94 Disturbios de Postura, Marcha e Quedas Carlos Montes Paixao Jinior e Marianela F. de Heckman Introducéo ‘As quedas so eventos frequentes entre individuos idosos. Sua ocorréncia implica riscos importantes de perda de autonomia para os mais velhos. Seguem o padrio de outras sindromes geriétricas, pois costumam ser consequéncias de um desequilibrio entre perdas em mitiplos sistemas, suficientemente graves para comprometer a habilidade de compensagdo do individuo, © impacto psicolégico das quedas € outro fator importante entre 0s idosos. As quedas esto intimamente relacionadas com a postura ea marcha, que, por sua vez, sofrem vérias influéncias do envelhecimento normal e patolégico. Os distirbios da marcha ¢ do equilibrio so, também, ocorréncias prevalentes entre os mais velhos. De acordo com inquérito nacional dos EUA, embora até 85% dos individuos com idade entre 65 e 69 anos mencionem no apresentar dificuldades da marcha, somente cerca de 66% daqueles entre 80 e 84 anos © 51% das pessoas acima de 85 anos s8o capazes de deambular sem limitagdes. A maior parte tem causas multifatoriais, com componentes neurolégicos © ndo neurolégicos. Parece haver associagdo entre problemas de marcha e doengas cardiovasculares ¢ deméncias. Este capitulo mostrard os diferentes aspectos da manutengiio da marcha € do equilfbrio € suas correlagdes com a sindrome de quedas no individuo mais velho. Controle postural e quedas © corpo humano ereto pode ser entendido como um péndulo invertido com elos miltiplos. Este modelo biomecénico situa a massa do corpo no limite superior de uma barra rigida (ou “elo”) que se equilibra sobre uma articulagdo na base (0 tornozelo). Em um péndulo invertido com elos miiltiplos, os segmentos diferentes (p. ex., pés, coxas, tronco ete.) S80 representados por elos separados interconectados nas articulagGes (joelhos, tornozelos etc.). Quando o centro de massa (CaM) desses elos esté posicionado sobre a base de suporte (BdS), obtém-se o equilibrio postural; no entanto, os elos so inerentemente instaveis, devido a forga da gravidade. Outras forgas desestabilizadoras se fazem presentes devido 20 movimento do corpo ¢ sua interaggo com o ambiente, O CdM esté localizado anteriormente & segunda vértebra sacral, sobre a BdS ou set limite de estabilidade, que representa a drea circunvizinha ou contida entre os pés na posigdo ereta, representando em torno de S$ a 10 cm, Embora a rigidez muscular passiva seja, em teoria, suficiente para manter uma postura ereta estavel sob condigdes estiticas, torna-se necesséria uma ativagdo muscular coordenada para manter © corpo ereto nas atividades de vida didria, © controle postural ou equilibrio pode ser definido como o processo pelo qual o sistema nervoso central (SNC) provoca 19 padres de atividade muscular necessérios para coordenar a relagdo entre o CdM e a BdS. Essa atividade € um processo complexo que envolve os esforgos conjugados de mecanismos aferentes ou sistemas sensoriais (p. ex., visual, vestibular € proprioceptivo) € mecanismos eferentes ou sistemas motores (p. ex., forga muscular dos membros superiores e inferiores e flexibilidade articular). As respostas aferentes ¢ eferentes so organizadas por uma variedade de mecanismos centrais ou funges do sistema nervoso (SNC) que recebem e organizam as informagdes sensoriais © programam respostas motoras apropriadas,Quando 0 C4M do corpo se estende além de sua BdS, como quando uma pessoa tenta se manter de pé em um veiculo em movimento, os limites de estabilidade so excedidos e cria-se uma situagdo de instabilidade ou perda de equilibrio. Esse fato & detectado pelo sistema sensorial, que envia sinais para o sistema motor. Este, por sua vez, inicia uma série de respostas posturais coordenadas cujo intuito ¢ restabelecer o alinhamento entre 0 CdM © a BdS. As respostas estabilizadoras envolvem dois componentes, que 80 0 controle da movimentagdo do CaM por meio da geragao de torques nas articulagGes da perna de apoio ou pemnas ¢ tronco ¢ alterages na BdS pelo sobrepasso ou de movimentos de preenséo dos membros. Tais respostas podem ser controladas, até certo limite, de maneira preditiva, desde que as caracteristicas do evento desestabilizador sejam previamente conhecidas (como, por exemplo, os “ajustes posturais antecipatérios” que normalmente precedem um movimento volitive programado). Entretanto, em geral, so também necessérias informagdes sensoriais sobre a orientagdo e mobilidade corporais, particularmente quando o equilibrio é perturbado de maneira brusca, Essas informagdes sensoriais so utilizadas para detectar alguma instabilidade e provocar respostas estabilizadoras apropriadas, por meio de reagGes programadas de proalimentagdo ou por corregdes continuas © atualizadas de retroalimentagio, O controle por proalimentagdo é um modo de controle postural no qual um padrdo previamente organizado de ativagdo muscular & enviado sem modificago posterior. Esse padrio pode ser langado anteriormente ou simultaneamente a um movimento volitivo j4 conhecido, Para atualizar a ativagéo muscular continua no controle por retroalimentagZo, so utilizadas informagies sensoriais sobre a orientag2o de movimento do corpo. Para que uma queda ocorra, duas condigdes precisam estar presentes: perturbasdo do equilibrio e faléncia, por parte do sistema de controle postural, em compensar essa perturbagdo, No que parece ser uma proporgdo relativamente pequena de casos, uma queda ocorre quando uma perturbagdo interna fisiolégica interrompe momentaneamente a operago do sistema de controle postural. Nestes casos ocorre uma interferéncia na perfusdo dos centros posturais no eérebro ou tronco cerebral (p. ex, ataques isquémicos transitérios, hipotensao postural, arritmias cardiacas, oclusdo das artérias vertebrais durante ‘movimentagdo cervical) ou com os sistemas sensorimotores (p. ex., episédios de tonturas ou vertigens). Mais comumente, uma queda € consequent a inabilidades do sistema de controle postural em compensar uma perturbagdo externa, Ha dois tipos de perturbagdo externa: mecénica ¢ informacional. Na mecénica, as forgas que interagem com o corpo humano deslocam © CdM para além da BdS (p. ex., um empurrao ou colisio), ou impedem a BdS de se alinhar abaixo do CaM (p. ex., um escorregdo ou tropego). Essas forgas desestabilizadoras podem ser impostas pelo ambiente (estar de pé em um veiculo em movimento); ou autoinduzidas, durante movimentos volitives como caminhar, levantar-se de uma cadeira, inclinar-se, esticar-se ou empurrar uma porta, As perturbagdes informacionais modificam a natureza da informagao de orientagio do ambiente, Neste caso, podem-se iar conflitos transitérios entre as informagées visuais, vestibulares ou proprioceptivas (p. ex. campos visuais que se move criando ilusdes de automovimento). Em outros casos, ocorre uma mudanga transitéria na qualidade da informago sensorial (p. ex., um ambiente pouco iluminado). Mesmo em individuos adultos jovens as perturbagdes intensas resultam em quedas. A habilidade de evitar quedas, em qualquer situagio, depende inteiramente da extensdo na qual a perturbagdo desafia a capacidade de estabilizagao do sistema de controle postural. 