Professional Documents
Culture Documents
20.5 - Sby - Identifikasi - (Aulia Istiqomah, S.PD)
20.5 - Sby - Identifikasi - (Aulia Istiqomah, S.PD)
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
4. Perintah
Nama Sekolah :
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
subagya/psd/lppm/uns
Dapat membedakan warna solid
12 20 4 0 0
Skor gejala A 0 0
Skor gelaja B 0 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan penglihatan di bawah ini:
subagya/psd/lppm/uns
IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin :
3. Dokumen
4. Perintah
Nama Sekolah : 5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
Skor gejala 20
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan intelektual di bawah ini:
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
Kategori NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Tunalaras 1 Sering berbuat asusila 50 4 0 0
2 Sering berkelahi 40 4 0 0
3 Sering membolos 20 4 0 0
4 Sering bicara cabul 20 4 0 0
5 Sering mencuri
Kecanduan minuman keras/narkoba/zat adiktif 30 4 0 0
6 lainnya terpancing emosinya/emosional/mudah
Mudah 50 4 0 0
7 marah
Sering melakukan tindakan agresif, merusak, 20 4 0 0
8 mengganggu 30 4 0 0
Sering bertindak melanggar norma sosial/norma
9 susila/hukum 50 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan emosi kategori tunalaras di bawah ini:
Tanggal : 11/9/2021
Nama Asesor : Aulia Istiqomah, S.Pd
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
AUTIS 1 Tidak mau kontrak mata, ekspresi muka kurang hidup,
gerak-gerik kurang tertuju 20 3 0 0
2 Tak dapat bermain dengan teman sebaya 10 3 1 10
3 Tak ada empati 10 3 1 10
4 Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan 20 3 1 20
5 emosional yang bicara
Perkembangan timbal terlambat
balik. atau sama sekali tidak 10 3 0 0
6 berkembang Anak tidak
Sering menggunakan berusaha
bahasa yanguntuk
anehberkomunikasi
dan diulang- 20 3 0 0
secara
ulang. nonverbal.
7 Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif, 10 3 1 10
8 dan kuarng dapat satu
Mempertahankan meniru.
minat atau lebih dengan cara 10 3 1 10
9 yang
Terpakusangat
padakhas
suatudan berlebihan.
kegiatan yang ritualitastic atau 20 3 0 0
rutinityas yang tak ada gunanya.
10 Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang. 20 3 0 0
11 Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian 10 3 1 10
12 benda.
Tidak suka dipeluk 20 4 0 0
13 Suka berjalan dengan “jinjit" 10 4 0 0
Skor gejala 70
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan komunikasi, interaksi, dan perilaku
(autism) di bawah ini:
Teknik
Nama : RIVANDA DARMA K 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : Blitar, 25 Oktober 2005 2. Wawancara
Jenis kelamin : Laki-laki 3. Dokumen
Nama Sekolah : SMKN 2 Kota Blitar 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas : X TKJ
Alamat rumah : JL Kalikrasak, Pakunden, Sukorejo, Kota Blitar
Alamat sekolah : JL Tanjung No 111 Kota Blitar
Tanggal : 11/9/2021
Nama Asesor : Aulia Istiqomah,S.Pd
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
ADHD 1 Tangan dan kaki sering tidak bisa diam 10 1 1 10
2 Sering meninggalkan tempat duduk 17 1 1 17
3 Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam situasi 17 1 0 0
4 yang
Seringtidak sesuaibermain dengan tenang
kesulitan 17 1 0 0
5 Sering dalam keadaan "siap bergerak" 17 1 0 0
6 Sering bicara berlebihan 17 5 1 17
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan 17 5 1 17
8 selesai ditanyakan
Sering sulit menunggu antrian 17 5 0 0
9 Sering menyela atau memaksakan diri terhadap orang 17 5 1 17
10 lain
Sering membuat kesalahan pada hal kecil (ceroboh) 17 5 1 17
11 Sering sulit mempertahankan perhatian 17 5 1 17
12 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara 17 5 0 0
13 langsung
Sering gagal menyelesaikan pekerjaan 17 5 1 17
14 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan 17 5 1 17
15 Sering enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan 17 5 0 0
16 ketekunan
Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk 17 5 0 0
17 melakukan tugas
Sering mudah teralih perhatian oleh rangsangan dari 17 5 1 17
luar
18 Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari 17 5 1 17
Skor gejala 180
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Ganguan Pemusahatan Perhatian dan Hiperaktif
(GPPH)/ADHD di bawah ini:
Nama :
Teknik
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
1 Pernah tidak naik kelas 20 5 0 0
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 30 4 0 0
3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas 30 3 0 0
IDENTIFIKASI
4 akademik
Rata-rata prestasi belajar selalu rendah
HAMBATAN 30 3 0 0
INTELEKTUAL 5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata 30 4 0 0
KATEGORI
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang 30 4 0 0
LAMBAN
BELAJAR/SLOW 7 Memiliki self image yang buruk (pemalu, pendiam, kurang percaya
30 diri, menarik
4 diri dari
0 lingkungan
0 sosial) sehingga menga
LEARNER 8 Memiliki daya ingat yang memadai, namun lambat dala 30 0 0
9 Menguasai suatu keterampilan dengan lambat, dan unt 30 4 0 0
10 Terbatasnya kemampuan koordinasi (seperti olahraga, 30 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Hambatan inteltual kategori lamban belajar/slow
learner di bawah ini:
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Skor gejala A 0
Skor gelaja B 0
Skor gejala C 0
A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikasi
C.Diguga Tidak teridentifikasi
IDENTITAS ANAK
Nama :
Teknik
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :