Cette partie "infirmière" du guideline AVC a été rédigée par Sandrine Gourvennec, Stéphanie Cano, Coralie Obert (infirmières

en neurologie),
ainsi que Sandrine Jonniaux (infirmière spécialiste clinique en réadaptation et réhabilitation fonctionnelle) en juin 2002. Département Neuclid

SOINS INFIRMIERS

LA PRISE EN CHARGE D'UN PATIENT

ATTEINT D'AVC
UNITE 2 FL

• La phase aiguë (24 à 48 premières heures)

• La phase de récupération (l’état du patient est

stable)

• La préparation à la sortie (commence en phase de

récupération)
 TABLE DES MATIERES

I PHASE AIGUE page 3

1) Préparation de la chambre page 4
2) Accueil et installation du patient page 5
3) Mise en route du protocole AVC page 6
4) Surveillance page 6
• échelle neurologique
• Glasgow
• pression artérielle, pulsations
• température
• glycémies
• déglutition
5) Dossier de soins infirmiers page 10

II PHASE DE RECUPERATION page 11

1) Alimentation et hydratation page 12
2) Elimination page 14
3) Hygiène et habillement page 14
4) Installation et mobilité page 15
5) Communication page 17
6) Relation page 18

III PREPARATION A LA SORTIE page 20

1) Education page 21
2) Rééducation page 22
3) Retour à domicile page 22

IV ANNEXES page 24
1) Feuille changements de positions page 25
2) "Feuillet violet" (échelle NIH, Glasgow, MIF) page 26

2
 LA PHASE AIGUE

1) Préparation de la chambre
2) Accueil et installation du patient
3) Mise en route du protocole AVC
4) Surveillance
• échelle neurologique
• Glasgow
• pression artérielle, pulsations
• température
• glycémies
• déglutition
5) Dossier de soins infirmiers

3
Dès l'appel de la DUMC pour annoncer l'arrivée du patient,
l'infirmière prépare la chambre avec tout le matériel nécessaire.

1) Préparation de la chambre
• Matériel d'aspiration (cf technique de soins):
- prise murale désinfectée
- support bocal d'aspiration
- bocal
- sac d'aspiration
- 2 tuyaux "raccord"
- 1 raccord en Y et 1 raccord n°3
- bouteille d'eau distillée stérile de 100 ml
- sondes vertes d'aspiration.
Quand le matériel d'aspiration est installé, vérifier le bon
fonctionnement.

• Matériel à oxygène:
- manomètre désinfecté
- barboteur de 325 ml
- une paire de lunettes à oxygène
Laisser le barboteur (système aquapack) et les lunettes à oxygène
dans l'emballage. Etiqueter le barboteur lors de la première
utilisation en inscrivant le nom du patient et la date.
A chaque sortie du patient, le matériel restant est désinfecté
(support de prises murales), le barboteur est changé.

• Barrières au lit (éviter les chutes, aide pour les changements de

positions),

• Quatre oreillers (pour l'installation et le positionnement), utiliser

de préférence deux oreillers (un rectangulaire et un carré) et
deux coussins adaptés (coussins longs, sable…),

• Infusomat,

4
• Dynamap ou scope.

2) Accueil et installation du patient

Accueil:
Un AVC apparaît souvent de façon brutale, le patient est angoissé,
effrayé, ne sachant pas trop ce qui lui arrive.
L'infirmière et l'aide vont être les premières personnes à le recevoir
dans l'unité. Ce premier contact est très important. Elles vont le
rassurer et le mettre en confiance en se présentant, en présentant
l'équipe, les locaux (chambre, toilettes, salle de bains), expliquer le
déroulement de la journée et l'organisation du service.

Installation:
La priorité de l’infirmière à l’arrivée du patient est son confort.
• Choisir un matelas et un lit adapté (matelas normal, chocolat ou lit
nimbus) à la morphologie et à l’état du patient en utilisant l'échelle
fragmment.
• Installer le patient suivant le protocole des ergothérapeutes et
physiothérapeutes1, en enlevant la potence du lit. Expliquer au
patient qu'il est nécessaire d'éviter toute traction intense au
niveau des membres supérieurs, afin d'éviter par la suite douleurs
et inflammation.
Rappelons que le membre supérieur déficitaire est fragile, il est
important de:
ne pas tirer sur ce dernier,
soutenir le coude et surélever la main à l’aide d’un coussin de sable
pour éviter l’œdème et l’algodystrophie,
mettre un coussin sous l'omoplate pour éviter la rotation de
l'épaule en arrière.
L’installation d’une grande serviette éponge sous le dos et la tête du
patient ( en amont de l'alèze en tissu) peut aider lors de la
mobilisation (préserve le membre supérieur atteint en supprimant
toute mobilisation). Pour le membre inférieur déficitaire, un coussin
de millet peut être mis le long de la jambe pour limiter la rotation
externe et ainsi garder une position physiologique correcte.

