DECLARACION JURADA DE NO PERCIBIR

OTROS INGRESOS DEL ESTADO

(Art. 3° de la Ley N° 28175 – Ley Marco del Empleo Público, concordante con el
art. 40° de la Constitución Política del Estado)

Yo,…………………………………………………………………………..…………………..…………………...…,
identificado(a) con DNI Nº …………………………., declaro bajo juramento:

( ) No percibir otro ingreso por el Estado

( ) Si percibir otro ingreso por el Estado

De percibir ingresos por parte del Estado especificar:

Entidad:
………………..…………………………………..…………………………………..…………………
Tipo de Ingresos:
Remuneración ( )
Pensión ( )
Contraprestación ( )
Otros: ………………..…………………
De prestar servicios en otra entidad del estado sírvase indicar:

Horario:
………………..…………………………………..…………………………………..…………………

Realizo la presente Declaración Jurada manifestando que la información proporcionada es verdadera y

autorizo la verificación de lo declarado.

En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito contra la fé pública, falsificación de documentos,
artículo 427º del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV Inciso 1.7 principio de presunción de
veracidad del Título Preliminar de la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley 27444.
En señal de conformidad firmo el presente documento.

Lurigancho,……. de……………..…………. del 2023

………………..…………………………………..…………
Nombre:
HUELLA DIGITAL DNI:
 DECLARACIÓN JURADA
Yo,……………………………..…..………………………………………..…….………………..………………….
identificado(a) con DNI Nº ……………………., con Teléfono Fijo N° ………………………..……, Teléfono Celular

N°………………………… y Correo Electrónico personal: ………………………………………………………………………….……….

en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos formulo las siguientes declaraciones:

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

De conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 28882, Ley de Simplificación de la Certificación
Domiciliaria, Articulo 1º, Declaro Bajo Juramento que, mi domicilio actual se encuentra ubicado en
…………………………………………………………………………………………………………..………………
.………………………………………………………………………………………………………………………….
Realizo la presente Declaración Jurada manifestando que la información proporcionada es verdadera y
autorizo la verificación de lo declarado. Asimismo, formulo

DECLARACIÓN JURADA DE AUTORIZACIÓN DE COMUNICACIONES VÍA

CORREO ELECTRÓNICO

AUTORIZO: - Que se me notifique expresamente las comunicaciones de los Actos Administrativos que
se emitan a consecuencia de los procedimientos administrativos disciplinarios que se hayan iniciado a mi
persona como: resoluciones, cartas, u otras notificaciones que expida La Municipalidad Distrital de
Lurigancho Chosica, a través de mi correo electrónico personal indicado, de conformidad con lo
establecido por el numeral 20.4 del artículo 20° del TUO de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

Asimismo, me comprometo a realizar el respectivo acuse de recibo en señal de recepción de las

comunicaciones enviadas por la Municipalidad de Distrital de Lurigancho Chosica, a mi correo
electrónico.

En caso de falsedad de la información brindada, declaro haber incurrido en el delito contra la fé pública,
falsificación de documentos, Artículo 427º del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV Inciso 1.7
principio de presunción de veracidad del Título Preliminar de la Ley del Procedimiento Administrativo
General, Ley 27444.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Lurigancho, …... de………………………………del 2023

………………………………………………………………
Nombre:
HUELLA DIGITAL
DNI:
 DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES
PENALES Y JUDICIALES

Yo,…………………………………………………………………………..…………………..…………………...…,
identificado(a) con Documento de Identidad Nacional - DNI Nº ………………………….,domicilio en
….…………………………………………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………………………......

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No registrar Antecedentes Penales ni Judiciales, el motivo de la presente Declaración Jurada es porque

constituye un requisito indispensable para el trámite de trabajo. Realizo la presente Declaración Jurada
manifestando que la información proporcionada es verdadera y autorizo la verificación de lo declarado.

En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito contra la fé pública, falsificación de documentos,
Artículo 427º del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV Inciso 1.7 principio de presunción de
veracidad del Título Preliminar de la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley 27444.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Lurigancho,……..de………………………………del 2023

HUELLA DIGITAL ………………………………………………………………

Nombre:
DNI:
 DECLARACIÓN JURADA

Yo,……………………………..…………………………………………..…………………..…………………...…,
identificado(a) con DNI Nº ………………………….,domicilio
en……………………………………………………….…………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………….....

DECLARO BAJO JURAMENTO:

NO TENER IMPEDIMENTOS PARA CONTRATAR CON EL ESTADO: No registrar

Impedimento alguno para contratar con el estado ni estar dentro de las prohibiciones e
incompatibilidades señaladas en la Ley N° 27588, y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N°
019-02-PCM; y,

AUSENCIA DE NEPOTISMO: No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de

consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio con los funcionarios, empleados de
confianza y directivos de la Municipalidad Distrital de Lurigancho – Chosica, que gozan de la facultad de

nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de

selección.

El motivo de la presente Declaración Jurada es porque constituye un requisito indispensable para el

trámite de trabajo. Realizo la presente Declaración Jurada manifestando que la información
proporcionada es verdadera y autorizo la verificación de lo declarado. En caso de falsedad declaro haber
incurrido en el delito contra la fé pública, falsificación de documentos, Artículo 427º del Código Penal, en
concordancia con el Artículo IV Inciso 1.7 principio de presunción de veracidad del Título Preliminar de la
Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley 27444.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Lurigancho,……..de………………………………del 2023

HUELLA DIGITAL ………………………………………………………………

Nombre:
DNI:
 COMPROMISO DE REVISIÓN Y LECTURA DEL
CÓDIGO DE ETICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Y
REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO

Yo,……………………………………………..…………………………..…………………..…………………...…,
identificado(a) con DNI Nº …………………………., por medio del presente documento me
comprometo a:

Acceder al portal institucional de la Municipalidad Distrital de Lurigancho Chosica para descargar, revisar
y dar lectura del Código de Ética de la Función Pública y el Reglamento Interno de Trabajo. Asimismo,

declaro que me comprometo a observar y cumplir las disposiciones contenidas en dichos documentos,
en toda circunstancia.

En caso de tener dificultades para acceder a dichos documentos de gestión interna, solicitaré apoyo a la
Sub Gerencia de Personal a fin de cumplir con el compromiso pactado.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Lurigancho, ……..de………………………………del 2023

HUELLA DIGITAL ………………………………………………………………

Nombre:
DNI: