U&E II - ORTOPEDIA

U&E II - ORTOPEDIA Medicina UFMG

Thiago Nunes
1 - Introdução sobre fraturas
Turma 145
2 - Fraturas expostas
3 - Complicações das fraturas
4 - Osteomielite e artrite séptica
5 - Fraturas proximais do fêmur
6 - Fraturas de pelve
7 - Trauma raquimedular
8 - Luxação do ombro
9 - Lesões menisco-ligamentares
10 - Entorse do tornozelo
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1 – Introdução sobre fraturas

- As principais forças de trauma e suas fraturas associadas são:
 Angulação: transversa ou oblíqua
 Torção: espiral
 Tração: avulsão
 Compressão: impactada

Classificação das fraturas

- Utilizam-se parâmetros:

1. Lesão de pele e partes moles

 Fechada  Exposta
2. Acometimento das corticais
 Completa  Incompleta
3. Localização anatômica
 Epifisária  Diafisária
 Metafisária
4. Acometimento articular
 Extra-articular
 Intra-articular parcial: há um segmento da articulação conectado à diáfise.
 Intra-articular total: há separação da diáfise com a articulação.
5. Configuração geométrica
 Transversa  Avulsão
 Oblíqua  Compressão
 Espiral
6. Traço da linha de fratura e segmentos
 Simples: traço único com somente 2 fragmentos.
 Cunha: no mínimo 3 fragmentos, porém mantendo contato entre os 2 principais.
 Complexa: ao menos 3 fragmentos, porém sem contato cortical entre os 2 fragmentos
principais.
 Cominutiva: multifragmentada, podendo ser complexa ou não, a depender do contato
entre os segmentos.
 Segmentar: forma-se um fragmento ósseo isolado e único. É complexa, mas não
cominutiva.
7. Desvio ou alinhamento ósseo
- Utiliza o segmento distal em relação ao proximal para definir o desvio:
 Sem desvio  Rodada
 Angulada  Desvio lateral
 Cavalgada  Diástase
8. Etiopatogenia
 Trauma direto  Estresse
 Trauma indireto  Patológica

OBS: Fratura em galho verde: é uma fratura incompleta e ocorre somente em crianças, devido ao periósteo
que é grosso suficiente para evitar lesão das duas corticais. Para sua redução é necessário transformar
cirurgicamente a fratura em completa.
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Consolidação óssea

Direta ou primária
- Quando form-se osso diretamente, sem matriz cartilaginosa ou reparo intermediário.
- Ocorre quando a estabilidade é perfeita, o que occore somente quando se usa placa e parafuso.
- Ao RX, não se nota o calo ósseo

Indireta ou secundária
- É a mais comum. Antes de formar o osso, forma-se tecido fibrocartilaginoso intermediário.
- Ocorre quando há estabilidade parcial, que ocorre na maioria dos métodos de tratamento.
- Ao RX, nota-se o calo ósseo.
- Possui 3 fases:
a) Hematoma fraturário: imediato
b) Calo mole: dura 2 semanas
c) Calo duro: após 2 semanas até 9 meses.
- Com 6 semanas há consolidação clínica.
- Com 6 meses há consolidação radiológica.
- O tempo máximo para consolidação radiológica é de 9 meses.

Problemas na consolidação

Consolidação viciosa
- Quando a consolidação ocorre na posição de deformidade.

Pseudoartrose
- É a ausência de consolidação de fratura de 6 (aula Ubiratam) a 9 meses (OMS) após a fratura.
- Principais causas são: fixação inadequada, osteomielite e necrose de fragmentos fraturários.
- Há 2 tipos de pseudoartrose:
 Hipertrófica ou bem-vascularizada (sem estabilidade)
- Distúrbio mecânico, com movimento no foco da fratura.
- Por ser bem vascularizada, forma o calo ósseo.
 Atrófica ou avascularizada
- Não forma o calo ósseo.

Princípios do Tratamento geral de fraturas

- Em caso de fraturas expostas, seguir recomendações específicas no próximo capítulo.

Pré-hospitalar
 Imobilzação provisória com talas

Hospitalar
 Analgesia venosa
 Redução da fratura
 Estabilização da redução
 Profilaxia antitrombótica

Redução

Redução Cirúrgica/Aberta/Cruenta
- Indicada para fraturas cominutivas, instáveis (dor contínua ou desvio mantido após redução incurenta),
intraarticulares ou expostas em sua maioria.
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Redução Fechada/Incruenta
- Há duas modalidades de redução incruenta:
• Manipulação
- 3 etapas: tração longitudinal > acentuação da deformidade > redução da deformidade
- Indicações:
 Fratura diafisária fechada simples
 Fratura de falanges
 Fratura distal do rádio (Fratura de Colles) no adulto
 Fratura do úmero supracondiliana com desvio na criança
• Tração contínua
- Há duas técnicas de tração contínua:
 Cutânea: nas crianças.
 Esquelética: nos adultos, utilizando pino de Steinman ou fios de Kirschner.
- Deve ser mantida por 2 semanas, com paciente internado, por isso é um método em desuso
atualmente, preferindo redução cirúrgica se a tração contínua estiver indicada.
- Fica guardada para casos em que o paciente deve aguardar a cirurgia, como instabilidade clínica
ou espera de vaga no bloco cirúrgico.
- Indicações tradicionais:
 Fratura diafisária do fêmur
 Fratura-luxação cervical

Estabilização da redução/Osteossíntese

Contenção externa
- Uso de gesso ou órteses plásticas.
- Tempo médio de 6 semanas, sendo de 3 semanas para falanges e 12 semanas para a tibia, por exemplo.
- Indicações:
 Fraturas estáveis de membro superior
 Fraturas estáveis de tibia e fíbula
- Complicações com gesso: isquemia distal, úlcera de pressão, instabilidade por quebra do gesso.

Fixação externa
- Indicações:
 Paciente crítico que não suportaria tratamento definitivo.
 Fraturas diafisárias expostas grau III B e III C
 Fraturas diafisárias cominutivas da tibia e da extrenudade distal do rádio.

Fixação interna
- Há diversas técnicas com indicações respectivas:
• Placa e parafuso: fraturas epifisárias ou metafisárias, fraturas expostas grau I até III A ou em
segundo tempo nas III B e III C.
• Haste intramedular: fratura diafisária no fêmur ou fraturas expostas grau I até III A. A incisão é
feita longe do foco de fratura.
• Fios de Kirschner: fraturas articulares do pé, fratura distal cominutiva do rádio e em situações em
que haja grande contaminação na ferida exposta.
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2 - Fraturas expostas
Definição: fratura associada a lesão de pele e partes moles permitindo contaminação do osso ou contato
do hematoma fraturário com o meio externo. A presença de sangue com gotículas de gordura significa
fratura exposta. Toda fratura exposta é no mínimo uma lesão contaminada.

