Nutricion Enteral PROATI

Alimentación enteral
Dra. María Fernanda Goldín

Miembro del Equipo de Soporte Nutricional del Servicio de Terapia Intensiva,
Hospital Italiano de Buenos Aires
Licenciada Fabiana Ciccioli
Lic. Mónica Paz
Diseño didáctico
Licenciada
Introducción Fabiana Ciccioli
Los primeros testimonios sobre la alimentación enteral datan de hace 3.500 años en los
papiros egipcios, donde se describe el aporte de nutrientes a través de enemas. Desde en-
tonces, los dispositivos y las técnicas han ido evolucionando, tornándose cada vez más sofis-
ticados: de la instilación rectal a la infusión en el estómago, el duodeno o el yeyuno; de los tu-
bos rígidos a las sondas de siliconas, de las mezclas de alimentos a las fórmulas industriali-
zadas de composición definida, adecuadas a distintas situaciones clínicas.
Estos cambios se acompañaron por un conocimiento mayor de la estructura y de la fi-
siología del aparato digestivo y han hecho posible que la alimentación enteral sea hoy en
día una terapéutica médica segura y eficaz para el tratamiento de los pacientes que no pue-
den alimentarse por vía oral total o parcialmente.
Los pacientes gravemente enfermos presentan un aumento de los requerimientos ca-

lóricos y proteicos (por hipercatabolismo e hipermetabolismo), al mismo tiempo que están
imposibilitados de mantener la ingesta oral en forma total o al menos en forma suficiente.
Por lo tanto, tienen riesgo aumentado y acelerado de desnutrición secundaria.
El soporte nutricional de estos pacientes es de suma importancia, ya que previene o

amortigua la depleción proteica y la morbimortalidad que la acompaña.
La alimentación enteral es la vía de nutrición más frecuente en los pacien-

Licenciada Fabiana
tes críticos porque es más Ciccioli
fisiológica y menos costosa, tiene menos compli-
caciones que la alimentación parenteral y mantiene la función de barrera in-
testinal. De esta situación resulta una disminución de las complicaciones infecciosas.
133
La presente Unidad didáctica se centra en el uso de la alimentación enteral en el paciente
crítico, por lo que se profundiza sobre las características especiales que adquiere esta tera-
péutica para los enfermos graves que se encuetran en terapia intensiva.
Asimismo, le proponemos el análisis de un caso clínico que le permitirá integrar y aplicar

los conceptos teóricos a medida que éstos se presenten.
Licenciada
Objetivos Fabiana Ciccioli
Al finalizar el trabajo con este material, usted será capaz de:
• Reconocer las indicaciones de la alimentación enteral en el paciente crítico e identificar

los casos en que se contraindica.
• Definir el momento apropiado para iniciar la alimentación enteral, de acuerdo con la

situación del paciente.
• Caracterizar las diferentes vías de administración.
• Clasificar los distintos tipos de dietas e indicar la más apropiada para la situación del
paciente.
• Reconocer las complicaciones que pueden producirse y efectuar los ajustes necesarios

para prevenirlas.
134
Esquema conceptual
ALIMENTACIÓN ENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO
Indicaciones
Contraindicaciones
Inicio
Grado de estrés metabólico
Gasto energético de reposo
Ingesta oral
Nutrición precoz
Cálculo de requerimientos
Tipos de acceso
Sondas
Gastrostomía
Yeyunostomía
Regímenes de infusión
Vías de administración
Prepilórica
Pospilórica
Inicio y progresión
Tipo de dietas
Clasificación
Indicaciones

Complicaciones
Acceso
Digestivas
Intolerancia gástrica
Náuseas
Vómitos
Estreñimiento
Licenciada Fabiana CiccioliDiarrea
Distensión abdominal
Metabólicas
Respiratorias
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Indicaciones
La alimentación enteral es el método de preferencia para nutrir a los pacientes que

no pueden alimentarse por vía oral, pero cuyo aparato digestivo conserva la función
digestoabsortiva y la motilidad; no es necesario que estas funciones se encuentren
intactas, pero sí que sean suficientes.
Se puede aprovechar una superficie anatómica o funcional menor que la normal pero aún
efectiva gracias a los distintos tipos de accesos y de dietas que existen hoy en día.
Los pacientes que antes debían ser alimentados por vía parenteral exclusivamente, en la ac-
tualidad pueden nutrirse por vía enteral con eficacia y seguridad (p. ej., los pacientes con pan-
creatitis aguda). En este caso se sustituye la vía oral.
Si bien la situación de determinados pacientes les permite alimentarse por boca, no lo ha-
cen en forma adecuada para sus requerimientos calóricos y proteicos porque éstos es-
tán aumentados (hipermetabolismo) o porque la ingesta disminuye, ya sea por hiporexia o por
ayunos obligados, debido a procedimientos quirúrgicos frecuentes. En estos casos, la alimen-
tación enteral está indicada como suplemento de la vía oral.
Lesión

Aumento de los Disminución del ingreso
requerimientos de nutrientes
Hipercatabolismo Imposibilidad de ingesta oral
Hipermetabolismo (asistencia respiratoria mecánica,
deterioro del sensorio)
Hiporexia secundaria

Desnutrición Soporte nutricional
Mayor
Estadía hospitalaria
Mortalidad
Infecciones
Licenciada Fabiana Ciccioli Dependencia del respirador
Tiempo de cicatrización de heridas
Relación entre lesión, desnutrición y evolución de los pacientes en terapia intensiva.
136
En el cuadro 1 se detallan las indicaciones de alimentación enteral para sustituir o suple-
mentar la vía oral en el paciente crítico.
Cuadro 1.
Sustitución de la vía oral Intubación orotraqueal

(paciente que no puede comer por boca) Coma
Deterioro del sensorio
Disglucia
Cirugía maxilofacial
Imposibilidad de utilizar el tracto digestivo alto
(con acceso yeyunal) por:
-esofagectomía
Licenciada Fabiana Ciccioli -pancreatitis moderada a severa
Suplementación de la vía oral Hiporexia secundaria
(paciente que no come suficiente por boca) Ayunos por cirugías frecuentes
(con acceso yeyunal)
Aumento del requerimiento calórico y proteico
Desnutrición previa
La inestabilidad hemodinámica es una contraindicación del soporte nutricional

en general; la alimentación enteral en particular está contraindicada en:
• obstrucción intestinal
• íleo intestinal
• vómitos incoercibles (que no permitan mantener en posición un acceso yeyunal)
• intestino corto (con una superficie remanente incapaz de absorber los nutrientes)
• fístulas intestinales de débito alto (siempre que no se pueda alimentar por debajo de
la fístula)
• isquemia mucosa del intestino
Actividad 1
Defina si en los siguientes casos indica alimentación enteral. En caso de que su respues-
ta sea afirmativa, determine si se trata de la sustitución o de la suplementación de la vía oral.
Si su respuesta es negativa, justifique su decisión.
a. Paciente de 73 años, que sufre de disglucia progresiva durante las últimas semanas y
ha dejado de ingerir alimentos en los últimos 4 días.
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b. Paciente con hiperglucemia que padece deterioro de la conciencia.
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c. Mujer de 35 años, que presenta distensión y dolor abdominal.