0 envelhecimento pode induzir distirbios no controle motor ¢ da marcha que aumentam 0 isco de perturbagdes autoinduridas, De modo semelhante, distirbios perceptivos ou cognitivos limitam a habilidade de identificar evitar riscos ambientais. Existem, porém, evidéncias crescentes de que um risco aumentado de quedas pode resultar de uma habilidade reduzida do sistema de controle postural em se recuperar de perturbagdes, possivelmente mesmo em situagdes de desestabilizagdo minima que seriam facilmente compensadas por adultos jovens saudaveis, = Mecanismos aferentes Os sistemas visual, vestibular € proprioceptivo estio envolvidos no envio de informagdes para o sistema de controle postural ou de equilibrio, Ha evidéncias de que esses trés “bragos” aferentes enviem consideravelmente mais informagdes que as normalmente necessérias para a manutengdo postural, Desa maneira, € um mecanismo redundante, cua consequéncia & a manutengao do equilibrio mesmo na auséncia de informagdo por um dos sistemas (p. ex., quando os olhos estio fechados), embora, em tais situagdes, 0 ajuste seja menos fino, A visdo ¢ o sistema mais importante de informagdes sensoriais e pode se compensar na auséncia ou no confiabilidade dos outros estimulos. O sistema visual fornece informagdes sobre a localizagdo © a distincia de objetos no ambiente, o tipo de superficie em que se dard o movimento e a posigdo de uma parte corporal em relagdo a outra e ao ambiente. Os componentes do sistema visual que s30 considerados criticos para o equilibrio incluem acuidade estitica © dindmica, sensibilidade ao contraste, percepea0 de profundidade © visdo periférica, As alteragdes visuais relacionadas com a idade incluem redugdes na_acuidade, sensibilidade ao contraste © percepgiio de profundidade © menor adaptagdo ao escuro. A perda de habilidade para discriminar baixas frequéncias ¢ de importéncia especifica para 0 controle postural (Maki ¢ MellRoy, 1996).© sistema proprioceptive, com origens nos receptores tendinosos © musculares, mecanorreceptores articulares. © barorreceptores profundos das plantas dos pés, também fornece informagdes sensoriais importantes para o controle postural. Os proprioceptores suprem o corpo com informagies sobre o ambiente imediato, tornando possivel ao organismo se orientar & medida que cle se movimente ou se mantenha ereto em relagdo as préprias partes do corpo, seu apoio © superficie do solo, Ha também evidéncias de alteragdes do sistema proprioceptive relacionadas com 0 envelhecimento (Maki e MellRoy, 1996). Em relagao sensibilidade cuténea, hé uma diminuigdo importante na sensibilidade a0 toque, discriminagdo de dois pontos ¢ sensibilidade vibratéria de baixas ¢ altas frequéncias, particularmente nos membros inferiores. Ha alguma davida sobre se a menor sensibilidade vibratGria reflete uma alteragio na sensibilidade profunda, uma vez que @ nogo de posigio segmentar est, em geral, preservada ¢, por conseguinte, pode ndo haver grandes repercussées clinicas desse sinal no tocante ao equilibrio (Tideiksaar, 1998). A redueo na densidade e sensibilidade dos mecanorreceptores da derme, a rigidez e inelasticidade do tecido circunvizinho e a degenerag3o dos nervos periféricos podem contribuir para a diminuigdo da sensibilidade cutdnea. Em condigdes cujas informagdes proprioceptivas esto reduzidas ou ausentes, o sistema visual se torna mais relevante na manutengao do equilibrio. E comum que, nessas condigécs, os individuos olhem para baixo para se certificar da localizagio eorreta de seus pés, quando se movimentando em superficies lisas ou ao utilizar degraus. sistema vestibular funciona concomitantemente com os dois outros para a manutengo postural. Ele consiste em trés partes: um componente sensorial, um processador central ¢ um componente de controle motor. O sensorial, localizado na orelha interna, & composto dos canais semicirculares e dos érglos otoliticos (utriculo e sdculo). O componente sensorial detecta 0s movimentos cefilicos (i, e., velocidade angular ¢ aceleragio linear) ¢ a orientagdo no espago. Liga-se esse componente ao processador central por meio do oitavo par craniano, O processador central localizado na ponte (nticleo vestibular) € no cerebelo recebe e integra esses sinais e, aps combiné-los com as informagdes visuais e proprioceptivas, envia a informagdo ao componente motor (mlisculos oculares e medula espinal). Em resposta, iniciam-se dois importantes reflexos utilizados para regular o controle postural: 0 reflexo vestibulo-ocular (RVO) ¢ 0 vestibuloespinal (RVE). © RVO controla a estabilidade ocular (manutengo do olhar fixo no campo visual) ¢ a orientago da eabega & medida que ela se movimenta. Sem esse reflexo, as imagens visuais iriam mudar a cada movimento cefilico, mesmo que minimamente. © RVE influencia os misculos esqueléticos no pescogo, tronco e membros © provoca um movimento compensatério do corpo que mantém o controle cefélico e postural, Esse reflexo esta presente quando, apés uma perda da estabilidade, um individuo se levanta ¢ estica os bragos para longe do lado do corpo e em uma posigio para frente e para fora, tentando reconquistar estabilidade, realinhando 0 CdM com a BdS. O sistema vestibular também presta auxilio na resolugdo de informagGes conflitantes, quando as informagées visuais e proprioceptivas fornecem estimulos impreci como no caso de um campo visual em movimento. Nessas situagdes, o sistema vestibular responde mais rapidamente, rejeitando a informagdo conflitante para manter o controle postural. © sistema vestibular apresenta, com 0 envelhecimento, uma perda répida das células ciliares dos eanais semicirculares (40% de perda apés 70 anos de idade), bem como das células ganglionares vestibulares e fibras nervosas. HA também alteragies no RVO coerentes com essas modificagées anatémicas. No entanto, permanecem dividas sobre a importincia das alterages para 0 controle postural. Vérios autores encontraram informagSes contradit6rias, que podem ser explicadas pela contribuigdo apenas parcial do sistema vestibular para as informagdes posturais, ou da inabilidade em se estudar o sistema isoladamente. Embora haja ainda poucos estudos relacionando distirbios sensoriais e controle postural em mais velhos, certos aspectos do controle do equilibrio podem ser influenciados sobremaneira pela deterioragdo dos estimulos sensoriais, como aj citada maior dependéncia do mais velho do sistema visual. Em geral, 0s estudos publicados indicam que medidas de sensibilidade cuténea e propriocepgao dos membros inferiores tendem a apresentar maiores correlagdes com as medidas posturais. Outros estudos indicam que, quando ha perda proprioceptiva, a acuidade visual se torna mais proeminente (Maki € McliRoy, 1996). Estudos de associagbes entre fungdo sensorial e riseo de quedas em individuos idosos evidenciaram que aqueles que caem so mais propensos a ter sensibilidade cuténea, propriocepedo e acuidade visual para baixo contraste diminuidas, bem como menor sensibilidade para contraste. m Mecanismos centrais © SNC exerce um papel importante na manuteneo do equilibrio, Ele avaliae integra a informagio sensorial indicando instabilidade proveniente dos estimulos visual, proprioceptivo e vestibular e, como resposta, seleciona a estratégia de corres postural mais apropriada para situagGes inesperadas ou antecipadas de perda de equilibrio (controle de proalimentagdo ou retroalimentago) (Horak, 2006).s centros da medula espinal controlam © movimento de forma autdnoma, Recém-nascidos apresentam o fenémeno de passadas autométicas, um comportamento ritmico semelhante ao locomotor, apés estimulo do toque dos seus pés em uma superficie, segurando-os sob seus membros superiores. Em experiéncias com gatos submetidos a transecgdo tordcica, padres de ativago muscular semelhantes & locomogdo podem ser induzidos. O circuito responsdvel por este fenémeno rio é conhecido, mas envolve varios segmentos da medula lombar, Este denominado gerador central de padrao produz uma altetagao ritmica na ativagdo dos misculos posteriores dos membros que induz © movimento de marcha, Este