Classificação de Fraturas Expostas

Classificação de Gustillo-Anderson.

- Utiliza 4 fatores: extensão da ferida, nível de contaminação, lesão de partes moles e lesão óssea.
- A energia do trauma é mais importante que a extensão da ferida (Ubiratam).

Grau Ferida Contaminação Partes moles Lesão óssea

I < 1 cm Mínima Mínima Simples, sem cominuição
II 1 - 10 cm Moderada Moderada com lesão muscular Moderada cominuição
III A Grave com esmagamento Possível cobertura óssea
III B > 10 cm Muito contaminada Muito grave Requer reconstrução
III C Muito grave com lesão vascular Requer reparo vascular

- Em casos espciais, consideramos diretamente grau IIIA:

 PAF  Ambiente rural  Fraturas segmentares
- Somente no grau I a ferida é causada de dentro para fora enquanto que nos graus II e III, é a própria
energia do trauma que lesa a pele e partes moles, ou seja, de fora para dentro.
- Fraturas tipo I têm prognóstico e tratamento semelhantes às fraturas fechadas, mas seu tratamento é
quase sempre cirúrgico.
- Nas lesões III B, é preciso de enxerto para cobrir o osso.
- Incidência: III A > II > I > III C > III B

Classificação de Tscherne

- Utiliza apenas lesão de partes moles:

 C0: nenhuma lesão  C2: edema e hematomas
 C1: escoriações  C3: síndrome compartimental

Abordagem inicial das fraturas expostas

- O principal objetivo no tratamento inicial da fratura exposta é evitar a infecção!

1. Atendimento inicial ao politraumatizado

- Pacientes com fraturas, até que se prove o contrário sofreram algum tipo de trauma e deverão ser
atendidos inicialmente de acordo com o ATLS.
- Fraturas não são notadas somente no “E” de exposição. No A pode haver fratura grave de face, no B de
costelas, no C da pelve ou D cervical.
- Após excluídas ou tratadas condições letais acima, no “E - exposure” faremos exposição e avaliar
membros quanto a:
Ectoscopia - Fêmur proximal: rotação externa
 Feridas/soluções de continuidade  Palidez ou cianose distal
 Desvio  Movimentação grosseira ativa
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Palpação  Temperatura distal

 Foco de fratura Percussão
 Pulso distal  Reflexos tendinosos profundos

2. Curativo estéril e imobilização provisória

- Sala de emergência não é o local de se reduzir ou desbridar fraturas expostas!

- Após avaliação inicial, deve-se cobrir com gase estéril, passar o crepom e posicionar a tala de espuma para
imobilização provisória.
- Se o osso for visível, imobilizar na posição em que estiver, sem reduzir.

3. Antibioticoprofilaxia

- Isolada a ATBprofilaxia não previne a infecção, sendo necessário também o desbridamento cirúrgico.
- Ela deve ser iniciada ainda na avaliação primária.
- Está indicada até em no máximo 6 horas, porque depois disso a lesão será considerada infectada e merecerá
antibioticoterapia!
- Recomendação:
• Gustillo I e I: cefalosporina de 1ª geração (cefazolina), por 24 horas.
• Gustillo III: cefalosporina de 1ª geração + aminoglicosídeo (gentamicina), por 48 horas.
• Fratura exposta em ambiente rural: tratar como Gustillo III + penicinlina cristalina, por 48 horas.

4. Profilaxia antitetânica

- Também deve ser inicicada na sala de emergência, durante a avaliação primária.

- Se a vacina antitetânica estiver em dia e comprovada pelo cartão, não é necessária.

5. Avaliação radiológica

- Para avaliar a extensão da lesão e possíveis abordagens cirúrgicas, não para diagnóstico, o qual é clínico!

6. Tratamento cirúrgico

- O principal objetivo no tratamento da fratura exposta é prevenir que a contaminação se transforme em

infecção, por isso é considerada urgência ortopédica e requer cirurgia em no máximo 6 horas!

- Os princípios cirúrgicos na fratura exposta são:

• Anestesia, assepsia e antisepsia
• Exploração da ferida
• Desbridamento
- É a medida mais importante na redução da morbimortalidade
• Lavagem mecânico-cirúrgica exaustiva com 10L de SOF
• Redução
• Estabilização precoce
- I até III A: placa e parafuso ou haste intramedular de acordo com localização da fratura.
- III B e III C: fixador externo provisório, depois fixador externo definitivo (Lisarov) ou placa e parafuso.
• Fechamento da ferida
- Tipo I: fechamento no ato cirúrgico.
- Tipo II: fechamento imediato ou após 48 horas.
- Tipo III: nunca fechar primariamente, somente após o second look, em 48 horas.
OBS: no tipo II, temos melhores resultados no fechamento por segunda intenção com curativo à vácuo
do que com fechamento por primeira intenção.
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OBS: Lesão vascular importante somente deve ser reparada após fixação. Em caso de ausência de pulso ou
evolução da lesão entre 3 e 6 horas, pode-se tentar um shunt provisório, proceder à fixação para então fazer a
sutura/reparo vascular definitivo.

OBS: Lesão de nervo não é urgente e pode ser abordada em segundo tempo, em até 15 dias, sem prejuízo
prognóstico. Isso só não vale para lesão do N. Tibial com fratura da tíbia, que é um critério de amputação.

Grau Ferida ATBprofilaxia Estabilização precoce Fechamento da pele

I < 1 cm No ato cirúrgico
Cefalosporina 1ª geração
1 - 10 Placa e parafuso ou haste
II 24 horas A julgamento clínico
cm intramedular
III A
> 10 Cefalosporina 1ª geração + Após 48 horas, se ausência de
III B
cm aminoglicosídeo 48 horas Fixação externa infecção
III C

Critérios de amputação

Absolutos
 Fratura de tibia com lesão do N. Tibial (perda da sensibilidade plantar)
 Fratura expoxta tipo III com mais de 6 horas de isquemia
 Fratura exposta tipo III C extensa, que impossibilita reconstrução
Relativos imediatos
 Politrauma com choque hemorrágico e risco de vida
 Idoso que não deambula
Tardios
 Áreas extensas insensíveis
 Contraturas e dor crônica incapacitante
 Prótese potencialmente mais funcional que o membro

Índice de MESS

- Avalia 4 parâmetros para definir pela amputação ou não, sendo pontuado de 0 a 12:
 Lesão/Energia  Isquemia do membro
 Choque hemorrágico  Idade do paciente
- MESS ≥ 7 = amputação do membro.
- MESS < 7 = membro viável, fazer reparos e enxertos necessários.
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3 - Complicações das fraturas

Complicações precoces
 Embolia gordurosa  Lesões vasculares
 Síndrome compartimental  Lesões neuromusculares
 TVP e TEP

Complicações tardias
 Osteomielite  Distrofia simpaticorreflexa/algodistrofia
 Artrite séptica  Consolidação anormal
 Necrose avascular/asséptica

Embolia gordurosa

- A embolia gordurosa ocorre entre 24 e 72 horas após a fratura, podendo surgir em até 2 semanas.
- Os dois principais fatores de risco são fratura fechada de ossos longos e pelve.
- Sinais e sintomas no paciente de risco:
 Taquidispneia súbita  Confusão mental
 Petéquias disseminadas no tronco  Alterações inespecíficas no Rx de Tórax
- Tratamento é de suporte: oxigenioterapia e VNI.
- A melhor medida é a prevenção com fixação precoce em até 24 horas após a fratura.

