Pedoman Administrasi Regsosek 2022

i|PA REGSOSEK 2022
KATA PENGANTAR
Sebagai prasyarat utama Reformasi Sistem Perlindungan Sosial, transformasi data

menuju Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi (Regsosek) merupakan upaya perubahan
penyediaan data sosial ekonomi yang bersifat sektoral menjadi data yang terintegrasi dan
akurat. Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi akan menghasilkan data terpadu tidak
hanya untuk program perlindungan sosial melainkan keseluruhan program yang dibutuhkan
masyarakat untuk kebijakan pemerintah yang lebih terarah. Selain itu juga digunakan untuk
kepentingan perencanaan dan evaluasi pembangunan. Oleh karena itu, semua pihak yang
terlibat dalam kegiatan ini harus memiliki semangat dan komitmen yang tinggi untuk
menyukseskannya. Untuk itu, telah disusun Buku Pedoman Administrasi bagi BPS Provinsi dan
Kabupaten/Kota.
Buku ini diperuntukkan bagi para penanggung jawab kegiatan dan pengelola keuangan
BPS Provinsi dan BPS Kabupaten/Kota dalam mengelola administrasi kegiatan Pendataan
Awal Registrasi Sosial Ekonomi Tahun 2022. Kepala BPS Provinsi dan BPS Kabupaten/Kota
diharapkan dapat memahami pedoman administrasi ini dengan sebaik-baiknya agar dapat
mengelola Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dan dapat menghasilkan data keluarga yang tepat sasaran.
Selamat bekerja, semoga Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa memberikan bimbingan-
Nya kepada kita semua.
Jakarta, 08 Agustus 2022

Sekretariat Utama BPS
Atqo Mardiyanto
ii | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................................................................................................................... ii
DAFTAR ISI ...................................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG .................................................................................................................... 1
B. DASAR HUKUM ........................................................................................................................ 3
BAB II AKUN PEMBIAYAAN PELAKSANAAN KEGIATAN PENDATAAN AWAL REGISTRASI SOSIAL
EKONOMI 2022 ............................................................................................................................... 5
A. RANCANGAN ANGGARAN BELANJA ........................................................................................ 5
B. PETUNJUK KELENGKAPAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN ........................................ 8
BAB III FORMAT SPJ....................................................................................................................... 21
A. Akun Belanja Bahan (521211)................................................................................................ 21
B. Akun Belanja Honor Output Kegiatan (521213) .................................................................... 23
C. Akun Belanja Barang Non Operasional –Penanganan Pandemi Covid 19 (521241) ............. 25
D. Akun Belanja Barang Persediaan Barang Konsumsi (521811) ............................................... 26
E. Akun Belanja Sewa (522141) ................................................................................................. 27
F. Akun Belanja Jasa Profesi (522151) ....................................................................................... 29
G. Akun Belanja Jasa Lainnya (522191) ...................................................................................... 32
H. Akun Belanja Perjalanan Dinas Biasa (524111) ..................................................................... 34
I. Akun Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (524113) ........................................................... 41
J. Akun Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota (524114) .................................. 46
K. Akun 524119 (Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota) ...................................... 49
LAMPIRAN
A. Perka BPS Tentang Pelaksanaan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi
B. Surat Permintaan Dukungan ke Kementerian Dalam Negeri, Kementerian Komunikasi dan
Informatika, dan Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi
C. SK Tim Pelaksana Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi di Pusat
D. Template SK Tim Pelaksana Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi di Daerah
E. Kontrak Petugas (PPL, PML, Koseka, Pengolahan)
F. Penyelenggaraan Rapat Koordinasi Antar K/L (Fullday)
G. Koordinator Penyiapan Materi Rakornas
H. Perka BPS Tentang Pedoman Teknis
I. Template KAK Pengadaan Bahan Publisitas
J. Konsep Pedoman Materi Publisitas
K. Konsep Penyusunan Bahan Publisitas
iii | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
0|PA REGSOSEK 2022
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Kegiatan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi (Regsosek) merupakan tindak lanjut
atas Arahan Presiden Republik Indonesia dalam rangka penurunan kemiskinan ekstrem nol
persen di tahun 2024 pada Rapat Terbatas 4 Maret 2020 dan Rapat Terbatas 15 Februari
2022, dengan Topik “Data Terkini Penyaluran Bantuan Sosial dan Percepatan Kemiskinan
Ekstrem”. Hal ini ditegaskan dengan dikeluarkannya Instruksi Presiden Nomor 4 Tahun 2022
tentang Percepatan Penghapusan Kemiskinan Ekstrem di mana BPS ditugaskan untuk
melakukan pendataan penduduk miskin ekstrem dengan menggunakan Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS) sebagai data dasar dan menyelenggarakan survei sebagai
sarana evaluasi perkembangan penghapusan kemiskinan ekstrem yang merupakan bagian
dari Susenas. Pendataan ini perlu dilakukan untuk menjamin akurasi data sasaran program
penanggulangan kemiskinan dalam penyaluran bantuan sosial yang akan dilakukan secara
satu per satu (door to door) untuk seluruh keluarga miskin dan rentan.
Tujuan dari Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi adalah untuk menyediakan sistem
dan basis data seluruh yang terdiri atas profil, kondisi sosial, ekonomi, dan tingkat
kesejahteraan yang terhubung dengan data induk kependudukan serta basis data lainnya
hingga tingkat desa/kelurahan. Registrasi sosial ekonomi mencakup informasi kondisi sosial
ekonomi yang meliputi kondisi sosio ekonomi demografis, kondisi perumahan dan sanitasi air
bersih, kepemilikan aset, kondisi kerentanan kelompok penduduk khusus, informasi
geospasial, tingkat kesejahteraan, dan informasi sosial ekonomi lainnya.
Dari rangkaian kegiatan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi Terintegrasi Data
Terpadu Kesejahteraan Sosial Tahun Anggaran 2022, penerima manfaat adalah Kementerian
Sosial, Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional, TNP2K, Kementerian Koordinator
Bidang Pembangunan Manusia dan Kebudayaan, Kementerian Komunikasi dan Informatika,
dan pihak lain yang terkait dengan lingkup penanggulangan kemiskinan.
Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi Terintegrasi Data Terpadu Kesejahteraan
Sosial Tahun Anggaran 2022 akan dilaksanakan di Seluruh Wilayah Indonesia, dengan unit
observasi terdiri dari seluruh keluarga dan penduduk yang ada di seluruh kabupaten/kota di
Indonesia dengan uraian sebagai berikut:
1|PA REGSOSEK 2022

No Uraian Jumlah
1 Jumlah Provinsi 34
2 Jumlah Kabupaten/Kota 514
3 Jumlah Kecamatan 7.274
4 Jumlah Desa 84.096
5 Jumlah SLS 1.227.778
6 Jumlah Keluarga 85.036.166
Tahapan Pelaksanaan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi dilakukan selama 2
(dua) Tahun Anggaran (TA) yang terbagi atas:
a. TA 2022 : Koordinasi dan Konsolidasi Teknis, Penyiapan Basis Data, dan

Pengumpulan Data
b. TA 2023 : Pengolahan Data, Forum Konsultasi Publik dan Diseminasi
Tahapan Pelaksanaan Kegiatan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi pada Tahun
Anggaran 2022 sebagai berikut:
a. Koordinasi dan Konsolidasi Teknis

Koordinasi kegiatan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi dilakukan baik di pusat
maupun di daerah. Koordinasi eksternal di pusat berupa koordinasi dan pertemuan
dengan Bappenas dan KL terkait. Adapun koordinasi internal di BPS berupa rapat tim
pelaksana (lingkup BPS), dari Direktorat Statistik Ketahanan Sosial dengan unit kerja
eselon II lainnya yang berkaitan. Koordinasi eksternal di daerah dilakukan dengan
melibatkan dinas-dinas terkait. Koordinasi yang dilakukan dalam rangka penyusunan
instrumen pendataan, pengadaan instrumen dan perlengkapan petugas serta pengadaan
infrastruktur TIK.
b. Penyiapan Basis Data

Penyiapan basis data adalah kegiatan harmonisasi data yang akan digunakan sebagai
basis data, kegiatan tersebut diantaranya adalah menyiapkan prelist data dasar yang
digunakan. Beberapa data dasar tersebut yaitu Data Sensus Penduduk 2020, Data
Adminduk, Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS), dan sebagainya.
c. Pengumpulan Data
Pengumpulan Data lapangan dilakukan secara sensus (pendataan lengkap) untuk
seluruh keluarga pada kabupaten/kota di Indonesia. Tahapan pengumpulan lapangan
dimulai dari tahapan pengenalan wilayah, konfirmasi keberadaan keluarga, pendataan
keluarga miskin sampai pengawasan dan pemeriksaan. Disamping itu, dilakukan
penjaminan kualitas untuk menjaga kualitas data yang dihasilkan.
Kegiatan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi membutuhkan dukungan

infrastruktur dalam bentuk teknologi informasi. Berkaitan dengan hal tersebut, maka diadakan
2|PA REGSOSEK 2022

pengadaan perangkat pengolahan data dan informasi. Pengadaan tersebut menggunakan
akun belanja modal yang proses pengadaannya mengikuti ketentuan pengadaan dalam
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
Pengelolaan administrasi keuangan yang kredibel dan akuntabel sangat dibutuhkan

dalam mendukung kelancaran pelaksanaan kegiatan Pendataan Awal Registrasi Sosial
Ekonomi. Seperti halnya dengan kegiatan sensus/survei, Badan Pusat Statistik menyusun
Pedoman Administrasi kegiatan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi (PAK Regsosek)
sebagai panduan bagi para penanggung jawab kegiatan dan pengelola keuangan pada BPS
Provinsi dan BPS Kabupaten/Kota dalam mengelola administrasi keuangan kegiatan
Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi.
B. DASAR HUKUM
Dasar hukum yang dipakai dalam administrasi keuangan kegiatan Pendataan Awal Registrasi
Sosial Ekonomi tahun 2022 sebagai berikut:
a. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
b. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
c. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
Tahun Anggaran 2022;
d. Undang-undang Nomor 7 Tahun 2021 tentang Harmonisasi Peraturan Perpajakan;
e. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintah;
f. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
g. Peraturan Presiden Nomor 104 Tahun 2021 tentang Rincian Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara Tahun Anggaran 2022;
h. Instruksi Presiden Nomor 4 Tahun 2022 tentang Percepatan Penghapusan Kemiskinan
Ekstrem;
i. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 113/PMK.05/2012 Tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap;
j. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 162/PMK.05/2013 tentang Kedudukan dan
Tanggung Jawab Bendahara Pada Satuan Kerja Pengelola Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara;
k. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 101/PMK.10/2016 tentang Penyesuaian
Penghasilan Tidak Kena Pajak;
l. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 225/PMK.05/2016 tentang Penerapan Standar
Akuntansi Pemerintahan Akrual pada Pemerintah Pusat;
m. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK.05/2018 Tentang Perubahan Atas PMK
3|PA REGSOSEK 2022

190/PMK.05/2012 Tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
n. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 231/PMK.03/2019 tentang Tata Cara Pendaftaran
dan Penghapusan Nomor Pokok Wajib Pajak, Pengukuhan dan Pencabutan Pengukuhan
Pengusaha Kena Pajak, Serta Pemotongan dan/atau Pemungutan, Penyetoran, dan
Pelaporan Pajak Bagi Instansi Pemerintah;
o. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 60/PMK.02/2021 tentang Standar Biaya Masukan
p. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 199/PMK.02/2021 tentang Tata Cara Revisi
Anggaran;
q. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 171/PMK.05/2021 tentang Pelaksanaan Sistem
SAKTI;
r. Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor 22/PER/2013 tentang Ketentuan
Lebih Lanjut Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai
Negeri, dan Pegawai Tidak tetap;
s. Peraturan Kepala BPS Nomor 97 Tahun 2021 tentang Pedoman Harga Kegiatan Statistik
t. Peraturan Kepala BPS Nomor 1 Tahun 2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan dan
Pengelolaan Anggaran BPS Tahun Anggaran 2022;
u. Peraturan Kepala BPS Nomor 31 Tahun 2022 tentang Perubahan Peraturan Kepala BPS
Nomor 97 Tahun 2021 tentang Pedoman Harga Kegiatan Badan Pusat Statistik Tahun
Anggaran 2022; dan
v. Peraturan Kepala BPS Nomor ….. Tahun 2022 tentang Perubahan Kedua Peraturan
Kepala BPS Nomor 97 Tahun 2021 tentang Pedoman Harga Kegiatan Badan Pusat
Statistik Tahun Anggaran 2022; dan
w. Peraturan Kepala BPS Nomor …. Tahun 2022 tentang Pelaksanaan Kegiatan Registrasi
Sosial Ekonomi
4|PA REGSOSEK 2022

5|PA REGSOSEK 2022
BAB II
AKUN PEMBIAYAAN PELAKSANAAN
KEGIATAN PENDATAAN AWAL REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
A. RANCANGAN ANGGARAN BELANJA

Pedoman Administrasi Keuangan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi (Regsosek)
2022 hanya menampilkan akun-akun kegiatan-kegiatan yang ditampilkan dari Rancangan
Anggaran Belanja (RAB) Regsosek, mengingat penyusunan PAK Regsosek ini bersamaan
dengan penyusunan Pedoman Teknis Kegiatan. Adapun RAB Regsosek 2022 yang diperoleh
adalah sebagaimana pada lampiran PAK Regsosek 2022 ini.
Adapun akun-akun/jenis belanja yang akan didapati dalam setiap tahapan kegiatan Regsosek
2022 ini adalah sebagai berikut:
Tahapan Akun Uraian Akun Pembiayaan
Koordinasi dan 521211 Belanja Bahan Konsumsi rapat pusat
Konsolidasi Teknis
Konsumsi untuk rapat di daerah 2022
Perlengkapan rapat teknis (KBPS, sosial,
ipds, dan TU Provinsi)*
Perlengkapan rapat koordinasi di
daerah (OPD dan Camat)*
Perlengkapan rapat koordinasi di
Provinsi*
521213 Belanja Honor Output Kegiatan Honor BPS pusat (Ketua tim pengarah,
penanggungjawab, ketua tim, wakil
ketua tim, anggota tim)
Honor tim pelaksana kegiatan Provinsi
(Pengarah, penanggungjawab, ketua,
wakil ketua, dan anggota)
Honor penanggung jawab kab/kota
(Penanggungjawab, ketua, dan anggota)
521811 Belanja Barang Persediaan Pengadaan ATK, kertas, dan bahan cetak
Barang Konsumsi di Pusat, Provinsi/Kab/Kota
Pengadaan komputer supplies di Pusat,
Provinsi/Kab/Kota
Pengadaan consumable toner
522151 Belanja Jasa Profesi Honor narasumber eselon I, II, dan
III/yang disetarakan
Honor pakar
Moderator
Rapat Koordinasi Daerah
Honor narasumber eselon I dan II/yang
disetarakan
Honor moderator dalam rangka
koordinasi dengan instansi
522191 Belanja Jasa Lainnya Pengadaan video publisitas Regsosek
Penayangan publisitas Regsosek
talkshow di media TV
5|PA REGSOSEK 2022

Penayangan publisitas Regsosek di media
sosial dan media online
Publisitas provinsi dan kab/kota***
524113 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Transport lokal rapat interdep
Kota
524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Fullday rapat koordinasi persiapan
Meeting Dalam Kota (pusat)
Perjalanan peserta rapat koordinasi
persiapan (pusat)
Fullday rapat koordinasi di kab/kota
Perjalanan peserta fullday rapat
koordinasi di Kab/Kota
Rapat koordinasi di Provinsi
Perjalanan peserta rapat koordinasi di
Provinsi
524119 Belanja Perjalanan Dinas Paket Rakorda tingkat provinsi di Pusat
Meeting Luar Kota
Perjalanan rakorda tingkat provinsi di
pusat
Penyiapan Basis Data 521211 Belanja Bahan Pencetakan leaflet untuk rapat TKPKD*
Penggandaan buku pedoman kepala
BPS Provinsi/Kab/Kota*
Penggandaan buku pedoman pendataan
lapangan, pengawasan, dan koseka
522141 Belanja Sewa Persewaan gudang setahun
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa Perjalanan dinas regsosek
524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Fullboard dan perjalanan peserta
Meeting Dalam Kota persiapan regsosek
Fullboard dan perjalanan peserta
finalisasi persiapan regsosek
Fullboard dan perjalanan peserta rapat
rule validasi dan pembangunan aplikasi
finalisasi aplikasi
Fullboard dan perjalanan peserta rapat
evaluasi hasil ujicoba regsosek
524119 Belanja Perjalanan Dinas Paket Penyelenggaraan capacity building PMT
Meeting Luar Kota
Perjalanan peserta capacity building PMT
Pengumpulan Data 521211 Belanja Bahan Penggandaan kuesioner DTKS2022.RT
(pelatihan dan pelaksanaan lapangan)*
Pencetakan kuesioner Regsosek 2022
Penggandaan pedoman PK*
Penggandaan kuesioner DTKS2022,
program DTKS 2022, mutasi (pelatihan
FKP) dan DTKS2022.FKP (pelatihan
pendataan) dan lapangan*
Perlengkapan pelatihan Innas/Inda
pendataan*
Perlengkapan pelatihan petugas
pendataan*
Perlengkapan pelatihan Innas/Inda
Pengolahan*
521213 Belanja Honor Output Kegiatan Honor camat dan kepala desa
6|PA REGSOSEK 2022

