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    ove RE esafios a la salud publica en un mundo en transici6n «“ ‘Cada periodo de la historia tiene su modelo ideal de salud y de su propia salud piiblica. Nosotros debemos desarrollar nuestra particular filosofia de la salud piiblica, nuestros objetivos como individuos, como profesionales, como parte de la sociedad a la que pertenecemos. Los tiempos cambian; con ellos nuevos retos surgen, por lo que es preciso ‘modificar los conceptos de la salud piiblica.” Hanlon J, Rogers F, Rosen G. gaban cn la historia y la filosofia de la salud pabli- ‘ca, los movia la conviecién de que al analizarla en ‘su perspectiva hist6rica era posible suponer su curso ulte~ riot. En su documento soslayan que la salud piblica se ha distinguido por los retos que afronta en cada época, por las metas que se ha propuesto, por la prioridad con la que ‘ordena sus acciones y por las funciones que ejerce. Parece \6gico pensar que todo ocurre siempre en consonancia con la magnitud y naturaleza de los problemas de salud que padece la sociedad. En cierta forma, Terris? sintetiza estos mismos conceptos al sefialar que “la agenda de la salud piiblica se establece con base en dos consideraciones: la ‘naturaleza de los peligros para la salud y la habilidad (de la sociedad) para afrontarlos”. C= hace 40 afios Hanlon, Rogers y Rosen" hur- (Capitulo 9) ‘Aunque la salud piblica nacié con la misién de procurar salud y bienestar alas clases marginadas que migraron a las ciudades durante la Revolucién Industrial del siglo XIX, al ser integrada a la administracién piblica poco a poco se conso- 1idé como un campo del conocimiento para la aplicacién metédica de medidas de prevencién y control de las enfermedades transmisibles. Después del desarro- Tio expansive que mostré durante las primeras décadas del siglo XX, en el dece- rio de 1950-60 era ya necesario renovar su filosoffa, ya que la priotidad en el ejercicio de sus programas habfa perdido gradualmente vigencia en los pafses econémicamente desarrollados. A-medida que eran controladas las enfermeda- des de etiologia bacteriana y parasitaria, en estas naciones surgfan otras de evo- Iucién crénica: unas de indole degenerativa y otras de carécter proliferativo; ellas son ahora parte de los nuevos retos que enfrenta la salud publica en las sociedades contempordneas. ‘Algunos factores que han intervenido en el cambio epidemiol6gico vigente en algunas de las sociedades de los paises desarrollados, han contribuido a modificar dde manera incipiente el perfil epidemiol6gico en paises con recursos econdmicos Jimitados. Por esto es recomendable reflexionar acerca de la filosofia de trabajo de Janueva salud publica, examinar sus estructuras administrativas y conocer laorien- tacién de sus programas, dirigidos actualmente a la promocién de la salud, y ala prevencién y control de los nuevos retos que afronta la salud publica. Este capftulo tiene como propésito introducir al lector a algunos de estos desafios. DINAMICA DE LA SALUD EN LA POBLACION Si se consideran como indicadores positivos de la salud la declinacién de las, enfermedades infecciosas y el crecimiento de la poblacién, se puede cometer el error de asumir que el cambio se debe a los avances de la medicina y a las accio- nes de la salud publica. McKeown’ analiza y discute ampliamente estos hechos vitales para concluir que la mejoria en las condiciones de vida y en la nutrici6n, fueron los factores responsables del descenso en la mortalidad que se ha regis trado en el Reino Unido durante los pasados 100 afios; en este pais, los programas de salud y bienestar y los avances en la ciencia y la tecnologia, coincidieron con Jos cambios favorables en la salud, Fue asf como éstos contribuyeron a la dismi- nucién de la mortalidad y al incremento gradual de la poblacién. Es razonable admitir Ia validez de las inferencias hechas por McKeown, puesto que