movimento pode ser modificado se a velocidade de uma esteira rolante, por exemplo, for alterada, nestes animais seccionados. Parece haver controles individuais para os mésculos flexores ¢ extensores. Além disto, este gerador central ndo & auténomo no SNC intacto, pois esté sob controle de centros superiores. Modificagdes do SNC relacionadas com 0 envelhecimento podem aumentar 0 risco de perturbagdes do controle postural Entre elas destacam-se perda neuronal, perda dendritica, ramificagdes reduzidas, metabolismo e perfusdo cerebrais diminufdos & metabolismo alterado de neurotransmissores. © envelhecimento do sistema motor inclui perda importante de células gigantes piramidais de Betz no cértex motor, perda progressiva de neurSnios, deplesdo de neurotransmissores tais quais dopamina nos ganglios da base ¢ involugo na drvore dendritica dos neurénios motores da medula espinal (Scheibel, 1985). Possivelmente tais mudangas provoquem distirbios na mobilizagio de respostas posturais complexas e reduzam a habilidade de compensar alterages, também relacionadas com o envelhecimento dos estimulos sensoriais. Além disso, um alentecimento geral no processamento de informagao, em sincronia com a diminuigdo na velocidade de condugao nervosa, promoveria retardo ¢, por conseguinte, mais distirbios na geragdio de respostas posturais (Maki ¢ MctIRoy, 1996). 0 significado funcional dessas alteragdes & indicado pelas associagGes observadas entre aumento no tempo de reagio € risco de quedas (Maki e MelIRoy, 1996; Meinhart-Shibata et al., 2005). Hii sugesties recentes de que o controle postural nos individuos mais vethos pode exigir um trabalho maior de recursos do SNC, como o sistema atencional, em uma tentativa de compensagao de distérbios sensoriais relacionados com 0 envelhecimento, Isso traria problemas em situagGes em que a atengdo € desviada de tarefas posturais como, por exemplo, quando se caminha © conversa concomitantemente (Maki ¢ MellRoy, 1996). Também, parece que os individuos mais velhos se adaptam com mais dificuldade a condigdes inesperadas (Brown et al., 2005; Meinhart-Shibata et al., 2005). Ha uma demanda maior da atengo ao se cruzarem obstéculos (Brown et al., 2005). Em resposta a apresentagdes repetidas de perturbagdes pequenas, os individuos mais velhos nao demonstraram redugao progressiva no balango como se observa em adultos jovens. Aparentemente os mais velhos tendem a introduzir menos ajustes antecipatérias posturais para mudar o CUM sobre a perna de apoio antes de levantar o pé em situagées em que utilizam o sobrepasso para recuperar o equilibrio (Maki e MellRoy, 1996). m Mecanismos eferentes Quando ocorre uma alteragio do equilibrio, dependendo da magnitude, tés estratégias de corregao podem ser wtilizadas para restahelecer a estabilidade, A primeira € a estratégia do calcanhar, uilizada como resposta a um distirbio pequeno lento da BdS ¢ realizada mantendo-se os pés no local de origem. E caracterizada por um processo continuo de movimentos ‘ou balangos de baixa frequéncia (rodando o corpo por volta das articulagdes do tornozelo com atividade minima da bacia e joclhos), anteroposteriores (calcanhar-dedos) ¢ laterais (lado a lado). Esses movimentos procuram esticar ou miisculos do tomozelo e realinhar © CdM e a BdS. A sequéncia de ativagio muscular ocorre em ordem distal proximal, ou seja, das extremidades para o tronco, Essa ativagdo muscular ocorre com velocidade suficiente (100 milissegundos apés 0 estimulo) para evitar a perda do equilibrio (Tideiksaar, 1998). A segunda estratégia é chamada estratégia da bacia ¢ reposiciona o CdM ao fletir ou estender as articulagdes coxofemorais. Essa técnica ¢ utilizada para reagir a distérbios mais importantes da BdS ¢ quando a BdS é reduzida ou complacente, como quando alguém tenta se equilibrar em uma superficie de espuma ou caminhar com um pé atrés do outro em linha reta, Em tais situagdes, a primeira estratégia nao pode ser utilizada por nao se conseguir a rota¢ao dos tornozelos, uma vez que a BdS esta estreitada. O recrutamento muscular, nesse caso, se faz de maneira inversa, ou seja, proximal distal. terceiro tipo de reagiio muscular é 0 sobrepasso, utilizado quando 0 CdM é deslocado além dos limites da BdS. O sobrepasso realinha 0 CdM a BdS quando as duas estratégias anteriores nao funcionam, como quando se dé um escorregao. ou tropes, ‘Varios estudos tém demonstrado redugao da forga muscular com o envelhecimento, associada a diminuigSes no tamanho ¢ nmero das fibras musculares ¢ na quantidade de motoneurénios (Maki ¢ MclIRoy, 1996). A contragdo muscular se alentece, além de ocorrer maior rigidez em todo o sistema motor (Maki e MclIRoy, 1996). A diminuigao mais expressiva da forga se dé nos misculos dos membros inferiores, principalmente de aco antigravitacional, como os quadriceps,extensores da bacia ¢ dorsiflexores do tornozelo (Tideiksaar, 1998). Hé varios estudos associando a fraqueza muscular das pernas a'um aumento do risco de quedas (Maki e MclIRoy, 1996). Entretanto, as modificagdes naturais do envelhecimento no afetam sobremaneira o controle postural normal, uma vez que as reagdes compensatdrias posturais no requerem grande forga muscular ou amplitude de movimentos. Quando a perturbagdo é maior, os mais velhos tendem a dar passos miiltiplos, embora nas vitimas de quedas frequentes 0 mecanismo de passos miiltiplos parega estar prejudicado (Maki e MeliRoy, 1996). Em resumo, apesar de maior fragilidade postural com o envelhecimento, a redundéncia dos mecanismos posturais possibilita, a um individuo mais velho sem outras patologias correlatas, manter reserva de fungdo sensorial suficiente para manter © controle postural. A privagio de um sistema (p. ex., proprioceptive) & compensada pelos outros. mais de um sistema é afetado, é provavel que o limiar de quedas diminua. De maneira semelhante, quando 0 equilibrio & ais exigido, como ao se manter em um 6 pé, ou se subir ou descer escadas, a manutengdo da estabilidade se torna mais dificil, especialmente se houver um atraso significative na sequéncia motora de ativagdo muscular dos membros inferiores. elanto, se Marcha ‘A marcha ¢ uma parte integral das atividades cotidianas. Pode ser definida como uma maneira ou um estilo de caminhar (Tideiksaar, 1998), sendo em geral descrita em termos do ciclo da marcha. Este se divide em duas fases: apoio e balango. A fase de apoio constitui 60% do ciclo © ocorre quando uma perna suporta todo © peso e se mantém em contato com a superficie, Essa fase possibilita que a perna de apoio sustente 0 peso do corpo que, entdo, pode avangar. A fase de balango ‘votre quando a perna que nao faz apoio avanga para o préximo passo. A marcha se dé por meio de uma série de fases alternadas de apoio e balango, com os bragos se movimentando em sentido inverso ds pernas do mesmo lado para manter © equilibrio. © apoio se subdivide em quatro fases, denominadas resposta de carga, apoio intermediério, apoio terminal © pré-balango, “Dedosefora” é 0 termo para a transigdo entre apoio e balango. No periodo de apoio hé momentos de apoio unipedal e bipedal. A fase de balango é subdividida em trés etapas: balango inicial, intermedirio e terminal. Durante a fase de apoio, verificam-se trés atividades principais. O contato inicial (batida de calcanhar) representa 0 inicio do ciclo da marcha ¢ a fase de apoio. O apoio intermedisrio (apoio unipedal) ocorre na metade dessa fase. O apoio terminal (calcanhar-fora) representa o ponto no qual o calcanhar da extremidade de referéncia sai do solo © avanga 0 corpo para frente. ‘A fase de balango, em sua etapa inicial (acelerago), ocorre quando o dedo da extremidade em movimento deixa 0 solo & continua até a etapa intermediria ou o ponto no qual a extremidade em balango esté diretamente sobre 0 corpo. A partir dai, no balango terminal (desaceleragdo), a perna se prepara para o contato inicial com o solo ou esté pronta para 0 suporte do peso (contato inicial), quando a fase de apoio ¢ reiniciada, 14 varias medidas relacionadas com o tempo ¢ distincia da marcha, Elas descrevem © movimento, suas variagdes e distirbios © corpo, durante a marcha, movimenta-se em uma sutil curva sinusoidal. Isso se d4 mediante uma série de movimentos péivicos que efetivamente aumentam 0 comprimento da extremidade inferior, alongando 0 passo e tomando posstvel ao pé © contato com o solo no momento apropriado do ciclo, ao mesmo tempo minimizando 0 deslocamento vertical do tronco. Tais manobras possibilitam a pelve se mover em dirego a perna de apoio ¢ ajudam a manter © equilibrio, deixando o peso do corpo ¢ 0 CdM sobre a perna de apoio. De modo sincrénico, a pelve se inclina para baixo em diregdo A perna de apoio ¢ impede 0 CdM de se movimentar para cima e para baixo de maneira excessiva. A rotagdo pélvica diminui o angulo entre femur e 0 solo, tomando possivel um passo normal, Em conjunto, esses movimentos pélvicos ajudam a minimizar os movimentos verticais e laterais do corpo durante a marcha, possibilitando a manutengao do equilfbrio (Tideiksaar, 1998) m Alteracées fisiolégicas do envelhecimento ‘A marcha & dependente da capacidade de varios Srgdos, especificamente dos sistemas neurolégico, musculoesquelético € cardiovascular. Na auséncia de doenga coronariana, insuficiéncia cardiaca ou descondicionamento grave, 0 débito cardiaco no deveria ser um fator limitante na marcha usual, Entretanto, em homens mais velhos, a velocidade usual maxima da marcha esté fortemente associada ao condicionamento fisico, Essa associagdo direta entre a velocidade normal da marcha e © condicionamento & compativel com a hipétese de que alto nivel de atividade fisica pode manter condicionamento ¢ a velocidade usual da marcha simultaneamente. Ou seja, um estilo de vida ativo que inclui caminhadas pode manter a marcha normal ao preservar a forga muscular estimular o equilibrio, As alteragSes sensoriais jé descritas também influenciam a marcha, principalmente no tocante 4 acuidade visual e & sensibilidade plantar, que, quando alteradas, podem estar associadas a quedas (Judge et al., 1996).A principal tarefa de controle motor durante a marcha envolve 0 controle do corpo durante os periodos de apoio unipedal. Esse apoio esté diminuido nos individuos mais velhos, embora ainda represente 74 a 80% do ciclo de marcha. O periodo de suporte bipedal & mais estivel. Em pacientes com quedas repetitivas ou medo de quedas, esse tempo esti aumentado, © perfodo de suporte bipedal ¢ altamente preditivo da velocidade da marcha ¢ do comprimento de cada passo (Judge et al., 1996). Para um idoso sentir-se seguro enquanto ela caminha, os periodos de suporte unipedal no podem ser pereebidos como perigosos. Muitas pessoas mais velhas nao podem manter 0 apoio unipedal. A estabilidade da marcha em todas as suas fases ser aumentada pela habilidade de controlar os momentos musculares nas articulagdes dos membros inferiores. Hé mais variabilidades no comprimento na largura das passadas em caidores do que naqueles individuos que no sofrem quedas (Judge et al., 1996). © periodo de apoio bipedal & maior em pessoas mais velhas (Judge ef al., 1996), Quando solicitados a aumentar a velocidade de suas passadas, os mais velhos podem fazé-lo, porém 4 custa de um aumento de frequéncia das passadas. As pessoas mais jovens, por sua vez, aumentam o comprimento de cada passada (Tideiksaar, 1998). Outras alteragées relacionadas com o envelhecimento incluem perda do balango normal dos bragos, diminuigdo da io pélvica ¢ do joctho, cadéncia diminufda e aumento da altura de cada passo. Em suma, os individuos mais velhos tém pasos mais curtos, consomem menos tempo em apoio unipedal, caminham com a pelve rodada anteriormente, a bacia ligeiramente fletida e os pés rodados para fora, A cifose tordciea & comum nesta faixa etiria, porquanto ndo represente padrao normal. A flexio plantar esté diminufda na fase final de apoio. A melhora da postura ¢ um aumento da forga dos misculos abdominais para reduzit a inclinagdo pélvica anterior podem auxiliar na manutengdo do comprimento da passada na qualidade da marcha nas idades avangadas. As modificagdes descritas da marcha podem representar alterago normal do envelhecimento ou patologia subelinica, fato ainda ndo totalmente esclarecido (Tideiksaar, 1998). 1m Disturbios patolégicos da marcha ‘As doengas provocam mais alteragGes na marcha que as modificagGes decorrentes do envelhecimento normal. 1 causas variadas para distiirbios da marcha e do equilibrio no individuo mais velho. A maior parte delas advém dos sistemas neuromuscular e vestibular. Os distarbios da marcha podem ser classificados de forma sindrémica ou pela causa subjacente. As sindromes descritas incluem hemiparesia, paraparesia, sensorial, festinante, anserina, petits pas, apraxica, propulsiva, retropulsiva, atéxica, ist6nica, coreica, antélgica, vertiginosa e psicogénica. A marcha do lobo frontal ou frontalizada se caracteriza por uma BdS alargada, postura ligeiramente fletida © passos hesitantes, pequenos e festinantes. Os pés parecem estar grudados ao chiio, no que se denomina marcha magnética. Uma ‘vez iniciada, a pessoa pode interrompé-la bruscamente. Essa alterago se associa mais frequentemente a estégios avancados de doenga de Alzheimer, deméncias ou sindromes multi-infartos, doenga de Binswanger e hidro« ‘A marcha sensorial atéxica se caracteriza por uma base de suporte alargada e movimentos de “arrastar os pés”. As ppemnas s movimentadas para frente e para fora em passos com os pés levantados. 0 ealcanhar toca no solo em primeiro lugar, Produz-se uma reagdo & sensibilidade proprioceptiva alterada ¢ falta de conhecimento da localizagao dos pés em relago ao solo. Com auxilio da visio, a marcha ¢ quase normal. O sinal de Romberg est presente. As causas mais frequentes incluem doengas que afetam a coluna posterior, nervos periféricos ou a coluna dorsal da medula espinal. ‘A marcha cerebelar alaxica apresentaese com bases largas © passos pequenos, irregulares © instiveis, Por vezes, acompanha-se de guinadas e passos cambaleantes que causam a impressdo de que o individuo esta bébado, sendo chamada de marcha ebriosa, Quando a doenga € unilateral, as guinadas se dao apenas para o lado afetado. O equilfbrio ¢ o controle sobre © tronco ¢ os movimentos das pernas também esto bastante prejudicados. A ataxia se dé com os olhos abertos ou fechados. Esse distirbio em geral se associa a eventos vestibulares agudos, acidentes vasculares encefiilicos (AVE), aleoolismo erénico © doengas degenerativas como atrofia de miiltiplos sistemas e paralisia supranuclear progressiva, ‘A marcha espistica € observada em pacientes com hemiplegia ou hemiparesia e paraparesias, O membro afetado é rigido, ligeiramente fletido na bacia e estendido no joelho; o pé permanece em flexao plantar. O brago afetado se mantém ‘em uma posigiio de flexo no cotovelo, estacionado em postura cruzada em relagdio ao abdome, frequentemente apoiado pelo brago nao atingido. Ao caminhar, 0 balango do brago afetado esté prejudicado, ¢ os dedos do pé arranham ou se arrastam sobre o solo. Para asscgurar uma clevagio apropriada do membro inferior em relagdo ao solo, © paciente deve balangar a perna afetada lentamente em um arco externo (circundugfio) a cada passo. Isso se di com