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    EPIDEMIOLOGIA TEORIA E PRATICA MAURICIO GOMES PEREIRA Médico, Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ Mesire, Universidade Livre de Bruxelas, Belgica Doutor, Universidade de Coltimbia, Nova York Consultor, Organizaco Mundial de Satide Pesquisador, CNPq Professor Titular, Universidade de Brasilia GUANABARA, KOOGAN CONTEUDO PARTE 1 ASPECTOS GERAIS 1 CONCEITOS BASICOS DE EPIDEMIOLOGIA, 1 1. Consideragoes gerais, 1 Areas tematicas, 1 Delinigdes da epidemiologia através do tempo, 2 Premissas basicas, 3 Métodos de investigacio, 3 Corpo de conhecimentos, 4 Aplicagdes da epidemiologia, 5 Especificidade da epidemiologia, 5 ‘Trés aspectos da pritica da epidemiologia, 5 BO™MDA Bp IL. Perspectiva hist6rica, 7 ‘A. Bvolucio da epidemiologia até 0 século XIX 7 B, O século XIX,7 C. A primeira metade do século XX. 10 1D, A segunda metade do século XX, 12 E, Pilares da epidemiologia atual. 13 Il. Comentario final, 14 Questinnseia, 14 Tituea complementar, 14 Refestncias hiblingréfieas, 1S 2 USOS DA EPIDEMIOLOGIA, 17 I. Principais usos da epidemiologia, 17 Diagndstico da situacao de satide, 17 Investigasao etiologica, 18. . Determinacto de rseos, 21 Aprimoramento na descrigio do quadro nico, 20 Determinacto de prognésticos, 22 Identfieacio de sindromes clasificacdo ‘de doencas, 23 7. Verificacao do valor de procedimentos agnosticos, 23 8, Planejamento e organizacio de servicos, Er 9. Avaliagdo das teenologias, programas ou servigas, 24 10, Anilise critica de trabalhos cientificos, 5, IL Principais usudtios da epidemiologia, 26 1. O sanitarista, 26 2! © planepdos, 27 3. O epiddemibloglsta-pesqulsador (ou ‘professo1), 27 4 Odlinivo, 27 I. Comentitrio final, 28 ‘Questionan, 2 Exerciciose leitura complementar, 28 Keferencias bbhogealicas, 28 3 SAUDE E DOENGA, 30 1. Conceitos de satide ¢ de doenca, 30 I, Historia natural da doenca, 31 A. Padtoes de progressto das doengas, 31 B. Duas concepeces de historia natural da doenca, 31 . rases da historia natural da doenga, 32 D, Fuiologia e prevencio, 34 Ill, Classtficagao das medidas preventivas, 34 A. Medidas inespecficas ¢ especificas, 35, B. Prevencio prinisia, secunciria e wil, 38 C. Cinco niveis de prevengio, 35 , Medidas universis, seletivas e Individualizadas, 37 TV. Modelos para representar fatores etiolégicos, 37 ‘Cadeia de cventos, 37 ‘Modelos ecolbgicos, 38 Rede de causas, 42 ‘Maliplas causas — miiplos efeitos, 43, Abpiclagent sistemica da sade, 43 Ftiologia social da doenca, 45 Vantagens ¢ limitayoes dos modelos, 45 V. Comentirio final, 46 ‘Questionario, 46 Exercicios e leiura complementar, 46 Glossario, 47 Referéncias bibliogréficas, 47 ommpoee PARTE 2 INDICADORES DE SAUDE 4 INDICADORES DE SAUDE, 49 I. Consiceragbes gerais, 49 ‘A Terminologia: indicador e fndice, 49 B, Crterios para avaliaga0 de incicadores, 50 IL. Expresso dos resultados, 51 ‘A Resultados expressos em freqléncia ‘absohuta, 51 Capitulo 4 INDICADORES DE SAUDE IL IIL Vv v. VI Consideracoes gerais ‘A, Terminologia:indicador indice BB, Griterios para avaliagio de indicadores Expressio dos resultados ‘A. Resultados expreocoe em froqiéneia absoln'a 3. Resultados expressos em Freqiénciarelativa Principais indicadores de satide Morialidade B, Morbidade Indicadores nutricionais D. Indicadores demograficos E, Indicadores sociais E G. H > Indicadores ambientais Servigos de saide Indicadores positivos de saide Epidemiologia descritiva [A. Coeticientes gerais e especiticos B. Quesides bisicas de eprlemiologia