los eventos importantes que ocurren durante el ciclo de vida de los ‘eres humanos (nacimiento, reproducci6n y muerte) se registran colectivamente ‘como feridmenos de poblacién. La edad en que ocurre la muerte y las causas que intervienen en ella, hacen pensar en las particularidades del ambiente en que transcurre la vida de los hombres y permiten hacer dedueciones respecto a su salud y bienestar. Por esta razén, cuando en el entomo acontecen modifica- ciones positivas para Ia salud de la poblacién, estos cambios se traducen en una tendencia secular de transformaciones demograficas y epidemioldgicas. De aqui surge el concepto de que la transicién en la salud de una poblacién involucra, rr cde manera simulténea, dos procesos: uno de transicién demogréfica, y otro de transicién epidemiol6gica' (figura 9-1). TRANSICION DEMOGRAFICA Para los demégrafos, la disminucién de la mortalidad y el incremento en la pobla- cin son fenémenos estrechamente vinculados con la natalidad; consideran que el Jjuego de estos tres elementos permite identificar un fenémeno que denominan transicién demografica.’ Se describen bajo este concepto cuatro estadios: 1, Estadio estable. En él las defunciones y nacimientos son relativamente cons- tantes’y varfan en magnitudes altas. 2. Estadio de transici6n temprana. Se identifica porque la natalidad permanece clevada, mientras la mortalidad empieza a descender de manera constante. 3. Estadio de transicién tardfa, En éste se reduce la velocidad con que des- ciende la mortalidad y empieza a declinar la tasa de natalidad. 4, Estadio estable lento. Acontece cuando la mortalidad y la natalidad se man- tienen con relativa estabilidad, en magnitudes bajas. Es natural que los cambios en la frecuencia con que ocurren las defunciones y los nacimientos se tradyzcan en un crecimiento de la poblacién, o bien, en el eventual decrecimiento de ésta. Algunas naciones contemporéineas se han situa- «do en afios recientes en el primer estadio, por el que atravesaron hace un sigio los, paises identificados ahora como desarrollados. En México, por ejemplo, hace cinco decenios la tasa de natalidad era muy alta (45.6 x 1 000), pero también lo era la tasa de mortalidad (16.2 x 1 000); asf, las pérdidas que ocasionaban las, imuertes por enfermedades infecciosas eran compensadas con el crecimiento ele- vado de la poblacién (2.9%). Actualmente, en México la tasa de natalidad sigue disminuyendo y la de mortalidad se ha situado alrededor de 5 x 1 000; el creci- miento de la poblacién prosigue su descenso (ahora es de 1.9%) y la esperanza de vida, que era de 47 afios en 1950, llegé a 72 afios en 1996. En sentido estricto, puede decirse que entre los dos estadios extremos (I y 4) es donde realmente ocurre la transicion demogratica. El segundo, calificado como de transicién temprana porque la disminucién gradual de la tasa de mortalidad sucede sin cambios significativos en la natalidad, corresponde ala sitwacién descri- ta en México hace 50 affos; estas circunstancias prevalecieron por algsin tiem- po, de tal manera que en 1970 Ia tasa de natalidad no se habfa modificado sustancialmente (44.2 x 1 000) y la tasa de mortalidad era de 10.1 x 1 000, por lo que el crecimiento de la poblacién habia aumentado a 3.4% y la esperanza de vida era ya de 63 afios. Lo que sucedié después de 1970 fue diferente; en este lapso la natalidad descendié de manera sostenida, mientras que la mortalidad se situé entre 5 y 6 x 1 000, acercéndose a lo que demogréficamente se califica como estadio de transicién tardia. En esta tiltima etapa, el crecimiento de la poblacién tiende ‘epezupjod f epeBuojoid eaiGojomuepide uprsuedy. nr 7 8 uy LER oa 1 aU 13 sD Beep ap gem HEN 64 HIN AASON “PES 9p URDU ep oseoai fe ue eapotepe | eoiSouep wos, KEENE soa e196] ~jussuen sopepeuneyue op pependisep s0Ke ‘oqpd pres epvo6swoos o epueissiog | +— | eowpuoce upiseaae -| | “pkeapou ‘xBojov90 fom — nti ona = epin