MANUAL DE

CLÍNICA MÉDICA

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 MANUAL DE
CLÍNICA MÉDICA
EDITOR CHEFE:
Estevão Tavares de Figueiredo

EDITORES ASSOCIADOS:
Débora Gonçalves da Silva
Felipe Marques da Costa
Gabrielly Borges Machado
Iara Baldim Rabelo
Lívia de Almeida Costa
Milena Tenório Cerezoli
Nícollas Nunes Rabelo
Robson Eugênio da Silva
Tárcia Nogueira Ferreira Gomes
Valéria Garcia Caputo
Victor Ferreira Schuwartz Tannus
Yanne Franca Montino

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 DOENÇA PULMONAR
6.2
CAPÍTULO

OBSTRUTIVA CRÔNICA

Autores:
Pedro Henrique Bernardo de Mendonça
Gustavo Frazatto Medeiros de Miranda
DOENÇA
PULMONAR OBSTRUTIVA
CRÔNICA

Oliver Augusto do Nascimento PNEUMOLOGIA

1. INTRODUÇÃO

De acordo com a Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva (GOLD), a doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença comum, heterogênea e multifatorial, com
complicações sistêmicas, perda da qualidade de vida, e gastos excessivos com cuidados de
saúde. É a quarta causa de morte no mundo e até 2020, se tornará a terceira. A prevalência é
de 15,8% nas pessoas acima de 40 anos no Brasil.

2. ETIOLOGIA, PREDISPOSIÇÃO E FATORES DE RISCO

O tabagismo é o principal fator de risco (entre 80 e 90% dos pacientes). O percentual re-
manescente pode estar associado à exposição a outros gases e fumaças como agentes ocu-
pacionais, fogão a lenha, carvão ou queima de biomassa. Entre 25 e 40 % dos tabagistas de-
senvolverão a doença.
Tem-se também a deficiência de alfa-1-antitripsina. Enzima antiproteolítica, que desativa
a elastase neutrofílica. Quando reduzida é capaz de potencializar o dano pulmonar. Cerca de
1% dos pacientes com DPOC apresentam deficiência grave desta enzima. Todos os pacientes
com DPOC devem ter ao menos uma dosagem de alfa-1-antitripsina durante seu seguimento.
Como terceiro fator de predisposição, tem-se doenças pulmonares, como asma na infância
e infecções, incluindo tuberculose.

3. FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia da DPOC engloba três mecanismos principais para a manifestação da

doença: inflamação crônica com desequilíbrio entre proteases, antiproteases e estresse oxi-
dativo, os quais geram destruição dos alvéolos e capilares pulmonares; aprisionamento aéreo;
e aumento do espaço morto. Todos levam à inadequação da relação ventilação-perfusão, hi-
perinsuflação pulmonar estática e dinâmica e culminam com o aparecimento dos sintomas.
Pacientes com DPOC têm maior risco de osteoporose, depressão, doenças cardiovascula-
res, neoplasia pulmonar e doença do refluxo gastroesofágico.

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4. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

Nas fases iniciais o paciente pode apresentar apenas tosse e expectoração crônicas. Com a
progressão da doença surge dispneia, de caráter progressivo, inicialmente aos grandes esforços
(subir ladeira ou escada), posteriormente, aos médios (trocar de roupa, tomar banho, caminhar
no plano) e pequenos (higiene pessoal, caminhar dentro de casa, alimentar-se). Habitualmente, a
dispneia surge depois da tosse e expectoração. Por apresentarem frequentemente mais de qua-
renta anos e serem sedentários, o cansaço é atribuído à idade ou ao sedentarismo pelo próprio
paciente, que não procura auxílio médico. A dispneia mantém o estilo de vida sedentário (pois
não tolera esforços) do paciente, reduzindo a capacidade física, diminuindo a realização das ativi-
dades diárias e chegando, em casos de doença muito grave, a restringir o paciente ao leito.
Considerar a doença em qualquer paciente com tosse crônica ou produção de escarro e/ou
dispneia associada à história de exposição a fatores de risco para a doença (tabela 1). O diagnós-
tico da DPOC é clínico e a espirometria, com característica de distúrbio ventilatório obstrutivo,
confirma o diagnóstico. O critério diagnóstico é a relação entre volume expiratório forçado no
primeiro segundo e a capacidade vital forçada pós-broncodilatador (VEF1/CVF) menor que 0,70.
Os pacientes com DPOC apresentam episódios de exacerbação da doença com mudança
aguda dos sintomas, com piora da dispneia basal, aumento da tosse e volume do escarro. As exa-
cerbações da doença precisam ser reconhecidas e tratadas.
Exames de imagem, como radiografia de tórax, e tomografia de tórax, não têm a finalidade
de fazer o diagnóstico de DPOC. Eles têm o objetivo de excluir outras doenças como bronquiec-
tasias, câncer de pulmão e cardiopatias. Em fases iniciais, a radiografia de tórax pode ser normal
ou com pequenas alterações de aumento da trama broncovascular. Em casos mais avançados e
com enfisema, a radiografia de tórax pode demonstrar retificação das cúpulas diafragmáticas,
aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, aumento dos espaços intercostais e do espaço
retroesternal (> 2,5 cm), afilamento mediastinal e redução da vasculatura pulmonar. A tomografia
de tórax pode demonstrar redução da atenuação pulmonar e do diâmetro dos vasos pulmonares
nas áreas acometidas por enfisema, espessamento das paredes das vias aéreas, áreas de enfisema
centrolobular, parasseptal ou panlobular.

