DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA KASUS INPARTU

DENGAN ATONIA UTERI

I. KASUS
Ny. Y berusia 33 tahun telah melahirkan anak pertamanya di PMB Melati
Indah tanggal 07 Maret 2023 jam 18.20 WIB. Ibu mengatakan dirinya merasa
lemas, 2 jam setelah melahirkan darah yang keluar dari jalan lahir masih
banyak, ibu merasa khawatir dengan keadaannya. Dengan pemeriksaan tanda
tanda vital, TD : 90/60 mmHg, Nadi : 105x/menit, Respirasi : 23x/menit,
Suhu : 36℃, TFU teraba setinggi pusat, kontraksi uterus lembek.

II. PENGKAJIAN DI PASILITAS KESEHATAN PRIMER

A. Subjektif Terfokus (S)

Hari/tanggal : Jumat, 07 Maret 2023

Pukul : 20.20 WIB
Tempat : PMB Melati Indah
Pengkaji : Amalia
No Rekam Medik : 059375
1. Identitas pasien
Nama Istri/Suami : Ny. Y / Tn. R
Umur Istri/Suami : 33 tahun / 35 tahun
Pekerjaan Istri/Suami : Ibu Rumah Tangga / PNS
Alamat : Jl. Imam Bonjol No.07, Malang
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan dirinya merasa lemas dan khawatir dengan
keadaannya karena masih banyak darah yang keluar.

B. Objektif (O)
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : Lemah dan pucat
 Kesadaran : Composmentis
 TTV
 1) TD : 90/60 mmHg 2) Respirasi : 22x/menit
3) Nadi : 105x/menit 4) Suhu : 36 ℃

2. Pemeriksaan fisik

a) Pemeriksaan Kepala : Wajah tampat pucat dan konjungtiva

anemis
b) Pemeriksan : TFU teraba setinggi pusat, kontraksi
Abdomen uterus lembek, kandung kemih penuh.
c) Genetalia : Tidak terdapat edema, tidak terdapat
tanda-tanda infeksi pada luka jahitan,
perdarahan aktif, darah berwarna
merah segar dan tidak terdapat lendir.
d) Ekstremitas : Akral dingin, kuku pucat, dan tidak
terdapat oedem pada kaki.
3. Data penunjang
Pemeriksaan Hb : 9,3 gr/dL

C. Assessment (A)
Diagnosa : Ny. A usia 33 tahun P2002 Ab000 2 jam postpartum dengan
atonia uteri.
Masalah Aktual : perdarahan, kontraksi jelek, syok
D. Penatalaksanaan (P)
1. Pukul 20.20 : Memberitahukan hasil pemeriksan dan diagnosis pada
ibu dan keluarga bahwa ibu mengalami atonia uteri sehingga harus
segera dilakukan tindakan.
R : agar pasien dan keluarga mengetahui keadaan klien
E : Ibu dan keluarga memahami penjelasan yang telah diberikan dan
setuju untuk dilakukan tindakan.
2. Pukul 20.23 : Menjelaskan kepada keluarga untuk mempersiapkan
dana, asuransi, dan kendaraan untuk rujukan ke rumah sakit.
R : dapat mempersiapkan segala kebutuhan jika pada akhirnya
dilakukan rujukan
 E : keluarga memahami dan sudah mempersiapkan semuanya pada
saat kehamilan.
3. Pukul 20.25 : Mengecek kandung kemih dan melakukan katerisasi
karena kandung kemih penuh
R : Kandung kemih yang penuh dapat mengganggu kontraksi uterus
E : Kandung kemih penuh telah dilakukan pengosongan kandung
kemih.
4. Pukul 20.30 : Menggunakan sarungan tangan panjang DTT pada
tangan kanan untuk tindakan kompresi bimanual interna (KBI)
R : untuk menghentikan perdarahan dan merangsang miometrium
berkontraksi.
E : setelah 5 menit KBI uterus tidak berkontraksi dan perdarahan
masih banyak, maka segera melakukan tindakan KBE
5. Pukul 20.35 : Melakukan tindakan kompresi bimanual eksterna (KBE)
di bantu oleh asisten bidan
R : menghentikan perdarahan dan merangsang miometrium
berkontraksi dengan baik
E : KBE dibantu oleh asisten bidan dan uterus belum berkontraksi
6. Pukul 20. 36 : Melakukan pemasangan infus RL 500 ml drip 20 IU
oksitosin dengan tetesan yang cepat/guyur
R : sebagai tindakan memperbaiki keadaan umum ibu dan membantu
untuk merangsang uterus berkontraksi
E : Infus sudah terpasang, dan perdarahan masih banyak.
7. Pukul 20.37 : Menyuntikkan 0,2 mg ergometrin secara IM
R : untuk membantu mencegah dan mengendalikan perdarahan
E : uterus belum berkontraksi
8. Pukul 20. 38 : Melakukan tindakan KAA selama 5 menit
R : untuk menghentikan perdarahan
E : denyut arteri femoralis tidak teraba dan perdarahan berkurang,
KBE dapat dilepaskan
9. Pukul 20. 45 : Melakukan pemasangan kondom kateter
 R : untuk merangsang kontraksi uterus dan memudahkan evakuasi
klien ke tempat rujukan.
E : kondom kateter terpasang dan tidak terjadi kebocoran,
10. Pukul 20.50 : Melakukan rujukan ke RSSA dengan memantau kondisi
ibu selama perjalanan.
R : untuk dilakukan tindakan selanjutnya dikarenakan atonia uteri
yang dialami oleh ibu bukan atonia uteri sederhana.
E : dilakukan rujukan
11. Pukul 20.55 : Selama Proses rujukan, Memberikan tambahan cairan
infus + 20 IU oksitosin 500 cc/jam hingga tiba di tempat rujukan serta
mengecek keadaan umum dan tanda-tanda vital.
R : sebagai tindakan memperbaiki keadaan umum ibu dan membantu
untuk merangsang uterus berkontraksi
E : perdarahan masih ada

