RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO

28/08/2023 07:27 A.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN

HERNANDEZ ESCOBAR, SINDY AIRALDY

AFILIADO

(GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO

F9 POR NORMA - ESCOLARES QALI Si tiene problemas con la focalización SISFOH, llamar al MIDIS 345-
2323.
WARMA (LEY Nº 30061))

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 60705334 Buscar:

1. DE LA AFILIACION

Fecha de Afiliación /
9 JULIO 2012
levantamiento : 12:00 AM

Plan de Beneficios: PEAS MÁS PLANES COMPLEMENTARIOS

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc. Identidad: * DNI Nro. Doc. Identidad: * 60705334

Apellido Paterno: * AMARINGO Apellido Materno: * RODRIGUEZ
Nombres: * JOSEPH GARY
Fecha de
14 ENERO 2009 Edad : 14 Sexo: MASCULINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * LORETO

Provincia: * MARISCAL RAMÓN CASTILLA
Distrito: * RAMÓN CASTILLA
Centro Poblado: SANTA ROSA DE LIMA
Dirección: * COMUNIDAD CHINERIA

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

160101A326 (RENAES:0000000013) P.S I-2 MAYNAS

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

160403A202 (RENAES:0000000291) SANTA ROSA DE RAMON CASTILLA

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
MADRE Tipo Doc. Identidad: Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 42269209

Apellidos TORREJON TAFUR

Nombres CIRO BELTRAN

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio

Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * -- SELECCIONE --
Identidad: *
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres:
Fecha de Nacimiento: -- MES -- Edad : Sexo: -- SELECCIONE SEXO