decestiva C. Roteiro para estudos descriivos D. E 5 Fontes de daslos para estudos deseritivos onceitos bésieos adicionais Diagnéstico de satide da comunidade A. Diagndstico e planejamento de satide R Diagndsicn clinico e diaandstco epidemioligico . Componentes de um disgnéstico coletivo de sade D. Indicadores para avaliacao do programa *Satide para Todos” Comentario final Questionasio Exercicis € Tetura coruplementat Referencias bibliogréficas (© peesentecopitlo eta cla quantifeagio de sade e docnga ‘na populacia, Iniialmente si apresentados os principaisindi- ccadores de sve » maneita habitual de expressélos. Em se= [Buda so mostrados os elementos em que se baseia a descrigao ‘pidemioldgies de nm evento e fornecidas orentagGes para @ ‘’laborago de diagndsticos coletivos de sai. I. CONSIDERACOES GERAIS A premissa bisicainerente ao ato de intervi, tant tuito de mudar uma stuasdo exstentejlgada insatisfatSriacomo simplesmente com o objetivo de guiar os proximos passos, é 2 de conhecer adequadamente a stuasio. Os indicadores de saide ‘io usados com este pxopésito. Peo fto de informarem a situa fo existente eles permitem comparagoes individuais ou pop Tacionais, de modo a Subsidiaes tomada de decisbes racionai ‘bem fandamentadas, sobre agSes a recomendar ow a aplicar de jmediato, Além dessa facetadiagnéstica os indicadores apresen- tam também earster prognésteo, pois permitem presumir 0 que E provvel de suceder no futuro — e mesmo constatar as mudan- ‘gas que realmente acontecem com o passar do tempo. A. TERMINOLOGIA: INDICADOR E INDICE Indicador, diz 0 diciondro, € 6 que indica, ou sea, o que reflete uma particular earactorstics. Em quimica, onde apa tyra muito usada,trata-se de substincia cuja cor revela a acidez {de solugde em que for'solocada. Um indicador de sate tem a ‘onotacio de revelar a situago de satide de um individuo ou da popula. ‘Em geral, 0 termo “indicador” €utilizado para representar ‘oa medir anpectos nfo sujetoe & observact frta: a safle esté ‘nesse aso, assim como & normalidade, a qualidade de vida ¢a felicidade. “Indieador”e “indice” so termos empregados, ora como sindnimoo, o que era comm no pacsado, ofa com significados istintos, o que é a tendéncia atual.!? (0 “indicador” iaelni apenat um aspecto: por exemplo. a mortalidade, 'O “indice” expressa situagies multiimensionais, pos in- corpora em uma medida Gnca diferentes aspectos ou diferentes sndieadores. 50 Fpidemiologin ‘Quadro 4.1 Moralidade neonatal precoce, em relagao& contagem do Apgar, em prematuros € Feceémrnascidos a termo: Hospital de Sobradinho, Universidade de Brasilia, 19721975, ‘Nimere de Tndice de Apgar Siero de (auinte minuto de vida) ‘Nimero de Sbitos Cosficente de smortalidade (por 1.000) Premararos (nenos de 37 semanas) 6 80 216 4 696 26 35 3 Recé-nascid aterm (37 semanas e mais) Amos, indicadorefndice, podem referr-se ao estado de ‘sade de um individuo ou a0 de uma populago. como nas ilus- luagdes a seguir, referentes a indice «+ Exemplo I: indice de Apgar “Mede a vitalidade do reeém-nascido, através de cinco si- ais elinicos: batimentos cardiacos, movimentos respiraérios, ‘nus muscular, reflexos ecoloraglo da pele Para cada um dos sinus, hé trésposstveis stuagSes, objtivamente definidas, que recebem zer0, um ou dois pontos, Examinado o reoém-naceido logo ao nasciinento e avaliados os cinco sinas, 0s pontos si0, adicionados,cujo somatério varia de zero a 10. Zer0 significa 0 recém-nascido sem sinal de vida e, no outro extreme, dez, ume crianga em plena sade, sem sinal