III. PENGKAJIAN DI FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

Hari/tanggal : Jumat, 07 Maret 2023
Pukul : 21.25 WIB
Tempat : RSSA
Pengkaji : Bidan Indah
No. Rekam medik : 834842

A. Subjektif (S)
1. Identitas pasien
Nama Istri/Suami : Ny. Y / Tn. R
Umur Istri/Suami : 33 tahun / 35 tahun
Pekerjaan Istri/Suami : Ibu Rumah Tangga / PNS
Alamat : Jl. Imam Bonjol No.07, Malang
2. Alasan masuk RS
Ibu datang ke RS pukul 21.25 WIB di antar oleh bidan dengan rujukan
uterus tidak berkontraksi setelah kelahiran plasenta, sudah dilakukan
KBI, KBE, KAA dan pemasangan kondom kateter oleh bidan.
 3. Keluhan utama
Ibu mengatakan dirinya merasa lemas dan khawatir dengan
keadaannya.

B. Objektif (O)
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : Pucat dan Lemah
 Kesadaran : Composmentis
 TTV

1) TD : 100/70 mmHg 2) Respirasi : 24x/menit

3) Nadi : 110x /menit 4) Suhu : 36,5 ℃

2. Pemeriksaan fisik

a) Pemeriksaan kepala : Wajah tampat pucat dan konjungtiva

anemis
b) Pemeriksan : TFU teraba setinggi pusat, kontraksi
Abdomen uterus lembek, kandung kemih penuh.
c) Genetalia : Tidak terdapat edema, tidak terdapat
tanda-tanda infeksi pada luka jahitan,
perdarahan aktif, darah berwarna
merah segar dan tidak terdapat lendir,
terpasang kondom kateter
d) Ekstremitas : Akral dingin, terpasang infus di lengan
kiri, kuku pucat, dan tidak terdapat
oedem.

3. Data Penunjang
 Pemeriksaan Hb : 9,3 gr/dL
 Catatan Persalinan saat ini

Jenis persalinan : Spontan Kondisi Plasenta : Utuh dan lengkap

Lama persalinan Kala I : 2 jam Perdarahan Kala I : ± 20 ml
 Kala II : 55 mnt Kala II : ± 50
Kala III : 15 mnt Kala III : ± 100 ml
Kala IV : ± 100 ml
Jumlah : ± 270
ml
Jahitan : Derajat II

C. Assessment (A)
Diagnosa : Ny. Y usia 33 tahun P2002 Ab000 2 jam postpartum dengan
atonia uteri.
Masalah Aktual : perdarahan, kontraksi jelek, syok

D. Penatalaksanaan (P)
Jumat 07 Maret 2023
1. Pukul 21.45 : Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada keluarga
Ny. Y dan Informed consent tindakan penanganan kepada keluarga
R : agar pasien dan keluarga mengetahui keadaan klien
E : keluarga mengerti dan menandatangani informed consent
2. Pukul 21.49 : Memasang nasal kanul 5 liter oksigen
R : untuk memasok oksigen pada tubuh ibu yang telah kehilangan
banyak darah.
E : oksigen telah terpasang dengan benar
3. Pukul 21.57 : Mengganti cairan infus RL 500 cc drip 20 IU oksitosin
R : karena infus dari bidan telah habis selama perjalanan oleh karena
itu diganti untuk memenuhi cairan tubuh ibu dan merangsang
kontraksi dengan oksitosin
E : infus telah terpasang dan tidak ada kemacetan
4. Pukul 22.25 : Melakukan observasi TTV, kontraksi uterus, dan
perdarahan
R : untuk mengatahui kondisi ibu dan kontraksi uterus
E : TTV ibu kembali normal, uterus sudah dapat berkontraksi dengan
baik dan perdarahan sudah berhenti.
 5. Pukul 22.30 : Berkolaborasi dengan dokter untuk terapi yang
diberikan
 Terapi obat
 Pemeriksaan LAB
 Tranfusi darah
 Pemeriksaan USG
6. Pukul 22.40 : Memberikan obat berdasarkan anjuran dokter obgyn
berupa Ceftriaxone 2x1 gr /IV sebagai antibiotik.
R : untuk mencegah infeksi
E : obat telah diberikan dan ibu tidak mengalami alergi.
7. Pukul 22.50 : Melakukan pengambilan sampel darah ke laboratorium
R : untuk mengetahui jumlah darah
E : kadar Hb ibu meningkat dari 9,2 gr/dL menjadi 11 gr/dL
8. Pukul 23.00 : Memasang transfusi darah (whole blood 350 ml) di
tangan kanan ibu 20 TPM
R : untuk memasok darah karena ibu telah kehilangan banyak darah
E : transfusi darah telah dilakukan

Tanggal 08 Maret 2023

9. Pukul 07.00: Melakukan pemeriksaan USG oleh dokter obgyn

R : untuk mengetahui kondisi uterus uasi persalinan
E : didapatkan hasil uterus ibu kembali dalam keadaan membaik dan
sudah bersih tidak terdapat sisa plasenta
10. Pukul 08.00: Memindahkan pasien ke ruang nifas
R : untuk dilakukan pemantauan perkembangan kondisi ibu
E : Kondisi ibu sudah membaik, uterus sudah berkontraksi dan
perdarahan sudah berhenti