Honor penunjuk jalan
Honor Innas mengajar Inda pendataan
Honor Inda mengajar petugas pendataan
Honor Innas mengajar Inda pengolahan
Honor petugas (pendataan lapangan,
pemeriksaan lapangan, dan pemeriksaan
lapangan/KOSEKA)
521241 Belanja Barang Non Biaya APD petugas lapangan
Operasional-Penanganan
Pandemi Covid-19
521811 Belanja barang persediaan Pembelian map untuk batching hasil FKP
barang konsumsi dan pendataan ruta per desa
521219 Belanja Barang Non Operasional Asuransi petugas**
Lainnya
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa Supervisi provinsi dalam rangka
pelaksanaan pendataan
Perjalanan monitoring kualitas
(penjaminan kualitas) provinsi
524113 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Perjalanan supervisi kab/kota dalam
Kota rangka pendataan ruta
Transport petugas lapangan
Transport daerah sulit
524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Fullboard dan perjalanan peserta
Meeting Dalam Kota workshop intama pendataan
workshop pengolahan
Fullboard dan perjalanan pelatihan
petugas pendataan
Fullboard dan perjalanan pelatihan Inda
pendataan
Fullboard dan perjalanan pelatihan Inda
pengolahan
524119 Belanja Perjalanan Dinas Paket Penyelenggaraan pelatihan Innas
Meeting Luar Kota pendataan dan perjalanan peserta
pelatihan Innas pendataan
Penyelenggaraan pelatihan Innas
pengolahan dan perjalanan peserta
pelatihan Innas pengolahan
Pelatihan Monitoring Kualitas (PK) dan
perjalanan peserta pelatihan Monitoring
Kualitas (PK)
Perangkat Pengolah 532111 Belanja Modal Peralatan dan Pengadaan Kegiatan IT
Data dan Informasi Mesin
Pengadaan PC untuk BPS Kab/Kota
Pengadaan UPS untuk BPS Kab/Kota
* Akun belanja terkait pengadaan perlengkapan (termasuk leaflet), buku pedoman, dan kuesioner
harus direvisi ke akun 521811 (Belanja Barang Persediaan Barang Konsumsi) dan barang hasil
perolehan atas akun tersebut dicatat sebagai persediaan.
** Belanja dalam rangka pembayaran asuransi petugas harus direvisi ke akun 522191 (Belanja
Jasa Lainnya).
*** Publisitas dalam bentuk baliho dan spanduk.
7|PA REGSOSEK 2022

B. PETUNJUK KELENGKAPAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN
Petunjuk kelengkapan pertanggungjawaban administrasi per mata akun anggaran dijelaskan
sebagai berikut:
❖ Akun Belanja Bahan (521211):
No Kelengkapan Konsumsi
(1) (2) (3)

1 KAK √
2 Form permintaan/nota dinas (SM ke PPK) √
3 Undangan √
4 Kuitansi √
5 Nota pembelian √
6 Notulen √
7 Daftar hadir √
8 SSP PPh 22 √
9 SSP PPh 23 √
Catatan:
1. PPN dikenakan atas PKP, transaksi diatas 2 juta;
2. PPh 22 dikenakan untuk transaksi di atas 2 juta;
3. PPh 23 dikenakan untuk transaksi tanpa nilai minimal (berapapun nominalnya);
4. Pengenaan pajak konsumsi dilihat dari kwitansi pembeliannya, jika konsumsi dibeli di
toko/warung dikenakan PPh 22. Sedangkan untuk konsumsi yang diadakan melalui jasa
catering dikenakan PPh 23;
5. Jika pembelian > Rp 5.000.000, harus menggunakan meterai 10.000; dan
6. Rapat dapat diberikan konsumsi jika dilaksanakan secara offline minimal 2 jam dengan
melibatkan satker lain (non BPS)/masyarakat umum.
❖ Akun Honor Output Kegiatan (521213):

Honor tim, camat/kepala desa, dan penunjuk jalan
Honor
Honor
Camat/
No Kelengkapan Honor Tim Penunjuk
Kepala
jalan*
Desa
(1) (2) (3) (4) (5)
1 KAK √ √ √
2 Form permintaan honor √ √ √
SK KPA/SK KBPS yang meliputi tugas & √ √ √
3
fungsi, besaran rate, kedudukan dalam pokja
4 Laporan tim/output pekerjaan √ - -
Daftar rincian penerima honor output √ √ √
5
kegiatan/kuitansi per orang
8|PA REGSOSEK 2022

Rekapitulasi sesuai jabatan dalam √ - -
6
keanggotaan Pokja
7 SSP PPh Pasal 21 √ √ -
8 Bukti transfer via manual bank/via CMS √ √ -
Surat pernyataan KPA untuk pembayaran - - √
9 tunai dalam rangka pembayaran honor
penunjuk jalan
Kuitansi/bukti pembayaran yang sudah - - √
10
ditandatangani oleh penunjuk jalan
Bukti foto tanda terima uang kepada penunjuk - - √
11
jalan
Catatan:
1. Honor tim kegiatan harus melibatkan pihak eksternal BPS yang terkait dengan penjelasan
sebagai berikut:
a. Pihak eksternal yang dimaksud dalam tim pelaksana kegiatan provinsi sebagai ketua
dan anggota adalah Bappeda dan Dinas Sosial;
b. Pihak eksternal yang dimaksud dalam tim pelaksana kegiatan kabupaten/kota sebagai
anggota adalah Bappeda dan Dinas Sosial.
2. Honor penunjuk jalan diberikan kepada ketua atau pengurus SLS. Dalam hal pengurus SLS
adalah PNS, dikenakan potongan PPh 21 sesuai ketentuan yang tertuang dalam PMK
231/PMK.02/2019 tentang Tata Cara Pendaftaran dan Penghapusan Nomor Pokok Wajib
Pajak, Pengukuhan dan Pencabutan Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak, Serta
Pemotongan dan/atau Pemungutan, Penyetoran, dan Pelaporan Pajak Bagi Instansi
Pemerintah;
3. Jumlah honor tim maksimal 2 alokasi setiap bulan
4. Honor tim pelaksana kegiatan (Pokja) dapat dibayarkan mulai bulan ....
5. Besaran Pajak untuk PNS:
- Gol IV = 15%, Gol III = 5%, Gol II = 0%
6. Besaran pajak untuk mitra non PNS:
a. PTKP sebesar Rp 4.500.000/bulan
b. Pemotongan pajaknya sebagai berikut:
- Jika nilai bruto < PTKP, maka tidak dikenakan pajak
- Jika nilai bruto > PTKP, maka pemotongan pajaknya adalah:
*Jika memiliki NPWP, 5% x (Nilai bruto per bulan-PTKP)
*Jika non NPWP, 6% x (Nilai bruto per bulan-PTKP)
7. Jika terdapat kekurangan pembayaran honor di akhir tahun atau pelaporan, maka dilakukan
jurnal penyesuaian pada menu jurnal penyesuaian khusus modul GLP aplikasi SAKTI.
Kode Akun Uraian Debit Kredit

521213 Belanja Honor xxxx
Output Kegiatan
212112 Belanja Barang xxxx
Yang Masih Harus
Dibayar
8. Jika terdapat kelebihan pembayaran honor di akhir tahun atau pelaporan, maka dilakukan
9|PA REGSOSEK 2022

115212 Piutang Lainnya xxxx
521213 Belanja Honor xxxx
Output Kegiatan
9. Pencatatan jurnal di atas didukung dengan dokumen sumber berupa memo penyesuaian
beserta dengan dokumen pendukung sebagai lampiran memo penyesuaian.
Ketentuan pembayaran secara tunai untuk honor penunjuk jalan:
a. Dapat dibayarkan secara tunai dengan persetujuan KPA melalui surat pernyataan tentang
pembayaran tunai, sebagaimana contoh terlampir;
b. Jika akan dibayarkan secara tunai, dana yang dapat digunakan adalah dana Uang
Persediaan (UP) atau dana Tambahan Uang Persedian (TUP) yang sudah diajukan dan
mendapat persetujuan terlebih dahulu dari KPPN setempat sebelum pelaksanaan pendataan;
dan
c. Honor diberikan kepada petugas dibuktikan dengan kuitansi/bukti pembayaran yang telah
ditandatangani petugas dan dokumen lainnya sesuai dengan daftar kelengkapan yang sudah
dijelaskan di atas serta bukti foto saat pembayaran.
SURAT PERNYATAAN
UNTUK MELAKUKAN PEMBAYARAN TUNAI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kuasa Pengguna Anggaran BPS
Provinsi/Kabupaten/Kota ………………………
Nama : ……………………..
NIP : ……………………..
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………..
Dengan ini menyatakan bahwa pembayaran honor penunjuk jalan pada kegiatan Pendataan Awal
Registrasi Sosial Ekonomi Tahun 2022 di BPS Provinsi/Kabupaten/Kota ………….. dibayarkan secara
tunai dengan mempertimbangkan efektivitas teknis pembayaran.
Adapun pembiayaan kegiatan penyelenggaraan kegiatan tersebut bersumber dari dana APBN BPS
Provinsi/Kabupaten/Kota ………. untuk kegiatan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi Tahun
2022.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
…………, ……………… 2022

Yang membuat pernyataan
Materai
………………………..
10 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
Honor Innas/Inda dan petugas
Petugas
Honor Honor Honor

No Kelengkapan Petugas Petugas PNS
Innas/Inda
Non PNS BPS/PNS Non
BPS
(1) (2) (3) (4) (5)
1 KAK √ √ √
2 Form Permintaan Honor √ √ √
Jadwal kegiatan mengikuti jadwal pada √ - -

3
pedoman penyelenggaraan pelatihan
Daftar Hadir Peserta (termasuk panitia, √ - -

4
Innas/Inda)
Daftar Real Aktivitas Jam Mengajar √ - -

5
Innas/Inda setiap sesi per hari
6 SK KPA tentang honor/ Surat Tugas √ √ √
7 Surat Kontrak - √ -
Surat pernyataan kesanggupan - √ √

8
melaksanakan pendataan
9 Laporan innas/Inda √ - -
10 Rekapitulasi Belanja Honor √ √ √
11 BAST Penyelesaian pekerjaan - √ -
12 SSP PPh Pasal 21 √ √ √
Bukti Pembayaran Bank/Kantor Pos √ √ √

13
Kepada Petugas
Catatan:
1. Besaran pajak untuk PNS:
Gol IV = 15%, Gol III = 5%, Gol II = 0%
2. Besaran pajak untuk mitra non PNS:
• PTKP sebesar Rp 4.500.000/bulan
• Pemotongan pajaknya sebagai berikut:
- Jika nilai bruto < PTKP, maka tidak dikenakan pajak
- Jika nilai bruto > PTKP, maka pemotongan pajaknya adalah:
* Jika ber NPWP, 5% x (Nilai bruto per bulan-PTKP)
* Jika non NPWP, 6% x (Nilai bruto per bulan-PTKP)
3. Bagi pembayaran honor kepada non PNS yang menggunakan satuan O-B harus
memperhatikan bahas PTKP (Penghasilan Tidak Kena Pajak). Jika besaran honor dalam
sebulan tidak melebihi PTKP, maka tidak dikenakan pajak;
11 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
4. Apabila dalam pelaksanaan pendataan, petugas PPL menemukan keluarga yang menolak
diwawancarai atau tidak berhasil didata sampai akhir pendataan (responden non respon),
maka honor petugas dapat dibayarkan sesuai dengan ketentuan dalam buku pedoman teknis,
yakni:
• telah diusahakan 3 kunjungan oleh PPL,
• telah diusahakan pendampingan oleh PML,
• telah diusahakan pendampingan oleh Koseka,
• telah diusahakan pendampingan oleh BPS Kab/Kota sampai batas akhir waktu
pendataan, dan
• melampirkan Berita Acara Nonrespon Keluarga yang ditandatangani oleh PPL, PML,
Koseka, dan BPS Kabupaten/Kota, sesuai format yang ada dalam pedoman Kepala BPS
Provinsi/Kabupaten/Kota.
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku petugas Pendataan Awal Registrasi Sosial
Ekonomi BPS Kabupaten/Kota ………………………
Nama : ……………………..
NIK : ……………………..
Alamat : ……………………..
Telp/HP : ……………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti pelatihan sesuai dengan jadwal kegiatan
yang telah ditentukan dan akan melaksanakan pendataan sesuai dengan perjanjian kerja. Dalam
hal di kemudian hari, saya tidak melaksanakan pendataan sesuai dengan perjanjian kerja tanpa
alasan yang sah*), maka saya bersedia mengembalikan biaya pelatihan yang telah saya terima
meliputi biaya penginapan, uang saku pelatihan, dan uang transport ke kas negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
…………, ……………… 2022

Yang membuat pernyataan
Meterai
………………………..
Catatan:
*)
Misal: kondisi sakit yang dibuktikan dengan catatan medis (surat keterangan dokter/institusi
kesehatan, hasil rekam medis) atau meninggal dunia, dan sebagainya (jika perlu seluruh kondisi
“alasan yang sah” yang dapat dipertimbangkan dituangkan dalam kontrak).
12 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
❖ Akun Belanja Barang Non Operasional-Penanganan Pandemi COVID-19 (521241):
No Kelengkapan Pengadaan Alat Pelindung Diri

(Masker dan hand sanitizer)
(1) (2) (3)
1 KAK √
3 Kuitansi bermaterai*) √
4 Nota pembelian √
5 Tanda terima √
6 Faktur pajak √
7 SSP PPN dan PPh 22*) √
Catatan:
1. PPN dan PPh 22 dikenakan atas PKP, transaksi diatas 2 juta;
2. Jika pembelian > Rp 5.000.000, harus menggunakan materai 10.000
*) Bila menggunakan pihak ketiga
❖ Akun Belanja Persediaan Barang Konsumsi (521811):

No Kelengkapan Barang Persediaan
(1) (2) (3)
1 KAK √
3 Kuitansi bermaterai √
4 Nota pembelian/tanda bukti √
5 Faktur pajak √
6 SSP PPN (11%) dan PPh 22 (1,5 %) √
7. BAST √
8. Daftar alokasi (tanda terima) √
Catatan:
Barang persediaan meliputi ATK, bahan cetak, komputer supplies, consumable toner,
perlengkapan (tas, pulpen 4 warna, pensil, penghapus, peraut, dan name tag), dan penggandaan
leaflet/buku pedoman/kuesioner.
❖ Akun Belanja Sewa (522141):
No Kelengkapan Sewa Gudang

(1) (2) (3)
1 KAK √
3 SPK √
4 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan (BASTHP) √
13 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
5 Fc NPWP √
Fc rekening koran/surat keterangan rekening aktif dari √
6
bank
Kuesioner sewa gudang yang telah diisi dan √
7
ditandatangani oleh PPK dan Kepala Satker
8 Invoice √
9 Kuitansi √
10 Berita acara pembayaran √
11 Faktur pajak √
12 SSP pasal 4 ayat 2 final √
13 SSP PPN 11% √
Catatan:
1. Belanja sewa yang digunakan untuk pembiayaan sewa gudang dan melewati periode
pelaporan (semester dan tahunan) dilakukan pencatatan belanja sewa dibayar dimuka.
2. Belanja sewa dibayar dimuka disajikan pada neraca sebesar nilai sewa yang belum
dilaksanakan.

