Borang

1.
Identita Pasien
 Nama : An. Finza Erzal Rivanto

 Ttl : 15 januari 2001 (21 tahun)
 RM : 0042823
Keluhan Utama : lemes, Nyeri perut +
Riwayat Penyakit Dahulu :-
Anamnesa : pasien mengeluh lemas, perut terasa nyeri dan Lelah setelah bangun tidur. Mual -,
muntah -, bak +, bab +, flatus +
Pemeriksaan Fisik :
 Tensi : 136/88
 SpO2 : 96%
 Nadi : 89
 RR : 21
 Suhu : 36,0
 Kepala : a-/i-/c-/d- rc +/+
 Leher : normal
 Thorax : simetris
 Abdomen : supel, BU + N
 Anus : Tidak Dapat di evaluasi
 Ektremitas atas & bawah : aHKM, CRT < 2’’
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, Widal, Rapid Antigen C19
(widal : 1/160, Antigen : Negatif)
Pemeriksaan Radiologi : -
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal : Kolic Abdomen e.c Dispepsia
Tipoid
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 NaCL 0,9 % 20 tpm

 Inj. Antrain 2x1
 Inj. Ranitidin 2x1
Konsul Dokter Spesialis Penyakit Dalam
 Advice Dokter Sp.PD

 Terapi lanjut IgM Salmonella
 Otpt
 Inj. Paracetamol 500 mg/8 jam k/p

2. Identita Pasien
 Nama : An. Ferdy Agung Yuliarto

 Ttl : 29 Oktober 2008 (13 tahun)
 RM : 0266062
Keluhan Utama : nyeri kaki kiri
Anamnesa : Pasien dating dengan post kll jatuh dri sepeda motor setelah menabrak mobil.
Pasien tidak memakai helm -, pasien sdar, ingat kejadian, tidak ada Riwayat pingsan. Mual-, muntah-
Luka robek pada supraorbital kiri, keluhan penurunan penglihatan-, penglihatan ganda -
Pemeriksaan Fisik : GCS 456
 Tensi : 114/64
 SpO2 : 98%
 Nadi : 97
 RR : 22
 Suhu : 36,3
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-, Rc +/+, isokor 3mm/3mm, os penurunan visus di sangkal, diplopia
disangkal, fotofobia di sangakal, Vulnus laceratum regio supraorbital sinistra
 Leher : N
 Thorax : Simetris, ret – Cs1s2 tgl, m-, g-, jejas -
 Abdomen : Soepl, BU +, jejas-
 Anus : TDE
 Ektremitas atas & bawah : aHKM, CRT <2’’
 Status Lokalis Cruris Sinistra :
L: deformitas +, swelling +
F : Nyeri +, krepitasi +, Arteri dorsalis teraba
M: ROM terbatas +
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, Rapid Antigen C19
Hasil Lab
Hb : 13,6
Hematokrit : 39,1
Leokosit : 18,8
GDS : 76
Antigen : Negatif
Pemeriksaan Radiologi : CT Scan Kepala Non Kontras & Cruris Sinistra
hasil : terdapat Close Fraktur Complete Os Tibia Sinistra dan Close Fraktur Complete Os
Fibula Sinistra
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. Close Frakture Complete Os Tibia Sinistra

2. Close Fraktur Complete Os Fibula Sinistra
3. Cedera Kepala Ringan
Kode ICD :
1. S82.3 Fracture of shaft of tibia

2. S82.4 Fracture of fibula
3. S06 Intracranial injury
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. NaCL 0,9 20 tpm

 Inj. Tentagram 250 iu
 Inj. Ketorolac 1 amp
 Inj. Pantoprazole 1 x1
 Hecting
 Rawat luka
Konsul Dokter Spesialis Orthopedi
 Advice dokter Sp.OT

 Untuk parenkim otak Aman
 Vulnus di jahit
 Terapi dilanjut
3. Identita Pasien
 Nama : Tn. Sutikno

 Ttl : 21 Maret 1956
 RM : 0094673
Keluhan Utama : sesak
Riwayat Penyakit Dahulu : DM +, CKD +, HD tidak rutin sejak 1 bulan yang lalu.
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan sesak, batuk + sejak 2 hari, berdarah +, demam -,
pusing +, mual +, muntah -
 Tensi : 132/93
 SpO2 : 97%
 Nadi : 73
 RR : 22
 Suhu : 36,8
 Kepala : a+/i-/c-/d+
 Leher : N
 Thorax : simetris, ves, Cs1s2 tunggal, murmur-, gallop-, ronki-, wh-
 Abdomen : Supel, Bu+, Nyeri tekan –
 Anus : TDE
 Ektremitas atas & bawah : aHKM CRT <2’’
Hasil Lab :
Hb : 6,8
Leokosit : 7,3
hematokrit : 20,5
Gds : 95
Antigen : Negatif)
Pemeriksaan Radiologi : Thorax
Hasil : Terdapat infiltrate di perihilar Dextra dan paracardial sinistra
Kesimpulan pneumonia
Pemeriksaan Lain : EKG
Hasil : Atrial Fibrilasi (Gel. QRS sempit dan Gel. R – R Ireguler)
Diagnose Awal :
1. Hemaptoe (batuk darah)

2. Dipsneu e.c Pneumonia
3. CKD
Kode ICD :
1. R04.2 Haemoptysis
2. J18.9 Pneumonia, unspecified
3. N18.5 Chronic kidney disease, stage V
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inj. Pantoprazole 1x1

 Inj. Furosemid 2 Amp
 Inf. NaCl 0,9% 7 tpm
 O2
Konsul Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah
 Advice Dokter Sp.JP

 Drip Furosemid 10 mg/ jam
 Drip ISDN 1 mg/Jam
 Setuju HD Besok Pagi
4. Identita Pasien
 Nama : Ny. Nur Siti Hasanah

 Ttl : 10 September 1952 (70 tahun)
 RM : 0041974
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Riwayat Penyakit Dahulu : DM + Baru tahu bulan lalu, rutin Obat
Anamnesa : Pasien datang dengan penurunan kesadaran + 30 menit SMRS, tidak dapat diajak
komunikasi, mual-, muntah -, keringan dingin +
Pemeriksaan Fisik :
 GCS : E1V1M1
 Tensi : 140/80
 SpO2 : 97%
 Nadi : 128
 RR : 22
 Suhu : 36,0
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Thorax : Simetris, ret -, Cs1s2 reg tgl, rh -/-, wh-/-
 Abdomen : Supel, BU +, NT -
 Anus : Tidak dapat dievaluasi
 Ektremitas atas & bawah : aHKM
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, SE, Antigen
Hasil :
Hb : 12,3
Trombosit : 131.000
Gds : 27
Natrium :135
Antigen : Negatif
Hasil : Dalam batas normal
Hasil : Dalam batas normal
Diagnose Awal :
1. DM Hipoglikemia (27 gds)
Kode ICD :
1. E11 Type 2 diabetes mellitus

Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. D10 15 tpm

 Inf. D40 25cc -> di IGD diberikan 3 flakon, Obeservasi Kembali 1 jam kemudian dengan hasil
GDS 79 dan Kondisi Umum Normal dengan GCS E4V5M6

 Monitor GDS 1 jam, kemudian 4 jam
 Pindah Ruangan
 Dilanjutkan hasil GDS setelah 4 jam di ruangan
5. Identita Pasien
 Nama : Tn. Dodik Hadi Nurgianto

 Ttl : 12 Maret 1965 (57 Tahun)
 RM : 0335810
Keluhan Utama : Lemah anggota tubuh
Riwayat Penyakit Dahulu : HT +, Stroke 2 tahun yang lalu
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kanan sejak kemarin,
bicara pelo +, mual muntah -, cegukan +, pusing -
Pemeriksaan Fisik :
 Tensi : 158/80
 SpO2 : 96% dengan air room
 Nadi : 59
 RR : 22
 Suhu : 36
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Thorax : Simetris, Cs1s2 reg tgl, rh -/-, wh-/-
 Abdomen : Soepl, BU +
 Anus : Tde
 Ektremitas atas & bawah : aKHM, odem ext bawah -/-
 Motoric: 4/5, 4/5
Pemeriksaan Lab : DL,GDS,SE,Antigen covid 19
Hasil :
Hb : 14,7
Hematokrit : 42,9
Leokosit : 8,7
GDS : 93
Calsium : 1.131
Pemeriksaan Radiologi : Thorax, Ct scan kepala non kontras
Hasil Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas Normal
Hasil Ct-Scan : Tampak lesi hipodens batas tidak tegas di nucleus lentiformis kiri
Kesimpulan : infark akut di nucleus lentiformis kiri
Hasil : Dalam Batas Normal
Diagnose Awal :
1. Susp SNH recurrent

2. Premature ventricular Contraction (PVC)
Kode ICD :
1. I63.9 Cerebral infarction, unspecified

2. I49.3 Ventricular premature depolarization
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. Pz 20 tpm
 Inj. Citicoline 2x1
 O2 Nasal Kanul
 Pasang Dower Kateter
 Headup 30’
Konsul Dokter Spesialis Saraf
 Advice Dokter Sp.S