sparen de problemas isicos. Em termos médios, neonatos com baixos indices de Apgor tem maiores taxas de morbidade e de mortaidade (Quadra 4.1), de ‘modo que 0 indice & muito stil para diagndatico © prognéstic. + Exemplo 2: indice de morbimortalidade A propria designagaotraduz o seu significado, pois incor- pra tanto © impacto das doengas quaato o dos Sbitos que inci {dem em uma populacfo* Apesar de haver esta diferencias entre indicador (ui ‘mensional ¢ indice (multidimensional, por simphiidade cost- ‘ma-se user a expresso “indicador de sale” para designar todo ‘© eampo de conecimento comum, de que tata © capitulo. B. CRITERIOS PARA AVALIACAO DE INDICADORES Os indcadoes de sade pastam a se ilzads. modi ca, quando se mostam relvanes, ou sj, quand oo capues Ge eater com iedenidadse paid, ovis os es toy dco, os aspects da sade individual ou colsiva prs os Nai foram ropostos =" « Quai so 0s indicadores mais apropriados a serem usados em avaliagesna read sae? Para responder acta Gustto alguns ponon merecem er aes considera + Complexidade do conceito de satide ‘Se oconceito de satie € complexe, como Foi mostrado no capitulo anterior, Anatural qve tara de mensurars said raja também complexa. Sto muitos 0s Angulos que podem ser enfo- cados: a mortalidaie, a moehidade, a inapacidade fica a qua” lidade de vida, entre outros. Para cada um dees, existem nume- 0x0 indicadares, 0 que torna irapraiosvel empneg todos 29 ‘mesmo tempo Essas miltiplas possiblidadesresutamem que no haja um indicador nico, pasivel cle ene vce 8 ceasies. AS liferentes situagdes clamam por diferentes indicadres,embora muitos tendam a corelaciansnace etritamente ene + Facetas a serem consideradas para avalingho ‘A escolha do indicador maieapropriva depende das ob- Jetivos de cada situagdo, em especial, da questi cienifca for ‘mulada. assim como de aspects meralolagions, cos e opera cionais (Quadro 4.2), eomentados adiante, 1. VALIDADE No processo de selec Zo de um indicador a ser usado para refletir umn dada situaedo, a tarefainicil é a de delimitagso do problema, condigao, tema ou evento que necesita ser observ {do ou medido e para o qual se escolhe oindicador ese elabora a respectivadefinigdo operacional, Alto grau de validade refere- se. adequagdo do indicador para medi ou representar. snteti- camente, 0 fendmeno considerado. O indicador deve ser capaz de discriminar coretamente um dado evento de outros. assim ‘comio detectar as mudangas ocortidas com passer do tempo, + Exemplo 1: anemia Se a condigfo a ser mensurada é a anemia, a medida da hhemoglobina no sangue periférico pode sero indicador de esco- tha, jf que alcanea niveis de validade juleados epropriados, A proporgao de adultos com um valor de hemoglobina estipalado ‘como sendo inferior a 12g/l estimart a freqléncia da anemia Quadro 4.2 Crtérios para a seleco ¢ avaliagio de Tndicadores de side Vatiaade eprourbidade Representatvidade (cobertura) Obeditaca x peceon ccos Oporunissde, implicate faildade de obten:oe custo compativel no grupo, No caso, a questi sobre validade consiste em verifi- {ar se, Ue Lato, a dosagem de hemoglobina com o ponto de corte fixedo no nivel meacionado reflete coretamente a presenga de ea de modo a ser asada em avaliagées populacioncis. = Exemplo 2 mioouediopatia chagiica [Na determinayio da prevaléncia desta condicKo, a questio sobre validade a ser rovolvida consste om certificar seo eleto- cardiggrama, por exemplo, teste indicado para ser usado em inguétitos epidemiolsgicos ou se um outro exame & mais ade- {quado para alcangar 0 objetivo de quantficar a freqiéncia da cardiopatia chagésica na populagzo, 2. CONFLABILIDADE (REPRODITTRIMADE Ot FIDEDIGNIDADE) ‘Alto grau de confibilidade significa a obtengio de resul- tados semethantes, quando a mensuragio é repetida. + Exemplo: anemia ¢cardiopatiachasésica ‘Na avaliagdo da confibilidade, verificase se arepeti¢fo «da dosagem de hemoglobina ou da leitura de um tracado eletro- ceardiogrifico, em uma mesma amostra de material, apresenta cconcordincia de resultado, Umindicador de “baixa confiabilidade” nao tem utiidade prética, enquanto um de “alta confiabilidade” s6 tem utilidade fe for também de “alta validado. Estas duas questbes metodo- Tgieas, validade e confibilidade; tm de ser adequadamente resolvidas para que o indicadorrelita, com propriedade, a ca- racterstica objeto da mensurago 3. REPRESENTATIVIDADE (COBERTURA) A sepresenatividadealcangada pelo indicador€ outro an- {guloa ser considerado, Cobertra termo também muito utile ado com este proposito, Um indicadorsanitaro sera tanto mals, spropriado quanto maior coberturs populacionalaleanget. + Exemplo:estatisticas vitas, no Brasil (© nosso sistema de informagao de rorulidaue € ainda incompleto pos nfo abrange parte da populaco do pas, que ‘muttos munespios nao estaoinegraosav sisteurs,espesilivente (0 mais pobrese distantes. Para o ano de 1986, o Ministério da Sade estinava u cubes eu cea de 75% dos sbitos ocorri- dos no pats. Logo, a8 nossas esiatsticas de mortalidade esto ‘is, pi so elletem a teal situag30. ‘Quando o indicadorprovémn do wm setema de amostragom, 1 sua representtividade & garantida pela uilizagao de um pro- esse aqua de seleydo de unidades componentes de emo {tae por um trabalho de campo que alcance todas, ou quaseto- das, Unidades que foram selecionadas. 4. A QUESTKO ETICA 1 imperativnétien que arate de dads ni acarete mi leficios ou prejutzos is pessoas investigadas. Isto poder ocor- rer, porexempla, com autlizayo de nicasinvasivas de diag- nstico, as quais,em vista dos efeitos colaterais, devem sere tadas quanda se almeja quantficar a problema na coletvidade, ‘A questo ética também se impbe no tocante ao “sigilo™ ‘embora ecto azpecto soja ma importan- Indieadores de Saide 51. teemelinica do que em diagnésticesepidemiolSgicos, pois, neste <0%0, a informagao divulgada refer=-se a0 conjunto_da popula ‘slo sob a forma ‘anénima de estatsticas. . 5. © ANGULO TECNICO.ADMINISTRATIVO Do ponto de vista téenico-administrativo, o emprego de indicadores exige consideragdo detalhada de outeas caractriti= ‘as, como simplicidade, flexibilidade, failidade de obtenga0, ‘custo operacional compativel e oportunidade, ‘As caracteristicas mencionadas, embora no precisem es- tar necessariamente pretentes em indicadores produzidas por teabalhos de pesquisss, s20 fundamentais em condig6es ha ‘ais de funcionamenta dot servigas. Nestes, a obtengo oe dados alo deve causar perturbagses ou inconvenientes, sob pe- ‘nade limita colaborag io dos profisionais de eside,o que Po de resultar em baixa coberturae confiabilidade dos dados obti- oe ‘Uma outra questo que necessita de melhor sok erada tenologis, a tansterfacia dos dado, constants depron {uaios ow otidosdiretarente dos pacientes, de maneiraconfis- vel, acustos compativeis» sem ineonueniantns maiawes nf cionamento dos servigos, para a constiuigdo de um “banco de ddadoe” informatizado, ser hanen dla davlag, armazenado em ‘computador, lém de contr informagées validas,confiiveis © lrangentes, dove eer de Feil manip lag, de med