Síndrome compartimental

- É uma emergência ortopédica e requer fasciotomia imediatamente.

- Risco aumentado em fraturas fechadas. Os compartimentos mais acometidos em ordem são:
 Anterior da perna: fratura diafisária da tibia
 Posterior do antebraço: fratura do rádio distal (Colles)
 Qualquer sítio: por esmagamento
 Anterior do antebraço: fratura supracondiliana do úmero

- Ocorre quando:
 Pressão de perfusão muscular > 20 mmHg acima da PAD
 Pressão intracompartimental > 30 mmHg

- O diagnóstico é clínico.
- Os sinais e sintomas em evolução são lembrados pelos “5 Ps”:
• Pain • Palidez
• Parestesia • Pulseless
• Paresia/paralisia

- A parestesia é um sinal precoce, surgindo em até 2 horas e é transitória (neuropraxia).

- A paresia surge após 4 horas e evolui para paralisia, representando dano permanente.
- Hipoestesia e anestesia são sinais tardios, que ocorrem após a paralisia.
- Palidez e ausência de pulso são sinais de comprometimento arterial.
- Outros sinais e sintomas são:
• Edema endurado • Tensão muscular
- Tratamento:
 Retirada da imobilização
 Fasciotomia imediata extensa bilateral
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Necrose avascular ou asséptica

- Principais causas:
• Fraturas epifisárias e metafisárias: colo de fêmur, côndilos do fêmur, platô tibial, cabeça do rádio,
escafoide, semilunar e tálus
• Iatrogênicas: redução com fixação interna mal posicionadas.
• Clínicas: uso de corticoides, etilismo e etc.
- O diagnóstico é suspeito por dor na articulação envolvida, que piora com movimentação e deve ser
confirmado por exames de imagem: RMN > Cintilografia > TC > RX
• RMN: sinal da dupla linha, que é patognomônico.
• Cintilografia: hipercaptação ao redor de área de hipocaptação.
• RX: só detecta sinais tardiamente, quando há fibrose e neoformação óssea. Principais sinais:
 Hiperdensidade óssea  Fratura subcondral
 Sequestro ósseo  Colapso
 Cistos ósseos  Osteoartrose

Tratamento

Tratamento conservador
- Área < 15% da cabeça femoral, em jovens assintomáticos.
- Até estágio 3 na cabeça umeral.

Descompressão óssea
- Área < 15% da cabeça femoral, em lesões recentes diagnosticadas por RMN, nos jovens assintomáticos.

Osteotomia
- 15% < Área < 30% da cabeça femoral, com colapso parcial ou cistos, em jovens.

Endoprótese
- Área > 30% da cabeça femoral ou nos idosos, se área > 15%.

Distrofia simpaticorreflexa ou algodistrofia

- Há um estado crônico de hiperssensibilidade.

- Sinais e sintomas surgem como dor inexplicável, edema, pele fria, úmida, lisa, moteada (eritrocianose) e
brilhante. Depois evoluem para atrofia muscular, hiperpigmentação e osteoporose grave.
- Tratamento com fisioterapia, analgesia, antidepressivos e corticoides.
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3 - Osteomielite e Artrite Séptica

Osteomielite

- Sua fisiopatologia envolve infecção óssea, destruição tecidual, sequestro de fragmento ósseo, formação
de biofilme e perpetuação da inflamação em um ciclo vicioso.

Fatores de risco

 Uso de drogas injetáveis  ITU e bacteriúria assintomática se

 Cateter venoso central de longa prótese
permanência  IVAS e infecções de pele
 Endocardite infecciosa  Fraturas expostas
 Iatrogênica em cirurgias de coluna
Classificação

- A osteomielite pode ser aguda ou crônica.

- O critério diferencial é radiológico:
• Aguda: sem sequestro ósseo.
• Crônica: com sequestro ósseo. Em geral, acima de 4 semanas.

Osteomielite Aguda

- Principal mecanismo se dá por disseminação hematogênica e monomicrobiana.

- A porção óssea mais afetada é a metáfise.
- As crianças pré-púberes são as mais acometidas por osteomielite aguda.
- Localizações principais:
• Adulto: osteomielite vertebral ou espondilodiscite. Associada com S. aureus ou Pseudomonas.
• Criança: osteomielite na metáfise tibial e femoral. Associada com S. aureus ou Pneumococo
- Sinais e sintomas:
 Dor intensa localizada  Trauma ou infecção recente
 Impotência funcional  Hipersensibilidade na palpação do
 Febre e calafrios processo espinhoso vertebral

OBS: Osteomielite na Anemia falciforme: o principal germe é a Salmonella spp.

Osteomielite crônica

- Principal mecanismo é por contiguidade na osteomielite que surge após fratura exposta complicada ou
mesmo no pé diabético.
- Deve-se suspeitar sempre de osteomielite nos pacientes com consolidação retardada ou pseudoartrose.
- Associada com infecção polimicrobiana por Estafilococos (aureus e coagulase negativo) e Gram-negativos
anaeróbios.
- Na presença de próteses, temos ainda associação com Pseudomonas.
- Sinais e sintomas:
 Oligossintomáticos - Pseudoartrose
 Dor crônica - Consolidação retardada
 Anormalidades de consolidação  Fístulas osteocutâneas
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OBS: Osteomielite no Pé diabético: a visualização do osso sob uma ferida, o toque dele acessível por meio
de qualquer intrumento explorador OU úlcera sobre proeminência óssea acima de 2 cm2 já indica alta
suspeição de osteomielite crônica.

Exames complementares

Exames laboratoriais

- São mais aplicáveis na osteomielite aguda, pois na crônica as provas inflamatórias costumam negativar:
• Hemograma: possível leucocitose.
• PCR >> 10. Útil para acompanhar à resposta ao tratamento agudo, reduzindo a partir de 48 horas.
• VHS > 100. Inútil para acompanhamento. Pico tardio, reduzindo a partir de 5 dias.

