Lin KEMENTERIAN

pP2pp1p KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke:

BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN Kode No. :
(BBPK) CILOTO Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Wawan Wahyudin, S.Si, APT, MM

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Diisi nama peserta

perjalanan dinas
NIP. Diisi NIP Peserta (Bila Ada)

3 a. Pangkat dan Golongan a. Diisi Pangkat dan Golongan Peserta

b. Jabatan/Instansi b. Diisi Jabatan dan Instansi Peserta

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pelatihan Konseling Menyusui (enduser)

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Diisi Asal Kota Instansi

b. Tempat tujuan b. BBPK Ciloto

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) Hari

b. Tanggal berangkat b 13 Maret 2023

c. 16 Maret 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat
baru

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

9 Pembebanan Anggaran
a. BBPK Ciloto
a. Instansi
b.
b. Akun

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan : Ciloto
Tanggal :
 Pejabat Pembuat Komitmen

Wawan Wahyudin, S.Si, Apt, MM

NIP. 197909012006041002

I. Berangkat dari : Diisi Asal Lokasi Instansi

(Tempat Kedudukan)

Pada Tanggal : Diisi tanggal pembuatan SPPD

Ke : Ciloto

Kepala : Kepala Instansi

Di cap dan TTD Kepala Instansi

(Nama Kepala Instansi)

NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

( ..........................................................................) (.......................................................................... )

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :
 (........................................................................) (...........................................................................)

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)

NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)

NIP. NIP.

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
(Tempat Kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Pada Tanggal : PejabatPembuat Komitmen

Pejabat Pembuat Komitmen

Wawan Wahyudin, S.Si, Apt, MM

Wawan Wahyudin, S.Si, Apt, MM NIP. 197909012006041002

NIP. 197909012006041002

VII. Catatan lain-lain

VIII. PERHATIAN

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.