SURAT PERNYATAAN BATAL PINDA ‘Yang bertanda tangan dlbawah ni saya Nama “Tempat/tanggal ahr Agama . Pekerjaan =e Status Dalam Keluarga: 1. Kepala Kelarga 2. AnggotaKeluarga lingkar salah satu) ‘Alamat FT cn RW. ns Desa/Kurahan, Keeamatan Co "Menyatakan dengan sebenar-henatnya namal-nama) berikutbatal pind dr! Kabupaten Semarang dengan alamat tujuan ‘dan belum membuat KK dan KTP di daerah tujuan dan ‘eran manapun serta surat pindah ash dikembalkan ke Kabupaten Semarang untuk proses KK dan KTP baru ‘Adopun nama(-nama)tersebut adalah sebagal beriku ‘No Nama ‘Tempat/Tal thir ue | Agama | Hubungan Keluarga DDemikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-bebarnya, apablla dl Kemudian hari torbukti bahwa ka saya menerima sank turan_perundang-und beak, "Yang membuat pernyataan ‘Matera 6000, ‘Mengetahul don membenarkan: Ketua RT. Era eee Ketua RW. Desa/Kelurahan, esa/Kelurahan. Mengetahui Kepala Desa/Kelurahan, Comat LUndang-undang Nomor 23 Tahun 2006 pasal 97. Stiap Penduduk yang dengan sengaja mendattarkan dir sebagal Kepala Kelvarga atau anggota keluarga lebih dori satu KK atow mem KTP lebih dari satu dlpidana dengan pidana penjara paling lama 2 (dua) tahun dan atau denda paling banyak Rp.25.000.000,00 (dua puluh time jute rupiah)