FORMULIR INFORMED CONSENT

Peneliti Utama : Farid Hammadi

Pemberi Informasi : Farid Hammadi
Penerima Informasi
Nama ; …………………………………………..
Tempat tanggal lahir : …………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………..
Alamat ; …………………………………………..
NO. Hp ; …………………………………………..
Status penerima informasi: subyek/wali dari subyek * (coret yang tidak perlu)

Perkenalkan, saya Farid Hammadi yang sedang melakukan penelitian dengan

judul “Analisis Penerapan Manajemen Keselamatan Radiasi Di Instalasi
Radiologi di Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana ”. Tujuan penelitian ini
adalah Menganalisis penerapan manajemen keselamatan radiasi di Instalasi
Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana. Pada penelitian ini, saya
akan mengambil data wawancara dan dokumentasi mengenai manajemen
keselamatan radiasi. Nama responden akan diubah menjadi inisial yang hanya
peneliti sendiri yang mengetahui. Data pribadi responden tidak akan
digunakan dalam bentuk apapun diluar dari kepentingan penelitian ini.

Responden juga akan diminta untuk mengisi lembar pertanyaan dibawah ini.
Setelah mendengarkan penjelasan diatas, calon subyek peserta penelitian
bebas dengan sukarela dan tanpa paksaan menentukan ikut tidaknya dalam
penelitian ini.

Apabila ada hal yang ingin ditanyakan dapat menghubungi penelitian :

Nama : Farid Hammadi
Alamat : Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
No. Hp : 081376280100
 PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN
SETELAH PENJELASAN

Semua penjelasan diatas telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan
saya telah dijawab oleh peneliti. Informasi mengenai penelitian dengan judul
“Analisis Penerapan Manajemen Keselamatan Radiasi Di Instalasi Radiologi
di Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana ” telah saya pahami dengan baik.
Saya telah memahami peran saya dalam penelitian ini.

Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam
penelitian ini dengan sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun.

Nama subyek : …………………………………………

Tanda tangan subyek/cap jempol : …………………………………………

Nama saksi : …………………………………………

Tanda tangan saksi : …………………………………………

KUESIONER PENERAPAN MANAGEMEN KESELAMATAN
RADIASI DI INSTALASI RADIOLOGI DI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SUKADANA

