SKPD : Dinas Kesehatan Kab.

Gresik
Tahun Anggaran : 2019

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Banyaknya Uang : Rp 100,000.00 (Seratus ribu rupiah)

Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Slempit ke Desa Slempit dan

Untuk Pembayaran :
Cermen

Dalam rangka kunjungan rumah pasien gangguan jiwa

Pada tanggal 15 dan 16 Maret 2019
Menurut surat perintah tugas nomor : 445/13.2/437.52.24/2019
Tanggal : 14 Maret 2019

Program : Kesehatan Keluarga & Perbaikan Gizi Masyarakat

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.17.021.5.2.2.15.001
Uraian Belanja : Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Sumber Dana : APBD Kabupaten Gresik (DAK)
Tahun Anggaran : 2019

Dengan perincian sbb :

Jumlah yang
No NAMA / NIP / NRPTT Gol TANDA TANGAN
diterima

1 Indri Setyo Wahyuni 52.026.2011 PTT 50,000 1

2 Nur Kholifah 52.017.2013 PTT 50,000 2

JUMLAH 100,000

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

KPA PPTK

dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM dr. JA'IMAN

NIP. 19680707 200212 2 007 NIP. 19651014 199703 1 002

Lunas dibayar tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu

RAYUNG WULANDARI, S.ST

NIP. 19850212 201101 2 004
SKPD : Dinas Kesehatan Kab. Gresik
Tahun Anggaran : 2019

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Banyaknya Uang : Rp 50,000.00 (Lima puluh ribu rupiah)

Untuk Pembayaran : Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Slempit ke Desa Lampah

Dalam rangka kunjungan rumah pasien gangguan jiwa

Pada tanggal 23 Maret 2019
Menurut surat perintah tugas nomor : 445/15.1/437.52.24/2019
Tanggal : 21 Maret 2019

Program : Kesehatan Keluarga & Perbaikan Gizi Masyarakat

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.17.021.5.2.2.15.001
Uraian Belanja : Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Sumber Dana : APBD Kabupaten Gresik (DAK)
Tahun Anggaran : 2019

Dengan perincian sbb :

Jumlah yang
No NAMA / NIP / NRPTT Gol TANDA TANGAN
diterima

1 Indri Setyo Wahyuni 52.026.2011 PTT 25,000 1

2 Nur Kholifah 52.017.2013 PTT 25,000 2

JUMLAH 50,000

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

KPA PPTK

dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM dr. JA'IMAN

NIP. 19680707 200212 2 007 NIP. 19651014 199703 1 002

Lunas dibayar tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu

RAYUNG WULANDARI, S.ST

NIP. 19850212 201101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLEMPIT
Jl. Raya Slempit No.147 Telepon (031) 7911963
Website : pkmslempit.blogspot.com E-mail : pkmslempit@gmail.com
GRESIK 61175

SURAT PERINTAH
Nomor : 445/13.2/437.52.24/2019

Dasar : Dalam rangka kunjungan rumah pasien gangguan jiwa

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. NAMA : Indri Setyo Wahyuni

NIP. : 52.026.2011
PANGKAT/GOL : PTT
JABATAN : Perawat

2. NAMA : Nur Kholifah

NIP. : 52.017.2013
PANGKAT/GOL : PTT
JABATAN : Perawat

Untuk : 1. Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Slempit ke Desa Slempit dan
Cermen
Dalam rangka kunjungan rumah pasien gangguan jiwa
Pada tanggal 15 dan 16 Maret 2019
2. Melaksanakan perintah ini dengan penuh tanggung jawab dan
melaporkan hasil pelaksanaannya kepada pejabat yang berwenang
3. Apabila terjadi kekeliruan dalam Surat Perintah ini akan diadakan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Gresik
Pada tanggal 14 Maret 2019

Pejabat yang berwenang

Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. JA'IMAN
Pembina Tk.I
NIP. 19651014 199703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLEMPIT
Jl. Raya Slempit No.147 Telepon (031) 7911963
Website : pkmslempit.blogspot.com E-mail : pkmslempit@gmail.com
GRESIK 61175

SURAT PERINTAH
Nomor : 445/15.1/437.52.24/2019

Dasar : Dalam rangka kunjungan rumah pasien gangguan jiwa

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. NAMA : Indri Setyo Wahyuni

NIP. : 52.026.2011
PANGKAT/GOL : PTT
JABATAN : Perawat

2. NAMA : Nur Kholifah

NIP. : 52.017.2013
PANGKAT/GOL : PTT
JABATAN : Perawat

Untuk : 1. Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Slempit ke Desa Lampah

Dalam rangka kunjungan rumah pasien gangguan jiwa

Pada tanggal 23 Maret 2019
2. Melaksanakan perintah ini dengan penuh tanggung jawab dan
melaporkan hasil pelaksanaannya kepada pejabat yang berwenang
3. Apabila terjadi kekeliruan dalam Surat Perintah ini akan diadakan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Gresik
Pada tanggal 21 Maret 2019

Pejabat yang berwenang

Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. JA'IMAN
Pembina Tk.I
NIP. 19651014 199703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLEMPIT
Jl. Raya Slempit No.147 Telepon (031) 7911963
Website : pkmslempit.blogspot.com E-mail : pkmslempit@gmail.com
GRESIK 61175

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 445/13.2/437.52.24/2019

Tanggal : 14 Maret 2019

Jumlah
NO NAMA / NIP / NRPTT PERINCIAN BIAYA TANDA TANGAN
Penerimaan

Indri Setyo Wahyuni Uang saku 50,000

1 1
52.026.2011 (1 org x 2 Hari x Rp. 25.000)

Nur Kholifah Uang saku 50,000

2 2
52.017.2013 (1 org x 2 Hari x Rp. 25.000)

