Los campos visuales Texto y atlas de perimetria clinica David O. Harrington, M.D. Clinical Professor Emeritus of Ophthalmology, University of California, San Francisco School of Medicine, San Francisco, California Michael V. Drake, M.D., A.B. Associate Professor of Ophthalmology and Chief, University Eye Clinie, University of California, San Francisco School of Medicine, San Francisco, California Con 318 ilustraciones y 3 laminas, 2 de ellas en color Ediciones Cientificas y Técnicas, § S.A. MASSON (7\] SALVAT Medici m oo a - Madrid - Paris - Milano - Bonn - Asuncion - Bogota - Suenos Aires -Caracas Lime Tiabon Manto Montevideo Rie do Jereiro Son Juan de Puerto Rca: Sendogo de Chie‘Traduccion Dr. Carlos Azanza Santa Vietoria, oftalmélogo, Revisién cientifiea Dr. Bernardo Francisco Sanchez Dalmau, cftalmélogo Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacién ‘otransmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiente, ‘sea éste mecéinicn, electrénico, de fotocopia, grabacién o cualquier otro, sin el previa permiso escrito del editor © 1993, Ediciones Ciontiffeas y Téenicas, S. A. ‘Avda. Principe de Asturias, 20 - Barcelona (Bspatia) ISBN 84-458-0040-X ‘Version espaiiola de la sexta edicién de la obra original en lengua inglesa ‘The Visual Fields: Text and Atlas of Clinical Perimetry de David O. Harrington y Michael V. Drake, publieada por C. V. Mosby Company de San Luis © ©. V. Mosby Company ISBN 0-8016-2073-2 Sexta edicion original Depésito Loyal: B, 2.172-1993 Diseho dela portada: STV Disseny Composicién y compaginacién: Grafe-5, s1. - Riera Blanca, 115 bis - Barcelona (1993) Impresion: Graifing, S.A. - Arquimedes, 18 - L'Hospitalet de Llobregat (1993) Printed in Spainindice de capitulos Introduceién .. 5 El arte y la ciencia de la perimetria.. 1. EXAMEN DE LOS CAMPOS VISUALES Porimetria sin instrumentoe especiales. Prucba de confrontacidn a = . Perimetros manuales: instrumentos y uso.... Perimetria automatizada o computadorizada frente a manual . Perimetros . El perimetro de Goldmann Pantallas tangentes ... Examen con la pantalla tangente - Graficas..... Perimetros computadorizados: Fundamento b&si00 sonnei Pardmotros de prueba... Programas personalizados. Indices de campo visual... ‘Técnicas perimétricas especiales Fenémeno de extineién Rejilla de Amsler Angioscotometria Melos al patel nip ps sear dak campo vistal Técnica de Armaly-Drance ... Perimetria de €010T. nu Perimetria pediaitriea Porimetria cuantitativa capa a.capa... Anatomia de la via visual Vascularizacién de la via visual... Vascularizacién tipiea (normal). Defectos de campo visual por lesiones vaseulares. Campo visual normal. Factores fisiolégicos que afectan el examen de campo visus Factores que influyen en el umbral o el tamafo de la iséptera en el carn po visual normal. Factores psieol6gieas que afectan el examen de campo visualXIV indice de eapitutos 8 10. nL. 12 13. va 1B. 16, I. INTERPRETACION DE LOS DEFECTOS DE CAMPO VISUAL ‘Campos visuales anormales.. Contracciones Opacidades de los medios (cérnea, cristalino y vitreo) y su efec- to sobre los campos visuales Enfermedad coroidea Coroiitis diseminada.. Coroiditis yuxtapapilar. Coroiditis macular Oftalmia simpatica Degeneracién macular senil. Rotura cordidea ....n Tumores coroideds... Miopia.. Enfermedad dela retina Lesiones vaseulare: Lesiones inflamatorias que afectan la retina . ‘Tumores coroideos Enfermedades diversas que afectan la funcion retiniana.... Glaucoma Tipos de glaucoma primario Fases del desarrollo . Importancia de la perimetria en el glaucoma.. Glaucoma sin presién intraocalar elevada (glaucoma de baja tension). Patogénesis del campo en el glaucoma a Ambliopias téxieas ...... Escotoma central bilateral. Depresién o contraecidn del campo periférico. Nervio éptico Clasitieacida de las lesiones del nerrio optico “Optica, cabeza del nervio y disco éptico .. Nervio éptico retrobulbar Parte intracraneal del nervio dptico Quiasma, ‘ ‘Técnicas perimétrieas para las a S Defectos de! campo visual producides por lesiones quiasmaticas. Interpretacion de los defectos del campo visual asociados con lesione: ‘quiasmatica: Via visual posquiasmatica, ‘Tipos de hemianopsia homénima.. Divisiones anatémicas de la via visual posquiasmatica » Patrones de conducta en animales con cerebro seccionado a7 97 120 133 139 140 41 142 142 142 142 142 145 47 148 156 161 163 185 167 170 188 193. 197 201 201 213, 219 220 220 234 244 249 250 254 263, 285 289 300 33017. Alteraciones psieégenas..... Bibliografia..... Indice alfabético de materias .... Indice de capitulos xv 333 343 355,Lamina 4. Anatomia de la via visual.Introduccién El campo visusl es aquella porcién de espacio en la que los objetos son visi- bles simulténeamente por un ojo con fijacién estable, Es algo mas que la mitad de una esfera céncava situada delante y alrededor de cada ojo del observador, dentro de la cual se perciben los objetos mientras el ojo esté fijado en un punto estacionario de su superficie interna. Los objetos visibles en la superficie intema de esta esfera estimulan porciones de retina y a través de la eapa de fibras ner- viosas conductoras de la via visual estimulan la corteza visual en las areas calea- rinas de los Iébulos occipitales. La intensidad de estos estimulos depende de: 1) Su proximidad al eje visual; 2) su tamaio (el ntimero de elementos retinianos re- cubiertos por su imagen); 3) su luminosidad (Ios lumens de luz emitidos de su su- perficie), y 4) la integridad del receptor. La comparacién de Traquair del campo visual como «la colina de una isla de vision rodeada por un mar de ceguera» ha establecido con firmeza en la practica clinica el método cuantitativo de perimetria abogado por Bjerrum, Rénne, Sin- clair y Walker. Se ha centrado nuestra atencién en medir el campo de vision en términos de agudeza visual y constituye la base para trazar el perfil de los defec- tos del campo visual en la perimetria estéttica. ‘Cuando uno considera que la sensibilidad retiniana ex mayor en el srea fo- veal y disminuye en proporeién directa a la distancia de los conos y bastones desde la fovea, resulta evidente que la agudeza visual hace lo mismo dentro del campo visual. Se deduce, por tanto, que los pequefios objetos se ven bien defini- dos dentro del campo visual silo cuando estan cera del eje visual, y que son ne- cesarios un tamamo y estimulo luminoso mayores para que puedan ser percibidos por el campo periférico La agudeza visual medida con los optotipos de Snellen también varia sogtin la distancia de fijacién. En una vision de 20:20 en la fijacién, la agudeza des- ciende répidamente en el campo periférico de modo que a 2° de la fijacién, se re- duce a 20/30. A 3° de la fijacién, la agudeza visual es aproximadamente de 20/40: 5°, e8 de 20/70; a 10°, 26/100; a 20°, 20/200, ya 40°, cerca de 20/400. En terminos de agudeza visual, la esfera concava del campo visual se con- vierte en «la colina de una isla de visién rodeada por el mar de ceguera». Los ob- jetos més cereanos al eje visual se ven con mayor claridad, como si estuvieran i- ‘tuados sobre una cima frente al ojo del observador. Conforme el contorno de la colina se desplaza hacia ahajo y a fuera de la cima hasta la base, los obietos mas Pequefios no se verin; sino sdlo los estimulos de intensidad 0 tamario gradual- mente crecientes, Por la relativa constancia de agudeza visual en porciones dife- rentes del campo visual en los ojos normales, la isla de vision presenta una forma y tamano notablemente constantes. La isla es oval, con una linea costera regular que asciende ebrupiamente desde el mar en acantilados. Estos acantilados estén coronados por una meseta pendiente que asciende hacia una cima excéntricamente situada, que se eleva de forma empinada hacia arriba como en punta de aguja. Al lado de la cima hay un precipicio o foso que se extiende abajo hasta el nivel del mar. Bs la mancha ciega. 12 Introduccion El ojo normal, mirando esta isla como desde un helicéptero posado directa- mente sobre la cima, ve el panorama completo de su superficie, pero, como en cualquier vista panordmica, los objetos mds cercanos al observader son los que s¢ ven mis definidos. Por ello, los objetos pequefios situados sobre o cerca de la cima se ven con la mayor claridad, mientras que los situados sobre la meseta deben ser mayores para ser visibles. En la linea eostera justo por debajo de los acantila- dos, s6io son visibles grandes zonas de blanco, Los limites dentro de los que un observador normal puede ver un objeto de cierto tamano pueden examinarse sobre la colina como una linea de contorno y plasmarse on una carta o mapa: son las isdpteras del campo normal. Las isépte- ras normales 0 lineas de contorno son relativamente constantes en tamafo y forma, pero muestran ciertas anormalidades y variaciones caracteristicas cuando una enfermedad afecta la via visual. La correcta interpretacién de estas variacio- nes en agudeza visual dentro del campo visual, y por tanto de las isépteras, puede hacer posible la localizacién anatémica del higar de la lesidn que ha produ- cido la variacién en la via visual. Si conocemos la agudeza visual normal para cualquier porcién del eampo vi- sual, esto es, si conocemos la is6ptera o linea de contorno dentro de la que un es: timulo es visible para un ojo normal en un éngulo visual dado, podemos interpre- tar correctamente las variaciones de lo normal en términos de dano de la via visual. ‘La superficie de la retina recibe una imagen do objetos en el campo visual, de la misma manera que una pelicula fotogréfica registra un paisaje. La capa de fibras nerviosas de la retina se dispone en un patrdn que se repite en la via vi- sual desde el nervio 6ptico a través de la decusacién quiasmatica hasta el centro visual cortical en los I6bulos oecipitales. El campo visual corresponde a una sec- cidn cruzada inversa de la via visual en cualquier punto desde el srgano receptor en la retina a los centros terminales en la corteza occipital. Luego, cualquier de- fecto 0 anormalidad del campo visual puede, mediante una interpretacién co- rrecta, reflejar la enfermedad o dafio de una porcidn especifica de la via visual. El objetivo de la perimetria es detectar estos defectos relevantes en el campo visual, medirlos cuantitativamente en términos de agudeza visual y trazarlos como is6pteras o lineas de contorno normales 0 anormales. ‘La perimetria, por tanto, es un modelo especial de examen psicofisico, Re- quiere un examinador entrenado con un conocimiento de las técnicas e instru- mentos disponibles, y sus especiales propiedades fisicas y dpticas. ‘Las aplicaciones clinicas de la perimetria requieren también el conocimiento de la anatomia y fisiologia de la via visual y sus estructuras contiguas, y de los factores psicolégicos que pueden tener influeneia en las respuestas del sujeto que se somete a la prueba. EL ARTE Y LA CIENCIA DE LA PERIMETRIA El fin de la perimetria es examinar cuantitativamente la agudeza visual en todas las partes del campo visual. Esto implica un euidadoso estudio de Ia colina de la isla de vision y el subsiguiente trazado de contornos, 0, en e] caso de la peri- metria estatica, su perfil en cualquier meridiano dado o su altura en cualquier punto dado. ‘Toda clase de variaciones en la superficie y en la linea costera de la colina deberian ser detectables y posteriormente sujetas a un andlisis ¢ interpretacién. A causa de la complejidad del terreno, ningtin aparato o método de examen senci-Introduccion 3 Uo bastara para estudiar adecuadamente la colina por completo, y el perimetrista debe ser consciente de las limitaciones de un método y un momento de examen dados, cuando un instrumento 0 método debe ser sustituido por otro, Existe un arte para el examen adecuado del campo visual que se est aban- donando cada vez mas en los tiltimos afos. Con el aumento de la complejidad y sofisticacién de los instramentos de pe- rimetria, se produce una tendencia a ver el examen del campo visual como un procedimiento completamente cientifico, del que resulta una medida objetiva de , inmutable, exacta y repetible. La falacia de esta idea se com- prueba con facilidad cuando se objetiva que el examen del campo visual es una evaluacién psicofisica del status mental y visual de un individuo en un momento dado. Cualquiera que sea el modo de elaboracién de los instrumentos, la prueba es subjetiva, no puede ser considerada totalmente cientifica y, en muchos casos, 80 trata més de un arte que de una cioncia. La mayor demanda de tiempo al oftalmélogo para abarcar un mimero cre- ciente de técnieas complicadas en el examen ocular rutinario deja menos tiempo para el examen del campo visual. Enfrentado con la necesidad de realizar tono- metria, tonografia, gonioscopia, angiografia fluoresceinica, oftalmoscopia, foto. grafia, exémenes biomicroseépicos y todas las pruebas objetivas, el fatigado clf- nico delega comprensiblemente los exmenes subjetivos como la historia clinica, Ja prueba de vision, la refraccion y la perimetria al personal paramédico. Estos eximenes subjetivos requieren un grado de evaluacién psiquica que a menudo determinaré la validez de los resultados. El examen del campo visual no puede aislarse de la evaluacién total del paciente. El médico deberd evaluar estos resultados, y cuanto més importantes sean los estudios del campo visual para es- tablecer un diagnéstico, mayor ser la necesidad de que el clinico preste su aten- cin personal. ‘Numerosos casos referidos en este libro ilustran la necesidad de una gran flexibilidad en el examen del campo visual. En algunos casos sélo minimos esti- mulos en el umbral seran suficientes para detectar déficit subyacentes precoces quizds imprescindibles para establecer un diagnéstico, En otros casos serén nece- ‘sarios estimulos mayores, como agitar una toalla blanca, para demostrar un de- feeto de campo caracteristico de una enfermedad especifica que afecte la via vi- sual. A veces la pérdida de campo visual es el unico hallazgo diagnéstico y puede perderse o malinterpretarse por los limites impuestos por una técnica de examen rigida. El tiempo consumido en la rutina del estudio del campo visual valdré la pena cuando el perimetrista se enfrente a cada paciente como al reto de un pro- blema psicobiolégico del que puede extraerse toda la informacién posible. Es real- mente raro que no pueda obtenerse alguna informacion sobre la agudeza visual periférica de un paciente. Campos de tanta informacion como el dano cerebral pueden obtenerse de pacientes semicomatosos, psicéticos, nifios pequefios e in- cluso animales. Obviamente deben realizarse técnicas diferentes a las habitua- les.EXAMEN DE LOS CAMPOS VISUALES El examen del campo visual debe ser enfocado hacia el paciente. El modelo y mimero de pruebas que hay que realizar, su forma e incluso la interpretacién do los resultados variaran en funcién de factores tales como la edad del paciente, su estado general de salud y el diagnéstieo de presuncién. La prueba del campo vi- sual suele ser una parte importante y critica de la evaluacién, pero, como con cualquier prueba médiea, s6lo es una parte del cuadro. ‘Antes de que el examinador se disponga a realizar la tarea de «tomar el campo», es importante obtener una historia médica completa. Antes de solicitar pruebas sofisticadas, costosas y largas, como una perimetria computadorizada completa de umbral bilateral, deberia realizarse un examen fisico cuidadoso, in- cluyendo al menos una perimetria de confrontacién. ‘Muchas indicaciones 0 indicios pueden alertar al examinador informado so- bre un dofecto visual significative del paciente. Ho aqui algunos: 1. Cuando, preguntado el paciente directamente, relata una historia de es- cotoma positivo o incluso puede trazar los limites del defecto. 2. Las estrategias que el paciente emplea para evitar los obstaculos de la habitacién del examen indican en ocasiones un importante defecto de campo, como una hemianopsia homénima o un defecto altitudinal inferior, 3, La manera en que un paciente lee los optotipos de Snellen puede revelar Ja naturaleza de una pérdida de campo visual. Por ejemplo, el paciente puede de- cir que lee mejer la primera letra cuando se fija en la segunda. Los pacientos con lesiones quiasmaticas y hemianopsia bitemporal pueden leer las lineas de texto hacia atras. El paciente con un diminuto escatoma central o paracentral puede dejarse parte de las letras, leyendo F por E,C por O 0 P por R. 4, La instauracién reciente de una deficiente vision de colores puede indi- car un escotoma de color relative. 5. Los pacientes que sufren pérdida de campo visual asociada a migrafia suelen dar descripciones detalladas del cuadro tipico de escotoma centelleante, seguido de una depresién que se generaliza. ‘Todas éstas y muchas otras quejas visuales subjetivas pueden dirigir el ca- mino hacia un defecto de campo especifica y ahorrar mucho tiempo cuando se est realizando la prueba. Diversos estudios han demostrado que la mayoria de defectos del campo vi- sual pueden predecirse mediante la anamnesis 0 el examen fisico. En un sentido més general, el médico puede preguntar simplemente si el paciente tiene diabe- tes, si ha sufrido un traumatismo craneal grave 0 un accidente cerebrovascular 0 si tiene una historia de glaucoma, eataratas o enfermedad retiniana. Una cefalea persistente o signos y sintomas de una alteracién endocrina pueden constituit la senal inicial de problemas intracraneales importantes.6 Examen de los campos visuales El examen fisico debe concentrarse en el estudio oftalmologico y neurolégico. ‘Muchos pacientes con defecto de campo visual tendran agudeza visual deficiente, presién intraocular alta, problemas de nervio éptico o retina visibles oftalmoses- picamente, opacidad de medios, anomalias pupilares 0 pardlisis de la mirada o nervios craneales, Las técnicas e instrumentos disponibles para medir el campo visual varian desde los muy simples hasta los extremadamente complejos. Ningtin método es el mejor para todos los pacientes on todas las cireunstanciaa. El perimetrista mo- demo debe conocer diversos métodos de trabajo para elegir el més apropiado a cada tipo de paciente. Aunque muchos tipos de perimetria manual los realiza me- jor el médico, éste no puede realizar detalladamente la perimetria automatica computadorizada. Habitualmente estas pruebas exigen 1 hora por paciente, y las realidades de la practica diaria raramente permiten tal grado de contacto mé- dico-paciente. Por esta razén, la inmensa mayoria de campos automatizados los realizan los técnicos. La interaccién téenico-paciente es extremadamente impor- tante para la obtencién de resultados campimétricos de calidad. Debe subrayarse la importancia de los programas educacionales para técnicos; involucrar a los téc- nicos activamente en el manejo del servicio de campo visual les permite contri- buir mas efectivamente como miembros del equipo de cuidado del paciente. Muchas bases de la préetica habitual siguen el trabajo pionero del profesor Hans Goldmann. Alguno de los principios basicos de una perimetria exacta de Goldmann son los siguientes: 1. Para ejecutar una perimetria relativa exacta con sefiales blancas, debe establecerse una adaptacién del equilibrio, permaneciendo constante el contraste entre la sefial y el perimetro situado detras, y sin que la iluminacién basica expe- rimente cambios apreciables 2. En tales condiciones puede encontrarse una relacién cuantitativa entre sefiales de distinto tamafo. Entonces es posible una comparacién cuantitativa de la sensibilidad de puntos individuales sobre la base de datos perimétricos obteni- dos con sefiales de diferente tamano. 3, La funcién de cualquier punto retiniano se ceracteriza no s6lo por su sensibilidad diferente, sino también por su poder de sumacién para senales de di- ferente tamafo. Fl poder de sumacién de la retina normal es constante en cual- quier area del campo visual. La pereepcién precisa disminuye la sumacién, mien- tras que la adaptacién ala oscuridad parece aumentarla. 4, El campo visual realizado con estimulo blanco esté influido por la forma del borde de la seal. Los errores refractivos y los medios turbios disminuyen considerablemente el campo relativo. En particular las isépteras internas deben examinarse s6lo con lentes correctoras, y los campos visuales de pacientes con opacidad de medios deben evaluarse con mucho cuidado. Siempre deben ir juntos el examen de la funcién visual central 0 foveal y el de a vision periférica. For lo general es inexacto decir que la agudeza visual se reduce a 20/50 y el campo visual es normal. En esas circunstancias debe existir una doprosién goneralizada de todas las iadpteraa, tal como aucede en la opai dad de medios, un escotoma central que podria detectarse con las téenicas peri- métricas adecuadas. E] examen del campo visual es una medicién de umbral. No resulta practic examinar cada punto en el campo completo de visién, por lo que para la prueba se selecciona un ntimero limitado de areas, Estas areas pueden seleccionarse alea- toriamente o a propésito, Cuando se prueban estos puntos, el objetivo es estable-Examen de los campos visuales. 7 cer el minimo estimulo de luz detectable. El examen repetido del umbral en un mismo punto generar no un solo valor, sino una distribucién de valores que fluc- tuara sobre uno central. En personas jovenes entrenadas, las mediciones de um- bral repetidas variardn de 0,1 a 0,3 unidades logaritmicas. Los valores umbral obtenidos por los aparatos de campo visual disponibles representan una aproxi- macién o una media del valor umbral. Los aparatos habitualmente disponibles miden el minimo contraste entre el estimulo y el fondo, E] umbral de estimulacién puede tomarse en total oscuridad © contra un fondo de luminosidad conocida. En este tiltimo caso se esta midiendo el minimo contraste entre el estimulo y el fondo. Este umbral es la mas pequefia diferencia de luminancia medida que el paciente detecta habitualmente, Para la perimetria estatica, el umbral representa el punto del 50 % de probabilidad de la curva de visién. Esta definicién predice que, si una luz de intensidad «umbral» se muestra a un paciente 100 veces, éste seré capaz de detectarla en 50 casos y no podré detectarla otras 50 veces. Conforme aumenta la intensidad de este esti- mulo de luz, o la diferencia entre la intensidad del estimulo y la iluminacién de fondo, el paciente tendré una probabilidad mayor del 50 % de poder ver el esti- mulo, Lo contrario seria también cierto, Diversos factores determinan esta dife- rencia en la medicin del umbral: caracteristicas fisicas del estimulo; factores prerretinianos como el tamafo de la pupila, la opscidad de los medios y el error de refracci6n; factores nerviosos y receptivos; factores psicoldgicos, y el estado ge- neral de salud del paciente. Todos estos factores se consideraran detalladamente en el examen y anilisis de defectos especificos del campo visual en las paginas que siguen.1 Perimetria sin instrumentos especiales No siempre es posible realizar un examen de campo visual en condiciones ideales, Examinando a pacientes encamados 0 en lugares en los que no se dis- pone de instrumentos perimétricos, puede ser necesario un considerable ingenio para utilizar los medios existentes como sustitutos eficaces de una consulta total- mente equipada. Como clinicos, podemos encontrarnos a menudo situaciones que exigen una prueba de campo visual sin instrumentos especiales. Afortunada- mente, con un poco de esfuero y experiencia, se suele poder llegar a examinar el ‘campo visual répida y efectivamente incluso en tales condiciones. PRUEBA DE CONFRONTACION La prueba de confrontacién co probablemente el método perimétrice mas ex- tendido. Ha Ilegado a convertirse en parte del examen rutinario fisico realizado por muchos médieos y por la mayoria de neurélogos y neurocirujanos. Los apto- metristas y oftalmélogos la usan con frecuencia como método rapido para detec- tar defectos del campo visual. La prueba de confrontacién es un método relativa- mente tosco y puramente cualitativo. Sirve para identificar defectos importantes, del campo periférico pero menos para una prueba més fina 0 una escotometria. ‘Sin embargo, en muchas situaciones, es la unica forma préctica y realizable de perimetria. Se trata ciertamente del método mis rapido para conocer global- mente la integridad del campo visual. A pesar de ous limitaciones; la prucba de confrontacién correctamente ejecatada puede ser de gran valor, Como regia, la prueba de confrontacién se realiza con el examinador y el pa- ciente frente a frente, a medio metro de distancia. El examinador mueve su dedo indice en cada uno de los cuatro cuadrantes del campo y pregunta al paciente si puede verlo o no. Cuando se utiliza de esta manera, el método sélo puede detec- tar los defectos mayores; los pequefios o sutiles suelen perderse. Si el examinador retiene en la mente algunos puntos simples, la sensibilidad y reproductibilidad. de los campos de confrontacién pueden mejorar significativamente. ‘Al comenzar la prueba do confrontacién, se indica al paciente que mire di- rectamente a los ojos del examinador. Cuando se examina el ojo derecho, el exa- minador debe indicar al paciente que cierre u ocluya el ojo izquierdo, y entonces el examinador cerrara su propio ojo derecho. Por lo tanto, el ojo derecho del pa- ciente mira directamente hacia el ojo izquierdo del examinador. El campo visual del ojo derecho del paciente se alinears para corresponderse con el campo visual del ojo izquierdo del examinador. Utilizando el método de contar dedos, el exami- nador extenderé sus brazos y moverd sus manos hacia delante hasta que estén aproximadamente a la mitad de la distancia que hay entre el paciente y el exami- nador (fig. 1-1). Habitualmente las manos se colocan aproximadamente equidis- tantes a una linea vertical que separaré los hemicampos izquierdo y derecho. Se10 Examen de los campos visuales Paciente Examinador Fig. Examen del campo visual mediante la prueba de confrontacin, Las manos dal examinador se colocan a la mitad de distancia que hay entre él y el pacienie. comicnza con el puo corrads, se extienden uno o dos dedos de una 0 de ambas manos, y se pregunta al paciente si los ve. Las dos manos pueden colocarse en reas horizontales correspondientes al campo (p. ej. los euadrantes temporal su- perior y nasal superior), 0 en éreas no eorrespondientes (p. ¢j., cusdrantes tempo- ral superior y nasal inferior). Las respuestas del paciente se anotan en la historia clinica. Asumiendo que el campo visual del examinador es normal, el paciente debe- ria ser capaz de identificar y contar los dedos en los diversos cuadrantes casi con la misma facilidad que el examinador. Ademés, dado que el examinador man- tiene la fijscién clavando la mirada direetamente en el ojo del paciente, y vico- versa, podra detectar cambios incluso minimos en la fijacién. Bl modo especifico de producirse una pérdida de fijacién puede ofrecer una valiosa informacién sobre el campo visual, particularmente en pacientes con ma- las respuestas 0 poco fiables. Inadvertidamente muchos pacientes miran hacia la mano del examinador tan pronto como éste extiende sus dedos. No es problema que la respuesta del paciente no sea verbal, lo anterior ya es una buena evidencia objetiva de que existe funcidn visual en la zona que esta siendo estimulada. Pueden tomarse varias medidas importantes para asegurar una estandari- zacién de la prueba de campo