op exumsedse — rea ‘oye soses6uy — pepe sepiues| | 9p A sesoreaeju ¢—| e1epuponaunsip—1¢ | op uoienumisic |g ugoezieuisnpul -euuojue 9p woueBs0Ur3 “sojquleg 2p UgRRUIEDG i ugeezweain = | eoiGgjojwepide upjo}suesy eoygsGowep ugrrsues, | nies ue upIoIsUEN e| Jentamente a disminuir para colocarse por debajo de 1%, cra que en México se estima para el afio 2020.6 Cabe hacer notar que el descenso en la mortalidad acontece principalmente a expensas de los grupos de poblacién de menores de cinco afios, y particularmente en los lactantes; por esta raz6n la esperanza de vida al nacer aumenta a medida que la mortalidad general disminuye. Durante esta fase de transicién tardia, las defunciones acontecen a edades cada vez més avanzadas y como la natalidad desciende lentamente, la estructura de la poblacién se modifica en forma paulatina. En los primeros estadios de la transicién, la poblacién es representada por una pirdmide de base amplia en la que se encuentran los nifios y los j6venes. Luego, con lentitud secular, la piré- imide se estrecha en su base y se ensancha en la parte media, donde se ubican los ‘grupos de edad que representan a las personas adultas. Asi pues, el perfil de la ‘fica que ilustra los cambios que acontecen en la poblacin, cuando ésta es distribuida por grupos de edad, permite discriminar entre una poblacién “joven” yuna demogréficamente “vieja” (figura 9-2), De acuerdo con estas descripciones, es facil comprender que la transicién demogrifica es s6lo un marco de referencia que permite aventurar predicciones acerca de la situaciGn de salud de la poblacién de un pais. A este respecto, puede decirse que los pafses altamente industrializados se encuentran en un estadio estable lento, en algunos de ellos el saldo entre la natalidad y la mortalidad es de cero, y en ciertos casos es negativo, mientras que los que estén en desarrollo atraviesan por los estadios de transicién temprana o tardia, y algunos estén ain por entrar en el fenémeno de la transicién. Es conveniente hacer notar que hay dificultad para situar algunos paises en uno u otro estadio debido a las circuns- tancias recurrentes de indole politica, econémica o bélica, que eventualmente ‘modifican la evolucién natural de los nacimientos y las muertes en la poblacién, TRANSICION EPIDEMIOLOGICA Desde antes del decenio de 1950-60 los demégrafos habfan mostrado interés por analizar los cambios cuantitativos en la fertilidad y en la mortalidad de las pobla- ciones. para de esta manera estudiar su crecimiento. Con base en estos criterios. Wrong’ propuso en 1960 Ia siguiente clasificacién: 1) poblaciones con alto potencial de crecimiento; 2) poblaciones con crecimiento en transici6n; y 3) po- blaciones en declinacién incipiente. De los elementos en que el autor basa su cla- sificacién, da particular relevancia a la fertilidad frente a la mortalidad; tal como se destaca en los enunciados con los que describe la transicién demogréfica. En cambio, el concepto de transicién epidemiol6gica propuesto por Omram* se basa en la dindmica del proceso de salud-enfermedad en la poblacién, y en los determinantes demogrficos, socioeconémicos y del entomo en que vive. Este investigador considera “la mortalidad como la fuerza fundamenzal en los cam- ios de poblacién, particularmente en las fases temprana y formativa de la transicién”. As{ pues, mientras los demégrafos fijan su interés en estudiar las, pitulo 9) Grupos de edad Poblacién (A) Poblacién (B) Peres demgrics que represertanta composi por edades de una poblaién joven (A) yuna ie). modificaciones que ocurren en la poblacién, a partir de la fertilidad, los epide- ‘mi6logos pretenden explicar los cambios en funcién de los factores que intervie~ nen en la mortalidad. ‘Omram* propone que la dinémica de la mortalidad influye en la evolucién de la poblacién, en tanto que la fertilidad acta como covariable en este proceso. pina que mientras tiene lugar el fenémeno de la transicién, se modifican la mortalidad a largo plazo y el patrén de las enfermedades que intervienen cau- salmente en las defunciones. Lentamente los padecimientos infecciosos son des- plazados en importancia por enfermedades degenerativas y por aquellas que tienen su origen en el hombre mismo (accidentes, contaminaci6n, destruccién de los ecosistemas). Cuando esto acontece, la velocidad con que crece la poblacién de- pende del comportamiento de la fertilidad.* Plantea que las tendencias en el riesgo de morir, en la fertilidad y en el tipo de enfermedades, dependen de los, ‘cambios (positivos 0 negativos) en las condiciones de vida de la poblaci6n. Estos factores pueden actuar como promotores de salud, o bien intervenir en la red causal de las enfermedades que ocasionan la muerte, * Expresada como a tasaespecifica en la que en el numerador figura el nimero de nifios nacidos (registrados) segin la edad de las madees y, como denominador, la poblacién de mujeres por ‘cada grupo quinquenal de edad. O bien, como tas global de fertlidad, que considera el ndmero de hijos que tesricamente tendrfa una mujer en su vida reproductiva,estimado a partir de las tasas de fecundidad especticaregstrada entre 15 y 49 aflos de edad. dentifica tres periodos en la evolucién hist6rica de las enfermedades: 1) el de las pestilencias y las hambrunas, 2) el de la declinacién de las pandemias, y 3) el de las enfermedades degenerativas y originadas por el hombre. Propone, a su vez, cuatro modelos basicos de transici6n: 1) el clésico, u occidental, que es ca- racteristico de los paises desarrollados de Europa; 2) una variante acelerada del ‘modelo clésico, ejemplificado por Japén; 3) el modelo lento o retardado, que se presenta en pafses como Chile, y 4) una variante transicional del modelo lento, caracterizado por un répido descenso de la mortalidad, seguido pocos lustros después por una disminucién de la fertilidad, tal como ha ocurrido en Taiwan y Corea (figura 9-3), Los modelos propuestos por este autor tienen como referencia la evolucién hist6rica del proceso de salud-enfermedad en los pafses europeos; en ellos las, pestilencias y las pandemias han sido superadas, y ahora prevalecen como prin- cipal problema de salud las enfermedades crénicas. De acuerdo con este patrén de referencia se toma en cuenta el tiempo en que se inician los cambios en la mortalidad y en la fertilidad, y la velocidad del descenso en estos indices; de esta ‘manera se definen los otros tres modelos. Sin embargo, al contrastar éstos con la 40 a 20 By z lo Natatiiad 20] foe “ 305 Mortalidad SN 30, 20 © al 10 10 ° 17507800 T850T9OT 8ST —FO00 THOT (A) Clasico (8) Lento (C) Acelerado (0) Transicional Modelos bésioos de la transcin propuests por Oram. A. Modelo clsic u occidental. B. Model leno oretardado,C. Modelo acelerado,D. Variant ransicional de modelo lento, E citer sogudo pore autor oma en consderecién la velocidad con la que descienden la leita ylamotaad. Orarn AR. The plderinioglc ransiion theory pretminary update, Trop Pediat 1983; 29205-16. Figur realidad que se vive en un pafs, conviene considerar que Ia transicién epidemio- 6gica ocurre en funcién de los determinantes de la mortalidad, de los cambios en la fertilidad, de las caracteristicas sociodemogréficas de la poblacién y de las acciones de salud que las autoridades adopten en ella. Precisamente, el modelo clésico acelerado, propuesto por Omram, corresponde a pafses donde se desa- tiollan con éxito progtamas de salud y bienestar, como en Japon, donde el pro- grama de control de la fertilidad se llev6 a cabo con éxito en un plazo corto: Ia tasa bruta de natalidad, por 1 000 habitantes, descendié de 36.3 en 1950 a 17.0 en 1960, y a 10.0 en 1996, En lo que atafie ala contribucién de la mortalidad, la observacién de Frenk etal.?es pertinente: recomiendan que para caracterizar la transicion epidemiol6- ¢gica de un pais, no s6lo se