 Acc
 Tambah Aspilet Dan CPG 1x1
6. Identita Pasien
 Nama : Tn. Sarijan

 Ttl : 01 juli 1957 (65 tahun)
 RM : 0333897
Keluhan Utama : Lemas
Riwayat Penyakit Dahulu : HF dan PPOK (tgl 25.07.2022 MRS krisna )
Anamnesa : Pasein datang dengan keluhan lemas+, demam+ sejak + 5 hari yang lalu, batuk +
jarang, sesak +, pilek +, bab+, bak sedikit
Pemeriksaan Fisik :
 Tensi : 121/78
 SpO2 : 89 % airrom, 99% NRM
 Nadi : 101
 RR : 26
 Suhu : 36,1
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Thorax : Simetris, ret-, S1s2 reg tgl, rh +/- minimal basal, wh -/-
 Abdomen : Soepl, BU +, NT -
 Anus : TDE
 Ektremitas atas & bawah : akral hangat, odem -/-
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, SE, Antigen covid
Hasil Lab :
Hb : 11,6
Hematokrit : 34,7
leokosit 14,4
GDS : 76
Natrium : 133
Cloride : 97
Kalsium Ion : 1.139
Antigen : Negatif
Pemeriksaan Radiologi : Thoraks
Hasil : Cor ukuran membesar, kalsifikasi aorta (+)
Kesimpulan : Kardiomegali disertai aortosklerosis
Emphysematous lung

Diagnose Awal :
1. PPOK
2. HF
Kode ICD :
1. J44 Other chronic obstructive pulmonary disease

2. I50 Heart failure
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf pz 7 tpm
 Inj. Dexamethasone 2x1
 Inf. Paracetamol 3x1
 Inj. Solvinex 2x1
 Inj. Ceftriaxone 2x1
Konsul Dokter Spesialis Paru
 Advice Dokter Sp.P

 Acc
 Terapi Lanjut
7. Identita Pasien
 Nama : Tn. Samadi

 Ttl : 01 Juli 1943 (79 tahun)
 RM : 0329970
Keluhan Utama : nyeri perut
Riwayat Penyakit Dahulu : ISK, PPOK
Anamnesa : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut +, mual+, muntah -, demam -, batuk-
pilek -
Bab bak flatus dalam batas normal
 Tensi : 160/80
 SpO2 : 94% airrom
 Nadi : 49
 RR : 20
 Suhu : 35,7
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Thorax : Simetris, ret -, s1s2 reg tgl, rh+/+, wh -/-
 Abdomen : Soepl, BU +
 Anus : TDE
 Ektremitas atas & bawah : aKHM, Odema ext bawah-/-
Pemeriksaan Lab : DL, GDS,SE, Antigen covid
Hasil Lab :
Hb : 8,9
Hematokrit : 25,9
Lekosit : 7,2
Trombosit : 350
GDS : 89
Antigen : Negatif
Hasil Thoraks : Paru terlihat radiolusen dan pembuluh darah penipisan atau menghilang
Diagnose Awal :
1. Anemia
2. Anoreksia Geriatri
3. PPOK
Kode ICD :
1. D64.9 Anemia
2. R63 Symptoms and signs concerning food and fluid intake
3. J44 Other chronic obstructive pulmonary disease
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. NaCL 0,9% 20 tpm

 In. Pantoprazole 1x1
 Inj. Antaside
Konsul Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah
 Advice Dokter SP.JP

 Candesartan 1x16 mg
 Cardio meraber
 Konsul Ts ipd
Konsul Dokter penyakit Dalam
 Advice dr. Pd
 Acc
8. Identita Pasien
 Nama : Tn. Surat

 Ttl : 30 juni 1953 (69 tahun)
 RM : 0335812
Keluhan Utama : Diare
Anamnesa : Pasein datang dengan keluhan diare sejak semalam sudah 5 kali, encer+, warna
kuning, nyeri perut +, mual +, muntah -, pusing +, batuk-, pilek -, makan minum masih mau
 Tensi : 103/56
 Nadi : 100
 RR : 22
 Suhu : 36,8
 Kepala : a/i/c/d +/-/-/-
 Leher : N
 Thorax : Simetris, ret -, s1s2 reg tgl, rh-/-, wh -/-
 Anus : TDE
 Ektremitas atas & bawah : aHKM/ odema ext bawah -/-, CRT >2’’
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, Antigen
Hasil Lab
Hb : 13,9
Hematokrit : 40,4
Leokosit : 8,4
Trombosit : 169
GDS : 180
Hasil : Cor Dan Pulmo Dalam Batas Normal
Diagnose Awal :
1. Gastroenteritis Akut tanpa dehidrasi
Kode ICD :
1. A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin

Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inj. PZ 20 tpm
 Inj. Ondansentron 2x1
 Advice Dokter Sp. Pd

 Acc
 Interlac 1x1
 Terapi lanjut dan pindah ruangan
9. Identita Pasien
 Nama : Ny. Sriyatun

 Ttl : 07 mei 1980 (42 tahun)
 RM : 0333768
Keluhan Utama : Nyeri Perut
Riwayat Penyakit Dahulu : DM+ dengan insulin
ost MRS Sadewa bulan 7, luka di selangkangan +, dengan insulin 4-4-4/0-0-6
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan nyeri di perut bagian ulu hati atau perut atas bagian
tengah + 2 minggu yang lalu, , nyeri kadang-kadang tembus kebelakang, mual +, muntah-, bab +
normal terakhir sebelum masuk RS, BAK + sering anyang2an dan sering menetes, flatus + normal,
lemas +
 Tensi : 180/113
 Nadi : 110
 RR : 20
 Suhu : 36,0
 Kepala : a/i/d/c -/-/-/-
 Leher : N
 Thorax : Simetris, ret -, s1s2 reg tgl, rh-/-, wh -/-
 Abdomen : soepl, BU +, NT + ulu hati , fullblast + suprapubik
 Anus : TDE
 Ektremitas atas & bawah : aHKM, odema -/-
Pemeriksaan Lab : DL,SE,GDS, Antigen covid
Hasil Lab
Hb : 12,3
Leokosit : 9,7
Hematokrit : 33,2
Gds : 468
Natrium : 134
Clorida : 93
Diagnose Awal :
1. DM Hiperglikemia (GDS 468)
2. Retensi Urin
Kode ICD :

2. R33 Retention of urine
Diagnosa Banding :-
Terapi :

 Inj. Ketorolac 1 amp
 Lantus 0-0-10
 Untuk Retensi Urin di IGD melakukan Pemasangan Dower Cathether (DC)
 Advice Dokter Sp.Pd

 Acc
 Terapi lanjut dan pindah ruangan
10. Identita Pasien
 Nama : An. Afifah Nabila A

 Ttl : 04 Oktober 2019 (2 tahun 11 bulan)
 RM : 0295029
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Dahulu : KDS di sangkal
Anamnesa : pasien datang dengan demam hari ke 4 terus menerus, tidak turun dengan minum
obat, nafsu makan minum menurun, mual-, muntah -, bapil -, diare -, gusi berdarah -
 Tensi : -
 BB : 10,2
 SpO2 : 97%
 Nadi : 110
 RR : 20
 Suhu : 37,0
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Thorax : Simetris, ret-, Cs1s2 reg tgl, m-, g-
 Anus : TDE
Pemeriksaan Lab : DL, GDS
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. Obs Febris H4
Kode ICD :
1. R50 Fever of unknown origin
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 D5 ¼ NS 12 tpm
 Inj. Paracetamol 120/8 jam k/p
Konsul Dokter Spesialis Anak
 Advice Dokter Sp.A

 Acc Pindah Ruangan
11. Identita Pasien
 Nama : Tn. Sujadi

 Ttl : 29 Oktober 1957 (65 tahun)
 RM : 0072660
Keluhan Utama : nyeri kepala
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan lemas, nyeri kepala sudah 3 hari yang lalu, batuk
pilek sejak 7 hari yang lalu, pusing +, mual +, muntah -, nyeri perut +
 Tensi : 118/70
 SpO2 : 90 %
 Nadi : 86
 RR : 20
 Suhu : 36,0
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Thorax : Simetris, rc +, Cs1s2 reg tgl, m-, g-
 Anus : TDE
Pemeriksaan Lab :-
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. Cepalgia
Kode ICD :
1. R51. Headache
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inj. Antrain 1 Ampul

 Inj. Ranitidine 1 Ampul
 Inj. Difenhidramin 1 Ampul
Obat Pulang
 Paracetamol 3x500mg
 Cetirizine 2x100
 Ambroxol 3x30 mg
 Lansoprazole 1x30 mg
Pasien Pulang Atas Persetujuan
12. Identita Pasien
 Nama : Tn. Diana Putra

 Ttl : 30 Desember 1996
 RM : 0335985
Keluhan Utama : Post KLL
Riwayat Penyakit Dahulu : Vaksin 2
Anamnesa : Pasien datang post KLL tunggal, saat ingin menghindari motor, kepala terbentur +,
memakai helm +, mual -, muntah -, pingsan -, mata kanan lebam+, keluar darah dari hidung kanan +,
keluar darah dari telinga -. Pasien ke puskesmas seragen dilakukan hecting pada bagian kepala kanan
 Tensi : 122/ 59
 SpO2 : 97%
 Nadi : 101
 RR : 24
 Suhu : 36,2
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-, hematoma pada orbital dextra, hecting frontal dextra
 Leher : N
 Thorax : Simetris, ret-, Cs1s2 reg tgl, m-, g-, jejas -
 Abdomen : Soepl, BU +, NT -, jejas -
 Anus : TDE
Pemeriksaan Lab : GDS, DL, Rapid Antigen C19
Hasil Lab
Hb : 13,2
Hematokrit :41,2
Leokosit : 17.000
Antigen : Negatif
Pemeriksaan Radiologi : Ct sacan kepala non kontras, Thorax
Hasil Ct Scan Kepala Non Kontras : Dalam Batas Normal
Hasil Thorax : Dalam Batas Normal
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :

2. Sepsis
Kode ICD :
1. S06.9 Intracranial injury, unspecified

2. A41.9 Sepsis, unspecified
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. Nacl 0,9 % 10 Tpm

 Inj. Ketorolac 2x1
 Inj. Ranitidin 2x1
Konsul Dokter Spesialis Bedah
 Advice Dokter Sp.B

 Terapi lanjut dan inj. Ceftriaxone 2x1
 Acc Pindah Ruangan
13. Identita Pasien
 Nama : Ny. Karmi

 Ttl : 01 April 1948 (74 tahun)
 RM : 0317978
Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Penyakit Dahulu : TB + pengobatan 1 bulan, Efusi Pleura, Riwayat vaksin -
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan sesak tadi malam pukul 11.00, sesak dirasa Ketika
pasien tidak sedang beraktivitas, demam -, batuk +, pilek -, mual +, muntah. Riwayat MRS bulan
Agustus 2022 dengan TB dan Efusi Pleura
Pemeriksaan Fisik : GCS456
 Tensi : 122/85
 SpO2 : 94%
 Nadi : 101
 RR : 24
 Suhu : 36,2
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/+
 Leher :N
 Thorax : Simetris, ret -,ves + menurun Cs1s2 reg tgl, m-, g-, Rh+/+, Wh -/-
Hemithorax dextra redup,
 Anus : TDE
Hasil Lab
Hb : 12,9
Leokosit : 7,0
Trombosit : 334
GDS : 103
Antigen : Negatif
Hasil : terdapat perselubungan dihemithorax dextra, meniscus dextra +
Tampak kavitas di paru dextra
Kesimpulan : Efusi Pleura Dextra
Destroyed lung paru dextra

Diagnose Awal :
1. TB paru
2. Efusi Pleura Dextra
kode ICD :
1. A16 Respiratory tuberculosis, not confirmed bacteriologically or histologically

2. J91 Pleural effusion in conditions classified elsewhere
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. Nacl 0,9 % 15 tpm

 O2 Nasal Kanul 3 lpm
Konsul Dokter Spesialis Paru
 Advice Dokter Sp.P

 Inj. Cefoperazone 2x1
 Meprovent Nebul 3x1
 Lainnya Acc
14. Identita Pasien
 Nama : Tn. Eko Setiawan

 Ttl : 29 Desember 1987 (34 tahun)
 RM : 0335984
Keluhan Utama : Post KLL
Anamnesa : pasien datang post KLL 2 hari yang lalu, Wajah bengkak kemarin di kedua mata,
bengkak pada bahu kiri dan susah di gerakkan, bengkak pada telapak tangan kiri. Pasien APS dari
PKM Taji ( post MRS 2 hari yang lalu di PKM taji).
 Tensi : 126/ 89
 SpO2 : 99%
 Nadi : 83
 RR : 24
 Suhu : 36,0
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-, Orbital D/S swelling +
 Leher : N
 Thorax : Simetris, ret-, Cs1s2 reg tgl, m-, g-, Rh-/-, Wh -/-
 Anus : TDE
Shoulder Sinistra
L : sweeling +, Deformitas –
F : nyeri +, Krepitasi +
M : Rom Terbatas +
Pemeriksaan Lab :-
Pemeriksaan Radiologi : Manus Sinistra, Thoraks tanpa shoulder, skull
Hasil Shoulder : terdapat Close Fraktur Complete 1/3 Medial Os. Clavicula Sinistra
Hasil Manus Sinistra : Dalam Batas Normal
Hasil Skull : Dalam Batas Normal
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. Close Fraktur Complete 1/3 Medial Os. Clavikula Sinistra

Kode ICD :
1. S42.0 Fracture of shoulder and upper arm

Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Rawat Luka
 Pasien Pulang : APS (Atas Permintaan Sendiri)
15. Identita Pasien
 Nama : Tn. Kusno Hadi

 Ttl : 10 Juli 1959 (64 tahun)
 RM : 0211423
Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Penyakit Dahulu : Stroke terakhir 7 bulan yang lalu, Dm Disangkal
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan sesak 2 hari yang lalu, meberat sebelum masuk
rumah sakit, membaik jika pasien duduk, memberat jika berbaring, nyeri dada -, demam-, batuk-,
pilek-
 Tensi : 136/102
 SpO2 : 94
 Nadi : 149
 RR : 26
 Suhu : 35,7
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/+
 Leher : N
 Thorax : Simetris, ret -, Cs1s2 reg tgl, m-, g-, Rh-/-, Wh -/-
 Anus : TDE
Hasil Lab
Hb : 13,3
Hematokrit : 42,4
Lekosit : 9,4
GDS : 99
Antigen : Negatif
Hasil : Atrial Fibrilasi ( dengan gel QRS sempit dan gel R-R Ireguler)
Diagnose Awal :
1. Obs. Dipsneu e.c AF
Kode ICD :
1. I48 Atrial fibrillation and flutter

Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. Nacl 0,9 % lifeline

 Inj. Furosemid 2 Ampul
Konsul Dokter Spesialis Jantung
 Advice Dokter Sp.JP

 Inj. Digoxin 1x 0,5
 CPG 1x75 malam
 Spironolactan
16. Identita Pasien
 Nama : Tn. Suparlan

 Ttl : 20 April 1972 (50 tahun)
 RM : 0335939
Keluhan Utama : nyeri perut sebelah kanan
Riwayat Penyakit Dahulu : Vaksin 1 kali
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak + 7 hari yang lalu,
demam +, mual +, muntah -, batuk +, pilek -, nyeri terus menetrus seperti di tusuk, BAB +, BAK+
flatus +
 Tensi : 133/72
 SpO2 : 97%
 Nadi : 99
 RR : 20
 Suhu : 36,2
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Abdomen : Soepl, BU +, NT +
Nyeri perut kanan bawah + (Mc Burney Sign 2/3 Antara Umbilikal dengan SIAS)
Palpasi pada perut kiri bawah/ iliac fossa kiri dengan yang di rasa nyeri pada perut kanan
bawah ( Rovsing’s Sign)
 Anus : TDE
Pemeriksaan Lab : GDS,DL, Rapid Antigen C19
Hasil Lab
Hb : 14,7
Hematokrit : 43,5
leokosit : 18.200
GDS : 167
Antigen : Negatif
Pemeriksaan Radiologi : thoraks
Hasil : Cor dan Pulmo Dalam Batas Normal
Diagnose Awal :
1. Suspek Apendisitis Akut

Kode ICD :
1. K35 Acute appendicitis
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. Nacl 0,9% 15 tpm

 Usul Usg Abdomen
Konsul Dokter Spesialis Bedah
 Advice Dokter Sp.B

 Inj. Ceftriaxone
 Acc Ruangan
17. Identita Pasien
 Nama : An. Dwi Arga Aditya Putra

 Ttl : 01 September 2016 (6 Tahun)
 RM : 0264975
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan demam sejak + 4 hari yang lalu, demam naik turun,
mual-, muntah -, batuk pilek +dari hari sabtu, Bab +, Bak -, mimisan -, gusi berdarah -. Pasien sudah
berobat kebidan tidak ada perubahan.
 Tensi : -
 BB : 17 Kg
 SpO2 : 97%
 Nadi : 94
 RR : 20
 Suhu : 36,3
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Anus : TDE
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, Rapid Antigen C19, Rapid AB C19
Hasil Lab
Hb : 11,1
Hematokrit : 33,7
Leokosit : 4,7
Trombosit 168.000
Antigen Negatif
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. Obs. Febris H4
2. ISPA
Kode ICD :

2. J39 Other diseases of upper respiratory tract
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. D5 ½ NS
 Inj. Paracetamol 200 mg
 PO : Ambroxol 3x cth 1
Cetirizine 2x5mg

 Acc Abim
18. Identita Pasien
 Nama : Ny. Eliyanik Handayani WK

 Ttl : 29 Juli 1972 (50 tahun)
 RM : 0315141
Riwayat Penyakit Dahulu : HD rutin 2 kali dalam seminggu (Selasa dan Jum’at)
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan demam + 7 hari yang lalu, lemas dirasakan sejak 3
hari ini, mual +, muntah + 2 kali, batuk +, sesak +
 Tensi : 161/74
 SpO2 : 96%
 Nadi : 113
 RR : 23
 Suhu : 36,7
 Kepala : a/i/c/d +/-/-/+
 Leher : N
 Anus : Tidak Dapat Dievaluasi
 Ektremitas atas & bawah : aHKM, oedema +/+
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, RFT,SE, Rapid Antigen C19
Hasil Lab
Hb : 7,0
Hamatokrit : 20,4
Leokosit : 20,7
GDS : 256
Bun : 54,49
Kreatinin :8,30
Natrium 133
Cloride :96
Pemeriksaan Radiologi : Tidak dilakukan Thorax karna terakhir + 2 minggu yang lalu
Diagnose Awal :
1. Anemia
2. ESRD Syndrom Uremic
Kode ICD :
1. D64.9 Anemia
2. N18.5 Chronic kidney disease, stage 5
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. NaCL 0,9% lifeline

 Advice dr. Sp.PD

 HD jumat
 Pindah ruangan
19. Identita Pasien
 Nama : Tn. Sarni

 Ttl : 01 Juli 1950 (72 Tahun)
 RM : 0274100
Keluhan Utama : nyeri pinggang sebelah kiri
Riwayat Penyakit Dahulu : Post Operasi laparotomi tahun 2018
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang tengah kiri tembus ke belakang + 7
hari yang lalu, demam -,batuk -, pilek-, mual muntah -, Bak + normal, Bab + normal, sesak -, Flatus +
normal
 Tensi : 83/78
 SpO2 : 96 %
 Nadi : 107
 RR : 20
 Suhu : 36,5
 Kepala : a/i/c/d +/-/-/-
 Leher : N
 Thorax : Simetris, rc +, Cs1s2 reg tgl, m-, g-, Rh-/-, Wh -/-
 Abdomen : Soepl, BU + normal, NT + pinggang tengah kiri
Hasil Lab
Hb : 7,4
Hematokrit : 21,2
GDS : 190
Bun : 122,62
Kreatinin : 19,10
Clorida : 107
Kalsium : 1,417
Hasil :Dalam Batas Normal
Diagnose Awal :
1. Anemia
2. CKD Stadium V
3. Dyspepsia
Kode ICD :
1. D64.9 Anemia
2. N18 Chronic kidney disease, stage 5
3. K30 Functional Dyspepsia
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. Pz 15 tpm
 Inj. Ketorolac 2x1 k/p
 Rencana tranfusi dengan pasien BPJS maksimal di RS dengan 4 kolf
Dokter Spesialis Penyakit Dalam

