Professional Documents
Culture Documents
23-Tulb Schizoafectiva
23-Tulb Schizoafectiva
Definitie =tulburare cu elemente simultane atat ale sch cat si ale unei tulb dispozitionale, care nu
poate fi diagnosticata de sine statator ca vreuna din cele doua
Epidemiologie
Etiopatogenie
Pattern familial
- există date substanţiale referitoare la riscul ↑ de sch al rudelor biologice de gradul I ale
indivizilor cu tulburare schizoafectivă.
- de asemenea, cele mai multe studii arată că rudele indivizilor cu tulburare schizoafectivă
prezintă un risc crescut de tulburări afective.
1
Criterii diagnostice
Criteriile diagnostice, conform ICD 10, pentru tulburarea schizoafectivă:
A. Tulb. îndeplineşte crt pentru una dintre tulb afective, de intensitate moderată sau severă
B. Trebuie să fie prezente simptome din cel puţin una din grupele listate mai jos, timp de cel
puţin 2 săptămâni (aceste grupe sunt aproximativ cele descries pentru schizofrenie):
1. ecoul gândirii, inserţia sau furtul gândirii, transmiterea gândurilor de la distanţă
2. idei delirante de control, influenţă, cu referire clară la mişcările corpului sau membrelor,
anumite gânduri, senzaţii sau acţiuni
3. voci halucinatorii care comentează comportamentul pacientului sau discută despre
pacient între ele; alte tipuri de voci halucinatorii provenite din alte regiuni ale corpului
4. idei delirante de natură nepotrivite din punct de vedere cultural sau complet imposibile
5. discurs incoherent sau irrelevant, neologisme frecvente
6. comportament catatonic
C. Cele 2 crt mai sus menţionate tb să fie prez concomitant în t. aceluiaşi ep şi să domine tb cl
D. Se vor exclude tulburări organice, legate de consumul de substanţe psihoactive sau sevraj
2
pentru unii indivizi, perioada de boală poate dura ani sau chiar zeci de ani.
o prd. de b. se consideră ca terminată, atunci când individul s-a recuperat pentru un
interval considerabil de t. şi nu mai prezintă nici un simptom semnificativ al tulburării.
faza tulburării cu simptome afective şi psihotice concomitente se caracterizează prin faptul
că sunt satisfăcute complet criteriile, atât pentru faza activă a schizofreniei (adică, crt. A),
cât şi pentru episodul depresiv major, episodul maniacal sau mixt.
durata episodului:
depresiv major trebuie să fie de cel puţin 2 săptămâni
maniacal sau mixt trebuie să fie de cel puţin o săptămână.
deoarece simpt. psihotice trebuie să aibă o durată totală de cel puţin o lună pentru a satisface
crt. A pentru sch, durata minimă a unui episod schizoafectiv este, de asemenea, de o lună.
un element esenţial al ep. depresiv major îl constituie prezenţa, fie a dispoziţiei depresive, fie
a unei diminuări marcate a interesului sau plăcerii
! pt. că pierderea interesului sau plăcerii este frecventă în tulb. psihotice nonafective,
pentru a satisface crt. A al tulb. schizoafective, ep. depresiv major trebuie să includă
dispoziţia depresivă pervasivă (prez. ↓ marcate a interesului/plăcerii nu e suficientă).
faza tulburării numai cu simptome psihotice singure este caracterizată prin idei delirante sau
halucinaţii care durează cel puţin 2 săptămâni
deşi unele simpt. afective pot fi prezente în cursul acestei faze, ele nu sunt proeminente.
simptomele tulburării schizoafective pot surveni într-o varietate de patternuri temporale
următ. este un patern tipic: un individ poate avea halucinaţii auditive şi idei delirante de
persecuţie pronunţate t. de 2 luni, înaintea ep depresiv major→ simpt psihotice şi ep
depresiv major complet sunt prezente t. de 3 luni→ apoi, se recuperează complet din ep.
