PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA BARU
Jl. A. Yani Kotabaru Seberida Kec. Keritang, Email : pskmkotabaru@gmail.com Kode Pos 29274 No. HP 0813-7405-0060

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :
NO KELENGKAPAN RUJUKAN ADA TIDAK ADA
1 Transportasi rujukan
Sebutkan :
2 Petugas yang mendampingi
berompeten
Sebutkan :
3 Keluarga yang mendampingi

4 Surat persetujuan rujukan

5 Form rujukan + resume

6 Menghubungi RS tujuan :
Jam
jawaban
7 Jaminan / asransi kesehatan :
Sebutkan

8 Kelurga yang mendampingi :

9 Obat-obatan :
I.V line
O2
Lain-lain

Kota baru, .................2023

Ttd petugas