Exames de Imagem

- Métodos possíveis e achados:

• Radiografia simples
- Baixa sensibilidade, fazendo diagnóstico tardiamente.
- Achados: espessamento do periósteo, áreas de esclerose e áreas de lise.
• TC: se RMN indisponível.
• Cintilografia
- Indicada para diagnóstico diferencial com celulite.
 Osteomielite: marcação em 3 fases.
 Celulite: marcação em 2 fases.
• RMN
- Método mais indicado, por ser mais sensível e específico, fazendo diagnóstico precoce.
- Sinal de hiperintensidade em T2 (acúmulo de líquido) no interior da medula óssea.

Diagnóstico Microbiológico

- O padrão-ouro na confirmação diagnóstica da osteomielite é a biópsia por desbridamento cirúrgico ou

punção, com cultura da amostra.

OBS: tratamento empírico x cultura: normalmente, só se inicia o tratamento antibiótico empírico após a
coleta do material ósseo para cultura! Somente em duas situações se inicia a ATBterapia antes da coleta:
 Infecção de partes moles
 Sepse

Tratamento

- Via de regra o tratamento da ostemielite independentemente de ser aguda ou crônica exige

antibioticoterapia e cirurgia.
- Duração sempre será longa, de no mínimo 6 semanas na osteomielite aguda e mínimo de 6 meses na
osteomielite crônica, sendo recomendado um acesso venoso central inserido por veia periférica.

Particularidades no tratamento

Osteomielite aguda hematogênica

- Tratamento cirúrgico: desbridamento.
- Antibioticoterapia empírica intravenosa:
• Baixo risco de MRSA: oxacicilina ou cefazolina
• Alto risco de MRSA: vancomicina
- Antibioticoterapia guiada por cultura e antibiograma por 6 semanas, parenteral. Oral apenas se tipo I.
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Osteomielite após fratura exposta

- Tratamento cirúrgico: desbridamento.
- No caso de materiais de fixação interna ou próteses, há formação de biofilme.
- As camadas do biofilme possuem bactérias diferentes, sendo que nas mais internas predominam os
germes anaeróbios e mais resistentes. Logo, deve-se cobrir uma infecção polimicrobiana.

- Antibioticoterapia empírica intravenosa:

 Vancomicina (MRSA) +
 Cefepime (Gram negativo e Pseudomonas) +
 Rifampicina (MRSA no biofilme, se fixação interna ou prótese).

- Dispositivos de fixação inerna devem ser mantidos. Proceder desbridamento, ATBterapia empírica até a
ATBterapia guiada por cultura, por 3 a 6 meses. Retirar fixadores, colher nova cultura e fazer um ciclo de
ATB por 6 semanas, se necessário.

- Próteses são mantidas ou retiradas de acordo com o tempo de evolução e cronicidade da osteomielite:
 ≥ 4 semanas: retirar prótese, desbridar, por espassador, manter ATBterapia guiada até revisão em
6 semanas, quando se deve repetir o processo. Manter ATBterapia por 6 meses.
 < 4 semanas: manter prótese, desbridar e manter ATBterapia guiada por no mínimo 6 semanas.
 Se Acinetobacter baumanii crescer na cultura, retirar prótese independentemente do tempo.

Artrite séptica ou pioartrite

- Incidência bi-modal, predominando abaixo de 2 anos ou entre 8 e 12 anos. O local mais comum é o joelho.
- Sua etiologia mais comum é após bacteremia, mas pode ocorrer por lesões articulares traumáticas.
- Quadro clínico: dor, calor, edema, rubor, redução da ADM e impotência funcional da articulação.

Exames gerais

 Hemograma: leucocitose  VHS > 100

 PCR >> 10  Hemocultura se supeita de sepse

Exames de imagem

- Por se tratar de uma urgência ortopédica, devemos solicitar a radiografia simples da articulação.
- Se dúvida a respeito de osteomielite aguda associada, solicitar RMN.

Punção Diagnóstica

- É o exame padrão-ouro na confirmação diagnóstica. Deve-se soliciar punção do líquido articular e os

seguintes exames da punção:
• Bioquímicos: ↓ glicose (50% menor que glicemia sérica) e ↑ proteínas
• Citometria: ↑ leucócitos (NS > 85% sem prótese ou NS > 65% se prótese articular)
• Gram: possível identificação direta, mas improvável.
• Cultura: com antibiograma

Tratamento

- Consiste em antibioticoterapia por 6 semanas e uma medida cirúrgica:

• 24 horas, fazer artrotomia.
• < 24 horas, fazer artroscopia.
- Neonato e sintomas há menos de 24 horas, fazer aspiração por punção.
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4 - Fraturas do fêmur proximal

- Há 3 tipos de fraturas proximais do fêmur:
• Fratura do colo femoral
• Fratura transtrocanteriana
• Fratura subtrocanteriana
- As fraturas de colo e transtrocanteriana são as mais comuns e com mesma incidência.
- Fraturas femorais, sempre serão cirúrgicas a menos que o paciente seja acamado e esteja sem dor.
- Em relação à anatomia do fêmur proximal é importante saber que:
 Ângulo colo-diafisário é de aproximadamente 130°
- As fraturas proximais causam redução desse ângulo.
- Palwells classifica as fraturas de acordo com essa redução, sendo que quanto maior a redução,
maior o risco de lesão vascular.
 A carga se distribui principalmente sobre a porção medial do colo femoral
 A principal artéria que irriga a cabeça e colo é a A. Circunflexa Medial
 A vascularização intracapsular é pobre enquanto que a extracapsular é rica.

Quadro clínico

- Fraturas proximais ocorrem principalmente em idosos, do sexo feminino, com traumas de baixa energia,
como queda de própria altura.
- Lembrar de sempre iniciar a avaliação pelo ATLS seguindo o ABCDE, para depois focar na fratura femoral.
- Os principais achados são:
 Dor no quadril e coxa
 Membro encurtado e com rotação externa
 Claudicação se fratura sem desvio
 Impossibilidade apoio no chão se fratura com desvio

Exames complementares

- Solicitar radiografias sempre bilaterais para comparação, além de:

• Rx de bacia em AP
• Rx do quadril em AP real
• Rx do quadril em Perfil com raios horizontais
- Lembrar de solicitar exames laboratoriais e Rx de Tórax em AP para o risco cirúrgico. Não requer ECO,
mesmo nos idosos com fator de risco cardiovascular.