114112 Belanja barang yang xxxx
dibayar dimuka
522141 Belanja Sewa xxxx
3. Perhitungan belanja sewa dibayar dimuka dilakukan dengan hasil perkalian jumlah nilai sewa
per hari (hasil pembagian nilai belanja sewa dengan jumlah hari dalam setahun (365 hari)
dengan jumlah hari sewa yang belum dilaksanakan.
4. Pencatatan belanja sewa dibayar dimuka didukung dengan dokumen sumber berupa memo
penyesuaian beserta dengan dokumen pendukung sebagai lampiran memo penyesuaian.
❖ Akun Belanja Jasa Profesi (522151):
Narasumber
No Kelengkapan /Moderator/
Pakar
(1) (2) (3)
1 KAK √
2 Form Permintaan Belanja Jasa Profesi √
SK KPA tentang Belanja Jasa Profesi yang berisi nama narasumber,
3 √
golongan, rate
4 Undangan Narasumber/moderator √
5 Jadwal kegiatan √
6 Daftar kehadiran Narasumber/moderator √
7 FC NPWP √
8 FC Buku Rekening √
9 Kuitansi Belanja Jasa Profesi √
14 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
10 SSP PPh 21 yang ditandatangani oleh Bendahara Pengeluaran √
11 Bahan Paparan atau Notulensi √
12 Dokumentasi √
13 Curriculum Vitae √
Catatan:
1. Honor narasumber/moderator hanya dibayarkan untuk narasumber eksternal BPS;
2. Satuan jam yang digunakan dalam pemberian honor narasumber adalah 60 menit baik
dilakukan secara panel maupun individual;
3. Besaran pemotongan pajak atas narasumber yang merupakan pensiunan PNS mengikuti
ketentuan yang tertuang dalam PMK 231/PMK.02/2019 tentang Tata Cara Pendaftaran dan
Penghapusan Nomor Pokok Wajib Pajak, Pengukuhan dan Pencabutan Pengukuhan
Pengusaha Kena Pajak, Serta Pemotongan dan/atau Pemungutan, Penyetoran, dan
Pelaporan Pajak Bagi Instansi Pemerintah. Besaran tarifnya adalah sebagai berikut:
Tarif Keterangan
Dikenakan atas jumlah bruto honorarium atau imbalan lain bagi
0% (nol persen)
PNS Golongan I dan Golongan II, Anggota TNI dan Anggota POLRI
Golongan Pangkat Tamtama dan Bintara, dan Pensiunannya.
5% (lima persen)
PNS Golongan III, Anggota TNI dan Anggota POLRI Golongan
Pangkat Perwira Pertama, dan Pensiunannya.
15% (lima belas
PNS Golongan IV, Anggota TNI dan Anggota POLRI Golongan
persen)
Pangkat Perwira Menengah dan Perwira Tinggi, dan Pensiunannya.
4. Jika terdapat kekurangan pembayaran honor di akhir tahun atau pelaporan, maka dilakukan

522151 Belanja Jasa Profesi xxxx
Yang Masih Harus
Dibayar
5. Jika terdapat kelebihan pembayaran honor di akhir tahun atau pelaporan, maka dilakukan

522151 Belanja Jasa Profesi xxxx
beserta dengan dokumen pendukung sebagai lampiran memo penyesuaian
15 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
❖ Akun Belanja Jasa Lainnya (522191):
Publisitas
No Kelengkapan Asuransi
Provinsi/Kab/Kota
(1) (2) (3) (4)
1 KAK √ √
2 Form Permintaan √ √
3 Kuitansi Bermaterai √ √
4 Nota Pembelian/Tanda Bukti - √
5 Faktur pajak - √
6 SSP PPN (11%) dan PPh 23 (2 %) - √
7 BAST* - √
8 SPK/Kontrak* - √
9 Premi sesuai peserta √ -
Catatan:
* Jika pengadaan publisitas menggunakan mekanisme kontrak/SPK, maka harus ada BAST
❖ Akun Belanja Perjalanan Dinas Biasa (524111):
No Kelengkapan Supervisi BPS Provinsi

(1) (2) (3)
1 KAK √
2 Form permintaan belanja perjalanan dinas biasa √
Surat tugas yang ditandatangani oleh atasan
3 √
langsung/kepala Satker
4 Surat perjalanan dinas (SPD) dan visum √
Tiket dan boarding pass (pesawat, kereta api, kendaraan
5 √
umum)
6 Bukti penginapan (Billing Hotel) √
7 Surat pernyataan tidak menginap di hotel (bila ada) √
8 Laporan perjadin dan dokumentasi kegiatan √
9 Rekapitulasi perjalanan dinas biasa √
10 Rincian biaya perjalanan dinas √
11 Pengeluaran riil √
12 Kuitansi perjalanan dinas √
Catatan:
1. Transport dibayarkan sesuai bukti at cost dan pengeluaran riil sesuai Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 113/PMK.05/2012;
2. Uang harian dibayarkan secara lumpsum sesuai standar biaya yang berlaku dan diberikan
sesuai jumlah hari riil pelaksanaan Perjalanan Dinas;
3. Biaya menginap di hotel atau tempat menginap lainnya dibayarkan sesuai bukti riil. Apabila
tidak menggunakan fasilitas hotel atau tempat penginapan lainnya dapat diberikan sebesar
16 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
30% dari SBM dengan menyampaikan surat pernyataan tidak menggunakan fasilitas hotel
atau tempat penginapan lainnya;
4. Biaya menginap ini tidak dapat diberikan untuk perjalanan dinas yang dilaksanakan pergi dan
pulang pada hari yang sama. Kecuali untuk kondisi tertentu yang urgent dan tidak dapat
dihindari pelaksana SPD harus menginap dapat dibayarkan jika melampirkan tanda bukti at
cost; dan
5. Transport hanya diberikan pada saat kedatangan (hari pertama) dan kepulangan (hari terakhir)
kegiatan, transport yang dilakukan di antara hari kedatangan dan kepulangan tidak dapat
diberikan/diklaim karena sudah masuk dalam komponen uang harian.
❖ Akun Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (524113):
Transport Petugas
Supervisi Lapangan/
No Kelengkapan
BPS Kota Transport daerah
sulit
(1) (2) (3) (4)
1 KAK √ √
2 Form permintaan belanja perjalanan dinas √ √
Surat tugas yang ditandatangani oleh atasan √ √
3
langsung/kepala Satker
Bukti visum, tanda tangan, dan stempel dari √ √
4
tempat yang dikunjungi
Surat pernyataan tidak menggunakan kendaraan √ √
5
dinas
6 Laporan perjadin √ √
7 Kuitansi/tanda terima transport √ √
Rekapitulasi perjalanan dinas dalam kota √ √
8
(Bendahara)
9 Bukti transfer √ √
Catatan:
1. Transport supervisi diberikan maksimal senilai transport dalam kota yang tertera pada SBM;
2. Transport daerah sulit dapat dibayarkan secara at cost sesuai dengan real biaya yang
dikeluarkan;
3. Kuasa Pengguna Anggaran satuan kerja dapat memberikan uang transportasi lokal kepada
petugas lapangan sesuai dengan ketentuan dalam pasal 4 ayat 1 Perka Nomor 97 tentang
Harga Statistik Kegiatan BPS; dan
4. Jika pelaksanaan perjalanan dinas dalam kota lebih dari 8 jam, dapat diberikan uang harian
lebih dari 8 jam dan transport dengan melampirkan jadwal pelaksanaan kegiatan dan SPPD
lengkap.
17 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
❖ Akun Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota (524114):
Paket Paket
Paket Fullboard
No Kelengkapan Fullday Halfday
Meeting
Meeting Meeting
(1) (2) (3) (4) (5)
1 KAK √ √ √
Form permintaan/nota dinas (SM √ √ √
2
ke PPK)
Surat pernyataan dari penanggung √ √ √
3 jawab kegiatan bahwa fasilitas di
kantor tidak mencukupi
4 Undangan kegiatan √ √ √
5 Jadwal kegiatan lebih dari 8 jam √ - -
Jadwal kegiatan sampai dengan 8 - √ -
6
jam
Jadwal kegiatan sampai dengan 5 - - √
7
jam
8 Surat tugas √ √ √
9 Daftar hadir √ √ √
10 Notulensi √ √ √
11 Dokumentasi √ √ √
12 SPD paket meeting dalam kota √ √ √
Surat pernyataan tidak √ √ √
13
menggunakan kendaraan dinas
Daftar rincian perhitungan √ √ √
14
pembayaran perjalanan dinas
Catatan:
1. Paket meeting dapat dilaksanakan apabila melibatkan instansi atau K/L lain dan/atau
masyarakat umum;
2. Penyelenggaraan kegiatan paket meeting (hotel) dikenakan potongan PPh 23;
3. Format surat pernyataan dari penanggung jawab kegiatan bahwa fasilitas di kantor tidak
mencukupi terlampir dalam contoh SPJ akun 524114;
4. Dalam hal tidak terdapat fasilitas hotel di dalam kota untuk kegiatan paket meeting pelatihan
petugas, maka Satker dapat mengadakan kegiatan paket meeting di luar kota dengan
melakukan revisi ke akun 524119.
❖ Akun Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota (524119):

No Kelengkapan Paket Fullboard Meeting
(1) (2) (3)
1 KAK √
Surat pernyataan dari penanggung jawab kegiatan bahwa √
2
fasilitas di kantor tidak mencukupi
3 Form Permintaan/Nota Dinas (SM ke PPK) √
4 Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan √
5 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan (BASTHP) √
6 Fc NPWP √
18 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
7 Fc Rekening Koran √
8 Invoice √
9 Kwitansi √
10 Berita Acara Pembayaran √
11 Undangan Kegiatan √
12 Daftar Hadir (Fulboard Meeting) √
13 Laporan kegiatan dan dokumentasi √
14 Jadwal kegiatan lebih dari 8 jam √
Catatan:
1. Paket meeting dapat dilaksanakan apabila melibatkan instansi atau K/L lain dan/atau
masyarakat umum;
2. Penyelenggaraan kegiatan paket meeting (hotel) dikenakan potongan PPh 23;
3. Format surat pernyataan dari penanggung jawab kegiatan bahwa fasilitas di kantor tidak
mencukupi terlampir dalam contoh SPJ akun 524119;
❖ Perlakuan Akuntansi Belanja Perjalanan (524xxx) Pada Periode Pelaporan
1. Jika terdapat kekurangan pembayaran belanja perjalanan dinas di akhir tahun atau
pelaporan, maka dilakukan jurnal penyesuaian pada menu jurnal penyesuaian khusus modul
GLP aplikasi SAKTI.
524xxx Belanja Perjalanan Xxxx
Dinas …..
Yang Masih Harus
Dibayar
2. Jika terdapat kelebihan pembayaran belanja perjalanan dinas di akhir tahun atau pelaporan,
maka dilakukan jurnal penyesuaian pada menu jurnal penyesuaian khusus modul GLP
aplikasi SAKTI.

524xxx Belanja Perjalanan xxxx
Dinas
beserta dengan dokumen pendukung sebagai lampiran memo penyesuaian
❖ Akun Belanja Modal Peralatan dan Mesin (532111):
Mengikuti kelengkapan pengadaan terkait belanja modal sesuai ketentuan yang tercantum
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor
16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
19 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
20 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
BAB III
FORMAT SPJ
A. Akun Belanja Bahan (521211)
TA : 2022
Nomor Bukti :
Kode Keg/Akun :
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik Provinsi/Kab/Kota… .
Terbilang : … ................................
Untuk pembayaran : Biaya pembelian konsumsi rapat dalam rangka belanja bahan dalam rangka
Penyelenggaraan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi Tahun Anggaran 2022
di Provinsi/Kab/Kota… .. (1) dengan rincian (Nota Terlampir)
- Snack : @ Rp. …… x …. = Rp. … … ..
- Makan : @ Rp. …… x …. = Rp. … … ..
Jumlah = Rp. … … ..
Rp. ……… Catatan: … … … … … … (2), … … … … ... 2022

1. TTd+stempel
2. Penggunaan meterai sesuai
dengan peraturan:
s.d Rp 5.000.000 tidak pakai Yang menerima Meterai
m eterai
> Rp 5.000.000 m enggunakan
m eterai 10.000
tanda tangan dan stempel warung (3)
....................................................
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan
dengan lengkap dan baik
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar,
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran,
BPS Provinsi/Kab/Kota… ..
…………………… ………………………..
NIP. ……………. NIP. …………………
Keterangan kode isian:

1) Diisi nama BPS Provinsi/Kab/Kota tempat penyelenggaraan
2) Diisi nama ibukota Provinsi, tanggal dan bulan
3) Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel warung/toko dan materai sesuai ketentuan
21 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
TA : 2022
Nomor Bukti :
Kode Keg/Akun :
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran BPS Prov/Kab/Kota

Jumlah uang : Rp. …………………. (1)
Terbilang : ………………………….. (2)
Untuk pembayaran : Biaya pencetakan ................. dalam rangka Penyelenggaraan Pendataan Awal Registrasi Sosial
Ekonomi Tahun Anggaran 2022 di Provinsi/Kab/Kota …………….. (3) dengan rincian: (Nota
Terlampir)
Catatan:
1. Ttd+Stempel
………………………..., …………………... 2022 (4)
2. Penggunaan Meterai Sesuai Dengan
Peraturan: Yang menerima Meterai
s.d 5.000.000 tidak menggunakan
meterai
> 5.000.000 menggunakan meterai (5)
10.000
tanda tangan dan stempel perusahaan
....................................................
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran
BPS Prov/Kab/Kota…. BPS Prov/Kab/Kota ..........
........................... ………………………
NIP. .................. NIP.

1) Diisi jumlah uang dengan angka
2) Diisi jumlah uang dengan huruf
3) Diisi nama provinsi/Kab/Kota tempat penyelenggaraan
4) Diisi kota dan tanggal kuitansi / bukti pembayaran
5) Diisi nama perusahaan, tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan dan materai sesuai
ketentuan
22 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
B. Akun Belanja Honor Output Kegiatan (521213)
DAFTAR HONOR TIM PELAKSANA KEGIATAN
PENDATAAN AWAL REGISTRASI SOSIAL EKONOMI TAHUN 2022
PROGRAM : … … … … … … … … . [… ..]
KEGIATAN : … … … … … … … … . [… ..]
KRO : … … … … … … … … . [… ..]
(1) Catatan:
RO : … … … … … … … … . [… ..] Untuk SPJ Honor BPS
Provinsi, baris ini dihapus
KOMPONEN : … … … … … … … … . [… ..]
AKUN : … … … … … … … … . [… ..]
Catatan:
BULAN : … … … … … … … … … . '(2) Besaran honor Catatan:
PROVINSI : … … … … … … … … … '(3) disesuaikan dengan Pajak disesuaikan dengan
POK golongan pegawai
KABUPATEN/KOTA : ………………………
Jumlah
Honor per Banyak Jumlah Potongan
Jabatan dalam yang
No. Nama Gol bulan nya Bruto Pph 21 Nomor Rekening
Tim diterima
(Rp) bulan (Rp) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 (4) IV Pengarah … … .. 1 (5) (6) (7) 1. … … … … … … … (8)
Penanggung
2 … … … … … … … … … . IV … … .. 1 2. … … … … … … … … .
Jawab
3 … … … … … … … … … . IV Ketua … … .. 1 3. … … .… … … … … …
4 … … … … … … … … … . III Wakil Ketua … … .. 1 4. … … … … … … … … .
5 … … … … … … … … … . III Anggota … … .. 1 5. … … … … … … … … .
dst
Jumlah 5
(Terbilang)
(9)… … … ............, … … … … ... 2022
Lunas Pada Tanggal Setuju dibayar,

Bendahara Pengeluaran BPS.... Pejabat Pembuat Komitmen Pembuat daftar,
BPS Prov/Kab/Kota ..… ..
(10)
……………………… ………………………. ……………………………

NIP. ………………. NIP. ……………… NIP……………………

1) Diisi Nama program s/d komponen sesuai dengan POK
2) Diisi bulan pembayaran
3) Diisi nama provinsi
4) Diisi nama penerima honor
5) Diisi jumlah bruto
6) Diisi jumlah pajak yang dipotong, disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku
7) Diisi jumlah netto, jumlah bruto setelah dikurangi pajak
8) Diisi tanda tangan penerima honor
9) Diisi nama kota, tanggal pembuatan daftar honor
10) Diisi nama dan NIP serta tanda tangan pembuat daftar
23 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
SPJ honor petugas PNS BPS dan non PNS BPS harus dibuat terpisah.
DAFTAR HONOR PETUGAS PNS BPS/NON PNS BPS

PENDATAAN AWAL REGISTRASI SOSIAL EKONOMI TAHUN 2022
PROGRAM : …………
KEGIATAN : ………….
KRO : ………….
(1)
RO : … … … … ..
KOMPONEN : … … … … ..
AKUN : … … … … .. Catatan: Catatan:
BULAN : …………. (2) Besaran dan satuan Pajak disesuaikan
dipilih sesuai dengan dengan golongan
KABUPATEN/KOTA : … … … … .. (3) POK pegawai
Jumlah
Rate per Jumlah Potongan
Banyaknya yang
No. Nama Gol bulan Bruto Pph 21 Nomor Rekening
bulan diterima
(Rp) (Rp) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 (4) III ………… 1 (5) (6) (7) 1. … … … … … … … (8)
2 … … … … … … … … … . III …………. 1 2. … … … … … … … … ..
3 … … … … … … … … … . III ………… 1 3. … … … … … … … … …
4 ………………………. II ………… 1 4. … … … … … … … … …
5 ………………………. II ………… 1 5. … … … … … … … … …
dst
Jumlah 5
(Terbilang)
(9)… … … ............, … … … … ... 2022

Bendahara Pengeluaran BPS.... Pejabat Pembuat Komitmen Pembuat daftar,
BPS Prov/Kab/Kota ..… ..
(10)
……………………. ………………………. ………………………

NIP. ……………….. NIP. ……………….. NIP…………………….

