FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RESTORAN

Nama Restoran : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Nama Pengelola/Pemilik/
Penanggung Jawab : ……………………………………………………………………
Jumlah Penjamah Pangan : ……………..……………………………………………………
Nomor Izin Usaha : ……………………………………………………………………
Nama Pemeriksa : ……………………………………………………………………
Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………………

No Kriteria Penilaian Lingkari pada nilai jika

persyaratan tidak
terpenuhi
Restoran

Inspeksi Area Luar TPP

1 Lokasi bebas banjir 3

2 Lokasi bebas dari pencemaran 1
bau/asap/debu/kotoran
3 Lokasi bebas dari sumber vektor dan binatang 1
pembawa penyakit
Inspeksi Area Pelayanan Konsumen

1 Area ruang makan konsumen bersih 1

Sarana di tempat makan:
2 a. Meja makan bersih 2
b. Kursi/alas duduk bersih 1
c. Peralatan makan bersih dan tertutup 3
d. Tempat bumbu tertutup dan bersih 2
3 Luas ruangan sesuai dengan rasio kapasitas 1
tempat duduk
4 Dinding ruang makan bersih (jika tidak ada 1
dinding, dapat diabaikan)
Memiliki tempat sampah: 1
a. Tertutup dan tidak rusak 1
b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka 1
dengan pedal kaki)
5
 5 c. Dilapisi plastik 1
d. Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan sampah 1
kering (anorganik)
f. Tidak ada tumpukan sampah 1
(pengangkutan minimal 1 x 24 jam)
6 Ventilasi udara baik (bisa menggunakan 1
ventilasi alami atau buatan)
Toilet tidak berhubungan langsung dengan
area makan atau ada upaya penyekatan jamban/toilet 2

7 a. Toilet dilengkapi dengan sabun 2

b. Tersedia air mengalir 2
c. Dilengkapi tempat sampah 1
Memiliki wastafel untuk cuci tangan konsumen: 2

a. Dilengkapi sabun cuci tangan 2

b. Dilengkapi air mengalir 2
8 c. Mudah dibersihkan 1
d. Dilengkapi tisu/pengering tangan 1
e. Ada petunjuk atau pedoman cara cuci 1
tangan (poster atau tulisan)
Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit atau hewan
9 peliharaan berkeliaran di area ini 2

Personel yang melayani pembayaran tidak menyentuh pangan

secara langsung setelah menyentuh uang/kartu
10 pembayaran/mesin 3
pembayaran
Inspeksi Area Fasilitas Karyawan dan Penerimaan Bahan Baku

A Fasilitas Karyawan
Terdapat loker, dengan: 1
a. Terpisah antara laki-laki dan perempuan 1
b. Terdapat aturan tertulis penggunaan 1
loker
1 c. Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan 2
makanan
Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan
d. peralatan pengolahan 2
pangan
2 Terdapat tempat istirahat untuk 1
karyawan/penjamah pangan
B Area Penerimaan Bahan Baku
 1 Area penerimaan bersih 1
Kendaraan untuk mengangkut bahan pangan
2 bersih, tidak digunakan untuk selain bahan pangan 2

Transit time cukup untuk memastikan bahan baku yang

3 memerlukan pengendalian suhu (suhu chiller dan freezer) tidak 2
rusak
Suhu kendaraan yang mengangkut pangan segar (jika kondisi
4 suhu dikendalikan sesuai 2
suhu chiller atau freezer) harus sesuai
Bahan pangan pada saat diterima berada pada
5 wadah dan suhu yang sesuai dengan jenis pangan 2

Bahan baku pangan dalam kemasan:

a. Memiliki label 2
b. Terdaftar atau ada izin edar 2
6
c. Tidak kadaluwarsa 2
d. Kemasan tidak rusak (menggelembung, 2
bocor, penyok atau berkarat)
7 Bahan pangan yang tidak dikemas/berlabel 2
berasal dari sumber yang jelas/dipercaya
Jika bahan pangan tidak langsung digunakan maka bahan
8 pangan diberikan label tanggal 1
penerimaan
Tidak menggunakan makanan sisa sebagai bahan pangan untuk
9 diolah menjadi makanan baru 2

Jika terdapat menu yang menggunakan bahan baku es batu,

10 maka es batu kualitas air 2
minum dan disimpan dalam tempat khusus
Air untuk pengolahan pangan memenuhi
11 standar kualitas air minum/air yang sudah diolah/dimasak 2

Restoran hotel harus memiliki pintu masuk bahan baku dan

12 pintu keluar pangan matang terpisah NA

Inspeksi Area Dapur

A Area Penyimpanan
Dinding ruang penyimpanan:
a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas) 2
1
b. Tidak retak 2
Lantai ruang penyimpanan:

2
 a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau 2
ceceran pangan yang mengerak)
b. Tidak retak atau kuat 2
2 c. Tidak ada genangan air (struktur lantai 2
landai ke arah pembuangan air)
Pertemuan dengan dinding tidak membentuk sudut mati
(jika tidak demikian, maka pembersihan harus
d. efektif) 1

Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1

b. Bersih 1
c. Tertutup rapat 1
d. Tidak ada jamur 2
Permukaan rata (jika tidak rata maka
3 harus bersih, bebas debu atau bebas
vektor dan binatang pembawa penyakit)
e. 1

f. Tidak ada kondensasi air yang jatuh 2

langsung ke bahan pangan

4 Menggunakan kartu stok (FIFO/FEFO) 1

Personel yang bekerja pada area ini:
a. Sehat 2
5 b. Menggunakan APD (masker) dengan 1
benar
c. Menggunakan pakaian kerja 1
6 Pencahayaan cukup dan lampu tercover (cover 1
terbuat dari
Tersedia material
tempat yangyang:
sampah, tidak mudah pecah) 1
a. Tertutup dan tidak rusak 1
b. Tidak dibuka dengan tangan 1
c. Dilapisi plastik 1
7
d. Dipisahkan antara sampah basah 1
(organik) dan sampah kering
(anorganik)
f. Pembuangan minimal 1 X 24 jam 1
Memiliki ventilasi udara, dengan: 1
a. Bahan kuat dan tahan lama 1

8
 Jika menggunakan exhaust atau air
8 conditioner maka kondisi terawat,
b. berfungsi dan bersih 1

9 Tidak ada vektor dan binatang pembawa 3

10 penyakit atau hewan peliharaan
Metode pengendalian vektor danberkeliaran
binatang di 3
11 pembawa
Bahan kimiapenyakit, tidakyang
non pangan menggunakan
digunakanracun,
pada 2
area ini memiliki label identitas
Area Penyimpanan Bahan Pangan dengan
Ruang penyimpanan atau alat penyimpanan
a. Bahan mentah dari hewan disimpan 2
pada suhu ≤ 4 C0

Bahan mentah lain yang membutuhkan

pendinginan, misalnya sayuran harus
b. disimpan pada suhu yang sesuai 2
1

Bahan pangan beku yang tidak langsung

digunakan disimpan pada suhu ≤18 C 0

c. atau dibawahnya 2

Semua bahan pangan disimpan pada

rak- rak (pallet) dengan jarak minimal
15 cm dari lantai, 5 cm dari dinding dan
d. 60 cm 1
dari langit-langit

e. Suhu gudang bahan pangan kering dan 2

kaleng dijaga kurang dari 25°C.

f. Tidak terdapat bahan baku pangan yang 2

kadaluwarsa (FIFO/FEFO tidak berjalan)

g. Tidak terdapat pangan yang busuk 2

Chiller/freezer (jika ada):
a. Khusus menyimpan bahan baku (tidak 3
menyatu dengan pangan matang)

b. Chiller/freezer atau termometer untuk 2

monitoring sudah dikalibrasi

2 Suhu chiller sesuai (≤ 4 C) & terdapat

o

dokumen monitoringnya yang dilakukan

c. setiap hari 2
2

Suhu freezer sesuai (≤ -18 C) & terdapat

o

dokumen monitoringnya yang dilakukan

d. setiap hari 2

Area Penyimpanan Kemasan

1 Terdapat area khusus penyimpanan kemasan 1
Penyimpanan kemasan:
Kemasan produk akhir disimpan dalam
a. kondisi terkemas rapat untuk 2
menghindari kontaminasi
b. Tidak menempel dinding (minimal 1
jarak 5 cm dari dinding)
2 Tidak diletakkan langsung di atas
lantai / menggunakan pallet (minimal
c. 15 cm dari 1
lantai)

d. Tidak menempel langit-langit (minimal 1

60
cm dari langit-langit)
3 Kemasan untuk pangan harus food grade 2
Area Penyimpanan Bahan Kimia
1 Terdapat area/ruangan khusus penyimpanan 2
2 bahan
Ruangan kimia non pangan
penyimpanan memiliki akses 2
3 terbatas (dikunci atau dengan
Bahan kimia memiliki label yang metode lainnya
memuat 2
B informasi
Area tentang identitas dan cara
Pencucian
1 Area/tempat pencucian peralatan terpisah 1
2 dengan area/tempat
Area pencucian pencucian
peralatan pangantidak
dan pangan 1
3 digunakan untuk sanitasi
Sarana pencucian karyawan
peralatan seperti
terbuat dari 1
4 bahan
Proses yang kuat, permukaan
pencucian halus dandengan
peralatan dilakukan 1
5 3 (tiga) proses
Penggunaan yaitu pencucian,
disinfektan pembersihan
untuk pencucian 2
6 bahan pangan, takarannya sesuai
Pencucian bahan pangan menggunakan denganair 2
7 dengan kualitas air minum/air
Saluran air limbah terdapat grease yang sudah 1
trap/penangkap
Tersedia tempat lemak
sampah, yang: 1
a. Tertutup dan tidak rusak 1
b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka 1
dengan pedal kaki)

c. Dilapisi plastik 1
8
d. Dipisahkan antara sampah basah 1
(organik) dan sampah kering
(anorganik)
8

Tidak ada tumpukan sampah

e. (pengangkutan keluar minimal 1 x 24 1
jam)
9 Pengeringan dengan menggunakan lap/kain 2
C majun
Area yangPersiapan,
bersih dan diganti secara rutin
Pengolahan
dan
Umum
Dinding ruangan:
a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau 2
cat mengelupas)
b. Tidak retak 2
1
Bagian dinding yang terkena percikan
air/minyak dilapisi bahan kedap
c. air/minyak 2