depresiv major, dar simpt. psihotice mai persistă încă o lună, înainte de a dispare→în
cursul acestei prd de b., simpt. individului satisfac concomitent crt. pt. ep. depresiv major
şi crt. A pentru sch, şi HA şi idei delirante, atât înainte, cât şi după faza depresivă→prd
totală de maladie durează t de aproape 6 luni, cu simpt psihotice singure prezente în
cursul primelor 2 luni, atât cu simpt depresive, cât şi psihotice prezente în cursul
următoarelor 3 luni, şi cu simptome psihotice singure prezente în cursul ultimei luni→ în
ac caz, durata ep. depresiv nu a fost scurtă în raport cu durata totală a perturbării
psihotice, şi ca atare tb. clinic se pretează la diagnosticul de tulburare schizoafectivă.
criteriul C pentru tulburarea schizoafectivă specifică faptul că simptomele afective care
satisfac criteriile pentru un episod depresiv trebuie să fie prezente o porţiune substanţială de
timp din întreaga perioadă de maladie. Dacă simptomele afective sunt prezente numai o
scurtă perioadă de timp, dg. este cel de schizofrenie şi nu de tulburare schizoafectivă.
! în evaluarea acestui crt, clinicianul trebuie să stabilească intervalul de timp din cursul
perioadei continue de boală psihotică (adică, atât simptome active, cât şi reziduale), în
care au existat simptome afective semnificative acompaniind simptomele psihotice.
operaţionalizarea a ceea ce se înţelege prin „o porţiune substanţială de timp" necesită
judecata clinică→de exemplu, un individ, cu un istoric de 4 ani de simptome active şi
reziduale de schizofrenie dezvoltă un episod depresiv major suprapus care durează timp de 5
săptămâni, în cursul căruia simptomele psihotice persistă. Acest tablou clinic nu satisface
criteriul pentru „o porţiune substanţială din durata totală", deoarece simptomele care satisfac
criteriile pentru un episode depresiv au apărut numai pentru 5 săptămâni din totalul de 4 ani
de perturbare. În acest exemplu, diagnosticul rămâne cel de schizofrenie, cu diagnosticul
3
adiţional de tulburare depresivă fără altă specificaţie, pentru a indica episodul depresiv major
suprapus.
Subtipuri:
pe baza componentei afective a tulb. pot fi menţionate 2 subtipuri de tulb. schizoafectivă:
tipul bipolar - acest subtip se aplică dacă un ep. maniacal sau un ep. mixt este parte a tb. cl;
pot surveni, de asemenea, episoade depresive majore.
tipul depresiv - acest subtip se aplică doar dacă episoade depresive sunt parte a tb. clinic.
Îndreptar diagnostic
- un diagnostic de tulburare schizoafectică trebuie pus numai atunci când ambele tipuri de
simptome schizofrenice şi afective sunt predominante simultan, sau fiecare predomină câteva
zile, în cadrul aceluiaşi episod al bolii, şi ca o consecinţă, episodul nu întruneşte criteriile nici
pentru schizofrenie, nici pentru un episod depresiv sau maniacal.
- termenul nu trebuie aplicat la pacienţii ce manifestă simptome schizofrenice şi simptome
afective în diferite episoade ale bolii.
- este obişnuit, de ex. la schizofrenici, să prezinte simptome depresive ca o consecinţă a
episodului psihotic (depresia post-schizofrenie, F20.4)
- pacienţi pot avea:
ep. schizoafec. recurente, ce pot fi de tip maniacal sau depresiv, sau o combinaţie a celor
2
unul sau două ep. schizoafective răspândite între episoadele tipice de manie sau
depresive
în primul caz tulburare schizoafectivă este dg. adecvat; în cel de al doilea, apariţia
unui episod ocazional schizoafectiv nu invalidează diagnosticul de tulburare afectivă
bipolară sau tulburare depresivă recurentă, dacă tabloul clinic este tipic în alte
privinţe.