Tabela 1. Quadro clínico, exame físico e diagnóstico de DPOC.

Clínica Tosse crônica é o principal sintoma.

Expectoração crônica.
Predomínio durante o dia.
Expectoração mucoide.
Dispneia insidiosa e progressiva.
Piora aos esforços.
Ortopneia e dispneia paroxística noturna podem estar presentes, sem indicar
necessariamente insuficiência cardíaca.
Exame físico Normal na doença precoce.
Tórax em tonel – aumento do diâmetro anteroposterior (hiperinsuflação
pulmonar).
Ausculta pulmonar usualmente normal ou globalmente reduzida.
Dessaturação na doença avançada.
Espirometria VEF1/CVF < 0,70 após o uso de broncodilatador DPN – Dispneia Paroxística
Noturna; CVF – capacidade vital forçada; VEF1 – volume expiratório forçado no
primeiro segundo.

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 PNEUMOLOGIA

5. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

As principais doenças no diagnóstico diferencial são asma, bronquiectasias, bronquiolites,

tuberculose, câncer de pulmão, insuficiência cardíaca e coronariana. Exames complementares e
história clínica detalhada auxiliam na diferenciação entre elas.

6. ESTADIAMENTO

De acordo com a Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva (GOLD), inicialmente ava-
lia-se a gravidade da doença baseada no grau de obstrução das vias aéreas, ou seja, VEF1. Na tabela
2 está descrita a classificação da gravidade da DPOC em leve, moderada, grave e muito grave.

Gravidade Valor de VEF1 (% do previsto)

GOLD 1 Leve ≥ 80%
GOLD 2 Moderado entre 50 e 80%
GOLD 3 Grave entre 30 e 50%
GOLD 4 Muito grave < 30%
Tabela 2. Classificação da gravidade da DPOC baseada no VEF1 pós-broncodilatador.

Após a classificação da gravidade da DPOC, estratifica-se a DPOC baseada nos sintomas (disp-
neia) e no histórico de exacerbação nos últimos 12 meses. Essa estratificação definirá o tratamen-
to medicamentoso.
Pacientes com dispneia pela escala do Medical Research Council modificada (mMRC) maior
ou igual a dois (mMRC > 2) são considerados mais sintomáticos e devem receber mais broncodi-
latadores para alívio da dispneia, por exemplo. Pacientes com escala mMRC menor ou igual a um
(mMRC 0 e 1) são menos sintomáticos, e recebem broncodilatador isolado. A tabela 3 descreve a
escala do mMRC.

mMRC 0 Dispneia apenas aos exercícios extenuantes

mMRC 1 Dispneia ao correr no plano ou em inclinações leves.
mMRC 2 Caminha mais devagar que pessoas da mesma idade ou quando anda no
plano em seu próprio ritmo tem que interromper a marcha para respirar.
mMRC 3 Interrompe a marcha após cerca de 100 metros ou após andar poucos
minutos no plano.
mMRC 4 Dispneia que impede a saída de casa, ou para vestir-se.
Tabela 3. Classificação de dispneia mMRC (modified Medical Research Council scale).