1
Guide line positionnement patients hémiparétiques en phase aiguë (physios ergos juin 2002 unité 2 FL)
5
Effectuer des changements de positions réguliers pour préserver
l’état cutané (utiliser document avec schémas d'installations et
heures de changements de positions2), et rafraîchir le patient.
• Mettre à la disposition du patient les affaires dont il a besoin du
coté sain (table de nuit, sonnette, téléphone et urinal).

3) Mise en route du protocole AVC

La mise en place et l'application du protocole médical AVC se font
immédiatement sans attendre que le médecin du service ait vu le
patient.

Poser la perfusion et faire les prises de sang sur le membre

supérieur sain dans la mesure du possible.

4) Surveillance
• Echelle neurologique:
Le patient est surveillé au minimum deux fois par jour sur le plan
neurologique (échelle NIH3 qui évalue l'ampleur du déficit
neurologique, se trouve sur le document violet4). Ces contrôles sont
faits par le médecin et l'infirmière le matin, par l'infirmière l'après-
midi, pendant au moins les 48 premières heures chez le patient
présentant un déficit établi ou fluctuant. Tout changement ou
aggravation du déficit est à signaler le plus rapidement possible au
médecin.

• Echelle Glasgow5 :
Lorsque le patient est instable, une surveillance de l'état de
conscience (échelle Glasgow) est demandée par le médecin. Cette
échelle se base sur trois observations:
- ouverture des yeux (état d'éveil), afin de dépister une somnolence
voir un coma,
- réponse verbale (langage),

2
Annexe n°1
3
Echelle internationale validée NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale
4
Annexe n°2
5
Echelle Glasgow: échelle de l'état de conscience
6
- réponse motrice aux ordres (schémas moteurs).
L’infirmière contrôle également le réflexe photomoteur, les pupilles
devant être réactives et symétriques.

• Pression artérielle, pulsations

Le profil tensionnel est important dans le suivi des patients.
Il s'effectue toutes les heures pendant 24 heures pour un AIT et
pendant 48 heures pour un AVC. La tension artérielle est prise aux
deux bras à l'arrivée, puis contrôlée du côté où elle est la plus élevée.
L'infirmière doit avertir le médecin dans toute modification
importante de ce profil. Une feuille de suivi à été mise en place, elle
reste au lit du patient (voir page suivante) .

La prise des pulsations s’effectue manuellement et sur une minute

afin de dépister les troubles du rythme. Elle aura lieu en central
pour les patients présentant un flutter ou une fibrillation .
Si le patient présente une bradycardie ou tout autre trouble du
rythme, le signaler au médecin.

7
Hôpital Cantonal
Clinique de Neurologie 2-FL

ETIQUETTE DITO FEUILLE DE SUIVI DE PRESSION ARTERIELLE

DU PATIENT

Date : Date :
Heure T.A. Pulsations Heure T.A. Pulsation Heure T.A. Pulsations Heure T.A. Pulsations
s

• Température
L’infirmière doit faire attention à tout signe d’hyperthermie qui peut
être d’origine centrale ou infectieuse.
Si le patient a une température ≥ à 38 °, le découvrir, le faire boire
(si possible), lui donner fréquemment des poches à glace et avertir le
médecin.

• Glycémies
Le profil glycémique (glycémie à 7h, 14h, 17h, 20h ) est effectué sur
48 heures afin de dépister toute hypo ou hyperglycémie, l’une comme
l’autre pouvant être source d’un AVC ou d ’ une aggravation de ce
dernier.
8
• Déglutition
En premier lieu, surveiller l’apparition de troubles de la déglutition
par un test avec un peu d’eau donné à la cuillère ou à la seringue.
Toute fausse route aux solides et liquides entraîne la pose d’une
sonde naso-gastrique sur prescription médicale.
Si les fausses routes ne surviennent qu’aux liquides, utiliser un
épaississant (par exemple du "thicken up" fourni par le magasin
central des HUG).
Mettre en place une texture adaptée à la capacité d’avaler du
patient : mixé- haché- haché fin- ou normal .