debe tener en cuenta el momento de inicio del cambio y la velocidad con que descienden los elementos que caracterizan la transicién, Sino que es necesario reconocer que el descenso ocurre a ritmos diferentes entre los estratos sociales y regiones de un mismo pafs. Con base en este argumento, sugieren considerar tn modelo més, que denominan modelo prolongado y pola- rizado; en este modelo epidemiol6gico, mientras que en algunos segmentos de la poblacién acontece por largo tiempo el descenso lento de las enfermedades in- fecciosas, en otros segmentos ocurre un ascenso de las enfermedades crénicas, Lacoexistencia de los dos tipos de patologia: enfermedades infecciosas agu- das y enfermedades cr6nicas, se interpreta en términos de una notoria diferencia socioecondmica entre los estratos sociales en los que hay una franca disparidad cen las condiciones de vida." En este tipo de poblaciones heterogéncas, 1a patvlu- ‘gia persiste por largo tiempo polarizada y es una de las particularidades que ccaracterizan a aquellos paises como México que por sus ingresos (per cdpita) se sitan, respecto a otros paises, en una posicién intermedia. Claro est4 que las, discrepancias en la mortalidad pueden atribuirse a que la distribucién de los de~ terminantes del proceso de salud-enfermedad en la poblacién no se establece de manera aleatoria, de aqu{ que el riesgo de enfermar entre uno y otro segmento de la poblacién sea diferente. Es conveniente hacer énfasis en que entre los dos extremos, salud y enfermedad, cabe incorporar un gradiente de riesgo de enfer- ‘mar'" cuyo andlisis puede hacerse en cuatro niveles:’el sistémico, que concieme a los determinantes bsicos relacionados con la variabilidad genica de la pobla- cin y con las particularidades del genoma de cada individuo; el socio-estructu- rral, que considera los determinantes estructurales respecto al grupo social, el poder econsmico, la ocupacién y otros; el institucional/hogar, en el que se ana- lizan los determinantes préximos, como las condiciones de trabajo, los estilos de vida, las condiciones de vida y los sistemas de salud; y el individual, en el que se juzga acerca de la salud del individuo. Son, pues, muchos los factores que in- fluyen en los riesgos y entre més heterogénea sea una poblacin, mayores seréin las discrepancias. La modificacién en los patrones de enfermedad y el cambio en la estructura de la poblacién, como consecuencia de la transicién epidemiol6gica, son elemen- tos indispensables en la planificacién de los sistemas de salud y en los progra- ‘mas de control y erradicacién de enfermedades vigentes en un pais; por eso es necesario seguir la evolucién secular de estos fen6menos e identificar sus signi- ficados epidemiol6gicos. Cualquier perspectiva de andlisis que se elija, permite visualizar efectos y consecuencias de los cambios cualitativos de la mortalidad e inferir el papel que juegan los factores asociados a ella, en la estructura y en el crecimiento de la poblacién. Asi, por ejemplo, los cambios relativos en la com posicién de la poblacién mexicana entre 1950 1990 han modificado la distribu- ccidn de la poblacién, por lo que para el afio 2020 se espera que 12.0 % de ella sea mayor de 60 aiios; esto significa que este grupo de edad se habré triplicado con respecto al censo de 1950 (4.0 %), lo que hace necesario prever el incremento en la demanda de servicios para atender a esta poblacién, DETERMINANTES SOCIALES Y CONDUCTUALES EN LA SALUD Las divergencias en la morbilidad y en Ia mortalidad entre.regiones de un pats 0 entre pafses, hacen suponer diferencias en la exposicién a los factores determi- nantes de las enfermedades; por eso el modelo social de salud considera que las enfermedades son causadas por factores relacionados con el comportamiento social de la poblacién.!? Este modelo considera que la salud se encuentra vinculada estrechamente a la estructura social y ala cultura que caracteriza