a serve aos ‘objetivos de melhor atender a populago e gerar melhores indi- radon ee sae, ue sejam amalizads e compariveis, no es- ‘pago'eno tempo, IL EXPRESSAO DOS RESULTADOS ‘A proparagio de indicadores envolve a contagem de uni- dades —doentes,invalidos, aeidentados, dbitos,episddios etc. — ou a medigto de alguma caracterstica, em individuos e no ‘ambiente: poso, altura, nivel de pressto arterial, de glicose, de colesterol, de mererio e de chumbo sao exemplos. A maioria ‘dos indieadore uilizados na rotina€ de preparacio relatvamente simples, como se veri adiante,resumindo-se na contagem das pessoas com determinadas caracterstias,e na expresso dos ‘esultados de maneira convenient A. RESULTADOS EXPRESSOS EM FREQUENCIA ABSOLUTA ‘A forma mais simples de expressar um resultado & através de um aera abeolita. A impennes eign sila eevinaiamente: erm tal local, foram detectados cinco casos de tuberculose, du- {ante 0 ano, Tal exproceia tem limitagSee, por nin eo apaiar em Pontos de referéncia que permisam melhor conhecimento da si- {uapdo, Se, porventurs,aquelee nsimenne ea relatives a reside tes em um pequeno arfanat, a situagéo & grave; Se todavia, re- ferem-ae A popilagin de wm estado, 0 qdro mada de Higura, tomando-se muito menos sombrio. Mas a apresentagd da fre= ‘bina em mimerne shennies, por vezes.ésuficiente para cau- ‘saro impacto desejado, As comparagbes regionals e as em séi- fe tomparais esto, muita vezes, nese Cas. + Bxemplo 1: epidemia de clera, no Brasil, em 1855-1867 Reprodiuzimos, a seguir, um techo da obra "Clima e Sai- 4s", do sanitarinta Afrdnio Peixoto, segundo informe sobre c6- 52 Fridemioiogin tera, do Mitstétiv ds Satie, que deserve 0 episédio om ni rmeros absolutes. “Tendo invadido a Europe mais uma vee, qui © nosso mat Fado que, em 1835, nos chegasse a cdlera atacov 0 Paré, depois 4 Bula (em 55-56, 36.000 vitimas), © Rio, Finalmente; destes pontos iradiou, ao norte para o Amazonas ¢ Maranhio (13.000 ‘itos), ao ecatte para Alagoas (19,000 vitima), Sergipe (21.000 vidas), Rio Grande do Norte, Paraiba (28.000 ébitos) e Pernaurbuco (38.000 mortos); ao sul, no Espirito Santo, Rio de Janeiro, Sto Paulo, Santa Catarina e Rio Grande (4.000 perdas Inutuanis) onde foi mais Benigna, As provincia, a principio poupadas, pagaram depois tributo 20 mal tas 0 Ceard eo Piaus, {hues un 62 também foram contaminadas. Assim oté 67, matan {do aotodo a uase 200,000 pessoas, segundo os dados epidemio- Igicus do Bardo do Lavradio.” = Exemplo 2: sbitos pr febreamarcla, 20 A série anual de dbitos por febre amaela, nai Le Juels, periodo 1872-1909, é reproduzida no Quadro 4.3. 'Emalguns anos, como em 1894, foram imputados doenga quase Suuil dbitos. A magnitude dos némeros sponta para a gravidade a situaglo. No comeso do séeulo XX, a febre amarela ainda pisses cidade e, em 1803, fi assinalada como causa de $84 ‘hitos, No ano de 1909, no foi stibuido nenhum dbto a doen- ‘gu situsso que perdurcu até 1928-1929, quando nova epidemia foi responsabilizada por 738 mores." Deserigdes epidemiolégicas, como as ranscrigdes apresen= lads, subie 4 epidemia de eblera no pase 08 episédios da febre amarela no Rio de Janeiro, com 0s ébitos anotados em freqién- ‘inauluta, informam com detalhe @extensto do problems & a sua evolugio. B, RESULTADOS EXPRESSOS EM FREQUENCIA RELATIVA aa failtar as comparagbes as sus inerpretagbes, 0s valoges absolntas so expresses em relagao a outros valores ab- solutes que guardem entre st alguma forma de relagto coerente. “Tete manera de expressilos so muito