Veiller à une hydratation suffisante (surtout si le patient n'est pas

perfusé), et en cas de doutes (troubles de la conscience et/ou
hyperthermie), faire un bilan des boissons avec une feuille de
surveillance. Cette feuille est posée le matin (à 8 heures par
exemple) sur la table de nuit, et changée tous les jours à la même
heure. Elle est remplie par le patient lui-même, sa famille ou les
soignants.
Les équivalences standards sont :
1 verre = 120 cc, 1 tasse = 180 cc, 1 bol = 300 cc.

9
5) Dossier de soins infirmiers
Il est composé des éléments institutionnels suivant:
- graphique (résumé des soins donnés)
- feuille d'ordre médicaux (prescriptions médicales)
- feuille de recueil de données (anamnèse à l'entrée du patient)
- feuille soins et surveillance (planification individualisée) où sont
notés les points PRN
- feuille d'observations
- feuille de processus de soins infirmiers dans les situations
complexes.
Ces documents sont regroupés dans le dossier de soins infirmiers.

A été rajoutée dans ce dossier une feuille "examens et résultats

d'examens" sur laquelle sont notées les noms des différents examens
subis par le patient ainsi que les résultats.

Le dossier de soins comprend aussi la feuille de profil tensionnel ainsi

que le feuillet violet6 de surveillance d'un patient AVC. Ce feuillet
comprend l'échelle NIH, échelle glasgow, la MIF (Mesure de
l'Indépendance Fonctionnelle). La MIF est remplie par
l'ergothérapeute, le physiothérapeute et si possible l'infirmière, au
moins une fois durant l'hospitalisation (le plus souvent à la fin du
séjour avant le transfert en centre de rééducation).
Ces deux formulaires (feuille de tension et feuillet violet) sont
laissés au lit du patient dans un support pendant les 48 premières
heures afin de faciliter le contrôle des différents paramètres, puis
rangés dans le dossier de soins infirmiers ensuite.
Une feuille de planification journalière des examens est donnée au
patient le soir pour la journée du lendemain.

Mr ou Mme:

Mes examens prévus pour la journée du: / /02

♣
♣
♣

6
Annexe n°2
10
 LA PHASE DE RECUPERATION

1) Alimentation et hydratation

2) Elimination

3) Hygiène et habillement

4) Installation et mobilité

5) Communication

6) Relation

11
1) Alimentation et hydratation

L’alimentation doit être adaptée aux goûts et besoins du patient

(apport calorique, régime), demander une consultation diététique si
nécessaire.

Lorsque le patient est porteur d’une sonde naso-gastrique, une

diététicienne calcule les besoins du patient et met en place une
alimentation entérale adaptée à ses besoins.
Après l’ablation de la sonde naso-gastrique (sur ordre médical),
commander un menu adapté ; d’abord lisse puis haché et enfin normal.

Des couverts ergonomiques sont donnés au patient pour faciliter la

prise des repas. Déposer les aliments et couverts du côté sain,
surtout si celui-ci souffre d’une négligence visuelle.
Les moyens auxiliaires (planchette pour les tartines, pour les
yaourts…) peuvent être commandés à l'atelier préprofessionnel de
l'hôpital Beau-Séjour7.

Surveiller attentivement l’absorption des liquides, continuer le bilan

si besoin. Tant que des troubles de la déglutition persistent au niveau
des liquides, les épaissir.

7
Téléphone atelier préprofessionnel: 23627
12
L'infirmière, sur avis de la logopédiste, peut pratiquer des
stimulations de piliers à l'aide de miroir laryngé 3 fois par jour, et
vérifier si le patient récupère au niveau de la déglutition (protocole
de stimulation des piliers ci-dessous). Apprendre au patient à mettre
le menton sur la poitrine lors qu’il déglutit pour éviter les fausses
routes.
Les encouragements sont nécessaires pour aider le patient dans ses
progrès.