 Tx lanjut Pindah ruangan
 O2 NK
 Hd di hari jum’at
20. Identita Pasien
 Nama : Ny. Suwarsiti

 Ttl : 17 mei 1970 (52 tahun)
 RM : 0073333
Riwayat Penyakit Dahulu : HD 2 kali, DM, HT Obat rutin
Anamnesa : Pasien dating dengan keluhan lemas sejak + 2hari yang lalu, batuk +, pilek -, mual
muntah -, pusing +, leher kaku +, demam sehak 2 hari yang lalu, sesak dirasakan sejak dua hari yang
lalu Ketika sedang beraktivitas, Bab+, bak+, flatus +
 Tensi : 146/80
 SpO2 : 97%
 Nadi : 101
 RR : 22
 Suhu : 37
 Kepala : a/i/c/d +/-/-/+
 Leher : N
 Thorax : Simetris, Cs1s2 reg tgl, m-, g-, Rh-/-, Wh -/-
 Ektremitas atas & bawah : hangat +, Oedema -/-
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, RFT, SE
Hasil Lab
Hb : 6,5
Hematokrit : 25,4
Leokosit : 22,7
GDS : 155
Bun : 50,40
Kreatinin : 6,50
Natrium : 134
Cloride : 95
Hasil : Daam Batas Normal
Diagnose Awal :
1. CKD Stadium V
Kode ICD :
1. D64.9 Anemia
2. N18.5 Chronic kidney disease, stage 5
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. Nacl 0,9% 15 tpm

 Advice dr.Sp.PD
 Pindah Ruangan
 Besok HD
21. Identita Pasien
 Nama : Tn. Kunto Danardono

 RM : 0032682
Keluhan Utama : pelo
Riwayat Penyakit Dahulu : Ht + tidak terkontrol, DM disangkal
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan pelo sejak jam 2 siang tadi, pusing +, mual muntah -,
tangan dan kaki lemas sebelah kiri, sesak + dirasakan, Bab + normal, Bak+ normal, Flatus + normal
 Tensi : 202/ 122

 SpO2 : 98%
 Nadi : 115
 RR : 20
 Suhu : 36,3
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/+
 Leher : N
 Ektremitas atas & bawah : kekuatan Motorik 5/4 5/4
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, SE, Rapid Antigen C19
Hasil Lab
Hb : 17,5
Hematokrit : 50,1
Lekosit : 10,2
Gds : 85
Kalium : 3,03
Kalsium : 1,087
Antigen : Negatif
Pemeriksaan Radiologi : Thorax, Ct scan kepala non kontras
Hasil : Ukuran membesar kalsifikasi aorta +
Kesimpulan : Kardiomegali
Hasil Ct Scan : terdapat lesi hipodens batas tidak tegas di korona radiata kiri
Kesimpulan : Infark akut di korona kiri

Hasil : Supraventicular Takikardi (Gel QRS Sempit, gel R-R Reguler dan memiliki gelombang
satu) gelombang
Diagnose Awal :
1. Suspek stroke non hemoragic

2. SVT
3. HT Emergency
Kode ICD :
1. I63 Cerebral infarction, unspecified

2. I47.1 Supraventricular tachycardia
3. I10 Essential (primary) hypertension
Diagnosa Banding :-
Terapi :

 Inj. Citicoline 2x250
 Drip tensilon 5cc/jam
 Inj. Furosemide 2 Ampul
 Drip KCL 25 meq dalam NaCl 0,9% 500cc
 Amiodaron 150 mg IV Pelan dalm 15 menit
 Head up 30’
 Advice Dokter Sp.S

 Tambah Aspilet 1x80
 Piracetam 3 gr/8 jam
22. Identita Pasien
 Nama : Tn. Nanang Triyono

 Ttl : 25 Juli 1963 ( 59 tahun)
 RM : 0327416
Keluhan Utama : pusing berputar
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak kemarin, mual+, muntah +
sudah 2 kali, batuk -, pilek-. Pasien sudah berobat tadi sore, dapat obat : clorphenamine meleat,
paracetamol, betahistin, cefadroxil dan tidak ada perubahan
 Tensi : 141/80
 SpO2 : 94%
 Nadi : 98
 RR : 20
 Suhu : 36,5
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Ektremitas atas & bawah : aHKM, oedema -/-
Pemeriksaan Lab :-
Diagnose Awal :
1. BPPV
Kode ICD :
1. H81.1 Benign paroxysmal vertigo
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inj. Ketorolac 1 ampul

 Inj. Ranitidine 1 Ampul
 Inj. Ondansentron 1 Ampul
 Inj. Dipenhidramin 1 Ampul
Pasien membaik dan Pasien pulang dengan obat
 Lansoprazole 1x30 mg
 Paracetamol 3x 500mg
 Betahistine 2x12 mg
 Domperidone 3x10 mg
23. Identita Pasien
 Nama : Ny. Mujiatun

 Ttl : 01 juli 1957 (65 Tahun)
 RM : 0117473
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan sesak setelah minum obat jam set 5 sore dan 30
menit kemudian sesak dirasakan, timbul gelembung berisis air pada lengan kanan berukuran + 2 cm.
batuk pilek-, mual muntah-, pusing-
Riwayat minum obat : metformin, zink, prednisone, loratadin
 Tensi : 108/64
 SpO2 : 97%
 Nadi : 113
 RR : 22
 Suhu : 36,2
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/+
 Leher : N
 Thorax : Simetris, ret-, ves +, Cs1s2 reg tgl, m-, g-, Rh-/-, Wh -/-
 Ektremitas atas & bawah : aHKM, Oedema -/-
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, rapid antigen C19
Hasil Lab
Hb : 12,9
Hematokrit : 39,1
Lekosit : 9,0
GDS : 110
Antigen : Negatif
Hasil : Dalam Batas Bormal
Diagnose Awal :
1. Obs. Dipsneu e.c Alergi obat dd Selulitis
Kode ICD :
1. L03. Cellulitis, unspecified
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. NacL 0,9 % loading 250 ml -> 20 tpm

 Inj. Paracetamol 3x1
 Inj. Dipenhidramine 2x1
 Inj. Dexamethasone 2x1
Konsul Dokter Spesialis Kulit Kelamin
 Advice Dokter Sp.KK

 Ceftriaxone 2x1 gr IV
 Fusycam cream 2x1
24. Identita Pasien
 Nama : Ny. Suyati

 Ttl : 01 juli 1968 (54 tahun)
 RM : 0203401
Keluhan Utama : pusing berputar
Riwayat Penyakit Dahulu : Ht + rutin minum obat
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak sore, panas dingin 1 hari yang
lalu, keringat dingin +, nyeri dada-, mual muntah -, sesak+, batuk pilek-
 Tensi : 141/67
 SpO2 : 99%
 Nadi : 74
 RR : 22
 Suhu : 36,5
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/+
 Leher : N
 Thorax : Simetris, ret-, ves+, Cs1s2 reg tgl, m-, g-, Rh-/-, Wh -/-
 Ektremitas atas & bawah : aHKM, Oedema -/-
Pemeriksaan Lab :-
Diagnose Awal :
1. BPPV
Kode ICD :
1. H82 Benign paroxysmal vertigo
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inj. Dipenhidramin
Pasien Membaik Dan pulang, Obat pulang :
 Betahistin 3x12 mg
 Paracetamol 3x500 mg
 Sucralfate syr 3xCII
25. Identita Pasien
 Nama : An. Sakha Alexi Wiratama Wibowo

 Ttl : 16 September 2014 ( 8 tahun )
 RM : 0336032
Keluhan Utama : demam naik turun
Anamnesa : pasien rujukan PKM Kendal dengan demam sejak + 3 hari yang lalu, mual +,
muntah-, mimisan 3 kali hari ini, bab + normal, batuk +, bak terakhir jam 20.00 saat di PKM. Tangan
dan kaki dingin.
 Tensi : 109/60
 BB : 45 Kg
 SpO2 : 98%
 Nadi : 105
 RR : 24
 Suhu : 37,2
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Thorax : Simetris, ret-, ves+, Cs1s2 reg tgl, m-, g-, Rh-/-, Wh -/-
 Ektremitas atas & bawah : Akral Dingin +
Hasil Lab
Hb : 13,4
Hemotokrit : 39,7
Trombosit : 54.000
Leokosit : 4,3
Gds : 85
Antigen : Negatif
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. DHF
Kode ICD :
1. A91 Severe dengue haemorrhagic fever

Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. Asering 150cc/jam (post guyur 500 ml di PKM) Dilanjutakan dengan 15 tpm
 Inf. Paracetamol 500mg /8 jam k/p demam
 Inj. Ranitidine 50mg/12 jam (Sudah diberikan di PKM)
 Ambroxol 3x30 tab
 Citirizin 1x10 mg
 O2 nasal kanul 3 lpm