1) Diisi Nama program s/d komponen sesuai dengan POK
3) Diisi nama kabupaten/kota
4) Diisi nama penerima honor
6) Diisi jumlah pajak yang dipotong, disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku
8) Diisi tanda tangan penerima honor
9) Diisi nama kota, tanggal pembuatan daftar honor
24 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
C. Akun Belanja Barang Non Operasional –Penanganan Pandemi Covid 19 (521241)
TA : 2022
Nomor Bukti :
Kode Keg/Akun :
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran BPS Prov/Kab/Kota

Terbilang : ………………………….. (2)
Untuk pembayaran : Biaya pembelian APD dalam rangka belanja jasa penanganan pandemi Covid-19 dalam rangka
Penyelenggaraan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi Tahun Anggaran 2022 di
Provinsi/Kab/Kota …………….. (3) dengan rincian: (Nota Terlampir)
Catatan:
1. Ttd+Stempel
………………………..., …………………... 2022 (4)
2. Penggunaan Meterai Sesuai Dengan
Peraturan: Yang menerima Meterai
meterai
> 5.000.000 menggunakan meterai (5)
10.000
....................................................

........................... ………………………
NIP. .................. NIP.

3) Diisi nama Provinsi/Kab/Kota tempat penyelenggaraan
4) Diisi kota dan tanggal kuitansi / bukti pembayaran
5) Diisi nama perusahaan, tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan dan materai
sesuai ketentuan
25 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
D. Akun Belanja Barang Persediaan Barang Konsumsi (521811)
TA : 2022
Nomor Bukti :
Kode Keg/Akun:
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik Provinsi/Kab/Kota… …
Jumlah uang : Rp. … … … … ..(1)
Terbilang : … … … … … … . (2)
Untuk pembayaran : Biaya pengadaan atk dan komputer supplies dalam rangka Penyelenggaraan
Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi Tahun Anggaran 2022 di
Provinsi/Kab/Kota … … … … … .. (3) dengan rincian: (Nota Terlampir)
Catatan:
Rp. ........................ 1. Ttd+Stempel … … … … … … … ...(4) … … … … … ... 2022
2. Penggunaan Meterai Sesuai
Dengan Peraturan: Yang menerima Meterai
meterai (5)
> 5.000.000 menggunakan meterai
10.000 TOKO ABC
....................................................

BPS Prov/Kab/Kota…
(6)
……………………………………… …………………………………….
NIP. …………………………….. NIP. …………………………….

3) Diisi nama provinsi/kab/kota tempat penyelenggaraan
4) Diisi nama kota, tanggal dan bulan kuitansi
5) Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel toko dan materai sesuai ketentuan
6) Diisi tanda tangan, nama, NIP pejabat yang bertanggungjawab serta stempel dinas
26 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
E. Akun Belanja Sewa (522141)
TA : 2022
Nomor Bukti :
Kode Keg/Akun :
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran BPS Prop/Kab/Kota

Terbilang : ………………………….. (2)
Untuk pembayaran : Biaya sewa gudang dalam rangka Penyelenggaraan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi
Tahun Anggaran 2022 di Prov/Kab/Kota ………(3) dengan rincian: (Nota Terlampir)
Catatan:
1. Ttd+Stempel ………………………..., …………………... 2022 (4)
Dengan Peraturan:
Yang menerima
meterai
> 5.000.000 menggunakan meterai Meterai
(5)
10.000
....................................................

........................... ………………………
NIP. .................. NIP.

3) Diisi nama Provinsi/Kab/Kota tempat penyelenggaraan
4) Diisi kota dan tanggal kuitansi/bukti pembayaran
5) Diisi nama perusahaan, tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan dan materai
sesuai ketentuan
27 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
KUESIONER BELANJA SEWA GUDANG
TAHUN ANGGARAN 2022
Diisi oleh PPK Pengadaan Sewa Gudang

Nama :
Jabatan :
NIP :
Satker :
Wilayah : Provinsi
Realisasi belanja sewa gudang TA 2022

Nama Pengadaan :
Nilai Pengadaan :
Nomor Kontrak :
Rekanan :
Mohon dilampirkan surat pernyataan PKP atau non PKP
Informasi mengenai gudang yang disewa
Pemilik gudang :
Luas gudang : m2
Lokasi gudang :
Dilampiri soft copy sertifikat dan bukti pelunasan PBB
Rincian Biaya Kontrak

1. Biaya sewa gudang : Rp
2. Biaya ………………………… : Rp
3. Biaya ………………………… : Rp
4. Biaya ………………………… : Rp
5. Biaya ………………………… : Rp
Biaya lain yang dimasukkan dalam nilai kontrak, jika ada mohon ditulis (misal: biaya kebersihan,
listrik, keamanan dll
Jawaban yang kami tulis dalam kuesioner ini adalah yang sebenar-benarnya sesuai dengan
dokumen terlampir. (Mohon dilampirkan soft copy KAK, RAB, HPS, Kontrak/SPK, SPM dan
SP2D).
Mengetahui PPK Pengadaan Sewa Gudang

Kepala BPS Prov/Kab/Kota …… BPS Prov/Kab/Kota ……
………………….. …………………..
NIP. ………. NIP. ……….
28 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
F. Akun Belanja Jasa Profesi (522151)
SPJ Narasumber/Moderator/Pakar PNS
TA : 2022
Nomor Bukti :
Kode Keg/Akun :
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik Provinsi/Kab/Kota…….
Jumlah uang : Rp. ………….. (1)
Terbilang : ……………………. (2)
Untuk pembayaran : Biaya honor narasumber dalam rangka Penyelenggaraan Pendataan Awal Registrasi Sosial
Ekonomi Tahun Anggaran 2022 di Provinsi/Kab/Kota…………….. (3)
Selama (4) jam x @ Rp. ...……(5) = Rp. ………….(6)
Potongan PPh 21 …. % x @ Rp. ...……(7) = Rp. …………(8)
Jumlah Diterima = Rp. ………… (9)
………………………..(10)…………………... 2022
Catatan:
Diisi nama kota dan tanggal Yang menerima
kwitansi honor, tanggal
disesuaikan dengan
pelaksanaan kegiatan (11)
....................................................

(12)
…………………… ………………………..
NIP. …………………………….. NIP. …………………………….
29 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
SPJ Narasumber/Moderator/Pakar Non PNS ber NPWP
TA : 2022
Nomor Bukti :
Kode Keg/Akun :
Terbilang : ……………………. (2)
Untuk pembayaran : Biaya honor narasumber dalam rangka Penyelenggaraan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi
Tahun Anggaran 2022 di Provinsi/Kab/Kota…………….. (3)
Selama (4) jam x @ Rp. ...……(5) = Rp. ………….(6)
Potongan PPh 21 50 % x Total Bruto x 5% (7) = Rp. …………(8)
………………………..(10)…………………... 2022
Catatan:
Diisi nama kota dan tanggal kwitansi Yang menerima
honor, tanggal disesuaikan dengan
pelaksanaan kegiatan
(11)
....................................................

(12)
…………………… ………………………..
NIP. …………………………….. NIP. …………………………….
30 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
SPJ Narasumber/Moderator/Pakar Non PNS tidak ber NPWP
TA : 2022
Nomor Bukti :
Kode Keg/Akun :
Terbilang : ……………………. (2)
Untuk pembayaran : Biaya honor narasumber dalam rangka Penyelenggaraan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi
Tahun Anggaran 2022 di Provinsi/Kab/Kota…………….. (3)
Selama (4) jam x @ Rp. ...……(5) = Rp. ………….(6)
Potongan PPh 21 50 % x Total Bruto x6% (7) = Rp. …………(8)
………………………..(10)…………………... 2022
Catatan:
Diisi nama kota dan tanggal kwitansi Yang menerima
honor, tanggal disesuaikan dengan
pelaksanaan kegiatan
(11)
....................................................

(12)
…………………… ………………………..
NIP. …………………………….. NIP. …………………………….

3) Diisi honor narasumber setingkat eselon II (pada FGD) atau III (pada FGD/WM)
(disesuaikan dengan item kegiatan di POK)
4) Diisi jumlah jam kegiatan
5) Diisi rate honor narasumber (disesuaikan dengan jabatan narasumber, eselon 2 atau
eselon 3)
7) Diisi tarif pajak yang dipotong, disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku, dalam
persentase
8) Diisi jumlah pajak yang dipotong, disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku, dalam
angka rupiah
10) Diisi nama kota dan tanggal kwitansi honor, tanggal disesuaikan dengan kegiatan FGD
(hari pertama atau kedua)
11) Diisi tanda tangan, nama dan NIP (jika ada) penerima honor
31 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
G. Akun Belanja Jasa Lainnya (522191)
TA : 2022
Nomor Bukti :
Kode Keg/Akun :
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik Provinsi/Kab/Kota… …
Jumlah uang : Rp. … … … … … (1)
Terbilang : … … … … ................ (2)
Untuk pembayaran: Biaya Penayangan iklan layanan masyarakat di radio dalam rangka Penyelenggaraan
Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi Tahun Anggaran 2022 di
Catatan:
1. TTd+Stempel
Rp. ............ 2.Penggunaan meterai sesuai … … … … … … … ... (4)… … … … ... 2022
dengan peraturan:
s.d 5.000.000 tidak pakai
materai Yang menerima
>5.000.000 lebih, materai 10.000 meterai
(5)
....................................................

BPS Provinsi/Kab/Kota… … .
(6)
…………………… ………………………..
NIP. …………………………….. NIP. …………………………….

5) Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel toko dan materai sesuai ketentuan
32 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
TA : 2022
Nomor Bukti :
Kode Keg/Akun :
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik Provinsi/Kabupaten/Kota … … … … … … … ..
Jumlah uang : Rp. … … … … . (1)
Terbilang : … … … … … … … … … … .. (2)
Untuk pembayaran: Biaya asuransi petugas … ........ dalam rangka Penyelenggaraan Pendataan Awal
Registrasi Sosial Ekonomi Tahun Anggaran 2022 di Provinsi/Kab/Kota
… … … … … .. (3) dengan rincian: (Nota Terlampir)
- … … . paket x @ Rp. … … … … = Rp.… … … ..
Rp. ……….. Catatan: … … … … … … … ...(4)… … … … … ... 2022

1. Ttd+Stempel
Dengan Peraturan: Yang menerima
s.d 5.000.000 tidak menggunakan Meterai
meterai
> 5.000.000 menggunakan
(5)
meterai 10.000
....................................................

BPS Provinsi/Kabupaten/Kota … … … … …
(6)
……………………
………………………………….. …………………………………….
NIP. …………………………….. NIP. …………………………….

5) Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan asuransi dan materai sesuai
ketentuan
33 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
H. Akun Belanja Perjalanan Dinas Biasa (524111)
BADAN PUSAT STATISTIK

PROVINSI …………… Catatan:
Diisi nomor surat tugas
SURAT TUGAS yang disesuaikan dengan
NOMOR : no surat prov nomenklatur naskah
dinas
Yang bertanda tangan di bawah ini :
KEPALA BADAN PUSAT STATISTIK PROVINSI……
Memberi tugas kepada :
Nama : …………….
Jabatan : …………….
Anggota : -
Tujuan Tugas : Perjalanan dinas Provinsi ke Kabupaten/Kota………... untuk

………………..dalam rangka Penyelenggaraan Pendataan Awal
Registrasi Sosial Ekonomi Tahun Anggaran 2022
Waktu Pelaksanaan : ……………… 2022
Pembebanan :
Provinsi/Kab/Kota ………………... 2022

KEPALA BADAN PUSAT STATISTIK
PROVINSI…..
……………………………………
NIP. ………………………………
34 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
BADAN PUSAT STATISTIK PROVINSI…… Nomor : ………(1)…………
(ALAMAT ) Lembar :
(IBUKOTA PROVINSI)
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )
1. Pejabat Pembuat Komitmen ………………….

2. Nama pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas …………….
3. a. Pangkat dan golongan …………….
b. Jabatan / Instansi …………….
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas …………….
4. Maksud perjalanan dinas ……………..
5. Alat Angkutan yang dipergunakan …………….

6. a. Tempat Keberangkatan …………….
b. Tempat tujuan …………….
7. a. Lamanya perjalanan dinas ……………. Hari

b. Tanggal berangkat …. ……… 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) …. ……… 2022
8. Pengikut : Umur Hubungan keluarga/keterangan
9. Pembebanan anggaran :
Program …….. ………….
Kegiatan ……….. …………..
Komponen ………. …………
Sub Komponen ………. ………………
a. Instansi ……………..
b. Mata anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : ……………....(2)
Pada tanggal : ……………... 2022 (3)
Catatan: Pejabat Pembuat Komitmen

Tembusan disampaikan kepada : Tanggal SPD diisi BPS Provinsi/Kab/Kota ……………….
1. sebelum tanggal
perjalanan dinas
2.
……………………………..
NIP. ……………………….
35 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
Berangkat dari : …………….
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : …. ……… 2022
Ke : …………….
KEPALA BPS PROVINSI/KAB/KOTA …………………… (4)
(5)
…………………………………
NIP………………………….
II. Tiba di : ……………. Berangkat dari : …………….
Pada tanggal : …. ……… 2022 Ke : …………….
Pada tanggal : …. ……… 2022
(6) (6)
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
V. Tiba di : ……………. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal : …. ……… 2022 yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

BPS Provinsi/Kab/Kota ………………. BPS Provinsi/Kab/Kota ……………….
…………………. ………………….
NIP. ………………………. NIP. ……………………….
VI. Catatan Lain-lain :

VII. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat

1) Diisi nomor SPD Pelaksana tugas
2) Diisi nama ibukota BPS Setempat
3) Diisi tanggal SPD diterbitkan
4) Diisi nama pejabat yang menerbitkan SPD
5) Diisi tanda tangan & stempel BPS
6) Diisi tanda tangan & stempel BPS asal dan tujuan
36 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
KWITAN S I
Sudah Terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen BPS Provinsi/Kab/Kota ……………….(1)

Uang sebanyak : Rp. ...................... (2)
Untuk pembayaran : ………………….. (3)
selama … hari (Rincian terlampir)

Berdasarkan SPPD : Nomor : …............(4) Tanggal : ………......(5)
Untuk perjalanan dinas dari : ……………… ke ……………… (6)
Terbilang : ……………… (7)
Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen (8) Provinsi/Kab/Kota, …………. 2022
BPS Prov/Kab/Kota…. Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
(9)
………………………….. ……………………………. ………………….

NIP……………………… NIP. ………………………. ………………….

1) Diisi nama Prov/Kab/Kota tempat Penyelenggaraan
2) Diisi jumlah nominal biaya perjalanan dinas
3) Diisi nama tujuan kegiatan perjalanan dinas
4) Diisi nomor SPD
5) Diisi tanggal SPD
6) Diisi Asal dan Tujuan Perjalanan dinas
7) Diisi terbilang biaya perjalanan dinas menggunakan huruf
8) Diisi Ibukota provinsi, bulan dan tanggal
9) Diisi Nama dan tanda tangan pelaksana perjalanan dinas
37 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor :
Tanggal : (1)
No. Perincian Biaya Jumlah Keterangan

(1) (2) (3) (4)
1 Nama yang bertugas : …………….

Golongan : …………….
Tempat tugas : ………… (2)
Lamanya tugas : … Hari
2 Tiket Kendaraan Umum dari tempat asal ke tempat tujuan PP Rp. ……..
3 Biaya Penginapan Rp. ……..
4 Biaya Representatif Rp. …….
5 Uang harian selama …. hari = ……. x Rp. ………...,- Rp. ……..
Total Pengeluaran Riil Rp. ……..
J umla h Rp. ………. (3)

Terbilang : ……………………. (4)
Ibukota Provinsi/Kab/Kota ………… (5)………. 2022
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. ............................ Rp. ..............................
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
(6)
………………………………. ………………………
NIP. …………………………. NIP………………….
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah Rp. ................

Yang telah dibayar semula Rp. ………..
Sisa kurang/lebih Rp. ………..
Pejabat Pembuat Komitmen

BPS Prov/Kab/Kota…..
…………………….
NIP ……………………

(1) Diisi nomor dan tanggal SPD Pelaksana tugas
(2) Diisi Nama, golongan, tempat dan lamanya tugas pelaksana perjadin
(3) Diisi jumlah nominal biaya perjalanan dinas
(4) Diisi terbilang jumlah nominal perjalanan dengan huruf
(5) Diisi nama ibukota provinsi, tanggal dan bulan
(6) Diisi nama dan tandatangan pelaksana perjalanan dinas
38 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : ……………
NIP : …………… (1)
Jabatan: ……………
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) nomor:…………(2)…………….. tanggal: ………(3)…………..

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi :
Jumlah
No. Uraian Keterangan
(Rp)
(1) (2) (3) (4)
1 Rp.Asal ………........
Biaya Transpor lokal pegawai dari daerah
2 Tujuan…………….
Biaya Transpor lokal pegawai ke tempatRp. (4)
3 30% Biaya Penginapan Rp. …………….
Jumlah Rp. …………………
Terbilang # DENGAN HURUF #
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui/Menyetujui: (Nama kota), ……(5)…….. 2022
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

BPS Prov/Kab/Kota…
(6)
…………….. ……………………….
NIP. ……….. NIP………………….
39 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
1) Diisi nama, nip, jabatan pelaksana perjalanan dinas
2) Diisi nomor SPD
3) Diisi tanggal SPD
4) Diisi biaya /pengeluaran riil perjalanan dinas
5) Diisi Ibukota provinsi, bulan dan tanggal
6) Diisi Nama dan tanda tangan pelaksana perjalanan dinas
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : xxx
NIP : xxx
Pangkat/Golongan : xxx .....(1)
Jabatan : xxx
Menerangkan bahwa selama melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

.................(2)..................................., saya benar-benar tidak menginap di akomodasi komersial
(hotel).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila terdapat kekeliruan dalam pertanggung jawaban SPD dan mengakibatkan
kerugian negara, saya bersedia dituntut sesuai peraturan yang berlaku dan mengembalikan biaya
kompensasi menginap di hotel yang sudah terlanjur saya terima ke kas negara.
................(3)................ 2022
Yang Melakukan Perjalanan Dinas
............................(4).
NIP. ..................................

1) Diisi nama, nip, jabatan pelaksana perjalanan dinas
2) Diisi keperluan perjalanan dinas
40 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
3) Diisi nama tempat, tanggal dan bulan
4) Diisi nama pelaksana perjalanan dinas
I. Akun Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (524113)

KABUPATEN/KOTA…………… Catatan:
dinas
KEPALA BADAN PUSAT STATISTIK KABUPATEN/KOTA……
Nama : …………….
Anggota : 1. …......................
2. …......................
Tujuan Tugas : Perjalanan dinas Kabupaten/Kota ke Kecamatan ……... untuk

……………….dalam rangka supervisi Penyelenggaraan
Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi Tahun Anggaran 2022
Pembebanan :
Kabupaten/Kota ………………... 2022

KABUPATEN/KOTA….
……………………………………
NIP. ………………………………
41 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
Lampiran Surat Tugas
Nomor : ……………………..
Tanggal : ……………………..
Mengetahui
Kepala BPS Kabupaten/Kota ……………………
…………………………………
NIP………………………….
Tiba di : ………………. Nama : ……………….

Pada tanggal : ………………. Jabatan : ……………….
Tiba di : ………………. Nama : ……………….

:
:
Tiba di : ………………. Nama : ……………….

Tiba di : ………………. Nama : ……………….

Tiba di : ………………. Nama : ……………….

42 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor : …………
Tanggal : …………
No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

(1) (2) (3) (4)
1 Nama yang bertugas : …………….

Golongan : …………….
Tempat tugas : …………….
Lamanya tugas : … Hari
2 Tiket kendaraan umum dari tempat asal ke tempat tujuan PP Rp. …………
3 Biaya penginapan Rp. …………
4 Biaya representatif Rp. …………
5 Uang harian selama …. hari = ……. x Rp. ………...,- Rp. …………
Total pengeluaran riil Rp. …………
Jumlah Rp. …………
Terbilang : …………………….
Ibukota Provinsi, …………………. 2022
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. ………… Rp. …………
Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,
…………………….. ……………………..
NIP…………………. NIP………………….
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah Rp. …………

Yang telah dibayar semula Rp. …………
Sisa kurang/lebih Rp. …………

BPS Provinsi …….
……………………………..
NIP …………………
43 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
DAFTAR TRANSPORT PETUGAS
DALAM RANGKA PENYELENGGARAAN PENDATAAN AWAL REGISTRASI SOSIAL EKONOMI TAHUN ANGGARAN 2022
PROGRAM : ……………………………………..
KEGIATAN : ……………………………………..
KRO : …………………………………….. (1)
RO : ……………………………………..
KOMPONEN : ……………………………………..
AKUN : ……………………………………..
BULAN : ……………………………………..(2)
PROVINSI/KAB/KOTA : ……………………………………..(3)
Transport Jumlah yang

Banyaknya
No. Nama per hari diterima Tanda tangan
hari
(Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 ………………………..(4) 150.000,- ….(5) …(6) 1. ……… (7)

2 ………………………… 150.000,- ….. ………… 2. …………
dst
Jumlah ….. …….. (8)

(terbilang)
………............(9)………………... 2022

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pembuat Komitmen Pembuat daftar,
(10)
…………………………………….. ………………………………………. ……………………………

NIP. ………………………………. NIP. ……………………………….. NIP…………………………
Keterangan Kode Pengisian:
1) Diisi nama program s/d. Komponen sesuai dengan POK

3) Diisi nama provinsi/kab/kota
4) Diisi nama penerima translok
5) Diisi jumlah hari perjalanan
6) Diisi jumlah yang diterima
7) Diisi tanda tangan penerima translok
8) Diisi jumlah total uang dengan angka
9) Diisi nama kota, tanggal pembuatan daftar translok
44 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
SURAT PERNYATAAN
Nama : …………..
NIP : …………..
Pangkat/Golongan : ………….. (1)
Jabatan : …………..
Unit Kerja : …………..
menerangkan bahwa dalam rangka melaksanakan perjalanan dinas dalam kota untuk melaksanankan tugas
kedinasan sesuai surat tugas, saya benar-benar tidak menggunakan kendaraan dinas.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila terdapat kekeliruan dalam pertanggungjawaban SPD dan mengakibatkan kerugian negara,
saya bersedia dituntut sesuai peraturan yang berlaku dan mengembalikan biaya transpor lokal yang
sudah terlanjur saya terima ke kas negara.
…………(2)…………. 2022
Pelaksana Perjalanan Dinas
Dalam Kota
(3)
……………………
Keterangan Kode Pengisian:
1) Diisi nama, NIP, pangkat/golongan, jabatan, unit kerja pelaksana perjalanan dinas
2) Diisi nama ibukota, tanggal dan bulan
3) Diisi nama pelaksana perjalanan dinas
45 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
J. Akun Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota (524114)
DAFTAR SPJ FULLBOARD PAKET MEETING
PROGRAM : ……………………..
KEGIATAN : ……………………..
KRO : ……………………..
RO : ……………………..
KOMPONEN : ……………………..
AKUN : ……………………..
TEMPAT/TANGGAL : ………. (1)
Biaya Uang
Daerah Uang Tiket
Lama Harian Translok Jumlah
Nama Pelaksana Asal Harian Pesawat Nama Bank dan No
NIP Tanggal Tugas Perjalanan Biaya
Perjalanan Dinas Penugas Perjalanan Fullboard @.....,- PP Peserta PP Rekening
Perjalanan
an
(O-H) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
………….(2) … (3) ……..(4) ………… (5) ………… (6) ………… (7) ………… (8) …….. (9) …… (10) ………… (11) ……. (12) ……… (13)
Jumlah Total ……………. (14)
……………., …………………… 2022 (15)
Lunas Pada Tanggal Setuju dibayar

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pembuat Komitmen BPS Pembuat Daftar,
BPS Prov/Kab/Kota… Prov/Kab/Kota…. Tanda Tangan (16)
………………………….. ……………………………….. ……………………………

NIP……………………. NIP………………………… NIP ……………………..
Keterangan Pengisian :
1) Diisi tempat dan tanggal pelaksanaan paket meeting dalam kota

2) Diisi nama peserta/pelaksana perjalanan dinas
3) Diisi NIP peserta
4) Diisi tanggal paket meeting dalam kota
5) Diisi tempat/daerah penugasan
6) Diisi lamanya waktu perjalanan
7) Diisi besaran uang harian perjalanan
8) Diisi biaya uang fullboard
9) Diisi besaran tiket pesawat PP
10) Diisi jumlah translok peserta
11) Diisi jumlah biaya perjalanan
12) Diisi nama bank
13) Diisi nomor rekening bank
14) Diisi jumlah total uang dalam angka
15) Diisi nama kota, tanggal pembuatan daftar SPJ fullboard paket meeting
46 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
47 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
48 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
L. Akun 524119 (Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota)

KABUPATEN/KOTA…………… Catatan:
dinas
KEPALA BADAN PUSAT STATISTIK KABUPATEN/KOTA……
Nama : …………….
Anggota : 1. …......................
2. …......................
Tujuan Tugas : Perjalanan dinas Provinsi ke Kabupaten/Kota ……... untuk

……………….dalam rangka supervisi Penyelenggaraan
Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi Tahun Anggaran 2022
Pembebanan :
Provinsi/Kabupaten/Kota ………………... 2022

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA….
……………………………………
NIP. ………………………………
49 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
Lampiran
Surat Tugas
Nomor : ...................... (1)
Tanggal : ...................... (2)
DAFTAR NAMA PESERTA RAPAT TEKNIS PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

DALAM RANGKA PENYELENGGARAAN PENDATAAN AWAL REGISTRASI SOSIAL EKONOMI
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………………………. (3)
Tanggal : ……(4).…… 2022
Tempat : …………………….(5)
No. Nama Daerah Asal Bertugas Sebagai Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5)
BPS Provinsi/Kab/Kota
1 (6) (8)
………… (7)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst

(1) Diisi nomor surat tugas
(2) Diisi tanggal surat tugas
(3) Diisi nama satker BPS provinsi/kab/kota
(4) Diisi tanggal pelaksanaan rapat/paket meeting
(5) Diisi tempat pelaksanaan rapat/paket meeting
(6) Diisi nama peserta
(7) Diisi asal daerah peserta
(8) Diisi penugasan peserta dalam kegiatan
50 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
Lampiran SPD
Nomor : ….(1) PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMER PER -22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN LEBIH
LANJUT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
Tanggal : ….(2) PEGAWAI TIDAK TETAP
DAFTAR PESERTA KEGIATAN :
TANGGAL PENYELENGGARAAN : ………………. (3)
KOTA TEMPAT PENYELENGGARAAN : ………………. (4)
SATUAN KERJA : ………………. (5)
KEMENTRIAN NEGARA / LEMBAGA : ………………… (6)
Surat Tugas Tanggal

Tingkat
Alat Angkutan Keberangkatan Tiba Kembali Lamanya
Pangkat/ Tempat Biaya
No Nama Pelaksana SPD/NIP Jabatan yang Nomor Tanggal Dari Tempat Kedudukan Perjalanan Ket
Golongan Kedudukan Asal Perjalanan
digunakan Kedudukan Asal Asal Dinas
Dinas
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 …………….(7) ………….(8) ...(9) …(10) …………….(11) - …………(12) ...(13) .....(14) ………(15) ………(16) ………(17)
2 ……………. ………………. ……… …………. ……………. - ……………….. 0 0 …………… ……….. ………..
3 ……………. ………………. ……… …………. ……………. - ……………….. 0 0 …………… ……….. ………..
dst
ibukota Provinsi/Kab/Kota……………. 2022 (18)
(19)
………………………………………………
NIP……………………………
51 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
(1) Diisi nomor SPD
(2) Diisi tanggal SPD
(3) Diisi tanggal penyelenggaraan rapat/paket meeting
(4) Diisi nama kota tempat penyelenggaraan rapat/paket meeting
(5) Diisi nama satker
(6) Diisi nama kementerian/lembaga
(7) Diisi nama pelaksana SPD
(8) Diisi nip pelaksana SPD
(9) Diisi pangkat/golongan pelaksana SPD
(10) Diisi nama jabatan pelaksana SPD
(11) Diisi tempat kedudukan asal pelaksana SPD
(12) Diisi nama alat transportasi
(13) Diisi nomor surat tugas
(14) Diisi tanggal surat tugas
(15) Diisi tanggal keberangkatan dari kedudukan asal
(16) Diisi tanggal kembali ke tempat kedudukan asal
(17) Diisi lamanya perjalanan dinas
(18) Diisi nama kota, tanggal dan bulan
(19) Diisi nama dan tanda tangan PPK
52 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
Daftar biaya perjalanan dinas rapat teknis kabupaten/kota dalam rangka penyelenggaraan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi Tahun Anggaran 2022 Provinsi …… (1)……. di Hotel ………(2)
Program : …………………….
Kegiatan : …………………….
KRO : ……………………. (3)
RO : …………………….
Komponen : …………………….
Akun : …………………….
Provinsi : … … … … … … … … . (4)
Uang Harian Tiket Perjalanan Pengeluaran Riil

Daerah Tujuan Lama Uang Uang Harian
Perjalanan Dinas Dalam Jumlah
Nama Pelaksana Asal Perjalanan Dinas Perjalanan Representatif Fullboard Transport Transport
No. NIP Lama Tanggal Tugas Dinas Negeri (PP)
Perjalanan Dinas Penugasan Asal Tujuan
(hari) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) ( Rp. )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) "(12) (13) (14) (15) (16) (17)
Ket 2
(15) 3
4
5
6
7
8
Total
Terbilang : …………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………..(19)…………………….. 2022
Mengetahui,
Kepala BPS Provinsi/Kab/Kota...................(20) Pembuat Daftar
(21) (22)
…………………………………….. …………………………….
NIP. …………………………………………… NIP. …………………..
Menyetujui,
BPS Provinsi/Kab/Kota ……………….(23)
(24)
…………………………………………………………….. …………………….………………
NIP. ………………………..
NIP …………………………………………………….
53 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
(1) Diisi nama provinsi tempat penyelenggaraan rapat/paket meeting
(2) Diisi nama hotel tempat penyelenggaraan rapat/paket meeting
(3) Diisi nama program s/d akun sesuai POK
(4) Diisi nama kota tempat penyelenggaraan rapat/paket meeting
(5) Diisi nama pelaksana SPD
(6) Diisi nama nip pelaksana SPD
(7) Diisi tanggal tugas pelaksana SPD
(8) Diisi nama kota asal penugasan
(9) Diisi nama kota tempat penugasan
(10) Diisi lama perjalanan dinas
(11) Diisi jumlah uang representatif
(12) Diisi jumlah uang harian perjalanan dinas
(13) Diisi jumlah uang harian fullboard
(14) Diisi jumlah uang tiket perjalanan dinas
(15) Diisi jumlah pengeluaran riil (transport asal)
(16) Diisi jumlah pengeluaran riil (transport tujuan)
(17) Diisi jumlah total biaya perjalanan dinas
(18) Diisi tanda tangan penerima biaya perjalanan dinas/peserta rapat
(19) Diisi nama kota, tanggal dan bulan
(20) Diisi nama BPS Prov/Kab/Kota
(21) Diisi nama dan tanda tangan Pejabat yang bertanggungjawab
(22) Diisi nama dan tanda tangan pembuat daftar
(23) Diisi nama BPS Prov/Kab/Kota
(24) Diisi nama dan tanda tangan PPK
DAFTAR HADIR RAPAT TEKNIS KABUPATEN/KOTA

DALAM RANGKA PENYELENGGARAAN PENDATAAN AWAL REGISTRASI SOSIAL EKONOMI TAHUN ANGGARAN 2022
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ……………………….(1)
TANGGAL : …… ………(2)………………2022
TEMPAT : ………………………………….(3)
No. Nama Daerah Asal Bertugas Sebagai Tanda tangan
(1) (2) (3) (4) (5)

1 ……………..............…...(4) ……………………………(5) …………………………(6) 1…………....….....(7)
2 …………………………………. ……………………………….. …………………………………. 2………….………….......