DEPARTEMENT DES NEUROSCIENCES CLINIQUES ET DERMATOLOGIE

Clinique et Policlinique d'Oto - Rhino - Laryngologie

et de Chirurgie cervico - faciale

STIMULATION THERMIQUE DES PILIERS ANTERIEURS

1. Tremper un miroir laryngé dans des glaçons ou de l’eau très froide.

2. Frotter le pilier antérieur gauche (cf illustration) avec le miroir laryngé.

3. Demander au patient d’avaler.

4. Recommencer l’opération avec le pilier antérieur droit.

Remarques :
1. La stimulation thermique, dont l’efficacité est controversée, est néanmoins conseillée dans les cas de gros retard ou d’absence du
réflexe de déglutition. Elle n’est pas appropriée dans les autres cas.

2. La taille du miroir laryngé (de 0 à 3) va dépendre de la capacité d’ouverture de la bouche du patient.

3. On peut remplacer le miroir laryngé par un coton tige trempé dans de l’eau et mis au congélateur.

4. La stimulation thermique dure environ 5 minutes et est effectuée 3 fois par jour, avant les repas quand il y en a.

Francoise ESTEVE
Logopédiste
Bip : 858 814

Clinique ORL - Hôpital Cantonal Universitaire - CH 1211 Genève 14

13
2) Elimination
L’élimination urinaire :
Surveiller toute incontinence urinaire, notamment en mettant en
place un bilan hydro-urinaire sur 24h.
Mettre à disposition du patient un urinal , un vase .
Proposer d’accompagner le patient régulièrement aux WC.
En cas d’incontinence, pour les hommes, poser un condom (afin
d’éviter les macérations et d’abîmer les téguments).
Chez la femme, mettre des protections adaptées à la morphologie.
Si le patient présente un globe urinaire ,prévenir le médecin afin de
mettre en place une sonde (prescription médicale).
Si le patient est porteur d'une sonde urinaire, effectuer des soins
d'hygiène matin et soir, et l'enlever le plus rapidement possible
(source d’infections).

L’élimination intestinale :
Pour les patients incontinents, mettre des protections, tout en
proposant le bassin ou l’accompagnement aux WC régulièrement.
Veiller à ce que les téguments restent propres et ne s’abîment pas.
Bien noter dans le dossier de soins infirmiers les selles, et
administrer le traitement adapté en cas de constipation.
Un alitement et une paralysie peuvent entraîner une constipation.
Mettre en place une alimentation adaptée (menu riche en fibres), une
hydratation suffisante, voir un laxatif doux.

3) Hygiène et habillement
Aider le patient au niveau de l'hygiène et de l'habillement à être de
plus en plus autonome.
Amener progressivement le patient à prendre en charge sa toilette.

Dans un premier temps, sa toilette est réalisée au lit. Lui proposer de

faire la toilette du visage de son bras valide, en l'installant
confortablement avec ses affaires de toilette, tout en restant près
de lui afin de l'aider et de l'encourager.

14
Petit à petit, le patient va faire le reste de sa toilette seul (thorax,
bras hémiplégique, toilette intime…). Tout ceci se fait toujours avec
la présence d'une aide ou d'une infirmière.

Dans un deuxième temps, après l'autorisation médicale de se lever,

lui demander de faire sa toilette au lavabo, en présence d'une aide ou
d'une infirmière.
Dans un troisième temps, l’ accompagner à la douche.

Au niveau de l'habillement, lui apprendre comment se vêtir

(commencer par le côté hémiplégique), en utilisant le côté sain.
Penser à donner une robe de chambre si le patient n'en possède pas.
Des chaussures adaptées (fermées, tenant bien le pied, comme des
baskets) seront mises le plus tôt possible afin de faciliter les
transferts, la marche et la rééducation. A la fin du séjour, le patient
doit pouvoir commencer à porter des vêtements comme un pyjama et
une robe de chambre personnels, un training.
Le velcro et les pressions sur les vêtements sont des moyens qui
peuvent faciliter l'apprentissage.

Tout ce cheminement demande de la part de l'équipe soignante de la

patience. Elle doit encourager le patient à persévérer, et
l'accompagner dans ses moments de désespoir.

4) Installation et mobilité
Mobilisation dans le lit:
Mettre à disposition du patient le matériel adapté (barrières…) afin
qu'il puisse se mouvoir seul un maximum. Bien veiller à ce qu'il n'y ait
pas de potence au lit, et réexpliquer pourquoi au patient (prévention
de l'inflammation et douleur de l'épaule). Veiller à ce que la main
plégique soit toujours surélevée afin de faciliter le retour veineux.

Laisser la table de nuit, sonnette, téléphone ainsi que ses affaires

personnelles du côté sain afin qu'il ait tout à portée de mains.

15
Par contre, stimuler le côté atteint:
se placer (les soignants, la famille) du côté atteint,
essayer, dans la mesure du possible, de disposer le lit du patient de
façon à ce qu'il ait le côté atteint vers la porte de la chambre, vers
la télévision…
Expliquer aux visites, à la famille, l'importance de l'environnement
(disposition du lit et des différents objets), leur suggérer de se
placer du côté atteint pour s'adresser à leur proche.

Le 1er lever:
Il se fait sur ordre médical en fonction des résultats d’examens, les
jambes bandées jusqu'à mi-cuisse (cf technique de soins) pour
prévenir l'hypotension et les thromboses. Prendre la tension artérielle
allongée, assis, et noter les résultats dans le dossier de soins
infirmiers. Le levé doit être progressif et la première fois ne pas
dépasser 30 minutes.

Transfert lit/fauteuil:
Il s'effectue du côté hémiplégique. Le patient doit collaborer un
maximum en s'aidant du côté sain. Le bras hémiplégique doit être
soutenu (avec une attelle ou la main dans l'ouverture de la chemise de
nuit) pour éviter la subluxation de l'épaule.

Ne jamais tirer ou pousser sur le bras hémiplégique.

Installation au fauteuil:
Utiliser un fauteuil adapté à la morphologie du patient (l'infirmière
doit le demander à l'arrivée du patient dans l'unité), ayant un
accoudoir adapté pour le membre supérieur atteint (voir avec
l'ergothérapeute). Mettre un coussin (mousse ou gel) sous les fesses.
Le corps doit être bien calé au fond du fauteuil, les pieds posés à plat
sur le sol et chaussés.

Dans la phase de récupération, l'équipe doit faire participer le patient

le plus possible à sa rééducation, en lui expliquant le but de cet
apprentissage, c'est à dire le retour à son autonomie.

16
Pour les techniques d'installations, transferts et positionnements, se
référer au guide-line des physiothérapeutes et ergothérapeutes fait
en juin 2002 à l'unité 2 FL.
Les ergothérapeutes gèrent aussi le prêt de matériel auxiliaire ( balle
mousse, attelles, écharpe…).

5) Communication
On parle d'aphasie quand une personne a perdu totalement ou
partiellement la capacité de communiquer. L'aphasie est d'abord un
trouble de langage auquel s'ajoute des difficultés de parole. Mais la
conversation, l'écriture, la lecture… peuvent aussi être touchées.
Il arrive que la personne aphasique ne retrouve pas le nom des
personnes qu'elle connaît, n'arrive plus à nommer des objets. Quand
un patient est aphasique, la communication avec les soignants et ses
proches est plus difficile.

Dans toutes les situations, impliquer la famille le plus tôt possible.

Leur donner des informations, leur expliquer si des troubles de la
compréhension sont associés, les aider à poursuivre les échanges avec
leur proche. Les familles peuvent être de bonnes sources de soutien.

Aphasie de Broca:
Il s'agit d'une aphasie d'expression. Le patient parle peu, lentement,
cherche ses mots. Il peut aussi avoir des difficultés lorsqu'il essai
d'écrire.
Il faut encourager le patient à verbaliser, le faire répéter. Lui poser
au début de préférence des questions simples, qu'il puisse répondre
par oui ou par non. Il faut de toute façon l'encourager et le féliciter.
Si le patient peut écrire, lui donner une ardoise ou du papier et un
crayon.

Aphasie de Wernicke:
Il s'agit d'une aphasie de compréhension, orale et écrite.
Se montrer disponible, faire des phrases courtes, utiliser des mots
simples, calmer le patient, ne pas trop insister.

17
Utiliser des gestes pour aider la personne à comprendre. Communiquer
par le toucher, lors d'un soin par exemple. Il est important de
reconnaître, de verbaliser, et de ne pas minimaliser la frustration
ressentie par la personne aphasique. Continuer à lui parler comme à un
adulte et non pas comme à un enfant.
Si nécessaire, donner au patient des adresses d'associations de
personnes aphasiques (voir avec les logopédistes ou l'infirmière
spécialiste clinique en réadaptation).

