Professional Documents
Culture Documents
Avaliação Da Calprotectina Fecal Como Marcador de Atividade
Avaliação Da Calprotectina Fecal Como Marcador de Atividade
Área de Concentração:
Anormalidades da Proliferação e Morte Celular.
Orientador: Prof. Dr. Fang Chia Bin.
BC-FCMSCSP/94-13
Dedicatória:
À minha filha Laura, que nasceu durante o período de realização dessa tese de
Ao meu marido Ricardo, que sempre me incentiva a ser uma melhor profissional.
momentos de dificuldade.
Ao Prof. Dr. Fang Chia Bin, pela dedicação e paciência demonstradas durante a
Ao Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim, reponsável por grande parte da minha
oportunidades concedidas.
Aos pacientes com Doença de Crohn, sem os quais esse estudo não teria sido
possível.
Abreviaturas e Símbolos:
DC Doença de Crohn
IFX Infliximabe
1. Introdução ---------------------------------------------------------------------------------09
2. Objetivos -----------------------------------------------------------------------------------16
4. Resultados --------------------------------------------------------------------------------25
5. Discussão ---------------------------------------------------------------------------------35
6. Conclusão ---------------------------------------------------------------------------------43
7. Anexos -------------------------------------------------------------------------------------45
9. Resumo -----------------------------------------------------------------------------------57
1- Introdução
10
1- Introdução:
descontínuas (Bamias et al, 2005; Sartor,2006; Steinwurz, 2008 e 2009; Abraham et al,
2009).
mundo, quer seja pelo aumento real no número de doentes acometidos ou pelo melhor
prevalência de tal doença nessas regiões crescesse muito também. Por esse motivo,
pela alta morbidade que causa em uma população jovem e potencialmente ativa e
também pelo alto custo financeiro envolvido em seu tratamento, atualmente a doença
também aspectos da microbiota intestinal (Bamias et al, 2005; Khor et al, 2011;
aumento das citocinas pró-inflamatórias, tal como o fator de necrose tumoral alfa, que
responsável por muitos sinais e sintomas que observamos em pacientes com doença
de Crohn (Steinwurz, 2009; Lichtenstein et al, 2009; Kotze et al, 2010; Khor et al, 2011;
tratamento envolvem medicações que possuem como objetivo diminuir a ação do TNF-
humana e 25% de origem animal), o qual se liga ao fator de necrose tumoral alfa. Foi o
primeiro agente biológico a ser utilizado para o tratamento da doença de Crohn, tendo
doentes uma melhora significativa em sua qualidade de vida (Danese, 2008; Armuzzi et
clínica da doença. Foi observado então que o tratamento contínuo trazia claramente
principal responsável pela alteração de sua história natural e, portanto, o objetivo a ser
número de surtos da doença (Vermeire et al, 2007; Froslie et al, 2007). A completa
corticoesteróides por quatro anos (Baert et al, 2010). O infliximabe é capaz de induzir a
manutenção da mesma (Hanauer et al, 2002; Daperno et al, 2008; Kotze et al, 2010).
13
marcadores laboratoriais vêm sendo testados quanto `a sua relação com a atividade
(Vermeire et al, 2007; Froslie et al, 2007; Nikolaus et al, 2007; Daperno et al, 2008).
atividade inflamatória da doença de Crohn (Baert et al, 2010). Assim, criou-se uma
Crohn, criado por um grupo francês em 1989 (Mary et al, 1989) e que utiliza em seu
envolvidos. Não obstante, por ser tal escore complexo e trabalhoso para o uso na
de Crohn (Daperno et al, 2004), que surge com o objetivo de facilitar a aplicação de
dois escores foram validados por meio de estudos multicêntricos e apresentam boa
14
correlação entre si, de forma que o EESDC pode perfeitamente ser utilizado na
et al, 2010).
podem ser detectados nas fezes (Jahnsen et al, 2008). A calprotectina permanence
estável na fezes e pode ser quantificada por meio do método de laboratório ELISA em
Esse marcador fecal se tornou uma importante arma no seguimento de pacientes com
doença de Crohn e também na avaliação de seu tratamento (Gisbert et al, 2008; Xiang
et al, 2008; Vieira et al, 2009; Lamb et al, 2011; Lewis, 2011; Judd et al, 2011; Burri et
Há uma divergência na literatura em relação `a qual nota de corte que deve ser
de pacientes com doença de Crohn. O valor sugerido pelo fabricante do kit utilizado
nesse estudo é de 50 µg/g. Com essa nota de corte o exame apresentou uma
previamente, tende-se a sugerir uma nota de corte mais alta, em torno de 100-200 µg/g
(Lewis, 2011; Burri et al, 2012). Recentemente, alguns trabalhos sugerem notas de
corte ainda maiores (D’Haens et al 2012, De Vos et al, 2013 ). D’Haens et al, em 2012,
verificaram que níveis maiores ou iguais a 250 µg/g da calprotectina fecal foram
infliximabe.