visual por confrontacién. En primer lugar, Ia prueba deberia llevarse a cabo con buena iluminacién, idealmente procediendo de detras del paciente, pero en todas las circunstancias uniforme en todo el campo visual del paciente, En segundo lugar, deberia haber una pared de fondo relativa- mente lisa que permitiera al paciente detectar los estimulos con mayor seguri- Gad. Tercero, es mas fiable pedir al paciente que cuente los dedos del examinador a que simplemente identifique qué mano del examinador se est moviendo. Con-Perimetria sin instrumentos espec n tar dedos en la periferia visual es un trabajo mas dificil. Requiere una mejor con- centracién del paciente y es una prueba de funcién visual mas sensible. Para incrementar mas atin la sensibilidad, utilizamos a menudo la presen- tacién simulténea doble. Usando este métedo, el examinador tiene ambos pufios a la vista en todo momento, pero selectivamente saca uno 0 dos dedos en una mano 0 en ambas, Pacientes que pueden contar dedos por separado en los hemi- campos izquierdo y derecho en determinadas circunstancias, pueden ser solo ca- paces de contar los dedos con seguridad en un hemicampo cuando se utiliza la presentacion simultanea doble y existe un defecto de campo relativo en el hemi- campo opuesto. Cuando se utiliza la proyeccién simulténea doble, es esencial que todas las areas del campo visual estén igualmente iluminadas. La sensibilidad de la presentacién simultanea doble esta ilustrada por una experiencia reciente que yo (M. V. D.) viv cuando examinaba a un paciente enca- mado, El paciente no podia responder a mis preguntas, pero cuando colocaba am- ‘bos puiios en cl campo visual y extendia los dedos de una u otra mano, invaria- blemente el paciente miraba durante unos segundos hacia los dedos extendidos antes de volver a fijar en mi la mirada. Cuando yo utilizaba el método de presen- tacién simultdnea doble, el paciente miraba insistentemente hacia los dedos ex- tendidos en el hemicampo derecho, indicando un defecto de campo hemianépsico relativo izquierdo. El estudio radiogréfico confirmé la existencia de una lesién tu- moral derecha El método campimétrico de confrontacién ya deserito puede hacerse incluso més sensible si se utilizan objetos de prueba especializados més pequefios, Pue- den ser relativamente sofisticados, como un disco 0 esfera de plastico de 5 0 10 mm montado sobre una vara negra de 6 cm de longitud, o menos sofisticados, como una etiqueta, el tapén de un colirio o la capucha de un bolfgrafo. Utilizando estos objetos de prueba pequefios, se puede trazar la mancha ciega con bastante fiabilidad y con escasa préctica buscar los escotomas de tamafio ¢ intensidad va- riables. No es necesaria mucha préctica para estimar con bastante seguridad a cusntos grados de la fijacién comionza a aparecer el objeto en el campo. Luego el objeto se desplaza lentamente hacia la fijacién para descubrir cualquier escotoma importante. Escotomas centrales y pericentrales, hemianopsias y defectos de cua drante pueden descubrirse a menudo con exactitud considerable. Si un paciente presenta una buena agudeza visual, un objeto de prueba de 5 mm es probable- mente el estimulo de eleccién; sin embargo, no existe limite para el tamano del objeto que ha de utilizarse satisfactoriamente, desde una perla blanca de 2mm a una gran lamina de papel o la luz de un oftalmoscopio. Si se toman las precauciones adecuadas, se puede obtener una informacién bastante sensible y fiable realizando los campos de confrontacién con objetos de pequefio tamafo. Como indicdbamos antes, estos métodos pueden ser los mas apropiados para pacientes encamados, particularmente en las clinicas, donde son poco practicas o imposibles pruebas mas elaboradas de campo visual. En tales circunstancias, el campo visual de confrontacién puede ser la tiniea manera de seguir aun paciente con una enfermedad ocular importante. Por tanto, la capaci- dad pars realizar una prueba de campo visual de confrontacién puede ser de ca- pital importancia.2 Perimetros manuales: instrumentos y uso Las especificaciones hdsicas para un buen perimetro o pantalla tangente son practicamente siempre las mismas. Los principios basicos de la perimetria se aplican independientemente del instramento utilizado, Cada uno de los muchos métodos perimétricos disponibles tiene sus ventajas e inconvenientes. A través del conocimiento de estos principios y especificaciones basicas, asi como de las ventajas e inconvenientes de los diversos métodos, el examinador puede llegar a escoger la prueba de campo visual mas apropiada para cada paciente. ‘Con el paso de los anos se han desarrollado un gran niimero de perimetros manuales y técnicas perimétrieas, Durante las ultimas décadas han dominado la pantalla tangente y el perimetro de Goldmann para el empleo clinico, y el peri- metro de Tibinger para el trabajo experimental. Se han desarrollado muchos otros instrumentos (p. ej., Harrington-Flocks, Lumiwand), pero se han quedado al borde del camino con el desarrollo de los perimetros computadorizados. PERIMETRIA AUTOMATIZADA © COMPUTADORIZADA FRENTE A MANUAL La coexistencia de la perimetria manual sofistieada con la perimetria com- putadorizada ha levado a cierta polarizacién entre los usuarios. Existen partida- rios de la perimetria manual, partidarios de la perimetria computadorizada, par- tidarios de ambas a la vez y, suponemos, partidarios de ninguna de ellas. Entre nuestros clinicos la discusién sobre la realizacién de la perimetria ma- nual o la computadorizada suele enfocarse desde la preferencia por la perimetria estitica 0 la cinética. Cuando se realiza una perimetria cinética, el estimulo se elige y se moviliza (cinética) a través del campo visual para determinar la region en la que es visible. El area dentro de la que se percibe la seal dada se conoce ‘como isdptera de la sefal. Cuando se realiza una perimetria estatica, se elige el lugar de la prueba, y el tamajio o intensidad del estimulo se cambia hasta que sea lo bastante grande y brillante para que el paciente pueda verlo. (También se puede comenzar con una sefial grande y brillante hasta hacerla mas pequetia y oscura y que el paciente deje de verla; entonces se mide esencialmente el mismo resultado final, pero se llega a 61 desde otra direccién.) En este caso el estimulo es estacionario o estatico. ‘Aunque tanto la perimetria cinética como la estatica pueden ejecutarse uti- lizando métodos manuales, la mayorfa de las pruebas de campo visual que em- plean el perimetro de Goldmann o la pantalla tangente se basan en principio en téenicas cinéticas. Al contrario, aunque algunos perimetros computadorizados permiten la prueba cinética, la inmensa mayoria de pruebas de los perimetros computadorizados son estiticas, Existen diversas razones para explicar por qué sucede esto. Una de las prin- cipales ventajas de la perimetria