6) Relation
Lorsque le patient présente une hémiplégie ou une aphasie, ce dernier
peut être très angoissé et anxieux. Rassurer le patient, lui expliquer
les choses, l'aider à verbaliser ses émotions et ses peurs.
Le soutien relationnel tout au long de cette phase est primordial pour
le patient. Les soignants doivent être à l'écoute du patient, le
accompagner dans les moments difficiles et de perte d'espoir,
l'encourager dans tous ses progrès.
Une dépression réactionnelle apparaît souvent dans la phase de
récupération. On devra prévenir le médecin pour mettre en place un
traitement médicamenteux si nécessaire et encourager le patient dans
ses efforts de rééducation, lui faire prendre conscience des progrès
qu’il a fait depuis le début de son hospitalisation…

18
 Un livret contenant des informations
( sur l’AVC, les facteurs de risques, le traitement et la rééducation)
peut être donné par les infirmières au patient AVC dans cette étape
de récupération.

19
 PREPARATION A LA SORTIE

1) Education

2) Rééducation

3) Retour à domicile

20
1) Education

Elle commence dans la phase de récupération et se fait au fur et à

mesure en fonction des différents facteurs de risques et du
traitement proposé au patient.

• HTA
En accord avec le médecin, demander une consultation à l'infirmière
spécialiste clinique des risques cardio-vasculaires.

• Diabète
Pour les patients diabétiques non-insulino dépendants demander une
consultation à la diététicienne afin qu'elle lui donne des conseils
appropriés.
Si le patient est diabétique insulino-dépendant, voir avec lui quels
sont ses besoins ou ses difficultés (connaissances, matériel…).
Adapter l’enseignement et demander (si nécessaire) une consultation
avec l’infirmière spécialiste clinique en diabétologie.

• Cholestérol
Demander un régime pauvre en graisses, et éventuellement une
consultation à la diététicienne.

• Médicaments
Informer le patient de la nécessité d'une prise régulière des
médicaments, par exemple des anti-agrégants (Aspirine, Plavix*…) ou
d'un anticoagulant comme le Sintrom*.
21
Lui expliquer à quoi sert le Sintrom,* et quels sont les risques liés à
la prise de ce médicament. Avec l’enseignement, lui remettre une
notice explicative et son carnet de Sintrom* (qu’il ne doit pas oublier
le jour du départ).

2) Rééducation

La demande de transfert en centre de rééducation est faite dès les

premiers jours de l'hospitalisation, afin de réduire le délai d'attente
(les places sont limitées).
En informer le patient et sa famille, et l'avertir de la date de départ
dès confirmation.
Expliquer au patient les buts et objectifs de son séjour en centre de
rééducation, et répondre aux questions qu'il pose.

Faire une feuille de transfert en précisant la date de l'AVC, les

lésions initiales, le traitement médical, la prise en charge infirmière
durant l'hospitalisation, les progrès réalisés et les déficits restant à
ce jour (bilan d’autonomie).

Prévoir un transport adapté (ambulance couchée, assise…).

3) Retour à domicile

S'assurer que le patient ait rencontré, selon ses besoins:

• L'ergothérapeute, afin d'effectuer un bilan d'indépendance.
• L'assistante sociale, pour l'aider à résoudre différents problèmes
(financiers, matériels, encadrement à domicile…).
Le patient rencontre le médecin avant de partir, celui-ci lui remet
une ordonnance avec son traitement, ainsi qu'une ordonnance pour les
séances de physiothérapies et d'ergothérapies si nécessaire.
22
 Cette partie "infirmière" du guideline AVC a été rédigée par
Sandrine Gourvennec, Stéphanie Cano, Coralie Obert (infirmières en
neurologie), ainsi que Sandrine Jonniaux (infirmière spécialiste
clinique en réadaptation et réhabilitation fonctionnelle)
en juin 2002.

23
 ANNEXES

1) Feuille de changements de positions

2) Feuillet violet

24
 Indiquer dans les cases la date, l'heure et
mentionner vos initiales dans la case
correspondant au positionnement réalisé.