JUMLAH 100,000

Terbilang : (Seratus ribu rupiah)

Gresik, 16 Maret 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 100,000 Rp 100,000

Bendahara pengeluaran pembantu

RAYUNG WULANDARI, S.ST

NIP. 19850212 201101 2 004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp100,000

Yang telah dibayar semula : Rp100,000
Sisa Kurang / Lebih : Rp. -

PA / KPA / PPK

dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM

NIP. 19680707 200212 2 007
Diisi : Jumlah Hari
Tgl Akhir kegiatan
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLEMPIT
Jl. Raya Slempit No.147 Telepon (031) 7911963
Website : pkmslempit.blogspot.com E-mail : pkmslempit@gmail.com
GRESIK 61175

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 445/15.1/437.52.24/2019

Tanggal : 21 Maret 2019

Jumlah
NO NAMA / NIP / NRPTT PERINCIAN BIAYA TANDA TANGAN
Penerimaan

Indri Setyo Wahyuni Uang saku 25,000

1 1
52.026.2011 (1 org x 1 Hari x Rp. 25.000)

Nur Kholifah Uang saku 25,000

2 2
52.017.2013 (1 org x 1 Hari x Rp. 25.000)

JUMLAH 50,000

Terbilang : (Lima puluh ribu rupiah)

Gresik, 23 Maret 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 50,000 Rp 50,000

Bendahara pengeluaran pembantu

RAYUNG WULANDARI, S.ST

NIP. 19850212 201101 2 004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp50,000

Yang telah dibayar semula : Rp50,000
Sisa Kurang / Lebih : Rp. -

PA / KPA / PPK

dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM

NIP. 19680707 200212 2 007
Diisi : Jumlah Hari
Tgl Akhir kegiatan
 DAFTAR PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS
Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Slempit ke Desa Slempit dan Cermen
Dalam rangka kunjungan rumah pasien gangguan jiwa
Pada tanggal 15 dan 16 Maret 2019

Jumlah
No Nama / NIP/ NRPTT Jabatan Tanda Tangan
Penerimaan

1 Indri Setyo Wahyuni 52.026.2011 Perawat 50,000 1

2 Nur Kholifah 52.017.2013 Perawat 50,000 2

JUMLAH 100,000

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan PA / KPA / PPK

dr. JA'IMAN dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM

NIP. 19651014 199703 1 002 NIP. 19680707 200212 2 007
 DAFTAR PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS
Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Slempit ke Desa Lampah
Dalam rangka kunjungan rumah pasien gangguan jiwa
Pada tanggal 23 Maret 2019

Jumlah
No Nama / NIP/ NRPTT Jabatan Tanda Tangan
Penerimaan

1 Indri Setyo Wahyuni 52.026.2011 Perawat 50,000 1

2 Nur Kholifah 52.017.2013 Perawat 50,000 2

JUMLAH 100,000

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan PA / KPA / PPK

dr. JA'IMAN dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM

NIP. 19651014 199703 1 002 NIP. 19680707 200212 2 007
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Slempit

445/13.2/437.52.24/2019
Tanggal : 14 Maret 2019

II. MAKSUD TUJUAN : Dalam rangka kunjungan rumah pasien gangguan jiwa

III. WAKTU PELAKSANAAN : 15 Maret 2019

IV. NAMA PETUGAS : Indri Setyo Wahyuni 52.026.2011

Nur Kholifah 52.017.2013

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Desa Slempit

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : Pasien gangguan jiwa, keluarga

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG : Teratur minum obat

DIBERIKAN

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS : Kunjungan rumah pasien gangguan jiwa an. Haris, 19 thn

IX. MASALAH / TEMUAN : -

X. SARAN TINDAKAN : -

XI. LAIN-LAIN : -

Gresik, 15 Maret 2019

Pelapor

Indri Setyo Wahyuni

__________________
52.026.2011

Nur Kholifah
__________________
52.017.2013
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Slempit

445/13.2/437.52.24/2019
Tanggal : 14 Maret 2019

II. MAKSUD TUJUAN : Dalam rangka kunjungan rumah pasien gangguan jiwa

III. WAKTU PELAKSANAAN : 16 Maret 2019

IV. NAMA PETUGAS : Indri Setyo Wahyuni 52.026.2011

Nur Kholifah 52.017.2013

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Desa Cermen

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : Pasien gangguan jiwa, keluarga

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG : Teratur minum obat

DIBERIKAN

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS : Kunjungan rumah pasien gangguan jiwa an. Amalah, 40 thn

IX. MASALAH / TEMUAN : -

X. SARAN TINDAKAN : -

XI. LAIN-LAIN : -

Gresik, 16 Maret 2019

Pelapor

Indri Setyo Wahyuni

__________________
52.026.2011

Nur Kholifah
__________________
52.017.2013
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Slempit

445/15.1/437.52.24/2019
Tanggal : 21 Maret 2019

II. MAKSUD TUJUAN : Dalam rangka kunjungan rumah pasien gangguan jiwa

III. WAKTU PELAKSANAAN : 23 Maret 2019

IV. NAMA PETUGAS : Indri Setyo Wahyuni 52.026.2011

Nur Kholifah 52.017.2013

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Desa Lampah

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : Pasien gangguan jiwa, keluarga

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG : Teratur minum obat

DIBERIKAN

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS : Kunjungan rumah pasien gangguan jiwa an. Suwendah, 45 thn

IX. MASALAH / TEMUAN : -

X. SARAN TINDAKAN : -

XI. LAIN-LAIN : -

Gresik, 23 Maret 2019

Pelapor

Indri Setyo Wahyuni

__________________
52.026.2011

Nur Kholifah
__________________
52.017.2013