16
2 – Objetivos
17
2- Objetivos:
de Crohn.
18
3 – Casuística e Método
19
3- Casuística e Método:
A) Pacientes:
doença de Crohn entre janeiro e dezembro de 2011 (Tabela 1). Todos os pacientes
por meio da história clínica, provas de atividade inflamatória (PCR e VHS), trânsito
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (projeto número 222/11, Anexo 2).
20
- Parasitoses intestinais.
B) Método:
exame foi feito com bisacodil e lactulose, e a sedação com midazolan e fentanil.
endoscópica, não foi avaliada a remissão histopatológica. A primeira foi escolhida como
padrão ouro na análise da atividade inflamatória intestinal dos pacientes com doença
dos segmentos do íleo e cólon e depois somada para a obtenção do resultado final
0 1 2 3
ulcerada
afetada
ultrapassadas
new, simplified endoscopic activity score for Crohn’s disease: the SES-CD.
do laboratório fabricante.
submetidas a etapa de extração fecal, para serem posteriormente analisadas pelo teste
ELISA. Este foi realizado sempre em duplicatas, cujos valores médios de densidade
óptica foram todos calculados . Os standards e controles, que vieram no kit, foram
incluídos na placa para realização da reação. Utilizou-se um leitor de ELISA com com
filtro de 450 nm. Com os valores das densidades ópticas dos standards, cujas
elaborada uma curva standard. Os valores de densidade óptica obtidos das amostras
curva Roc. A área sob a curva pode ser considerada relevante quando > 0,70. Por fim,
foi calculada a correlação entre o exame de calprotectina fecal e o EESDC por meio
coeficiente > 0,70, moderada quando o coeficiente está entre 0,30 e 0,70 e fraca
24
quando o coeficiente < 0,30. O resultado foi tido como estatísticamente significativo
estatística. O programa estatístico usado foi o SPSS (Statistical Package for Social
Sciences) para Windows versão 14.0. Previamente à realização do estudo, o projeto foi
4 – Resultados
26
4- Resultados:
aos 19 pacientes, variou entre 0 e 22 pontos. Com uma média de 5,89 pontos e
Gráfico 1: EESDC dos 19 pacientes com doença de Crohn , São Paulo – 2013:
Atividade da DC
Sem Atividade
Com Atividade
valores entre 30 e 929 µg/g. Com uma média de 496,26 µg/g e mediana de 507 µg/g,
A nota de corte obtida pela curva Roc para a calprotectina fecal, foi de 236,5
29 100% 0%
33 100% 12,5%
930 0% 100%
31
Crohn de acordo com o EESDC e com a calprotectina fecal (usando como nota de
Positiva
Negativa
Sensibilidade = 90,9%
Especificidade = 62,5%
VPP = 76,9%
VPN = 83,3%
Acurácia = 78,9%.
32
paramétrico de Spearman.
Paulo – 2013:
Pearson Spearman
p 0,027 0,022
5 – Discussão
36
5- Discussão:
fator de necrose tumoral alfa (Bamias et al, 2005; Abraham C et al, 2009). O infliximabe
é um anticorpo monoclonal que se liga ao fator de necrose tumoral e que tem como
Valor esse razoavelmente alto para pacientes já em terapia de manutenção com o anti
apenas cerca de um terço dos pacientes com doença de Crohn em uso do infliximabe
tratamento para doença de Crohn, uma vez que, quando obtida, parece mudar a
fecal, um exame mais simples de ser realizado, menos invasivo e menos oneroso.
37
Estudos prévios já têm mostrado uma boa correlação entre a calprotectina fecal
das doenças inflamatórias intestinais (Konikoff et al, 2006). Roon et al, em um estudo
Existe, entre alguns autores, uma divergência em relação a qual nota de corte
deve ser adotada para o exame de calprotectina fecal, quando o mesmo é utilizado em
usando como nota de corte para a calprotectina fecal 170µg/g, observaram uma
Crohn, adotando 100 µg/g como nota de corte para exames positivos. No mesmo ano
de 2010, Schoepfer et al, consideraram uma nota corte de 70 g/g para a calprotectina
endoscopicamente ativa.
uma correlação moderada entre os mesmos dois exames, com um coeficiente de 0,64.
