RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS NON RAWAT INAP SEKERNAN ILIR

I IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS :

II Keluhan Utama Pasien :

III Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
d. Kelainan yang bermasalah :

IV Diagnosa :

V Tindakan yang telah dilakukan :

a.
b.
c.
d.

VI Terapi yang telah diberikan :

a.
b.
c.
d.
VII Alasan Merujuk :

VIII Kebutuhan Tindak Lanjut :

Tunas Mudo

Dokter yang merujuk