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Licenciada
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fabiana
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ciccioli
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Decisión sobre el inicio

Con el objeto de decidir el momento adecuado para iniciar la alimentación enteral en cada
paciente, deben evaluarse tres factores:
• grado de estrés metabólico
• estado nutricional
• ingesta oral
Grado de estrés metabólico

El grado de estrés metabólico se refiere al grado de hipermetabolismo (aumen-
to del gasto energético provocado por el aumento del consumo de oxígeno y del me-
tabolismo de las células de la respuesta inmunitaria - inflamatoria) y de hipercata-
bolismo (predominio de la degradación proteica sobre el anabolismo proteico) que posee el
paciente, debido al tipo de patología que presenta.
Por ejemplo:
• El estrés metabólico moderado a grave se presenta en pacientes politraumatizados
o en pacientes con sepsis y un cuadro de respuesta inflamatoria sistémica florida.
• El estrés metabólico leve se observa en pacientes sometidos a cirugía mayor, que

cursan un posoperatorio sin complicaciones.
138
Gasto energético de reposo
El gasto energético de reposo (GER) se evalúa por medio de la calorimetría in-
directa (que mide el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono y
calcula el gasto energético a partir de estos datos) o bien se estima por medio de
fórmulas predictivas, como la de Harris-Benedict, que relaciona:
• peso
• altura
• edad
• constantes matemáticas
Recuerde que la ecuación de Harris-Benedict es:
- Hombres (kcal/día) = 66,5 +(13,75 × peso) + (5 × altura) – ( 6,78 × edad)
- Mujeres (kcal/ día) = 655,1 + (9,56 × peso) + (1,58 × altura) – (4,68 × edad)
La diferencia entre el GER medido y el estimado, denominado porcentaje de in-

cremento, se considera hipermetabolismo.
De acuerdo con este porcentaje, el incremento se clasifica en:
• Leve: 10-20%
• Moderado: 20-50%
• Severo: > 50%

El hipercatabolismo se evalúa a través del nitrógeno total urinario (NTU), que se mide
por el método de Kjeldahl. Sin embargo, como no es común disponer de este método, se es-
tima a través de la urea urinaria en la orina de 24 horas.
Recuerde que el NTU puede calcularse mediante la siguiente fórmula:

NTU = urea urinaria de 24 h × volumen de orina en L × 0,467 × 1,10 + 2,35

De acuerdo con la cantidad de nitrógeno excretado, el hipercatabolismo se clasifica en:
• Leve: 5-9 g/L

• Moderado: 10-15 g/L
• Severo: > 15 g/L
Recuerde que el estado nutricional del paciente se evalúa en el momento del ingreso en la
unidad de terapia intensiva (UTI).
139
En los pacientes con lesiones agudas de comienzo súbito, en general se encuentra nor-
mal (p. ej., lesiones neurológicas agudas o grandes quemaduras), pero en estos pacientes el
estrés metabólico suele ser mayor y el proceso de desnutrición es más acelerado a causa del
aumento de los requerimientos.
Los pacientes que presentan un evento agudo sobre una patología crónica (p. ej., reagu-
dización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica) en general poseen un déficit nutricional
antes del ingreso en la UTI.
En la UTI, los parámetros objetivos resultan de poco valor para efectuar la evaluación
nutricional en el paciente crítico; los marcadores bioquímicos, como la albúmina, o los linfoci-

tos están alterados por la enfermedad de base y difícilmente reflejan el estado nutricional en
esa circunstancia. Los parámetros antropológicos (peso, altura, pliegues) son difíciles de va-
lorar en un paciente acostado y pueden ser falaces por el edema.
La evaluación global subjetiva es un método sencillo y rápido, que ha demostra-

do que es reproducible y comparable con otros métodos. Permite clasificar el estado
nutricional de los pacientes en diferentes categorías:

• normonutrido
• en riesgo de desnutrición
• desnutrido leve
• desnutrido severo
Se basa en:

• Antecedentes clínicos y dietéticos recientes, entre los que se hallan:
✓ pérdida de peso en los últimos meses
✓ síntomas digestivos que puedan haber causado disminución de la
ingesta y que duraron por lo menos 15 días
✓ tiempo que transcurrió desde el comienzo de la enfermedad
• Examen físico, orientado a detectar:

✓ disminución de la masa grasa (mediante la inspección de las masas
Licenciada Fabiana
musculares más Ciccioli
expuestas, como la temporal o de la cintura escapular)
✓ déficit de vitaminas
Ingesta oral
La ingesta oral debe evaluarse en cuanto a la capacidad de ingerir por boca y a la cantidad
que el paciente ingiere. Una cantidad adecuada es cuando se ingiere, por lo menos, el 70%
de los requerimientos estimados.
140
Para ampliar estos conceptos, recomendamos la lectura de la Unidad didáctica 1 publica-
da en el Módulo 4 del Primer Ciclo.
A modo de síntesis, presentamos el algoritmo para decidir el inicio de la alimentación en-
teral. Se trata de una guía útil, aunque no marca normas absolutas, que es posible modificar
en situaciones clínicas particulares.
Paciente normometabólico o hipermetabólico leve

Normonutrido o Desnutrido moderado a severo (enfermedades
desnutrido leve neurológicas crónicas, neoplásicas, etc.)
Alimentación oral Alimentación enteral temprana (a las 48-72 h)
No
Sí
(paciente intubado, comatoso, en posoperatorio
de cirugía maxilofacial o abdominal, etc.)
Ingesta adecuada
Ingesta inadecuada Posibilidad de alimentación
(> 70% de
(< 70% oral en proximadamente 5-7 días
requerimientos
requerimientos
calóricos-
proteicos)
calóricos-proteicos)
Sí No
Continuar Alimentación Se espera

alimentación inicio de vía Alimentación
enteral
oral suplementaria oral enteral
141
Hipermetabólico moderado a severo
Normonutrido Desnutrido (p. ej., enfermedades

(p. ej., politraumatizados, quemados, crónicas complicadas
neurológicos, críticos) por infecciones)
Licenciada Fabiana Ciccioli Alimentación enteral precoz (dentro de las 36 horas)
Alimentación enteral precoz

Se denomina alimentación enteral precoz al soporte enteral que comienza dentro
de las 36 horas de la lesión primaria.
El concepto de la pronta administración de la alimentación enteral después de una le-

sión grave comienza a fines de la década de los ochenta y está basado en estudios experi-
mentales que demostraron que la precocidad en el comienzo de esta terapéutica:
• mantiene el trofismo intestinal y la función de barrera

• evita la translocación bacteriana
• atenúa el incremento del catabolismo
Los nutrientes y las secreciones digestivas que éstos provocan tienen una acción trófica
sobre la mucosa por efecto directo y a través del aumento del flujo mesentérico y la activación
neural.

