Professional Documents
Culture Documents
FORM - LPLPO - PROG
FORM - LPLPO - PROG
PROGRAM (MALARIA, GIZI, IMUNISASI, FILARIASIS, JIWA, KIA, HIV,DIARE, KUSTA,ISPA, TB PARU)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :
( ) ( ) ( )
( )
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (FILARIASIS)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :
SATUAN SISA
KODE NAMA OBAT STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN PEMBERIAN KET
KEMASAN STOK
1 2 3 4 5 6= (4+5) 7= (6-8) 8 9 10 11
GOLONGAN OBAT PROGRAM FILARIASIS
B01 Dietil karbamazepin Sitrat tab 100 mg tablet - -
B02 Parasetamol tablet 500 mg tablet - -
B03 Klorpeniramin maleat (CTM) Tab 4 mg tablet - -
B04 Gentamisyn salep kulit 0,1 % tube - -
B05 Vitamin B Komplek tab tablet - -
B06 Mikonazole crem salep 2 % tube - -
B07 Betason N cream tube - -
B08 Antasid Doen tablet kombinasi tablet - -
B09 Amoksisilin kaplet 500 mg kaplet - -
B10 Albendazole 400 mg tablet - -
B11 Oksitetrasiklin 3% tube - -
B12 Piridoksin HCl tablet 10 mg tablet - -
B13 Loratadin tablet 10 mg tablet - -
B14 Oseltamivir tab tablet - -
B15 FTS (Filariasis Test Strip) test - -
B16 Lancet Fastclick/BD Microtainer pcs - -
B17 RDT Brugia Filariasis pcs - -
( ) ( ) ( )
( )
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (TB PARU)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :
( ) ( ) ( )
( )
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (DIARE)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :
( ) ( ) ( )
( )
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (ISPA)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :
( ) ( )
( ) ( )
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (KUSTA)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :
( ) ( ) ( )
( )
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (IMUNISASI)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :
( ) ( ) ( )
( )
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (GIZI)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :
( ) ( ) ( )
( )
( ) ( ) ( )
( )
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (KIA)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :
( ) ( ) ( )
( )
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (JIWA)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :
( ) ( ) ( )
( )
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM (HIV)
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :
PROPINSI :
( ) ( ) ( )
( )
( ) ( ) ( )
( )
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN REAGEN (LPLPR)
REAGEN
Ahmadan, AMK
Rion Dediq, A.Md.AK
NIP. 19730815 199303 1 007
( ) NRPTT. 6302.440.03.004.18