uma leve flexio lateral do tronco no sentido do lado nao afetado. Ao mesmo tempo, a bacia do lado afetado esta hiperestendida, elevando a extremidade plégica ou parética ¢ possibilitando a elevagao do pé em relagdo ao solo. Geralmente, 0 equilibrio desses pacientes esta comprometido. Causas comuns incluem infarto cerebral contralateral, lesdes expansivas intracranianas ¢ falia normobéritrauma cerebral. Na marcha paraparética, so causas frequentes miclopatia cervical espondilética avancada, anemia perniciosa, compressdo crdnica da coluna espinal, hipertireoidismo ¢ infartos lacunares. ‘A marcha anserina se caracteriza por uma petda de forga muscular envolvendo a cintura coxofemoral. Os pacientes exibem tipicamente movimento lateral troncular caracteristico, afastando-se do pé que se levanta, rotago exagerada da pelve e rolamento da bacia a cada passo. Geralmente, hé queixas de dificuldades para subir escadas e levantar de cadeiras. Condigdes comumente associadas incluem hipo ¢ hipertireoidismo, polimialgia reumética, polimiosite, osteomalacia © neuropatias proximais. ‘A marcha festinante, em geral associada & doenga de Parkinson, envolve um movimento apressado dos pés, simétrico ¢ répido. Quando ereto, o tronco do paciente se inclina para frente e a bacia ¢ os joelhos so mantidos em uma posigio de flexdo, Como consequéncia, 0 CdM do individuo é deslocado para frente, alcangando o limite de sua BdS, Ao caminhar, 0 CaM se move alm dos limites seguros de sua BdS, ocasionando instabilidade, Subsequentemente, os passos se tornam progressivamente mais répidos, em uma tentativa de reconquistar o controle postural (alinhamento do CdM sobre a BdS). Ocasionalmente, o paciente ndo consegue interromper a marcha ¢ corre risco de quedas. Outras causas de marcha festinante incluem doenga cerebral por miltiplos infartos, deméncia e hidrocefulia, ‘A marcha por déficits multissensoriais envolve distirbios concomitantes nos sistemas visual, proprioceptivo vestibular. Tipicamente, os pacientes reclamam de tonturas, instabilidade ou sensagdo de cabega varia que aparecem somente durante a marcha ou quando se viram rapidamente, Esses individuos geralmente utilizam bengalas ¢ andadores ou tocam nas paredes € em outros méveis para se apoiar ¢ obter informagdes de retroalimentagdo proprioceptiva. Os pacientes diabéticos sdo particularmente vitimas dessa sindrome. ‘A marcha vestibular € caracterizada por uma constante sensago de instabilidade ao caminhar. Se 0 paciente esta parado de pé, tipicamente nao hé desequilibrio. A marcha tem bases largas, com frequentes tropegos laterais e ligeira tendéncia a caminhar em diregao ao lado da disfungao vestibular, seguida de uma corresdo répida na diregdo oposta, A instabilidade torna-se pior quando o paciente se vira e progride para uma marcha cambaleante quando os olhos se fecham, Condigées comuns incluem labirintopatias, toxicidade por medicamentos (aminoglicosidios) ¢ tumores do éngulo pontocerebelar. Finalmente, cabe citar as marchas antilgicas ou gonilgicas indicadoras de processos inflamatérios articulares crénicos ‘ou agudos, ou alteragdes causadas por patologias dos pés e articulagdes afins. ‘Ao exame clinico, o primeiro passo € distinguir causas neurolégicas de nao neurolégicas. A anamnese é relativamente pobre nas causas neurolégicas, mas cabe indagar sobre dificuldades no controle vesical, pois © padrdo de alteragies pode auxiliar na localizago anatémica da lesio. Pacientes com doengas do SNC costumam apresentar hiperatividade do detrusor da bexiga. Pacientes com lesdes em lobo frontal costumam ser indi ia € pacientes com leses da medula tordcica podem ter dissinergia do musculo detrusor, De toda sorte, um exame neurolégico completo deve ser realizado, para identificar a localizayao anatémica da lesdo que causou o problema de marcha, Testes especificos da marcha e avaliagGes multidisciplinares devem ser utilizados, e serdo descritos mais detalhadamente na segdo de avaliagdo de quedas. srentes inconti Quedas = Definigoes ‘A queda pode ser definida como um evento descrito por vitima ou testemunha, em que a pessoa inadvertidamente vai de encontro 20 solo ou a outro local em nivel mais baixo que o anteriormente ocupado, cons ou nao. Tipos diferentes de quedas apresentam fatores de risco especificos, tornando necesséria uma determinacio cuidadosa de suas circunsténcias, tanto para a avaliagdo clinica quanto para a pesquisa epidemiolégica, Nos estudos de incidéncia so consideradas quedas quando estas so nao intencionais e resultam em contato com o solo, € ndo somente cair de costas em um assento, por exemplo, Os fatores de risco © medidas preventivas associados a quedas em pessoas mais velhas, porém alivas e saudaveis, que caem porque participam de atividades vigorosas e arriscadas diferem dos individuos mais frdgeis que caem por instabilidade, Um modo de avaliar os diferentes tipos de quedas pode utilizar 0 roteiro a seguir: jente ou inconsciente, com lesio = Determinagdo da contribuigo externa & queda, avaliando-se saudvel e mais jovem = Investigagao somente daqueles individuos que sofreram duas ou mais quedas ‘= Classificagao da intensidade de movimento no momento da queda. © a contribuigdo teria sido suliciente para derrubar alguémm Epidemiologia e magnitude do problema ‘A incidéncia de quedas aumenta com a idade e varia de acordo com a situago funcional do individuo. Estudos bem desenhados de base populacional e com grande niimero de individuos estimam uma incidéncia de 28 a 35% de quedas em individuos com mais de 65 anos, 35% naqueles com mais de 70 anos e 32 a 42% nos individuos com mais de 75 anos (Downton, 1998). Algumas evidéncias apontam para uma incidéncia de cerca de 50% em individuos com mais de 80 anos, cstudo transversal recente, de base populacional, realizado com individuos com 65 anos ou mais morando em éreas de abrangéncia de unidades basicas de saide de 41 municipios com mais de 100 mil habitantes de sete estados do Brasil, verificou-se prevaléncia de quedas de 34,8 entre os homens e 40,1% nas mulheres (Siqueira ef al., 2007). Estudos prospectivos indicam que entre 30 ¢ 60% dos mais velhos vivendo na comunidade sofrem quedas anualmente, com aproximadamente metade experimentando quedas miltiplas (Perracini e Ramos, 2002; Reyes-Ortiz et al., 2005). Os individuos mais saudaveis caem com menos frequéncia. Aqueles que j4 tiveram um episédio de queda tém uma incidéncia maior de quedas no ano subsequente. Em um estudo prospectivo finlandés da populagio geral, a incidéncia de quedas com lesGes levando a hospitalizagSes ou morte foi maior entre os grupos mais velhos. A incidéncia por 1.000 pessoas-ano variou de 3,7 para a faixa de 60 a 69 anos; 7,0 para 70 a 79 anos; 27,0 em individuos com mais de 80 anos (Malmivaara ef al., 1993). No projeto SABE, que inclui dados da populagdo de Sao Paulo ¢ outras seis cidades latino- americanas, a prevaléncia de quedas oscilou de 21,6 a 34%, com variagdes importantes de uma cidade a outra (Reyes-Ortiz, et al,, 2005), Em estudo de Perracini e Ramos com individuos idosos residentes em uma comunidade do municipio de Séo Paulo, cerca de 30% disseram ter caido no ano anterior ao inquérito, e 10% afirmaram ter sofrido duas ou mais quedas (Perracini e Ramos, 2002). Outras evidéncias apontam que quase 60% dos idosos com histéria de queda no tltimo ano sofrerdio uma queda subsequent. E mais dificil prever estimativas de pacientes institucionalizados, mas pelo menos 50% das pessoas mais velhas em instituigées correm risco de quedas. A prevaléncia de quedas por ano nas insttuigSes de longa permanéneia é maior que na comunidade, Estudo