a la poblacion, por lo que es en la sociedad donde esta la explicacidn de los padecimientos que aquejan al hombre. De acuerdo con este concepto, los factores determinantes de las enfermedades estén vinculados a la manera como la sociedad se encuentra organizada, por lo que deben analizarse en su contexto hist6rico y social, e interpretarse de acuerdo ccon las costumbres de la poblacién, las restricciones que impone la sociedad y las creencias personales y colectivas que prevalecen en los individuos y en la colectividad, Es conveniente destacar que los conceptos y creencias compartidas entre los individuos que conforman tna sociedad, son los que sirven de fundamento para interpretar sus percepciones acerca del proceso de salud-enfermedad. Con esta perspectiva se buscan las causas implicadas en las enfermedades y al mismo tiempo se identifican las pautas de conducta asociadas a los conceptos y creen- ciias que la sociedad tiene acerca de los padecimientos que la aquejan. En cierta forma, las condiciones de vida entrafian riesgos sociales, mientras que los estilos de vida suponen riesgos conductuales."® Por eso, hace poco més de veinte afios McKeown? seffalaba que entre los, factores a los que se podia atribuir la mejoria de la salud en los paises desarrolla- dos, cabia considerar el cambio de conducta respecto a la reproduccién humana. Sin embargo, también hacia notar que al modificarse favorublemente la salud y el bienestar, estas poblaciones habfan adoptado nuevas conductas dietéticas, el habito de fumar cigarrillos y menor actividad fisica, lo que habia contribuido al increment de las enfermedades degenerativas, ‘Ahora se acostumbra relacionar a estas conductas con la salud, refiriéndose acllas en términos de estilos de vida. En esta connotacién se incluyen los habi- tos, costumbtes y précticas que influyen, modifican o constrifien el largo pro- cceso de socializacién de una persona." Entre ellas, las que han mostrado tener ‘mayor significado estén relacionadas con el tipo de alimentacién y el exceso en comer, consumo de bebidas alcohélicas, escasa actividad fisica y con fumar. Es pertinente mencionar a las desviaciones de la conducta sexual, las conductas implicadas en la adiccién a sustancias nocivas y a las que tienen relacién con el cuidado de la salud, y con una actitud despreocupada ante situaciones de riesgo innecesario, como manejar a velocidad alta y no respetar las indicaciones de peligro, Las medidas preventivas y de promocién se abocan a inculcar en la pobla- ci6n précticas de autocuidado y fomento de su salud, y a modificar las conductas, que estén vinculadas con enfermedades y accidentes. También es cada vez mas necesario inducir en la poblacién conductas en favor de su salud, y todo aquello que permita asegurar la preservacién del hombre y de la naturaleza. Es cada vez més perentorio que estas acciones sean orientadas al uso razonado de los recur- sos naturales y a la preservaci6n de los ecosistemas con los que el hombre interactéa en el entorno en que habita. En los pafses desarrollados las consecuencias de los estilos de vida para la salud se pueden apreciar en la magnitud de los dafios que ocasionan. En EUA, segtin estimaciones hechas por McGinnis y Foege," la mitad de las muertes que ‘ocurrieron en 1990 (2 148 000) podian ser atribuidas a factores identificados con las conductas relacionadas con los estilos de vida, que se les incluye en lo que Cire mre te cen tae Car ete Een oe tT) “Tebaco +400 000 Dieta y patrones de actividad 300 000 ‘Alcohol +00 000 rts merobiligos 0900 ‘ones won 000 ‘nas 000 000 Cantus 000 esto de motor 2000 Uso ot de dopas 2000 To "1060 000 *2 48000 Fuente: McGinnis JM, Fooge WH. Actual causes of dathin the Unted States sAMA 1990:2702207-12, eee ar coloquialmente se conoce como: American way of life (forma de vida america- na); en el cuadro 9-1 se puede ver que en ese atio, la muerte en 1 de cada 5 