Fecha Actual : lunes, 25 septiembre 2023

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MIRED BARRANQUILLA IPS S.A.S.
CAMINO BOSQUES DE MARIA (Diag. 64B # 9D-66)
HISTORIA CLINICA EVOLUCIÓN
DATOS DEL PACIENTE
Paciente ALBA ESTHER FONTALVO MARTINEZ Identificación 1143239884
Fecha nacimiento 22/08/1954 00:00 Tipo Identificación Cédula_Ciudadanía
Edad 69 Años / 1 Meses / 3 Días Género Femenino
Telefono Domilicio Telefono Celular 3045771052
Servicio que Admite Urgencias Contrato ERP CAJACOPI EPS S.A.S EVENTO SUBSIDIADO
Nro de Atención 27 Nro de ingreso 14632303
Fecha/hora Triage 21/09/2023 11:21 Codigo Admisión 27
Fecha/hora Atención 25/09/2023 3:34:08 p. m. Autorización
Pertenencia Etnia Nivel Educativo
Credo religioso Grupo población
Cama VIR 32
El paciente tiene algun tipo de discapacidad No Ordena procedimiento No
Subjetivo
NOTA RETROSPECTIVA 13:00 HORAS

PACIENTE 69 AÑOS DE EDAD, G3P3V2 , GS O RH +, CON DIAGNÓSTICOS:

DOLOR PÉLVICO SECUNDARIO A:
MASA PÉLVICA OVARICA VS CA DE OVARIO?
RETENCIÓN URINARIA SECUNDARIA
ANT. POLIOMIELITIS
RETARDO MENTAL LEVE

SUBJETIVO: REFIERE LA HERMANA DE LA PACIENTE, QUE HA HABIDO MEJORIA CLINICA, REFIERE MODULACIÓN DEL DOLOR, NO SANGRADO
VAGINAL
Objetivo
EXAMEN FÍSICO
TA: 122/76 MMHG , FC 84 LPM , FR: 17 RPM , T : 36,2 °C SATO 98 % PESO : 50 KG TALLA : 160 IMC: 19.5 ESCALA DE ALERTA TEMPRANA
MOEWS 0
CONSCIENTE, APORTA POCA INFORMACIÓN , NORMOCÉFALO, MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS ,
CARDIOPULMONAR RUIDOS CARDIACOS RITMICOS , PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS SIN RUIDOS AGREGADOS , ABDOMEN : SE PALPA
MASA EN HIPOGASTRIO Y MESOGASTRIO DE +- 10 * 10 CM DE CONSISTENCIA BLANDA NO DOLOR NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
PERISTALSIS POSITIVA NORMAL G/URINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE, SE OMITE TACTO VAGINAL NO PÉRDIDAS VAGINALES,
ORINA CLARA, APROX 100 CC, POR SONDA VESICAL A CISTOFLO, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS SIN EDEMA SNC: PACIENTE CON RETARDO
MENTAL LEVE CON RIGIDEZ DE MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR DERECHO SIN FOCALIZACIÓN .. ROTS NORMALES, ++/++++. GLASGOW 15/15

REPORTE DE LAB
22/09/2023 UROANALISIS : LEUCOS: 0-2 XC BACTERIAS: ESCASAS ERITROCITOS: 0-1 XC NITRITOS: NEGATIVOS
MARCADORES TUMORALES: AFP 3.20 (0 A 8.78) ACE - CEA <1.73 CA 125 12.22 (NEG)
HEMOGRAMA LEU 7.6 HB 11.4 HT. 35 PLT 188 / CR 0.53 BUN 12.6 TP 11.5 / INR 1.17 TO C11.8TPT 25.5 TPT C 30.3

