HIPOTIREOIDISMO

Clínica Médica I
Dr Felipe Parreira

HIPOTIREOIDISMO
- Deficiência(ou falha) de síntese ou secreção de hormônios tireoidianos nos tecidos🡪Resultando em lentificação
generalizada do metabolismo.
- Falhou ou faltou T4 🡪 temos hipotireoidismo
- Síndrome clínica definida pela deficiência de síntese ou secreção ou ação inadequada dos hormônios
tireoideanos.

HIPOTÁLAMO – T3 E T4 – TRH – TSH – TIREÓIDE – T4 – T3 – HIPOTÁLAMO

↓TRH ↓TSH / ↑TRH ↑TSH

CLASSIFICAÇÃO
- Primário: falência tireoidiana
- Secundário: falência hipofisária – deficiência de TSH
- Terciário: deficiência hipotalâmica de TRH
Formas secundária e terciária costumam ser agrupadas no conceito de “hipotireoidismo central”.

1) Hipotireoidismo primário(falência tireoidiana):problema está na tireoide. Hipotálamo e Hipófise estão normais.

- Bastante comum>90% dos casos(95% dos Hipotireoidismos)
- Prevalência de 2-4% em indivíduos > 65 anos
- Em torno de 0,5-1% da população geral
- Doença basicamente feminina (8:1).
- Começa com hipertireoidismo (Hashitoxicose)
- Principal causa:Tireoidite de Hashimoto (80% dos casos de Hipotireoidismo Primário) 🡪 Doençaautoimune,
infiltrativa da Tireoide.
Tireoidite de Hashimoto: causa mais comum de hipotireoidismo em áreas com suficiência de iodo (como o Brasil).
- Doença autoimune assintomática nos primeiros meses ou anos de sua instalação, mas que lentamente destrói o
parênquima glandular🡪 falência tireoidiana progressiva.
Clinicamente, no momento do diagnóstico, o paciente pode estar:
- Eutireoidiano(2/3),
- Hipotireoidismo (1/3)
- Expressar sinais e sintomas de leve tireotoxicose (a chamada hashitoxicose– observada numa pequena parcela
dos casos)
Hashitoxicose NÃO é “hipertireoidismo”🡪ocorre liberação de hormônio pré-formado quando da destruição dos
folículos tireoidianos, sem que haja estímulo funcional sobre a glândula
- Pode haver discreto bócio indolor (pela infiltração inflamatória crônica), mas em geral a tireoide está atrófica.
-Laboratorialmente: identifica-se autoanticorpoanti-TPO (antitireoperoxidase),aumento do TSH. T4 livre pode estar
alto, normal ou baixo, em função do estágio da doença.

Hipotireoidismo congênito(quase sempre primário, por “disgenesia” da glândula):

- 1 a cada 2-4 mil recém-natos.
- Screeningfeito através do “teste do pezinho” (realizado entre o 3º e 7º dia de vida), e o início precoce de seu
tratamento consegue prevenir grande parte das sequelas neurológicas (ex.: retardo mental ou cretinismo. Caso a
doençanão seja tratada dentro dos primeiros três meses de vida, haverá importante atraso na maturação óssea
(gerando baixa estatura) e retardo mental (uma síndrome conhecida como cretinismo). O cretinismo também se
acompanhade edema de face e extremidades, surdo-mudez e anormalidades neurológicas nos tratos piramidal
e extrapiramidal.

2)Hipotireoidismo secundário(falência hipofisária-deficiência de TSH):problema está na hipófise (principal causa:

Tumor de hipófise)
- Tireóide está hígida

3)Hipotireoidismo terciário(deficiência hipotalâmica de TRH):problema está no Hipotálamo.

- Clinicamente hipotireoidismo secundário e terciário 🡪agrupados no Hipotireoidismo central

Classificação e principais etiologias de hipotireoidismo.

Fatores de Risco para Hipotireoidismo:
- Idade (> 65 anos), sexo feminino (proporção 8:1 com o sexo masculino), puerpério, história familiar, irradiação
prévia de cabeça e pescoço, doenças autoimunes (ex.: vitiligo, DM 1, anemia perniciosa), drogas como
amiodarona, lítio, tionamidas e INF-alfa (entre outras), síndromes de Down e Turner, dieta pobre em iodo e
infecção crônica pelo HCV...

