TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

PEMILIK RISIKO : KIA

KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO :
PERIODE : 2023
Kode
No Kegiatan Tujuan Kegiatan Risiko Pernyataan Risiko
1 2 3 4 5
1 Pelayanan ANC, Ibu Melakukan pemeriksaan Risiko Salah pasien
Nifas,Kespro, dan MTBS kehamilan untuk memantau
perkembangan janin dan
kesehatan ibu hamil,
memantau pemulihan ibu pada Risiko salah diagnosis
waktu nifas, menangani
masalah kesehatan reproduksi,
dan memberikan pengobatan Risiko Ibu Hamil Risti tidak
pada balita sakit teridentifikasi

2 Pelayanan KB Memberikan pelayanan Risiko pasien terkena infeksi

keluarga berencana kepada Ibu karena alat pemasangan
untuk meningkatkan derajad kontrasepsi tidak steril
kesehatan ibu dan keluarga

Risiko terpapar infeksi bagi

petugas karena pasien
infeksius

Risiko pemasangan/pemberian
alat kontrasepsi tidak sesuai
dengan kondisi ibu

Risiko tertusuk jarum pada saat

melakukan pelayanan

Pemilik Risiko

NIP
Petunjuk Pengisian :
1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut
2. Kolom (2) diisi dengan nama kegiatan utama
3. Kolom (3) diisi dengan tujuan kegiatan
4. Kolom (4) diisi dengan kode/nomor risiko
5. Kolom (5) diisi dengan pernyataan risiko potensial, yang diidentifikasi
dan berdampak terhadap pencapaian tujuan
6. Kolom (6) diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut
7. Kolom (7) diisi kategori penyebab, apakah uncotrollable (UC) atau
controllable © bagi unit kerja
8. Kolom (8) diisi dengan uraian dampak, jika risiko kolom (5) terjadi
IKO

Sebab UC/C Dampak

6 7 8
Tidak dilakukan identifikasi C Salah penanganan pasien
dengan benar

Tidak dilakukan kajian C Salah penanganan pasien

secara menyeluruh

Pemeriksaan tidak C Gawat janin/ kematian ibu

menyeluruh dan
terintegrasi

Alat tidak di steril sesuai C Pasien terkena Infeksi

prosedur pasca pemasangan KB

Pemakaian APD tidak C Petugas tertular penyakit

sesuai prosedur dari pasien

Tidak ada prosedur C Memperparah kondisi

penapisan pasien sebelum pasien
KB

Pembuangan jarum tidak C Petugas terkena infeksi

sesuai prosedur dari penyakit pasien

Koordinator Manajemen Risiko

 TABEL ANALISIS RISIKO
Pemilik Risiko :KIA
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :

Pengendalian yang ada

Kode Uraian Desain Efektifitas
No Risiko Pernyataan Risiko A T TE KE
1 2 3 4 5 6 7 8
Risiko Salah pasien
Melakukan Identifikasi dengan
1 benar V
Risiko salah diagnosis
Melakukan pengkajian secara
2 menyeluruh V
Risiko Ibu Hamil Risti tidak teridentifikasi
Pelaksananaan ANC terpadu
3 dan terintegrasi V
Risiko pasien terkena infeksi karena alat
pemasangan kontrasepsi tidak steril
4 Steril Alat sesuai prosedur V
Risiko terpapar infeksi bagi petugas
karena pasien infeksius Pemakaian APD sesuai
5 prosedur V
Risiko pemasangan/pemberian alat
kontrasepsi tidak sesuai dengan kondisi
ibu Penapisan pasien sebelum
6 pelayanan KB V
Risiko tertusuk jarum pada saat SOP pembuangan limbah
7 melakukan pelayanan jarum V
Pemilik Risiko