cinética es que en un tiempo bastante corto pue- 34 Examen de los campos visuales den reconocerse areas relativamente grandes de campo. Dependiendo de las res- puestas del paciente y del diagn6stico de presuncidn, uno se puede mover con ra- pidez sobre dreas de poco interés y emplear relativamente mas tiempo en el exa- men de las éreas eriticas. Un ejemplo seria realizar un examen de campo ean pantalla tangente en un paciente en el que se sospeche una masa hipofisaria, y, en consecuencia, una pér- dida de funcién en cada uno de los hemieampos temporales. Si se producen re: puestas anormales en los hemicampos temporales, el examinador puede moverse rapidamente hacia la linea vertieal que divide los campos nasales y temporales, y probar a un lado y otro, varias veces atrés y adelante, hasta delimitar si el de- fecto en cuestién respeta verdaderamente Ja linea media. El examinador puede ajustar no s6lo el tamafo e intensidad de Ja imagen de prueba, sino también el rea que se esté estudiando y la velocidad de prueba de las diversas areas. Noso- tros encontramos que la perimetria manual es mas util en los pacientes que pue- den tener defectos de campo geogréficamente grandes, tal como sucede en las lesiones intracraneales ocupantes de espacio, los desprendimientos de retina lo- calizados o los tumores. Mas atin, algunos pacientes tienen defectos de campo que aparecen ficil- mente con la perimetria cinética y desaparecen con la perimetria estatica. Esta disociacién estatocinética se aprecia sobre todo en pacientes con slteraciones pa- tol6gicas intracraneales. Se relaciona con la diferencia en el modo de percibir, el sistema visual, en estimulo estacionario on /off comparéndolo con una sefial mé- vil. La capacidad para ajustar la localizacién, direccién y velocidad de presenta- cin de la sefial es también el principal inconveniente de la perimetria cinética. Cuando se realizan examenes de campo seriados, separados por intervalos de muchos meses 0 aftos, resulta de importancia eritica reproducir con precision los ‘™mismos métodos anteriores de prueba. Como los perimetros cinéticos manuales permiten gran variabilidad en la presentacién del estimulo, es mayor la dificul- tad para reproducir de forma exacta cada paso. Si se nota un cambio sutil en las Uiltimas series de exsmenes, puede resultar casi imposible saber si el cambio se debe a una alteracién real en el estado del campo visual del paciente o simple- mente a una minima alteracién en la metodologia de la prueba. Otro inconveniente notable de la perimetria cinética manual se refiere a la posibilidad de adaptarse a la prueba cuando se est realizando, Adaptarse a la prueba de forma efectiva exige interpretar las respuestas del paciente duran- te la prueba y tener una idea razonable de lo que significan. Esto permite al exa- minador predecir de manera mas probable cudil es el tipo de defecto de campo que presenta el paciente y dirigir especificamente la prueba hacia ese defecto, Bl he. cho de que el examinador deba tomar decisiones Y, en consecuencia, cambiar la estrategia del examen, introduce tendencias en él. Si la tendencia es correcta, ol examen es mas eficiente; pero si la tendencia es incarrecta, el examen puede pa- sar por alto los defectos que el examinador piensa que no existen, 0 puede encon- trar defectos inexistentes cuando el examinador piensa que existen. Son inconta Dies las anéedotas que se refieren a téenicos que han confundido el ojo derecho con el izquierdo durante una prueba, y trazado meticulosamente la mancha ciega en el lado erréneo de la fijacion. En alguno de estos casos, la verdadera mancha ciega se habia mostrado como un escotoma; en otros casos, se habia perdido por complet Por las difieultades de acertar la tendencia y por la falta de reproducibili- dad, nosotros preferimos una perimetria estética cuidadosa para detectar y se- Suir los defectos no geograficos sutiles. La finalidad mas extendida de esta meto.Perimetros manuales: instrumentos yuso 15 dologia es la deteccién y el seguimiento de los pacientes con glaucoma. Como se mencioné antes, se puede realizar una perimetria estatica efectiva con la panta- lla tangente o con el perimetro de Goldmann. El perimetro de Tiibinger se cons- truyé principalmente como un. perimetro estatico de perfil. Desgraciadamente a algunos la perimetria estatica les resulta un proceso tedioso, embarazoso y, a ve- ces, fastidioso. Es difieil para el paciente concentrarse totalmente durante los 30, a. 90 min que puede durar la prueba. Quizas es incluso més dificil para el téenico © examinador concentrarse durante un dia completo, 0 durante varios dias, en exémenea de campo visual. Por esto en muchos sentidos los ordenadores han constituido la salvaciin de la perimetria estatica. El ordenador puede presentar las sofiales de acuerdo con una secuencia sleatarizads que resulta indaseifrable para el paciente. El ordenador puede examinar al paciente exactamente con la misma sefal de presentacién y metodologia durante aftos y afos y nunea se cansa, Sin embargo, la prueba sigue siendo dificil para el paciente; la interaccién humana entre el examinador y el paciente es de extrema importancia, porque ayuda a éste a concentrarse durante el examen del campo visual. Los perimetros computadorizados y la perimetria estdtica tienen algo més que los enlaza. Simplemente es mucho més facil programar un ordenador para que ejecute una prueba estiitica que programarlo para que realice una prueba ci- nética. Las mismas decisiones sobre la velocidad y direccién de presentacién que hacen dificil para el examinador humano reproducir efectivamente el examen del ‘campo visual cinético hacen difieil escribir un programa que guie al ordenador para que realice la prueba con facilidad, Por otra parte, un examen esttico es re- lativamente més invariable. Como la sefial no se mueve, la maquina sélo tiene que elegir un lugar y una intensidad de sefal, y después registrar si el paciente responde si o no. Por tanto, tendemos a elegir entre el campo visual computadorizado y el ma- nual de acuerds con la enfermedad que, segtin pensamos, tiene el paciente. Otro punto diferencial es que los pacientes que tienen dificultad para concentrarse pueden necesitar el apoyo humano continuo que permite la perimetria manual. Algunos pacientes no pueden ser estudiados adecuadamente con los perimetros computadorizados; los pacientes que no pueden ser bien estudiados con la peri- metria computadorizada a menudo no suelen tampoco responder bien ala prueba con el perimetro de Goldmann o la pantalla tangente, Sin embargo, un pequeflo subgrupo lo hace bastante bien con la perimetria manual, de la que pueden obte- nerse resultados tiles. Con referencia a nuestra préctica, menos del 5 % de los pacientes son malos candidatos para la perimetria computadorizada y buenos candidatos para la perimetria de