utlizadas como ilustra ovexemplo, 2 seguir. + Bxemplo: bites por febre aml, no Rio de Janeiro (0s dito por febreamaela ocortdos no Rio de Fanci, rmosrados em imetosabsolutos no Quacko 4.3, poderiam set spveszniads da seguinte mane "TA", em relagdo& popula, ou sea, o mimero de pesso- sa falar por fore amar no Ride Janie, entre 38 GU residiam nesta cidade, em ead ano; essa forma de expresso & ‘Sonoma “oefieiente” on “taxa ™B". em relagd0 a0 toal de bits; no caso, expressaria a = proper” de dbtosdvidos feb amarla no obiturioge- ke "Cem relago sum out evento isto & a azo” entre o nero de dbtes por fer amaelaeonliero de Shits por tuberlnee, om exemplo. Existe uma importante diferenga. que merece realee. entre as tres formas mencionadas de expressio de freqiénca relativ. "Aiuto identfieada pela laen “A, que en rren 0" cfciente”,éa nica que informa quanto a0 “risco” de ocorren- Qquadeo 4.3 Niimenn de Shite prefers amarela, na Rio de Janeito, no periodo 1872-1909 ‘ano. cord ae. ‘ie 102 1891 1873 3.659 192 178 29 1893, Ii5 Lon 186 3476 1895 sr 22 1896 irs Lite 197 1979 ‘ona 1808 1880 1825 1839 1881 251 1900 82 ® 1901 1883 1.608 1902 1884 863 Is9 1885 45 190 1880, 189, 130s 1887 BT 1906 lees, "7 oor 1889 2156 1908, 1800 79 109 Foam Ola Gash, Opor Ova fe aero Bain La er cia de um evento: no caso, de uma pessoa residente no Rio de Janciro more por febre amarela nos anos considorados. A no- (la de rico 6 & base da epidemiologia modcina c, por isto, 08 ‘ocficientes assumem posigto de destague ‘As situagdes "B" eC", a0 contro, no expressam rise _edevem sempre ser interpectadaseautelosaments. Ela costumam ‘ser tratades, genericamente, om portugués, pela denominagfo de “indice”, Emibora tai fadiose nfo posouam a importante propric~ dade de medirorisco de aparecimeato de um evento, permite realgar mesmo com maior clareza om algumassituagbes, outros ‘spectos da said da populago. : ‘Vejamos alguns deta destas formas de expressio do freqléncia relatva, conservando as denominagdes mais empre- ‘gadaa, em portugués, para design ls 4. COEFICIENTE (OU TAXA) Nop cocficiants, 0 nimero de casoré relacionado a0 ta- rmanho da populagéo da qual eles procedem (Quadro 4.4) ‘Ne tumerador, §colocado 0 nmero de casos detectedne ‘O denominador éreservado 20 tamanho da popula0 sob rsco, ‘ou naj, 0 nimero do pessoas expostas 20 rsco de sofrer even. Quadro 4.4 Estrutura de um coeficiente ‘mero de es08 epee sob isco + Nomen at dengan. Si. ons com dterinnéas carci) No dvs appa seb ic (doer. estan paotast de) Eo op oom vera ss * Connie, 10,100, 1.00, 100.00 000.00 poe see utero In nmin cise elo ree Oe Sra A cobanme fies comoonioSos reba ees por sr Coefciete = X constants Septem preening eR tocolocado no numerador. Trata-se do nimero de casos actesci- do do namero de pessous yue pudesiau se wri eases + Excuiplo 1: coficiente de morbidade por tubereulose Um coeficiente anual de incidéncia de cinco casos de tu- bereulose por mil habitants informa sobre edindmica do apore cimento ds afeogdoe significa que a chance de um individuo, {imal ao acaso negucla popvlagéo, de adguiir a deenga no periodo de um ano, é de cinco em mil ou um em 200. + Exemplo 2: coefciente de mortalidade por dade ‘Os costiciente de moralidade por idade, quo aparovom na ‘dtima coluna do Quadro 45, informam sobre a freqiéncia de ‘Sbitoscm um nmeroFx0 de individuoe: 100 mil pessoas de cada axa etria, Dosa maneira, podem ser feitas comparagdes entre _Erupos de idado,jé que os coaficionts rospectivosreferem-se 4 ‘mesma guantidade de