Nom et Prénom :

Dates Heures Position 1 Position2 Position3 Position4

1 : Côté atteint

2 : côté sain

3 : dos

4 : fauteuil roulant

25
 Hôpital Cantonal
Département des Neurosciences
Cliniques et Dermatologie
Clinique de Neurologie

DITO (Mettre un trait oblique si non évaluable)

1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème

Echelle NIH examen examen examen examen examen examen
(neurologique) date date date date date date

1a. Niveau de conscience éveillé 0

somnolent (réagit à l’appel) 1
stuporeux (réagit à la douleur) 2
comateux (ne réagit pas à la douleur ou réaction 3
stéréotypée)
1b. Réponse verbale (l’âge, mois actuel) deux réponses correctes 0
pas évaluable si aphasique une réponse correcte 1
aucune réponse ou deux réponses fausses 2
1c. Réponse motrice exécute les deux correctement 0
(ouvrir les yeux, serrer la main) pas exécute un correctement 1
évaluable si trouble de la compréhension n’exécute aucun correctement 2
2. Oculomotricité normale 0
parésie partielle 1
parésie complète 2
3. Champ visuel D/G normal 0
quadranopsie 1
hemianopsie complète 2
4. Parésie faciale D/G aucune 0
discrète 1
faire sourire le patient modérée 2
complète 3
5.Epreuve des bras tendus D/G tient au moins 10 sec 0
(côté parétique) pronation ou chute 1
fermer les yeux, bras tendus, paumes vers tient moins de 10 sec 2
le haut absence de mouvement 3
6. MS controlatéral tient au moins 10 sec 0
même échelle (AVC du tronc) pronation 1
idem que 5, côté non parétique tient moins de 10 sec 2
absence de mouvement 3
7. Mingazzini des Mis D/G tient au moins 5 sec 0
(côté parétique) chute 1
fermes les yeux, jambes fléchies tient moins de 5 sec 2
absence de mouvement 3
8. MI controlatéral tient au moins 5 sec 0
(même échelle) chute 1
idem que 7, côté non parétique tient moins de 5 sec 2
absence de mouvement 3
9. Ataxie D/G absente 0
ataxie d’un seul membre 1
ataxie de deux membres 2
10. Sensibilité normale 0
hypoesthésie 1
anesthésie 2
11.Négligence absente 0
héminégligence partielle 1
héminégligence complète (plusieurs modalités) 2
12.Dysarthrie articulation normale 0
dysarthrie (mais compréhensible) 1
dysarthrie sévère 2

26
 13. Aphasie langage normal 0
test pour paraphasie = montrer 3 objets aphasie modéré (défaut du mot ; paraphasies = 1 1
mot pour un autre ; troubles grammaticaux)
aphasie sévère = dit toujours oui ou jargon 2
mutisme 3
14. Modification examen précédent stable s
mieux m
aggravé a
Total

1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème

Echelle neurologique examen examen examen examen examen examen
date date date date date date

déglutition normale 0
uniquement solides 1
ni solides ni liquides 2
mouvements dans le lit spontané 0
avec aide 1
aucun 2

préhension fine 0
grossière 1
absente 2

total

1er 2ème 3ème 4er 5ème 6ème 7ème 8ème 9ème 10ème 11ème 12ème
Echelle Glasgow heure heure heure heure heure heure heure heure heure heure heure heure
date date date date date date date date date date date date

réponse oculaire spontanée 4

yeux ouverts à l’appel 3
à la douleur 2
aucune 1
réponse motrice
aux ordres suivie 6
à la douleur douleur localisée 5
retrait 4
flexion anormale (rigidité de 3
décortication)
extension (rigidité décérébrée) 2
aucune 1
réponse verbale normale 5
avec réponse confuse 4
réaction inappropriée 3
incompréhensible 2
aucune 1
total 3-15

PUPILLES Droite Diamètre

Réaction

Gauche Diamètre
Réaction

27
 Mesure de l’indépendance 1er examen 2ème examen 3ème examen
fonctionnelle (par semaine) date date date

a)Alimentation
b) soins de l’apparence
c) toilette
d) habillage - partie supérieure
e) habillage - partie inférieure
f) utilisation des toilettes
contrôle des sphincters
g) vessie
h) intestins
mobilité (transferts)
i) lit, chaise, fauteuil roulant
j) W.C.
k) baignoire
locomotion
l) marche* fauteuil roulant *
m) escaliers
communication
n) compréhension **
o) expression ***
conscience du monde extérieur
p) interaction sociale
q) résolution des problèmes
r) mémoire

niveaux :

Avec aide
1. aide totale (autonomie 0%)
2. aide maximale (autonomie = 25%)
3. aide moyenne (autonomie = 50%)
4. aide minimale (autonomie = 75%)
5. surveillance

Sans aide
6. indépendance modifiée (appareil)
7. indépendance complète (appropriée aux circonstances et sans danger)

* M= marche ** A = auditive *** V = verbal

* F= fauteuil roulant ** V = visuelle *** N = non verbal

RS/13.12.2001

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