3 …………………………………. ……………………………….. …………………………………. 3…………....….........
dst

(1) Diisi nama provinsi/Kab/kota tempat penyelenggaraan rapat/paket meeting
(3) Diisi nama tempat/kota pelaksanaan rapat/paket meeting
(5) Diisi daerah asal peserta
(6) Diisi penugasan peserta
(7) Diisi tanda tangan peserta
54 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
TANDA TERIMA PERLENGKAPAN RAPAT TEKNIS KABUPATEN/KOTA
DALAM RANGKA PENYELENGGARAN PENDATAAN AWAL REGISTRASI SOSIAL EKONOMI TAHUN ANGGARAN 2022
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………………………(1)
TANGGAL : …… ………(2)………………2022
TEMPAT : ………………………………….(3)
Tanda Tangan
(Perlengkapan yang Diterima:
No. Nama Daerah Asal Bertugas Sebagai
………………………………………………...
(1) (2) (3) (4) (5)
1 …………………………(4) …………………………… (5) ………………………… (6) 1…………....…......... (7)

2 …………………………………. ……………………………….. …………………………………. 2………….………….......
3 …………………………………. ……………………………….. …………………………………. 3…………....….........

dst

(1) Diisi nama provinsi/Kab/Kota tempat penyelenggaraan rapat/paket meeting
(3) Diisi nama tempat/kota pelaksanaan rapat/paket meeting
(5) Diisi daerah asal peserta
(6) Diisi penugasan peserta
(7) Diisi tanda tangan peserta
55 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
56 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
57 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
58 | P A R E G S O S E K 2 0 2 2
PERJANJIAN KERJA
KOORDINATOR SENSUS KECAMATAN PENDATAAN LAPANGAN REGISTRASI
SOSIAL EKONOMI TAHUN 2022 PADA BADAN PUSAT STATISTIK [NAMA
BPS KABUPATEN/KOTA]
NOMOR: …………………
Pada hari ini [……….], tanggal [……….], bulan [……….], tahun dua ribu dua puluh
dua, (DD-MM-YYYY), bertempat di [tempat kedudukan BPS Kabupaten/Kota],
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ……………..(Nama PPK) : Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat

Statistik [Nama BPS Kabupaten/Kota] untuk
kode kegiatan [kode kegiatan], berkedudukan
di [tempat kedudukan BPS Kabupaten/Kota],
bertindak untuk dan atas nama Badan Pusat
Statistik [Nama BPS Kabupaten/Kota],
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. ……………..(Nama : [Pekerjaan Petugas], berkedudukan [tempat

Petugas) kedudukan petugas], bertindak untuk dan atas
nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK, sepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerja
Koordinator Sensus Kecamatan Pendataan Lapangan [Nama kegiatan sesuai
dengan POK] pada Badan Pusat Statistik [Nama BPS Kabupaten/Kota] yang
selanjutnya disebut Perjanjian, dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK

KEDUA menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebagai Koordinator Sensus
Kecamatan Pendataan Lapangan [Nama kegiatan sesuai dengan POK] pada
Badan Pusat Statistik [Nama BPS Kabupaten/Kota], dengan lingkup pekerjaan
yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
Ruang lingkup pekerjaan dalam Perjanjian ini mengacu pada beban kerja
sebagaimana tertuang dalam lampiran Perjanjian, Pedoman Koordinator Sensus
Kecamatan Pendataan Lapangan [nama kegiatan sesuai dengan POK], dan
ketentuan-ketentuan yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
-2-
Pasal 3
Jangka Waktu Perjanjian terhitung sejak tanggal 1 Oktober 2022 sampai dengan
tanggal 31 Oktober 2022.
Pasal 4
PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan seluruh pekerjaan yang diberikan

oleh PIHAK PERTAMA sampai selesai, sesuai ruang lingkup pekerjaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, dengan menerapkan protokol kesehatan
pencegahan Covid-19 yang berlaku di wilayah kerja masing-masing.
Pasal 5
(1) PIHAK KEDUA berhak untuk mendapatkan honorarium petugas dari PIHAK
PERTAMA sebesar Rp [Nominal Honor sesuai dengan POK] (terbilang
honor sesuai dengan POK) untuk pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2, sudah termasuk biaya pajak, bea materai, pulsa dan kuota internet
untuk komunikasi, dan jasa pelayanan keuangan.
(2) Selain mendapatkan honorarium sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

PIHAK KEDUA berhak mendapatkan asuransi petugas dari PIHAK
PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA tidak diberikan honorarium tambahan apabila melakukan

kunjungan di luar jadwal atau terdapat tambahan waktu pelaksanaan
pekerjaan lapangan.
Pasal 6
(1) Pembayaran honorarium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dilakukan

setelah PIHAK KEDUA menyelesaikan dan menyerahkan seluruh hasil
pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 kepada PIHAK PERTAMA.
(2) Pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 7
Penyerahan hasil pekerjaan lapangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

dilakukan secara bertahap dan selambat-lambatnya seluruh hasil pekerjaan
lapangan diserahkan sesuai jadwal yang tercantum dalam Lampiran, yang
dinyatakan dalam Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK.
-3-
Pasal 8
PIHAK PERTAMA dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak sewaktu-

waktu dalam hal PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan kewajibannya
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, termasuk dalam kondisi terindikasi
terinfeksi Covid-19, dengan menerbitkan Surat Pemutusan Perjanjian Kerja.
Pasal 9
(1) Apabila PIHAK KEDUA mengundurkan diri pada saat/setelah pelaksanaan

pekerjaan lapangan dengan tidak menyelesaikan pekerjaan yang menjadi
tanggung jawabnya, maka wajib membayar ganti rugi kepada PIHAK
PERTAMA sebesar-besarnya Rp [Nominal Honor sesuai dengan POK]
(terbilang honor sesuai dengan POK).
(2) Dikecualikan tidak membayar ganti rugi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) kepada PIHAK PERTAMA, apabila PIHAK KEDUA meninggal dunia,
mengundurkan diri karena sakit dengan keterangan rawat inap, terindikasi
terinfeksi Covid-19, kecelakaan dengan keterangan kepolisian, dan/atau
telah diberikan Surat Pemutusan Perjanjian Kerja dari PIHAK PERTAMA.
(3) Dalam hal terjadi peristiwa sebagaimana dimaksud pada ayat (2), PIHAK
PERTAMA membayarkan honorarium kepada PIHAK KEDUA secara
proporsional sesuai pekerjaan yang telah dilaksanakan.
Pasal 10
(1) Apabila terjadi Keadaan Kahar, yang meliputi bencana alam dan bencana
sosial, PIHAK KEDUA memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA dalam
waktu paling lambat 7 (tujuh) hari sejak mengetahui atas kejadian Keadaan
Kahar dengan menyertakan bukti.
(2) Pada saat terjadi Keadaan Kahar, pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK
KEDUA dihentikan sementara dan dilanjutkan kembali setelah Keadaan
Kahar berakhir, namun apabila akibat Keadaan Kahar tidak memungkinkan
dilanjutkan/diselesaikannya pelaksanaan pekerjaan, PIHAK KEDUA
berhak menerima honorarium secara proporsional sesuai pekerjaan yang
telah dilaksanakan.
Pasal 11
Segala sesuatu yang belum atau tidak cukup diatur dalam Perjanjian ini,
dituangkan dalam perjanjian tambahan/addendum dan merupakan bagian tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
Pasal 12
(1) Segala perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul sebagai akibat
adanya Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
-4-
(2) Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), PARA PIHAK sepakat menyelesaikan perselisihan dengan memilih
kedudukan/domisili hukum di Panitera Pengadilan Negeri [Sesuai wilayah
kerja].
Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam 2
(dua) rangkap asli bermeterai cukup, tanpa paksaan dari PIHAK manapun dan
untuk dilaksanakan oleh PARA PIHAK.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
[Nama Petugas] [Nama PPK]

LAMPIRAN
PERJANJIAN KERJA KOORDINATOR SENSUS KECAMATAN
PENDATAAN LAPANGAN [NAMA KEGIATAN SESUAI
DENGAN POK] PADA BADAN PUSAT STATISTIK [Nama BPS
Kabupaten/Kota]
NOMOR: ……………..
DAFTAR URAIAN TUGAS, JANGKA WAKTU, NILAI PERJANJIAN, DAN BEBAN ANGGARAN
Target Pekerjaan Jadwal

No. Uraian Tugas Nilai Perjanjian Beban Anggaran
Volume Satuan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Pengawasan … SLS
kegiatan
identifikasi
keluarga
2. Pengawasan … Keluarga
1 s.d. 31
kegiatan Rp. [Nominal Honor
Oktober [Kode Beban Anggaran]
pendataan sesuai dengan POK]
2022
keluarga
3. Pelaporan … Keluarga
progress
pendataan
lapangan
Terbilang: [Terbilang Nominal Honor sesuai dengan Rp. [Nominal Honor
POK] sesuai dengan POK]
atau
Target
Jadwal
No. Uraian Tugas Pekerjaan Nilai Perjanjian Beban Anggaran
Pelaksanaan
Volume Satuan
6
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Pengawasan kegiatan
identifikasi keluarga
2. Pengawasan kegiatan 1 s.d. 31 Oktober Rp. [Nominal Honor sesuai [Kode Beban
1 O-B
pendataan keluarga 2022 dengan POK] Anggaran]
3. Pelaporan progress pendataan
lapangan
Terbilang: [Terbilang Nominal Honor sesuai dengan POK] Rp. [Nominal Honor sesuai
dengan POK]
PERJANJIAN KERJA
PETUGAS PEMERIKSA PENDATAAN LAPANGAN [NAMA KEGIATAN
SESUAI DENGAN POK] PADA BADAN PUSAT STATISTIK [NAMA BPS
KABUPATEN/KOTA]
NOMOR: ………………..
Pada hari ini [……….], tanggal [……….], bulan [……….], tahun dua ribu dua
puluh dua, (DD-MM-YYYY), bertempat di [tempat kedudukan BPS
Kabupaten/Kota], yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ……………..(Nama PPK) : Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat

Statistik [Nama BPS Kabupaten/Kota]
untuk kode kegiatan [kode kegiatan],
berkedudukan di [Tempat kedudukan BPS
Kabupaten/Kota], bertindak untuk dan
atas nama Badan Pusat Statistik [Nama
BPS Kabupaten/Kota], selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.
2. ………………..(Nama : [Pekerjaan Petugas], berkedudukan di

Petugas) [tempat kedudukan petugas], bertindak
untuk dan atas nama diri sendiri,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK, sepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian
Kerja Petugas Pemeriksa Pendataan Lapangan [Nama Kegiatan sesuai dengan
POK] pada Badan Pusat Statistik [Nama BPS/Kabupaten yang selanjutnya
disebut Perjanjian, dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1

KEDUA menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebagai Petugas
Pemeriksa Pendataan Lapangan [Nama Kegiatan sesuai dengan POK] pada
Badan Pusat Statistik [Nama BPS Kabupaten/Kota], dengan lingkup
pekerjaan yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
sebagaimana tertuang dalam lampiran Perjanjian, [Nama Pedoman], dan
Pasal 3
-2-
Jangka Waktu Perjanjian terhitung sejak tanggal 1 Oktober 2022 sampai

dengan tanggal 31 Oktober 2022.
Pasal 4
PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan seluruh pekerjaan yang

diberikan oleh PIHAK PERTAMA sampai selesai, sesuai ruang lingkup
pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, dengan menerapkan
protokol kesehatan pencegahan Covid-19 yang berlaku di wilayah kerja
masing-masing.
Pasal 5
(1) PIHAK KEDUA berhak untuk mendapatkan honorarium petugas dari

PIHAK PERTAMA sebesar Rp [Nominal Honor sesuai dengan POK]
(terbilang honor sesuai dengan POK) untuk pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2, sudah termasuk biaya pajak, bea materai,
pulsa dan kuota internet untuk komunikasi, dan jasa pelayanan
keuangan.

PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA tidak diberikan honorarium tambahan apabila

melakukan kunjungan di luar jadwal atau terdapat tambahan waktu
pelaksanaan pekerjaan lapangan.
Pasal 6
(1) Pembayaran honorarium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5

dilakukan setelah PIHAK KEDUA menyelesaikan dan menyerahkan
seluruh hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 kepada
PIHAK PERTAMA.
perundang-undangan.
Pasal 7

-3-
Pasal 8

Pasal 9
(1) Apabila PIHAK KEDUA mengundurkan diri pada saat/setelah

pelaksanaan pekerjaan lapangan dengan tidak menyelesaikan pekerjaan
yang menjadi tanggung jawabnya, maka wajib membayar ganti rugi
kepada PIHAK PERTAMA sebesar-besarnya Rp [Nominal Honor sesuai
dengan POK) (terbilang honor sesuai dengan POK).
(2) Dikecualikan tidak membayar ganti rugi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) kepada PIHAK PERTAMA, apabila PIHAK KEDUA meninggal
dunia, mengundurkan diri karena sakit dengan keterangan rawat inap,
terindikasi terinfeksi Covid-19, kecelakaan dengan keterangan
kepolisian, dan/atau telah diberikan Surat Pemutusan Perjanjian Kerja
dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 10
(1) Apabila terjadi Keadaan Kahar, yang meliputi bencana alam dan
bencana sosial, PIHAK KEDUA memberitahukan kepada PIHAK
PERTAMA dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari sejak mengetahui
atas kejadian Keadaan Kahar dengan menyertakan bukti.
Kahar berakhir, namun apabila akibat Keadaan Kahar tidak
memungkinkan dilanjutkan/diselesaikannya pelaksanaan pekerjaan,
PIHAK KEDUA berhak menerima honorarium secara proporsional
sesuai pekerjaan yang telah dilaksanakan.
Pasal 11
dituangkan dalam perjanjian tambahan/addendum dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
-4-
Pasal 12
adanya Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk
mufakat.
(2) Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), PARA PIHAK sepakat menyelesaikan perselisihan dengan
memilih kedudukan/domisili hukum di Panitera Pengadilan Negeri
[sesuai wilayah kerja].
Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam
2 (dua) rangkap asli bermeterai cukup, tanpa paksaan dari PIHAK manapun
dan untuk dilaksanakan oleh PARA PIHAK.