pessoas. Conclui-se, pela observagio da Colina “sooficientee™, no Quadro, que a mortalidade na faixa etiria de cinco a 19 ands éa mais baixada série, mesmo que estes isrupos apresentem mai Sbitos, em mlmeroe abeolutose perce tosis, do que os pré-escolares (idade entre um e quatro anos). Em ‘conciuato, na pepulagdo considerada, 0 grupo om menor rise ‘de moner 60 que engioba a fsixaetiria entre cinco e 19 anos. + Bscolha da constante que expressarii os reeultados: A sitoagio mais cars na peepaeagi de um cowficiente 4 a.de haver poucos casos a serem colocados no nummerador da frag, em confronto com uma popula muita maine qe conte tit o denominador. Para evitar que o resultado ja expresen pa um niimere ‘decimal de dificil letura, ta como 0.00015 ou 0,015%, faz-se a ‘ultiplicago da fragfo poe nma continte (100, 1600, 10.000, 100,000, 08 mais), de tal forma que o resultado sea expresso com menor nimeen de devimaie + Exemplo:coeficiente de movaldade de recém-nascidos ‘No Quadro 4.1, pode-se observar que entre 4.829 recém: nascidos a termo com bons fadices de Apgar (entre sete © 10 Pontos), ocorrerarm nove dbitos.O eoeficiente de mortalidade € 20,0019, decorrente do seguinte edlculo: 94.829. ou sia, apro- ‘ximadamente 0,002. Para evitareomunicar resultados comoeste, ‘Quadro 4.5 Morulidade por faa etria, no Distrito Federal, itt 1980, expiessa sob forties de nimeros absolutes, isiribuigio percentual ¢ coeficientes ‘Nimero — Distribuigio Faixaetiria de pereenfualde _Coficientes de (anos) Shitos_P sbitos rmortalade” cououeranasn unt PRORSSIONALOE SAUDE Uf 9 covsnresanneneo —— 2 Foramnoserrauzanas Indicadores de Sate 57 Fig. 4.2 Nimero de pesoasque refeviram problemas de slide ¢ que receberam atendimento dusante as duas Semanas anteriores 8 entrevista domicllar inquesito ‘ional de morbidade, Colombia, 1966, Fonte bP. Due, Recursos Humanosy Saud Medel, Editorial Redout $A, 1975:54." * Tipo de ageavo Hi danos 2 sade que evoluem com pior prognéstico do {que outros. Alguns podem ser evitados ou tatadas com a teen Togiadisponivel. A incidéneia com que estes eventos ccorrem ‘em umn grupo populacional pode refleir ae contigs de ealde deste grup. ‘« Exemplo: doengasinfecciosas X nio-infecciosas [Nas regides menos desenvalvida,observa-se alta incidén- cia de doengas infecciosas, carencais eperinatais. Nas mais desenvolvidas. 2 populacio costuma ser. em media. mas oss, ‘com predomindncia das afecgbescrOnico-degeneraivas. Assim, ‘9 prio canhecimento da estrutura da morbidade (ou da mor- talidade), como predominio de um particular grupo de alece6es, ‘permite inferir o nivel de sade e até mesma o grau de desenvol- vimento da regio. + Restriclo de atividades Muitas avaliagies indretas da gravidade do dano A saide beseiam-se na ineapacidade funcional gerada pelo processo da doenga, medida pela hospitalizasio e pelo absentefsmo, pelo confinamento ao leito ou pelasseqlilas que produz. ‘A “hospitalizagio” pode ser avaliada simplesmente em termos de presenca, auséneia ou por sua duraydo, expressa em sndmero de dias de internagio. ‘0 “absentessmo” é verificado no trabalho ou na escola, podendo ser total (todo o dia) ou parcial (parte do dia), e expres 50 pelo mimero de dis peridos. Os indicadores baseados em hos tefsmo tém inconvenientes, pois mul dade e da gravidade do processo,interyém na decisdo de buscar fatendimento, de procurar interaagioe de falar a0 trabalho ou txcola, No entanto, eles diferenciam-se dos Jemiis por inorpo- Trem a mensuragio da perda de produtividade causada pela ‘doenga, um