PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. Syamsyuri No 3. Sumberwaru, Telp (0338) 454769
Email: pkmbanyuputih@gmail.com
SITUBONDO 68374

DAFTAR TILIK
MENCUCI TANGAN

Unit :………………………………………
Nama Petugas :………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Petugas mempersiapkan alat dan bahan
2. Petugas menyingsingkan lengan seragam sampai siku
3. petugas mambasahi tangan dengan air bersih yang mengalir
4. Tuangkan sabun ke telapak tangan 3 – 5 cc

5. Ratakan dengan kedua telapak tangan

6. Apakah Petugas menggosok punggung dan sela-sela jari

tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya?
7. Apakah Petugas menggosok kedua telapak dan sela-sela jari?
8. Apakah Petugas menggosok jari-jari kedua tangan dengan
posisi saling mengait?
9. Apakah Petugas menggosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan sebaliknya?
a.
10. Apakah Petugas menggosok ujung jari-jari tangan kanan di
telapak tangan kiri dengan gerakan tangan memutar,
kemudian sebaliknya?
11. Apakah Petugas membilas kedua tangan dengan air?
12. Apakah Petugas mengeringkan tangan dengan tissue towel
hingga benar-benar kering?
13. Apakah Petugas menggunakan tissue tersebut untuk menutup
kran?
14. Saat kering tangan sudah aman?

Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

 Auditor Audite

___________________ ___________________