Regulação da produção dos hormônios da tireoide

- Hipotálamo estimula a hipófise anterior com o TRH 🡪 A hipófise libera o TSH 🡪TSH estimula a tireoide a produzir T4
🡪T4 vai ser convertido em T3 no tecido periférico, principalmente no fígado.
SINAIS E SINTOMAS

Sintomas Sinais
Cansaço, fraqueza Pele seca, fria e grossa
Pele seca Edema facial
Intolerância ao frio Edema de mãos e pés
Perda de cabelo Alopercia difusa
Dificuldade de concentração Madarose lateral (perda das
sobrancelhas)
Depressão Hipertensão arterial(Raramente
passa de 150/100 mmHg)
Amnésia Bradcardia
Constipação Edema periférico
Ganho de peso com pouco Retardo na recuperação do reflexo
apetite (ganho de peso por tendinoso (Aquileu)
conta do edema)
Dispneia Síndrome do túnel do carpo
Rouquidão (edema de corda Derrame pericárdico
vocal)
Menorragia (depois, Derrame pleural
Amenorreia)
Parestesias
Hipoacusia

- O que vocês precisam guardar? Que os sinais e sintomas são decorrentes de 2 mecanismos:
1º) Lentificação do metabolismo
2º) Acúmulo de glicosaminoglicano (proteína) no interstício de órgãos e tecidos (leva ao edema)
- Ou seja, o paciente fica lento e edemaciado.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clinico
Quando suspeitamos clinicamente de Hipotireoidismo e pedimos os exames específicos, temos:
-Eutireoidiano: 66%🡪2/3 dos pacientes tem TSH normal.
-Hipotireoidiano: 33%
- Hashitoxico: glândula está sendo atingida de maneira intensa e liberando na circulação o resto de T4 que ainda
estava presente (A tireoide não está mais produzindo T4). Então, no inicio, o paciente tem sintomas de
Hipertireoidismo (obs: Não tem Hipertireoidismo, só sintomas)
TSH T4
Hipotireoidismo primário Alto ↑ Baixo↓
Hipotireoidismo central Baixo ↓ Baixo↓
Hipotireoidismo subclinico Alto ↑ Normal
Hipotireoidismo primário: TSH elevado e T4 livre baixo.
Maioria dos casos, num primeiro momento: elevação isolada do TSH, com T4 livre normal
🡪Hipotireoidismosubclinico: como a glândula é destruída aos poucos, a “reserva” tireoidiana é progressivamente
requisitada, sendo necessário um nível relativamente mais alto de TSH para manter o T4 livre dentro da faixa
normal. Muitos doentes com perda completa da “reserva” e queda de T4 livre, queposteriormente será seguida
pela queda do T3.
Desnecessário dosar o T3 sérico, já que sua redução sempre sucede a do T4 livre!

Hipotireoidismo central: Doenças hipotalâmicas causam redução da secreção de TSH, por prejudicar a
produção ou transporte de TRH a hipófise. O hipotireoidismo pode ocorrer, porque a hipófise passa a secretar TSH
em quantidades insuficientes, ou segregar TSH com um padrão de glicosilacao anormal que reduz sua atividade
biológica.
- Palpação da glândula com hipotireoidismo: é rígida/dura e aumentada (não éfibroelástica).

Coma Mixematoso(única urgência)

Coma mixedematoso: expressão mais gravedo hipotireoidismo.
- Manifestações: prejuízo das funções do SNC + descompensaçãocardiovascular e respiratória.
- Hipotireoidismo severo complicado com: trauma, frio extremo, infecção ou uso inadvertido de opioides
ouhipnóticos.
- Como o paciente com hipotireoidismo fica em coma mixematoso? Por doenças extremamente
severas,normalmenteexacerbadas por uso medicamentos inadequados.
- Quando suspeitar? Paciente hipotireoideo em coma com:
1- Hipotermia
2- Hipercapnia(Aumento do CO2 no sangue 🡪 pacienteestábradpneica)
3- Hiponatremia
- Metabolismo do paciente vai estar baixo.
Obs: Diagnóstico de Hipotireoidismo é laboratorial, temos sinais e sintomas inespecíficos e comuns em outras
doenças.
Principais achados clínicos e laboratoriais são:
(1) Diminuição do nível de consciência;
(2) Hipoventilação;
(3) Hipotermia;
(4) Bradicardia;
(5) Hiponatremia;
(6) Hipoglicemia;
(7) Infecção associada;
(8) Lactato elevado.
Além da hiponatremia e hipoglicemia, encontramos níveis bastante reduzidos de T4 e T3, e elevados de TSH. Em
alguns casos fica difícil a distinção com a síndrome do eutireoidianodoente. Nesta situação, outros dados
laboratoriais que falam a favor de mixedema são um aumento na CPK (que varia de 500 até 1000 UI, à custa da
fração MM) e a presença de derrame pericárdico observado ao ecocardiograma.
- Tratamento
1-Levotiroxina em altas doses: reposição imediata de hormônios tireoidianos. Levotiroxina(T4) venosa é
administrada em um bolusde 500 a 800 μg e continuada em uma dose de 100 μg/dia IV
2-Hidrocortisona venosa: esteroides são recomendados no coma mixedematoso para evitar o surgimento de
uma crise adrenal (na presença de um aumento do metabolismo com a reposição hormonal) em pacientes com
insuficiência suprarrenal subclínica.
Outros cuidados incluem:
(1) Suporte respiratório através de ventilação mecânica.
(2) Rastreamento microbiológico e tratamento da infecção precipitante;
(3) Correção da hiponatremia (restrição hídrica ou salina hipertônica);
(4) Correção da hipoglicemia com glicose hipertônica e administração de suporte enteral;
(5) Aquecimento mediante uso de cobertores.

