Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang PAMEKASAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 133704010823P000032

*133704010823P000032*
FKTP : LARANGAN(13370401)
Kabupaten / Kota :
KAB. PAMEKASAN(0208)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RSUD dr. H. SLAMET M PAMEKASAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ACH FAUZI Umur : 49 Tahun : 24-Nov-1973

No. Kartu BPJS : 0003011533705 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Hearing loss, unspecified (H91.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 August 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Aug-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 07:00 - 14:00, 07:00 - 14:00

dr. MOH. FAhmi
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 31-Oct-2023