HIMAIKLA

HIMPUNAN MAHASISWA ILMU KELAUTAN

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA
Kampus 2 Gunung Anyar Lt.6 Gedung SAINTEK, Surabaya
Email : himaikla14@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI PESERTA CONSERVATION TO MUTARA BEACH TRENGGALEK
MATA KULIAH KONSERVASI SUMBER DAYA PESISIR LAUT
PROGRAM STUDI ILMU KELAUTAN
UIN SUNAN AMPEL SURABAYA 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Nomor HP :
Adalah orang tua/wali peserta Conservation To Mutara Beach Trenggalek
Nama :
NIM :
Alamat :
Nomor HP :
Riwayat Penyakit :

Dengan ini menyatakan bahwa saya Bersedia/Tidak memberikan izin kepada ananda untuk
mengikuti Kegiatan Conservation To Mutara Beach Trenggalek Program Studi Ilmu kelautan UIN
Sunan Ampel Surabaya 2023 yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin – Rabu, 9 - 11 Oktober 2023
Tempat : Pantai Mutiara, Kecamatan Watulimo, Kabupaten Trenggalek, Jawa Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, sebagai persyaratan mengikuti
kegiatan Conservation To Mutara Beach Trenggalek

Surabaya, 24 September 2023

Mengetahui Yang Bertanda tangan
Orang tua wali, Mahasiswa,

…………………………………………. ………………………………………….
*) coret yang tidak perlu