2.

Nutriție privind intervenția chirurgicală

Interventie chirurgicala
Echilibrarea măsurii operației cu capacitatea organismului de a face față sarcinii metabolice
poate fi o provocare considerabilă pentru chirurg. Aceasta se referă la comorbiditatea
relevantă, cu o atenție deosebită la capacitatea cardiopulmonară și prezența inflamației sau
chiar a mai multor infecții și sepsis. Dacă amploarea și riscul intervenției chirurgicale nu sunt
adaptate la capacitatea pacientului de a genera un răspuns adecvat al gazdei, există un risc
ridicat de scurgere anastomotică, complicații infecțioase / septice și mortalitate.

După intervenția chirurgicală abdominală, ileusul postoperator poate inhiba aportul timpuriu
de alimente pe cale orală. Rezultatele experimentale demonstrează impactul manipulării
intraoperatorii și al inflamației panenterice ulterioare ca fiind cauza motilității. Acest lucru
subliniază avantajele tehnicii chirurgicale minime invazive și blânde pentru a minimiza trauma
și favorizează chirurgia laparoscopică.

În mod tradițional, mulți pacienți supuși rezecțiilor gastro-intestinale majore primesc volume
mari de cristaloizi intravenos în timpul și după operație. Când fluidele au fost ajustate la
cantitatea necesară pentru menținerea volumului intravascular, a tensiunii arteriale și a
echilibrului (modest) de producție a urinei, golirea gastrică a revenit mai devreme și pacienții
au fost capabili să tolereze aportul oral și au avut mișcări intestinale cu câteva zile mai
devreme decât cei cu un echilibru puternic pozitiv în valoare de 8 - 10 L în timpul funcționării
și în cele trei zile de la operare.

Chirurgul ar trebui să anticipeze capacitatea pacientului de hrănire orală postoperatorie

adecvată. Dacă pot fi prevăzute probleme considerabile, operația oferă o șansă unică de a
crea un acces sigur pentru nutriția pe termen lung. Prin urmare, poate fi rezonabil să se
plaseze o jejunostomie a tubului nasojejunal sau a cateterului acului pentru EN la sfârșitul
intervenției chirurgicale gastro-intestinale majore.

Managementul postoperator al metabolismului și funcției intestinale

Rezistența la insulină este un mecanism de răspuns la foamete cauzat predominant de
inhibarea oxidării glucozei. Este un mecanism evolutiv de „supraviețuire” care economisește
proteina [8]. Un anumit grad de rezistență la insulină se dezvoltă după toate tipurile de
intervenții chirurgicale, dar severitatea acesteia este legată de amploarea operației și
dezvoltarea complicațiilor, de exemplu sepsis.

Mai multe măsuri, cu efecte aditive, pot contribui la reducerea rezistenței la insulină, inclusiv
ameliorarea durerii, analgezie epidurală continuă folosind anestezice locale și pregătirea
pacientului cu carbohidrați preoperatori cu două până la trei ore înainte de operație.
Folosind această abordare de încărcare preoperatorii carbohidrați și analgezie epidurală
continuă, și co imediat postoperatorie m plet enterală hrănire la pacienții supuși unei
intervenții chirurgicale colorectal, rezistenta la insulina postoperatorie a fost redus foarte
mult.

Dovezi ale terapiei nutriționale

Există dovezi că malnutriția este asociată cu un rezultat mai slab și este evident că stresul
chirurgical major și traumele vor induce catabolismul. Gradul de catabolism este în mod clar
legat de amploarea stresului chirurgical, dar și de rezultat. În condiții medicale complexe, cum
ar fi pacientul perioperator supus unei intervenții chirurgicale majore, pacientul geriatric sau
în cazul bolnavilor critici, rezultatul va fi în mod clar legat de mai mulți factori asociați. În ceea
ce privește o intervenție nutrițională, un efect existent poate fi prea slab pentru a arăta un
impact semnificativ într-un studiu randomizat controlat prospectiv cu un număr fezabil de
pacienți care trebuie inclus, chiar și într-un cadru multicentric. Cu toate acestea, combinația
intervenției nutriționale
cu alte elemente terapeutice, ca „pachet de tratament”, cum ar fi în programul ERAS, poate
prezenta beneficii semnificative.

Dovezile pentru intervențiile de terapie nutrițională la pacienții chirurgicali au fost evaluate

critic în mai multe meta-analize și Cochrane Database System Reviews. Există o eterogenitate
considerabilă și inconsecvență. În multe aspecte, dovezile sunt încă de calitate scăzută și nu
sunt convingătoare. Există multe deficiențe în aceste studii și meta-analize
ulterioare. Majoritatea nu au selectat pacienții cu risc nutrițional pentru incluziune. Desigur,
este nevoie de studii controlate randomizate mai bine concepute, suficient de puternice în
grupuri omogene de pacienți cu obiective definite clar. Este dilema tipică pe care Gerritsen și
colab. a demonstrat cu o revizuire sistematică a 15 studii cu 3474 de pacienți că nu există
dovezi care să susțină hrănirea enterală sau parenterală după
pancreatoduodenectomie. Studiul a sugerat că o dietă orală ar trebui să fie prima alegere de
hrănire la acești pacienți. Cu toate acestea, calitatea studiilor a fost prea scăzută pentru a
efectua o meta-analiză. Soeters și colab. au criticat recent că dependența puternică de meta-
analize și orientări va îndepărta accentul de la studierea fiziologiei clinice și
nutriționale. Autorii prezentului ghid împărtășesc acest accent pe cunoștințele fiziologice
pentru a personaliza nutriția în practica clinică. Observația clinică cu o viziune „metabolică”
va rămâne obligatorie.