- ideile delirante
mai frecvent cele paranoide;
pot exista si alte tipuri, incl. insertia gindirii, furtul (sustragerea), de ctr, bizare, fantastice
pot fi congruente/ incongruente cu starea dispozitionala
- halucinatii:
cele mai frecvente auditive, apoi vizuale, tactile, olfactive, gustative
sunt posibile iluzii sau distorsiuni perceptuale
- tulb.de judecata
multe sunt similare cu cele din schizofrenie
productiile pac. maniacali sunt lipsite de umor (« necontagiosi »)
pac. depresivi au si ei raspunsuri absurde si idiosincretice, judecati dereiste
4
- pot fi asociate tulburări în legătură cu alcoolul şi alte substanţe.
- date clinice limitate sugerează faptul că tulburarea schizoafectivă poate fi precedată de
tulburarea de personalitate schizoidă, schizotipală, borderline sau paranoidă.
- tulburarea schizoafectivă, tipul bipolar, poate fi mai frecventă la adulţii tineri, pe când
tulburarea schizoafectivă, tipul depresiv, poate fi mai frecventă la adulţii mai în etate.
- in comparaţie cu sch, tulburarea schizoafectivă survine probabil mai frecvent la femei.
Tulburări schizoafective (F25)
sunt tulb. episodice în care atât simpt. afective cât şi cele schizofrenice sunt proeminente şi
prezente, în cadrul aceluiaşi ep. al bolii, (de preferinţă simultan, dar cel puţin câteva zile
fiecare) → în consecinta,episodul nu intruneste criteriile nici pt sch, nici pt un episod
depresiv/maniacal.
excludere: termenul nu trebuie aplicat la cei care manifesta simptome sch si afective in
episoade diferite ale bolii (simp depresive sec epis psihotic).
alte stări in care simptomele afective sunt suprapuse sau sunt o parte a unei boli schizofrenice
pre-existente, ori în care coexistă sau alterneaza cu alte tipuri de tulburări delirante
persistente, sunt clasificate la categoriile adecvate în cadrul F20-F29.
simptomele psihotice (delirurile sau halucinaţiile) incongruente cu dispoziţia (afectivă) în
tulburările afective (F30.2, F31.2, F31.5, F32.3 sau F33.3) nu justifică prin ele însele un
diagnostic de tulburare schizoafectivă.
pacienţii ce prezintă ep. schizoafective recurente, mai ales cu simpt. de tip maniacal, au de
obicei o vindecare completă, şi numai rareori dezvoltă o stare defectivă.
ICD 10 descrie:
Tulburare schizoafectivă de tip maniacal (F25.0)
Tulburare schizoafectivă de tip depresiv (F25.1)
Tulburare schizoafectivă de tip mixt (F25.2)
Alte tulburări schizoafective (F25.8)
Tulburare schizoafectivă nespecificată (F25.9)
5
pacientul poate insista, de ex., că gândurile sale sunt difuzate sau interferate, sau că forţe
străine încearcă să-l controleze, sau poate afirma că aude variate feluri de voci, sau să
exprime idei delirante bizare, ce nu sunt numai de grandoare sau persecutorii.
chestionare atentă este necesară pentru a stabili dacă pacientul trăieşte într-adevăr aceste
fenomene morbide, şi nu glumeşte sau vorbeşte metaforic.
cind sunt in plin ep. maniacal, aberatiile comportamentale sunt deseori complet
egosintonice, dubiile sunt absente si pot exista sentimente impenetrabile de autodreptate
(echitate).
tulburările afective de tip maniacal sunt de obicei psihoze floride cu debut acut, dar deşi
comportamentul e adesea grosier perturbat, o vindecare completă are loc de regulă în câteva
săptămâni.
