Nutriția clinică în chirurgie

Hrănirea orală timpurie este modul preferat de nutriție pentru pacienții chirurgicali. Evitarea
oricărei terapii nutriționale prezintă riscul de subalimentarea în timpul cursului postoperator
după o intervenție chirurgicală majoră. Având în vedere că malnutriția și subaligerea sunt
factori de risc pentru complicații postoperatorii, hrănirea enterală precoce este deosebit de
relevantă pentru orice pacient chirurgical cu risc nutrițional, în special pentru cei care suferă
o intervenție chirurgicală gastro-intestinală superioară.

Din punct de vedere metabolic și nutrițional, aspectele cheie ale îngrijirii perioperatorii
includ:
 integrarea nutriției în gestionarea generală a pacientului
 evitarea perioadelor lungi de post preoperator
 restabilirea hrănirii orale cât mai curând posibil după intervenția chirurgicală
 începerea precoce a terapiei nutriționale, de îndată ce un risc nutrițional devine
evident
 controlul metabolic, de exemplu al glicemiei
 reducerea factorilor care exacerbează catabolismul legat de stres sau afectează
funcția gastrointestinală
 timp minimizat pe agenți paralitici pentru gestionarea ventilatorului în perioada
postoperatorie
 mobilizare timpurie pentru a facilita sinteza proteinelor și funcția musculară

Principiile îngrijirii metabolice și nutriționale

Pentru a face planuri adecvate pentru sprijinul nutrițional al pacienților supuși unei
intervenții chirurgicale, este esențial să se înțeleagă modificările de bază ale metabolismului
care apar ca urmare a leziunilor și că o stare nutrițională compromisă este un factor de risc
pentru complicațiile postoperatorii.

Înfometarea în timpul stresului metabolic de la orice tip de prejudiciu diferă de post în

condiții fiziologice.

Surgery în sine duce la inflamație corespunzătoare cu amploarea traumei chirurgicale, și

duce la un răspuns de stres metabolic. Pentru a obține vindecarea adecvată și recuperarea
funcțională ("restitutio ad integrum") este necesar un răspuns metabolic, dar acest lucru
necesită terapie nutrițională mai ales atunci când pacientul este subnutrit și răspunsul
stres/inflamator este prelungit.

La pacienții cu cancer, tratamentul în timpul perioadei perioperatorii poate fi crucial pentru

rezultatul pe termenlung.

Răspunsul citokinelor la infecție și vătămare, așa-numitul "Sindrom de răspuns inflamator

sistemic", este același în chirurgie și are un impact major asupra metabolismului. Sindromul
provoacă catabolism de glicogen, grăsime și proteine cu eliberarea de glucoză, acizi grași
liberi și aminoacizi în circulație, astfel încât substraturile sunt deturnate de la scopul lor
normal de a menține proteine periferice (în special musculare) masă, la sarcinile de
vindecare și răspuns imun.

Terapia nutritivă poate oferi energie pentru vindecarea și recuperarea optimă, dar în faza
postoperatorie imediată poate contracara doar minim catabolism muscular, sau deloc.
Pentru a restabili masa de proteine periferice organismul are nevoie pentru a face față
traumei chirurgicale și posibila infecție în mod adecvat. Suport nutritiv / aportul și exerciții
fizice sunt premise pentru a reconstrui masa de proteine periferice / masa celulelor
corpului.

Pacienții cu malnutriție severă pot prezenta o formă adinamică de sepsis cu hipotermie,

leucopenie, somnolență, afectarea vindecării rănilor și producerea de puroi, ducând cu totul
la deteriora lentă și mortalitate. În această situație terapia nutrițională nu va menține sau
construi masa musculara, dar poate restabili un răspuns adecvat la stres, cu promovarea
șanselor de recuperare.

ERAS (Enhanced recuperare după o intervenție chirurgicală) orientări recomanda liberal

sub- scription de suplimente orale pre- și postoperator. La fel de protocoale ERAS suport
aport oral precoce pentru revenirea funcției intestinale.

Din punct de vedere metabolic și nutrițional, aspectele cheie ale îngrijirii perioperatorii
includ:
 integrarea nutriției în gestionarea generală a pacientului
 evitarea perioadelor lungi de post preoperator
 restabilirea hrănirii orale cât mai curând posibil după intervenția chirurgicală
 începerea precoce a terapiei nutriționale, de îndată ce un risc nutrițional devine
evident
 controlul metabolic, de exemplu al glicemiei
 reducerea factorilor care exacerbează catabolismul legat de stres sau afectează
funcția gastrointestinală
 minimizarea timpului pe agenți paralitici pentru gestionarea ventilatorului în
perioada postoperatorie
 mobilizare timpurie pentru a facilita sinteza proteinelor și funcția musculară.

