DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU

PUSKESMAS TANJUNG BATU

KECAMATAN KELUMPANG TENGAH

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGEMBALIAAN OBAT
NO :

Pada hari ini selasa, tanggal 29, bulan Agustus, Tahun 2017, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Nama : Indra Jaya
NIP : 19650916 198812 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas tanjung Batu

2. Nama : Surya Wahyudi , S.Si.,Apt

NIP : 19741142006041006
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi Kotabaru

Berdasarkan hasil pemeriksaan/ penelitiaan obat kadaluarsa/rusak, telah melakukan serah

terima obat-obatan tersebut sebagiamana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya senyak 2 (dua)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabaru 29 Agustus 2017

Yang Menyerahkan,
Ka. Instalais Farmasi Kepala Puskesmas Tanjung Batu

Surya Wahyudi , S.Si.,Apt Indra Jaya

19741142006041006 19650916 198812 1 001