Goldmann o con pantalla tangente. Si el mi- mero de pacientes que fallan con la perimetrfa computadorizada y lo hacen bien con la manual fuera grande, probablemente deberfa revisarse el uso del perime- tro computadorizado con la persona que lo maneja y el fabricante. PERIMETROS: ‘Teéricamente, el perimetro manual ideal serfa una semiesfera hueca de 1m de radio como minimo, con el ojo del paciente en el centro y el examinador fuera, pero con posibilidad de observar la atencién, fijacién y reacciones del paciente. Cuanto mayor sea la esfera, mayor seré la exactitud de determinacién de los de- fectos de campo visual y su trazado; pero las esferas grandes son también mas embarazosas y pueden resultar poco practicas en el equipamiento clinico. Este instrumento deberia también ineluir: 1) libertad completa de movimiento del es-de les campos visuales Fig. Perimetro de Goldmann. timulo en todas direeciones; 2) intercambio répido del color, brillo y tamano del objeto de prueba, y 3) un pantégrafo para el registro automitico de la posicién del estimulo en un momento dado. Con pocas veriaciones, lo anterior es una descripeién concisa del notable ins- trumento disefiado por el profesor Hans Goldmann durante los afios 40 (fig. 2-1) En el manual de instracciones escrito por el propio profesor Goldmann, se en- cuentra una descripecién mas detallada de este perimetro: Es un permetro esfirieo de proyeccidn oon un dispositivo de registro. Una lémpara Nitra ilumina un area periférica circunscrita por arriba y dentro de la concavidad, cuyo radio es de 300 mm y ests pintada de blanco mate. La lémpara se encuentra protegida por tuna cubierta, Una parte de la lur os enviada por un condensador a través de un brazo de palanea hueso que contiene el sistema de proyeecién del estimulo perimétrieo. Por este ‘medio, las ligeras variaciones en 1a luminosidad de la lmpara afectan igualmente la lu- ‘minosidad del fondo y del estimulo. EI movimiento del brazo de proyeccion es producido por un pantégrafo controlado par una pequelia palanca que se desliza, sobre un platillo vertical do vidrio opalino, iluminado por detris, en la parte posterior del perimetro. Este platilla eva el registro grifico. Cada posicién de la pequeha palanea corresponde exacta- mente a Ia posicién del circulo de luz proyectado sobre ol hemisferio. Por medio de un lento movimiento de la palanea a lo largo de la superficie del grafico pueden examinarse Jos campos visuales hasta 95° a cada lado del punto de fijecion. Una lente telesespice que atraviosa Ia parte posterior del hemisferio permite la observacién constante y el control del ojo del paciente. En ella hay un punto de fijaci6n iluminado y de tamafo variable. Una palanea permite que el estimulo desaparezea y vuelva a aparecer silenciosamente, Los es- timules proyectados son elipses de distintos tamanos que varian de 1/16 a 64 mm*, y se ‘cambian eon facilidad por medio de teclas. Una serie de filtros neutros permiten la reduc:Perimetros manuales: nstrumentos yuso 17 ida geométrica de la luminasidad de los estimalos desde 100 a 3,16 mililamberts. La I~ ‘minosidad basica del estimulo se ha fijado en 38 veces la del fondo, y se ha ineorporado un Aispositivo fotometrico en el instrumento que asegura la constancia de esta proporcion. Si un perimetro no mantiene constante, este contraste entre la luminosidad del fondo y Is del estimulo no sirve para efectuar una perimetria relativa exacta: esto no lo lograron los pe- rimetros de proyeccién anteriores; hasta ahora, s6lo los perimetros que empleaban estimu- los de papel mantuvieron esta constancia, Debido a la importaneia de esta proporeidn constante entre la luminosidad de} fondo yy la del estimulo, debe efectuarse el ajuste fotométrico del perimetro antes de cada exa- ‘men, pero una vez que el paciente se haya sentado frente al instrumento, va que el eutis 0 Ja ropa més clara o més oscura pueden alterar en cierto poreentaje la luminosidad del fondo. El perfmetro también puede equiparse con un filtro de color para rojo, verde y azul La combinacién de flexibilidad y reproducibilidad que permite este inge- nioso instrumento ha establecido su posicién con firmeza como referencia estdn- dar desde la posguerra. El perimetro de Goldmann representé un importante paso adelante en nuestra capacidad para registrar y analizar los datos de los ‘campos visuales. Los estudios mas corrientes perimétricos se centran en desarro- lar nuevos y mejores programas para los perimetros computadorizados habitua- les, De todos modos, sin embargo, la parte importante de los perimetros computa- dorizados —Ioe actuales perimetros en si— son bdsicamente adaptaciones del perimetro de Goldmann. Incluso en esta quinta década de produccién y utilizén- dolos de forma éptima, no se ha sobrepasado la capacidad del perimetro de Gold- mann para detectar y deseribir los defectos del campo visual. Otro perimetra manual de diseiio exquisito aparecié durante la década de los 50. Se trata del perimetro de Tubinger disefiado por los profesores Harms y Aulhorn (fig. 2-2). El perimetro de Goldmann permite tanto la perimetria estd- tica como cinética, aunque la perimetrfa cinética predomina en el uso habitual El aparato de Tibinger subraya la perimetria estdtica. De muchas maneras, el desarrollo y difusién de Ia perimetria estétiea con el perimetro de Tabinger con- dujeron directamente a la incorporacién de los métodos estaticos a los perimetros computadorizados dos décadas més tarde. El aparato de Tabinger se utiliz6 originariamente para la perimetria esté- tica en tareas de investigaciOn. La perimetria estética permite gran reproducibi- lidad y sensibilidad por dos razones basicas. Su gran reproducibilidad deriva del hecho de que las variables de presentacién del estimulo son sdlo la localizacién dol lugar de la prueba y ol tamaio y brillo del estimulo. Comparese esto con la perimetria cinética, en la que el examinador debe escoger no solo el area que va a estudiar y el tamafio y brillo de la seial, sino también el area que atravesaré, la velocidad con que se desplazara la sefial, y dénde comenzara y finalizaré la senal. Por ejemplo, puede comenzarse radialmente, iniciando la sefial en la periferia y moviéndose hacia el centro del campo, o comenzando en el centro del campo y moviéndose hacia la periferia, También podria presentarse la senal de forma cir- ‘eunferencial o espiral, comenzando en la fijacién y saliendo hacia fuera 0 vice- versa. Puede elegirse un modelo en forma de ocho o en forma de S, o cualquier otro patrén para estudiar un Area dada del eampo. Ademés, la senial puede mo- verse lenta o répidamente; puede comenzar répidamente y luego enlentecerse, 0 ‘comenzar lentamente y luego hacerse mas répida. Podriamos seguir y seguir. La variable adicional del movimiento de Ia sefial afiade una flexibilidad tremenda a las técnicas de examen del campo