Artículo

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M.A. Martínez Olmos1 Nutrición y disfagia

D. Bellido Guerrero2
Nutrition and dysphagia

1 Correspondencia:
Servicio de Endocrinología
y Nutrición. Hospital do Dr. M.A. Martínez Olmos
Meixoeiro. Vigo. Servicio de Endocrinología y Nutrición
2 Hospital do Meixoeiro. Cno.
Servicio de Endocrinología
y Nutrición. Hospital Básico Meixoeiro, s/n
de la Defensa. Ferrol. 36200 Vigo (Pontevedra)
Email:
miguel.angel.martinez.olmos@sergas.es

RESUMEN
ABSTRACT
Se conoce como disfagia la dificultad o incapacidad
Dysphagia is known as difficulty or inhability to swallow
para tragar alimentos líquidos o sólidos desde la
solid or liquid nutrients from oral cavity to stomach.
cavidad oral hasta el estómago. La disfagia puede
Dysphagia may cause malnutrition by interfering with
provocar malnutrición al interferir con la ingesta, y
ingestion, and also can generate dehydration, aspiration to
también puede dar lugar a deshidratación, aspiración
respiratory tract or even death. Dysphagia is a symptom of
hacia la vía respiratoria o incluso la muerte. La disfagia
some subjacent pathology and its adequate management is
es un síntoma de alguna patología subyacente y su
fundamental to maintain nutritional status of patients.
manejo adecuado es fundamental para el
Even, nutritional modifications of diet are part of
mantenimiento del estado nutricional de los pacientes.
strategies of swallow rehabilitation. In this paper
Al mismo tiempo, las modificaciones nutricionales
principal causes of dysphagia are resumed, the nutritional
forman parte de las estrategias de rehabilitación de la
consequences of this situation are commented and are
deglución. En este trabajo se resumen las principales
proposed dietetic modifications that can be useful to
causas de disfagia en nuestro medio, se comentan las
maintain an adequate nutritional status and rehabilitate
consecuencias nutricionales de esta situación y se
dysphagic patients.
proponen modificaciones dietéticas que pueden
resultar útiles para mantener un adecuado estado
nutricional y rehabilitar a los pacientes con disfagia. KEY WORDS
Dysphagia; Nutrition; Dietetic Modifications;
PALABRAS CLAVE Nutritional status.
Disfagia; Nutrición; Modificaciones dietéticas; Estado
nutricional.