recente realizado no Rio Grande do Sul demonstrou uma prevaléncia de quedas entre os individuos mais velhos asilados de 38,3%. As quedas foram mais comuns no ambiente do asilo (62,3%), sendo 0 quarto o ambiente ‘onde ocorreu 0 maior ntimero de quedas (23%). Na andlise ajustada, as quedas se mantiveram associadas a cor da pele branca, com os individuos separados e divorciados, com depressdo, ¢ maior quantidade referida de medicamentos para uso continuo (Gongalves et al., 2008), = Complicacées decorrentes de quedas ‘As quedas representam impacto importante sobre a qualidade de vida dos individuos mais velhos. So relatadas com frequéncia como consequéncias de quedas fraturas, medo de cair, abandono de atividades, modificagéo de hdbitos e imobilidade. Morte Morte & uma consequéncia bem menos frequente. Entretanto, os acidentes sdo a quinta causa de morte em pacientes mais velhos e as quedas constituem 2/3 dessas mortes acidentais. A maior parte das mortes decorrentes de quedas ocorre naqueles com mais de 65 anos de idade © as complicagées de quedas s4o a causa principal de morte por trauma em individuos com mais de 65 anos. Um evento letal diretamente relacionado com uma queda ocorre em aproximadamente 2 por 1,000 individuos com mais de 65 anos por ano e tende a aumentar com a idade, sendo mais evidente em homens que em mulheres (Downton, 1998). Quase todas as mortes sdo consequentes & fratura de colo femoral. As quedas podem representar, também, um marcador para um risco de maior mortalidade nessa populagao, Lesoes As lesdes resultantes de quedas so comuns, ocorrendo em 1/3 a 3/4, embora a maior parte seja de pequena gravidade ¢ mais da metade dos pacientes nfo procure atendimento médico (Downton, 1998). A maior parte das lesGes graves fraturas nos pacientes mais velhos sdo decorrentes de quedas, embora as fraturas ocorram em menos de 10% desses eventos (Sattin ef al, 1990). Estudo sevcional de uma populagdo com individuos de mais de 20 anos vivendo em Pelotas (RS) indicou prevaléncia de fraturas no curso de vida de 28,3%, com 2,3% dos individuos sofrendo uma fratura no ano que precedeu o inquérito, Entre todas as fraturas que ocorreram em individuos com mais de 60 anos nos 12 meses precedentes, 83,3% foram causadas por quedas (Siqueira et al., 2005). Parece haver um maior risco de lesdes naqueles individuos que caem longe de suas residéncias, talver porque eles tendam a ser um grupo mais ativo e saudével e mais sujeito a sofrer quedas mais violentas. A incidéncia de fraturas do colo femoral em individuos maiores de 65 anos é deaproximadamente $ por 1.000 por ano, mas varia em diferentes regides do mundo, A incidéncia de lesbes & substancialmente maior em mais velhos institucionalizados (Downton, 1998). Medo de quedas HA consequéncias menos Sbvias, porém igualmente sérias advindas das quedas. As pessoas que cairam experimentam o medo de novas quedas. Esta sindrome também ¢ conhecida pelo termo de sindrome de ansiedade pés-quedas. A perda de confianga decorrente pode resultar em restrigio de atividades e representar um fator significative para a transferéncia da vitima para um ambiente mais limitado e supervisionado, como uma casa de repouso. © medo de quedas parece ser 20 menos to prevalente quanto as préprias quedas. Em estudo recente de mais de mil mulheres da comunidade com idade entre 70 ¢ 85 anos, a sindrome do medo de quedas, determinada por questionério, foi encontrada em um tergo destas no inicio da investigago © em 46% apés 3 anos (Austin ef al., 2007). Uma r individuos com medo de quedas apés uma fratura de bacia (Visschedijk et al., 2010) Hi evidéncias de que as quedas produzem sintomas de ansiedade e depressdo, e sintomas depressivos 20 comuns em pacientes com fratura de colo femoral (Downton, 1998). A perda de confianga na capacidade de deambular com seguranga pode aumentar 0 declinio funcional, depressdo, sentimentos de inutilidade e isolamento social. ‘As quedas que resultam em lesGes fisicas, perdas funcionais ou perfodos prolongados em que a pessoa permanece a0 chio so as que mais se correlacionam ao medo significativo de quedas (Sudarsky ¢ Tideiksaar, 1997). Algumas pessoas desenvolvem medo situacional de cair, ligado diretamente a uma atividade espectfica, Outras pessoas desenvolvem fobia, ou seja, um medo excessivo ou nao razodvel em relagdo a uma situagdo especifica, Varias sindromes sao descritas como fobia de quedas em espagos abertos, e autores como Balaha utilizaram o termo ptofobia para caracterizar a fobia de quedas em mais velhos (Sudarsky © Tideiksaar, 1997). Pacientes mais velhos podem ter medo de sentar ou levantar sem apoio. Alguns pacientes no conseguem iniciar a marcha por medo intenso de quedas, enquanto outros necessitam de apoio maximo, O medo de quedas pode modificar ou influenciar mudangas nos parmetros temporoespaciais nos individuos mais velhos, levando a uma velocidade menor da marcha e maior apoio bipedal. © medo de quedas pode estar associado a um aumento da mortalidade, ocorrendo aproximadamente 33% de mortes em até 4 meses apés a admissio hospitalar por queda. Os eventos letais podem set devidos a broncopneumonia, infarto agudo do miocérdio © tromboembolismo pulmonar (Sudarsky © Tideiksaar, 1997; Visschedijk et al., 2010). Por sua vez, 0 relacionamento do paciente com a sua familia pode se deteriorar pela ansiedade e pelos atritos ocasionados pela situagao psicolégica fragilizada do paciente, piorando o nivel de cuidados e aumentando a dependéncia (Downton, 1998), io sistemitica recente encontrou 50% de Permanéndia profongada no solo apés uma queda, redugdo nas atvidades ena independénca ‘Apés uma queda, até metade dos individuos mais velhos, mesmo sem lesées, pode nao conseguir levantar sem auxilio (Downton, 1998). Esses individuos estio mais propensos a desidratago, pneumonia, tilceras de dectibito e rabdomislise € tendem a ser mais velhos e mais frégeis que os pacientes que se levantam sem ajuda. Eles correm, também, riseo maior de morte, perda de independéncia ¢ institucionalizago (Downton, 1998). Evidéneias recentes encontraram 35% destes individuos mais propensos a sofrer perdas permanentes nas atividades basicas de vida didria, contra 25% dos controles. [As quedas e suas sequelas, em estudo recente, foram responséveis por 18% dos dias em que houve alguma restrigd0 de atividades. Quarenta por cento dos pacientes que caem tém alguma limitago de atividades causada por lesGes fisicas ou por medo de queda. Aproximadamente um quinto das pessoas que cairam e foram tratadas em um setor de emergéncia tinha dor persistente ou limitagdo de atividades quando reavaliadas apés 7 meses do evento (King, 1997). Fraturas do colo femoral so causas conhecidas de declinio funcional em relagio ao estado anterior & fratura, havendo evidéncias de que ‘outros tipos de fraturas também possam ter influéncia significativa sobre a independéncia (Downton, 1998). Os individuos mais frdgeis € dependentes previamente as quedas tém prognésticos piores, enquanto aqueles que caem repetidamente S80 candidatos mais fortes a institucionalizagao, 1m Classificagao dos pacientes que caem A divisdo mais simples se faz entre os que caem e no caem, ¢ alguns autores sugerem que aqueles que caem menos que dduas vezes ao ano devem ser inclufdos no segundo grupo. As quedas so, em geral, divididas em tipos interno ¢ extemno, se a perda do equilibrio se deve a uma tendéneia interna ou a um evento externo, como um escorregio ou tropego. Quedas do tipo interno devem estimular uma busca mais completa por problemas de saiide subjacentes. m Fatores associados a quedasE possivel encontrar estudos de