Surat Pernyataan Peserta

Lomba Melukis Tahun 2023

Tingkat : (SD/SMP/SMA/sederajat)*

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama (Kepala Sekolah/Guru Pendamping)* : .............................................................
No. KTP : ..................................................................................
Selaku (Kepala Sekolah/Guru Pendamping)* dari :
Nama : ...................................................................................................
Asal Sekolah : ...................................................................................................
Kelas : ...................................................................................................
Alamat Lengkap : ...................................................................................................
.......................................................... Kode Pos : ……………..
Email : ...................................................................................................
No. Ponsel : ...................................................................................................

Menyatakan bahwa karya yang diikutsertakan dalam Lomba Melukis Tingkat SD/SMP/SMA atau
sederajat se-Indonesia bertemakan “Menyongsong Hari Esok: Refleksi Krisis Iklim Melalui
Karya Seni Lukis” yang diselenggarakan oleh Museum Basoeki Abdullah adalah benar-benar karya
asli yang dibuat oleh peserta didik saya, tanpa menirukan hasil karya orang lain dan dalam proses
pembuatannya dikerjakan oleh peserta didik saya.
Apabila saya melanggar hal-hal yang berkaitan dengan ketentuan di atas, maka saya menerima
peserta didik saya didiskualifikasi sebagai peserta lomba dan mengembalikan fasilitas peserta
lomba yang telah diberikan oleh Museum Basoeki Abdullah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

…………, ………… 2023

Pembuat Pernyataan,

(……………………………….….)
Kepala Sekolah/Guru Pendamping

*) Pilih salah satu