Señores:

TELEFONICA DEL PERU S.A.A.

20100017491

Dirección:

AV. GONZALES PRADA 220 – PAUCARPATA _ URD GONZALES PRADA (15 DE ENERO)
AV. PUCALLPA N ° 713, SOCABAYA _ URA CIUDAD MI TRABAJO
AV. LOS ARCES 200 B CAYMA _ CT CAYMA
AV. ALVAREZ THOMAS 213 – 217 _ CT ALVAREZ THOMAS
JR. HUANUCO 289 _ CT ICA
AV. PEDRO MORENO 101- CHINCHA _ CT CHINCHA
JR. JUNIN 658 – TRUJILLO _ CT TRUJILLO
AV. HORACIO ZEVALLOS 327 – OROYA _ CT OROYA
JR. TACNA N° 242 (CARRETERA CENTRAL) _ URA MATUCANA
AV. FRANCISCO DE ZELA 727 _ CT TACNA
CALLE LAS TRES MARIAS S/N MZ. "F-2" LOTE 29 CEDROS DE VILLA _ URA CEDROS DE VILLA
SECTOR 2 GRUPO 15 LOTE 1 - VILLA EL SALVADOR _ URA VILLA EL SALVADOR
AV. LIMA N° 1919 LOTE 2 MZ. 19 URB. JOSE GALVEZ - VILLA MARIA _ URA JOSE GALVEZ
MZ."G" LOTE 9 (1° SECTOR) GRUPO 17 - VILLA EL SALVADOR _ URA PRIMERO DE MAYO
AV. REPUBLICA Y FRANCISCO TERAN 260 -290 _ CT CHORRILLOS
CALLE MZ. "A-31" LOTE 3 - URB. SAGITARIO – SURCO _ URA SAGITARIO
AV. GRIMALDO DEL SOLAR N° 270 - 282 – MIRAFLORES _ CT MIRAFLORES
AV. CAMINO REAL N° 155 _ CT SAN ISIDRO 155
AV. CAMINO REAL N° 208 _ CT SAN ISIDRO 208
JR. WASHINGTON 1338 – LIMA _ CT WASHINGTON
JR. DOMINGO MARTINEZ LUJAN 1110 / 1130 / 1188 / 1196 (EX SAN FELIPE) _ CT SURQUILLO
AV. IQUITOS 1300 _ LA VICTORIA MOVILES
CALLE FRANZ HALS N° 160 - SAN BORJA _ CT SAN BORJA
AV. TOMAS GUZMAN N° 406 - S.J.M. _ CT SAN JUAN DE MIRAFLORES
AV. ESTEBAN SALMON 715, EL RIMAC _ CT RIMAC
CALLE RASTREO SATELITE S/N URB. GENOVEVA PANAMERICANA SUR KM. 34.5 (2.5 KM. DE LA CIUDAD DE LURIN) _ E T Lurin

Presente.-

Atención:

Referencia: Declaración Jurada de Seguridad y Salud en el Trabajo

Estimados señores:
Por medio del presente documento, nosotros, COMPAÑIA INTEGRAL DE SERVICIOS ELECTRICOS Y
TELECOMUNICACIONES DEL PERU S.A.C., con RUC N°20607508870, señalando domicilio legal en Miguel
Grau Sublt 2 Sector Mza. 84 P.J. Inca Pachacutec, distrito de Villa Maria del Triunfo, provincia de Lima,
departamento de Lima, debidamente representada por Marco Antonio Vasquez Rodas, identificado con DNI.
09722233, según facultades que se encuentran inscritas en la Partida N° 14556970 del Registro de Personas
Jurídicas de Lima; encargados de ejecutar los trabajos de ADECUACIONES, INSTALACIONES Y CABLEADO
ESTRUCTURADO, en el marco del contrato de locación de servicios celebrado con su empresa para el periodo
del 01 al 31 de Octubre de 2023; declaramos bajo juramento lo siguiente:

1. Que, los trabajadores designados por nuestra empresa para ejecutar los trabajos de SERVICIO
INTEGRAL DE REDES , ubicado en TODO EL PERÚ, han sido debidamente entrenados y
capacitados en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo.
2. Que, los trabajadores designados por nuestra empresa se encuentran aptos medicamente.
3. Que, hemos verificado y comprobado que el personal encargado de realizar los trabajos asignados tiene
la experiencia y los conocimientos necesarios para ejecutar las diferentes tareas asociadas a este,
incluyendo los trabajos calificados como de alto riesgo.
4. Que, hemos comprobado que los trabajadores a los que hacemos referencia, conocen y comprenden a
plenitud las normas de seguridad establecidas en la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo y su Reglamento; el Reglamento Nacional de Edificaciones vigente (Norma G-050); los
procedimientos de seguridad definidos por nuestra empresa, definidos por Telefónica y demás normas
de seguridad y salud en el trabajo vigentes.
5. Que, hemos entregado a nuestros trabajadores asignados, todo el equipamiento de seguridad necesario
en óptimas condiciones (casco, botines, sistema anti caídas, lentes, etc.) para realizar los trabajos de
SERVICIO INTEGRAL DE REDES en el centro de trabajo señalado en los puntos de TODAS LAS
ZONAS DEL PERÚ.
6. Que, nuestros trabajadores han pasado el examen médico ocupacional correspondiente,
encontrándose“aptos” para la ejecución de todos los trabajos asignados.
 7. Que, nuestros trabajadores cuentan con el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) vigente.

8. Que, nuestro personal tiene pleno conocimiento de los riesgos asociados a las tareas asignadas, en
especialde los relacionados a los trabajos de alto riesgo.
9. Que, nuestro personal ha sido capacitado, conoce y comprende los conceptos
básicos para laIdentificación de peligros y evaluación de riesgos.
10. Que hemos informado, entregado, capacitado y entrenado a cada uno de los trabajadores designados,
en los procedimientos de Seguridad y Salud en el Trabajo específicos para desarrollar las labores en su
centro de trabajo,así como los respectivos protocolos de seguridad, en especial en los relacionados a
trabajos de alto riesgo.

11. Que, nos comprometemos a supervisar y garantizar el cumplimiento de los estándares de Seguridad y
Salud en el Trabajo durante todo el tiempo que demanden los trabajos de INTEGRACIÓN DE
SERVICIOS DE RED realizados por nuestro personal en su centro de trabajo, para lo cual designaremos
a un Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo cuya única y exclusiva función será la de supervisar
que las labores se lleven a cabo en estricto cumplimiento de las normas de Seguridad y Salud en el
Trabajo.
12. Que, la persona designada como Prevencioncita es David Toribio Flores Busich DNI: 44563876.
13. Que, nos comprometemos a dar inicio a las labores (Emisión del ANALISIS DEL TRABAJO SEGURO),
únicamente cuando se haya verificado la implementación de todas las medidas de seguridad necesarias
para la labor, se haya llenado la ATS con la participación de los trabajadores asignados y se haya dado
la Charla de 5 minutos respectiva.

A continuación, detallamos los datos de los trabajadores asignados:

RELACION DE PERSONAL:

Tipo de Nro. Apellido

N° Documento Documento Paterno Apellido Materno Nombres Telefono Empresa
1 DNI 72013988 ENRIQUEZ HUALLPARIMACHI RICARDO 918754415 CISETEL SAC
2 DNI 73382826 CCOHUA HUALLPARIMACHI ALVARO RAUL 981525698 CISETEL SAC
3 DNI 41746016 PINEDA CACEDA JOEL PEDRO 977442145 CISETEL SAC
4 DNI 47729669 HINOSTROZA APOLINARIO YELTSIN ANTOLINO 984205983 CISETEL SAC
5 DNI 45675197 TANTAVILCA JIMENEZ MARICRUZ GIOVANNA 941591015 CISETEL SAC
6 DNI 21003167 HINOSTROZA PONCE CIRILO 942610329 CISETEL SAC
7 DNI 75259108 PARIONA GUERRERO VICTOR DANIEL 972093284 CISETEL SAC
8 DNI 72274726 LLANOS GARCIA CARLOS PAUL 931011566 CISETEL SAC
9 DNI 70210804 PANIBRA TACORA RONALD JUNIOR 935938466 CISETEL SAC
10 DNI 40505217 GARCIA HERENCIA JAIME LENER 975607474 CISETEL SAC
11 DNI 72687749 ZEVALLOS ZEA YERSON YAHIER 900953002 CISETEL SAC
12 DNI 44563876 FLORES BUSICH DAVID TORIBIO 987005137 CISETEL SAC

Ratificamos la veracidad de todo lo señalado en el presente documento, por lo tanto, asumimos la

responsabilidad que pudiera generarse como consecuencia de la inobservancia de las declaraciones
expresadas.
Suscribimos el presente documento en la ciudad de Lima, el 01 de Octubre de 2023.

Atentamente,