deste com o CDAI ou proteína c reativa, em pacientes com doença de Crohn em uso
A calprotectina fecal também pode ser usada como fator preditivo de recaídas
nas doenças inflamatórias intestinais e, para tal finalidade, os estudos têm sugerido
uma nota de corte acima de 150 µg/g (Burri et al, 2012). Em 2010, Schoepfer et al
Crohn endoscopicamente inativa, daqueles com doença ativa leve, moderada e grave
apresentaram atividade de doença pela calprotectina fecal (valores < 236 µg/g) e
também pelo EESDC (valores < 3 pontos), enquanto que 10 doentes apresentaram
histológica e, por isso, níveis elevados do marcador fecal. Outro aspecto que pode ter
intestino delgado dos doentes só ter sido investigado por meio do exame de trânsito
intestinal. Sabemos que este não é o melhor exame para avaliação de atividade
doença localizada no intestino delgado, e isso faria com que os valores da calprotectina
40
fecal fossem altos. Por sua vez, o paciente que apresentou atividade de doença pelo
próximo da nota de corte. Além disso, a atividade inflamatória mostrada pelo exame
sendo que essas amostras poderiam ficar congeladas a -20 graus C por até quatro
entanto, não foi possível avaliar essa hipótese por causa da amostra pequena utilizada.
Consideramos 236,5 µg/g como nota de corte mais adequada para exames
forma, o exame endoscópico poderia ser substituído por um simples exame de fezes,
41
casos, talvez fosse necessária uma mudança de estratégia terapêutica. Por tanto,
detectar os exames positivos torna-se nossa prioridade, mesmo que entre eles estajam
nota de corte provavelmente foi maior que a utilizada em outros estudos, devido aos 4
motivo, também não encontramos uma especificidade muito alta para a calprotectina
fecal, diferentemente do relatado em alguns estudos prévios (Vieira et al, 2009; Lewis,
2011).
variaram entre 30 e 929 µg/g, com uma média de 496,26µg/g e mediana de 507 µg/g.
E, mesmo tendo adotado notas de corte mais baixas, estudos mostram também valores
al observaram valor médio da calprotectina fecal de 334 µg/g, em um intervalo que foi
de 12 µg/g até 656 µg/g. A tendência de alguns estudos mais recentes é sugerir uma
nota de corte mais alta para a calprotectina fecal, ao redor de 250-300 µg/g, quando
aplicada em pacientes com doença inflamatória intestinal (D’Haens et al, 2012; De Vos
et al, 2013).
Com relação à análise da curva Roc realizada, foi encontrada uma área sob a
curva no valor de 0,83 (>0,70), o que significa que a calprotectina fecal teve um
42
em remissão da doença.
Por fim, a literatura mais recente sugere que uma só dosagem da calprotectina
seria dosar esse marcador fecal mais de uma vez durante o acompanhamento e
tratamento dos doentes. Em 2013, um estudo belga avaliou o uso da calprotectina fecal
calprotectina fecal, com valores superiores a 300µg/g, mostrou-se mais sensível que
uma única dosagem para predizer um surto da doença (De Vos et al, 2013).
43
6 – Conclusão
44
6- Conclusão:
de Crohn.
7- Anexos
46
Departamento de Medicina
Clínica de Gastroenterologia
O Infliximabe faz parte de uma classe de medicações muito utilizada nos dias de
hoje no tratamento da doença de Crohn e retocolite ulcerativa. Sendo a cicatrização da
47
mucosa intestinal o objetivo desse tratamento, uma vez que a mesma altera o curso
natural dessas doenças, melhorando a qualidade de vida dos pacientes e diminuindo o
risco de complicações. A calprotectina fecal é uma proteína pesquisada nas fezes que
está associada com o grau de cicatrização da mucosa intestinal, e queremos compará-
la com a colonoscopia. Dessa forma, se for observada sua eficácia, poderemos
diminuir o número de colonoscopias realizadas nos pacientes com doença inflamatória
intestinal, durante seu acompanhamento ambulatorial, exames esses, mais caros e
invasivos.
Caso tenha alguma dúvida, entrar em contato com Dra. Maria Luiza Queiroz,
CRM 117749, no endereço: Rua Dr Cesário Mota Jr 112, Vila Buarque – Santa Casa
de São Paulo, nas quartas feiras, no Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais
da Clínica de Gastroenterologia da ISCMSP ( Prédio dos Ambulatórios Conde de Lara,
primeiro andar), das 08:00 às 12:00 hs, ou pelo telefone (11) 996005342.
48
Consentimento:
Eu discuti com a Dra Maria Luiza Queiroz sobre a minha decisão de participar
desse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os
procedimentos a serem realizados, seus desconfortos, as garantias de
confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Entendi também que a minha
participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso ao tratamento
hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar desta pesquisa
e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante a mesma,
sem penalidades ou prejuízo do meu atendimento nesta instituição.