Lantai ruangan:
a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau 2
ceceran pangan yang mengerak)

b. Tidak retak atau kuat 2

c. Tidak ada genangan air (struktur lantai 2
2 landai ke arah pembuangan air)

Pertemuan dengan dinding tidak

membentuk sudut mati (jika tidak
demikian, maka pembersihan harus
d. efektif) 1

Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1

b. Bersih 2
c. Tertutup rapat 2
d. Tidak ada jamur 2
Permukaan rata (jika tidak rata maka
3 harus bersih, bebas debu atau bebas
vektor dan binatang pembawa penyakit)
e. 2

f. Tidak ada kondensasi air yang langsung 3

jatuh ke pangan

Personel yang bekerja pada area ini:

a. Sehat 3
 Menggunakan APD:
1. Celemek 2
b.
2. Masker 3
3. Hairnet/penutup rambut 3
c. Menggunakan pakaian kerja yang 2
hanya digunakan di tempat kerja

d. Berkuku pendek, bersih dan 3

tidak memakai pewarna kuku

Selalu mencuci tangan dengan sabun

dan air mengalir sebelum dan secara
e. berkala 3
saat mengolah pangan

Tidak menggunakan perhiasan

dan
aksesoris lain (cincin, gelang, bros,
f. dan lain-lain) ketika mengolah pangan 3

4
Pada saat mengolah pangan:
1. Tidak merokok 3
2. Tidak bersin atau batuk di atas 3
pangan langsung
3. Tidak meludah 3
4. Tidak mengunyah makanan/permen 3
g.
5. Menggaruk-garuk atau menyentuh
anggota badan yang kotor dan
kemudian menyentuh pangan langsung
3

Mengambil pangan matang

menggunakan
sarung tangan atau alat bantu (contoh
h. sendok, penjapit makanan) 3

Jika terluka maka luka ditutup

dengan perban/sejenisnya dan ditutup
i. penutup 3
tahan air dan kondisi bersih

Pencahayaan
a. Cukup terang 1

5
 Lampu tercover di semua area dan
5 cover
b. tidak terbuat dari bahan kaca/yang 2
mudah pecah

Tersedia tempat sampah, yang: 2

a. Tertutup dan tidak rusak 1
b. Desain tidak berlubang-lubang 1
c. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka 3
dengan pedal kaki)

6
d. Dilapisi plastik 1
e. Dipisahkan antara sampah basah 1
(organik) dan sampah kering
(anorganik)
f. Tidak ada tumpukan sampah 2
(pembuangan minimal 1 x 24 jam)
7 Tidak ada vektor dan binatang pembawa 3
8 penyakitpengendalian
Metode atau hewan peliharaan
vektor danberkeliaran
binatang di 3
9 pembawa
Bahan kimia non pangan yang digunakanracun
penyakit tidak menggunakan pada 3
10 area ini memiliki label identitas dengan
Pembuangan asap dapur dikeluarkan melalui 2
11 cerobong yangyang
Bahan pangan dilengkapi dengan sungkup
akan digunakan 2
12 dibersihkan dan dicuci dengan air
Melakukan thawing/pelunakan mengalir
pangan 2
13 dengan benar
Pangan dimasak sampai matang sempurna 3
14 Penyiapan buah dan sayuran segar yang 3
langsung dikonsumsi
Fasilitas dicuci dengan
Higiene Sanitasi Personel
Memiliki wastafel yang mudah diakses dengan: 3
a. Petunjuk cuci tangan 2
b. Sabun cuci tangan 3
1
c. Tersedia air mengalir 3
d. Pengering tangan (bisa hand dryer atau 2
tisu dan bukan serbet)
Tersedia toilet (jika rumah makan 3
merupakan
a. Jumlah satu
cukupkesatuan dengan 1
Toilet tidak membuka langsung ke ruang
pengolahan/ventilasi toilet tidak
b. membuka langsung ke area pengolahan 3

Dilengkapi dengan wastafel dan

fasilitasnya (sabun, air mengalir dan
c. pengering) atau sejenisnya 3
2
2
d. Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah 2
dari toilet

e. Dilengkapi pengering tangan (bisa hand 2

dryer atau tissue dan bukan serbet)

f. Toilet terpisah antara laki-laki dan 1

perempuan
Peralatan
Peralatan untuk pengolahan pangan:
a. Bahan kuat 2
b. Tidak terbuat dari kayu (contoh: 3
talenan, alat pengaduk)
c. Tidak berkarat 3
d. Tara pangan (food grade) 3
e. Bersih sebelum digunakan 3
1 f. Setelah digunakan kondisi bersih dan 2
kering