Sin embargo, aunque la atrofia intestinal se evidencia en ratas y cobayos a los pocos
días de ayuno, en los seres humanos el tiempo es mucho más largo, lo cual dio lugar a
controversias con respecto al beneficio de comenzar precozmente la alimentación enteral.
El concepto de “barrera intestinal” es más amplio, involucra más que la mucosa y com-
prende también, entre otros, al tejido linfoide asociado con el intestino (GALT) e incluso a la
flora saprofita intestinal.
142
El ayuno digestivo disminuye el GALT, que cumple una función en la protección
inmunitaria no sólo del intestino sino también de las mucosas extraintestinales, ya
que es responsable de la captación y presentación de antígenos para la activación
de linfocitos B, que luego migran a sitios extraintestinales, y para la producción de IgA en to-
das las mucosas.
También afecta a la flora intestinal, que al verse privada de nutrientes, presenta cambios
génicos; es decir, aumenta su adhesividad e incluso le permite secretar toxinas, que incre-
mentan la permeabilidad intestinal y favoren la translocación (pasaje de bacterias o toxinas
desde la luz intestinal hacia la circulación sistémica).

Recuerde que la alimentación enteral precoz evita todos estos cambios aun cuando sólo se
administre parte de las calorías por esta vía.
En trabajos de investigación clínica se ha demostrado una disminución de las complica-

ciones infecciosas en los pacientes con lesiones graves y estrés metabólico severo (ya sean
normonutridos o desnutridos) tratados con alimentación enteral precoz.

Asimismo, existen trabajos que demuestran la disminución del hipercatabolismo y la me-
joría del balance nitrogenado acumulativo en comparación con la alimentación enteral de
comienzo más tardío; sin embargo, faltan estudios con una cantidad mayor de pacientes para
evaluar si los beneficios inciden en la mortalidad.
Licenciada
Actividad 2 Fabiana Ciccioli
Le proponemos comenzar el análisis del caso clínico que presentamos a continuación:
Se trata de un paciente de 37 años (175 cm de altura y 80 kg de peso habitual), que ingre-

sa en terapia intensiva por politraumatismo de 3 horas de evolución. Presenta:
- trauma de cráneo grave
- contusión pulmonar

- fractura expuesta de fémur
No se aprecian lesiones en el abdomen.
Requiere:
- intubación orotraqueal
- asistencia respiratoria mecánica
- colocación de catéter para monitorización de la presión intracraneana
- tutores externos en el fémur
Después de la reanimación inicial con líquidos, requiere inotrópicos para mantener la ten-
sión arterial adecuada y sedoanalgesia con midazolam y fentanilo.
En los análisis de laboratorio a las 12 horas del ingreso se registran como datos positivos:
- hematocrito: 32%
- glucemia: 198 mg/dL
- albúmina: 2,7 mg/dL
143
- PaO2/FiO2: 250
- ionograma y hepatograma normales
En el registro de los signos vitales presenta estabilidad hemodinámica en las últimas 8 ho-
ras, aunque con inotrópicos, manteniendo buena diuresis; por la SNG drenó 600 mL duran-
te 12 horas.
En el examen físico, el abdomen se encuentra blando, sin distensión y no se auscultan rui-
dos hidroaéreos.
a. Clasifique el estado nutricional del paciente.

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b. ¿Cuándo indica el inicio del soporte nutricional? Justifique su decisión.

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Podrá cotejar su repuesta a la pregunta b. en la página 160.
Cálculo de los requerimientos

El cálculo de los requerimientos calóricos y proteicos es el primer paso cuando se ha toma-
do la decisión de comenzar el soporte nutricional.
Para ello, es necesario medir el gasto energético de reposo (por calorimetría indirecta) o
estimarlo según fórmulas predictivas (Harris-Benedict) y calcular el catabolismo proteico
(midiendo el nitrógeno total urinario o estimándolo a partir de la urea urinaria), cálculos descri-
tos en apartados anteriores.
Licenciada Fabiana
En la presente Unidad didáctica Ciccioli
no desarrollaremos estos métodos; para su comprensión
en profundidad recomendamos la lectura de las Unidades didácticas 1 y 3 publicadas en el
Módulo 4 del Primer Ciclo.
Una forma sencilla de estimar el aporte calórico es mediante una cantidad fija de
calorías en relación con el peso y el objetivo nutricional:
- 25-30 kcal/kg/día, para los pacientes con objetivos de soporte metabólico

- 30-35 kcal/kg/día, para los pacientes con objetivos de mantenimiento nutricional
- más de 40 kcal/kg/día, para los pacientes con objetivos de repleción nutricional
Los pacientes gravemente enfermos se incluyen dentro del primer grupo.
144
Accesos enterales
Recuerde que al tubo digestivo se accede a través de sondas u ostomías.
En general, las sondas se utilizan para períodos de alimentación cortos.

Cuando se prevén tiempos prolongados, se realiza una gastrostomía, si el paciente tiene
buena función gástrica, o una gastroyeyunostomía, si ésta se halla alterada.
Tipos de sondas
Las sondas pueden tener calibres variables (16 F a 8 F).
Las más gruesas son de PVC (tipo Levin). Las sondas finas son de poliuretano o de silas-
tic y pueden tener lastre en la punta y mandril para su colocación.
Existe una sonda muy fina de PVC sin peso ni mandril, que se usa para pasar por el ca-
nal de biopsia del endoscopio y localizarla en el yeyuno (PR 150).
Licenciada
Gastrostomía Fabiana Ciccioli
Las gastrostomías pueden realizarse en forma:
• quirúrgica
• percutánea endoscópica
• radiológica

Consiste en la inserción de un tubo a través de la pared abdominal y del estómago
en la cavidad gástrica.
Permiten mayor comodidad que una sonda, ya que dejan liberadas la narina y el esófa-
go.
Pueden colocarse dispositivos diseñados especialmente, algunos con doble vía, una de dre-
naje gástrico y una extensión para acceder al yeyuno (gastroyeyunostomía) o una sonda de
látex tipo Foley, si es quirúrgica.
Yeyunostomía
Consiste en la introducción de un catéter fino en el yeyuno mediante una técnica
quirúrgica sencilla.
Es raro que las yeyunostomías quirúrgicas se indiquen para continuar con la alimentación;
habitualmente se colocan al comienzo, aún por poco tiempo, durante una cirugía abdominal,
145
cuando se espera que el paciente necesite soporte enteral posoperatorio.
Regímenes de infusión
La infusión del alimento puede realizarse de distintas maneras:
• En bolos: el volumen total diario se fracciona en porciones que se administran en

poco tiempo varias veces al día, lo cual permite períodos posprandiales como en
la ingesta oral normal. Pueden realizarse con:
✓ goteo por gravedad
✓ jeringas
Es posible utilizar bombas de infusión si están disponibles, pero no son indispensa-
bles.
• Continua: se administra el volumen diario estipulado a una velocidad constante du-

rante las 24 horas. Aunque puede gotearse por gravedad, es preferible usar bombas
de infusión para que el pasaje sea óptimo, sobre todo en el yeyuno, ya que es muy
difícil mantener el flujo constante.

• Intermitente: se administra el volumen diario a velocidad constante en períodos me-
nores de 24 horas (en general 12-18 h); esto permite un lapso libre de alimentación
en el día.
Elección de la vía
Recuerde que la alimentación enteral puede realizarse en distintos puntos del tubo digesti-
vo: prepilórico (estómago) y pospilórico (duodeno y yeyuno).
La vía gástrica tiene la ventaja de ser de más fácil acceso, ya que se puede lograr median-
te el pasaje de una sonda nasogástrica de cualquier calibre, longitud y material. Asimismo, es
posible usar cualquier tipo de dieta (artesanales o industrializadas) y cualquier régimen de in-
fusión (en bolos, continuo o intermitente), debido a la función de reservorio del estómago con
regulación del pasaje del quimo al intestino por el píloro y la presencia del ácido clorhídrico,
que sirve como primer paso en la digestión química y como bactericida.
Entre las desventajas puede citarse que la alimentación por esta vía debe suspenderse con
cada maniobra que requiera que el paciente permanezca con la cabecera a 0° y, por lo me-
nos, 8 horas antes de procedimientos quirúrgicos; además, con frecuencia se registra intole-
rancia por gastroparesia, propia de los pacientes críticos.

La vía pospilórica requiere la utilización de las sondas de calibre fino, de mayor longitud y
de material menos rígido. Éstas deben colocarse con técnicas definidas de inserción, que re-
quieren entrenamiento especial o con la ayuda de radioscopia o endoscopia. El alimento no
146
puede administrarse en bolos, sólo en infusión continua o intermitente y es sumamente acon-
sejable usar bombas de infusión para un pasaje seguro y eficaz, lo cual la hace más comple-
ja de implementar.
La ventaja es que puede administrarse en pacientes con gastroparesia, que no debe sus-
penderse con los cambios de decúbito y sólo se suspende minutos antes de una ci-
rugía (si es yeyunal), de modo que permite nutrir a pacientes con cirugías frecuen-
tes, que de otro modo, pierden varias comidas por los ayunos prequirúrgicos.
Una de las complicaciones más temidas de la alimentación enteral es la broncoaspiración

de alimento y la consecuente neumonía.

Se postula que la administración pospilórica disminuye la regurgitación y la aspiración y, al
mismo tiempo, optimiza el aporte de nutrientes. Los estudios clínicos realizados para de-
mostrar esta hipótesis se llevaron a cabo con poblaciones muy pequeñas.
Los resultados de un metanálisis mostraron una reducción de neumonía a favor del grupo
con alimentación pospilórica, pero no todos los trabajos tenían la misma definición de neumo-
nía y no en todos se especificaron los protocolos para la alimentación gástrica, lo cual quita
consistencia a los datos.
Por otro lado, existen trabajos que comparan la alimentación yeyunal con la gástrica utili-
zando procinéticos (eritromicina) y no encuentran diferencias en cuanto a los resultados.
En general, los pacientes críticos tienen muchos factores de riesgo para la regurgitación/as-
piración de alimento. La alteración de la motilidad gástrica (gastroparesia), la disminución del
sensorio y el decremento de la depuración (clearance) mucociliar los hacen proclives a la neu-
monía aspirativa.
Recuerde que la vía pospilórica puede disminuir los episodios de macroaspiración, pero una
alimentación gástrica implementada en forma cuidadosa puede ser igualmente segura.

Para elegir la vía de acceso adecuada para cada paciente, téngase en cuenta:
• Si existe alguna indicación precisa para utilizar la vía pospilórica por la enfermedad
subyacente (p. ej., cirugía del tracto digestivo superior, como esofagectomía o gas-
trectomía) o pancreatitis aguda.
• El riesgo de aspiración según los factores predisponentes y valorarlos.

Una variedad de factores predisponen a la broncoaspiración. Es difícil saber cuánto con-
tribuye cada uno de ellos por separado, ya que por lo general están presentes en forma simul-
tánea en los pacientes críticos; estos factores son:
• Disminución del nivel de conciencia: los pacientes que la padecen tienen

147
disminución del reflejo tusígeno y son incapaces de ajustar la posición corporal
ante el vómito. Por lo general, las afecciones que lo provocan se asocian con gas-
troparesia y disminución del tono del esfínter esofágico inferior.
• Posición supina (0°): varios trabajos han demostrado que la posición a 0° favorece la
regurgitación y la aspiración del contenido gástrico; por esta razón, la alimentación
gástrica debe suspenderse cuando se realiza la higiene del paciente y el cambio de
ropa y procedimientos médicos, como colocación de vías centrales o traslados.
• Gastroparesia: es frecuente en los pacientes críticos. Los inotrópicos, los opiá-
ceos y la asistencia respiratoria mecánica son factores que disminuyen la motili-
dad gástrica. Hay situaciones clínicas que también la afectan, como la hipergluce-
mia, la diabetes y la hipertensión endocraneana.
• Presencia de una sonda: es discutible si la permanencia de la sonda a través del es-
fínter esofágico inferior favorece la regurgitación y si el grosor influye. Hay trabajos que
demuestran que la aspiración es menor cuando se alimenta en el estómago mediante
gastrostomías en comparación con la alimentación con sondas nasogástricas.
• Régimen de infusión en bolos: esta modalidad de infusión provoca mayor disten-
sión gástrica, con cambios a nivel del esfínter esofágico inferior y el aumento de las

presiones que puede favorecer el reflujo, más que el aporte continuo de pequeños
volúmenes.
La elección de la vía de administración debe hacerse en virtud de la evaluación de cada uno

de estos factores, a fin de categorizar el riesgo de cada paciente para implementar la alimen-
tación enteral con la menor posibilidad de complicaciones, aprovechando las ventajas que ca-
Licenciada Fabiana Ciccioli ALIMENTACIÓN ENTERAL
Indicación por enfermedad subyacente

Riesgo de aspiración (varios factores de riesgo)
SÍ No
Licenciada Fabiana Ciccioli Estómago
Yeyuno
Alto residuo gástrico

Vómitos
Signos de regurgitación

No mejora
Sí
No
Mejora Continúa AE
Procinéticos gástrica
148
da una de ellas puede ofrecer.
El siguiente algoritmo es una guía útil para la elección de la vía de acceso de la alimenta-
ción enteral.
Actividad 3
De acuerdo con los datos que posee sobre el paciente del caso clínico:
a. ¿Qué vía de administración elige para comenzar la alimentación enteral? Justifique su

decisión.
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Licenciada Fabiana
b. Especifique los factores Ciccioli
que predisponen a la broncoaspiración en este paciente.
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Licenciada Fabiana
Podrá cotejar sus respuestas en la página 161. Ciccioli
Inicio y progresión
Para iniciar la alimentación enteral se recomienda comenzar la infusión con el
30-50% de los objetivos calóricos calculados durante el primer día para evaluar la tolerancia.
Luego se debe aumentar progresivamente 10-20 mL/h cada 8 horas con monitorización de
la tolerancia en cada etapa.
149
Si el paciente no presenta intolerancias, se debe llegar a los objetivos calóricos a las
72 horas como máximo; sin embargo, en pacientes con mucho tiempo de ayuno es posible
que la progresión deba hacerse más lentamente.
Actividad 4
Continúa el caso clínico:
Se intenta colocarle al paciente una sonda transpilórica a ciegas con técnica definida, pe-
ro resulta imposible franquear el píloro y la sonda queda en el estómago.
a. ¿De qué manera resuelve el acceso?
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..............................................................................

b. ¿Qué tipo de sonda coloca?
..............................................................................
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..............................................................................
..............................................................................
Podrá cotejar sus respuestas en la página 161.

