REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2017

TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Cirebon, 21 Desember 2021

Kepada :
Yth. Bupati Cirebon
Melalui : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Di
Sumber

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama dr.Rexy Oktavianus NIP / NRPTT 19771210 201101 1 001
Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Masa Kerja 10 th 11 bln
Unit Kerja UPTD Puskesmas Sedong

II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan v
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI Menengok Orang Tua Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 10 hari mulai tanggal 27 Desember 2021 s/d 06 Januari 2021

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 81313023330
………………Desa Karangmalang Kec.Karangsembung Hormat Saya,

dr.Rexy Oktavianus
-

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DI SETUJUI PERUBAHAN**** DI TANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Sedong

dr.Rexy Oktavianus
NIP. 19771210 201101 1 001