Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor KTP/Paspor :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

No.NPWP :
No Telepon Kantor :
Selullar :

Dalam hal ini mewakili dan bertindak untuk dan atas nama PERUSAHAAN yang beralamat dan
dalam kedudukan kami sebagaimana tercantum diatas oleh karenanya berhak dan berwenang
untuk dan atas nama PERUSAHAAN, sebagai pemilik rekening Nomor [ ]
Cabang : [ ] selanjutnya disebut “REKENING”

Dengan ini kami meminta untuk diberikan buku:

Cek 10 lembar Bilyet Giro 10 lembar LOA (KhususRekeningValas)

Cek 25 lembar Bilyet Giro 25 lembar

Jakarta,…………,………..

(Nama lengkap)
Jabatan