Quanto à exacerbação, pacientes com histórico de duas ou mais exacerbações no ano ante-
rior ou uma internação por exacerbação da DPOC são considerados exacerbadores frequentes
e merecem tratamento farmacológico para prevení-las, por exemplo, com a associação de dois
broncodilatadores de longa ação (beta-2 agonista de longa ação – LABA e anticolinérgico de lon-
ga ação – LAMA) ou associação de beta-2 agonista de longa ação – LABA e corticoide inalatório
(ICS). Pacientes com no máximo uma exacerbação no ano anterior e sem hospitalização por exa-
cerbação são considerados de baixo risco para exacerbação futura.

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A figura 1 demonstra a forma de estadiar a DPOC baseado nos sintomas (eixo horizontal) e
histórico de exacerbação (eixo vertical), sempre considerando a variável mais grave, com a defini-
ção de quatro grupos de pacientes:

• Grupo A – Poucos sintomas e baixo risco de exacerbação.

• Grupo B – Mais sintomas e baixo risco de exacerbação.
• Grupo C – Poucos sintomas e maior risco de exacerbação.
• Grupo D – Mais sintomas e maior risco de exacerbação.

Figura 1. Classificação da DPOC de acordo com o Documento GOLD – 2018.

História de
exacerbações

≥2
ou
≥ 1 internação
por
C D
exacerbação

0 – 1 (sem
hospitalização
A B

MRCm 0-1 MRCm ≥ 2

CAT < 10 CAT ≥ 10
Sintomas

Assim, define-se a classificação final do DPOC inicialmente com o estadiamento GOLD basea-
do no VEF1 e após o nome do grupo baseado em sintomas e exacerbações. Por exemplo, se existi-
rem dois pacientes com VEF1 30%, mMRC 2, porém o primeiro nunca apresentou exacerbações e,
o segundo, internou recentemente por exacerbação, classifica-se: o primeiro como GOLD 4 grupo
B e o segundo GOLD 4 grupo D, determinando diferenças em seus tratamentos.

7. TRATAMENTO

7.1. Tratamento não farmacológico

Indicado para todos os pacientes, independentemente do estadiamento da doença:

• Educação sobre a doença e a importância da aderência ao tratamento são pontos funda-

mentais do tratamento da DPOC, uma vez que é uma doença crônica. Como a maioria do
tratamento será por via inalatória, todos os pacientes devem ser orientados quanto à técnica
de utilização de seus dispositivos. Em todas as consultas a técnica inalatória deve ser checa-
da e reorientada se for necessário.
• Suporte nutricional para pacientes com índice de massa corpórea menor que 21 Kg/m².

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 PNEUMOLOGIA

• Atividade física regular (mínimo 30 minutos, quatro vezes por semana) está indicada para
todos os estágios desde o momento do diagnóstico.
• Reabilitação pulmonar: programa multiprofissional de cuidados a pacientes com doença
respiratória crônica que inclui recondicionamento físico, apoio psicológico e educação com
o objetivo de otimizar o desempenho físico e social, reduzir a dispneia e melhorar a qualidade
de vida dos pacientes. Tem duração de pelo menos três meses, com três a cinco sessões
por semana. Indicado para pacientes que tenham dificuldade para a realização de atividade
física domiciliar, ou seja, aqueles com mais sintomas, hipoxêmicos, com comorbidades ou
pacientes mais graves.
• Cessação do tabagismo é o principal modificador da doença. Abordagem em todas as con-
sultas e encaminhamento para grupo multidisciplinar quando o paciente apresentar dificul-
dade em cessar o tabagismo é obrigatório. E exposição à fumaça de biomassa também deve
ser retirada.
• Vacinação anti-influenza: anualmente para todos os pacientes com DPOC.
• Vacinação antipneumocócica polissacarídica está indicada para pacientes com mais de 50
anos e um único reforço após os 65 anos. A vacina pneumocócica conjugada 13-valente
não necessita desse reforço. Podem ser aplicadas ambas a vacinas: se a primeira tiver sido a
polissacarídea, esperar um ano para aplicar a conjugada; do contrário, esperar dois meses.

