Unit Pengembangan Program Pendamping Matakuliah Agama Islam (UP3AI)

Universitas Syiah Kuala, Darussalam, Banda Aceh

Sekretariat: Lt. 1 Mesjid Jami’ Kampus Kopelma Darussalam Banda Aceh

Form Pendaftaran Peserta MKPK Tahun 2023

Nama : __
NPM : __
Pas Photo
Fakultas : __ Ukuran 3 x 4
Jurusan / Prodi : __ Ditempel disini
Tempat / Tanggal Lahir : __
Asal Provinsi : ___
Asal Kabupaten :
Asal Kecamatan :
Alamat Sekarang :
Jenis Kelamin :
No. HP :
Email :

Riwayat Organisasi :
No Nama Organisasi Posisi Tahun
1
2
3
4
5

Prestasi Yang Pernah Diraih :

No Jenis Prestasi Tingkat Tahun
1
2
3
4

(
Posisi Iqra Darussalam, ..... Agustus 2023
KOLOM INI DIISI Panitia Penguji
OLEH PENGUJI
KETIKA
PLACEMENT …………..
TEST!!

( )