OBS: Osteoporose: se fratura de fêmur proximal, em paciente acima de 60 anos e com baixa energia, é
mandatória confirmação de osteoporose. Há várias formas de confirmar, mas a principal é a densitometria
óssea. Outras possibilidades são:
 Radiografia simples de quadril: Singh < 4
 Índice de Dorr: espessura da cortical reduzida

Fratura do colo femoral

- É considerada uma fratura intracapsular, o que significa pior vascularização.

- Complicações: 25% de mortalidade ; Instabilidade com desvio e Necrose avascular.
- O encurtamento e rotação interna são menos evidentes que na fratura trantrocantérica, pois nesse caso o
desvio é contido pelos ligamentos intraarticulares.
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Classificação de Garden

• Garden I: incompleta ou impactada.

• Garden II: completa, sem desvio.
• Garden III: desvio parcial em varo, causando redução do ângulo colo-diafisário
• Garden IV: desvio ou deslocamento total.

Tratamento

- O tratamento é quase sempre cirúrgico, devendo ser realizado precocemente em até 12 horas se possível.

• Tratamento conservador: em idosos acamados, com risco proibitivo, Garden I ou II e sem dor.
• Fixação interna com placa e parafuso: jovens ou idosos ativos Garden I ou II (estáveis)
• Redução fechada e fixação interna com haste bloqueada: jovens ou idosos ativos Garden III ou IV.
• Endoprótese de quadril ou Artroplastia: acima de 65 anos e pouco ativos Garden III ou IV.
- Artroplastia parcial: acima de 75 anos e menos ativos.
- Artroplastia total: entre 65 e 75 anos e mais ativos.

Garden Descrição Estabilidade Tratamento

I Incompleta
Jovens: placa e parafuso deslizante
Completa sem Estável
II Idosos com risco proibitivo e acamados: conservador
desvio
Completa com
III
desvio parcial Jovens ou idosos ativos: haste intramedular bloqueada
Instável
Completa com Idosos pouco ativos: hemiartroplastia ou artroplastia total
IV
desvio total

Fratura transtrocanteriana ou intertrocantérica

- É extracapsular e metafisária, logo as complicações são menores, possuindo melhor consolidação.

- A rotação externa e encurtamento são mais evidentes, porque não há capsula para conter o desvio.
- É mais comum a presença de equimoses locais.
- Tratamento semre cirúrgico.
- É uma urgência e não emergência como a fratura de colo, podendo aguardar até 48 horas para cirurgia.
- A escolha é por fixação interna, com placa e parafuso.

Fratura subtrocantérica

- É a menos comum e sempre se deve investigar fratura patológica.

- Classificação e tratamento:
• Tipo I: traço não atinge o trocânter maior. Tratamento: haste intramedular bloqueada.
• Tipo II: traço atinge o trocânter maior. Tratamento: placa com parafuso em ângulo fixo.

Complicações

- As principais são:
 Embolia gordurosa: precoce, surgindo entre 12 e 72 horas.
 Eventos tromboembólicos: tardios, surgindo por volta do 5° dia.
 Outras complicações da restrição ao leito: atelectasia, pneumonia, escara e ITU.
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6 - Fraturas de pelve
Mecanismo de trauma

- Fraturas de pelve são causadas por traumas contusos de alta energia, principalmente por:
• Colisão automobilística
- Compressão ântero-posterior ou lateral.
- Considerada de alta energia se acima de 40 km/hora
• Queda de altura
- Alta energia é considerada acima de 3m.
- Compressão vertical
• Atropelamento
- Compressão e cisalhamento ântero-posterior ou lateral

Avaliação diagnóstica

Exame clínico inicial

- Sempre seguir o ABCDE, mas de acordo com o estado do paciente e a energia, há 2 momentos de exame:
• Avaliação primária no C: se o paciente estiver com qualquer alteração sugestiva de choque ou
então em traumas de alta energia.
• Avaliação secundária: na ausência de instabilidade hemodinâmica de trauma de alta energia.
Inspeção
 Assimetria de comprimento nos membros inferiores,
 Rotação externa do membro
 Sinais de lesão uretral (equimose perineal, hemouretrorragia, dificuldade de urinar)
 Sinal de Destot: hematoma perineal, indicando lesão do assoalho pélvico.
 Sinal de Morell-Lavallé: equimose extensa na lateral da coxa, devido à fratura acetabular e necrose
gordurosa.
Palpação de instabilidade
- Fazer uma única vez uma compressão delicada em busca de dor e crepitação, em 2 locais:
 Sínfise púbica: compressão AP.
 Cristas ilíacas: compressão AP e LM bilateralmente.

Medidas de reanimação

• Expansão volêmica: se paciente apresentar quaisquer alterações hemodinâmicas iniciais.

• Mobilização:
- Lençol amarrado ou cinta pélvica sobre os trocânteres devem ser usados se detectada
instabilidade pélvica ao exame físico e o paciente estiver em choque.
- Não se deve utilizar dispositivos de imobilização nas fraturas por compressão lateral, porque o
espaço pélvico já está reduzido e haverá maior risco de lesão visceral.

Medidas auxiliares da avaliação primária

- No trauma pélvico de alta energia estão indicados:

• Radiografia de tórax: há pneumoperitôneo? Pode indicar lesão abdominal.
• FAST: há hemoperitôneo? Está indicado mesmo nos pacientes estáveis, pois se houver lesões
abdominais, deverão ser tratadas primeiramente. No paciente estável, indicará laparotomia se
presente líquido livre em ao menos 2 quadrantes com uma espessura de 1 cm ou mais.
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• Radiografia de pelve em AP: para diagnóstico, classificação e decisão sobre a estabilização.

• Cateterização vesical: somente deve-se tentar passar uma SVD se não houver sinais de lesão
uretral e o paciente conseguir urinar.

Avaliação secundária

Visualização do dorso
- Rotação em bloco, somente após a mobilização e procurar hematomas no dorso, flancos e glúteos.
Toques
- Na suspeita de fratura pélvica, deve-se fazer os toques e o sangue no dedo de luva indica lesão visceral:
 Toque retal: lembrar de avaliar se há cefalização da próstata.
 Toque vaginal: evitar em crianças.

Exames secundários

Uretrografia retrógrada
- Está indicado na suspeita de lesão uretral:
 Hemouretrorragia  Dificuldade de urinar
 Equimose perineal  Cefalização prostática
Cistostomia suprapúbica
- Está indicada se lesão uretral confirmada por uretrografia retrógrada.

Classificação de fratura pélvica

Tipo Mecanismo Linha de fratura Consequência V. retroperitonial

A Compressão Lateral Horizontal no pubis Rotação medial Reduz
B Compressão AP Vertical no pubis Diástase do pubis Aumenta
Desalinhamento da
C Cisalhamento Vertical Junção sacro-ilíaca Aumenta muito
crista ilíaca

- Traumas que afetam a pelve posteriormente (ligamentos sacroilíacos) são considerados instáveis e
associados a alto risco de sangramento.