Terapia nutritivă
Sprijinul nutrițional este definit în conformitate cu Societatea Europeană pentru Nutriție
clinică și Metabolism (ESPEN) [27,28]:
Terapia nutrițională este furnizarea de nutriție sau nutrienți fie pe cale orală (dietă regulată,
dietă terapeutică, de exemplu alimente fortificate, suplimente nutriționale orale) sau prin
nutriție enterală (EN) sau nutriție parenterală (PN) pentru a preveni sau trata malnutriția.
La pacientul chirurgical, indicațiile pentru terapia nutrițională sunt prevenirea și tratamentul
catabolismului și malnutriției. Acest lucru afectează în principal menținerea perioperatorie a
stării nutriționale pentru a preveni complicațiile postoperatorii.

Îmbunătățirea stării nutriționale și recuperarea funcțională, inclusiv calitatea vieții, sunt cele
mai importante obiective nutriționale în perioada postoperatorie târzie.

Protocoalele de îngrijire nutrițională pentru pacientul chirurgical trebuie să includă

 un istoric nutrițional și medical detaliat care include evaluarea compoziției corporale
 un plan de intervenție nutrițională
 o modificare a planului de intervenție, după caz
 o evaluare clară și precisă a documentației nutriționale și
 rezultatul clinic
 exercițiu de rezistență ori de câte ori este posibil

Îngrijire nutrițională preoperatorie

Malnutriția în legătură cu bolile (DRM) este mai subtilă decât sugerează definiția
Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) a subnutriției cu un indice de masă corporală (IMC)
<18,5 kg / m2 (OMS). Pierderea în greutate legată de boli la pacienții supraponderali nu este
neapărat asociată cu un IMC scăzut. Cu toate acestea, această pierdere în greutate are ca
rezultat modificări ale compoziției corpului, cu o pierdere a masei lipsite de grăsimi,
inducând un „risc metabolic”, care trebuie ținut cont de pacienții supuși unei intervenții
chirurgicale majore, cu o atenție specială la cancer. În plus, inflamația cronică de grad scăzut
poate fi o componentă a malnutriției.

ESPEN a definit recent criterii de diagnostic pentru malnutriție în conformitate cu două

opțiuni
• opțiunea 1: IMC <18,5 kg / m2
• opțiunea 2: combinată: scădere în greutate> 10% sau> 5% pe parcursul a 3 luni și IMC
redus sau un indice de masă scăzut fără grăsimi (FFMI).

Pentru practica clinică, aceste date subliniază:

• screeningul pentru malnutriție (de exemplu, screeningul riscului nutrițional e NRS) la
admitere sau la primul contact
• observarea și documentarea aportului oral
• urmărirea regulată a greutății și a IMC
• consiliere nutrițională

Albumina serică preoperatorie este un factor de prognostic pentru complicațiile după

intervenția chirurgicală și, de asemenea, asociată cu starea nutrițională afectată. Prin
urmare, albumina poate fi, de asemenea, luată în considerare pentru a defini pacienții
chirurgicali cu risc nutrițional sever.
În caz de risc metabolic sever, 10-14 zile de terapie nutrițională pot fi benefice, dar fără
modificări măsurabile ale compoziției corpului sau ale concentrației serice de albumină. În
timp ce acest concept se concentrează numai pe sprijinul EN sau PN, „pre-reabilitarea” a
fost introdusă recent și este o abordare multimodală inter-profesională.

Premisa abordării multimodale de pre-reabilitare cu o componentă de nutriție și exercițiu

fizic se bazează pe sinergia lor. În ceea ce privește impactul clinic al pre-reabilitării, două
metaanalize recente au concluzionat că terapia preoperatorie a exercițiului a contribuit la
scăderea ratelor de complicații postoperatorii și la scurtarea duratei de ședere la pacienții
supuși unei operații cardiace și abdominale.

Glucidele preoperatorii pot reduce rezistența la insulină, pot preveni hipoglicemia și pot
reduce stresul. Concentrarea pe magnitudinea inflamației provocate de stres și capacitatea
pacientului de a genera un răspuns adecvat al gazdei a condus la conceptul de „imunizare”.
Așa-numita „ecoimunonutriție” care utilizează pre și probiotice vizează microbiomul din
intestin și îmbunătățirea imunității mucoasei.