7.2. Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico tem o objetivo de aliviar a dispneia e reduzir o risco de exacerba-

ções. As classes farmacológicas que compõem o tratamento medicamentoso da DPOC são bron-
codilatadores, corticoides inalatórios (ICS), roflumilaste, macrolídeos e N-acetilcisteína.
São de suma importância o seguimento do paciente após a prescrição do tratamento e a
avaliação da resposta ao tratamento tanto no alívio da dispneia como na redução da taxa de
exacerbações da DPOC.
Broncodilatadores é a terapia de escolha na DPOC. Deve-se sempre optar pelos medicamentos
inalatórios. Na tabela 4 estão descritos os fármacos que compõem a classe dos broncodilatadores.
Metilxantinas (aminofilina, teofilina e bamifilina) devem ser usadas como última opção bron-
codilatadora e sempre adicionada às medicações inalatórias. Têm poucos benefícios clínicos e
muitos efeitos colaterais.
Corticoides inalatórios (ICS) nunca devem ser utilizados de forma isolada e como única forma
de tratamento do paciente com DPOC. Sua utilização sempre deve ser em conjunto com o LABA.
Estão indicados para os pacientes com exacerbações frequentes e/ou pacientes com história de
sobreposição de asma.
Roflumilaste é um inibidor da fosfodiesterase 4 e está indicado para pacientes com VEF1
< 50%, bronquite crônica (tosse e expectoração crônicas) e que continuam exacerbando com a
terapia inalatória tripla. Os eventos adversos são diarreia, epigastralgia, náuseas e perda de peso.
Macrolídeo pode ser utilizado pelo seu efeito imunomodulador e não pelo efeito antibiótico.
Estudos mais recentes demonstraram o benefício da azitromicina e está indicada para pacientes
que continuam exacerbando mesmo com terapia inalatória tripla (pacientes do grupo C e D). A
seleção dos pacientes deve ser criteriosa devido a seus eventos adversos, como perda auditiva,
seleção e resistência bacteriana aos macrolídeos e arritmias cardíacas.
N-acetilcisteína: seu uso mais conhecido, como mucolítico, não se mostrou benéfico. Pode ser
utilizado com o efeito antioxidante, porém com resultados discutíveis, na dose de 1.200 mg/dia a
1.800 mg/dia e sempre adicionada à terapia inalatória tripla.

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7.3. Estratificação do tratamento farmacológico de acordo com o perfil dos pacientes

Para pacientes com menor intensidade de dispneia ou apenas para os esforços mais intensos
(Grupo A) opta-se por broncodilatadores de curta ação apenas para alívio. As opções são uso isola-
do ou associado de beta-2 agonista de curta ação (SABA) e/ou anticolinérgico de curta ação (SAMA).
Para os pacientes com dispneia persistente (mMRC > 2) e não exacerbadores (Grupo B) esco-
lhe-se um broncodilatador de longa ação, seja LABA ou LAMA. Não existe diferença entre as duas
classes no alívio da dispneia e a escolha deve ser baseada na experiência do médico, o melhor
custo-benefício e o dispositivo adequado ao paciente. Se os pacientes não apresentarem a res-
posta desejada, associa-se às duas classes de broncodilatadores (LABA + LAMA).
Para os pacientes com pouca dispneia mas com histórico de exacerbações no ano anterior
(Grupo C), pode-se optar pelo LAMA isolado ou pela associação de LABA com o ICS (LABA/ICS). Se
não apresentar a melhora desejada pode-se trocar para LAMA + LABA ou associar a terapia tripla
com LAMA+LABA+ICS.
Para os pacientes muito dispneicos e exacerbadores no ano anterior (Grupo D) pode-se deci-
dir pela associação LAMA + LABA ou pela associação de LABA com o ICS (LABA/ICS) ou LAMA iso-
lado. Se não apresentar a melhora desejada pode-se trocar para terapia tripla com LAMA + LABA
+ ICS ou se estiver usando LAMA isolado, associar LAMA + LABA e depois passar para terapia tripla
se persistir exacerbando. Caso os pacientes mantenham exacerbações mesmo em terapia tripla,
opta-se por associar roflumilaste 500 mcg uma vez ao dia ou azitromicina 250 a 500 mg três vezes
na semana (2a, 4a e 6a feiras, por exemplo).

Tabela 4. Principais broncodilatadores e corticoides inalatórios prescritos para DPOC.

