inmates: Sanitaré unde $-a ef idenunire, adresd, ierefon} evaiuaree Adeverin{4 medical pentru imtrare ir colectivitate umese $1 preaumere: . Aaresa (stead, nr, ors. jwwey/secior): $1 prenumere parintelui / wtoretui iegal instituit vsnes SRL BES Wie if care doreste sf se Inscrie (scoala, iiceul, grddimita. ccesa}: Fewwfoo ue contact aie périntelui / tutoretui lege: instituitescoe cscs satecesiente patologice NUQ DA Ti: - astm & siouroir ce hiperactivitate Q ~ ouitd meuie crpnic® &/ cecurenté ~ salads’ congenmtale de cord + aropie me ae tnvatare C] /dezvettare G diaper zanarat + -eviuai osteoarticuiare 0 vuisti 2 ~ uulburdiet de vorbire G. auz O, veuere @ wberculoza alter G daca ari bitte ces putin una dintre acestes Hagafi documente medicale relevante Alergit NUQ Dad: medicamentoase: ~ aiimencare: al Medicalle pentru afecjiuni cronice NOG Da Ortistats Gri (veciuvie epidemiotogic)Aun Viewat ~ Audiometrie (dupa caz) > Acuitate vizualé normal O normala A.C. NU... anormal * ~Corectie cu ientileNUQ DAG ~ Strabism NUG pag Recomandari Activitate fizic& normale DAC NU G1 restrictii (dupa caz):, Alimentatie diversificaté DA O NU 1 restricii: Reevaluarea este necesar -NUQ DAG pentru... data programa / Evatutri suplimentare NUQ. DA O care ‘Vecesitatea unui sistem special de educafleC) —Altele . Rezultatul evatudrit Copii Apt / inapt C1 pentru intrare in colectivitate Observatii .. Data examinarii Semndtura medicului. grad profesional. parath NOTA: 1. Evaluares se realizeazi pe buza examiniril clinice i a antecedentelor personale existente la figa medicala 2 copitului 2. Investigatii clinice si paractinice suplimentare vor fi solicitate de cdtre Mcdicul de Familie doar fn cazul existentei semnelor si simptomelor specifice de boald ‘utit/cronicd/infectioasa 3. Adeverinta medicala poate fi eliberara de medicul de familie ta efectuarea examenclor anuale de bilant ale prescolarilor si elevilor. eliberarea acesteia reprezentand activitate de suport conform prevederilor OMS 38/2015FreutAte nn kg. indice de asd corpora!t 85... °€7 actn'® Coemn: copi! peste 3 at ‘ate generat ‘normal & / anormat Ty fe normaia DA DONUT, secstetiiiienien, ance wn tate cefaicl - regiune cervical: Cangren: Sonfatiet nommal! DAT NUS SAT WUE... Dax DAE NUD scree ee sense DAT NUD DAG NU egumere sormae 2aG NuUG. eave sare 3 n0.0gisa norma: DAT NUD wok Toa! DAS NUD norma: DAG NUG eee-anare “copti preseotariy me rormae’Da TNL OD Sace av’ orfat NU precizati tipui de a cogattiva - comunieare/timbaj .. emononale/sociaia Adaptate cis ce ce ‘rotrestate oad zSermnatunn sf ports meticw enmie. adress Figa de vaccingri* ‘Namete i prenumete: Seat sons Best Arca stad, org. udeyacetory. ‘eotiitsiacare dorete sa se nsec fseuata ficou gradi. crew. Numete prenomele parinel: Fetefoane de cont ale print Veceinirs + sumaral caenewly de vaceinds a eopitulel ty seein contin Programuli National de Vaceine “hepatta B Be sist ie ROR 7 Se mentioneezn ate nigenole administrate, ixifeent de tna! de «wesia aiiza ( mam. ste. pete saute dente cacti apts stipe SSeS oy panes 0 Alle specie Dana Fiber de uae. premume, sant smeaturad “ insoteste avizul epidemiologic ia inscrierea prescolarilor gi elevilor in unitatea de invataJude AVIZ EPIDEMIOLOGIC PENTRE (REVINTRARE IN COLECTIV TAY z Nomeie Prenumele Prenumele tatlui ata nascerit: anul Tuna dua Domiciliu: oe str. Br bos a. ‘sectoryjudet ARE GI’ NUAREG wonee 4 sinptome nigestve de hole Wana S-s eliberat prezenta pentru: A se vedea stuatia vaccinérilor ge verso.