REPORTE DE ECO
21-09-2023: ECO ABDOMEN TOTAL: NOTA: OCUPANDO GRAN PARTE DEL ABDOMEN SE OBSERVA UNA IMAGEN QUÍSTICA DE 120 MM DE
DIÁMETRO PROMEDIO VOL 800 A 1000 CC , CON CONTENIDO TOTALMENTE LÍQUIDO , SIN MASAS NI TABIQUES INTERNOS, PAREDES LISAS , LA
CUAL ES COMPATIBLE CON UN TUMOR DE OVARIO
OPINIÓN :
- IMAGEN COMPATIBLE CON TUMOR DE OVARIO. O-RADS 3
- HÍGADO, VESÍCULA, VÍA BILIAR, PÁNCREAS, RIÑONES, VEJIGA Y BAZO : DE TAMAÑO NORMAL, SIN IMÁGENES PATOLÓGICAS EN
SU INTERIOR.
- NO SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINAL
Analisis
ANÁLISIS:
PACIENTE 69 AÑOS DE EDAD, G3P3V2 , GS O RH + , TUMOR DE OVARIO. O-RADS 3. BAJO CONTEXTO DE MASA PÉLVICA OVARICA VS CA DE
OVARIO, RETENCIÓN URINARIA SECUNDARIO A COMPRESIÓN , ANT. POLIOMIELITIS, RETARDO MENTAL LEVE. VALORACIÓN CLÍNICA CON
ACOMPAÑAMIENTO DE FAMILIAR (HERMANA). ACTUALMENTE PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, HIDRATADA, SIGNOS
VITALES DENTRO DE LA NORMALIDAD, SIN DATOS CLÍNICOS DE SIRS, CON MASA DE GRAN TAMAÑO EN HIPOGASTRIO SIN SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL NO PÉRDIDAS VAGINALES, MODULACIÓN DEL DOLOR. REPORTE DE ÚLTIMOS PARACLÍNICOS 22/09/23 HEMOGRAMA
DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES, PARCIAL DE ORINA N PATOLOGICO, MARCADORES TUMORALES NEGATIVOS. PENDIENTE REMISION A
III NIVEL PARA SEGUIMIENTO Y VALORACIÓN FORMAL POR GINECO ONCOLÓGICA, PENDIENTE REPORTE DE TAC ABDOMINO PÉLVICO.
CONTINUA MANEJO MÉDICO INSTAURADO, FAMILIAR DE LA PACIENTE AMPLIAMENTE INFORMADA DE CONDUCTA MÉDICA A SEGUIR, REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR, ATENTOS A EVOLUCIÓN CLÍNICA, PACIENTE QUE ES VALORADA CON TODOS LOS PROTOCOLOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL INDICADOS PARA COVID 19.
Plan

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1234090941

LICENCIADO A: [MIRED BARRANQUILLA IPS S.A.S.] NIT [901139193-1]
 Fecha Actual : lunes, 25 septiembre 2023
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PLAN
HOSPITALIZAR / ***REMISION III NIVEL GINECOLOGÍA ONCOLOGÍA
DIETA NORMAL
SSN 0,9% PASAR A RAZÓN DE 80 CC / HORA,
HIOSCINA 1 AMPOLLA CADA 8 HORAS
ACETAMINOFÉN 1 GR VO CADA 6 HORAS, POR DOLOR
P/ REPORTE OFICIAL TAC DE ABDOMEN Y PELVIS CONTRASTADO
SONDA VESICAL A CISTOFLO, VIGILAR DIURESIS
CONTROL CON RESULTADOS
SEGUIMIENTO GINECOLOGÍA
CSV/AVISAR CAMBIOS
Justificación de la estancia

Signos Vitales
Sistólica Diastólica Media F.C F.R Temperatura Peso Talla IMC SaO2
122,00 mmHg 76,00 mmHg 91,33 84,00 L*m 17,00 R*m 36,20 60,00 Kg 160,00 Kg 23,44 Kg/m2 98,00
DIAGNOSTICOS
Codigo Nombre Dx principal Observaciones Diag.
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS
D391 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL OVARIO
ANTECEDENTES
Tipo Detalle
Médicos RETRASO COGNITIVO
Quirúrgicos POMEROY
Alérgicos NIEGA
Tóxicos NIEGA
Ginecobstétricos G3P3

SANCHEZ CONSUEGRA JOSE GABRIEL

p
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

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LICENCIADO A: [MIRED BARRANQUILLA IPS S.A.S.] NIT [901139193-1]