Classe Medicação Apresentações Dose usual

Beta-2 agonista de Fenoterol Líquido para nebulizações. Nebulização: 6-20 gotas
curta ação (SABA). Salbutamol Inalador dosimetrado 200-400 mcg
(spray). A cada 4-6 h
Anticolinérgico de Ipratrópio Líquido para inalação. Nebulização: 20-40 gotas.
curta ação (SAMA). Inalador dosimetrado 40-80 mcg
(spray). A cada 4-6 h
Beta-2 agonista de Formoterol Pó inalatório: Aerocaps, 6-12 mcg a cada 12 h
longa ação (LABA). Salmeterol Aerolizer. 25-50 mcg a cada 12 h
Indacaterol Pó inalatório: Diskus. 150–300 mcg a cada 24 horas
Olodaterol Pó inalatório: Breezehaler. 5 mcg a cada 24 h
Líquido: Respimat.
Anticolinérgico de Glicopirrônio Pó inalatório: Breezehaler. 50 mcg uma vez ao dia
longa ação (LAMA). Tiotrópio Líquido: Respimat. 2,5 – 5,0 mcg uma vez ao dia
Umeclidínio Pó inalatório: Ellipta. 62,5 mcg uma vez ao dia
Classe Medicação Apresentações Dose usual
LAMA + LABA Glicopirrônio/ Pó inalatório: Breezehaler. 110/50 mcg uma vez ao dia.
Indacaterol
Umeclidínio/ Pó inalatório: Ellipta. 62,5/25 mcg uma vez ao dia.
Vilanterol
ICS + LABA Formoterol/ Pó inalatório: aerocaps, 6/200 a 12/400 mcg a cada 12 h.
Budesonida aerolizer, turbuhaler
Inalador dosimetrado.

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Formoterol/ Pó inalatório: Nexthaler. 6/200 a 12/400 mcg a cada 12 h

beclometasona Inalador dosimetrado.
Salmeterol/ Pó inalatório: Diskus. 50/250 a 50/500 mcg a cada 12 h
propionato de Inalador dosimetrado.
fluticasona
Vilanterol/ Pó inalatório: Ellipta. 25/100 mcg a cada 24 h
propionato de
fluticasona

7.4. Oxigenoterapia prolongada

Está indicada em pacientes com hipoxemia crônica e que tenham gasometria arterial com
a PaO2 igual ou menor do que 55 mmHg em repouso ou saturação igual ou menor que 88%, ou
quando a PaO2 estiver entre 56 e 59 mmHg com evidências de cor pulmonale ou policitemia. O
período mínimo de uso diário é de 15 horas, sendo o ideal durante as 24 horas.

7.5. Tratamento cirúrgico

Pode ser indicado em casos mais graves, e inclui a cirurgia redutora de volume pulmonar,
bulectomia e transplante pulmonar.

8. EXACERBAÇÃO DA DPOC

8.1. Definição e etiologia

Exacerbação da DPOC caracteriza-se pelo aumento dos sintomas respiratórios além da va-
riação diária habitual, por mais de dois dias, com necessidade de medicações adicionais ao seu
tratamento. O primeiro passo é identificar a causa para tratá-la especificamente, visto seu grande
impacto na saúde do indivíduo.
As causas mais frequentes de exacerbação são infecções respiratórias, mudanças climáticas,
exposições à fumaças e não aderência ao tratamento.
A classificação das exacerbações divide-se em leve, moderada e grave, conforme mostrado
na tabela 5.
Tabela 5. Classificação da exacerbação da DPOC.

Leve Pacientes tratados somente com broncodilatadores de curta ação (SABA).

Moderada Pacientes tratados com SABA, antibióticos e/ou corticosteroides sistêmicos.
Grave Pacientes que necessitam de hospitalização e/ou visita ao pronto-socorro.

As exacerbações infecciosas têm como agente viral mais comum o rinovírus, porém também
ocorrem devido ao influenza, parainfluenza, adenovírus, coronavírus e vírus sincicial respiratório.
Exacerbações de causas virais tendem a ser sazonais (prevalente no inverno), mais graves, com
maior duração e hospitalização.
As exacerbações bacterianas são mais comumente por Streptococcus pneumoniae, Haemo-
philus influenzae e Moraxela catarrhalis. Pseudomonas aeruginosa é frequente em pacientes
mais graves (VEF1 ≤ 50%) ou com uso recente de antibióticos. Outros microrganismos também

