SURAT KEPUTUSAN

TENTANG

PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE

DI UPTD PUSKESMAS BANJARNEGARA 1

Ditetapkan

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJARNEGARA 1

Khusnul Khotimah,S.SiT.,M.Kes

NIP. 19740722 199301 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

UPTD PUSKESMAS BANJARNEGARA 1

Jln. Serma Muklas, Karangtengah

Telp. (0286) 591529 Email : puskesbara1@yahoo.co.id

BANJARNEGARA KodePos 53416

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BANJARNEGARA 1

Jalan Serma Mukhlas Km 1, Karangtengah, Banjarnegara

Telp. (0286) 591529 Email : puskesbara1@yahoo.co.id

KodePos 53416

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJARNEGARA 1

NOMOR : TAHUN 2023

TENTANG

PENGGUNAAN MOBIL AMBULAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJARNEGARA 1,

Menimbang : a. Bahwa guna mengefisiensikan penguna ambulance dalam upaya peningkatan pelayanan

rujukan di UPTD Puskesmas Banjarnegara 1

b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu menetapkan Surat

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Banjarnegara 1, tentang monitoring;

Mengingat : 1. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Banjarnegara 1

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas tentang

penggunaan mobil ambulan

PERTAMA : Bukti penggunaan ambulan di UPTD Puskesmas Banjarnegara 1, Pelaksanaan monitoring

dilaksanakan dengan menggunakan buku riwayat perjalanan ambulance yang ditulis setiap

perjalanan.

KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan, apabila di kemudian hari

terdapat kekeliruan dasn atau kesalahan di dalamnya, akan dilakukan perbaikan seperlunya;

Ditetapkan di Banjarnegara

PadaTanggal 2 Januari 2023

KEPALA

UPTD PUSKESMAS BANJARNEGARA 1

KHUSNUL KHOTIMAH, S.SiT.M.Kes

TEMBUSAN :

Keputusan in di sampaikan kepada Yth :

1. Arsip
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJARNEGARA

NOMOR TAHUN 2023

TENTANG JENIS JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS

BANJARNEGARA 1

TARIF RUJUKAN PASIEN

NO TUJUAN KM TARIF

1 RSUD BANJARNEGARA 1,9 Rp 125.000,-

2 RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA 7,47 Rp 125.000,-

3 PKU MUHAMADIYAH BANJARNEGARA 17 Rp 175.000,-

4 RS EMANUEL 28 Rp 250.000,-

5 RSIA PANTI NUGROHO PURBALINGGA 58,09 Rp 500.000,-

6 RSUD PURBALINGGA 62 Rp 500.000,-

7 RSUD BANYUMAS 67,6 Rp 500.000,-

8 RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS 67,9 Rp 500.000,-

Ditetapkan di Banjarnegara

PadaTanggal 2 Januari 2023

KEPALA

UPTD PUSKESMAS BANJARNEGARA 1

KHUSNUL KHOTIMAH

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJARNEGARA 1

NOMOR TAHUN 2023

TENTANG JENIS JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS

BANJARNEGARA 1

TARIF RUJUKAN PASIEN BERDASARKAN KILOMETER

NO JARAK TARIF

1 Jarak >10km Rp 125.000,-

2 Jarak 10-25km Rp 175.000,-

3 Jarak 25-50km Rp 250.000,-

4 Jarak 50-75km Rp 500.000,-

5 Jarak >10km Rp 600.000,-

Ditetapkan di Banjarnegara

PadaTanggal 2 Januari 2023

KEPALA

UPTD PUSKESMAS BANJARNEGARA 1

KHUSNUL KHOTIMAH