estadounidenses (19%) estuvo relacionada con el habito de fumar, y si a esta causa se afiaden los que murieron por factores relacionados con la dieta y la actividad fisica, puede decirse que en 1 de cada 3 fallecidos estuvieron implica- dos estos factores. Si a éstos sc suma el consumo de bebidas alcohélicas, ¢s razonable suponer que 900 000 murieron ese afio por causas vinculadas con es- tas formas de conducta, POSMODERNIDAD Y SU EFECTO SOBRE LA SALUD Ante la celeridad con que han acontecido los progresos en la ciencia y la tecno- Jogia, los productos materiales de estos avances se han tornado en una abstraccién casi fugaz. Lo nuevo, lo reciente, lo que existe desde poco tiempo atrés, pronto pierde vigencia en la posmodemidad en que se desenvuelven las sociedades de Jos pafses desarrollados. Tal parece que la ligereza con que cobran actualidad, se sustituyen o se desechan enseres, muebles ¢ instrumentos desarrollados para el bienestar del hombre no da tiempo a los usuarios para valorar los peligros y beneficios que implica su empleo. Laactitud irreflexiva, y casi cotidiana, en que se desenvuelve el consumismo, conduce a pensar que la poblacién adopta una actitud sumisa ante las novedades de la vida contemporénea. Lo lamentable es que en su sana ambicién por procu- rar bienestar, el hombre ha venido trastocando los diversos sistemas ecolégicos en los que vive ¢ interactia; de esta manera, dia a dfa surgen nuevas amenazas para su salud, que han contribuido a modificar los patrones de enfermedad en las poblaciones urbanas, como probablemente sucedié cuando el hombre ndmada inicié su vida sedentari URBANISMO Y SALUD Por raz6n natural, las ciudades han sido las principales receptoras de Ins innova cciones que surgen para el bienestar y esparcimiento de los urbanitas. Desde la época de la Roma antigua, que en su apogeo se estima que lleg6 a tener un mi- li6n de habitantes," hasta 1995, afio en que 324 ciudades del mundo superaban cesta cifra, la migracién del campo a las ciudades ha sido un fenémeno social permanente. Sin embargo, este fenémeno es particularmente notorio en los pat- ses pobres, con serios problemas de inestabilidad social, econdmica y politica, {que propician guerras, luchas regionales e inseguridad en los grupos sociales. Los movimientos migratorios que ocurrieron en Europa durante el siglo XIX son una leccién histérica que permite prever las consecuencias del fenémeno demogtalicy por el que atraviesan uctualnente muchos de los pafses en desarro- Ilo. La poblacién que migra a la ciudad se enfrenta a varios retos: la dificultad para encontrar una vivienda digna, la desventaja con la que compite por trabajos bien remunerados, y el hecho de tener que interactuar con otros individuos en el seno de una cultura que le es extrafia, Por la demanda que ejerce la poblacién migrante, se agota la capacidad de los centros urbanos para ofrecer una vida de~ ‘corosa: se acentia la carencia de viviendas, el abastecimiento de agua y el drena- Je suclen ser insuficientes, y hay deficiencias en los servicios de recoleccién de basura, de transporte, de atencién a la salud. La magnitud de estas anomalias en el mundo actual, ocupé varias lineas del informe rendido en 1998 por el director general de la Organizacién Mundial de la Salud; en este documento se sefiala ue los pafses pobres que han tenido en los sltimos 20 afios un desarrollo econé- mico més répido, paradéjicamente han mostrado mayores indices de pobreza urbana.!* ara quien migra del campo a la ciudad, el cambio le significa transforma- cién radical en su forma de vida. La adaptacién de las familias a la cultura urba- na exige un cambio continuo de comportamiento para integrarse a un mundo ‘material que les es ajeno, y al mismo tiempo tienen que asimilar normas de con- vivencia social que les son desconocidas. La desventura es atin mayor si se consi-

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