Clasificación y elección de las fórmulas enterales
Para una alimentación completa, las fórmulas enterales contienen:
• macronutrientes (hidratos de carbono, proteínas y grasas)

• minerales
• vitaminas
Sin embargo, varían en cuanto a las fuentes de los macronutrientes, a la complejidad de sus
moléculas y a la concentración de cada uno de ellos.
Según la complejidad de las moléculas, se clasifican en:

• Poliméricas: son dietas con hidratos de carbono complejos, las grasas en su mayoría
son triglicéridos de cadena larga y con proteínas enteras. Pueden tener adicionada fi-
bra o no. Se indican en pacientes con capacidad digestoabsortiva conservada.
150
A este grupo pertenecen las dietas artesanales (alimentos naturales licuados) y las
dietas industrializadas, que pueden ser líquidas (listas para colgar o para trasvasar)
o en polvo para reconstituir.
En general, la distribución de los macronutrientes es la de una dieta normal (55%
de hidratos de carbono, 30% de grasas y 15% de proteínas).
Son las que se utilizan con más frecuencia.
• Peptídicas u oligoméricas: estas dietas son industrializadas y con la particularidad
de tener los macronutrientes en moléculas de menor complejidad, principalmen-
te las proteínas que se encuentran en forma hidrolizada en dipéptidos, tripéptidos u
oligopéptidos. En general son hipograsas y tienen una proporción mayor de tri-
glicéridos de cadena mediana que las poliméricas.
Se utilizan cuando existe alguna alteración de la digestión o de la absorción, por
ejemplo, pancreatitis, derivación biliar externa, atrofia vellocitaria por ayuno o des-
nutrición.
• Elementales: son dietas industrializadas que contienen las proteínas en forma de

aminoácidos libres y los hidratos de carbono de poca complejidad, por lo que tienen
mayor osmolaridad.
En la actualidad se usan poco, ya que no presentan ventajas con respecto a las pep-
tídicas.
• Especiales: son dietas industrializadas que presentan una variación en la propor-

ción de los macronutrientes o están enriquecidas con nutrientes específicos para
adecuarlas a fallas de órganos o situaciones clínicas específicas:
✓ Para la insuficiencia renal: tienen mayor densidad calórica, con el objeto de
adecuarlas a la restricción hídrica, menor concentración de sodio y potasio;
para la insuficiencia renal no dialítica, poseen menor cantidad de proteínas y
para los pacientes en diálisis, mayor cantidad.
✓ Para la diabetes: poseen menor cantidad de hidratos de carbono, fibra adicio-
nada, mayor cantidad de grasas con predominio de monoinsaturadas.
✓ Para la encefalopatía hepática: están compuestas con mayor proporción de
aminoácidos ramificados y menor de aromáticos, con el fin de lograr un mayor
aporte proteico sin agravar la encefalopatía; en la actualidad no están dispo-
nibles en nuestro país.
✓ Dietas inmunomoduladoras: se trata de fórmulas que están enriquecidas
con glutamina, arginina y aceites de pescado para actuar farmacológicamen-
te sobre el sistema inmune y modular la respuesta inflamatoria; su uso en pa-
cientes críticos es controversial, no se encontraron beneficios en los pacientes
sépticos y se observó una disminución de las complicaciones infecciosas y en
la estadía hospitalaria en pacientes quirúrgicos con cirugías mayores.
✓ Dietas modulares: se trata de formulaciones enterales realizadas a partir de
151
módulos, es decir con los componentes nutritivos individuales (módulo de hi-
dratos de carbono, de proteínas o lípidos), lo cual permite preparar la dieta con
la distribución de macronutrientes deseada o alterar la distribución de una die-
ta con fórmula definida para adecuarla a determinada falla de órganos (si no
se dispone del producto comercial especial para esa patología); no obstante,
esta situación aumenta la manipulación del alimento, por lo que las posibilida-
des de contaminación son mayores.
Los avances en la tecnología y en el conocimiento sobre los efectos metabólicos de los sus-
tratos han permitido el desarrollo de una gran variedad de fórmulas que hoy están dispo-
nibles en el mercado.

La elección de la fórmula más adecuada para determinado paciente debe basarse en:
• capacidad digestoabsortiva
• presencia de disfunción de órganos
• posibilidad de acceso al tubo digestivo
• relación costo-beneficio óptima

Actividad 5
Continuamos con el caso clínico.
Se le coloca al paciente una sonda a través del canal de biopsia del endoscopio y se co-
mienza la nutrición a las 30 horas de su ingreso en la UTI.
Licenciada
a. ¿Qué tipo de dieta elige?Fabiana
¿Por qué? Ciccioli
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b. ¿Qué régimen de infusión indica?

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c. Calcule los requerimientos calóricos y proteicos para este paciente y defina la implemen-
tación.
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Monitorización y complicaciones

Las complicaciones de la alimentación enteral pueden estar relacionadas con:
• colocación y mantenimiento del acceso

• tolerancia digestiva
• tolerancia metabólica
• aparición de síntomas respiratorios por broncoaspiración

A continuación veremos cada una de ellas junto con los procedimientos para pesquisarlas
y prevenirlas.
Relacionadas con el acceso

La técnica de colocación de las sondas es sencilla, pero no está exenta de complicaciones;
durante la maniobra pueden lacerarse la mucosa nasal y la faringe.
Para prevenir estas lesiones, la progresión de la sonda debe hacerse suavemente y no for-
zar cuando se encuentran obstáculos; es mejor intentar rotando la sonda.
Recuerde que la complicación más grave es la mala posición de la sonda y que la

parte distal quede alojada en el árbol bronquial; si bien es infrecuente, puede produ-
cir lesiones que comprometen la vida, como el neumotórax.
Si la intención es que la sonda quede en posición transpilórica, es conveniente pasar con-
traste hidrosoluble por la sonda para que se tiña la imagen intestinal, ya que a veces
es dificultosa la diferenciación de la posición cuando se observa sólo el contorno de
la sonda.