Îndreptar diagnostic:
- trebuie să existe o creştere:
proeminentă a dispoziţiei
mai puţin evidentă a dispoziţiei combinată cu o iritabilitate sau excitabilitate crescută
- în cadrul aceluiaşi ep., cel puţin unul, şi de preferinţă 2 simpt. schizofrenice tipice (ca cele
specificate la sch –F20), iar crt (a) –(d) de la îndreptarul dg (F20.-) tb să fie în mod clar prez
! Această categorie trebuie folosită pentru:
- episoadele singulare schizoafective de tip maniacal
- tulburările recurente în care majoritatea episoadelor sunt schizoafective de tip maniacal.
Include:
Psihoza schizo-afectivă tip maniacal
Psihoza schizofreniformă de tip maniacal
6
episoadele schizoafective de tip depresiv sunt de obicei mai puţin floride şi alarmante decât
episoadele schizoafective de tip maniacal, dar ele tind să dureze mai mult şi prognosticul este
mai puţin favorabil.
deşi majoritatea pacienţilor se vindecă complet, unii, eventual, dezvoltă un defect
schizofrenic.
Îndreptar diagnostic:
- trebuie să existe o depresie proeminentă, însoţită de cel puţin 2 simptome depresive
caracteristice, sau anormalităţi comportamentale asociate, aşa cum sunt listate la episodul
depresiv (F32)
- în cadrul aceluiaşi episod, cel puţin unul (de preferinţă 2) simptome schizofrenice tipice (aşa
cum sunt specificate pentru schizofrenie, F20.-), criteriile diagnostice (a)-(d) trebuie să fie în
mod clar prezente
! Aceasta categorie diagnostică trebuie utilizată pentru:
un episod unic schizoafectiv de tip depresiv
o tulburare recurentă în care majoritatea episoadelor sunt schizoaffective de tip depresiv.
Include: Psihoza schizoafectivă de tip depresiv/psihoza schizofreniformă de tip depresiv
F25.2 Tulburare schizoafectivă de tip mixt
Trebuie codificate aici tulburările în care simptomele schizofrenice (F20.-) coexistă cu
cele ale tulburărilor afective bipolare mixte (F31.6)
Include: Schizofrenia ciclică / Psihoza mixtă, schizofrenică şi afectivă
Prevalentă
- informaţii detaliate lipsesc, dar tulb. schizoafectivă pare a fi mai puţin frecventă decât sch
Evoluţie, prognostic
- evolutie cu remisiuni si recaderi; evolutie cronica si invalidanta
- v. tipică la debut a tulburării schizoafective se situează probabil la începutul prd. adulte, deşi
debutul poate surveni oricând din adolescenţă până târziu în viaţă.
- prognosticul tulburării schizoafective este într-o anumită măsură mai bun decât prognosticul
schizofreniei, dar considerabil mai rău decât prognosticul tulburărilor afective.
- sunt frecvente disfuncţii substanţiale în funcţionarea socială sau profesională.
- deznodământul tulb schizoafect, tipul bipolar, poate fi mai bun decât cel al tulb schizoafece,
tipul depresiv.
- pac care prez episoade schizo-afective recurente, mai ales cu simtome de tip maniacal, au de
obicei o vindecare completa si rar dezvolta o stare defectiva.
- prognostic bun:
predominanta simptomelor afective,
concordanta delirurilor si halucinatiilor cu afectivitatea
prezenţa evenimentelor sau a stresorilor precipitanţi
cei cu predominanta simpt. afective raspund mai bine la trat. cu litiu si tind sa aiba o
evolutie nedeteriorativa decat cei cu schizofrenie.
- prognostic rezervat:
7
predominanta simptomelor de SCH,
idei delirante neconcordante cu simptomele afective.
- prognosticul nefavorabil se asoc cu:
istoric fam pozitiv pt sch ,
debut precoce si insidios fara factori precip,
predominanta simp psihotice
istoric premorbid nefavor.
