Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

11150702 - SIGALUH 2

No Kunjungan: 111507020623P000065

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 30/10/1992

Nomor Kartu Peserta : 0002762805137 Umur : 30 tahun 7 bulan 6 hari

NIK : 3304077010920001 Tanggal Pelayanan : 05/06/2023

Nama : DWI FAUZIAH Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN DELISEN

Nomor HP : 085225638040

Pelayanan:
1 Pelayanan KB

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

DWI FAUZIAH

No telp yang dapat dihubungi:

05/06/2023 11:31:48