associagdo de qualquer fator a quedas e, provavelmente, quase 0 mesmo nimero nao demonstrando associagdo alguma (Downton, 1998). Parece mais provavel que combinagdes de fatores sejam mais importantes que causas tinicas. Outros elementos, como idade ¢ fungdo cognitiva, so interdependentes, s6 se obtendo indicagio de relagio causal mediante anélise multivariada. Os estudos indicam um aumento do riseo de quedas com 0 aumento da idade, e a maior parte um risco maior em mulheres (Downton, 1998; Perracini e Ramos, 2002; Reyes-Ortiz et al., 2005). Em estudo brasileiro, as chances de queda recorrente aumentaram entre mulheres, vitivos, solteiros ou desquitados, nos individuos com historia prévia de fratura, com grau de comprometimento nas atividades de vida didria e entre os que néo referiam a leitura como atividade de lazer (Perracini e Ramos, 2002). A presenga de patologias miltiplas também aumenta o risco de quedas. Fatores psicolégicos podem aumentar o risco individual, como comprometimento cognitivo, depressio e/ou ansiedade. Em recente estudo caso-controle realizado no Brasil, de base hospitalar, 250 individuos com mais de 60 anos foram pareados com 250 controles por idade, género e local de moradia. Baixo indice de massa corporal, comprometimento cognitive, AVE e falta de controle urinério se correlacionaram a aumento de risco de fraturas relacionadas com quedas graves. Medicamentos benzodiazepinicos ¢ miorrclaxantes também se associaram po: enquanto 0 uso moderado de élcool se correlacionou a diminuigao de risco (Coutinho ef al., 2008), ‘A maior parte das quedas ocorre em periodos de atividade maxima no dia, e somente 20% ocorrem a noite, Nos meses 4e inverno e dias mais frios hi um aumento da incidéncia de quedas e fraturas em mulheres. Aproximadamente 65% das mulheres e 44% dos homens caem dentro de casa, € 25% dos homens e 11% das mulheres no jardim de suas residéncias. ivamente aos eventos estudados, ‘As quedas ocorrem nos edmodos mais utilizados — quarto, cozinha e sala de jantar. ‘As quedas podem ser classificadas por fatores contributivos (King, 1997). Nas quedas ndo sincopais, o risco de cair esta relacionado com uma quantidade de fatores intrinsecos & vitima e a fatores extrinsecos no momento da queda. Os fatores intrinsecos estaveis que aumentam o risco de quedas estio relacionados com doengas erénicas ou mudangas associadas & idade. Um modo de categorizar os fatores intrinsecos envolvidos na perda do equilibrio & se encontrar 0 contribuinte principal pela perda do controle postural, como diminuigo dos sinais sensoriais (visio, propriocepgdo ou sistema vestibular), diminuigio do processamento do SNC (p. ex., deméncia) ou diminuigdo da resposta motora (p. ex., miastenia, osteoartrite). Outros fatores intrinsecos de risco variam com o tempo ou podem estar presentes temporariamente, como doenga aguda ou mudangas nas medicagdes. Os fatores extrinsecos que perturbam o equilfbrio incluem riscos ambientais, riscos nas atividades didrias e, em individuos mais frégeis, movimentos como se virar, inclinar-se ou se esticar para alcangar um objeto. A maior parte das quedas ocorre durante atividades rotineiras no domicilio, incluindo caminhar, subir ou descer escadas. Os riscos ambientais esto presentes em até metade das quedas nao sincopais, predominando, todavia, em apenas um tergo delas (Downton, 1998). A proporgo € menor entre os muito velhos, Esses riscos incluem circunstancias em que o estimulo sensorial esta diminuldo, como em ambientes de baixa iluminagao ou brilho excessivo. Outros riscos incluem distirbios potenciais & resposta de equilfbrio por deslocamento répido do CdM, como um escorregio em um tapete solto ou chio encerado. Pessoas mais velhas com diminuigo da mobilidade do controle postural podem considerar que atividades de vida difria (transferéncia de uma cama para uma cadeira ou se inclinar) sejam suficientemente desestabilizadoras para causar uma queda, Os fatores intrinsecos ou extrinsecos iniciam o evento da queda, Outros determinam se ocorrerd uma lesdo posterior. Esses incluem a drea de impacto durante a queda, a presenga de respostas protetoras que interrompem a queda e a massa 6ssea. As quedas com impacto direto no pulso ou na pelve resultam mais facilmente em fraturas. Aqueles que caem de alturas menores que a do proprio corpo ou so capazes de se segurar em um objeto para diminuir a energia de impacto so menos propensos a fraturas. Pessoas com um indice de massa corporal baixo (menor que 19 kg/m?) tm mais riseo de fraturas do colo femoral apés uma queda. Uma diminuigao de um desvio padrdo na densidade mineral éssea representa um risco relativo de fratura de 2,7 (King, 1997). Em estudo recente prospectivo com durago de 14 anos, homens e mulheres compartilharam um mesmo grupo de fatores de risco para fraturas do quadril, qual seja, baixa densidade mineral éssea, instabilidade postural e/ou fraqueza do quadriceps, histéria de quedas nos 12 meses anteriores ao estudo e fratura prévia. A combinago destes fatores foi responsével por 57 © 37% das fraturas de quadril em mulheres e homens, respectivamente (Nguyen ef ai., 2005). m Causas de quedas Fatores associados ao envelhecimento Um dos fatores associados ao envelhecimento que pode predispor o individuo a quedas & a tendéncia a lentidao dos mecanismos de integragao central, importantes para os reflexos posturais. O envvelhecimento parece reduzir a capacidade deprocessamento e a habilidade de dividir a atengdo. S mais lenta de uma perturbagio postural. a concentragdo for distraida por outra tarefa cognitiva, ha recuperago Doencas especificas YVEpilepsia. A epilepsia aumenta sua prevaléncia com a idade ¢ se associa, muitas vezes, & perda de consciéncia, O diagnéstico pode ser dificil sem a presenga de uma testemunha. VDoenga de Parkinson. A doenca de Parkinson, por seus distirbios de marcha, postura e equilibrio, é reconhecidamente uma causa potencial de quedas.. YMiopatias e neuropatias periféricas. Os distirbios motores dessa ordem que afetam principalmente os membros inferiores tém sido demonstrados como fatores de risco para quedas. As neuropatias sensoriais podem contribuir para quedas por distirbios na informago sensorial postural. YSincope cardiogénica. As arritmias cardfacas mostraram, em alguns estudos, estar associadas a aumento de risco de quedas, lesdes e fraturas (Downton, 1998). Entretanto, hé evidéncias importantes em contrério e, pela alta prevaléncia de arritmias em pacientes mais velhos, torna-se muitas vezes dificil e, por vezes, pouco eficiente estabelecer essa correlagiio. Muitas pessoas mais velhas apresentam alguma arritmia, ¢ seu simples diagndstico no estabelece obrigatoriamente uma relagio causalefeto. Trabalhos recentes sugerem que um nimero significative de pacientes que softe quedas pode ter arritmias precipitadas por hipersensibilidade do seio carotideo (Downton, 1998). ‘VEspondilose cervical. Ha duas maneiras pelas quais essa patologia pode precipitar quedas. Em primeiro lugar, ‘uma diminuigo do estimulo proprioceptive dos mecanorreceptores da medula espinal pode provocar sensagdes de tonturas Teves © desequilibrio em pacientes mais velhos, Também, a mielopatia cervical que pode decorrer da espondilose esti associada & espasticidade dos membros inferiores (Downton, 1998), YWHidrocefalia de pressdo normal ou normobirica. Essa patologia se caracteriza por distirbio da marcha com BdS larga e pequenos passos, incontinéncia urindria e deméncia, Todos esses fatores podem precipitar quedas. ‘YDeméncias. Os pacientes demenciados apresentam varios fatores de risco para quedas, como distirbios cognitivos que