Diagnostic diferenţial
! La prima internare, se exclud in primul rand consumul de droguri sau o afectiune
somatica→condiţiile medicale generale şi uzul unei substanţe se pot prezenta cu o
combinaţie de simptome psihotice şi afective
tulburarea psihotică datorată unei condiţii medicale generale, un delirium sau o demenţă
sunt dg. când, din istoric, ex. somatic sau testele de laborator, rezultă probe care indică
faptul că simptomele sunt consecinţa fiziologică directă a unei anumite condiţii medicale
generale.
tulburarea psihotică indusă de o substanţă şi deliriumul indus de o substanţă se disting de
tulburarea schizoafectivă prin faptul că o s. este considerată a fi etiologic în relaţie cu
simpt
- de ex.: un drog, abuz de un medicament sau expunerea la un toxic
Abuzul de subst. (alcool, cocaina, amfetamine, canabis)
- psihostimulantele pot genera initial stari psihotice asemanatoare maniei, iar sevrajul
ce urmeaza poate semana cu forma depresiva a tulb. schizoafective.
- fie in intoxicatie, fie in sevraj .
Akinezia (indusă de NL):
- se poate manifesta prin absenta spontaneitatii, chiar in absenta unor efecte secundare
motorii ca rigiditatea, semnul rotii dintate, etc.
- se poate confunda cu absenta energiei, anhedonia.
- e rapid responsiva la antiparkinsoniene.
Akatisia (indusa de NL):
- nelinistea psihomotorie a akatisiei severe poate semana cu mania
- pac. simt o stare constant neplacuta sau inconfortabila
- poate uneori semana cu agitatie, care uneori e parte a sindromului depresiv,
impulsurile suicidare (descrise in akatisie) pot mima depresia
- cresterea dozei NL determina înrautatirea akatisiei
- descresterea dozei si unele medicamente (BZD, propranolol) sunt cel mai bun
tratament
! tulburarea deliranta→ simptome afective pt o perioada scurta, delir non-bizar.
- perturbări afective, în special depresie, apar frecvent în cursul tulb. delirante, însă, aceste
tb cl nu satisfac crt pt tulb. schizoafectivă, deoarece în tulb delirantă simpt psihotice sunt
reduse la idei delirante nonbizare şi, deci, nu satisfac criteriul A pentru tulburarea
schizoafectivă.
! Dacă există informaţii insuficiente referitoare la relaţiile dintre simptomele psihotice şi cele
afective, diagnosticul cel mai adecvat poate fi cel de tulburare psihotică fără altă specificaţie.
! Distingerea tulb schizoaf de sch şi de tulb afectivă cu elem. psihotice este adesea dificilă:
8
în tulburarea schizoafectivă→tb să existe un ep afectiv concomitent cu simpt fazei active a
sch, simpt afective tb să fie prez o porţiune substanţială din durata tot. a perturbării, iar ideile
delirante şi halucinaţiile tb să fie prez t de cel puţin 2 săpt, în abs unor simpt afective
notabile.
în sch→simpt afective fie au o durată mai scurtă decât durata totală a perturbării, survin
numai în cursul fazelor prodromală sau reziduală, fie că nu satisfac complet crt pentru un ep
afectiv
tulburarea schizofreniforma: simpt. afective apar ocazional pe fondul tb clinic de SCH.
dacă simptomele psihotice survin exclusiv în cursul perioadelor de perturbare afectivă,
diagnosticul este cel de tulburare afectivă cu elemente psihotice.
tulburarea afectiva depresiva majora cu simptome psihotice→existenta simptomelor
psihotice (halucinatii cat si idei delirante congruente/ incongruente cu dispozitia) cel
putin 2 saptamani in absenta simptomelor afective.
tulburarea afectiva bipolara→ la fel ca mai sus.
- pac. maniacali - pot fi flagrant psihotici uneori, manifestind halucinatii, idei
delirante si tulb. de gandire; in schimb, nu au intervale de 2 sapt. sau mai mult in
care elem. psihotice sa persiste in abs. unor simpt. dispozitionale proeminente.