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INTRODUCCIÓN 307
Tabla 1. Prevalencia de dificultades de masticación y deglución
Se conoce como disfagia la dificultad o incapacidad
Pacientes Porcentaje
para tragar alimentos líquidos o sólidos desde la cavi-
dad oral hasta el estómago. La disfagia puede provocar Pacientes hospitalizados 13,3
malnutrición al interferir con la ingesta, y también pue- ACVA 25,3
de dar lugar a deshidratación, aspiración hacia la vía res- Post-ACVA 28,3
piratoria o incluso la muerte. Neumonía 20,3
Traumatismo de cabeza 50,3
La disfagia no es una enfermedad en sí misma, sino Cirugía de cabeza y cuello 30,3
más bien un síntoma de alguna patología de base, estan-
do bien caracterizada su presencia en pacientes con ic- Ancianos institucionalizados 35-59
tus, enfermedades neuromusculares, neoplasias de ca- Pacientes en rehabilitación
beza y cuello y cirugía de cabeza y cuello. Traumatismos cefálicos 25,3
Su frecuencia es muy variable en función del grupo de Alteraciones neurológicas 42,3
población que estemos valorando, pero puede verse un Población general
resumen de los principales estudios epidemiológicos1,2 55 años 22,3
sobre disfagia en la tabla 1. Ancianos con vida independiente 16,3
La nutrición tiene un doble papel muy importante mayores de 87 años
en los pacientes con disfagia: en primer lugar el paciente
con disfagia es un paciente con alto riesgo de desnutri-
ción o en el que ésta va a estar presente desde el inicio;
tornos motores o sensitivos (afecta tanto a sólidos
en segundo lugar, mediante las oportunas modificacio-
como a líquidos). Las causas más frecuentes son tu-
nes dietéticas evitaremos la aparición de complicacio-
mores de cabeza y cuello, estenosis esofágica por
nes y se ayudará en las técnicas de rehabilitación de la
cáusticos, cirugía, quimioterapia y radioterapia.
deglución.
Además, dependiendo de la etiología de la disfagia,
ésta puede ser:
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFAGIA
De acuerdo con la afectación que predomine en el – Disfagia mecánica u obstructiva: se caracteriza por
proceso de la deglución podemos distinguir3,4: una dificultad para el paso de los alimentos por al-
guna de las zonas anatómicas implicadas. Las cau-
– Disfagia orofaríngea: se trata de un trastorno de la sas más frecuentes de este tipo de disfagia suelen ser
motilidad orofaríngea que dificulta el paso del bolo tumores, estenosis pépticas o estenosis benignas por
alimenticio de la boca la faringe o través del múscu- inflamación, intervenciones quirúrgicas o conse-
lo cricofaríngeo. Se debe a lesiones en los pares cra- cuencias del tratamiento antineoplásico con qui-
neales que intervienen en la deglución y a enferme- mio o radioterapia. Desde el inicio se suele produ-
dades musculares. Las más frecuentes causas son la cir una mayor dificultad para ingerir alimentos
parálisis cerebral, los ACV, los tumores cerebrales, la sólidos.
enfermedad de Parkinson, la enfermedad de – Disfagia motora o neuromuscular: se caracteriza por
Alzheimer la miastenia gravis, la esclerosis lateral una dificultad para iniciar la deglución o por una al-
amiotrófica y la encefalopatía por SIDA. Afecta más teración del peristaltismo normal del esófago. Las
a los alimentos líquidos. causas más frecuentes de este tipo de disfagia son los
– Disfagia esofágica: suele deberse a enfermedades obs- accidentes cerebrovasculares, las enfermedades dege-
tructivas (afectación de sólidos inicialmente), tras- nerativas del sistema nervioso central (demencias,

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308 enfermedades extrapiramidales) y las miopatías. Se

Tabla 2. Principales causas de disfagia
caracteriza por una dificultad para ingerir tanto ali-
Disfagia mecánica mentos sólidos como líquidos.
Luminal
Bolo de gran tamaño
Cuerpo extraño Las principales causas de disfagia pueden observarse
Estenosis intrínseca en la tabla 2.
Procesos inflamatorios
Estomatitis
Esofagitis víricas, bacterianas o fúngicas CONSECUENCIAS NUTRICIONALES
Enfermedades ampollosas mucocutáneas DE LA DISFAGIA
Membranas y anillos: síndrome de Plummer-Winson
Estenosis benignas Como se comentó en la introducción de este capítulo
Péptica la disfagia puede provocar malnutrición al interferir
Cáustica
Postquirúrgica con la ingesta, y también puede dar lugar a deshidrata-
Post-radiación ción, aspiración hacia la vía respiratoria o incluso la
Tumores malignos muerte. Entre las principales manifestaciones clínicas
Primarios
Metastásicos
que pueden aparecer en un paciente con disfagia se en-
Tumores benignos cuentran la presencia de babeo excesivo, alimento rete-
Leiomioma nido en la boca o en el vestíbulo bucal, dolor al tragar
Lipoma (odinofagia), arcadas al tragar, sensación de ahogo y re-
Compresión extrínseca
Espondilitis y osteofitos vertebrales gurgitación nasal, tos durante el consumo de alimentos
Abscesos y masa retrofaríngeas con aspiración evidente o aspiración silente (en este últi-
Bocio mo caso puede manifestarse por clínica de infección res-
Divertículo de Zenker piratoria horas después). Estas manifestaciones son va-
Masa mediastínicas posteriores
riables dependiendo de la causa de la disfagia, de la fase
Disfagia motora del proceso de deglución que esté afectado y del grado
Dificultad para iniciar el reflejo de la deglución: de afectación3,5.
Lesiones bucales y parálisis lingual Es fundamental realizar una adecuada historia dieté-
Anestesia orofaríngea
Trastornos de la musculatura estriada faríngea-esofágica superior
tica del paciente, así como una valoración nutricional
Debilidad muscular completa de cualquier paciente con disfagia, lo que nos
Lesión de la neurona motora inferior (parálisis bulbar) permitirá individualizar las modificaciones dietéticas
ACV, poliomielitis, esclerosis lateral amiotrófica que podamos introducir para que la alimentación del
Neuromuscular: miastenia grave
Muscular: polimiositis, miopatías paciente sea apetecible pero nutricionalmente correcta3.
Comienzo simultáneo de las contracciones o alteraciones
de la inhibición deglutoria
Faringe y porción superior del esófago: parálisis MODIFICACIONES DIETÉTICAS
seudobulbar, enfermedad extrapiramidal EN LA DISFAGIA3-5
Esfínter esofágico superior: acalasia cricofaríngea
Trastorno de la musculatura lisa esofágica Los objetivos nutricionales son:
Contracciones débiles
Esclerodermia a) Mantener un adecuado estado nutricional y de
Distrofia miotónica
Acalasia hidratación a través de asegurar una adecuada in-
Comienzo simultáneo de las contracciones o alteraciones gesta.
de la inhibición deglutoria: b) Modificar la dieta para facilitar la deglución según
Espasmo esofágico difuso
Síndrome de seudoobstrucción intestinal neuropática
la capacidad concreta de cada paciente.
c) Evitar el riesgo de broncoaspiración.

