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Estudio de Caso INVESTIGACION DE ACCIDENTES Rodolfo Lopez Galiano
Estudio de Caso INVESTIGACION DE ACCIDENTES Rodolfo Lopez Galiano
investigación tan pronto como llegue allí y que no se debe cambiar la escena del
accidente. Solicitar información sobre el lugar del incidente.
●reunir todos los datos que el servicio de inspección del trabajo tiene sobre
• Pida ver el expediente del empleado afectado, que debe incluir todos los
registros de capacitación.
Ahora sabes que la sierra circular tiene el número de modelo 123 y el
número de serie 987456 de la empresa PPPP. Está en medio del taller y ve que
falta la protección, que el cable de alimentación cuelga flojo del suelo y que la
sierra está rodeada de astillas de madera. El suelo está cubierto de una cantidad
considerable de polvo de madera y no hay ningún sistema de ventilación.
La entrevista:
Como es habitual, la sierra PPPP, modelo 123, situada en el centro del taller,
iba a ser utilizada por José y Pedro para cortar 50 trozos de madera por la mitad.
La sierra siempre estuvo instalada con la hoja sobresaliendo del banco, tal
como estaba el día del accidente. Desde que Pedro comenzó a trabajar para XYZ
Ltda, no aparece ninguna red de seguridad en la hoja y nunca la ha habido. Afirmó
no haber visto nunca antes las instrucciones de funcionamiento y confirmó que la
sierra PPPP, modelo 123, etiquetada como DW1, nunca había sido configurada
como se muestra en el diagrama 6, que muestra el protector de la hoja. También
afirmó que no existían empujadores, como se muestra en el diagrama 8, y que
desconocía su finalidad.
David, quien supervisa XYZ Ltda, emite directivas a los miembros del
personal que operan el equipo. Hace 10 años que trabaja para XYZ Ltda.,
inicialmente era operador de la sierra, y lo ascendieron a capataz hace cinco años.
Considera que su trabajo consiste en dirigir al personal para garantizar que se
lleven a cabo los pedidos de los clientes.
Confirma que alrededor de las 9:30 de la mañana les indicó a José y Pedro
que utilizaran la sierra PPPP, modelo 123, ubicada en el medio del taller, para
cortar trozos de madera de 1 m de ancho por 2 m de alto en trozos que eran 0
punto 5 m por 2 m. Él no estaba presente cuando ocurrió el accidente y, por lo
tanto, desconoce lo que sucedió exactamente.
Tan pronto como supo del accidente llamó a los servicios de emergencia y
acudió al taller. José fue llevado a un centro médico. David confirma que le dio 15
páginas de instrucciones de funcionamiento con la etiqueta DW1 para la sierra
PPPP, modelo 123, a las 3 p.m. el 25 de septiembre de 2009.
Informa al personal del centro de trabajo que se pondrá en contacto con ellos
si necesita más información y decide que la siguiente persona a la que
entrevistarán será el empleado hospitalizado, José Catalán.
Sin embargo, antes de abandonar el sitio, debe tomar medidas para que las
condiciones de trabajo futuras sean más seguras. Emite una orden de retención
prohibiendo el uso de la sierra PPPP, modelo 123, hasta que esté adecuadamente
protegida y su cable de alimentación esté cubierto para disminuir la posibilidad de
que alguien se tropiece con ella. Para garantizar que el sistema de trabajo
utilizado sea seguro, también pide a la empresa que revise los sistemas de
protección del resto de máquinas y que se retiren periódicamente los restos de
madera que rodean las máquinas.
Antes de reunirse con José, haga otro plan para la entrevista, comenzando
con preguntas abiertas de "cuenta, explica y describe" sobre el accidente (como
"por favor describe lo que pasó, qué sistema de trabajo siguió, explica cuáles son
sus funciones, qué instrucciones les dieron, etc.). Luego, pase a preguntas
cerradas (como "¿A qué hora empieza a trabajar?" y "¿Cuánto tiempo lleva
trabajando para esta empresa?"). y ¿cuál es su puesto de trabajo?). Pregúntele a
Joe si recibió capacitación y, de ser así, de quién. Además, repase las
instrucciones de funcionamiento y el sistema de protección de la sierra.
Comience la entrevista conectando con José. Describe tu papel en la
investigación y su objetivo.
Comenzó su jornada laboral a las ocho, como era habitual el día del
accidente, barriendo primero el taller. David le pidió alrededor de las 9:30 de la
mañana que fuera a buscar un poco de madera y la cortara en dos pedazos
iguales con Pedro. Luego del descanso de las 10:00, comenzaron a trabajar en
esa tarea a las 10:15. Como de costumbre, tuvo que sacar las piezas de la sierra
circular después de que Pedro las cortara.
Aunque no recuerda el momento exacto del accidente, caminaba de regreso
a la sierra después de apilar dos de las piezas con las demás cuando tropezó con
el cable de alimentación. Para evitar caer, extendió su brazo izquierdo y, al
hacerlo, su mano hizo contacto con la hoja giratoria de la sierra. Los cuatro dedos
de su mano izquierda quedaron completamente cortados por la sierra, junto con
los tres más largos y el meñique.
08.00
CATALÁN comienza a trabajar
10.00
descanso de la mañana
10.15
josé y pedro comienzan a operar la sierra
10.45
José tiene el accidente
Paso 4: Identificar las medidas preventivas o de protección
Causas inmediatas:
Planificación 5W2H
CUÁNDO
QUÉ donde QUIÉN POR QUÉ CUÁNTO como
INICIO FIN
1. Quiero capacitar
El operario de
a todos los
la máquina de
empleados para
Sierra circular
operar las
tuvo un
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carpintería de
La consultor que
forma segura.
herramienta brindará las
2. Capacitar a los Se llevarán a cabo pautas y
capataces/supervi las capacitaciones gerente de la
Falta de recomendacion
empresa $3
sores en su dentro de las 6/10/23 18/10/23 implementació es para la
´000.000
función de instalaciones de la directivo de n en los puesta en
supervisión a fin sst
empresa elementos de marcha de las
de garantizar que diferente
protección
se sigan sistemas actividades A
personal.
seguros de los trabajadores
trabajo, realizando
Falta de un
inspecciones
procedimiento
regulares del lugar
de trabajo
de trabajo.
Planificación 5W2H
CUÁNDO
QUÉ DONDE QUIÉN POR QUÉ CUÁNTO COMO
INICIO FIN
La hoja de la sierra no
estaba protegida.
El costo del
Había obstáculos con los
accidente es
que tropezar, como el
siempre alto
Por qué no cable de alimentación, en
Pues las
La operación de cortado de En obtuvieron las las inmediaciones de las
José máquinas
madera quedó detenida horarios medidas de máquinas. (Otros
En la empresa Catalán,Técnic de trabajo siempre
Debido a que el operario tuvo prevención con obstáculos presentes con
XYZ o de requieren estar
un accidente con La 10 45 la herramienta los que tropezar, por
operaciones en óptimas
herramienta de cortado De A.M. circular ejemplo, trozos de
condiciones Y
Sierra circular dispuestas por madera.)
ahora pagar la
el fabricante
incapacidad del El espacio entre las
operario
máquinas de carpintería
era limitado.
En la zona de
producción
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
Árbol de causas
Operario gravemente
herido
Trabajador se
corta los dedos de
El espacio entre las
la mano con sierra
máquinas de
circular carpintería era
Sufre lesiones irreparables
limitado
Falta de supervisión de las
x
prácticas de seguridad en Inadecuada organización
Falta de capacitación sobre en los cables de
el área de trabajo
el uso seguro de la sierra alimentación de la
sierra circular
circular
La hoja de la sierra no Área o espacio
xyz ltda. No proporcionó
estaba protegida de trabajo
capacitaciones a sus
trabajadores sucias
No existe un sistema de
gestión de SST