g. Berbeda untuk pangan matang dan 3

pangan mentah

h. Peralatan masak/makan sekali pakai 3

tidak dipakai ulang dan food grade

2 Tersedia termometer yang berfungsi dan 2
3 akurat
Peralatan personal, peralatan kantor, dan lain- 2
4 lain yang tidak diperlukan
Wadah/pengangkut tidakmakan/minum
peralatan diletakkan di 2
5 kotor terbuat dari
Alat pengering bahan seperti
peralatan yang kuat dan mudah
lap/kain 2
6 majun selalu
Peralatan dalam kondisi
pembersih bersih dan diganti
tidak menyebabkan 2
kontaminasi silang
Penyimpanan (tidakMatang
Pangan boleh menggunakan
1 Penyimpanan pangan matang tidak dicampur 3
2 dengan bahan panganpangan
Wadah penyimpanan mentahmatang terpisah 2
untuk setiap jenis
Chiller/freezer pangan
(jika ada):
a. Khusus menyimpan pangan matang 3
dengan kondisi terkemas
b. Suhu chiller/freezer atau termometer 2
untuk monitoring sudah dikalibrasi

c. Suhu chiller sesuai (≤ 4 C)

o 2
3
3 d. Terdapat dokumen monitoring chiller 2
yang
dilakukan setiap hari
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18 C)
o 2
f. Terdapat dokumen monitoring freezer 2
yang dilakukan setiap hari

Pengemasan Pangan Matang

1 Pengemasan dilakukan secara higiene 3
2 (personel
Pengemasancucipangan
tanganmatang
dan menggunakan
harus dalam 3
wadah tertutup
Pangan dan tara
matang yang pangan
disajikan di (food
dalamgrade)
kotak/kemasan:
Terdapat keterangan tanda batas
waktu (expired dated) tanggal dan
a. waktu 2
3 makanan boleh dikonsumsi

b. Terdapat keterangan nomor sertifikat 1

laik higiene sanitasi
Pengangkutan Pangan Matang
1 Selama pengangkutan, pangan harus dilindungi 3
dari pengangkut
Alat debu dan jenis kontaminasi
pangan matang: lainnya
a. Bebas dari debu 2
2
b. Bebas dari bebas vektor dan binatang 3

pembawa penyakit
c. Bebas dari bahan kimia non pangan 3

d. Dilakukan sanitasi secara rutin 3

3 Pangan matang diangkut pada suhu yang 3
sesuai menggunakan
Penyajian tempat yang dapat
Pangan Matang
1 Pangan matang yang mudah rusak 3
2 harus
Pangansudah dikonsumsi
matang 4 jam setelah
panas dijaga pada matang
suhu > 3
3 60°C
Pangan matang dingin dijaga pada suhu < 5°C 3
4 Pangan segar yang langsung 3
5 dikonsumsi seperti buah
Jika menggunakan potong
es batu dan dicampur
yang salad 3
6 dengan
Pangan pangan
matang matang, maka
sisa yang es batu harus
sudah 3
7 melampaui
Air untuk batas
minum waktu konsumsi
sesuai dengan 3
8 standar
Tempat yang digunakan untuk
menyajikan
a. Piring bersih dan tara pangan/food 3
grade
b. Gelas bersih dan tara pangan/food 3
grade
 c. Sendok bersih dan tara pangan/food 3
grade

d. Sedotan bersih dan tara pangan/food 3

grade

D. Dokumentasi dan Rekaman (diakses

di
Khusus Restoran Hotel:
a. Tersedia dokumentasi /jadwal NA
pemeliharaan bangunan
b. Tersedia dokumentasi /jadwal NA
pembersihan dan sanitasi
Tersedia dokumentasi/jadwal
pemeliharaan peralatan seperti
c. pengecekan suhu alat pendingin NA
1 (kalibrasi)

d. Tersedia dokumentasi/jadwal NA
pemeliharaan sistem penanganan
limbah
Tersedia dokumentasi /jadwal
e. pengendalian vektor dan binatang NA
pembawa penyakit
f. Tersedia dokumentasi penerimaan NA
bahan pangan
2 Tersedia hasil analisis pengujian air 3
3 yang sesuaidokumentasi
Tersedia dengan persyaratan air minum
pengawasan 2
4 internal
Tersediasecara berkala tentang
pesan-pesan (menggunakan
higiene buku 1
sanitasi bagi
Rekaman penjamah pangan
Personel
1 Sehat dan bebas dari penyakit menular 2
2 (contohnya diare, demam
Penjamah pangan tifoid/tifus,
sudah memiliki hepatitis
sertifikat 3
pelatihan
Untuk keamanan
Restoran pangan siap saji atau
Hotel:
Penjamah pangan dilakukan
pemeriksaan kesehatan di awal masuk
kerja
a. dibuktikan dengan surat keterangan NA
3
sehat dari fasyankes

b. Tersedia jadwal/program pelatihan NA

untuk penjamah pangan
4 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara 2
E berkala minimal
Keselamatan 1 (satu)
dan kali setahun
Kesehatan Kerja
1 Tersedia alat pemadam api ringan (APAR) gas 1
2 yang mudah
Tersedia dijangkau
personil yanguntuk situasi jawab
bertanggung daruratdan 1
3 dapat menggunakan
APAR APAR
tidak kadaluwarsa 1
 4 Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan 1
5 yang tidakpetunjuk
Tersedia kadaluwarsa
jalur evakuasi yang jelas 1
6 Menerapkan kawasanke
pada setiap ruangan arahrokok
tanpa titik kumpul
(KTR) 1
Total
F Catatan Lain Ketidaksesuaian

Rumus Skor Total Inspeksi:

Sesuai (beri tanda centang jika
Persyaratan Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi sesuai)
Hasil analisis pangan di laboratorium yang sudah terakreditasi KAN atau
laboratorium yang ditetapkan Pemerintah Daerah. (catatan: jika hasil analisis dikeluarkan oleh
laboratorium yang tidak sesuai ketentuan maka, hasil
dianggap tidak sesuai dengan persyaratan)
1 a. Hasil E. coli untuk sampel air minum memenuhi
persyaratan

b. Hasil E. coli untuk sampel makanan memenuhi

persyaratan

Kesimpulan:

Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik

TPP
Lingkari pada nilai jika
persyaratan tidak
terpenuhi
Restoran
Hotel

3
1

2
1
3
2
1

1
1
1
1
1

2
2
1
2

2
2
1
1

1
1
1

1
1

2
2
2
2

2
2

2
2

1
1
2

2
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

3
3
2

2
2

2
2
2

1
1
1
1
2
2
1
1
1
1

1
1
1

2
2

2
2
2

3
2
3
3
2

3
3

3
3

1
2

2
1
1
3

1
1

3
3
3
2
2
2
3
3

3
2
3
3
2

3
1

3
2

2
3

3
3
3
2

2
2
2
2
2

3
2

2
2

2
2

3
3

2
3

3
3

3
3
3
3
3
3
3

3
3

3
2
1

2
3

1
1
1
 1
1
1

uai (beri tanda centang jika

sesuai)
tasi KAN atau
hasil analisis dikeluarkan oleh

pel air minum memenuhi

pel makanan memenuhi

da Tangan Pengelola/Pemilik
TPP
 Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1
b. Bersih 1
c. Tertutup rapat 1
3 d. Tidak ada jamur 2
Permukaan rata (jika tidak rata maka harus bersih, bebas
e. debu atau bebas 1
vektor dan binatang pembawa penyakit)
f. Tidak ada kondensasi air yang jatuh 2
langsung ke bahan pangan
4 Menggunakan kartu stok (FIFO/FEFO) 1
Personel yang bekerja pada area ini:
a. Sehat 2
5 b. Menggunakan APD (masker) dengan benar 1

c. Menggunakan pakaian kerja 1

6 Pencahayaan cukup dan lampu tercover (cover terbuat dari 1
material yang tidak mudah pecah)
Tersedia tempat sampah, yang: 1
a. Tertutup dan tidak rusak 1
b. Tidak dibuka dengan tangan 1
7 c. Dilapisi plastik 1
d. Dipisahkan antara sampah basah 1
(organik) dan sampah kering (anorganik)
f. Pembuangan minimal 1 X 24 jam 1
Memiliki ventilasi udara, dengan: 1
a. Bahan kuat dan tahan lama 1
8 Jika menggunakan exhaust atau air conditioner maka
b. kondisi terawat, 1
berfungsi dan bersih
Tidak ada vektor dan binatang pembawa
9 penyakit atau hewan peliharaan berkeliaran di area ini 3

Metode pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit,

tidak menggunakan racun, tetapi jebakan/perangkap yang tidak
10 mengkontaminasi pangan 3

Bahan kimia non pangan yang digunakan pada area ini memiliki
label identitas dengan volume sesuai penggunaan harian
11 (bukan 2
kemasan besar)
Area Penyimpanan Bahan Pangan
 Ruang penyimpanan atau alat penyimpanan
bahan pangan:
a. Bahan mentah dari hewan disimpan pada suhu ≤ 4 C 0 2

1 Bahan mentah lain yang membutuhkan pendinginan,

b. misalnya sayuran harus 2
disimpan pada suhu yang sesuai
Bahan pangan beku yang tidak langsung
c. digunakan disimpan pada suhu ≤18 C atau dibawahnya
0
2

Semua bahan pangan disimpan pada rak- rak (pallet)

dengan jarak minimal 15 cm dari lantai, 5 cm dari dinding
d. dan 60 cm 1
dari langit-langit
e. Suhu gudang bahan pangan kering dan kaleng dijaga 2
kurang dari 25°C.
f. Tidak terdapat bahan baku pangan yang kadaluwarsa 2
(FIFO/FEFO tidak berjalan)
g. Tidak terdapat pangan yang busuk 2
Chiller/freezer (jika ada):
a. Khusus menyimpan bahan baku (tidak menyatu dengan 3
pangan matang)
b. Chiller/freezer atau termometer untuk monitoring sudah 2
dikalibrasi
2 Suhu chiller sesuai (≤ 4 C) & terdapat dokumen
o

c. monitoringnya yang dilakukan 2

setiap hari
Suhu freezer sesuai (≤ -18 C) & terdapat
o

d. dokumen monitoringnya yang dilakukan setiap hari 2

Area Penyimpanan Kemasan

1 Terdapat area khusus penyimpanan kemasan 1
Penyimpanan kemasan:
Kemasan produk akhir disimpan dalam kondisi terkemas
a. rapat untuk menghindari kontaminasi 2

b. Tidak menempel dinding (minimal jarak 5 cm dari 1

2 dinding)
Tidak diletakkan langsung di atas lantai / menggunakan
c. pallet (minimal 15 cm dari 1
lantai)
d. Tidak menempel langit-langit (minimal 60 1
cm dari langit-langit)
3 Kemasan untuk pangan harus food grade 2
 Area Penyimpanan Bahan Kimia Non
Pangan
1 Terdapat area/ruangan khusus penyimpanan 2
bahan kimia non pangan
Ruangan penyimpanan memiliki akses
2 terbatas (dikunci atau dengan metode lainnya yang sesuai) 2

Bahan kimia memiliki label yang memuat

3 informasi tentang identitas dan cara penggunaan 2

B Area Pencucian
1 Area/tempat pencucian peralatan terpisah dengan area/tempat 1
pencucian pangan
Area pencucian peralatan dan pangan tidak digunakan untuk
2 sanitasi karyawan seperti 1
cuci tangan
Sarana pencucian peralatan terbuat dari
3 bahan yang kuat, permukaan halus dan mudah dibersihkan 1

Proses pencucian peralatan dilakukan dengan 3 (tiga) proses

4 yaitu pencucian, pembersihan 1
dan sanitasi
Penggunaan disinfektan untuk pencucian
5 bahan pangan, takarannya sesuai dengan persyaratan 2
kesehatan/standar desinfektan
Pencucian bahan pangan menggunakan air dengan kualitas air
6 minum/air yang sudah diolah/dimasak 2

7 Saluran air limbah terdapat grease 1

trap/penangkap lemak
Tersedia tempat sampah, yang: 1
a. Tertutup dan tidak rusak 1
b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka 1
dengan pedal kaki)

8 c. Dilapisi plastik 1
d. Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan sampah 1
kering (anorganik)
Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan keluar
e. minimal 1 x 24 jam) 1

9 Pengeringan dengan menggunakan lap/kain majun yang bersih 2

dan diganti secara rutin
C Area Persiapan, Pengolahan dan
Pengemasan Pangan
 Umum
Dinding ruangan:
a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas) 2

1 b. Tidak retak 2
Bagian dinding yang terkena percikan
c. air/minyak dilapisi bahan kedap air/minyak 2

Lantai ruangan:
a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau ceceran pangan 2
yang mengerak)
b. Tidak retak atau kuat 2
2 c. Tidak ada genangan air (struktur lantai landai ke arah 2
pembuangan air)
Pertemuan dengan dinding tidak membentuk sudut mati
(jika tidak demikian, maka pembersihan harus
d. efektif) 1

Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1
b. Bersih 2
c. Tertutup rapat 2
3 d. Tidak ada jamur 2
Permukaan rata (jika tidak rata maka
e. harus bersih, bebas debu atau bebas vektor dan binatang 2
pembawa penyakit)
f. Tidak ada kondensasi air yang langsung 3
jatuh ke pangan
1
1
1
2

2
1

1
1

1
1
1
1
1

1
1
1

2
2

2
2

1
1
1

1
1

2
2

2
2

1
2
2
2

3
 Personel yang bekerja pada area ini:
a. Sehat 3
Menggunakan APD:
1. Celemek 2
b.
2. Masker 3
3. Hairnet/penutup rambut 3
c. Menggunakan pakaian kerja yang hanya digunakan di 2
tempat kerja
d. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai 3
pewarna kuku
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
e. sebelum dan secara berkala 3
saat mengolah pangan
Tidak menggunakan perhiasan dan
f. aksesoris lain (cincin, gelang, bros, dan lain-lain) 3
4 ketika mengolah pangan
Pada saat mengolah pangan:
1. Tidak merokok 3
2. Tidak bersin atau batuk di atas pangan langsung 3

g. 3. Tidak meludah 3
4. Tidak mengunyah makanan/permen 3
5. Menggaruk-garuk atau menyentuh
anggota badan yang kotor dan kemudian menyentuh 3
pangan langsung
Mengambil pangan matang menggunakan
h. sarung tangan atau alat bantu (contoh sendok, penjapit 3
makanan)
Jika terluka maka luka ditutup dengan
i. perban/sejenisnya dan ditutup penutup 3
tahan air dan kondisi bersih
Pencahayaan
a. Cukup terang 1
5 Lampu tercover di semua area dan cover
b. tidak terbuat dari bahan kaca/yang mudah pecah 2

Tersedia tempat sampah, yang: 2

a. Tertutup dan tidak rusak 1
b. Desain tidak berlubang-lubang 1
c. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka 3
dengan pedal kaki)
6
d. Dilapisi plastik 1
6

e. Dipisahkan antara sampah basah 1

(organik) dan sampah kering (anorganik)
f. Tidak ada tumpukan sampah 2
(pembuangan minimal 1 x 24 jam)
Tidak ada vektor dan binatang pembawa
7 penyakit atau hewan peliharaan berkeliaran di area ini 3

Metode pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit

tidak menggunakan racun tetapi jebakan/perangkap yang tidak
8 mengkontaminasi pangan 3
3

