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EMPRESA :
R.U.T. :
CÓDIGO CIIU :
N° ADHERENTE :
N° DE INFORME :
PROFESIÓN :
CARGO :
1. ANTECEDENTES
3. RESULTADOS DE VERIFICACIÓN
Se debe copiar desde el informe de evaluación precedente, el resumen de
las medidas de control entregadas por cada GES o medidas generales y
cargarlas en el presente informe en las tablas señaladas a continuación:
Protector Auditivo
NPS Efectivo
¿Cumple?
Área y GES ponderado A en
(Sí/No)
Marca Modelo Tipo L’A(dBA)
Caso1. Cuando se implemente al menos una medida que reduzca los niveles de
ruido ambientales o los tiempos efectivos de exposición, entonces se re-evaluará el
o los GES que resulten favorecidos por esta(s) medida(s) técnicas y/o
administrativas aplicadas. En este caso se concluirá:
NOMBRE/FIRMA NOMBRE/FIRMA
EXPERTO EN PREV. DE RIESGOS JEFE DE PREVENCIÓN DE RIESGOS
ESPECIALISTA-SST/INGENIERO MUTUAL DE SEGURIDAD C.CH.C.
ACÙSTICO…..
MUTUAL DE SEGURIDAD C.CH.C.
Ciudad, DD de MM de 20AA.
Informe N°