visual, pero esta flexibilidad se paga con el alto grado de complejided y el riesgo de una reproducibilidad notablemente dismi: nuida,18 Examen de los campos visuales Fig. 2-2. Perimetro de Tubinger. A) Vista frontal que muestra el sistema de proyeo: ion. B) Vista posterior que musstea los controles, pantégrafo y tarjetas para perimetria, tanto cinética como estatica, (Cortesia de Oculus Optikgerate, Dutenhofen, Alemania} or co $ er Fig. 253. Cuando se realiza una perimeirie estética, primero ee oscoge ol lugar de prusba y luego se varia la intensidad de la seal para determinar el umbral, En este ejemplo. el paciente no vela el estimulo inicial, de modo que se fue eumeniando fa in- tensidad dal estimulo (flechas grandas), hasta que el paciente detects la lur. Luego se fue disminuyendo la intensidad del estimulo hasta que la luz desaparecio, €1 umbral viene dado por el punto intermedio entre ol més oscuro ectimulo supraumbral date tado (A) y el més brillante estimulo infraumbral no detectado (B)Perimstros manuales: instrumentos y uso 19 La gran sensibilidad de la perimetria estética se relaciona con el hecho de que el reducido mimero de componentes variables en la técnica de la prueba per- mite al examinador la libertad de variar cada uno de ellos de forma mas precisa. ‘Cuando se realiza la perimetria estaitica, se eligen e] tamaio del estimulo y el h gar de la prueba; Ia nica variable restante, por tanto, es la intensidad del esti- ‘mulp, Comenzando con una senal en el supraumbral (brillante) o en el infraum- bral (oscura), el examinador ajusta el brillo de la sefal hasta establecer el umbral de deteccién. En la préctica este umbral se atraviesa varias veces du- ante cada examen. Si comenzamos con una seftal supraumbral que sea bastante brillante para que se vea en el lugar elegido para la prueba, la hacemos més os- cura hasta que el paciente no pueda verla. Anotamos la intensidad a la que desa- parece la sefial. Luego disminuimos la luminancia de la seal y comenzamos a aumentaria de nuevo hasta que el paciente vuelva a verla. Con un paciente nor mal, estos dos puntos se encontrarfan a niveles de luminancia similares; en nues- tro ejemplo, Ia laminancia « la que Ia seal desaparece deberia ser un poco mas aja que la luminancia a la que vuelve a aparecer (fig. 2-3), Como existe una va- riacién de umbral fisiologica normal, para aumentar la exactitud se puede probar el umbral en un punto dado varies veces y promediarse «l resultado; con ello se consigue una estimacién més exacta de la sensibilidad en el punto que se estd es- tudiando. El principal inconveniente y la raz6n por la que la perimetria estdtica ma- nual se haya realizado casi exclusivamente en centros de investigacién es el tiempo necesario para determinar el umbral en cada punto individual. Se ten- drian que ejecutar 15.000 determinaciones del umbral para trazar el campo vi- sual completo en intervalos de 1°, lo que hace este método poco practico pars tra- zar éreas grandes de campo visual en la préctica clinica. Por ello sélo se prueban ie 2 Fig. 2-4. Loc: la perimetria estatica m: dentro de los 15° centr al del lugar de prueba en el meridiano de Oa 180° para Los puntos de prueba estén separados a intervalos de 1° 6 aintervalos de" entre los 15 y los 60° periféricos.20 Examen de los campos visuales reas seleccionadas de] campo. Esto permite al examinador determinar con gran seguridad el umbral de sensibilidad en los puntos estudiados, pero también signi- fea que una parte importanto del campo visual debe ignorarse. Cuando se utiliza el perimetro de Tiibinger, el umbral de sensibilidad se consigue probando en algunos meridianos elegidos. Si se estan probando los me- ridianos herizontales y verticales ( a 180° y 90 a 270°), la préctiea general seria probar a intervalos de 1° desde la fijacicn hasta 15° por fuera, y a intervalos de 55° desde eve punto exeéntricamente hasta la periferia (fig. 2-4). Bsto requiere 55 puntas de prueba por meridiano. Incluso con un examinador entrenado y un pa- cients colaborador, este examen puede tardar 1 hora 0 més, especialmente con defectos que precisen pruebas repetidas para aumentar la exactitud. Ademds, tuna vez que se ha completado la prueba, permanecerdn inexploradas amplias re- giones del campo visual. La alternativa a esta prueba de los meridianos es un modelo en rejilla simétrica; esta alternativa se ha empleado comtinmente en los porimetros estiticos computadorizados. Como este libro trata sobre los campos visuales y no sobre la perimetria per se, esta deseripciin sobre perimetros y perimetria es relativamente breve. El tr tamiento mas profunde de los procesos y peculiaridades del examen del campo vi- sual, asi como las instrueciones para el uso apropiado de diversos instrumentos, se encuentra en los manuales de los fabricantes y en una serie de excelentes bros citados en la bibliografia. Una vez que uno se ha familiarizado con la litera tnra apropiada, no existe sustituto para las horas de trabajo bajo la guia de un perimetrista experimentado. EL PERIMETRO DE GOLDMANN: Al acercarse por primera vez al perimetro de Goldmann y leer las correspon- dientes tarjetas perimétricas, es importante comprender los simbolos usados para designar las sefiales de brillo y tamafio variables. En la nomenclatura de Goldmann esténdar, le intensidad y tamafio de la seiial se expresan en cifras ro- manas (de 0 a V), en cifras arabigas (de 1 a 4) y en letras minusculas («a» hasta se»). De esta manera, una tarjeta de Goldmann estaré expresada como Ie 0 V4e, ote. Estas lotras representan el tamafo # intensidad de Ia luz tal como se muos- tra: el niimero romano inicial representa el tamafo de Ia senal en milimetros cuadrados. Comenzando desde 0, que representa una sefial de 0,062 mm’, el drea se multiplica por 4 con cada mimero romano adicional. Luego, I = 0,25 mm?, II = =4 mm’, IV = 16 mm? yV = 64 mm‘. La cifra arabiga que sigue a ia romana indica la intensidad relativa de Ia luz proyectada, Comenzando con el mimero 1, cada niimero adicional indica una luz ‘que es 3,15 veces mas brillante que su predecesora, esto es, una sefial de Gold- mann 2 es 3,15 veces mas brillante que una de Goldmann 1, 0 una 2 es 3,15 ve- ‘ces més oscura que una sefal de Goldmann 3. La cifra 3,15 viene de Ia raiz.cua- drada de 10, 0 05 unidades log. Dicho de otro modo, cada nuimero ardbigo de lu- minancia modifiea cambios en el brillo de la sefial por un factor de 0,5 unidades Jog. Finalmente, la letra mimtiscula que sigue a las cifras romanas y arébigas in- dica un filtro menor. Cada filtro menor ajusta la luminancia a 0,1 unidades log. EL filtro «a» es el mas oscuro, y, por tanto, la intensidad de los estimulos aumenta 0,1 unidades log por cada letra hasta «e» Para resumir, las cifras romanas indican tama, las ardbigas, el mayor fil- tro de intensidad de luz y las letras mindsculas, el filtro menor.