Catatan: beri tanda () pada kolom kesesuaian

No Aspek yang dinilai Kesesuaian

Sesuai Tidak
sesuai
1 Perizinan
1.1 Instalasi (yang akan menggunakan pesawat sinar X)
memiliki izin dari kepala BAPETEN dan memenuhi
persyaratan keselamatan radiasi dalam penggunaan
pesawat sinar X
2 Persyaratan manajemen
2.1 Penanggung Jawab Keselamatan Radiasi
Penanggung jawab keselamatan radiasi terdiri dari
pemegang izin dan pihak lain yang terkait dengan
pelaksanaan penggunaan pesawat sinar x
Pemegang izin menyediakan, melaksanakan dan
mendokumentasikan program proteksi dan
keselamatan radiasi
Pemegang izin memverifikasi secara sistematis
bahwa hanya personil yang sesuai dengan
kompetensi yang bekerja dalam penggunaan pesawat
sinar x
Pemegang izin menyelenggarakan pelatihan proteksi
radiasi
Pemegang izin menyelenggarakan pemantauan
kesehatan bagi pekerja radiasi
Pemegang izin menyediakan perlengkapan
proteksi radiasi
Pemegang izin melaporkan kepada kepala
BAPETEN mengenai pelaksanaan program
proteksi dan keselamatan radiasi
Pemegang izin melaporkan kepada kepala
BAPETEN mengenai pelaksanaan verifikasi
keselamatan
2.2 Personil
Personil terdiri atas:
a. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang
berkompeten
b. Tenaga ahli (minimal S2 fisika medik)
c. Fisikawan medis (minimal S1 fisika medik atau
yang setara)
d. Petugas proteksi radiasi
 Radiografer (minimal D-III radiologi)
2.3 Pelatihan Petugas Proteksi Radiasi
Petugas Proteksi Radiasi memiliki sertifikat telah
mengikuti dan lulus pelatihan petugas
proteksi radiasi dari lembaga pelatihan yang
terakreditasi
2.4 Pemantauan Kesehatan
Pemeriksaan awal dilakukan pada setiap orang
yang akan bekerja sebagai pekerja radiasi
Pemeriksaan kesehatan berkala selama bekerja
Pemeriksaan kesehatan pada pekerja radiasi
yang akan memutuskan hubungan kerja
Pemantauan kesehatan meliputi: pemeriksaan
kesehatan, konseling, dan penatalaksanaan
kesehatan pekerja yang mendapatkan paparan
radiasi berlebih
2.5 Rekaman
Data inventarisasi pesawat sinar X
Catatan dosis yang diterima personil
Hasil pemantauan laju paparan radiasi di tempat
kerja dan lingkungan
Uji kesesuaian pesawat sinar X
Kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan
langsung
Hasil pencarian fakta akibat kecelakaan radiasi
Penggantian komponen pesawat sinar X
Pelatihan yang paling kurang memuat informasi:
nama personil, tanggal dan jangka
waktu pelatihan, topik yang diberikan, dan fotokopi
sertifikat pelatihan atau surat keteruangan
Hasil pemantauan kesehatan personil
Laporan mengenai pelaksanaan program
proteksi dan keselamatan radiasi
Laporan mengenai pelaksanaan verifikasi
keselamatan
Laporan mengenai pelaksanaan intervensi
terhadap paparan darurat
3 Persyaratan proteksi
3.1 Justifikasi Penggunaan Pesawat Sinar X
Justifikasi pemberian paparan radiasi kepada
pasien harus diberikan oleh dokter atau dokter
gigi dalam bentuk surat rujukan atau konsultasi
3.2 Limitasi Dosis
Nilai batas Dosis untuk pekerja radiasi tidak
melampaui Dosis efektif sebesar 20 mSv per tahun
rata-rata selama 5 tahun berturut-turut
Peralatan protektif radiasi meliputi: apron, tabir yang
dilapisi Pb dan dilengkapi kaca Pb, kacamata Pb,
sarung tangan Pb, pelindung tiroid Pb, pelindung
 ovarium, dan pelindung gonad Pb
Pemegang izin menyelenggarakan pemantauan
paparan radiasi dengan surveymeter
3.3 Penerapan Optimisasi Proteksi dan Keselamatan
Radiasi
Penerapan optimisasi proteksi dan keselamatan
radiasi dilaksanakan melalui prinsip optimisasi
proteksi dan keselamatan radiasi yang meliputi
pembatas dosis untuk pekerja radiasi dan anggota
masyarakat
Penerapan optimisasi proteksi dan keselamatan
radiasi dilaksanakan melalui prinsip optimisasi
proteksi dan keselamatan radiasi yang meliputi
tingkat panduan paparan medik untuk pasien
3.4 Pemantauan Dosis
Pemantauan dosis yang diterima personil dilakukan
dengan film badge atau TLD badge
dan dosimeter perorangan pembacaan langsung yang
sudah dikalibrasi
Hasil evaluasi pemantauan dosis diberitahukan
kepada pekerja radiasi
4 Persyaratan Teknik
4.1 Pesawat Sinar X
Pesawat sinar X memenuhi ketentuan Standar
Nasional Indonesia (SNI) atau standar lain yang
tertelusur yang diterbitkan oleh lembaga
akreditasi atau sertifikat yang dikeluarkan oleh
pabrikan
Pesawat sinar X paling kurang terdiri atas
komponen utama: tabung, pembangkit tenaga
tinggi, panel control, dan perangkat lunak
4.2 Peralatan Penunjang Pesawat Sinar X
Peralatan penunjang pesawat sinar X memenuhi
ketentuan Standar Nasional Indonesia (SNI) atau
standar lain yang tertelusur yang diterbitkan oleh
lembaga akreditasi atau
sertifikat yang dikeluarkan oleh pabrikan
Peralatan penunjang sinar X paling kurang terdiri
atas: tiang penyangga tabung, kolimator,
instrumentasi tegangan
4.3 Bangunan Fasilitas
Ukuran ruangan pesawat sinar X dan mobile
station harus sesuai dengan spesifikasi teknik
pesawat sinar X dari pabrik atau rekomendasi
standar internasional atau memiliki ukuran
sesuai dengan peraturan kepala BAPETEN
Jika ruangan memiliki jendela, maka jendela
ruangan paling kurang terletak pada ketinggian
2 m dari lantai
Dinding ruangan untuk semua jenis pesawat sinar X
 terbuat dari bata merah ketebalan 25 cmatau beton
dengan kerapatan jenis 2,2 g/cm3 atau setara dengan
2 mm timah hitam (Pb) dan pintu ruangan pesawat
sinar X harus dilapisi
dengan timah hitam dengan ketebalan tetentu
Terdapat kamar gelap atau alat pengolahan film,
ruang tunggu pasien, ruang ganti pakaian, tanda
radiasi, poster peringatan bahaya radiasi, dan
lampu merah
5 Verifikasi Keselamatan
5.1 Pemantauan Paparan Radiasi
Pemantauan paparan radiasi dilakukan oleh
pemegang izin terhadap fasilitas yang baru dimiliki
sebelum digunakan dan fasilitas yang
mengalami perubahan
Pemantauan paparan radiasi dilakukan oleh petugas
proteksi radiasi pada: ruang kendali pesawat sinar
X, ruang di sekitar pesawat sinar X, dan personil
yang sedang melaksanakan
prosedur fluoroskopi
5.2 Uji Kesesuaian Pesawat Sinar X
Uji Kesesuaian Pesawat Sinar X dilakukan untuk
pesawat sinar X yang belum memiliki sertifikat uji
kesesuaian, pesawat sinar X dengan masa berlaku yang
telah berakhir, dan pesawat sinar X yang telah
mengalami perubahan spesifikasi teknis dikarenakan
perbaikan atau penggantian komponen
5.3 Identifikasi Paparan Potensial dan Paparan
Darurat
Identifikasi Paparan Potensial (dapat menjadi
paparan darurat) dilakukan dengan
mempertimbangkan kemungkinan kecelakaan
sumber atau suatu kejadian atau rangkaian kejadian
yang mungkin terjadi akibat kegagalan
peralatan atau kesalahan operasional
Rencana penanggulangan keadaan darurat
paling kurang meliputi:
a. Identifikasi terhadap penyebab terjadinya paparan
darurat
b. Personil yang melaksankan intervensi
c. Sistem koordinasi antar penyelenggara
keselamatan radiasi dalam melaksanakan
intervensi
d. Penanggulangan paparan darurat
e. Pelaporan