(ARTIGO)
- Algumas medicações alteram a dosagem de T4 🡪 sem significar hipotireoidismo.
- As mais importantes são: Lítio (usado em transtornos bipolares), Amiodarona, Carbonato de Cálcio e IBP.
Obs: Devemos interpretar os resultados do paciente de acordo com asmedicações usadas.
Aumenta TSH com T4 normal
Existem condiçõesem que pode ocorrer aumento do TSH com T4 livre normal sem que haja hipotireoidismo
subclínico.
- Período deconvalescência de doenças não tireoidianas,
- Insuficiência adrenal,
- Uso de certas medicações comometoclopramida ou domperidona, tireotropinomas(adenomas hipofisários
produtores de TSH).
Em tais casos, não há indicação de repor levotiroxina!!!
Hipotireoidismo reduz Clearance
- O hipotireoidismo reduz a depuração de algumas drogas importantes.
- Anticogulantes: Marevan, Varfarina.
- Se depura menos 🡪 o anticoagulante vai circular por mais tempo, ou seja, age com mais intensidade 🡪 o
paciente vai ser anticoagulando mais que o necessário 🡪 risco de sangramento.
- Drogas que podem ser usadas 🡪 RNI: 2-3🡪Xarelto, Pradaxa, ... (São antigoaculantes que não dosa RNI)
- Porqueanticoagulamos o paciente na Fibrilacao Atrial? Risco de formar trombo.
- Hipnótico
- Opioides
Anticorpos associados
- Anti TPO: Sua presença indica um processo autoimune 🡪típico da tireoidite de Hashimoto.
- Quando pedir? Duvida diagnostica.
- AntiTireoglobolina:Indicativo de doença autoimune.
Tratamento
- Tratamento é crônico, exceto nos casos de Hipotireoidismo reversíveis, que são a minoria.
- Levotiroxina sintética (T4)dose única - diária de preferência pela manhã e com o estômago vazio (uma hora
antes do café).
- PQ não usa T3 (que é o metabolito ativo)? A meia-vida do T3 é muito curta (<24 horas).
- Meia-vida do T4 🡪 7 dias.T4 não pode ser manipulado 🡪 estamos falando de microgramas
- Objetivo do tratamento: Reversãode todas manifestações clinicas.Manter o TSH dentro da faixa dereferência,
isto é, entre 0,5 e 5,0 mU/L.
- Atenção: Se o paciente começar com uma marca, tem que terminar com essa marca 🡪 Devido a diferença de
bioequivalência entre as marcas.
- Levotiroxina tem meia-vida de 7 dias, sendo, portanto, superior ao T3 (liotironina) para reposição, uma vez que o
T3 tem meia-vida relativamente curta, em torno de 24 horas (com maior chance de resultar em concentrações
inadequadas do hormônio no sangue).
- Dose a ser administrada varia de acordo com o peso do paciente, idade e presença de comorbidades
- Dose média de 1,6 mcg/Kg/diaAdulto jovem saudável: dose inicial é de 1,6 a 1,8 μg/kg/dia. Neste tipo de
paciente, o tratamento pode ser iniciado em dose plena desde o início.
- Idosos: começar com 25 a 50 mcg(a dose tem que ser ajustada aos poucos)
- Adultos com mais de 60 anos de idade: dose inicial é de 50 μg/dia, e nos pacientes comcardiopatia grave (ex.:
coronariopatia) a dose inicial deve ser de 12,5-25 μg/dia, com incrementos de 12,5-25 μg a cada 2-3 semanas!
- Doses elevadas de levotiroxina nestes indivíduos podem precipitar isquemia miocárdica (aumento do consumo
miocárdico de oxigênio), sendo eventualmente necessário revascularizar o miocárdio do paciente antes de
aumentar a dose da levotiroxina.
- Crianças e Gestantes precisam de dose maior que idosos.
- O fator que mais interfere na absorção é a alimentação.
Levotiroxina é mais bemabsorvida à noite, momento em que seria necessária uma dose menor do hormônio.
- No entanto, a administração noturna de levotiroxina pode causar insônia grave, devido ao pico plasmático que
ocorre logo após sua administração! Por tal motivo, costuma-se prescrever o medicamento pela manhã e em
jejum (para reduzir a ligação às proteínas alimentares). O ideal é que ela seja ingerida uma hora antes do café
ou, quando isso não for possível, duas horas após a alimentação...
- Não ingerir junto com IBP, sulfato ferroso, carbonato de cálcio e sertralina.
- Orientação:IBP 🡪 Tomar primeiro o T4, depois de uma hora tomar IBP 🡪 Alimentar: 30 min após o IBP.
- Ajuste de dose com 4 semanas – pelo TSH (ajuste da dose é feito pelo TSH e não pelo T4 🡪 TSH é mais sensível)
- Ajustar de 12,5 a 25 mcg
- Iniciado o tratamento, devemos dosar o TSH após 4 a 6 semanas. Ajustes posteriores na dose, entre 12,5-25 μg,
poderão ser feitos com novas dosagens do TSH em 4-6 semanas.
- Controle pelo TSH🡪Geralmente optamos por níveis mais baixos de TSH (melhor qualidade de vida).
- O limite superior de normalidade do TSH é alvo de controvérsias
- Na manutenção, dosar TSH 1 ou 2 vezes ao ano.Uma vez atingida a dose de manutenção, a reavaliação da
função tireoidiana pode ser feita a cada 6 ou 12 meses.
-Hipotireoidismo central: controle da dose de levotiroxina deve ser feito pelos níveis de T4 livre no sangue!

Hipotireoidismo Subclinico: Quando tratar?

- TSH ≥ 10mU/L(única indicação absoluta 🡪 avaliar as outras indicações)
- Sintomas sugestivos de hipotireoidismo
- Altos títulos de Anti TPO
- Risco cardiovascular
- Idosos?Tendência é tratar cada vez menos o hipotireoidismo subclinico🡪 avaliarrisco x beneficio.
- O hipotireoidismo subclinico vem sendo associado a um maior risco de doenças cardiovasculares.
- Tratamento desta condição ainda é um tema controverso.
- Indicações mais concretas para o tratamento hipotireoidismo subclinico são:
1)TSH ≥ 10mU/L
2)Gravidez
3) Pacientes que apresentam sintomas atribuídos a deficiência de hormônio tireoidiano, como depressão e
dislipidemia, bem como aqueles que apresentam anti TPO elevado.