No Dokumen

FORM APLIKASI IA-04-HRGA-0020

Tanggal Revisi
ISILAH DENGAN TULISAN TANGAN & HURUF CETAK
01-Aug-17 03

POSISI YANG DILAMAR

NAMA

ALAMAT SEKARANG

ALAMAT TETAP Foto

TELP / HP

TEMPAT PRIA
TEMPAT & TANGGAL JENIS
LAHIR KELAMIN
TGL WANITA

AGAMA KEWARGANEGARAAN

STATUS LAJANG MENIKAH JANDA/DUDA TGL. MENIKAH

GOL.
TINGGI / BERAT BADAN CM KG DIALEK SUKU
DARAH

EMAIL REKENING BCA

NO. KTP JENIS SIM A / B1 / B2 / C

NO. NPWP NO. SIM

PENDIDIKAN PEKERJAAN
NAMA USIA
TERAKHIR POSISI PERUSAHAAN

AYAH

IBU

SAUDARA KANDUNG (TERMASUK DIRI SAUDARA SENDIRI)

ISTRI/SUAMI
ANAK - ANAK

1-4
 TAHUN PENDIDIKAN
PENDIDIKAN NAMA JURUSAN
DARI SAMPAI

PELATIHAN / KURSUS BIDANG LEMBAGA WAKTU KOTA / NEGARA

JENIS BAHASA BICARA DENGAR MEMBACA MENULIS

BAHASA INGGRIS
BAHASA ASING YANG DIKUASAI
BAHASA MANDARIN
(KURANG / CUKUP / BAIK)
LAINNYA : ………………………
LAINNYA : ………………………

RIWAYAT PEKERJAAN (MULAI DARI YANG TERAKHIR)

MASA KERJA NAMA / ALAMAT / TELEPON PERUSAHAAN GAJI BERSIH PER

POSISI
BULAN (Rp)
1 BULAN TAHUN

DARI MULAI

SAMPAI AKHIR

JENIS USAHA TOTAL KARYAWAN

ATASAN LANGSUNG

ALASAN BERHENTI Apakah kami bisa

menghubungi atasan
anda ? Y / T

MASA KERJA NAMA / ALAMAT / TELEPON PERUSAHAAN GAJI BERSIH PER

POSISI
BULAN (Rp)
2 BULAN TAHUN

DARI MULAI

SAMPAI AKHIR

JENIS USAHA TOTAL KARYAWAN

ATASAN LANGSUNG

ALASAN BERHENTI Apakah kami bisa

menghubungi atasan
anda ? Y / T

MASA KERJA NAMA / ALAMAT / TELEPON PERUSAHAAN GAJI BERSIH PER

POSISI
BULAN (Rp)
3 BULAN TAHUN
DARI MULAI
SAMPAI AKHIR

JENIS USAHA TOTAL KARYAWAN

ATASAN LANGSUNG

ALASAN BERHENTI Apakah kami bisa

menghubungi atasan
anda ? Y / T

2-4
 MASA KERJA NAMA / ALAMAT / TELEPON PERUSAHAAN GAJI BERSIH PER
POSISI
BULAN (Rp)
4 BULAN TAHUN
DARI MULAI
SAMPAI AKHIR

JENIS USAHA TOTAL KARYAWAN

ATASAN LANGSUNG

ALASAN BERHENTI Apakah kami bisa

menghubungi atasan
anda ? Y / T
URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB SAUDARA PADA JABATAN YANG TERAKHIR

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI SAUDARA

APAKAH ANDA BERSEDIA REFERENSI ANDA KAMI HUBUNGI SEHUBUNGAN DENGAN APLIKASI INI ? Y / T
REFERENSI - SEBUTKAN EMPAT (4) ORANG (BUKAN KELUARGA), MANTAN ATASAN / PIMPINAN
NAMA ALAMAT PEKERJAAN KETERANGAN

HOBI DAN KEGIATAN AKTIVITAS ATAU ORGANISASI (SEBUTKAN NAMA ORGANISASINYA)

3-4
 BERIKAN TANDA "X" PADA KOTAK JAWABAN YANG TEPAT KETERANGAN

APAKAH SAUDARA PERNAH MELAMAR DI PERUSAHAAN / GROUP INI YA

SEBELUMNYA ? BILAMANA YA SEBAGAI APA ? TIDAK

APAKAH SAUDARA TERIKAT KONTRAK DENGAN TEMPAT KERJA ANDA SAAT YA

INI ? TIDAK

APAKAH SAUDARA MEMPUNYAI PEKERJAAN SAMPINGAN ? DIMANA DAN YA

SEBAGAI APA ? TIDAK

APAKAH SAUDARA KEBERATAN BILA KAMI MINTA REFERENSI PADA YA

PERUSAHAAN TEMPAT ANDA PERNAH BEKERJA ? TIDAK
APAKAH SAUDARA MEMPUNYAI TEMAN ATAU SANAK KELUARGA YANG YA
BEKERJA DI PERUSAHAAN / GROUP INI ? SEBUTKAN NAMA DAN HUBUNGAN
ANDA ! TIDAK
APAKAH SAUDARA PERNAH MENDERITA SAKIT KERAS / KRONIS / YA
KECELAKAAN BERAT / OPERASI ? KAPAN DAN MACAMNYA SEPERTI APA ?
JELASKAN ! TIDAK

APAKAH SAUDARA PERNAH MENDERITA PENYAKIT BAWAAN SEPERTI YA

EPILEPSI, ASMA, JANTUNG DLL ? JELASKAN TIDAK

APAKAH SAUDARA PERNAH BERURUSAN DENGAN POLISI KARENA TINDAK YA

KEJAHATAN ? TIDAK

BILA DITERIMA, BERSEDIAKAH SAUDARA DITEMPATKAN DISELURUH YA

DAERAH DI INDONESIA ? SEBUTKAN NAMA KOTA DAN DAERAH NYA ! TIDAK
PEKERJAAN / JABATAN APAKAH YANG SESUAI DENGAN CITA-CITA
SAUDARA ?
PEKERJAAN BAGAIMANA YANG TIDAK SAUDARA SUKAI ?

BILA DITERIMA KAPANKAH SAUDARA DAPAT MULAI BEKERJA ?

BERAPA BESARKAH PENGHASILAN SAUDARA , DAN GAJI POKOK TUNJANGAN FASILITAS

FASILITAS APA SAJA YANG SAUDARA PEROLEH SAAT
INI ?

GAJI POKOK TUNJANGAN FASILITAS

BILA DITERIMA, BERAPA GAJI DAN FASILITAS APA
YANG SAUDARA HARAPKAN ?

DENGAN INI SAYA NYATAKAN BAHWA YANG SAYA BERIKAN DIATAS BENAR ISINYA, BILAMANA TERNYATA TERDAPAT
KETIDAKBENARAN, SAYA BERTANGGUNG JAWAB PENUH ATAS SEGALA AKIBATNYA.

Jakarta,

Tempat, Tanggal Nama Lengkap Tanda Tangan

4-4