 Acc ruangan
26. Identita Pasien
 Nama : Ny. Biyanti

 Ttl : 31 juli 1975 (47 tahun)
 RM : 0187814
Keluhan Utama : pusing
Riwayat Penyakit Dahulu : DM rutin terkontrol dengan insulin, Ht disangkal, Jantung

disangkal, paru di sangkal
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan pusing sejak + 3 hari yang lalu, mual +, muntah-,
batuk dirasakan sedikit, lemas + dirasakan sudah 3 hari yang lalu, demam-,sesak -, nyeri dada-, nyeri
perut - bak+ normal, bab + normal, flatus + normal
 Tensi : 99/60
 SpO2 : 96%
 Nadi : 126
 RR : 22
 Suhu : 36,2
 Kepala : a/i/c/d +/-/-/-
 Leher : N
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, SE, Rapid Antigen C19
Hasil Lab
Hb: 5,3
Hematokrit : 16,3
Leokosit : 23,3
GDS : 374
Natrium 125
Clorida : 92
Antigen : Negatif
Diagnose Awal :
1. DM dengan hiperglikemia
2. Anemian Gravis
Kode ICD :

2. D64.9 Anemia
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. NaCl 0,9 % loading 500 ml lanjut 20 tpm

 Dower Kateter
 Pro tranfusi prc 2 kolf
 Advice Dokter Sp.Pd

 Cek ur/cr dulu Jika dalam batas normal lanjut tranfusi PCR (Cek Di ruangan)
 Bolus Actrapid 6 iu
27. Identita Pasien
 Nama : An. Ahmad Randy Ardiansyah (L)

 Ttl : 23 Desember 2017 (4 tahun 8 bulan 19 hari)
 RM : 0336155
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan demam naik turun sejak + 1 minggu yang lalu, mual
+, muntah + 1 kali, batuk pilek + sejak 1 minggu yang lalu, pusing +, Bab terkahir kemarin, bak +
normal, flatus + normal
 Tensi : -
 Bb : 13 kg
 SpO2 : 87% airrom ( 97 % dengan NK)
 Nadi : 164
 RR : 52
 Suhu : 37,5
 Kepala : a/i/c/d +/-/-/-
 Leher : N
 Thorax : Simetris, ret-, Cs1s2 reg tgl, m-, g-, Rh+/+, Wh -/-
 Abdomen : Soepl, BU + normal, NT -
 Ektremitas atas & bawah : aHKM, CRT < 2’’, akral dingin +, adp lemah
Pemeriksaan Lab : GDS, DL, Rapid Antigen C19, Rapid AB C19
Hasil Lab
Hb : 12,5
Hemotokrit : 40,1
Leokosit : 20,5
Gds : 142
Antigen : Negatif
Hasil : Terdapat infiltrate di perihilar Dextra dan paracardial sinistra
Kesimpulan pneumonia
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. Pneumonia
Kode ICD :
1. J18 Pneumonia, unspecified
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. RL 120 cc lanjut 70cc/ jam

 Inj. Ondansentron 2 ml
 Inj. Paracetamol 150 mg/8 jam
 Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
 Ambroxol syr 3 x cth 1
 Cetirizine syr 1 x cth 1
 Advice dr.Sp.A
 inj. Ceftriaxone 500 mg /12 jam
 cetirizine 1x 2,5 mg
 Nebu Ventolin 1 Ampul/8 jam
28. Identita Pasien
 Nama : Ny. Tumini

 RM : 0336205
 12 Sempember 2022
Keluhan Utama : Post terkena bambu
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan post terkena bambu pada kaki kiri sejak jam 2 siang,
demam -, mual-, muntah-, pusing-, batuk-, pilek-, nyeri dirasakan pada kaki kiri
 Tensi : 174/98
 SpO2 : 97
 Nadi : 97
 RR : 25
 Suhu : 36,4
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
Stat. Lokalias : Cruris Sinistra
L: Deformitas +
F: Nyeri+, krepitasi –
M: Rom bebas +
Pemeriksaan Lab :-
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. Vulnus Avulsi cruris sinistra
Kode ICD :
1. S81 Open wound of lower leg
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Tentagram 250 iu
 Rawat luka
 Hecting
Pasien Pulang Atas persetujuan

 PO : Asama mefenamat 3x500mg
Cefixime 2x100mg
29. Identita Pasien
 Nama : An. Muhammad Satya Dary Abiyyu

 Ttl : 31 mei 2021 (1 tahun)
 RM : 0336249
Keluhan Utama : demam post kejang
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan demam + sejak 5 hari yang lalu, pasien juga kejang +
1 kali + 1 menit sebelum berangkat ke IGD,ibu pasien mengatakan saat serangan kaki dan tangan
kaku, mata mendelik ke atas, tidak dapat berkomunikasi. Pasien sadar setelah kejang, muntah -,
diare -, makan minum +, bab+ normal, bak+ normal, flatus + normal
 Tensi : -
 BB : 9,8
 SpO2 : 98
 Nadi : 115
 RR : 24
 Suhu : 36,5
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, Rapid Antigen C19, Rapid Antibody C19
Hasil Lab
Hb: 10,6
Hemotokrit : 32,2
Lekosit: 14,5
Gds : 107
Antigen : negatif
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. Kejang Demam Sederhana
Kode ICD :
1. R56 Convulsions, not elsewhere classified

Diagnosa Banding :-
Terapi :
 D5 ½ NS 13 tpm
 IV Paracetamol 100 mg/8 jam
 PO Diazepam 3x3 mg
 Advice dr.Sp.A
 Ampicilin 200 mg /6jam
 Pindah ruangan
30. Identita Pasien
 Nama : An. Muhammad Abdul Matin

 Ttl : 08 Juni 2021
 RM : 0320216
 12 september 2022
Riwayat Penyakit Dahulu : Premature 1650 gram, hernia scrotalis, imunisasi tidak lengkap
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu, batuk +, flu -, mual-,
muntah-, bab+ normal, bak+ normal, flatus + normal, makam minum masih mau tapi sedikit
 Tensi : -
 BB : 5,7
 SpO2 : 97
 Nadi : 98
 RR : 22
 Suhu : 36,3
 Kepala : a/i/c/d +/-/-/-
 Leher : N
 Thorax : Simetris, ret-, Cs1s2 reg tgl, m-, g-, Rh+/-, Wh -/-
 Abdomen : Soepl, BU + normal, NT -, kurus +, iga gambang +
 Ektremitas atas & bawah : akral hangat +, ADP + CRT < 2’’
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, Rapid Antigen C19, Rapid Antibody C19
Hasil Lab
Hb : 5,2
Leokosit :9,2
Hematokrit : 22,1
Gds : 103
Natrium :135
Kalsium : 1,115
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. ISPA dd Pneumonia
2. Gizi Buruk
3. Anemia
Kode ICD :
1. J18 Pneumonia, unspecified
2. K90 Intestinal malabsorption, unspecified
3. D64 Anemia
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. D5 ½ 15 tpm
 Inf. Sanmol 70 mg/ jam
 Advice dr.Sp.A
 Nebu Ventolin 1 ampul/12 jam
 Inj. Ampicillin 150 mg/ 6jam
 Besok Tranfusi PRC 50 ML
 Pindah ruangan
31. Identita Pasien
 Nama : Tn. Mariman

 Ttl : 25 Juli 1955 (67 tahun)
 RM : 0336394
 16 September 2022
Keluhan Utama : Post Jatuh
Riwayat Penyakit Dahulu : VAksin 2 kali
Anamnesa : pasien jatuh ditemukan di selokan mengeluh nyeri di bahu kanan dan telapak
tangan kiri, sulit digerakkan bahu kanan dan telapak tangan kiri, luka robek di pelipis kanan di jahit di
PKM. Pasien jatuh sempat pingsan dan lupa kejadian, pusing +, mual muntah +, agak sesak + minimal
 Tensi : 137/91
 SpO2 : 98
 Nadi : 75
 RR : 22
 Suhu : 36,2
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/- VA frontal dextra
 Leher : N
 Ektremitas atas & bawah : aHKM, CRT < 2’’, oedema -/-
Stat. Lokasi : Shoulder Dextra
L: Deformitas -, swelling –
F: Nyeri +, Krepitasi +
M: Rom terbatas +
Manus Sinistra
L : swelling +, deformitas –
F : Nyeri +, Krepitasi +
M: ROM terbatas +
Hasil Lab
Hb : 13,0
Hematokrit : 38,9
Lekosit : 23,7
GDS : 89
Antigen : negatif
Pemeriksaan Radiologi : Thorax, Manus Sinistra, Shoulder Dextra, Ct Scan Kepala Non Kontras
Hasil Thorax : terdapat close fraktur incomplete os. costae 5,6,7 Dextra
Hasil Shoulder : terdapat close fraktur complete 2/3 Tengah os. clavikula dextra
Hasil Manus : terdapat close fraktur complete os. Metacarpal digiti 1 manus Sinistra
Hasil Ct Scan : Dalam Batas Normal
Diagnose Awal :
1. CKR
2. Close Fraktur Complete 2/3 Tengah Os. Clavicula Dextra
3. Close Fraktur Complete Os. Costae V,VI,VII Dextra
4. Close Fraktur Complete Os. Metacarpal Digiti 1 manus Sinistra
Kode ICD :

2. S42.0 Frakture Of Clavicle Closed
3. S22.3 Fractures of ribs
4. S62 Fracture at wrist and hand level
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. Pz 20 tpm
 Inj. Ranitidine 2x1
 Inj. Cefixime 2x1
32. Identita Pasien
 Nama : Tn. Pardi