dos enfoques utlizados pelos economistas pa ve ‘ificar 0 impacto dos agravos 8 sade e, assim, determinar prio ridades. ‘0 “confinamento 20 leito” depende, também, nfo s6 da natueza e da gravidade do processo, mas de fatores culturais€ ‘comportamentais, que serio realgadios no Cap. 9. "A "incapacidade permanente”, causada pela passagem da doenga, é outra forma de expressio da gravidade da agressio. Ela pode ser medida diretamente por exame elinico ou estima «la por outros indicadores, como, por eremplo,onimero de apo- ‘sentadorias. 58 Ppidemiologia + tndicudores de gravidade da docaga [Nusnerosos indicadores foram desenvolvidos com 0 pro sito de avaliara gravidade da doenga.2" Eles 0 usados, prin- Cipalmentes em estudos sobre a sfideia de novos tratamantoc @ in aferigio de progndsticos, de cusos eda qualidade do atendi- mento hosptalar. A comparagio de resultados abtidos em dife rentes hospitas¢ feta usando um desss indicadores, de modo.a terem conta o tipo de paciente diferencado, atendido nor servi 0s. Veja-se um exemplo. + Exemplo: incidéneia de infeogio hosptalar ‘A infeogda hospitalar&alktsmente provével em muitos pa cientese improvavel em outros. Em hospitals tereirios, a txa {e infoegdo hospitlac tendo a sor maior do que em hoeptas Io ‘ais, pola severidade e complexidade dos casos internados. As- ‘sim, 6 simples comparngdo do taxar encoatradas em hozpitai sem ajustamentos que expressem a severidade dos casos, pena- liza injustamente os extabelecimentos mais diferenciados. Ot indicadores de severidade da doenga constituem uma opgdo para nutrulizar estes diferongase Fezer comparagGee mai homogs- ‘neas entre hospitas, (0s indieadores de pravidade da doenga sio construfdos, swavalmente, por“esoalas deseo”, poracujapreparagio eo at ‘buldos pont a determinados aspectos da evolugio do proces- 120. A zoma dos pontorcoloea oe paciantas om difarontes catego Fias: por exemplo, os neonatologistas uiizam a jé mencionada ‘scala de Apgte para avaliae 0: rocém naveidos, 02 aneetass tas oura para avaliar 0 risco anestésico. A proporgo de pacien- ‘ca nas catogoriae de meiorrzeo confere uma noéo da gravida de dos pacientes atendido. ‘Alguns indicadoree slo produsidos logo na admiesSo do paciente a um servigo ou durante a sua estada no hospital, ser indo para avaliar@ acompanharo caso e orienta sobre acon vvenincia de sulmmeté-o a determinadas intervenes ou a um dlotorminado tipo de vigilancia. Outros indicadores so peepars- ‘dos com os dados de alta hospitalar. Muitos somente so ade- ‘quados para avalar 0 grupo, compondo estatistieasalusivac 3s ‘condigées de satide dos pacientes atendidos em um dado hospi- tal, Nomerosoeindieadoros de gravidade da doenga eto sea- do uilizados rotineiramente:™ slo exemplos os destinados a ‘quantfioera gravidade do coma™eo APACHE Il (cw Physio logic and Chronic Health Evaluation)” peopost para avaliar & severidade do estado de pacientes itermados em idan de rapia intensiva (UTD, 4, OUTROS INDICADORES DE MORBIDADE Por vezes, a morbidade, assoriads ou nfo & mortlidade, no 6 parimetro suficiente por s6 para discriminar as diferen- tes situagbes e, em conseqiiéncia, aumentam os estudos para Ldfinire avalise novos indicadoves. Quatra exemplos sie ape sentados a seguir, centrados na mensuragao de miltiplos aspec- tos da sade das pessoas. 1 Ewemiplo 1: indie de icine reprodsivn (© numerador desse indicador ¢ reservado a0 miimero de “bitos de criangatnascidas vivas, as mores fetas, a0 mémem dle

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