Mẫu số: 01

BH theo TT số 119/2021/TT-BCA
ngày 08/12/2021
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN TIẾP NHẬN NGUỒN TIN VỀ TỘI PHẠM

Hồi….....…giờ….......…. ngày …........... tháng …..... năm …......…… tại ...........................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

Chúng tôi gồm:

1.......................................................................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................................................................................
thuộc Cơ quan.................................................................................................................................................................................................
Căn cứ các điều 133, 144, 145 và 146 Bộ luật Tố tụng hình sự, tiến hành lập
biên bản tiếp nhận nguồn tin về tội phạm của ông/bà:
Họ tên: ........................................................................................................................................................... Giới tính: ......................................
Tên gọi khác: ..................................................................................................................................................................................................
Sinh ngày ............ tháng ............ năm ...................... tại ............................................................................................................................
Quốc tịch: ................................................; Dân tộc: ......................................................; Tôn giáo: .....................................................
Nghề nghiệp: ......................................................................................................................................................................................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:....................................................................................................................................................
cấp ngày............ tháng ............ năm ................... Nơi cấp: .................................................................................................................
Nơi thường trú: ................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................

Nơi tạm trú: ........................................................................................................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ...................................................................................................................................................................................................
Là người đại diện của (1) (nếu có): ..................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................

Nội dung nguồn tin (2):

.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................

(1) Cơ quan, tổ chức;

(2) Ghi rõ tố giác, tin báo về tội phạm, kiến nghị khởi tố.
 Cùng với việc cung cấp nguồn tin trên, ông/bà…………………………………………….......................
…... ............……………………...........................................................………. nộp kèm theo đồ vật, tài liệu (nếu có)

gồm:
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

Chúng tôi tiến hành tạm giữ đồ vật, tài liệu trên để xử lý theo quy định của pháp luật.
Việc tiếp nhận nguồn tin về tội phạm kết thúc hồi …. giờ ….. ngày …..tháng ….. năm...........
Biên bản này đã đọc lại cho những người có tên trên nghe, công nhận đúng và ký
tên dưới đây. Biên bản này được lập thành ba bản, một bản giao cho người tố giác, báo
tin về tội phạm, kiến nghị khởi tố, hai bản đưa vào hồ sơ vụ việc.

NGƯỜI CUNG CẤP NGUỒN TIN VỀ TỘI PHẠM NGƯỜI TIẾP NHẬN TIN

(1) Cơ quan, tổ chức;

(2) Ghi rõ tố giác, tin báo về tội phạm, kiến nghị khởi tố.