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podem estar envolvidos como Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae. As exacer-

bações bacterianas apresentam maior volume de expectoração e purulência do escarro.
Na DPOC exacerbada, os sintomas duram em média de 7 a 10 dias, porém cerca de 20% dos
pacientes podem não retornar aos seus sintomas basais após a oitava semana do início do tra-
tamento. Assim, é bem estabelecido que uma exacerbação pode contribuir para progressão da
doença, bem como, aumentar a susceptibilidade do paciente para um novo evento. Outros fato-
res associados com a elevação do risco de exacerbações agudas ou graves são: aumento da razão
entre o diâmetro da artéria pulmonar e a aorta (razão > 1), grande porcentagem de enfisema ou
espessamento das vias aéreas mensurados pela TC de tórax e presença de bronquite crônica.
O prognóstico a longo prazo após internação por exacerbação da DPOC é pobre, com morta-
lidade em 5 anos em cerca de 50%. Fatores independentes associados a pior prognóstico são: ida-
de avançada, baixo índice de massa corporal, comorbidades, hospitalizações prévias por DPOC,
gravidade clínica da primeira exacerbação e necessidade de oxigenioterapia domiciliar.
Situações que podem mimetizar uma exacerbação aguda são: pneumonia, tromboembolis-
mo pulmonar, pneumotórax, isquemia cardíaca, arritmia e descompensação da insuficiência car-
díaca. Para essas situações, deve-se tratar a doença associada para melhora clínica.

8.2. Abordagem do paciente com exacerbação da DPOC

Identificar a causa da exacerbação ou outras situações clínicas e tratar especificamente, fazer

história clínica detalhada, avaliar se paciente apresenta pródromos virais, características do es-
carro, comorbidades potencialmente graves e descompensadas, solicitar laboratório conforme
suspeita clínica e radiografia do tórax para avaliação se presença de doenças parenquimatosas
ou apenas estigmas de DPOC.
Nas exacerbações de causa pulmonar, se a expectoração é mucoide ou de cor esbranquiçada,
provavelmente a etiologia é inflamatória ou viral e não há indicação de antibióticos.
Definição do local de tratamento: os pacientes com exacerbação podem ser tratados em nível
ambulatorial, hospitalar ou em terapia intensiva. Na tabela 6 estão descritas as indicações de ad-
missão hospitalar e internação em terapia intensiva.

Tabela 6. Indicações de admissão hospitalar e internação em terapia intensiva.

Indicações para internação na terapia intensiva Indicações Admissão Hospitalar

Dispneia intensa sem melhora com tratamento inicial da
emergência.
Alterações do estado mental (confusão, letargia, coma).
Hipoxemia grave (PaO2 < 40 mmHg) e/ou acidose
respiratória grave (pH < 7,25), apesar do oxigênio
suplementar e ventilação não invasiva.
Necessidade de ventilação mecânica.
Instabilidade hemodinâmica.
Piora da dispneia ou dessaturação.
Insuficiência respiratória aguda.
Início de novos sinais físicos (por exemplo, cianose,
edema periférico).
Ausência de resposta ao tratamento.
Comorbidades graves associadas.
Ausência de suporte social.

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8.3. Tratamento não farmacológico

Oxigenoterapia para manutenção da saturação de oxigênio entre 88 e 92%. Checar com gaso-
metria arterial se mantém o alvo da saturação, sem piora da PaCO2 e/ou da acidose. Na suspeita de
retenção crônica de CO2, os pacientes devem receber oxigênio suplementar com cautela por risco
de piorar o quadro de retenção e até de levar a rebaixamento do nível de consciência por narcose.
Ventilação não invasiva (VNI) é preferível à ventilação invasiva (intubação orotraqueal) como
modo inicial em paciente com insuficiência respiratória aguda devido a exacerbação da DPOC,
desde que não apresente contraindicações. Sua taxa de sucesso gira em torno de 80%. Com seu
uso pretende-se melhorar a oxigenação e a acidose respiratória, reduzir o trabalho respiratório e
a taxa de intubação, diminuir tempo de internação e melhorar sobrevida. A tabela 7 apresenta os
critérios para VNI, ao menos um dos achados, já indica seu uso.
Importante ressaltar que portadores de DPOC podem ser retentores crônicos de CO2. Nesses
pacientes, o objetivo nunca será a normalização da PaCO2 com VNI e sim, melhora do equilíbrio
ácido-básico, do nível de consciência e conforto respiratório.