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d) En la medida de lo posible, se debe asegurar que
la dieta siga siendo apetecible.
El aporte energético debe ser de unas 30-35 kcal/
kg/día (hasta 40-50 kcal/kg/día en pacientes malnutri-
dos), rica en carbohidratos y moderada en grasas satu-
radas; las necesidades proteicas, en general, serán de
unos 1,5 g/kg/día.
Los alimentos líquidos pueden dividirse en 3 catego-
rías:
a) Líquidos de consistencia fina o ligera: agua, sodas,
zumos, caldos, etc.
b) Líquidos gruesos: leche, batidos de leche, ponches
de huevo y leche, zumo de tomate, etc.
c) Líquidos de consistencia semisólida: yogur, pud-
ding, natillas, puré de fruta, etc.
Los alimentos sólidos pueden dividirse en 4 categorías
dependiendo de la facilidad o dificultad para su deglu-
ción:
a) Sólidos homogéneos: plátano, puré de patatas, etc.
b) Sólidos con formas particulares: hamburguesas,
galletas, huevos revueltos, etc.
c) Alimentos con textura múltiple: espaguetis con
carne, guisos de verdura, etc.
d) Alimentos crujientes: pan tostado, galletas saladas,
barritas crujientes, etc.
Dado que la deglución de los líquidos de consistencia
fina exige la máxima coordinación y control, si este tipo
de líquidos no se tolera adecuadamente deben cubrirse
las necesidades de líquidos con alimentos de consisten-
cia más espesa (espesantes, aguas gelificadas, etc.).
Debe fraccionarse la dieta en varias tomas y tener en
cuenta la temperatura de los alimentos (los alimentos
fríos estimulan la deglución).
Puesto que tanto los alimentos sólidos como los muy
líquidos son los que producen las mayores dificultades
en pacientes con disfagia4, de aconsejan alimentos que
formen bolos semisólidos, que mantengan la cohesión,
de consistencia blanda (purés, natillas, sopas espesas, yo-
gur, líquidos espesos, algunos helados, etc). Se evitarán
00
Nutrición y disfagia
los alimentos que tienden a desmenuzarse como las car- 309
nes secas, galletas, arroz, frutos secos, o líquidos claros,
que pueden potenciar el riesgo de aspiración. Pueden ta-
mizarse o licuarse los alimentos para que se puedan de-
glutir más fácilmente, presentándolos de una manera
atractiva, y si existe disfagia a líquidos pueden utilizarse
los líquidos semiespesos, evitando los líquidos claros o
utilizando espesantes y adaptando la consistencia (néc-
tar, miel o pudding) a las necesidades del paciente.
Desde el punto de vista de la rehabilitación nutricio-
nal del paciente con disfagia es útil utilizar una estrategia
progresiva6 de manera que vayamos desde los alimentos
con consistencias más fáciles de tragar (semisólidos y lí-
quidos espesos) hasta las texturas más completas, desde
un abordaje multidisciplinario que tenga en cuenta los
progresos que vaya realizando el paciente paso a paso7.
Tabla 3. Recomendaciones dietéticas útiles para pacientes con disfagia
– Dedicar un tiempo razonable para las comidas. Masticar bien
los alimentos
– Fraccionar la dieta, tomando pequeñas cantidades de
alimentos de forma frecuente (5-6 tomas al día)
– Evitar los alimentos secos que puedan resultar irritantes para la
cavidad oral: pan tostado, biscotes, galletas, patatas chips, etc.
– Evitar los alimentos pegajosos: arroz, verduras crudas, frutas
crudas, pan, etc.
– Evitar las especias fuertes (picantes en general) y los sabores
ácidos (zumos de cítricos, vinagre) o muy salados
– Se pueden triturar o licuar los alimentos para obtener una
consistencia semisólida que facilite su deglución
– Los alimentos pueden aparecer más apetitosos si se sirven por
separado
– Ablandar los alimentos sólidos con leche, caldo, salsas o
cremas, para que puedan deglutirse mejor
– Para disminuir el dolor se aconsejan los alimentos fríos
(helados, sorbetes, yogur, batidos de leche, etc.)
– No tomar bebidas alcohólicas ni carbonatadas
– Probar una pajita para beber
– Incluir la máxima variación en los alimentos para evitar la
monotonía en la dieta
– Mantener una adecuada hidratación tomando líquidos
ligeramente fríos durante todo el día (o aguas gelificadas)
– Mantener una adecuada higiene bucal después de cada comida
– Colocar al paciente semisentado, con la barbilla ligeramente
hacia abajo
– El paciente debe estar preferiblemente acompañado durante
las comidas
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310 Otro aspecto importante es la situación de las funcio-