2
3
3
2

3
3

3
3

2
1
1
3

1
1

3
 Bahan kimia non pangan yang digunakan pada area ini memiliki
label identitas dengan volume sesuai penggunaan harian
9 (bukan 3 3
kemasan besar)
Pembuangan asap dapur dikeluarkan melalui cerobong yang
10 dilengkapi dengan sungkup 2 2
asap atau penyedot udara
Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan dicuci
11 dengan air mengalir 2 2
sebelum dimasak
12 Melakukan thawing/pelunakan pangan 2 2
dengan benar
13 Pangan dimasak sampai matang sempurna 3 3
Penyiapan buah dan sayuran segar yang langsung dikonsumsi
14 dicuci dengan menggunakan air standar kualitas air minum 3 3

Fasilitas Higiene Sanitasi Personel

Memiliki wastafel yang mudah diakses dengan: 3 3
a. Petunjuk cuci tangan 2 2
b. Sabun cuci tangan 3 3
1
c. Tersedia air mengalir 3 3
d. Pengering tangan (bisa hand dryer atau tisu dan bukan 2 2
serbet)
Tersedia toilet (jika rumah makan merupakan satu kesatuan
dengan manajemen gedung maka tetap akses ke
jamban/toilet mudah 3 3
untuk dijangkau)
a. Jumlah cukup 1 1
Toilet tidak membuka langsung ke ruang
b. pengolahan/ventilasi toilet tidak membuka langsung ke 3 3
area pengolahan
Dilengkapi dengan wastafel dan fasilitasnya (sabun, air
2 mengalir dan
c. 3 3
pengering) atau sejenisnya
d. Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah 2 2
dari toilet
e. Dilengkapi pengering tangan (bisa hand 2 2
dryer atau tissue dan bukan serbet)
f. Toilet terpisah antara laki-laki dan 1 1
perempuan
Peralatan
Peralatan untuk pengolahan pangan:
a. Bahan kuat 2 2

1
 b. Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan, alat pengaduk) 3 3

c. Tidak berkarat 3 3
d. Tara pangan (food grade) 3 3
1 e. Bersih sebelum digunakan 3 3
f. Setelah digunakan kondisi bersih dan 2 2
kering
g. Berbeda untuk pangan matang dan 3 3
pangan mentah
h. Peralatan masak/makan sekali pakai 3 3
tidak dipakai ulang dan food grade
2 Tersedia termometer yang berfungsi dan akurat 2 2

Peralatan personal, peralatan kantor, dan lain- lain yang tidak

3 diperlukan tidak diletakkan di 2 2
area pengolahan pangan
Wadah/pengangkut peralatan makan/minum
4 kotor terbuat dari bahan yang kuat dan mudah dibersihkan 2 2

Alat pengering peralatan seperti lap/kain majun selalu dalam

kondisi bersih dan diganti secara rutin untuk menghindari
5 kontaminasi 2 2
silang
Peralatan pembersih tidak menyebabkan
6 kontaminasi silang (tidak boleh menggunakan sapu ijuk atau 2 2
kemoceng)
Penyimpanan Pangan Matang
1 Penyimpanan pangan matang tidak dicampur dengan bahan 3 3
pangan mentah
2 Wadah penyimpanan pangan matang terpisah untuk setiap jenis 2 2
pangan
Chiller/freezer (jika ada):
a. Khusus menyimpan pangan matang dengan kondisi 3 3
terkemas
b. Suhu chiller/freezer atau termometer untuk monitoring 2 2
sudah dikalibrasi
c. Suhu chiller sesuai (≤ 4 C)
o 2 2
3
d. Terdapat dokumen monitoring chiller yang 2 2
dilakukan setiap hari
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18 C)o 2 2
f. Terdapat dokumen monitoring freezer 2 2
yang dilakukan setiap hari
Pengemasan Pangan Matang
 Pengemasan dilakukan secara higiene
1 (personel cuci tangan dan menggunakan sarung tangan dengan 3 3
kondisi baik)
2 Pengemasan pangan matang harus dalam 3 3
wadah tertutup dan tara pangan (food grade)
Pangan matang yang disajikan di dalam kotak/kemasan:

Terdapat keterangan tanda batas waktu (expired dated)

3 a. tanggal dan waktu 2 2
makanan boleh dikonsumsi
b. Terdapat keterangan nomor sertifikat laik higiene sanitasi 1 1

Pengangkutan Pangan Matang

Selama pengangkutan, pangan harus dilindungi dari debu dan
jenis kontaminasi lainnya (termasuk penjualan online) atau
1 dikemas rapat 3 3

Alat pengangkut pangan matang:

2 a. Bebas dari debu 2 2
b. Bebas dari bebas vektor dan binatang 3 3
pembawa penyakit
c. Bebas dari bahan kimia non pangan 3 3
d. Dilakukan sanitasi secara rutin 3 3
Pangan matang diangkut pada suhu yang sesuai menggunakan
3 tempat yang dapat 3 3
menjaga suhu panas dan atau dingin
Penyajian Pangan Matang
1 Pangan matang yang mudah rusak harus sudah 3 3
dikonsumsi 4 jam setelah matang
2 Pangan matang panas dijaga pada suhu > 3 3
60°C
3 Pangan matang dingin dijaga pada suhu < 5°C 3 3
4 Pangan segar yang langsung dikonsumsi seperti buah 3 3
potong dan salad disimpan dalam suhu yang aman yaitu di
bawah 5 C (lemari pendingin)
o
atau di wadah
bersuhu
dingin/(coolbox)
5 Jika menggunakan es batu yang dicampur dengan pangan 3 3
matang, maka es batu harus dibuat dari air yang
memenuhi standar kualitas air minum/air yang
sudah
diolah/dimasak
Pangan matang sisa yang sudah melampaui batas
6 waktu konsumsi dan suhu 3 3
penyimpanan tidak boleh dikonsumsi
 Air untuk minum sesuai dengan standar
7 kualitas air minum/air yang sudah 3 3
diolah/dimasak
8 Tempat yang digunakan untuk menyajikan
pangan:
a. Piring bersih dan tara pangan/food grade 3 3
b. Gelas bersih dan tara pangan/food grade 3 3
c. Sendok bersih dan tara pangan/food 3 3
grade
d. Sedotan bersih dan tara pangan/food 3 3
grade
D. Dokumentasi dan Rekaman (diakses di
ruangan adminitrasi)
Khusus Restoran Hotel:
a. Tersedia dokumentasi /jadwal NA 1
pemeliharaan bangunan
b. Tersedia dokumentasi /jadwal NA 2
pembersihan dan sanitasi
Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan peralatan
seperti pengecekan suhu alat pendingin
1 c. (kalibrasi) NA 2

d. Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan sistem NA 1

penanganan limbah
Tersedia dokumentasi /jadwal pengendalian vektor dan
e. binatang NA 2
pembawa penyakit
f. Tersedia dokumentasi penerimaan bahan pangan NA 1

2 Tersedia hasil analisis pengujian air yang sesuai dengan 3 3

persyaratan air minum
Tersedia dokumentasi pengawasan internal secara berkala 2 2
3 (menggunakan buku rapor)
Tersedia pesan-pesan tentang higiene sanitasi bagi penjamah 1 1
4 pangan
Rekaman Personel
Sehat dan bebas dari penyakit menular (contohnya diare,
demam tifoid/tifus, hepatitis A dan lain-lain dibuktikan dengan
1 surat 2 2
keterangan sehat
Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat pelatihan
2 keamanan pangan siap saji atau sertifikat kompetensi 3 3
(minimal 50%)
 Untuk Restoran Hotel:
Penjamah pangan dilakukan pemeriksaan kesehatan di
awal masuk kerja
3 a. dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari fasyankes NA 2

b. Tersedia jadwal/program pelatihan untuk penjamah NA 2

pangan
4 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 2 2
(satu) kali setahun
E Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Tersedia alat pemadam api ringan (APAR) gas yang mudah
dijangkau untuk situasi darurat disertai dengan petunjuk
1 penggunaan yang 1 1
jelas
2 Tersedia personil yang bertanggung jawab dan 1 1
dapat menggunakan APAR
3 APAR tidak kadaluwarsa 1 1
4 Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan yang tidak 1 1
kadaluwarsa
5 Tersedia petunjuk jalur evakuasi yang jelas 1 1
pada setiap ruangan ke arah titik kumpul
6 Menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 1 1
Total Ketidaksesuaian
F Catatan Lain

Rumus Skor Total Inspeksi:

Restoran = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 432) *100)
Restoran pada Hotel = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 445) *100)
Skor Inspeksi: ………………………………………………………………………………..

Sesuai (beri tanda

centang jika
Persyaratan Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi sesuai)
3

3
2
3
3
2

2
3

3
3
3
2

2
2

2
2
3

2
3

3
3

3
3

3
3

3
3
3

3
 2

1
1

Sesuai (beri tanda

centang jika
sesuai)
 Hasil analisis pangan di laboratorium yang sudah terakreditasi KAN atau
laboratorium yang ditetapkan Pemerintah Daerah. (catatan: jika hasil analisis dikeluarkan oleh
laboratorium yang tidak sesuai ketentuan maka, hasil
dianggap tidak sesuai dengan persyaratan)

1
a. Hasil E. coli untuk sampel air minum memenuhi
persyaratan
b. Hasil E. coli untuk sampel makanan memenuhi
persyaratan
Kesimpulan:

Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik

TPP

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN PANGAN (TPP) TERTENTU

Nama TPP Tertentu : …………………………………………………………………….
Alamat : ………………...………………………………………………….
……………………………………………………………………..
Nama Pengelola/Pemilik/
Penanggung Jawab : …………………………………………………………………….
Jumlah Penjamah
Pangan : ……………………………………………………………….
Nomor Izin Usaha : …………………………………………………………………….
Nama Pemeriksa : …………………………………………………………………….
Produk yang dijual : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Tanggal Penilaian : …………………………………………………………………….

No Kriteria Penilaian

Inspeksi Area Luar TPP

A Lokasi Sekitar TPP

1 Lokasi bebas banjir
2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu/kotoran
3 Lokasi bebas dari sumber vektor dan binatang pembawa penyakit

4 Bangunan memiliki pagar pembatas

5 Area parkir kendaraan jauh dari pintu masuk bangunan pengolahan

6 Halaman bangunan bebas vektor dan binatang pembawa

asi KAN atau
asil analisis dikeluarkan oleh

gan Pengelola/Pemilik
TPP

N PANGAN (TPP) TERTENTU

Lingkari pada nilai

jika persyaratan
tidak
terpenuhi
3
1
1

1
1