NIP

Petunjuk pengisian :
Kolom (2) dan (3) diisi berdasarkan hasil identifikasi risiko sebagaimana tercantum pada formulir identifikasi risiko kolom (4) d
1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut
2. Kolom (2) diisi dengan kode/nomor risiko
3. Kolom (3) diisi dengan pernyataan risiko yang diidentifikasi dapat berdampak terhadap pencapaian tujuan
4. Kolom (4) diisi uraian/nama kegiatan pengendalian yang sudah ada
5. Kolom (5) diisi tanda tick mark (v) jika ada kegiatan pengendalian tersebut
6. Kolom (6) diisi tanda tick mark (v) jika tidak ada kegiatan pengendalian tersebut
7. Kolom (7) diisi tanda tick mark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi risiko
8. Kolom (8) diisi tanda diisi tanda tick mark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif
9. Kolom (9) diisi tanda diisi tanda tick mark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif
10. Kolom (10) diisi dengan tingkat probabilitas (P)
11. Kolom (11) diisi dengan tingkat dampak (D)
12. Kolom (12) diisi dengan tingkat risiko (TR)
13. Kolom (13) diisi dengan prioritas risiko (PR)
14. Kolom (14) diisi dengan pemilik risiko
 Probabilit Prioritas Pemilik
E as Dampak TR (PXD) Risiko Risiko
9 10 11 12 13 14

V 2 2 4 5 KIA

V 2 4 8 3 KIA

V 2 5 10 1 KIA

V 2 3 6 4a KIA

V 1 3 3 6 KIA

V 2 3 6 4b KIA

V 3 3 9 2 KIA
Koordinator Manajemen Risiko

tifikasi risiko kolom (4) dan (5)

 TABEL ANALISIS KECUKUPAN PENGENDALIAN YANG ADA DAN RENCANA KEGIATAN
Pemilik Risiko : kia
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :

Pengendalian Yang Ada

Kode Desain Efektifitas
No Risiko Pernyataan Risiko Uraian A T TE KE
1 2 3 4 5 6 7 8

Risiko Salah pasien

Melakukan Identifikasi dengan

1 benar V
Risiko salah diagnosis
Melakukan pengkajian secara
2 menyeluruh V
Risiko Ibu Hamil Risti tidak
teridentifikasi Pelaksananaan ANC terpadu dan
3 terintegrasi V
Risiko pasien terkena infeksi
karena alat pemasangan
kontrasepsi tidak steril
4 Steril Alat sesuai prosedur V
Risiko terpapar infeksi bagi
petugas karena pasien infeksius
5 Pemakaian APD sesuai prosedur V
Risiko pemasangan/pemberian
alat kontrasepsi tidak sesuai
dengan kondisi ibu
Penapisan pasien sebelum
6 pelayanan KB V

Risiko tertusuk jarum pada saat SOP pembuangan limbah jarum

7 melakukan pelayanan belum tersosialisasi dengan baik V

Pemilik Risiko

NIP

Petunjuk Pengisian:
Kolom (1) s.d. (10) diambil dari hasil penilaian risiko. Kegiatan dan risiko
yang akan ditangani merupakan kegiatan yang risikonya tinggi terhadap
pencapaian tujuan organisasi, sehingga diprioritaskan untuk
ditangani/dikelola risikonya.
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi kode risiko.
3. Kolom (3) diisi pernyataan risiko
4. Kolom (4) diisi kegiatan pengendalian yang sudah ada (termasuk juga compensating control, jika ada).
5. Kolom (5) diisi tickmark (V), jika ada kegiatan pengendalian tersebut dalam kolom (6).
6. Kolom (6) diisi tickmark (V), jika tidak ada kegiatan pengendalian.
7. Kolom (7) diisii tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi risiko.
8. Kolom (8) diisii tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif mengurangi risiko.
9. Kolom (9) diisii tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif mengurangi risiko.
10. Kolom (10) diisi level risiko.
11. Kolom (11) diisi dengan rencana pengendalian risiko/pengembangan infrastruktur pengendalian (kebijakan/SOP/aturan
lainnya).
12. Kolom (12) diisi dengan jadwal waktu pengembangan infrastruktur pengendalian (kebijakan/SOP/aturan lainnya).
13. Kolom (13) diisi dengan pemilik risiko.
14. Kolom (14) diisi penanggung jawab tindak lanjut pengembangan infrastruktur pengendalian
DAN RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN

Rencana Pengendalian
Efektifitas Peringkat Pemilik
E Risiko Uraian Jadwal Risiko PJ TL
9 10 11 12 13 14

Monitoring Identifikasi Sesuai

V 5 Pasien jadwal ko kia
Pengkajian pasien Setiap ada
V 3 secara menyeluruh kasus co kia
Pelaksanaan ANC
V 1 terpadu terintegrasi Rabu, Sabtu co kia

Monitoring sterilisasi Sesuai

V 4a alat jadwal co kia

Monitoring Sesuai
V 6 penggunaan APD jadwal co kia

Melakukan penapisan Setiap ada

V 4b pasien sebelum KB kasus co kb

Sosialisasi SOP
pembuangan limbah
V 2 tajam/jarum Mei Kesling

Koordinator
Manajemen Risiko

NIP
(kebijakan/SOP/aturan

/aturan lainnya).
 TABEL LAPORAN PEMANTAUAN
Pemilik Risiko : KIA
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :
Prioritas Risiko
Penanganan Risiko

Status Risiko Aksi Pengendalian Out Put Target Realisasi

ekstrem bumil risti saat

bumil risti tidak Pelaksananaan ANC teridentifikas pelayanan
teridentifikasi terpadu dan terintegrasi i 100% anc

diagnosa
Risiko salah tunggi Melakukan pengkajian tepat dan
diagnosis secara menyeluruh benar 100% sesuai

Risiko pasien
terkena infeksi Sterilisasi Alat sesuai
moderat
karena alat prosedur tidak terjadi
pemasangan infeksi pasca
kontrasepsi pemasangan
tidak steril kontrasepsi 100% sesuai

Risiko
pemasangan/pe pemasangan
Penapisan pasien sebelum
mberian alat moderat kontrapsepsi
pelayanan KB sesui kondisi
kontrasepsi
tidak sesuai
dengan kondisi
ibu 100% sesuai
Risiko salah rendah identifikasi dengan benar tidak salah
pasien sesuai sop pasiem 100% sesuai

Risiko terpapar sangat rendah Pemakaian APD sesuai tidak

infeksi bagi prosedur terpapar
petugas karena pasien
pasien infeksius infeksius 100% sesuai

Risiko Pasien
pemasangan/pe Moderat Melakukan penapisan dipasang
mberian alat pasien sebelum KB kontrasepsi
kontrasepsi sesuai
tidak sesuai kondisinya/t
dengan kondisi ujuan Kb
ibu tercapai 100% sesuai
 Sosialisasi SOP Limbah
Risiko tertusuk tinggi pembuangan limbah benda
jarum pada saat tajam/jarum tajam /jarum
melakukan dibuang
pelayanan sesuai SOP 100% sesuai
Waktu Penanggu Level
Implementasi ng Jawab Tren Risiko

saat layanan anc co kia turun sedang

saat layanan anc co kia turun rendah

setlah selesai
pemasangan
kontrasepsi co kia tettap moderat

saat pelayanan co kia tetap moderat

saat pelayanan co kia tetap rendah

sangat
saat pelayanan co kia tetap rendah

saat pelayanan co kb turun rendah

saat pelayanan co kb turun moderat
 RENCANA PENANGANAN/PEGENDALIAN RISI
Kegiatan : Pelayanan ANC, Ibu Nifas,Kespro, dan MTBS serta KB
Tujuan Kegiatan :
Alternatif Penanganan
Risiko

Mengurangi Probabilitas

Mengurangi Dampak

Transfer Risiko
Menghindar

No Risiko Prioritas Pengendalian yang sudah ada Efektif

1 2 3 4 5

bumil risti tidak Pelaksananaan ANC terpadu dan

1 teridentifikasi v terintegrasi v
Risiko tertusuk
jarum pada saat
melakukan SOP pembuangan limbah jarum belum
2 pelayana v tersosialisasi dengan baik v

Risiko salah Melakukan pengkajian secara

3 diagnosis v menyeluruh v

Kolom (2) diisi dengan Risiko Prioritas, yaitu tinggi dan sangat tinggi
kolom (3) diisi dengan alternatif pengendalian risiko (menghindar, mengurangi probabilitas, mengurangi dampak, transfer risik
kolom (4) diisi dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
kolom (5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau tidak)
kolom (6) jelas
kolom (7, 8,9) diisi jelas
kolom (10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
Kolom (2) diisi dengan Risiko Prioritas, yaitu tinggi dan sangat tinggi
kolom (3) diisi dengan alternatif pengendalian risiko (menghindar, mengurangi probabilitas, mengurangi dampak, transfer risik
kolom (4) diisi dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
kolom (5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau tidak)
kolom (6) jelas
kolom (7, 8,9) diisi jelas
kolom (10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
NGANAN/PEGENDALIAN RISIKO