În tulburarea schizoafectivă:
- simpt nu tb să conteze pentru un ep afectiv dacă ele sunt în mod clar rezultatul simpt sch (de
ex., dificultate în a adormi din cauza halucinaţiilor auditive disturbante, ↓G pt că mâncarea
este considerată otrăvită, dificultate în concentrare din cauza dezorganizării psihotice)
- pierderea interesului sau plăcerii este frecv în tulburările psihotice nonafective şi de aceea, pt
a satisface crt A al tulb schizoaf, ep depresiv major tb să includă dispoziţia depresivă
pervasivă.
Deoarece proporţia relativă de simpt afective versus simp psihotice se poate schimba în
decursul perturbării, dg corespunzător pt un ep individual de b se poate schimba din tulb
schizoaf în sch
- de ex., un dg. de tulb schizoaf, pt un ep depresiv major proeminent şi sever durând 3 luni în
cursul primelor 6 luni ale unei tulb psihotice cr→va fi schimbat cu cel de sch, dacă simpt
psih active sau simpt reziduale notabile persistă t de mai mulţi ani, fără recurenţa unui alt ep
afectiv
Dg se poate schimba de asemenea, pt diferite ep de maladie separate printr-o prd de
recuperare
- de ex., un individ poate avea un ep de simpt psihotice care satisfac crt A pentru sch în cursul
unui ep depresiv major→se recuperează complet din acest ep, iar mai târziu dezv 6 săpt de
idei delirante şi de halucinaţii, fără simp afective notabile→dg în ac. caz nu va fi cel de tulb
schizoaf, deoarece prd de idei delirante şi de halucinaţii nu s-a continuat cu prd iniţială a
b.→ca atare, dg corespunzător pentru primul ep va fi cel de tulburare afectivă cu elemente
psihotice - în remisiune completă şi de tulburare schizofreniformă (provizoriu) pentru
episodul actual.
Tratament
Farmacologic:
AP - majoritatea pac. necesita NL pt. atenuarea simpt. psihoproductive; neurolepticele
atipice (olanzapina si quetiapina) sunt utile atat in trat. ep. acut, cat si in prevenirea
recaderilor.
9
timostabilizatoare:
- un studiu recent care a comparat litiul cu carbamazepina a gasit ca: carbamazepina e
superioara litiului in tipul depresiv si ca nu e nici o diferenta intre cele 2 in tipul bipolar;
- se foloseste si ac.valproic, topiramatul;
- in practica, acestea sunt folosite singure, combinate sau impreuna cu AP (mai ales cele cu
potenta mai mica- sedative: clorpromazina).
- in ep. maniacale trebuie trat. cu timostabilizatoare in doze a caror concentratie sanguina
terapeutica sa fie intre medie- mare;
- in remisie concentratiile sanguine vor fi mici- medii;
- se monitorizeaza periodic fc. hematologica, renala si tiroidiana.
BZD - utilizate ca adjuvante la pac. schizomaniacali.
Blocanti ai canalelor de Ca - (verapamilul) util. in tratarea simpt. maniacale.
antidepresivele:
- in ep. depresiv tb atentie pt. a evita virajul de la depresie la manie;
- cel mai folosit trat. e cel cu SSRI (fluoxetina, sertralina) deoarece au mai putine ef. cd si
au un profil favorabil al supradozelo→insa fluoxetina interfera cu metab NL si ↑ riscul
akatisiei.
- pac. agitati si cu insomnii severe pot beneficia de ATC.
- daca exista risc suicidar mare, se vor evita ATC si IMAO, a caror doza letala este aproape
de doza terapeutica, in comparatie cu SSRI.
TEC: la pac. cu manie necontrolata.
Psihosocial:
- combinare de terapie familiala, reabilitare cognitiva, training de abilitati sociale.
- poate fi dificil pt. membrii familiilor sa faca fata naturii schimbarii si nevoilor acestor
pacienti.
10