LAMPIRAN
PERJANJIAN KERJA PETUGAS PEMERIKSA PENDATAAN
LAPANGAN [NAMA KEGIATAN SESUAI DENGAN POK] PADA
BADAN PUSAT STATISTIK [NAMA BPS KABUPATEN/KOTA]
NOMOR: …………………

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Pengawasan … SLS
kegiatan
identifikasi
keluarga
2. Pengawasan … Keluarga
kegiatan 1 s.d. 31 Rp. [Nominal honor
[Kode Beban Anggaran]
pendataan Oktober 2022 sesuai dengan POK]
keluarga
3. Pemeriksaan … Dokumen
dokumen hasil
pendataan
lapangan
Terbilang: [Terbilang Nominal honor sesuai dengan POK] Rp. [Nominal honor
sesuai dengan POK]
atau
Target Jadwal
Pekerjaan Pelaksanaan
6
Volume Satuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Pengawasan kegiatan identifikasi
keluarga
2. Pengawasan kegiatan pendataan 1 s.d. 31 Oktober Rp. [Nominal honor sesuai [Kode Beban
1 O-B
keluarga 2022 dengan POK] Anggaran]
3. Pemeriksaan dokumen hasil
pendataan lapangan
Terbilang: [Terbilang Nominal honor sesuai dengan POK] Rp. [Nominal honor sesuai
dengan POK]
PERJANJIAN KERJA
PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN [NAMA KEGIATAN SESUAI POK] PADA
BADAN PUSAT STATISTIK [NAMA BPS KABUPATEN/KOTA]
NOMOR: ………………
Pada hari ini [……….], tanggal [……….], bulan [……….], tahun dua ribu dua puluh
dua, (DD-MM-YYYY), bertempat di [tempat kedudukan BPS Kabupaten/Kota],
1. ……………………..(Nama : Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat

PPK) Statistik [Nama BPS Kabupaten/Kota] untuk
kode kegiatan [kode kegiatan], berkedudukan
di [tempat kedudukan BPS Kabupaten/Kota] -
, bertindak untuk dan atas nama Badan Pusat
Statistik [Nama BPS Kabupaten/Kota],
selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. ……………….. (Nama : [pekerjaan petugas], berkedudukan di [tempat

Petugas) kedudukan petugas], bertindak untuk dan
atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK, sepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerja Petugas
Pendataan Lapangan [Nama Kegiatan sesuai POK] pada Badan Pusat Statistik
[Nama Kabupaten/Kota] yang selanjutnya disebut Perjanjian, dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1

KEDUA menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebagai Petugas Pendataan
Lapangan [Nama Kegiatan sesuai POK] pada Badan Pusat Statistik [Nama
Kabupaten/Kota], dengan lingkup pekerjaan yang ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
sebagaimana tertuang dalam lampiran Perjanjian, [Nama pedoman], dan
Pasal 3
Jangka Waktu Perjanjian terhitung sejak tanggal 1 Oktober 2022 sampai dengan
tanggal 31 Oktober 2022.
Pasal 4
PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan seluruh pekerjaan yang diberikan

oleh PIHAK PERTAMA sampai selesai, sesuai ruang lingkup pekerjaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, dengan menerapkan protokol kesehatan
pencegahan Covid-19 yang berlaku di wilayah kerja masing-masing.
Pasal 5
(1) PIHAK KEDUA berhak untuk mendapatkan honorarium petugas dari PIHAK
PERTAMA sebesar Rp [Nominal honor sesuai dengan POK] (terbilang
nominal sesuai dengan POK) untuk pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2, sudah termasuk biaya pajak, bea materai, pulsa dan kuota internet
untuk komunikasi, dan jasa pelayanan keuangan.

PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA tidak diberikan honorarium tambahan apabila melakukan

kunjungan di luar jadwal atau terdapat tambahan waktu pelaksanaan
pekerjaan lapangan.
Pasal 6
(1) Pembayaran honorarium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dilakukan

setelah PIHAK KEDUA menyelesaikan dan menyerahkan seluruh hasil
pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 kepada PIHAK PERTAMA.
perundang-undangan.
Pasal 7

Pasal 8

Pasal 9
(1) Apabila PIHAK KEDUA mengundurkan diri pada saat/setelah pelaksanaan

pekerjaan lapangan dengan tidak menyelesaikan pekerjaan yang menjadi
tanggung jawabnya, maka wajib membayar ganti rugi kepada PIHAK
PERTAMA sebesar-besarnya Rp [Nominal honor sesuai dengan POK]
(terbilang nominal sesuai dengan POK).
(2) Dikecualikan tidak membayar ganti rugi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) kepada PIHAK PERTAMA, apabila PIHAK KEDUA meninggal dunia,
mengundurkan diri karena sakit dengan keterangan rawat inap, terindikasi
terinfeksi Covid-19, kecelakaan dengan keterangan kepolisian, dan/atau
telah diberikan Surat Pemutusan Perjanjian Kerja dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 10
(1) Apabila terjadi Keadaan Kahar, yang meliputi bencana alam dan bencana
sosial, PIHAK KEDUA memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA dalam
waktu paling lambat 7 (tujuh) hari sejak mengetahui atas kejadian Keadaan
Kahar dengan menyertakan bukti.
Kahar berakhir, namun apabila akibat Keadaan Kahar tidak memungkinkan
dilanjutkan/diselesaikannya pelaksanaan pekerjaan, PIHAK KEDUA
berhak menerima honorarium secara proporsional sesuai pekerjaan yang
telah dilaksanakan.
Pasal 11
dituangkan dalam perjanjian tambahan/adendum dan merupakan bagian tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
Pasal 12
adanya Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), PARA PIHAK sepakat menyelesaikan perselisihan dengan memilih
kedudukan/domisili hukum di Panitera Pengadilan Negeri [Sesuai Wilayah
Kerja].
Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam 2
(dua) rangkap asli bermeterai cukup, tanpa paksaan dari PIHAK manapun dan
untuk dilaksanakan oleh PARA PIHAK.

LAMPIRAN
PERJANJIAN KERJA PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN
[Nama Kegiatan sesuai dengan POK] PADA BADAN PUSAT
STATISTIK [NAMA BPS KABUPATEN/KOTA]
NOMOR: …………..

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Melakukan … SLS
verifikasi
keluarga 1 s.d. 31 Rp. [Nominal Honor [Kode Beban Anggaran sesuai dengan
2. Melakukan … Keluarga Oktober 2022 sesuai dengan POK] POK]
pendataan
keluarga
Terbilang: [Terbilang Nominal Honor sesuai dengan POK] Rp. [Nominal Honor
sesuai dengan POK]
Target
No. Uraian Tugas Pekerjaan Jangka Waktu Nilai Perjanjian Beban Anggaran
Volume Satuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Melakukan verifikasi
keluarga 1 s.d. 31 Rp. [Nominal Honor sesuai [Kode Beban Anggaran
1 O-B
2. Melakukan pendataan Oktober 2022 dengan POK] sesuai dengan POK]
keluarga
Terbilang: [Terbilang Nominal Honor sesuai dengan POK] Rp. [Nominal Honor sesuai
dengan POK]
KABUPATEN/KOTA ...
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN BADAN PUSAT STATISTIK

KABUPATEN/KOTA ...
NOMOR: .../SKKPA/2022
TENTANG
PENUNJUK JALAN DALAM RANGKA PENDATAAN AWAL REGISTRASI SOSIAL
EKONOMI KABUPATEN/KOTA … TAHUN 2022
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BADAN PUSAT STATISTIK KABUPATEN/KOTA ...,
Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran penyelenggaraan Pendataan Awal

Registrasi Sosial Ekonomi Kabupaten/Kota … Tahun 2022,
maka untuk mengefektifkan waktu dan mempermudah
proses Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi Tahun
2022 di lapangan, perlu adanya Penunjuk Jalan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kuasa Pengguna
Anggaran Badan Pusat Statistik tentang Penunjuk Jalan
dalam rangka Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi
Kabupaten/Kota … Tahun 2022;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang Statistik

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor
39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3683);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286), sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2020
tentang Kebijakan Keuangan Negara dan Stabilitas Sistem
Keuangan untuk Penanganan Pandemi Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) dan/atau dalam Rangka Menghadapi
Ancaman yang Membahayakan Perekonomian Nasional
dan/atau Stabilitas Sistem Keuangan Menjadi Undang-
Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 6516);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355), sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2020 tentang Kebijakan Keuangan
Negara dan Stabilitas Sistem Keuangan untuk Penanganan
Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dan/atau
dalam Rangka Menghadapi Ancaman yang Membahayakan
-2-
Perekonomian Nasional dan/atau Stabilitas Sistem

Keuangan Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 134, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6516);
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2021 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2022
245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6735);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Statistik (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 3854);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata
Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
5423), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 50 Tahun 2018 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata
229, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6267);
7. Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2007 tentang Badan
Pusat Statistik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 139);
8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 60/PMK.02/2021
tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2022
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 658);
tentang Tata Cara Pembayaran dalam rangka Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1191), sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor
178/PMK.05/2018 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata
Cara Pembayaran dalam rangka Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 1736);
10. Peraturan Badan Pusat Statistik Nomor 8 Tahun 2020
tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Pusat Statistik
Provinsi dan Badan Pusat Statistik Kabupaten/Kota (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1586);
11. Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 97 Tahun
2021 tentang Pedoman Harga Kegiatan Statistik Tahun
Anggaran 2022;
12. Keputusan Kepala Badan Pusat Statistik Provinsi … Nomor
… tentang Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik
Kabupaten/Kota …;
Memperhatikan : Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA)

-3-
Badan Pusat Statistik Kabupaten/Kota … Tahun Anggaran 2022

Nomor: SP DIPA-054.01.1.[...]/2022 tanggal 17 November 2021;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN BADAN PUSAT

STATISTIK KABUPATEN/KOTA … TENTANG PENUNJUK JALAN
DALAM RANGKA PENDATAAN AWAL REGISTRASI SOSIAL
EKONOMI KABUPATEN/KOTA … TAHUN 2022.
KESATU : Menetapkan mereka yang namanya tercantum dalam Lampiran

Keputusan ini sebagai Penunjuk Jalan dalam rangka Pendataan
Awal Registrasi Sosial Ekonomi Kabupaten/Kota … Tahun 2022,
yang selanjutnya disebut Penunjuk Jalan.
KEDUA : Kepada Penunjuk Jalan sebagaimana dimaksud dalam diktum

KESATU, dapat diberikan honorarium per orang per hari sesuai
Pedoman Harga Kegiatan Statistik Tahun Anggaran 2022 sebesar
Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah).
KETIGA : Pelaksanaan kegiatan Penunjuk Jalan dalam rangka Pendataan
Awal Registrasi Sosial Ekonomi Kabupaten/Kota … Tahun 2022
dilaksanakan pada tanggal .. … 2022 di … kecamatan.
KEEMPAT : Pembiayaan untuk pelaksanaan Keputusan ini dibebankan pada

Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Badan Pusat Statistik
Kabupaten/Kota … Tahun Anggaran 2022.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal … … 2022
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
KABUPATEN/KOTA …,
[NAMA]
Tembusan disampaikan kepada Yth:

Kepala Badan Pusat Statistik Provinsi (sebagai laporan);
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
BADAN PUSAT STATISTIK KABUPATEN/KOTA …
NOMOR: /SKKPA/2022
TENTANG
PENUNJUK JALAN DALAM RANGKA PENJAMINAN
KUALITAS PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL
EKONOMI KABUPATEN/KOTA … TAHUN 2022
PENUNJUK JALAN DALAM RANGKA

PENDATAAN AWAL REGISTRASI SOSIAL EKONOMI KABUPATEN/KOTA …
TAHUN 2022
Golongan Lama
No Nama Penunjuk Jalan Status Kecamatan
PNS (O-H)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Saepulloh Non PNS - … 2
2 Santi Nurlaeli Non PNS - … 2
3 Apandi PNS II … 2

KABUPATEN/KOTA …,
[NAMA]
KABUPATEN/KOTA …
SURAT PERNYATAAN
Nomor:
Nama :
NIP :
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik Kab/Kota …
Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:
1. Menyetujui pembayaran secara tunai Honor Penunjuk Jalan sesuai Pedoman

Administrasi Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi Tahun 2022 karena
pertimbangan efektifitas teknis pembayaran kepada mereka yang namanya
tercantum dalam Lampiran Surat Pernyataan ini;
2. Pelaksanaan Penunjuk Jalan dalam rangka Pendataan Awal Registrasi Sosial
Ekonomi Kabupaten/Kota … Tahun 2022 telah selesai dilaksanakan dan berkas
pertanggungjawaban telah disusun dengan lengkap dan benar disertai bukti foto
pembayaran kepada petugas Penunjuk Jalan; dan
3. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, saya bersedia menerima segala resiko dan konsekuensinya
sesuai dengan tugas dan wewenang saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar,
dan tidak dibawah tekanan.
Jakarta, … … 2022
Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten/Kota …,
[Nama]
Jl. Dr. Sutomo 6-8 Jakarta 10710 Indonesia, Kotak Pos 1003, Telp. (021) 3841195, 3842508, 3810291-4, Fax (021) 3857046
Homepage: http://www.bps.go.id E-mail: bpshq@bps.go.id
Lampiran
Surat Pernyataan Kuasa Pengguna Anggaran
Badan Pusat Statistik Kabupaten/Kota …
Nomor :
Tanggal :
DAFTAR NAMA PENUNJUK JALAN PENDATAAN AWAL REGISTRASI SOSIAL

EKONOMI KABUPATEN/KOTA …
TAHUN 2022
No Nama Penunjuk Jalan Status Golongan PNS Kecamatan
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Saepulloh Non PNS - …
2 Santi Nurlaeli Non PNS - …
3 Apandi PNS II …

BPS Kabupaten/Kota …,
[Nama]
Jl. Dr. Sutomo 6-8 Jakarta 10710 Indonesia, Kotak Pos 1003, Telp. (021) 3841195, 3842508, 3810291-4, Fax (021) 3857046
Homepage: http://www.bps.go.id E-mail: bpshq@bps.go.id
PROVINSI/KABUPATEN ...
NOMOR : /SKKPA/2022
TENTANG
NARASUMBER DALAM RANGKA RAPAT KOORDINASI DAERAH PENDATAAN
AWAL REGISTRASI SOSIAL EKONOMI PROVINSI … TAHUN 2022
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BADAN PUSAT STATISTIK

PROVINSI/KABUPATEN ...,
Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran penyelenggaraan Rapat

Koordinasi Daerah Pendataan Awal Registrasi Sosial
Ekonomi Provinsi/Kabupaten … Tahun 2022, maka
untuk mendapatkan hasil yang lebih berdaya guna dan
berhasil guna, perlu adanya Narasumber;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik
tentang Narasumber dalam rangka Rapat Koordinasi
Daerah Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi
Provinsi/Kabupaten … Tahun 2022;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang

Statistik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1997 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3683);
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286), sebagaimana telah
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2020 tentang
Kebijakan Keuangan Negara dan Stabilitas Sistem
Keuangan untuk Penanganan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) dan/atau dalam Rangka
Menghadapi Ancaman yang Membahayakan
Negara Republik Indonesia Nomor 4355), sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2020 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2020
-2-
tentang Kebijakan Keuangan Negara dan Stabilitas

Sistem Keuangan untuk Penanganan Pandemi Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) dan/atau dalam Rangka
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021
Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik
Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun
2018 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 229,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 6267);
7. Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2007 tentang
Badan Pusat Statistik (Lembaran Negara Republik
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor
658);
tentang Tata Cara Pembayaran dalam rangka
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
Menteri Keuangan Nomor 178/PMK.05/2018 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran
dalam rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 1736);
Provinsi dan Badan Pusat Statistik Kabupaten/Kota
1586);
11. Keputusan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor …
tentang Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat
-3-
Statistik Provinsi/Kabupaten …;

Badan Pusat Statistik Provinsi/Kabupaten... Tahun
Anggaran 2022 Nomor: SP DIPA-054.01.1.[...]/2022 tanggal
17 November 2021;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN BADAN

PUSAT STATISTIK TENTANG NARASUMBER DALAM
RANGKA RAPAT KOORDINASI DAERAH PENDATAAN AWAL
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI PROVINSI/KABUPATEN …
TAHUN 2022.
KESATU : Menetapkan [NAMA], [JABATAN] sebagai Narasumber dalam

rangka Rapat Koordinasi Daerah Pendataan Awal Registrasi
Sosial Ekonomi Provinsi/Kabupaten … Tahun 2022 selama
… (…) jam, selanjutnya disebut Narasumber.
KEDUA : Kepada Narasumber sebagaimana dimaksud dalam diktum

KESATU, dapat diberikan honorarium per orang per jam
berdasarkan rate bruto untuk Pejabat Eselon …/yang
disetarakan sebesar Rp… (…).
KETIGA : Pelaksanaan Narasumber dalam rangka Rapat Koordinasi

Daerah Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi
Provinsi/Kabupaten … Tahun 2022 dilaksanakan pada
tanggal … … 2022 di ….
KEEMPAT : Pembiayaan untuk pelaksanaan Keputusan ini dibebankan

pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Badan
Pusat Statistik Provinsi/Kabupaten … Tahun Anggaran
2022.
PROVINSI/KABUPATEN …,
[NAMA]
NOMOR : /SKKPA/2022
TENTANG
NARASUMBER DALAM RANGKA RAPAT KOORDINASI DAERAH PENDATAAN
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI PROVINSI/KABUPATEN … TAHUN 2022
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BADAN PUSAT STATISTIK