 Ttl : 02 Agustus 1974 ( 48 tahun)
 RM : 0106009
Keluhan Utama : Nyeri Perut
Anamnesa : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah dan ulu hati sejak 3 hari, mual-,
muntah-, batuk-, pilek-, bab + 3 hari yang lalu, bak+, Flatus +
 Tensi : 137/89
 SpO2 : 98
 Nadi : 75
 RR : 24
 Suhu : 36,2
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Abdomen : Soepl, BU + , NT + ulu hati dan perut bawah
 Ektremitas atas & bawah : aHKM, CRT < 2’’, oedema -/-
Hasil Lab
Hb : 14,5
Hematokrit : 43,2
Lekosit : 9,3
Tromnosit : 160
GDS : 102
Antigen : Negatif
Pemeriksaan Radiologi : Thorax, BOF 2 Posisi
Hasil Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas Normal
Hasil BOF :
Tidak terdapat bayangan batu radiopaque
Psoas kiri dan kanan intak
Hasil BOF : Dalam Batas Normal

Diagnose Awal :
1. Meteorismus
2. Dispepsia
Kode ICD :
1. R14 Flatulence and related conditions

Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. NaCl 0,9 % 20 Tpm

 Inj. Furamin 2x1

 USG abdomen/ uro
 Lain2 lanjut
33. Identita Pasien
 Nama : Tn. Sukamto

 Ttl : 10 November 1967 (55 tahun)
 RM : 0336250
Keluhan Utama : perut mbesesek
Riwayat Penyakit Dahulu : Dm + Minum obat
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan perut mbesesek membesar + 3 minggu yang lalu,
mual +, muntah +, Bab kadang berwarna cokelat, batuk +, flu -, demam -, bak+, flatus +,kedua kaki
bengkak + 3 hari
 Tensi : 120/85
 SpO2 : 70 % dengan airrom, 98% dengan NRM
 Nadi : 53
 RR : 22
 Suhu : 36,0
 Kepala : a/i/c/d +/-/-/+
 Leher : N
 Thorax : Simetris, ret-, Cs1s2 reg tgl, m-, g-, Rh+/+, Wh +/-
 Abdomen : Acites +
 Anus : Tidak dapat dievakuasi
 Ektremitas atas & bawah : Akral Hangat, Oedema +/+
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, Rapid Antigen C19,SE
Hasil Lab :
Hb : 9,4
GDSs ; 72
Natrium : 127
Kalium : 5,06
Clorida 93
Kalsium ion : 1,125
Hasil Thorax
Cor ukuran membesar, Kalsifikasi Aorta +
Pulmo Tidak tampak infiltrate/fibrosisi/kalsifikasi, vascular normal
Kesimpulan : cardiomegaly
Pemeriksaan Lain : Ekg

Diagnose Awal :
1. Obs dipsneu e.c Chf

2. Dm Hipoglikemia
3. Hiperkalemia
Kode ICD :

3. E87.5 Hyperkalaemia
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. Pz 20 tpm
 Inj Furosemid 2 Ampul
 D40 1 Flakon -> di evaluasi dalam 15-30 menit-> Dengan Hasil Gds 140
Konsul Dokter Spesialis Jantung Pembuluh darah
 Advice dr.Sp.JP
 Cek UR
 Drip furosemide 20 mg/jam
 Spironolakton 2x200
 Irbesartan 1x 150
 Fastor 1x20
 Bisoprolol 1x1,25
 Cpg 1x75
 Periksa usg abdomen
 Konsul Ts paru dan Ipd
 Masuk irna
 Cek albumin di ruangan
34. Identita Pasien
 Nama : Tn. Harjono

 Ttl : 24 Mei 1978 (44 tahun)
 RM : 0336255
Keluhan Utama : sesak nafas
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan sesak sejak + 2 hari yang lalu, batuk sejak 1 minggu
yang lalu, mual +, muntah -, pusing kadang dirasakan, demam -, pilek -, perut kembung +, bab +, bak
+, flatus +
 Tensi : 177/104
 SpO2 : 84 dengan airrom
 Nadi : 146
 RR : 26
 Suhu : 36,4
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
Diagnose Awal : Obs. Dipsneu Susp. HHD
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. Pz 15 Tpm
 Inj. Solvinex 1 Ampul
35. Identita Pasien
 Nama : Tn. Moh. Wahid Fauzi

 Ttl : 21 Juli 1994 (28 tahun)
 RM : 0089251
Keluhan Utama : Nyeri perut
Anamnesa : Pasien dating dengan keluhan nyeri perut hilang timbul + 1 minggu yang lalu. Tidak
membaik sudah berobat, mual-, muntha-, Bab terakhir kemarin, flatus -, bak+
 Tensi : 130/71
 SpO2 : 97
 Nadi : 90
 RR : 22
 Suhu : 36,7
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Abdomen : Soepl, BU lemah, NT +
Pemeriksaan Radiologi : Thorax, BOF + LLD
Diagnose Awal : Abdominal Pain e.c Susp Illeus
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. NaCl 0,9 % 20 tpm

36. Identita Pasien
 Nama : An. Maretza Aliya Gadhis Fernanda

 Ttl : 02 Maret 2020 (2 tahun 6 bulan)
 RM : 0336667
Keluhan Utama : kejang
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan demam sejak semalam, kejang 2 kali kurang dari 1
menit, pasien sadar, mual +, muntah + sudah 2 kali, batuk -, pilek-, nafsu makan +
Bab +, bak+, flatus +
 Tensi : -
 BB : 10,8
 SpO2 : 95
 Nadi : 63
 RR : 26
 Suhu : 36,8
 Kepala : a/i/c/d +/-/-/-
 Leher : N
 Ektremitas atas & bawah : Akral Hangat +, ADP + kuat
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, Rapid Antigen C19, Rapid Antibodi C19
Hasil Lab
Hb : 12,6
Hematokrit : 37,2
Leo : 23,6
Trombosit : 343
GDS : 105
Antigen : Negatif
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. Kejang Deman Sederhana
Kode ICD :
1. R56 Convulsions, not elsewhere classified
Diagnosa Banding :
Terapi :
 Inf. Ds ½ NS 15 tpm
 Inj. Paracetamol 110 mg/8 jam
 Po : Diazepam 3x2 mg
 Advice dr. Sp.A

 Diazepam 3x3 mg
 Pindah ruangan
37. Identita Pasien
 Nama : Tn. Sakun

 Ttl : 07 Juni 1966 (56 Tahun)
 RM : 0160052
Keluhan Utama : nyeri perut kanan
Anamnesa : Nyeri perut kanan bawah hilang timbul sudah 3 hari ini, seperti ini sudah + 3 bulan
lebih, mual-, muntah-, batuk -, pilek -, Bak + susah keluar dan sakit, bab +
 Tensi : 163/95
 SpO2 : 95 %
 Nadi : 90
 RR : 22
 Suhu : 36,2
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Abdomen : Soepl, BU +, NT + suprapubik
 Anus : Tidak Dapat Dievakuasi
 Ektremitas atas & bawah : aHKM, CRT < 2’’, Oedema -/-
Pemeriksaan Lab : DL ++, GDS, Rapid Antigen C19
Hasil Lab
Hb : 13,7
Hematokrit : 40,9
Lekosit : 4,8
Trombosit : 281
GDS : 116
Antigen : Negatif
Hasil : Cor dan PUlmo Dalam Batas Normal
Diagnose Awal :
1. Susp. ISK dd Vesikolithiasis
Kode ICD :
1. N21 Calculus of lower urinary tract
Diagnosa Banding :-
Terapi :


 Terapi lanjut
 Pindah ruangan
38. Identita Pasien
 Nama : An. Afika Dwi Kanza

 Ttl : 02 Maret 2021 (1 tahun 6 bulan 18 hari )
 RM : 0336546
Keluhan Utama : demam
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, batuk pilek +, mual -,
muntah +, nyeri perut -, diare -, makan minum hanya mau sedikit
 Tensi : -
 BB : 7 Kg
 SpO2 : 96 %
 Nadi : 101
 RR : 20
 Suhu : 36,7
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Ektremitas atas & bawah : akral hangat +, CRT < 2’’, Oedema -/-
Hasil Lab
Hb : 12,3
Hematokrit : 37,5
Lekosit : 6,4
Trombosit : 485
Gds : 58
Antigen : Negatif
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. Obs. Febris H3 e.c susp. Pneumonia
Kode ICD :
1. J15 Bacterial pneumonia, not elsewhere classified

Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. D5 ¼ Ns 10 tpm
 Inj. Paracetamol 80 mg/ 8 jam
 Inj. Ondansetron 1mg/ 12 jam
 PO : Cetirizine 1x2,5
Ambroxol Syr 3x3 cc
 Advice dr.SP.A
 Ambroxole syr 3x cth1
 Cetirizine syr 1x cth 1
 Pindah abim
39. Identita Pasien
 Nama : An. Wahyu Widiyanti

 Ttl : 04 April 2014 (8 tahun 5 bulan 16 hari)
 RM : 0336545
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari lalu, demam naik turun,
mual-,muntah-, batuk + sejak 3 hari yang lalu, pilek +, mimisan -, gusi berdarah -, bab +, bak +, flatus
+
 Tensi : -
 BB : 20 Kg
 SpO2 : 97%
 Nadi : 98
 RR : 20
 Suhu : 36,6
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Ektremitas atas & bawah : akral hangat +, CRT < 2’’, Oedema -/-
Hasil Lab
Hb : 13,4
Hematokrit : 39,0
Lekosit : 6,7
Trombosit : 229
GDS : 86
Antigen : Negatif
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. Obs. Febris H 3
Kode ICD :
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. RL 20 Tpm
 Inj. Paracetamol 200 mg / 8 jam
 Advice dr. Sp.A