------------------------------------ ------------------------------------------
-------------------------------------- ---------------------------------------------
Nome Registro Idade Sexo Local Dç Temp Ifx EESDC Calprotec Atividade
8 – Referências Bibliográficas
53
8- Referências Bibliográficas:
15. Froslie KF, Jahnsen J, Moum BA, et al. Mucosal healing in inflammatory bowel
disease: results from a Norwegian population based cohort. Gastroenterology. 2007,
133: 412-422.
16. Gisbert JP, McNicholl AG. Questions and answers on the role of fecal calprotectin
as a biological marker in inflammatory bowel disease. Digestive and Liver Disease.
2008, 41: 56-66.
17. Hanauer SB, Feagan BG, Lichtenstein GR, et al. Maintenance infliximab for Crohn’s
disease: the ACCENT 1 randomised trial. The Lancet. 2002, 359: 1541-1549.
18. Jahnsen J, Roseth AG, Aadland E. Measurementof calrotectin in faeces. The
Journal of the Norwegian Medical Association. 2008, 128: 743-5.
19. Jones J, Loftus EV Jr, Panaccione R, et al. Relationships between disease activity
and serum and fecal biomarkers in pacients with Crohn’s disease. Clin Gastroentrol
Hepatol. 2008, 6: 1218-1224.
20. Judd TA, Day AS, Lemberg DA, et al. Update of fecal markers of inflammation in
inflammatory bowel disease. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2011, 26:
1493-1499.
21. Khor B, Gardet A, Xavier RJ. Genetics and pathogenesis of inflammatory bowel
disease. Nature 2011, 474: 307-317.
22. Konikoff MR, Denson LA. Role of fecal calprotectin as a biomarker of intestinal
inflammation in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2006, 12 (6): 524 –
34.
23. Kotze PG, Vieira A. Guia Prático de Terapia Biológica nas Doenças Inflamatórias
Intestinais. Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
24. Lamb CA, Mansfield JC. Measurement of fecal calprotectin and lactoferrin in
inflammatory bowel disease. Frontline Gastroenterology. 2011, 2: 13-18.
25. Leone V, Chang EB, Devkota S. Diet, microbes and host genetics: the perfect storm
in inflammatory bowel disease. J Gastroenterol. 2013, 48: 315-321.
26. Lewis JD. The Utility of Biomarkers in the Diagnosis and Therapy of Inflammatory
Bowel Disease. Gastroenterology. 2011, 140: 1817-1826.
27. Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ, et al. Manegement of Crohn’s Disease
in Adults. The American Journal of Gastroenterology. 2009, 104: 465-483.
28. Mary JY, Modigliani R. Development and validation of an endoscopic index of the
severity for Crohn’s disease: a prospective multicentre study. Groupe d’Etudes
Therapeutiques des Affections Inflammatoires du Tube Digestif (GETAID). Gut.
1989, 30(7): 983-9.
29. Molander P, Bjorkesten CG, Mustonen H, et al. Fecal Calprotectin Concentration
Predicts Outcome in Inflammatory Bowel Disease After Induction Therapy with TNF
alfa Blocking Agents. Inflamm Bowel Dis. 2012, 18: 2011-2017.
30. Nikolaus S, Schreiber S. Diagnostics of Inflammatory Bowel Disease.
Gastroenterology. 2007,133: 1670-1689.
55
45. Xiang JY, Ouyang Q, Li GD, Xiao NP. Clinical value of fecal calprotectin in
determining disease activity of ulcerative colitis. World Journal of Gastroenterology.
2008, 14: 53-57.
57
9 – Resumo
58
9 – Resumo:
anticorpos monoclonais.
pacientes com doença de Crohn. Estudos recentes mostram que a calprotectina fecal
significância estatística (p< 0,05). A nota de corte encontrada para a calprotectina por
meio de uma curva ROC foi de 236,5 µg/g, com uma sensibilidade de 90,9% e uma
10 – Abstract
60
10 – Abstract:
Key words : Crohn's disease / therapy , inflammatory bowel diseases , biological markers , monoclonal
antibodies .
The healing of the intestinal mucosa is considered the main goal of treatment of patients
with Crohn's disease. Recent studies show that fecal calprotectin has a good correlation
selected 19 patients with Crohn's disease, who were receiving treatment with infliximab.
The results of their ileocolonoscopies (graded by simple endoscopic score for Crohn's
disease: SES - CD) were compared with the measurement of fecal calprotectin in feces.
There was a moderate correlation (coefficient of 0,507 and 0,522 in Pearson and
Spearman tests, respectively) between SES - CD and fecal calprotectin, with statistical
significance (p < 0,05). The cut off found for calprotectin by an ROC curve was 236,5
µg/g , with a sensitivity of 90,9% and a specificity of 62,5%. Based on these results, we