Classificação de Young e Burgess

- Guardar que estáveis são apenas as fraturas Young-Burgess CAP e CL I.

- A fratura em livro aberto ocorre quando há diástase > 2 cm da sínfise púbica.

Fraturas expostas da pelve

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- Se continuidade com uretra ou reto a fratura é chamada de exposta oculta e merece laparotomia
exploradora. Se lesão retal (sangue no dedo de luva), precisa de colostomia.
- Se exposta diretamente, a mortalidade é extrema.

Contenção da hemorragia

- O objetivo da imobilização é o tamponamento da hemorragia venosa.

- Lesões CAP II, III e VS cursam com aumento do volume retroperitoneal, favorecendo a hemorragia.
- Nas lesões CL, somente passar lençol sobre os trocânteres no pré-hospitalar até obtenção da radiografia
pélvica, quando pode-se abrir mão do pelvic binder ou posicioná-lo frouxamente.

Algoritmo de tratamento da fratura pélvica

1. Diagnóstico e classificação da fratura com radiografia de pelve em AP

2. Estabilização com cinta pélvica ou dispositivos posteriores em CAP III e CV
3. Exclusão de hemorragia intraperitoneal com FAST
4. Em caso de hemorragia persistente, identificar origem, se venosa ou arterial, com Angio-TC.
5. Venosa: no paciente estável fazer a fixação externa. No instável, o tamponamento pré-peritoneal.
6. Arterial: no paciente estável fazer a angioembolização e fixação externa. No instável, está
indicado o controle de dano, também com tamponamento pré-peritoneal.
- O tamponamento pré ou extraperitoneal envolve a colocação de 3 compressas laterais a bexiga.

Tratamento cirúrgico ortopédico

- Fraturas tipo B de Young-Burgerss em “livro aberto” > 2,5 cm sempre merecem tratamento cirúrgico.
- Para controle de danos, preconiza-se retirar no bloco cirúrgico os dispositivos de imobilização somente
após colocação do fixador externo temporário.
- A posição ideal do fixador é sobre a asa do ilíaco. Se ela estiver fraturada, colocar sobre região
supraacetabular.
- O tempo ideal da cirurgia ortopédica definitiva na fratura de pelve, a janela de oportunidade, é entre 5 a
10 dias, devido ao menor risco de SIRS e infecção.
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7 - Luxações do ombro
- Há duas possibilidades de luxação no ombro:
• Luxação glenoumeral
• Luxação acromioclavicular

- O diagnóstico é clinicorradiológico, confirmado pelo RX de ombro com aumento do espaço articular, nas
seguintes incidências da série traumática de ombro:
 AP de ombro
 Perfil escapular
 Perfil axilar

Luxação glenoumeral

- É a luxação mais comum no corpo humano, sendo traumática na sua maioria.

- Mecanismo principal de luxação: extensão, abdução e rotação externa do ombro.
- O deslocamento mais comum é anterior.

Quadro clínico

 Homem de 20 a 30 anos praticando esportes que demandam ampla movimentação do ombro.

 Sensação súbita de deslocamento, estalo ou fratura
 Dor intensa no ombro e incapacidade de sustentar o braço
 Membro em rotação externa, abdução, deslocado anteriormente
 Sinal do cabide ou depressão na lateral do ombro

Complicações

- A complicação mais temida é a lesão do nervo axilar, caracterizada por hipoestesia e parestesias na lateral
do deltoide. São lesões por neuropraxia (transitórias).

Tratamento

- Envolve redução incruenta/fechada + mobilização com tipoia por 3 semanas + fisioterapia para ADM.
- A redução deve ser o mais imediata, se possível com sedação e analgesia.
- Manobras de redução:
• Manobra de Stimson
- É a primeira a ser tentada.
- Paciente em decúbito ventral, sobre uma mesa, com o membro pendendo com peso amarrado,
por até 15 minutos, se não reduzir, tentar a manobra de hipócrates modificada.
• Manobra de Hipócrates
- Paciente em decúbito dorsal, com tração do membro em abdução, apoiando o pé em sua axila.
• Manobra de Hipócrates modificada
- Paciente sentado, com tração do membro em abdução e contratração auxiliar na axila com pano.
• Manobra de Kocher
- Paciente em decúbito dorsal, aplicando força inferior no braço em rotação externa e abdução,
com o cotovelo fletido. Após relocação, aplicar rotação interna e adução do braço.
- Em caso de luxação traumática de alta energia, o tratamento será redução cirúrgica!
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8 - Entorse de tornozelo
Anatomia do tornozelo

- Há 3 complexos ligamentares principais que podem sofrer entorse:

• Lateral: ligamentos talofibular anterior (LTFA) e posterior (LFTP) + ligamento calcâneofibular (LCF).
• Medial: ligamento deltoide (LD).
• Sindesmose tibiofibular: ligamentos tibiofibulares anterior (LTA) e posterior (LTP).

- Mecanismos de lesão:
• Lateral: inversão + flexão plantar, ou seja, pé em supinação.
• Alta/Sindesmótica: eversão + flexão dorsal, ou seja, pé em pronação + rotação interna da tibia.
• Medial: eversão + posição neutra.

Exames de imagem

- Até o 3° dia da lesão, o exame clínico é mais sensível e específico que a RMN, a qual mostraria apenas
edema. Depois disso, ela é melhor indicada.

Critérios para solicitar Radiografias de Tornozelo ou Pé

- O Rx está indicada se suspeita de fraturas associadas, quando há:

 Dor maleolar espontânea e à digitopressão
 Incapacidade de dar 4 passos
 Dor no antepé com dor a digitopressão na base do V metatarso

Classificação das Entorses de Tornozelo

- De acordo com testes de instabilidade e rotura ligamentar vista por aumento do espaço na radiografia:
• Grau 1: estável com estiramento, sem rotura macroscópica.
• Grau 2: instável, com rotura parcial.
• Grau 3: instável, com rotura completa.

Entorse lateral

- É o mecanismo mais comum na entorse de tornozelo, em 90% dos casos. Isso porque o maleólo medial é
menor que o lateral, possibilitando inversão ampla e lesão das estruturas ligamentares laterais.
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- Mecanismo: inversão + flexão plantar, também chamado de trauma em supinação com lesão do LFTA e
LFC.
- Quadro clínico:
 Entorse por tropeção ou ao aterrisar ao solo em atividade esportiva como vôlei e basquete.
 Dor agravada por inversão do pé
 Testes de instabilidade lateral positivos
- Teste da inclinação talar
- Teste da gaveta anterior
- Se indicada radiografia, deve-se posicionar o pé em: estresse em varo e posição de gaveta anterior.

