PENULISAN REKAM

MEDIS

No. Dokumen

No. Revisi
SOP
Tanggal terbit

Halaman

UPT
drg. Galuh Widya Sidarta
PUSKESMAS
NIP.19700903 200012 2 002
SUKAGALIH

Suatu
Suatu keg
kegiat
iatan
an menuli
menulis
s Rekam
Rekam Medis
Medis unt
untuk
uk menceg
mencegah
ah
pengul
pengulanga
angan
n diagno
diagnosis
sis,, pemeri
pemeriksa
ksaan
an pen
penunj
unjang
ang,, terapy
terapy
1. PENG
PENGER
ERTI
TIAN
AN
ataupun tindakan yang dilakukan dalam pelayanan klinis.

Sebaga
Sebagaii acu
acuan
an bagi
bagi petuga
petugas
s dal
dalam
am penera
penerapan
pan lang
langkah-
kah-
lang
langka
kah
h untu
untuk
k menu
menuli
lis
s leng
lengka
kap
p re
reka
kam
m me
medi
dis
s da
dala
lam
m
2. TUJUAN
ra
rang
ngka
ka peni
pening
ngka
kata
tan
n mu
mutu
tu da
dan
n ko
kone
nerj
rja
a di Pu
Pusk
skes
esmas
mas
Sukagalih

a. Peraturan
Peraturan Menteri
Menteri Kesehatan
Kesehatan Republik
Republik Indones
Indonesia
ia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.

3. KE
KEBI
BIJA
JAKA
KAN
N b. SK Kepala
Kepala UPT Puskes
Puskesmas
mas Suk
Sukaga
agalih
lih Nomor
Nomor ...ten
...tentang
tang
Kewajiban Penulisan Lengkap Rekam Medis.

Peraturan
Peraturan Menteri
Menteri Kese
Kesehatan
hatan Republik
Republik Indonesia
Indonesia Nomo
Nomorr
4. RE
REFE
FERE
REN
NSI 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis halaman
3.

a. Pera
Perawa
watt dan
dan atau
atau Bi
Bida
dan
n pela
pelaya
yanan
nan klin
klinis
is me
mene
neri
rima
ma
5. PR
PROS
OSED
EDUR
UR
Rekam Medis dari pendaftaran

b. Perawat dan ata

atau Bidan memang
anggil pasi
asien dan
 memepersiapkan pasien masuk

c. Perawat
Perawat dan Bidan menganamnesa
menganamnesa awal pasien
pasien

d. Perawat
Perawat dan Bidan men
mengukur
gukur tan
tanda-tand
da-tanda
a vital

e. Perawat
Perawat menyerahkan
menyerahkan Rekam
Rekam Medis
Medis ke
kepada
pada Do
Dokter
kter
f. Perawa
Perawatt mempers
mempersil
ilahka
ahkan
n pasien
pasien duduk
duduk di depan meja
dokter

g. Dokter
Dokter dan atau
atau Bidan
Bidan membac
membaca
a has
hasil
il anamne
anamnesa
sa awal
awal
dan
dan ta
tand
nda-
a-tan
tanda
da vi
vita
tall pasi
pasien
en ya
yang
ng tert
tertul
ulis
is di da
dala
lam
m
Rekam Medis pasien dalam kolom S (S=subyektif)

h. Dokt
Dokter
er da
dan
n atau
atau Bi
Bidan
dan me
mela
laku
kuka
kan
n la
lanj
njut
utan
an terk
terkai
aitt

dengan keluhan pasien dan menuliskan Rekam Medis di

kolom S (S=subyektif)

i. Dokt
Dokter
er dan
dan atau
atau Bi
Bida
dan
n mela
melaku
kuka
kan
n pe
peme
meri
riks
ksaan
aan Fisi
Fisik
k
terhadap pasien dan menulis hasil dalam kolom O (O=
Objektif)

j. Dokter dan atau Bidan mengidentifikasi masalah

keseha
kesehatan/
tan/ diagno
diagnosa
sa pasien
pasien dan menu
menulis
lis hasil
hasil dal
dalam
am

rekam medis di kolom A (A=Asessment)

k. Dokt
Dokter
er dan
dan at
atau
au Bid
idan
an menu
menuli
lisk
skan
an re
renc
ncan
ana
a tera
terapi
pi
sesuai dengan yang direncanakan

l. Dokt
Dokter
er da
dan
n at
atau
au Bida
Bidan
n me
menj
njel
elas
aska
kan
n ke
kepa
pada
da pa
pasi
sien
en
meng
mengen
enai
ai masal
masalah
ah kese
keseha
hatan
tan yang
yang seda
sedang
ng dial
dialami
ami
pasien dan menjelaskan mengenai rencana teraoi

m.Dokter dan atau Bidan melakukan terapi sesuai yang

 direncanakan

n. Dokter
Dokter dan atau
atau Bi
Bidan
dan menentukan
menentukan rencana
rencana tin
tindak
dakan
an
untu
untuk
k pasi
pasien
en se
sesu
suai
ai deng
dengan
an masa
masala
lah
h yan
yang
g dial
dialami
ami

pasien dan menuliskan dalam rekam medis di kolom P

(P=Planning)

o. Dokter dan atau Bidan meminta pasien

menandatanga
menandatangani
ni infor
informed
med co
consent
nsent jjika
ika ada
ada tind
tindakan
akan
invasive atau pembedahan

p. Dokt
Dokter
er dan
dan atau
atau Bi
Bida
dan
n me
meng
ngob
obse
serv
rvas
asii re
resp
spon
on pa
pasi
sien
en
dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan

q. Dokter
Dokter dan atau Bidan
Bidan membua
membuatka
tkan
n surat rujukan
rujukan ke
poli lain, jika memerlukan konsultasi unit lain

r. Dokter
Dokter dan atau Bidan
Bidan menul
menulisk
iskan
an resep dan memi
meminta
nta
pasien untuk menebus resep d apotek
a potek Puskesmas

s. Dokter dan atau Bidan melakukan asuhan

keperaw
keperawata
atan/k
n/kebi
ebidan
danan
an ses
sesuai
uai dengan
dengan kasus
kasus pasien
pasien
dan ditulis dalam rekam medis.

t. Dokt
Dokter
er da
dan
n at
atau
au Bida
Bidan
n meny
menyer
erah
ahka
kan
n Re
Reka
kam
m Me
Medi
dis
s
pasien kepada petugas pendaftaran.

6. UNIT - Pendaftaran
TERKAIT
- Poli KIA

- Poli BP

- Poli GIGI
1. Rek
Rekaman
aman Hist
Histori
oris
s Perubah
Perubahan
an
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai
Diberlakukan