Antes de comenzar la infusión de alimento se debe confirmar la posición de la sonda con
una radiografía de abdomen. Ninguno de los métodos clínicos (auscultación del aire inyec-
tado, pH del líquido aspirado, etc.) asegura una monitorización correcta.
153
Otras complicaciones ocurren durante el transcurso de la alimentación, vincula-
das también con la sonda: la salida total y el desplazamiento parcial.
Para detectarlas, se recomienda marcar la sonda con tinta indeleble o con una
“banderita” de tela adhesiva a una distancia determinada de la punta de la nariz pa-
ra evidenciar rápidamente el desplazamiento y evitar complicaciones mayores al infundir ali-
mento en una zona no deseada.
La oclusión de las sondas puede deberse a torsión o acodamiento, aunque con más fre-
cuencia se debe a la obstrucción de la luz por medicamentos o alimento.

Para evitar esta complicación hay que efectuar lavados periódicos de la sonda y
emplear, si es posible, medicamentos en forma líquida (gotas o jarabes) o tener la
precaución de solubilizar los sólidos en agua, alcohol o vinagre (de acuerdo con el ti-
po de droga).
Relacionadas con la tolerancia digestiva

Intolerancia gástrica
La intolerancia gástrica es la expresión del retardo en la evacuación del estómago (gas-
troparesia) y puede derivar en broncoaspiración. Es frecuente en los pacientes críticos
(40%).
Antes de comenzar la alimentación, el débito de la sonda nasogástrica puede servir de

guía; un drenaje diario mayor de 700 cm3 puede ser indicador de gastroparesia, por lo que es
recomendable comenzar la alimentación en el yeyuno o en la tercera o cuarta porción duo-
denal y mantener el estómago drenado con sonda nasogástrica de descarga para evitar la as-
piración del jugo gástrico.
La gastroparesia durante la administración gástrica del alimento se evidencia a través de

la monitorización periódica del residuo gástrico; si éste resulta elevado, se debe intentar me-
jorar la evacuación gástrica con procinéticos o cambiar de estrategia y colocar una sonda
transpilórica.
Recuerde que el residuo gástrico es un método de monitorización muy usado para evaluar
la evacuación gástrica y el riesgo de broncoaspiración. Sin embargo, no está validado para tal
fin y el nivel al cual se considera patológicamente elevado no está definido.
En la biografía hay distintos valores tomados como umbral (entre 100 y 250 cm3). En 2002
un comité de expertos llegó a un consenso sobre los siguientes valores:
154
• menores de 200 cm3: buena tolerancia
• mayores de 500 cm3: suspensión de la alimentación gástrica y cambio a ye-
yunal
Entre estas cifras se debe evaluar la tendencia de los valores del residuo, los factores de
riesgo del paciente y la respuesta a los procinéticos.
Por otro lado, la técnica de la medición no está estandarizada y el volumen aspirado puede
variar según el grosor, el material de la sonda y la posición del paciente. En nuestro servicio,
el punto de corte es estricto en 100 mL, aunque está en revisión.
En conclusión, el residuo gástrico debe analizarse dentro del contexto del paciente, la eva-
luación de los factores predisponentes de gastroparesia y el riesgo de broncoaspiración que
presente.
Náuseas y vómitos
Las náuseas y los vómitos pueden deberse a:
• intolerancia gástrica
• enfermedad subyacente
• maniobras, como la aspiración de secreciones
Si el paciente recibe alimentación en bolos, es posible que se requiera la dismi-

nución de la velocidad de infusión o pasar a un régimen continuo.
Estreñimiento
Es una complicación frecuente (en nuestro servicio la presentan el 40% de los pa-
cientes), pero en muchas ocasiones se subdiagnostica.
Se define sobre la base de tres parámetros:

• Frecuencia de las deposiciones (ausencia de catarsis en 3 días o más).
• Cantidad (presencia de catarsis, pero menos de 40 g de materia fecal).
• Porcentaje acuoso de la materia fecal (menos del 60% de agua).
Puede manifestarse como diarrea (seudodiarrea) y ser causa de distensión abdominal.

Para detectarlo, se debe llevar un registro de la catarsis del paciente. Además, las radio-
grafías del abdomen ayudan a decidir la estrategia de tratamiento.
155
Si la materia fecal se encuentra en el colon proximal, conviene utilizar laxantes
osmóticos (p. ej., el citrato de magnesio); si la impactación es rectal o en el sigma,
son de mayor utilidad los enemas o microenemas.
Diarrea
La definición de diarrea es variable (difieren en la cantidad de materia fecal líquida diaria) y
es por eso que en la literatura varía su prevalencia. En un relevamiento de 1.300 pacientes
con alimentación enteral en terapia intensiva, esta complicación apareció en el 13%.
Las deposiciones diarreicas tienen un componente acuoso mayor (superior al 80%) y son
más frecuentes (más de tres deposiciones diarias).
La diarrea no siempre está relacionada con la alimentación enteral, sino que se
asocia con la enfermedad de base, con sus complicaciones, como por ejemplo la is-
quemia o la hipoperfusión intestinal, la falla intestinal como expresión de la falla multiorgáni-
ca, la irritación peritoneal. Asimismo, se relaciona con el uso de determinadas terapéuticas,
como los antibióticos que provocan diarrea por disbacteriosis o diarrea seudomembranosa;
también los jarabes que contienen sorbitol entre sus excipientes, los antiácidos con magnesio
u otros como la quinidina o la digoxina.
La diarrea relacionada con la alimentación enteral es la que sucede en pacientes con ma-
labsorción por desnutrición severa, por falta de bilis o de secreciones pancreáticas y en es-
tos casos se debe evaluar el uso de dietas peptídicas. La alimentación enteral es causa di-
recta de diarrea cuando se implementa en forma inadecuada, por ejemplo:
• administración en bolos en el duodeno o en el yeyuno

• temperatura demasiado baja
• fórmula hiperosmolar que se administra en el duodeno-yeyuno
• dietas contaminadas
Distensión y/o dolor

El aumento del diámetro del abdomen evidenciado en forma clínica o por medición de la cir-
cunferencia abdominal, al igual que el dolor, puede estar causado por distintas razones.
156
En algunas ocasiones puede ser la expresión de enfermedades graves, como enterocolitis
necrosante, isquemia de la mucosa o peritonitis; por ello, cuando se detecte, debe suspender-
se la alimentación enteral.
Después de la suspensión hay que efectuar el diagnóstico diferencial con situaciones me-
nos graves como el estreñimiento o la patología digestiva independiente.
Actividad 6
Al sexto día de iniciada la alimentación enteral, el paciente presenta:
- distensión abdominal
- RHA aumentados sin signos peritoneales, pero con gesto de dolor a la palpación
a. ¿Qué conducta adopta?

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b. ¿Considera necesario solicitar algún estudio complementario? ¿Por qué?

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c. Si se confirman sus sospechas, ¿qué tratamiento indica?

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157
Relacionadas con la tolerancia metabólica
Recuerde que la complicación metabólica más frecuente es la hiperglucemia.
Los pacientes críticos tienen resistencia insulínica y la mayoría de ellos requieren apor-
tes de insulina exógenos para mantener la glucemia dentro de los valores normales y contro-
les frecuentes con tiras reactivas.
La hiperglucemia aumenta el riesgo de infecciones y se ha demostrado que mantener a

los pacientes con cifras menores de 110 mg/dL disminuye la mortalidad.
Cuando la dosis de insulina es mayor de 50 UI en el día o no se logra estabilidad en la cur-
va glucémica, es conveniente disminuir el aporte de hidratos de carbono y aumentar la
contribución calórica de las grasas. Este objetivo se logra con fórmulas especiales (fór-
mulas industrializadas adecuadas para esta situación clínica) o al disminuir el aporte de las
dietas de formulación estándar y agregarles módulos (proteico y lipídico) para aumentar el va-
lor calórico y proteico hasta llegar a los objetivos nutricionales.
Dentro de este grupo se encuentran las correspondientes al balance hidrosalino.

Deben controlarse el ingreso y el egreso de líquidos para ajustar el volumen de ali-
mento según se requiera y así mantener el balance hídrico.
En general, las dietas industrializadas son hipotónicas; si el paciente no recibe aporte por vía
parenteral, se debe controlar la natremia y posiblemente haya que agregar sal al alimento.
Complicaciones respiratorias
La broncoaspiración es la inhalación de material regurgitado desde el estómago hacia la
orofaringe; puede contener alimento (si sucede durante el curso de la alimentación enteral
gástrica) o sólo secreción gástrica.
Esta situación puede dar lugar a una lesión química o infecciosa, según:
• el volumen del material aspirado

• el inóculo (los pacientes críticos, en general, tienen bloqueada la secreción ácida y
presentan colonización bacteriana del tubo digestivo alto)
• la depuración mucociliar de las vías respiratorias (alterada en el paciente crítico)
• la inmunidad del huésped (alterada en el paciente crítico)

La incidencia de esta complicación referida en la bibliografía es variable y depende de los di-
158
ferentes métodos de detección del episodio de aspiración (tinción con colorante azul del ali-
mento, detección de glucosa en las secreciones bronquiales, detección de radioisótopos, con-
tenidos en el alimento y en las secreciones bronquiales) y porque algunos trabajos directa-
mente buscan como resultado la neumonía consecuente; además debe tenerse en
cuenta la heterogeneidad de las poblaciones.
Recuerde que la alimentación yeyunal disminuye los episodios de macroaspiración con se-
guridad.
Asimismo, es posible que también lo haga con las microaspiraciones, pero, aun-
que algunos trabajos demostraron disminución de la neumonía con esta vía de ali-
mentación, muchos otros no encontraron diferencias.
Si la alimentación se realiza en el estómago, hay que tener en cuenta que la medida pre-
ventiva más recomendada y de eficacia comprobada es mantener la cabecera del paciente
elevada por lo menos 30°.
Debe efectuarse la monitorización del residuo gástrico, ya comentada en apartados anterio-

res, y evaluar los factores de riesgo.
Si la alimentación es yeyunal por sospecha de gastroparesia, se debe dejar una sonda

de drenaje del estómago para evitar la broncoaspiración con el jugo gástrico.
Actividad 7
Analicemos el final del caso:
Al octavo día de su ingreso en la UTI, el paciente presenta:

- fiebre
- nuevo infiltrado en la radiografía de tórax
- leucocitosis
Se diagnostica neumonía asociada con el respirador. Se inicia tratamiento antibiótico.

Coincidentemente con esta complicación infecciosa, presenta hiperglucemia, con reque-
rimientos altos de insulina, por lo que es necesario el goteo continuo de insulina con bomba
de infusión y llega a necesitar un promedio de 75 UI por día.
a. Se decide cambiar la fórmula de la alimentación enteral. ¿Qué tipo de dieta indica? Jus-
tifique su decisión.
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159
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A los 15 días, el paciente queda sin monitorización de la presión intracraneana, sin sopor-
te inotrópico, se encuentra afebril, con parámetros vitales estables y el débito de la sonda na-
sogástrica en los últimos días disminuyó a un promedio de 400 mL diarios.
Se decide suspender la sedación para comenzar el destete del respirador. Cuando co-
mienza a despertarse, se arranca la sonda de alimentación.
b. ¿Cómo continúa el soporte?

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..........................................................................
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...................................................................

Conclusiones
La alimentación enteral es la vía de alimentación de elección cuando el tubo digestivo fun-

ciona porque presenta menos complicaciones, y es más fisiológica y económica que la alimen-
tación parenteral.
En los pacientes con patologías que cursan con gran estrés metabólico se recomienda el
inicio precoz de la alimentación enteral porque presenta beneficios que trascienden el aspec-
to nutricional propiamente dicho, como la disminución de las complicaciones infecciosas y la
atenuación del hipercatabolismo y del hipermetabolismo.
La alimentación gástrica y la yeyunal pueden usarse en los pacientes críticos, pero cada
enfermo debe ser valorado con cuidado para efectuar la recomendación correcta según el ca-
so. Continúa siendo un tema de controversia si realmente se disminuye la incidencia de
neumonía con la vía pospilórica.
El beneficio de las dietas inmunomoduladoras en los pacientes críticos aún permanece en

discusión. Las dietas poliméricas de formulación estándar son las de uso más frecuente en
estos enfermos.

Nuestras respuestas
Actividad 2
160
b. El paciente presenta una lesión grave que se acompaña por hipermetabolismo e hi-
percatabolismo.
La nutrición enteral precoz (dentro de las 36 horas de ocurrida la lesión) sería beneficio-
sa por la atenuación de la respuesta hipermetabólica, el mantenimiento de la función de ba-
rrera y la reducción de las complicaciones infecciosas.
A las 12 horas se encuentra hemodinámicamente estable, no tiene lesión en el abdomen,
éste se encuentra blando sin distensión y no es necesaria la auscultación de los ruidos hi-
droaéreos para comenzar la alimentación, ya que estos ruidos son del colon y su ausencia no
significa que el intestino delgado no funcione.
Actividad 3
a. La vía de acceso debería ser transpilórica porque el paciente reúne varios factores de

riesgo para broncoaspirarse y se evidencia un débito de la SNG de 600 mL en 12 horas, lo
cual hace presumir que el débito diario va a ser alto y es compatible con gastroparesia.
b. Los factores que predisponen a la broncoaspiración en este paciente son coma, asisten-
cia respiratoria mecánica, uso de inotrópicos y opiáceos, hiperglucemia, hipertensión endocra-
neana y gastroparesia.
Actividad 4
a. La colocación a ciegas de las sondas transpilóricas tiene un porcentaje de éxito del 80-
90% en manos de personal entrenado. En este caso en que la técnica de inserción definida
falló para pasar la sonda a posición transpilórica y como el paciente presenta alto riesgo y di-
ficultad para ser trasladado a la sala de rayos, la opción es colocar la sonda por endoscopia.
Ésta debe controlarse con radiografía con contraste.
b. El tipo de sonda que se coloca por este método es fina, sin mandril y radiolúcida.

Actividad 5
a. El paciente no tiene alteración conocida de la función digestiva ni absortiva y no presen-
ta un largo tiempo de ayuno, por lo cual la indicación es una dieta polimérica.
b. El régimen de infusión es continuo (la sonda es yeyunal).
c. Los objetivos calculados para este paciente son de 2.000 a 2.300 calorías (25 a 28 kcal/kg

de peso), por lo que se comienza con 700 mL (28 mL/h) de una dieta polimérica con una den-
sidad calórica de 1 cal/mL.
En el segundo día se progresa con 15 mL/h cada 8 horas y al tercer día se alcanzan los ob-
jetivos.
Actividad 6
a. La conducta inicial es suspender la alimentación enteral, debido a que la distensión, el do-
lor o ambos pueden ser evidencias de una patología abdominal grave. Después, es nece-
sario analizar el registro de catarsis, ya que el estreñimiento es una complicación frecuente en
este tipo de pacientes y también puede provocar distensión abdominal.
161
b. Es necesario realizar una radiografía simple de abdomen porque es el estudio comple-
mentario que permite confirmar la presencia o la ausencia de materia fecal en el caso de es-
treñimiento, o distensión de asas, signo de “revoque”, etc., en caso de otra patología.
Este paciente no presentaba catarsis desde su ingreso y en la radiografía de abdomen se
observa abundante materia fecal en el recto y el sigma.
c. En este caso, debido a la impactación fecal baja, es recomendable utilizar enemas o mi-
croenemas, en lugar de catárticos osmóticos por sonda.
Actividad 7
a. Es recomendable disminuir el aporte de hidratos de carbono. En caso de que sea fac-

tible, se puede utilizar una dieta especial de las disponibles en el comercio. De lo contrario, es
necesario modificar la contribución calórica de la dieta polimérica estándar mediante su dis-
minución hasta el límite de los hidratos de carbono y agregar módulos de lípidos y pro-
teínas para mantener el aporte calórico y proteico calculado.
En este paciente se utilizó una dieta disponible comercialmente.
b. En este momento de la evolución, el paciente no presenta los factores de riesgo para gas-
troparesia. De hecho, disminuyó el débito de la sonda nasogástrica. No es necesario recolo-
car la sonda en el yeyuno y se puede intentar la alimentación gástrica. En este paciente se
reanuda la alimentación por la sonda nasogástrica con buena tolerancia y se continúa de es-
ta manera hasta el alta de la UTI.
Lecturas sugeridas
Beale R, et al. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcomes. Crit Care Med 1999; 27:2799-805.
Boivin M, et al. Gastric feeding with erythromycin is equivalent to transpyloric feeding in the critically ill. Crit Care Med
2001;29:1916-19.
Heyland D, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN
2003;27:355-73.
Heyland D, et al. Effect of post-pyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration: Results of a ran-
domized controlled trial. Crit Care Med 2001;29:1495-501.
Kearns P, et al. The incidence of ventilator-associated pneumonia and success in nutrient delivery with gastric versus small intestinal
feeding: A randomized clinical trial. Crit Care Med 2000;28:1742-46.
Marik P, Zaloga G. Early enteral nutrition in acutelly ill patients: A systematic review. Crit Care Med 2001;29(12): 2264-70.
McClave S, et al. Clinical use of gastric residual volumes as a monitor for patients on enteral tube feeding. JPEN 2002;26: S43-
S48.
Metheny N. Risk factors for aspiration. JPEN 2002;26:S26-S33.
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of early jejunal feeding with early gastric feeding in critically ill patients. Crit Care Med 2002;30:796-800.
162

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Alimentación enteral

Dra. María Fernanda Goldín

Los pacientes gravemente enfermos presentan un aumento de los requerimientos ca-

El soporte nutricional de estos pacientes es de suma importancia, ya que previene o

La alimentación enteral es la vía de nutrición más frecuente en los pacien-

Asimismo, le proponemos el análisis de un caso clínico que le permitirá integrar y aplicar

• Reconocer las indicaciones de la alimentación enteral en el paciente crítico e identificar

• Definir el momento apropiado para iniciar la alimentación enteral, de acuerdo con la

• Caracterizar las diferentes vías de administración.

Licenciada Fabiana Ciccioli

Licenciada Fabiana Ciccioli

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La alimentación enteral es el método de preferencia para nutrir a los pacientes que

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Relación entre lesión, desnutrición y evolución de los pacientes en terapia intensiva.

Sustitución de la vía oral Intubación orotraqueal

La inestabilidad hemodinámica es una contraindicación del soporte nutricional

Licenciada Fabiana Ciccioli

c. Mujer de 35 años, que presenta distensión y dolor abdominal.

Decisión sobre el inicio

Grado de estrés metabólico

• El estrés metabólico leve se observa en pacientes sometidos a cirugía mayor, que

Licenciada Fabiana Ciccioli

La diferencia entre el GER medido y el estimado, denominado porcentaje de in-

Licenciada Fabiana Ciccioli

Recuerde que el NTU puede calcularse mediante la siguiente fórmula:

Licenciada Fabiana Ciccioli

• Leve: 5-9 g/L

Licenciada Fabiana Ciccioli

La evaluación global subjetiva es un método sencillo y rápido, que ha demostra-

Licenciada Fabiana Ciccioli

Licenciada Fabiana Ciccioli

• Examen físico, orientado a detectar:

Paciente normometabólico o hipermetabólico leve

Licenciada Fabiana Ciccioli

Alimentación oral Alimentación enteral temprana (a las 48-72 h)

Continuar Alimentación Se espera

Licenciada Fabiana Ciccioli

Normonutrido Desnutrido (p. ej., enfermedades

Licenciada Fabiana Ciccioli Alimentación enteral precoz (dentro de las 36 horas)

Alimentación enteral precoz

El concepto de la pronta administración de la alimentación enteral después de una le-

• mantiene el trofismo intestinal y la función de barrera

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En trabajos de investigación clínica se ha demostrado una disminución de las complica-

Licenciada Fabiana Ciccioli

Se trata de un paciente de 37 años (175 cm de altura y 80 kg de peso habitual), que ingre-

Licenciada Fabiana Ciccioli

a. Clasifique el estado nutricional del paciente.

b. ¿Cuándo indica el inicio del soporte nutricional? Justifique su decisión.

Licenciada Fabiana Ciccioli

Podrá cotejar su repuesta a la pregunta b. en la página 160.

Cálculo de los requerimientos

- 25-30 kcal/kg/día, para los pacientes con objetivos de soporte metabólico

Los pacientes gravemente enfermos se incluyen dentro del primer grupo.

En general, las sondas se utilizan para períodos de alimentación cortos.

Licenciada Fabiana Ciccioli

• En bolos: el volumen total diario se fracciona en porciones que se administran en

• Continua: se administra el volumen diario estipulado a una velocidad constante du-