Entorse alta/sindesmótica

- É o segundo tipo mais comum.

- Mecanismo: eversão + flexão dorsal + rotação interna da tibia, também chamado de trauma em
pronação.
- Quadro clínico:
 Queda com pé em pronação
 Teste de instabilidade da sindesmose tibiofibular:
- Teste da compressão tibiofibular
- Teste do estresse rotacional externo

Entorse medial

- É o tipo menos comum.

- Mecanismo: eversão com pé em posição neutra, com lesão do ligamento deltoide.
- Quadro clínico:
 Entorse em mulher usando salto alto que quebrou
 Teste de instabilidade medial positivo:
- Teste do estresse rotacional

Tratamento geral

Terapia conservadora

- Consiste no protocolo PRICE nas primeiras 72 horas:

Proteção com muletas e BRACE de tornozelo para lesão lateral, pois é um restritor de inversão.
Repouso
Ice
Compressão com bandas elásticas e tala
Elevação

Tratamento cirúrgico

- Consiste no reparo ligamentar e tem indicações restritas a lesões mais graves:

 Fratura maleolar associada
 Ruptura da sindesmose tibiofibular
 Entorse lateral grau 3 em atletas
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9 - Lesões fibrocartilaginosas do joelho

- Das lesões ligamentares do joelho, na prática esportiva, a lesão mais comum é o ligamento colateral
medial isoladamente.

Lesões meniscais

- Os meniscos possuem uma vascularização que chega pela periferia, sendo que quanto mais externa,
melhor sua irrigação e mais vermelha é. Logo é dividido de externa para internamente em:
 Zona vermelha vermelha  Zona branca
 Zona vermelha  Zona branca branca
- Isso é importante porque as lesões de zona branca não cicatrizam espontaneamente.

Mecanismo de lesão

- O menisco mais lesado é o menisco medial, pois é menos móvel, principalmente em seu corno posterior.
- Os mecanismos são:
• Menisco medial: pé fixo no chão + flexão do joelho + súbita rotação interna do fêmur
• Menisco lateral: pé fixo no chão + flexão do joelho + súbita rotação externa do fêmur
- O mecanismo de lesão do menisco lateral é o mesmo do LCA, por isso é muito comum a associação de
lesão LCA + menisco lateral.

- A lesão pode ser graduada em:

 Grau 1: estabilidade com estiramento sem rotura macroscópica.
 Grau 2: instabilidade, com rotura parcial.
 Grau 3: instabilidade total e rotura total.

- Deve-se solicitar uma RMN para determinar o padrão da lesão, as quais aparecem como hipointensidade
em T1 e T2.
• Horizontal • Radial
• Flapp • Longitudinal ou alça de balde
- O padrão mais predominante em ambos os meniscos é horizontal, porém isoladamente em cada temos:
 Menisco medial: mais comum padrão longitudinal
 Menisco lateral: mais comum padrão radial

OBS: lesões do menisco medial ocorrem comumente associadas com lesões crônicas do LCA enquanto que
as lesões do menisco lateral se associam mais com lesões agudas do LCA

Quadro clínico

 Dor súbita após mudança brusca de direção

 Alívio da dor por um momento, permitindo retorno ao exercício
 Dor volta em crescente e contínua
 Localização na interlinha articular
 Cisto pode ser palpado na interlinha articular
 Derrame articular não é imediato e aumenta ao longo do dia
 Testes de McMurray (corno posterior) e Appley positivos:
- Rotação externa: menisco medial
- Rotação interna: menisco lateral
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Tratamento

- Quase totalidade dos casos inicialmente é tratada conservadoramente por 2 a 4 semanas, segundo o
acrônimo PRICE.
- Depois de 4 semanas, se persistir a dor, está indicada a artroscopia. Há duas opções na artroscopia:
• Sutura apenas: lesões na zona vermelha com menos de 2 meses.
• Ressecção parcial: lesões na área branca ou lesões acima de 2 meses.

Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

- O LCA é o principal estabilizador do joelho, impedindo translação anterior da tibia e rotação externa do
fêmur sobre a tibia.
- Possui 2 feixes: ântero-medial, que é mais tenso e forte; e póstero-lateral, que é mais móvel.
- No tratamento cirúrgico, a reconstrução é do feixe AM.

Mecanismo de lesão

- Mecanismo mais comum: pé fixo ao chão + semi-flexão do joelho em valgo + rotação externa do fêmur
+ rotação interna da tibia.
- Esse é o mesmo mecanismo de lesão traumática do menisco lateral.

OBS: Associações meniscais de lesão do LCA:

• Lesão traumática/aguda: menisco lateral.
• Degenerativa/crônica: menisco medial (lesão em alça de balde)

Quadro clínico

 Jogador de futebol ou basquete

 Mudança brusca de direção
 Sensação de estalo com dor intensa e imediata
 Hematoma articular se forma rapidamente
 Perda imediata da função, não consegue nem apoiar no chão

Diagnóstico

Exame clínico
- Testes de instabilidade positivos:
• Lachman: translação > 5 mm
• Gaveta anterior: translação > 5 mm
• Pivot Shift/Ressalto: estalo por redução súbita da luxação a 30°

Exames de imagem
• RMN: se dúvida diagnóstica ou suspeita de associação de lesão meniscal.
• Rx de Joelho: sempre que instabilidade estiver presente, pelo risco de avulsão da espinha da tibia.
• Punção do líquido articular: hemartrose está presente em 75% dos casos. Se gotículas de gordura
presentes, está associada avulsão óssea.

Tratamento

Tratamento conservador
- Indicado em idosos ou pessoas sedentárias. Também indicado se lesão associada do LCA + LCM!
- Consiste no PRICE por 1 a 2 semanas.
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Tratamento cirúrgico
- Indicado em jovens, atletas ou em idosos com instabilidade nas atividades de vida diária.
- Outras indicações são lesões associadas:
 LCA + LCL
 LCA + menisco medial em alça de balde
- Consiste na reconstrução artroscópica utilizando enxertos de tendão patelar, semitendíneo ou grácil.
- Deve-se aguardar 3 semanas para esfriar o processo inflamatório e o paciente utilizará muletas por mais
3 semanas.
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10 - Trauma raquimedular
Neuroanatomia básica

Coluna cervico-torácica
- A coluna cervical alta (C1 - C2) possui um canal medular alargado, sendo incomum lesão medular, que
costuma ser incompatível com a vida.
- Lesões medulares x respiração:
 C1 - C3: para respiratória imediata, por perda do controle respiratório.
 C3 - C5: instabilidade respiratória progressiva, devido à lesão do N. Frênico.
 C6 - abaixo: hipoventilação, devido à perda da invervação da musculatura intercostal.
- A inervação simpática origina acima de T6, por isso lesões acima deste segmento cursam com choque
neurogênico.