 Terapi lanjut
 Pindah abim
40. Identita Pasien
 Nama : Tn. Hadi Paiman

 Ttl : 20 November 1971 (50 tahun)
 RM : 0325765
Riwayat Penyakit Dahulu : Ht + rutin minum obat, jantung +
Anamnesa : pasein datang dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin, merasa ngos-ngossan jika
beraktivitas jalan. Pusing -, mual+, muntah -, batuk sejak kemarin, demam -
 Tensi : 128/ 93
 SpO2 : 92 %
 Nadi : 103
 RR : 26
 Suhu : 36,5
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/+
 Leher : N
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, Rapid Antigen C19, SE
Hasil Lab
Hb : 13,7
Hematokrit : 41,2
Lekosit : 7,0
Trombosit : 250
Gds : 97
Clorida 110
Antigen : Negatif
Hasil Thorax
Cor membesar, kalsifikasi aorta +
Pulmo Tidak tampak infiltrate/fibrosis/kalsifikasi, vascular normal
Kesimpulan : Kardiomegali

Hasil : PVC ( Beats 1 dan 2 normal, beats 3 sampai 6 terdapat QRS lebar)
Diagnose Awal :
1. HF
2. Premature Ventrikel Contraction (PVC)
Kode ICD :

2. I49.3 Ventricular premature depolarization
Diagnosa Banding :-
Terapi :

Konsul dokter spesialis jantung pembuluh darah
 Advice dr.Sp.JP
 Furosemide 10 mg/jam
 Asa 1x 320 mg
 Briclot 2x1
 Sprironolacton 200
 Tiaryt 2x1
 Cadismo 1x1
 Venax 1x1
 Odr 1x 3
 Interlac 1x1
 Bisoprolol 1x 1,25
 Captopril 3x 12,5
41. Identita Pasien
 Nama : Ny. Rebi

 Ttl : 06 Juli 1946 (76 tahun)
 RM : 0336544
Keluhan Utama : nyeri perut uluhati
Riwayat Penyakit Dahulu : vaksin -
Anamnesa : pasien rujukan dari PKM Ngujung. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut ulu
hati sejak 1 hari yang lalu, mual+, muntah + sudah 4 kali. Batuk -, pilek-, bab +, bak+, flatus +
 Tensi : 154/78
 SpO2 : 96 %
 Nadi : 70
 RR : 24
 Suhu : 36,1
 Kepala : a/i/c/d +/-/-/-
 Leher : N
 Abdomen : Soepl, BU +, NT + ulu hati
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, Antigen C19
Hasil Lab
Hb : 11,8
Hematokrit : 34,8
Lekosit : 17,6
Trombosit :272
GDS : 197
Antigen : negatif
Hasil : Dalam Batas normal
Diagnose Awal :
1. Dispepsia
2. Sepsis
Kode ICD :

2. A41.9 Sepsis, unspecified
Diagnosa Banding :-
Terapi :
Terapi dari IGD
 Inf. RL 20 Tpm
Terapi dari PKM
 Inf. RL 20 tmp
 Inj. Ondansntron 1 Ampul (22:10)
 Inj. Ranitidin 1 Ampul (22:10)
 Inj. Lansoprazole 1 Ampul (22:10)
 Scopma 1 tab
 Advice dr. Sp. PD

 Ceftriaxone 2x1
 Terapi lain lanjut
 Acc Pindah ruangan
42. Identita Pasien
 Nama : Ny. Suharti

 Ttl : 05 Agustus 1960 (62 tahun)
 RM : 0103457
Keluhan Utama : nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Dahulu : Ht + rutin minum obat
Anamnesa : pasien dating dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak tadi pagi, batu -,
pilek-, sesak-, mual-,muntah-, bab +, bak +, flatus +
 Tensi : 191/92
 SpO2 : 97 %
 Nadi : 86
 RR : 24
 Suhu : 36,7
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
Nyeri perut kanan bawah + (Mc Burney Sign 2/3 Antara Umbilikal dengan SIAS)
Palpasi pada perut kiri bawah/ iliac fossa kiri dengan yang di rasa nyeri pada perut kanan
bawah ( Rovsing’s Sign)
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, Rapid Antigen C19, USG
Hasil Lab
Hb : 12,1
Hemotokrit : 37,3
Leokosit : 10,3
Trombosit : 261
GDS : 91
Antigen : Negatif

HASIL : Dalam Batas Normal
Diagnose Awal :
1. Susp. Apendisitis Akut
Kode ICD :
1. K35 Acute appendicitis
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inj. NaCl 0,9 % 20 Tpm

 Po : Amlodipin 1x 10 mg
 Usul : pro usg besok
 Advice dr.Sp.PD
 Acc, Terapi lanjut
43. Identita Pasien
 Nama : Ny. Yuli Kartika Krismiati

 Ttl : 14 Juli 1966 (56 tahun)
 RM : 0006469
Keluhan Utama : mati rasa bagian tubuh sebelah kanan
Riwayat Penyakit Dahulu : Dm + dan Ht + rutin minum obat, Vaksin 3 kali
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan mati rasa bagian tubuh bagian kanan sejak kemarin,
tiba-tiba mual muntah 3 kali, nyeri ulu hati, batuk +, demam-, sesak -, nyeri tenggorokan kering
 Tensi : 220/110
 SpO2 : 97 %
 Nadi : 99
 RR : 24
 Suhu : 35,0
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Ektremitas atas & bawah : aHKM, CRT < 2’’, Oedema -/-, Motorik (5/5)(5/5), sensorik
(Turun/N)(Turun/N)
Pemeriksaan Lab : DL, GDS, Rapid Antigen C19, SE
Hasil Lab
Hb : 13,9
Hematokrit : 39,9
Lekosit : 8,2
Trombosit : 267
GDS : 380
Chloride :97
Antigen : Negative
Pemeriksaan Radiologi : Thorax, Ct scan Kepala Non kontras
Hasil Thorax : Cor Dan Pulmo Dalam Batas Normal
Hasil Ct scan : tampak lesi hipodens batas tidak tegas di korona radiata kiri
Kesimpilan : Infark akut di korona radiata kiri

Hasil : Dalam Batas normal
Diagnose Awal :
1. Susp. SNH
2. HT Emergency
3. DM hiperglikemia
Kode ICD :
1. I63 Cerebral infarction, unspecified

Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. Pz 20 tpm
 Inj. Citicoline 250 iu
 Drip tensilo 7,5cc/jam
 Headup 30’
 Advice dr.SP.S
 Acc pindah
44. Identita Pasien
 Nama : Ny. Wahyu Sri

 Ttl : 27 Januari 1993 (29 tahun)
 RM : 0336407
Keluhan Utama : nyeri ulu hati dan perut sebelah kiri
Riwayat Penyakit Dahulu : Ht + Baru mengetahui kemarin, tanggal 16 pasien ke igd dengan
keluhan yang sama
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati dan perut sebelah kiri tembus ke
belakang sejak kemarin, pusing +, mual+, muntah -, batuk -, pilek -, bab bak dbn, flatus +
 Tensi : 189/106
 SpO2 : 100
 Nadi : 115
 RR : 20
 Suhu : 36,0
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
Hasil Lab
Hb : 12,9
Hematokrit : 38,4
Lekosit : 7,3
Trombosit : 382
GDS : 81
Antigen : Negatif
Hasil : Cor dan pulmo Dalam Batas Normal
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. Ht Urgency
2. Dispepsia
Kode ICD :

Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inj. Pz 15 tpm
 Usul USG Abdomen
 Advice dr.Sp.PD
 inj. Gavistal 2x1
 po : mucifat 3xc1
 braxidin 2x1
 candesartan 8 mg
45. Identita Pasien
 Nama : An. Muh. Afiv Fadilah

 RM : 0336465
Keluhan Utama : Nyeri perut
Anamnesa : pasien rujukan dari PKM plaosan, pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak
tadi malam, mual +, muntah + sudah 2 kali, batuk -, pilek – nyeri di bagian ulu hati, dan perut bagian
bawah. Bab terakhir tadi pagi dan sekarang susah bab, bak +, flatus +
 Tensi : 118/70
 BB : 22 kg
 SpO2 : 98
 Nadi : 93
 RR : 24
 Suhu : 36,2
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Abdomen : Soepl, BU + menurun, NT +
Hasil Lab
Hb : 13,8
Hematokrit : 40,9
Lekosit : 10,7
Trombosit : 456
GDS : 100
Antigen : Negatif
Pemeriksaan Radiologi : Thorax, BOF 2 Posisi
Hasil Thorax : Cor Dan Pulmo Dalam Batas Normal
Hasil BOF : Dilatasi usus besar dan terdapat lebih dari dua air fluid level
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. Susp. Ileus
Kode ICD :
1. K56 Paralytic ileus and intestinal obstruction without hernia
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. RL 20 tpm
 Inj. Ondansentron 2x ½
 Inj ketorolac 2x ½
 Advice dr.Sp.A
 Interlac 1x1 sach
46. Identita Pasien
 Nama : An. Abqari Rafiqi Abiyu

 Ttl : 31 Mei 2014 ( 8 tahun )
 RM : 0235119
Keluhan Utama : Batuk
Riwayat Penyakit Dahulu : Bronkitis, asma tanggal 10/9/2022 post mrs di darmayu dengan
dhf, vaksin 2 kali
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan batuk sejak 6 hari yang lalu, grok-grok, sesak-,
demam dirasakan sejak 1 hari yang lalu, mual muntah -makan minum mau, bab bak dalam batas
normal flatus +
 Tensi : -
 BB : 26 Kg
 SpO2 : 97 %
 Nadi : 119
 RR : 24
 Suhu : 36,6
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
Hasil Lab
Hb : 13,1
Hematokrit : 37,7
Lekosit : 5,5
Trombosit : 286
GDS : 76
Antigen : Negatif
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. Susp. Pneumonia
2. Obs. febris H1
Kode ICD :
1. J18 Pneumonia, organism unspecified

Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. D5 ½ NS 15 tpm
 Inj. Paracetamol 250mg/ 8 jam
 Advice dr.Sp.A
 Acc abim
47. Identita Pasien
 Nama : An. Marwa Nuha Setiadi

 Ttl : 11 Juni 2018 (4 tahun)
 RM : 0336463
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu, mual muntah -, batuk
pilek -, gusi berdarah- mimisan -, bab bak dalam batas normal, flayus +. Pasien sudah cek lab di RSIA
Samudera Husada dengan Dengue NS1 positif
 Tensi :-
 BB : 15 Kg
 SpO2 : 96
 Nadi : 80
 RR : 24
 Suhu : 36,4
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Ektremitas atas & bawah : Akral hangat +, adp + lemah, CRT < 2’’, Oedema -/-
Hasil Lab
Hb : 11,8
Hematokrit : 35,4
Leokosit : 4,1
Trombosit : 193
GDS : 90
Antigen : negative
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. Obs. Febris H2 ec DF
Kode ICD :
1. A97.2 Severe dengue haemorrhagic fever
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inj. RL 10 tpm
 Inj. Paracetamol 150 mg/ 8 jam
 Advice dr.Sp.A
 Cek DL Ulang besok
 Methisoprinol syr 3 x Cth 1
 Ruang acc
48. Identita Pasien
 Nama : Ny. Somi

 RM : 0336436
Keluhan Utama : post KLL
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan post KLL, motor Vs pejalan kaki, pasien di serempet
oleh motor dan terjatuh, tangan menahan badan. Pusing sedikit dirasakan, pingsan-, mual-,muntah
-, batuk pilek -, nyeri dirasakan pada telapak tangan kiri jari kelingking.
 Tensi : 187/ 101

 SpO2 : 96
 Nadi : 110
 RR : 24
 Suhu : 36,6
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Leher : N
 Ektremitas atas & bawah : aHKM, CRT < 2’’, Oedema -/-,
 Stat. lokalis : Manus Sinistra Digiti 5
L : swelling +, deformitas –
F : nyeri +, krepitasi +
M : Rom terbatas+
Pemeriksaan Lab :-
Pemeriksaan Radiologi : Manus Sinitra
Hasil : Close Fraktur Complete Os. Metacarpal Digiti V Manus Sinitra
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. Close Fraktur Complete Os. Metacarpal Digiti V Manus Sinitra
Kode ICD :
1. S62 Fracture at wrist and hand level
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inj. Ranitin 1 ampul

 Inj. Ketorolac 1 ampul
Obat pulang
 Asam mefenamat 3x1

 Pulang Atas Permintaan Sendiri
49. Identita Pasien
 Nama : Ny. Sulimah

 Ttl : 01 Juli 19 34 (88 tahun)
 RM : 0336818
 7 Oktober 2022
Keluhan Utama : keluar darah dari hidung
Riwayat Penyakit Dahulu : HT + Rutin minum Obat
Anamnesa : Pasien datang dengan keluhan mimisan sejak jam 1 malam, saat di rumah sakit
mimisan keluar dari hidung sebelah kiri. Pasien mengatakan rutin minum obat hipertensi dari puskes
tetapi lupa nama obatnya.
Pusing -, demam-, batuk pilek-, mual-muntah- sesak-, nyeri dada-, bab+,bak+, flatus +
 Tensi : 219/113
 SpO2 : 95% airroom
 Nadi : 86
 RR : 26
 Suhu : 36,0
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
Epistaksis anterior Cavum Nasi Sinistra Aktif
Tampon Sinistra, Keluar Dextra
 Leher : N
Hasil Lab :
Hb : 12,8
Hematokrit : 39,7
Lekosit : 6,2
Trombosit : 122
GDS : 173
Antigen : Negatif
Hasil Thorax :
Cor ukuran membesar, Kalsifikasi Aorta +
Pulmo tidak tampak infiltrate/fibrosis/kalsifikasi, vascular normal

Kesimpulan : kardimegali disertai aortosklerosis
Diagnose Awal :
1. Epistaksis Anterior Cavum Nasi Sinistra ec HT Emergensy
Kode ICD :
1. R04.0 Epistaxis
Diagnosa Banding :
Terapi :
 Inf. Nacl 20 Tpm

 Inj. Vit K 3x1
 Inj. Asam Traneksamat 2x250
 Terpasang tampon Anterior
Cavum Nasi Sinitra 2
Cavum Nasi Dextra 1
 Advice dr.Sp.PD
 Drip tensilo 7cc/jam
 Terapi lain lanjut dan konsul THT
Konsul Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorokan
 Advice dr.Sp.THT
 Terapi lanjut, meraber
50. Identita Pasien
 Nama : An. Debora Judith Supriyanto

 Ttl : 10 Februari 2019 (3 tahun 7 bulan 16 hari)
 RM : 0307869
 7 oktober 2022
Keluhan Utama : muntah
Anamnesa : pasien datang diantar oleh ibunya dengan keluhan mual + muntah + sudah + 10 kali
dari jam 9 malam, pusing +, demam-, sesak-
Ibu pasien mengaku bahwa os memiliki Riwayat batuk seminggu yang lalu, tetapi ibu mengaku sudah
membaik untuk batuknya
Makan minum +, bab+, bak+ terakhir jam 9 malam, flatus +
 Tensi :-
 BB : 10,8
 SpO2 : 96 % airroom
 Nadi : 124
 RR : 22
 Suhu : 36,0
 Kepala : a/i/c/d +/-/-/-, mata cekung +
 Leher : N
 Ektremitas atas & bawah : aHKM, CRT > 2’’, Oedema -/-, ADP +
Hasil Lab
Hb : 11,7
Hematokrit : 34,6
Lekosit : 26,8
Trombosit : 413
GDS : 120
Antigen : Negatif
Pemeriksaan Lain :-
Diagnose Awal :
1. Dehidrasi Ringan sedang e.c vomiting
Kode ICD :
1. R11 Nausea and vomiting
Diagnosa Banding :-
Terapi :
 Inf. Loading RL 100cc dilanjut D5 ½ NS 15 tpm

 Inj. Ondansentron 2x2 mg
 Inj. Ranitidin 2x 12,5
 Inj. Ampicilin 200mg/ 6 jam

 Interlac 1x1
 Lanjut ruangan

Borang

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Borang

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1.

 Nama : An. Finza Erzal Rivanto

Keluhan Utama : lemes, Nyeri perut +

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Pemeriksaan Lab : DL, GDS, Widal, Rapid Antigen C19

(widal : 1/160, Antigen : Negatif)

Diagnose Awal : Kolic Abdomen e.c Dispepsia

 NaCL 0,9 % 20 tpm

Konsul Dokter Spesialis Penyakit Dalam

 Advice Dokter Sp.PD

 Nama : An. Ferdy Agung Yuliarto

Keluhan Utama : nyeri kaki kiri

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Pemeriksaan Fisik : GCS 456

Pemeriksaan Lab : DL, GDS, Rapid Antigen C19

Pemeriksaan Radiologi : CT Scan Kepala Non Kontras & Cruris Sinistra

1. Close Frakture Complete Os Tibia Sinistra

1. S82.3 Fracture of shaft of tibia

 Inf. NaCL 0,9 20 tpm

Konsul Dokter Spesialis Orthopedi

 Advice dokter Sp.OT

 Nama : Tn. Sutikno

Keluhan Utama : sesak

Pemeriksaan Fisik : GCS 456

Pemeriksaan Lab : DL, GDS, Rapid Antigen C19

Pemeriksaan Radiologi : Thorax

Hasil : Terdapat infiltrate di perihilar Dextra dan paracardial sinistra

Pemeriksaan Lain : EKG

Hasil : Atrial Fibrilasi (Gel. QRS sempit dan Gel. R – R Ireguler)

1. Hemaptoe (batuk darah)

 Inj. Pantoprazole 1x1

Konsul Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah

 Advice Dokter Sp.JP

 Nama : Ny. Nur Siti Hasanah

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

Riwayat Penyakit Dahulu : DM + Baru tahu bulan lalu, rutin Obat

Pemeriksaan Lab : DL, GDS, SE, Antigen

Pemeriksaan Radiologi : Thorax

Hasil : Dalam batas normal

Pemeriksaan Lain : EKG

Hasil : Dalam batas normal

1. DM Hipoglikemia (27 gds)

1. E11 Type 2 diabetes mellitus

 Inf. D10 15 tpm

Konsul Dokter Spesialis Penyakit Dalam

 Advice Dokter Sp.PD

 Nama : Tn. Dodik Hadi Nurgianto

Keluhan Utama : Lemah anggota tubuh

Riwayat Penyakit Dahulu : HT +, Stroke 2 tahun yang lalu

Pemeriksaan Lab : DL,GDS,SE,Antigen covid 19

Pemeriksaan Radiologi : Thorax, Ct scan kepala non kontras

Hasil Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas Normal

Kesimpulan : infark akut di nucleus lentiformis kiri

Pemeriksaan Lain : EKG

Hasil : Dalam Batas Normal

1. Susp SNH recurrent

1. I63.9 Cerebral infarction, unspecified

Konsul Dokter Spesialis Saraf

 Advice Dokter Sp.S

 Nama : Tn. Sarijan

Keluhan Utama : Lemas

Riwayat Penyakit Dahulu : HF dan PPOK (tgl 25.07.2022 MRS krisna )

Pemeriksaan Lab : DL, GDS, SE, Antigen covid