SURAT LAMARAN

Oelamasi, 28 September 2023

Nomor :- Kepada
Lampiran : 1(satu) berkas Yth. Bupati Kupang Cq. Kepala Badan
Perihal : Permohonan Mengikuti Seleksi Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
PPPK Kabupaten Kupang Manusia Kabupaten Kupang
Tahun 2023 di -
Oelamasi
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agnes Ataupah
Tempat Tanggal Lahir : Tubu, 07 Maret 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tubu, RT 004 RW 002 Desa Tesbatan Dua Kec. Amarasi Kab.
Kupang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kupang Tahun Anggaran 2023.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut :
1. Surat pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi
e-materai Rp. 10.000,- sesuai format terlampir;
2. Surat lamaran sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-materai
Rp. 10.000,- sesuai format terlampir;
3. Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani oleh pemimpin unit kerja,
paling singkat 2 (dua) s.d 7 (tahun) sesuai dengan jenjang dan jabatan fungsional yang dilamar
(ketentuan dapat dilihat pada Keputusan Menteri PAN RB No.648 Tahun 2023
4. Surat Tanda Registrasi (STR) bukan interenship yang masih berlaku pada saat pelamaran, yang
dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada STR
5. Kartu Tanda Penduduk/Surat keterangan dari DUKCAPIL/Bukti Identitas Kependudukan lainnya
yang dipersyaratkan oleh Instansi
6. Surat Keterangan Aktif bekerja saat mendaftar pada Instansi Pemerintah yang dilamar yang
ditandatangani oleh Pemimpin Unit Kerja, paling sedikit 2 (dua) Tahun secara terus menerus
7. Ijazah asli atau bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri, telah memperoleh surat keputusan
penyertaan ijazah dari Kementrian yang menyelenggarakan urusan pemerintah di bidang pendidikan
8. Transkip nilai asli atau bagi lulusan Perguruan Tinggi luar negeri melampirkan Transkip nilai dan
surat keputusan hasil konvensi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari Kementrian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang Pendidikan
9. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah

Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Agnes Ataupah
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Agnes Ataupah
Tempat & Tanggal Lahir : Tubu, 07 Maret 1992
Agama : Kristen
Alamat : Tubu, RT 004 RW 002 Desa Tesbatan Dua Kec. Amarasi Kab.
Kupang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat, tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Oelamasi, 28 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Agnes Ataupah