Tabela 7. Indicadores para ventilação não invasiva.

Acidose respiratória (PaCO2 ≥ 45 mmHg e pH ≤ 7,35).

Dispneia com sinais de fadiga respiratória (uso de musculatura acessória, movimento paradoxal do
abdome, retração de espaços intercostais).
Hipoxemia persistente com necessidade de oxigenioterapia suplementar.

Ventilação mecânica invasiva (VM) está indicada para pacientes em DPOC exacerbada com
rebaixamento do nível de consciência (não causada pela hipercapnia ou refratária à VNI); instabili-
dade hemodinâmica não responsiva à volume e vasopressores; falência do tratamento inicial com
a VNI ou naqueles que não a toleram e persistem hipoxêmicos; aspiração maciça ou dificuldade
de aspiração de secreções das vias aéreas inferiores; arritmias ventriculares ou supraventriculares.
A VM aumenta tempo de hospitalização, morbidade e mortalidade.
Fisioterapia respiratória para reabilitação deve acontecer em todos os pacientes internados
por DPOC.

8.4. Tratamento farmacológico

8.4.1. Broncodilatadores

Durante a exacerbação, o paciente apresenta mais dispneia e piora da função pulmonar. Em

todos os pacientes com exacerbação deve-se associar broncodilatadores de curta ação por nebu-
lização ou inalador dosimetrado. Não é recomendada a nebulização contínua, mas, sim, inalações
sequenciais a depender da resposta do paciente (possibilidade de uso de 1 a 2 puffs a cada 1 hora,
por 2 a 3 vezes consecutivas até melhora clínica e após manter a cada 2 a 4 horas). A preferência
é usar associação de SABA e SAMA nas doses referidas na tabela 4.
O tratamento de base do paciente com broncodilatadores de longa ação (associados ou não a
corticosteroide inalatório) devem ser mantidos e, caso ainda não tenham sido instituídos, devem
ser iniciados assim que possível, antes da alta hospitalar.

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8.4.2. Metilxantinas

Não devem ser utilizadas para o tratamento das exacerbações, pois só aumentam o risco de
efeitos colaterais associados, sem grandes benefícios respiratórios.

8.4.3. Corticoide sistêmico

O uso de corticoide sistêmico é recomendado em todos os pacientes com exacerbação da

DPOC, independentemente da gravidade, pois há melhora da função pulmonar (VEF1) e oxige-
nação, recuperação mais rápida e alta hospitalar precoce.
Não há diferença de eficácia em comparação de corticoide oral e endovenoso. Se os pacientes
apresentarem condições clínicas de deglutição, pode-se optar pela via oral com prednisona ou
prednisolona 40 mg/dia (dose única diária ou dividir em duas tomadas) por 5 a 7 dias.
Para pacientes mais graves, que estejam sob VNI ou VM, ou que apresentem dificuldade para
deglutir, devemos administrar corticoide venoso. A opção é de metilprednisolona na dose de 0,5
a 1 mg/kg/dia dividida em duas ou três doses ao dia, com tempo total entre 7 e 14 dias.

8.4.4. Antibióticos

No caso de infecção bacteriana, caracterizada pelo aumento do volume da expectoração, da

intensidade da dispneia e mudança do escarro para purulento, há necessidade de prescrição de
antimicrobianos.
O antibiótico a ser prescrito depende do estadiamento da DPOC e da presença de algum dos
seguintes fatores de risco: idade maior que 65 anos, desnutrição, dispneia grave, comorbidades
(diabetes, insuficiência renal ou hepática, cardiopatia), mais de quatro exacerbações no último
ano ou hospitalização no ano anterior e uso recente de antibióticos nos últimos 15 dias ou corti-
coides nos últimos três meses.
O Consenso Brasileiro de DPOC sugere para pacientes sem indicação de internação, sem os
fatores de risco acima citados e com VEF1 > 50%, o uso de cefuroxima, azitromicina ou claritro-
micina via oral. Para aqueles com VEF1 > 50%, mas com fatores de risco ou com VEF1 < 50%, são
opções as quinolonas respiratórias por 5 a 7 dias (moxifloxacino 400 mg/dia ou levofloxacino 500
mg/dia) ou beta-lactâmicos associados a inibidores de betalactamase (amoxicilina com clavu-
lanato ou ampicilina com sulbactam) por 7 a 10 dias. Em pacientes com VEF1 < 35% e suspeita

de Pseudomonas aeruginosa, o ciprofloxacino deve ser uma opção.