Tabla 4. Productos nutricionales comercializados que pueden
ser útiles en situación de disfagia nes superiores del individuo8, de manera que hay que
valorar su capacidad para la memoria reciente y para
Alimentación básica adaptada manejar utensilios, así como la presencia de una ade-
Vegenat 3, Vegenat 3 plus cuada postura corporal para comer (lo más erguida po-
Resource puré, Resourcepuré instant
sible).
Espesantes Se debe atender a la frecuente presencia de estreñi-
Resource espesante miento aumentando el consumo de fibra vegetal o de
Vegenat med espesante
suplementos de fibra, así como a una adecuada higiene
Stimulance multi fibre mix
Nutilis bucal.
Thick & easy En la tabla 3 puede encontrarse una guía de recomen-
daciones dietéticas útiles en pacientes con disfagia.
Líquidos espesados y gelificados
Resource agua gelificada, Resource agua espesada En el caso de que el paciente no sea capaz de ingerir
Resource gelificante el 75 % de sus necesidades nutricionales y el 90 % de sus
necesidades hídricas durante 3-5 días a pesar de la intro-
Suplementos nutricionales con textura modificada
Clinutren dessert
ducción de los correspondientes suplementos nutricio-
Pentapudding nales o si tarda más de 45 minutos en realizar una co-
Ensure pudding fos mida, o si ya está malnutrido debe indicarse el uso de
Dietgrif pudding nutrición enteral, idealmente sólo nocturna, utilizando la
Resource crema vía de acceso más conveniente en cada caso particular.
Nutrición enteral con textura modificada Ésta podrá ser retirada cuando el paciente ya esté bien
Vegenat med normoproteico, hiperproteico nutrido y pueda cubrir el 100 % de sus requerimientos
Resource mix instant con dieta oral sola o asociada a suplementos calórico-
Suplementos nutricionales líquidos proteicos.
En la tabla 4 se encuentra una guía de productos nu-
Nutrición enteral completa líquida o en polvo para tricionales comercializados que pueden ser útiles en si-
reconstituir en líquido
tuación de disfagia.

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