Coluna tóraco-lombar
- O cone medular, formado pelos segmentos de T11 a L1, termina ao nível da vértebra L2. Lesões acima
deste segmento cursam com síndrome de neurônio motor superior.
- Abaixo dessa vértebra há a cauda equina, que é formada pelas raízes nervosas, de L3 até S5. Lesões da
cauda equina cursam com síndrome do neurônio motor inferior.
- 90% das fraturas de coluna, ocorrem entre os segmentos T12 e L2.

Síndrome do Neurônio Motor Superior

- É uma síndrome piramidal com os seguintes achados:

 Hiperreflexia  Paralisia espástica
 Hipertonia  Clônus
 Reflexos patológicos presentes:
- Babinski: flexão dorsal/extensão do hálux ao estímulo cutâneo-plantar.
- Hoffman: flexão e adução dos dedos da mão à flexão súbita da falange distal do dedo médio,
presente se lesão cervical.

Síndrome do Neurônio Motor Inferior

- É uma síndrome extra-piramidal, com os seguintes achados:

 Hiporreflexia  Paralisa flácida
 Hipotonia

Avaliação inicial do paciente com suspeita de TRM

Avaliação primária

- Seguir sempre o ATLS com a regra do ABCDE e medidas de reanimação primária. O foco será dado na
avaliação das complicações do TRM:
• Airways: colar cervical com pescoço alinhado em posição neutra e verificar patência das v. aéreas.
• Breathing: hipoventilação ou parada respiratória pode indicar TRM alto.
• Circulation: choque no trauma sempre será hemorrágico, até que se prove o contrário, levantando
possibilidade de choque neurogênico.
• D: avaliar Glasgow, pupilas e movimentação grosseira de extremidades.
 Thiago Nunes – UFMG 145 24

• E: expor e avaliar lesões de membros. O paciente deve ser mantido também com colar cervical e
rodado em bloco na prancha rígida para ectoscopia e palpação da linha média dorsal cervical e do
tronco.

Avaliação secundária neurológica

- Sumaria e rapidamente, suspeita-se de lesão medular no exame físico do paciente inconsciente pela
ausência do reflexo cutaneoabdominal bilateralmente. Se isso ocorrer, é obrigatório testar a preservação
sacral.
- A avaliação neurológica deve ser feita por meio do ASIA escore, com os seguintes passos:
1. Nível da perda sensorial bilateralmente
2. Nível motor bilateralmente
3. Determinar nível neurológico: segmento distal com função motora e sensitiva normais
bilateralmente.
4. Determinar se a lesão é completa ou incompleta:
- Lesões incompletas possuem a preservação sacral, com ao menos uma das opções abaixo
presentes:
 S1: sensibilidade do hálux
 S2-S3: contração anal voluntária e reflexo bulbocavernoso
 S4-S5: sensibilidade perianal
- Graduação da força:
 0: Paralisia total
 1: Contração visível ou palpável
 2: Movimento ativo sem gravidade no plano da articulação
 3: Movimento ativo contra a gravidade
 4: Movimento ativo contra alguma resistência
 5: Movimento ativo normal contra resistência
- Graduação da sensibilidade:
 0: ausente
 1: alterado (parestesia e hipoestesia)
 2: normal

Classificação de deficiência ASIA

A. Completa: ausência de sensibilidade e motricidade, incluindo níveis sacrais.
B. Incompleta: sensibilidade presente, mas motricidade ausente incluindo níveis sacrais.
C. Incompleta: sensibilidade e motricidade presentes abaixo do nível neurológico, porém força útil
afetada com menos de 50% dos grupos musculares vencendo a gravidade.
D. Incompleta: sensibilidade e motricidade presentes abaixo do nível neurológico, apresentando força
útil preservada, com mais de 50% dos grupos musculares vencendo a gravidade.
E. Sem lesão: sensibilidade e motricidade normal em todos os níveis medulares.

Exames complementares

- Critérios para solicitar propedêutica radiológica e manter colar cervical:

 Paciente com suspeita de intoxicação alcoólica ou por drogas
 Qualquer rebaixamento do sensório ou ECG < 15
 Dor à palpação da linha cervical média
 Amplitude de movimento cervical limitada
 Qualquer déficit neurológico
- Na presença destes critérios o exame padrão-ouro indicado é a TC de coluna cervical.
- Se presença de dor na coluna tóraco-lombar, está indicado o Rx de toda a coluna em AP e perfil,
juntamente com o Rx de pelve em AP, de acordo com a energia do trauma.
 Thiago Nunes – UFMG 145 25

- Pacientes sintomáticos com TC normal devem fazer prova dinâmica, para testar lesão ligamentar. Se
negativa, solicita-se a RMN.

Critérios de instabilidade

 Redução da altura do corpo vertebral > 50%

 Estenose do canal vertebral > 50%
 Déficit neurológico progressivo

Lesões específicas

Choque medular

- Há interrupção funcional da medula caracterizada por:

 Arreflexia completa
 Ausência de reflexo bulbocavernoso.
- O choque medular dura por volta de 24 a 48 horas e seu término é notável pela recuperação do reflexo
bulbocavernoso, a partir de quando pode-se estabelecer prognóstico da lesão.

Choque neurogênico

- Ocorre em lesões medulares acima de T6, devido à origem das fibras simpáticas.
- Diagnosticado no paciente com os seguintes sinais:
 TRM/TCE/Trauma de alta energia
 Hipotensão irresponsiva a volume
 Bradicardia
- Tratamento: aminas vasoativas.

Síndrome Medular Central

- Mecanismo: hiperextensão (chicoteada), principalmente em idosos.

- Sinais: perda sensitiva e motora na extremidades dos membros superiores, poupando os membros
inferiores, pois sua localização na medula é mais lateral.
- Tratamento: conservador, costuma regredir.

Síndrome Medular Anterior

- Mecanismo: retropulsão do disco intervertebral ou fragmentos ósseos para o canal medular.

 Tetraplegia: lesão do trato corticoespinhal
 Dissociação sensitiva:
- Preserva sensibilidade tátil e proprioceptiva: fascíulos grácil e cuneiforme.
- Perde sensibilidade térmica e dolorosa: trato espinotalâmico lateral.

Síndrome de Brawn-Séquard

- Mecanismo: lesão penetrante causando hemissecção medular.

 Hemiplegia ipsilateral
 Perda da propriocepção ipsilateral
 Perda a sensibilidade dolorosa contralateral
- Exemplo: “o lado paralisado não sente dor, apenas o lado que movimenta”