Para pacientes internados, sugere-se tratamento inicial com cefalosporina de terceira e quar-
ta geração associado a um macrolídeo ou quinolona respiratória isolada. Em casos suspeitos
(VEF1 < 50% e/ou uso de antibiótico nos últimos três meses) ou confirmados de infecção por

gram-negativos, incluindo Pseudomonas sp., prefere-se o uso de drogas antipseudomonas (pi-

peracilina-tazobactam ou cefepima) ou carbapenêmicos endovenosas.
Em pacientes com exacerbações frequentes, limitação acentuada ao fluxo aéreo, e/ou neces-
sidade de ventilação mecânica (invasiva ou não invasiva), a cultura do escarro ou outros materiais
pulmonares devem ser coletados, para avaliação da presença de bactérias gram negativas ou de
patógenos resistentes aos antimicrobianos comumente prescritos.

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 PNEUMOLOGIA

9. CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, 70 anos, 85 Kg, ex-tabagista (40 maços/ano). Diagnóstico de

DPOC com VEF1 pós-broncodilatador de 40%. Está em uso de vilanterol + furoato de fluticasona
(25/100 mcg) uma vez ao dia e tiotrópio 5 mcg uma vez ao dia. Tem hipertensão arterial sistêmica
e usa losartana 50 mg por dia. Não teve internações recentes, mas teve duas exacerbações este
ano, sendo a última há 4 meses com uso de antibiótico. Internado por piora da dispneia e tosse,
com aumento do volume do escarro e mudança da coloração (purulento).
Ao exame apresenta regular estado geral, frequência respiratória: 22 irpm, SpO2: 87% em ar
ambiente, frequência cardíaca: 98 bpm, PA: 130 x 90 mmHg. Dispneico, com uso de musculatura
acessória, murmúrio vesicular diminuído com roncos difusos e sibilos expiratórios esparsos. Ra-
diografia de tórax sem sinais de consolidações.

9.1. Impressão

O paciente encontra-se em exacerbação da DPOC com característica de infecção bacteriana e

com indicação de internação hospitalar. A partir do momento que o paciente apresentar melhora
do padrão respiratório podemos retornar as medicações inalatórias de uso habitual do paciente.

9.2. Prescrição
• Jejum.
• Soro glicosado 10% 500 mL + NaCl 20% 40 mL, EV, 12/12 h.
• Moxifloxacino, 400 mg EV, uma vez ao dia.
• Metilprednisolona 20 mg EV, de 8/8 horas.
• Omeprazol 40 mg EV uma vez ao dia.
• Enoxaparina 40 mg SC uma vez ao dia.
• Inalação: Fenoterol 10 gotas + Ipratrópio 40 gotas + SF 0,9% 3 mL. Realizar três inalações na
primeira hora. Após, manter de 4/4 h.
• Cateter de oxigênio para manter SpO2 entre 88 e 92%.
• Ventilação não invasiva.
• Cabeceira elevada a 45 graus.
• Fisioterapia motora e respiratória.

REFERÊNCIAS
1. Jardim J; Oliveira J; Nascimento O. II Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2004. Disponível em: <http://www.jornaldepneumologia.com.br/
detalhe_suplemento.asp?id=40>. Acesso em: 26 ago 2018.
2. Camelier AA et al. Alpha-1 Antitrypsin Deficiency: Diagnosis And Treatment. J Bras Pneumol, 2008
jul;34(7):514-27.
3. Qiu S; Zhong X. Macrolides: A Promising Pharmacologic Therapy For Chronic Obstructive Pulmonary Di-
sease. Ther Adv Respir Dis, 2016 dez;1.
4. Vogelmeier CF et al. Global Strategy For The Diagnosis, Management, And Prevention Of Chronic Obs-
tructive Lung Disease 2017 Report. Respirology, 2017 fev.
5. Montes OM et al. Alat-2014 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Clinical Practice Guidelines:
Questions And Answers. Arch Bronconeumol, 2015 ago;51(8):403-16.
6. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. Disponível em: <http://goldcopd.org/>. Acesso
em: 20 ago 2018.

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