25/09/23, 22.

29 DATA POKOK MAHASISWA

DATA POKOK MAHASISWA

PASTIKAN DATA YANG ANDA ISI SUDAH BENAR DENGAN IDENTITAS SAAT INI
(GUNAKAN HURUF KAPITAL ATAU HURUF BESAR)

* Menunjukkan pertanyaan yang wajib diisi

1. Email *

DATA MAHASISWA BARU TAHUN

PASTIKAN DATA YANG ANDA ISI SUDAH BENAR DENGAN IDENTITAS SAAT INI
(GUNAKAN HURUF KAPITAL ATAU HURUF BESAR)

2. PROGRAM STUDI *

Tandai satu oval saja.

D3 KEPERAWATAN

D3 KEBIDANAN

S1 KEPERAWATAN

S1 KESEHATAN MASYARAKAT

S1 KEBIDANAN

NERS

3. ASAL INSTITUSI S1 KEPERAWATAN (*KHUSUS UNTUK NERS)

Tandai satu oval saja.

STIKES EKA HARAP

INSTITUSI LAINNYA

https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 1/10
25/09/23, 22.29 DATA POKOK MAHASISWA

4. TAHUN MASUK *

Tandai satu oval saja.

2023

DATA MAHASISWA (SESUAI KTP). PASTIKAN TIDAK MEMBERI

SINGKATAN JIKA MEMANG DATA TIDAK DI SINGKAT.

PASTIKAN DATA YANG ANDA ISI SUDAH BENAR DENGAN IDENTITAS SAAT INI
(GUNAKAN HURUF KAPITAL ATAU HURUF BESAR)

5. NAMA LENGKAP *

6. TEMPAT LAHIR *

7. TANGGAL LAHIR *

Contoh: 7 Januari 2019

8. JENIS KELAMIN *

Tandai satu oval saja.

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

9. NAMA IBU *

https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 2/10
25/09/23, 22.29 DATA POKOK MAHASISWA

10. AGAMA *

Tandai satu oval saja.

ISLAM

KRISTEN

KATOLIK

BUDHA

KHONGHUCU

HINDU

11. KEWARGANEGARAAN *

Tandai satu oval saja.

INDONESIA

WARGA NEGARA ASING

12. NIK (NOMOR INDUK KTP) *

13. NISN (NOMOR INDUK SISWA NASIONAL) *Lihat di Ijasah SMA *

https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 3/10
25/09/23, 22.29 DATA POKOK MAHASISWA

14. ALAMAT LENGKAP (TULISAN SESUAI KTP). JL..... *

15. DESA/DUSUN *

16. RT/RW *

17. NOMOR HANDPHONE (HP) *

18. KELURAHAN *

19. KODE POS *

20. KECAMATAN *

https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 4/10
25/09/23, 22.29 DATA POKOK MAHASISWA

21. ALAT TRANSPORTASI *

Tandai satu oval saja.

JALAN KAKI

SEPEDA MOTOR

ANGKUTA UMUM

MOBIL

OJEK

BECAK

SEPEDA

22. JENIS TINGGAL *

Tandai satu oval saja.

BERSAMA ORANG TUA

WALI

KOST

ASRAMA

PANTI ASUHAN

RUMAH SENDIRI

BIODATA ORANG TUA (DI ISI SESUAI KTP ATAU KK)

HARAP MENGISI DENGAN LENGKAP DAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL

23. NIK AYAH *

24. NIK IBU *

https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 5/10
25/09/23, 22.29 DATA POKOK MAHASISWA

25. NAMA LENGKAP AYAH *

26. NAMA LENGKAP IBU *

27. TANGGA LAHIR AYAH *

Contoh: 7 Januari 2019

28. TANGGA LAHIR IBU *

Contoh: 7 Januari 2019

https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 6/10
25/09/23, 22.29 DATA POKOK MAHASISWA

29. PENDIDIKAN AYAH *

Tandai satu oval saja.

TIDAK SEKOLAH

TK

PUTUS SD

SD/SEDERAJAT

SMP/SEDERAJAD

SMA/SEDERAJAD

PAKET A

PAKET B

PAKET C

D1

D2

D3

D4

S1

PROFESI

S2

https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 7/10
25/09/23, 22.29 DATA POKOK MAHASISWA

30. PENDIDIKAN IBU *

Tandai satu oval saja.

TIDAK SEKOLAH

TK

PUTUS SD

SD/SEDERAJAT

SMP/SEDERAJAD

SMA/SEDERAJAD

PAKET A

PAKET B

PAKET C

D1

D2

D3

D4

S1

PROFESI

S2

31. PEKERJAAN AYAH *

Tandai satu oval saja.

TIDAK BEKERJA

PETANI

PETERNAK

PNS/TNI/POLRI

KARYAWAN SWASTA

PEDAGANG

WIRASWASTA

BURUH

PENSIUNAN

SUDAH MENINGGAL

https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 8/10
25/09/23, 22.29 DATA POKOK MAHASISWA

32. PEKERJAAN IBU *

Tandai satu oval saja.

TIDAK BEKERJA

PETANI

PETERNAK

PNS/TNI/POLRI

KARYAWAN SWASTA

PEDAGANG

WIRASWASTA

BURUH

PENSIUNAN

SUDAH MENINGGAL

33. PENGHASILAN AYAH *

Tandai satu oval saja.

KURANG DARI RP. 500.000

RP. 500.000 - RP. 999.999

RP. 1.000.000 - RP 1.999.999

RP. 2.000.000 - RP 4.999.999

RP. 5.000.000 - 20.000.000

LEBIH DARI RP. 20.000.000

https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 9/10
25/09/23, 22.29 DATA POKOK MAHASISWA

34. PENGHASILAN IBU *

Tandai satu oval saja.

KURANG DARI RP. 500.000

RP. 500.000 - RP. 999.999

RP. 1.000.000 - RP 1.999.999

RP. 2.000.000 - RP 4.999.999

RP. 5.000.000 - 20.000.000

LEBIH DARI RP. 20.000.000

35. UPLOAD KK DAN KTP (HANYA KTP MAHASISWA) (PDF, MS.WORD) MAX *
1MB

File dikirimkan:

36. DENGAN INI MENYATAKAN DATA YANG SAYA MASUKAN BENAR ADANYA. *

Centang semua yang sesuai.

SETUJU

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google.

Formulir

https://docs.google.com/forms/d/1GskgNJR3Sj-ACY8LmrfIuG-M1VGDmCaYkDdwvqHVcQM/edit 10/10