impedem o reconhecimento do ambiente e distirbios da marcha que so prevalentes nessa populagao. E possivel que haja defeitos no controle postural como parte da disfungio neurolégica. Disfungo autondmica e hipotensio postural: a disfungo autonémica no & uma patologia frequente em pacientes mais velhos saudaveis, mas a hipotenso postural relacionada pode ser uma causa potencial de quedas. A hipotenso postural sem disfung3o autonémica parece ser mais prevalente entre mais velhos, podendo ser causada por medicamentos, desidratagao ou imobilizagao, m Sindromes de quedas ‘WDéficits sensoriais miltiplos. E provavel que alguns sintomas de tonturas, instabilidade ¢ quedas em pacientes mais velhos estejam relacionados com miiltiplos distirbios em varios sistemas sensoriais. Muitas vezes, tais perturbagSes podem ser discretas, porém, em conjunto, suficientes para aumentar 0 risco. YDoenca cerebrovascular. Ha virios indicios de que esse grupo de doengas pode afetar o risco de quedas de varias ‘maneiras (comprometimento cognitivo, distirbios posturais e da marcha e outras lesGes), YAtaques de quedas (drop attacks). Essa € uma entidade de etiologia pouco conhecida, caracterizada por um atague sibito de queda sem perda de consciéncia, que no pode ser explicado por fraqueza muscular, distirbios neurolégicos focais ou arritmias ¢ nio & induzida por movimentos rotatérios da cabeca ou vertigens ou outra sens cefilica, As teorias fisiopatolégicas mais accitas associam esse fendmeno a anormalidades na fungio postural ou a uma disfungao transitéria na formagdo reticular que controla a musculatura antigravitacional. Normalmente apresenta bom prognéstico. m Medicacoes E dificil separar 0 efeito das medicagSes daquele das patologias para as quais clas so prescritas, mas ¢ possivel que 0 consumo de qualquer medicamento esteja associado a um maior risco de quedas. Algumas alteragées decorrentes do envelhecimento normal modificam as caracteristicas farmacocinéticas e farmacodindmicas dos medicamentos. Dessas, a alteragio da gordura corporal, com um aumento proporcional de mais de 35% entre as idades de 20 e 70 anos; alteragdes no metabolismo renal e discreta diminuigdo na fase I do metabolismo hepatico; ¢ alteragGes na composiglo de protefnas plasméticas de transporte so importantes fatores no aumento do risco das medicagdes em pacientes mais velhos. As patologias miltiplas a que os pacientes mais velhos estiio sujeitos so fatores importantes que compdem 0 quadro geral da maior sensibilidade desse grupo a efeitos colaterais de medicamentos e, particularmente, ao maior risco de quedas.Varios estudos indicam associagdo entre 0 uso de medicagées © quedas (Landi et al., 2005; Coutinho er al., 2008), Classes especificas associadas a esse aumento incluem substincias psicotrépicas, cardiovasculares, corticosteroides e anti- inflamatérios ndo hormonais (AINH). Residentes de casas de repouso em uso de mais de quatro medicagdes prescritas apresentam um risco até trés vezes maior de quedas. AAs substincias psicotrépicas, particularmente os benzodiazepinicos (meia-vida curta ou longa) e neurolépticos (tipicos atipicos), tém sido mais constantemente implicadas nos riscos de quedas (Landi et al., 2005; Coutinho et al., 2008). O uso dessas medicagies contribui para es quedas ¢ fraturas por mecanismos presumivelmente relacionados com disturbios do equilibrio, respostas corretoras posturais alentecidas hipotensdo postural. Hi dividas sobre se o riseo do uso de benzodiazepinicos aumenta durante © periodo de inicio ou uso crénico. Em recente metandlise de 22 estudos envolvendo miiltiplas classes de farmacos, a probabilidade de quedas aumentava com 0 uso de sedativos e hipnéticos (razlo de chances de 1,47, intervalo de confianga [IC95% 1,35 a 1,62), neurolépticos (raz4o de chances de 1,59, 1C95% 1,37 a 1,83), antidepressivos (razo de chances de 1,68, 1C95% 1,47 a 1,91)] e benzodiazepinicos (razio de chances de 1,57, 1C95% 1,43 a 1,72). Nao houve aumento de risco com nareéticos (Woolcott ef a, 2009). © uso de dlcool ¢ 0 risco de quedas tém relago mais conflituosa (Coutinho ef al., 2008). Esta relagio parece depender da quantidade consumida. Em estudo de 6.000 homens com mais de 65 anos, a ingesta leve (menos de 14 drinks por semana) apresentou um risco diminuido de duas ou mais quedas em 1 ano em comparagio com os abstémios. Entretanto, homens que se excederam no consumo de élcool tiveram um risco aumentado (risco relative [RR] 1,59, IC95% 1,30 a 1,94) (Cawthon et al., 2006). m Condigdes de doenca aguda ‘As quedas sto consideradas um dos “gigantes da geriatria”, ou seja, um dos meios mais comuns pelos quais doengas agudas se manifestam de maneira ndo especifica entre a populago mais velha, Uma das razdes possiveis inclui a perfusdo cerebral, comprometida por um aciimulo de problemas erénicos como insuficiéneia cardiaca congestiva (ICC), doenga cerebrovascular, patologias pulmonares ¢ outras que diminuem as reservas de perfusd0 no cérebro, mesmo em individuos com bom estado funcional (Downton, 1998). Qualquer doenga aguda pode ocasionar uma queda transitéria na perfusdo cerebral, aumentando as possibilidades de perda de consciéncia e quedas. Evidéncias mais recentes apontam para mecanismos cerebrovasculares isquémicos miltiplos e recorrentes como fatores importantes para o evento de quedas. 1m Avaliacao e conduta em quedas de idosos ‘Uma avaliagdo clinica simples da marcha e riscos de queda deve incluir manobras como, por exemplo, solicitar a0 Paciente que se levante de uma cadeira e observar, em seguida, o padrao de marcha. Alguns instrumentos estruturados, a seguir descritos, t&m sido utilizados para avaliar de forma mais objetiva ¢ quantificar riscos associados. m Circunstancias A investigagdo das circunstincias relacionadas com a queda pode trazer informagées sobre suas causas ¢ pistas para fatores de risco importantes. F necessério estabelecer se a queda foi devida a um evento neuroligico ou cardiovascular especifico. © individuo que caiu deve ser questionado sobre perda de consciéneia, que sugere sincope. Respostas positivas a indagagdes sobre tonturas, palpitagdes ou sensagdo de desmaio no momento da queda sugerem hipotenso postural ou arritmia, Quedas ovortidas apés as refeigdes sdo sugestivas de hipotensdo pés-prandial. Fraqueza sibita sugere AVE. Doengas agudas, como pneumonia ou recrudescéncia de uma doenga crdnica, como ICC ou artrites, podem contribuir para quedas. Prescrigies de novos medicamentos ou mudanga recente de doses podem aumentar os riscos. Pessoas mais velhas que estiveram recentemente acamadas por varios dias ou hospitalizadas so mais propensas. Deve-se indagar ao paciente seu estado geral antes da queda. A localizagdo espacial da queda pode fornecer pistas sobre a reserva funcional do paciente, Constituem informagies importantes a localizagdo da queda em referéncia ao domicilio ou fora dele, a presenga de algum fator ambiental claro; uma forga de deslocamento grande, como um escorregio ou empurréo, ou apenas um giro de cabega ou virada no corpo 20 dobrar uma esquina. A avaliagdo das consequéncias de quedas inclui o questionamento sobre o medo de novas quedas restrigdes decorrentes, bem como sobre a presenga de lesGes e se 0 paciente ja se encontra plenamente recuperado. Quedas com causas definidas como as relacionadas com a sincope ¢ risco ambiental importante ndo necessitam de uma avaliagdo completa, Deve-se atentar que em torno de 30 a 50% dos casos de sincope ndo hi etiologia definida apés investigagdo clinicolaboratorial (King, 1997). Em outros episédios de sincope, a ctiologia pode ser hipotensdo ortostética