Rencana Pengendalian

Jenis Penanggu
( Detektif(D)/ ngjawab/
Kurang Pengendalian Yang Preventif (P)/ Pemilik
Efektif Harus Ada Kegiatan Waktu Korektif(K) Risiko
6 7 8 9 10 11

refrehshing pemberi koordinasi,

lyyanan anc terpadu, pemberi layanan
review sop anc terintegrasi februari p co kia

Sosialisasi SOP
pembuangan limbah koordinasi pemberi
tajam/jarum layanan kia maret p co kia

refreshing diagnosa koordinasi pemberi

pelyanan kia layanan kia maret P co kia

urangi dampak, transfer risiko)

urangi dampak, transfer risiko)
 PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO
Kegiatan
Pelayanan ANC, Ibu Nifas,Kespro, dan MTBS
Tujuan Kegiatan :

Penanganan Yang Belum

No Risiko Prioritas Rencana Realisasi Tertangani Usulan Perbaikan

Pelaksananaan ANC refresh dan koord

bumil risti tidak terpadu dan pemberilayanan
1 teridentifikasi terintegrasi sesuai terintegrasi

refreshing diagnosa
pelyanan kia bagi
risiko salah seluruh pemberil
2 diagnosa layanan kia sesuai

Risiko tertusuk
jarum pada saat Sosialisasi SOP
melakukan pembuangan limbah
3 pelayana tajam/jarum

Kolom (2) diisi dengan Risiko Prioritas, yaitu tinggi dan sangat tinggi
kolom (3) diisi dengan alternatif pengendalian risiko (menghindar, mengurangi probabilitas, mengurangi dampak, transfer risik
kolom (4) diisi dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
kolom (5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau tidak)
kolom (6) jelas
kolom (7, 8,9) diisi jelas
kolom (10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
 Penanggung
Waktu Pemantauan Jawab/Peman
Rencana Realisasi tau

maret sesuai co kia

ngi dampak, transfer risiko)

 LAPORAN PROFIL RISIKO
NAMA PROGRAM pelyanan unit kia
NAMA PELAYANAN/SUB PROGRAM:

Probabilit
NO Kategori Risiko Pernyataan Risiko Akar Masalah Dampak (D) as (P)
1 2 3 4 5 6
Pemeriksaan tidak
menyeluruh dan
bumil risti tidak terintegrasi
1 ekstrem teridentifikasi 2 5
Tidak dilakukan kajian
secara menyeluruh
2 tinggi risiko salah diagnosa 2 4
Alat tidak di steril sesuai
Risiko pasien terkena prosedur
infeksi karena alat
pemasangan kontrasepsi
3 moderat tidak steril 2 3
Tidak ada prosedur
penapisan pasien
sebelum KB
Risiko
pemasangan/pemberian
alat kontrasepsi tidak
4 moderat sesuai dengan kondisi ibu 2 3
Tidak dilakukan
identifikasi dengan
benar
5 rendah Risiko Salah pasien 2 2
Pemakaian APD tidak
Risiko terpapar infeksi bagi sesuai prosedur
petugas karena pasien
6 moderat infeksius 1 3

Pemilik Risiko

…..............................
NIP

Keterangan;
Kolom (2 ) diisi oleh katagori risiko (Strategis, operasional, kebijakan, keuangan, kepatuhan, kecurangan (fraud) dan legal
Kolom (3) diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercpainnaya
program/kegiatan
Kolom (4) diisi oleh akar masalah atau penyebab terjadinya risiko
Kolom (5) Skor dampak (1-5), tergantung tingkatan dampak
Kolom (6) Skor probabilitas (1-5), tergantung tingkatan kemungkinan (P)
Kolom (7) Skor controllability (1-4), yaitu:
1 ; easy = mudah untuk dikontrol
2; Moderate easy = agak mudah dikontrol
3; Moderate difficult = agak sulit dikontrol
4; Difficult = sulit untuk dikontrol
 Controlla
bility Scoring Rangking
7 8=(5x6x7) 9

1 10 1

1 8 2

1 6 3a

1 6 3b

1 4 4

1 3 5
….....................,…...................
Koordinator Manajemen Risiko

…..........................................
NIP

gan (fraud) dan legal

n tidak tercpainnaya