PENCATATAN HASIL LAYANAN DASAR KESPRO CATIN

IMUNISASI TT
GOLONGAN pemeriksaan
NAMA CATIN UMUR HASIL PEMERIKSAAN Hb pemeriksaan IMT (BB/TB ) 2

DARAH LILA
alamat
NO alamat CPL
CPW kurang kurang
Anemia Anemia pemberia
gizi gizi skrining
CPW CPL CPW CPL CPW CPL CPW CPL CPW (Hb CPL (Hb hasil BB TB hasil n
(<23,5 (IMT< status TT
<11 gr%) <11 gr%) imunisasi Pemeriksaan Lain
cm) 18,5)
ditulis sesuai
dengan
10 12 1 0 21 1 pelaksanaan
Kab/kota /
Puskesmas
Masing-masing
FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESPROCALON PENGANTIN CATIN
Kabupaten/Kota :
Tribulan : (data kumulatif)
Tahun :

CPW Dengan CPW Dengan

CPW Dengan
Catin Catin Dilayani Kespro Kekurangan Kekurangan Giz
Anemia
NO Puskemas terdaftar Gizi (IMT) (LILA <23,5 cm

di KUA
Abs CPW % Abs CPL % Abs % Abs % Abs

0
 CPW Dengan
Kekurangan Gizi
(LILA <23,5 cm)