PROVINSI/KABUPATEN ...,
Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran penyelenggaraan Rapat

Koordinasi Daerah Pendataan Registrasi Sosial Ekonomi
Provinsi/Kabupaten … Tahun 2022, maka untuk
mendapatkan hasil yang lebih berdaya guna dan
berhasil guna, perlu adanya Narasumber;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik
tentang Narasumber dalam rangka Rapat Koordinasi
Daerah Pendataan Registrasi Sosial Ekonomi
Provinsi/Kabupaten … Tahun 2022;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang

Statistik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1997 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2020 tentang
Kebijakan Keuangan Negara dan Stabilitas Sistem
Keuangan untuk Penanganan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) dan/atau dalam Rangka
Negara Republik Indonesia Nomor 4355), sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2020 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2020
-2-
tentang Kebijakan Keuangan Negara dan Stabilitas

Sistem Keuangan untuk Penanganan Pandemi Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) dan/atau dalam Rangka
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021
Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik
Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun
2018 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 229,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 6267);
7. Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2007 tentang
Badan Pusat Statistik (Lembaran Negara Republik
658);
tentang Tata Cara Pembayaran dalam rangka
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
Menteri Keuangan Nomor 178/PMK.05/2018 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran
dalam rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 1736);
Provinsi dan Badan Pusat Statistik Kabupaten/Kota
1586);
11. Keputusan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor …
tentang Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat
-3-
Statistik Provinsi/Kabupaten …;

Badan Pusat Statistik Provinsi/Kabupaten ... Tahun
Anggaran 2022 Nomor: SP DIPA-054.01.1.[...]/2022 tanggal
17 November 2021;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN BADAN

PUSAT STATISTIK TENTANG NARASUMBER DALAM
RANGKA RAPAT KOORDINASI DAERAH PENDATAAN
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI PROVINSI/KABUPATEN…
TAHUN 2022.
KESATU : Menetapkan mereka yang namanya tercantum dalam

Lampiran Keputusan ini sebagai Narasumber dalam rangka
Rapat Koordinasi Daerah Pendataan Registrasi Sosial
Ekonomi Provinsi/Kabupaten … Tahun 2022, selanjutnya
disebut Narasumber.
KEDUA : Kepada Narasumber sebagaimana dimaksud dalam diktum

KESATU, dapat diberikan honorarium per orang per jam
berdasarkan rate bruto untuk Pejabat Eselon …/yang
disetarakan sebesar Rp… (…).
KETIGA : Pelaksanaan Narasumber dalam rangka Rapat Koordinasi

Daerah Pendataan Registrasi Sosial Ekonomi
Provinsi/Kabupaten … Tahun 2022 dilaksanakan pada
tanggal … … 2022 di ….
KEEMPAT : Pembiayaan untuk pelaksanaan Keputusan ini dibebankan

pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Badan
Pusat Statistik Provinsi/Kabupaten … Tahun Anggaran
2022.
[NAMA]
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA
ANGGARAN
PROVINSI/KABUPATEN …
NOMOR: /SKKPA/2022
TENTANG
NARASUMBER DALAM RANGKA RANGKA
RAPAT KOORDINASI DAERAH PENDATAAN
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI
PROVINSI/KABUPATEN … TAHUN 2022
DAFTAR NAMA NARASUMBER DALAM RANGKA RAPAT KOORDINASI

DAERAH PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI
PROVINSI/KABUPATEN … TAHUN 2022
Eselon/ Lama
No. Nama Jabatan
Setara (O-J)
(1) (2) (3) (4) (5)

BADAN PUSAT STISTIK
[NAMA]
KERANGKA ACUAN KERJA
Pengadaan Video Publisitas Regsosek
Kementerian Negara/Lembaga : Badan Pusat Statistik (BPS)

Unit Eselon I : Sekretariat Utama
Program : Program Penyediaan dan Pelayanan Informasi Statistik
Unit Eselon II : Biro Humas dan Hukum
Kegiatan : Pengadaan Video Publisitas Regsosek
Sumber Dana : GG 2905 QMA 006 527 D 522191
A. Latar Belakang
Sesuai instruksi presiden nomor 4 tahun 200, BPS ditugaskan untuk (1)
melakukan pendataan penduduk miskin ekstrem dengan menggunakan Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS) sebagai data dasar, dan (2) menyelenggarakan survei
sebagai sarana evaluasi perkembangan penghapusan kemiskinan ekstrem yang
merupakan bagian dari Survei Sosial dan Ekonomi Nasional. Adapun kedua tugas
tersebut dirangkum dalam sebuah kegiatan yang disebut Registrasi Sosial Ekonomi
(Regsosek).
Regsosek secara umum dilakukan dengan tujuan mendorong percepatan
penghapusan kemiskinan ekstrem, integrasi program, dan menuju satu data
Indonesia. Pendataan regsosek ini akan menyasar seluruh keluarga di Indonesia
sebagai populasinya. Sehingga publisitas yang dilakukan harus dapat mengcover
seluruh target responden dalam regsosek ini.
Publisitas dengan coverage yang luas ini lebih tepat menggunakan pendekatan
publisitas makro yang ditujukan untuk masyarakat umum dan bersifat informatif.
Penggunaan media sosial dirasa tepat dalam hal ini. Salah satu konten yang akan
disebarluaskan melalui media sosial adalah konten dalam bentuk video. Mengapa
harus dalam bentuk video? Karena berdasarkan evaluasi penayangan media
publisitas pada kegiatan SP2020 lalu, tayangan visual dalam bentuk video masih
menjadi sarana publisitas yang banyak disukai oleh masyarakat. Dengan video,
pesan yang ingin disampaikan bisa lebih mendalam, lebih mudah diterima, dan
dipahami oleh masyarakat. Selain itu, video cenderung mudah untuk disebarluaskan
dan menjadi viral. Oleh karena itu, pembuatan video publisitas sangat diperlukan
untuk mendukung pelaksanaan kegiatan Regsosek.
B. Tujuan
Pengadaan video publisitas Regsosek bertujuan:
1. Menginformasikan kepada masyarakat tentang adanya kegiatan Regsosek sebagai
2. Menginformasikan kepada masyarakat tentang pentingnya kegiatan Regsosek
3. Sumber informasi yang benar tentang kegiatan Regsosek di tengah kondisi Pandemi
Covid-19 dan banyaknya hoax;
4. Mengajak responden untuk berpartisipasi dalam kegiatan Regsosek.
C. Hasil yang Diharapkan

Dari pengadaan ini, hasil yang diharapkan adalah empat buah video berkualitas HD yang
mampu menjelaskan kegiatan Regsosek di tengah Pandemi Covid-19 dan meyakinkan
masyarakat yang menjadi target pelaksanaan Regsosek untuk berpartisipasi aktif.
D. Spesifikasi
Video publisitas Regsosek dapat dijabarkan sebagai berikut:
1. Video singkat berdurasi 1 menit yang akan memuat informasi terkait
a. Gambaran singkat kegiatan Regsosek
b. Target responden Regsosek
c. Tujuan Reksosek
d. Waktu Pelaksanaan Regsosek
e. Jaminan Kerahasiaan Data
2. Tiga buat video pendek lainnya dengan durasi maksimal 1 menit, yang akan
mengangkat tema sbb:
2.1 Regsosek segera dimulai, mengapa kita harus berpartisipasi aktif dalam
pendataan Regsosek
2.2 Promosi layanan rujukan dan aduan masyarakat terkait Regsosek, yang
memuat website Regsosek, call center BPS daerah
2.5 Persuasif mengajak responden terpilih untuk menerima kedatangan petugas
di tengah kondisi Pandemi dengan menekankan protokol kesehatan
Untuk setiap video publisitas Regsosek meliputi kebutuhan sbb:

1. Menyusun story board
2. Menyusun narasi
3. Menyiapkan kebutuhan alat
4. Menyiapkan kebutuhan talent
5. Mengurus perijinan lokasi pengambilan gambar
6. Menyiapkan kebutuhan operasional selama pengambilan gambar (transportasi,
akomodasi, konsumsi, kebersihan, dll)
7. Editing dan colouring
8. Revisi maksimal 3x
9. Spesifikasi video HD 1080p
10. File soft copy hasil akhir video dalam format .mp4.
11. Seluruh video selesai paling lambat 18 April 2022
E. Pembiayaan
Pembiayaan kegiatan ini dibebankan pada APBN Badan Pusat Statistik tahun 2022 pada
Program Penyediaan dan Pelayanan Informasi Statistik (GG); Kegiatan Penyediaan dan
Pengembangan Statistik Kependudukan dan Ketenagakerjaan (2905), sebesar
Rp120.000.000,- (seratus dua puluh juta rupiah) yang terdiri dari 4 paket video.
Jakarta, 7 Juli 2022

Kepala Biro Humas dan Hukum
Margaretha Ari Anggorowati

Penayangan Iklan Regsosek di Media Online

Kegiatan : Penayangan Iklan Regsosek di Media Online
A. Latar Belakang
Sesuai instruksi presiden nomor 4 tahun 200, BPS ditugaskan untuk (1) melakukan pendataan
penduduk miskin ekstrem dengan menggunakan Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) sebagai
data dasar, dan (2) menyelenggarakan survei sebagai sarana evaluasi perkembangan penghapusan
kemiskinan ekstrem yang merupakan bagian dari Survei Sosial dan Ekonomi Nasional. Adapun kedua
tugas tersebut dirangkum dalam sebuah kegiatan yang disebut Registrasi Sosial Ekonomi (Regsosek).
Regsosek secara umum dilakukan dengan tujuan mendorong percepatan penghapusan

kemiskinan ekstrem, integrasi program, dan menuju satu data Indonesia. Pendataan regsosek ini akan
menyasar seluruh keluarga di Indonesia sebagai populasinya. Sehingga publisitas yang dilakukan
harus dapat mengcover seluruh target responden dalam regsosek ini.
Tidak dapat dipungkiri bahwa dalam setiap bentuk penyebarluasan informasi yang dilakukan
pasti menemui tantangan. Oleh karenanya berbagai jenis dan bentuk sosialisasi dirancang oleh Humas
BPS agar meningkatkan awareness masyarakat yang bermuara pada tingginya response rate dan
kualitas data.
Selain konten yang dimuat, hal lain yang tak kalah penting adalah placement atau media
penayangan dari ILM. Informasi yang ditampilkan diharapkan dapat menjangkau sebanyak-banyaknya
dan seluas-seluasnya kalangan masyarakat. Berdasarkan Indonesian Digital Report 2022 yang dirilis
oleh We are social, dikatakan bahwa penduduk Indonesia yang aktif menggunakan internet jumlahnya
mencapai 204,7 juta orang atau mencapai 73,7% dari total penduduk. Dari banyaknya pengguna
internet tersebut, penduduk Indonesia yang menjadi pengguna aktif sosial media jumlahnya juga
sangat besar yakni 191,4 juta penduduk atau sekitar 68,9% dari total populasi penduduk Indonesia.
Dalam sehari, waktu rata-rata yang dihabiskan seseorang dalam sehari untuk menggunakan internet
adalah 8 jam 36 menit atau lebih dari sepertiga waktu dalam sehari. Maka dari itu, salah satu kanal
yang dipilih untuk penayangan publikasi ILM Regsosek adalah melalui media online.
B. Tujuan
Penayangan iklan Regsosek di Media Online bertujuan:
1. Menarik masyarakat sebagai calon responden untuk mengetahui lebih jauh mengenai kegiatan
Regsosek
2. Menyampaikan informasi Regsosek kepada masyarakat terkait kapan, apa, dan manfaatnya;
3. Meningkatkan awareness masyarakat pada kegiatan Regsosek;
4. Mengimbau masyarakat agar berpartisipasi aktif dalam Regsosek.
C. Periode Pelaksanaan Kegiatan

Penayangan publikasi di Media Online akan dilakukan pada periode Oktober 2022.
D. Spesifikasi
Spesifikasi Teknis Penayangan Iklan Media Online
Penayangan iklan di media online berbentuk Advertorial dengan spesifikasi sebagai berikut :
- Ditayangkan pada Home Page
- Dapat diakses melalui Device/Mobile dan juga Desktop
- Jenis konten merupakan Top News yang yang telah memuat artikel dan gambar
- Ditayangkan selama 1 hari penuh pada posisi yang disepakati pada jadwal penayangan termuat
- Penulisan artikel dilakukan oleh wartawan Kompas.com. Materi artikel dapat melalui wawancara
narasumber BPS ataupun bahan-bahan materi yang diperoleh dari Humas BPS.
- Penayangan advertorial dapat dilakukan jika sudah disetujui oleh pihak BPS
E. Jadwal Kegiatan dan Pelaporan

a) Jadwal Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan penayangan iklan Regsosek di Media Online dilaksanakan selama 1 hari
penuh. Proses pembuatan berita dilaksanakan sebelum Minggu terakhir September 2022. Proses
tersebut mencakup wawancara, pembuatan Advertorial, revisi, dan lain sebagainya.
b) Pelaporan
Laporan yang harus diserahkan oleh Penyedia Jasa selama kegiatan adalah sebagai berikut:
o laporan ini berisi rencana detail dalam melaksanakan kegiatan selama masa penugasan,
meliputi jadwal, dan pendukung pelaksanaan kegiatan.
o laporan ini berisi realisasi kegiatan dalam melaksanakan kegiatan selama masa penugasan
meliputi realisasi penayangan iklan Regsosek di media yang telah ditentukan. Laporan
pelaksanaan diberikan 1 hari setelah penayangan Advertorial.
o Untuk mengukur tingkat keberhasilan, laporan menginformasi jumlah pembaca yang

membaca advertorial tersebut
F. Pembiayaan
Kegiatan penayangan Advertorial di Media Online dibiayai dari dana APBN Badan Pusat
Statistik dalam DIPA Tahun Anggaran 2022, dengan alokasi dana sebesar Rp 110.000.000,- (Seratus
sepuluh juta rupiah).

Timeline Iklan di Media Online Kegiatan Sosialisasi Long Form SP2020
Mei 2022 Juni 2022
Media No Stasiun Program Waktu Durasi Vol 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
advertorial, welcome page, mobile,

1 Kompas.com CPD (Cost Per Day) 1 1 1
sponsored content headline
Media Online
advertorial, Mobile & desktop,, home page,
2 Antaranews.com CPD (Cost Per Day) 1 1 1
top news, foto ke-10
Penayangan Iklan Regsosek di Media Sosial

Kegiatan : Penayangan Iklan Regsosek di Media Sosial
A. Latar Belakang
Sesuai instruksi presiden nomor 4 tahun 200, BPS ditugaskan untuk (1) melakukan
pendataan penduduk miskin ekstrem dengan menggunakan Data Terpadu Kesejahteraan Sosial
(DTKS) sebagai data dasar, dan (2) menyelenggarakan survei sebagai sarana evaluasi
perkembangan penghapusan kemiskinan ekstrem yang merupakan bagian dari Survei Sosial dan
Ekonomi Nasional. Adapun kedua tugas tersebut dirangkum dalam sebuah kegiatan yang disebut
Registrasi Sosial Ekonomi (Regsosek).

kemiskinan ekstrem, integrasi program, dan menuju satu data Indonesia. Pendataan regsosek ini
akan menyasar seluruh keluarga di Indonesia sebagai populasinya. Sehingga publisitas yang
dilakukan harus dapat mengcover seluruh target responden dalam regsosek ini.
Tidak dapat dipungkiri bahwa dalam setiap bentuk penyebarluasan informasi yang
dilakukan pasti menemui tantangan. Oleh karenanya berbagai jenis dan bentuk sosialisasi
dirancang oleh Humas BPS agar meningkatkan awareness masyarakat yang bermuara pada
tingginya response rate dan kualitas data.
Selain konten yang dimuat, hal lain yang tak kalah penting adalah placement atau media
penayangan dari ILM. Informasi yang ditampilkan diharapkan dapat menjangkau sebanyak-
banyaknya dan seluas-seluasnya kalangan masyarakat. Berdasarkan Indonesian Digital Report
2022 yang dirilis oleh We are social, dikatakan bahwa penduduk Indonesia yang aktif
menggunakan internet jumlahnya mencapai 204,7 juta orang atau mencapai 73,7% dari total
penduduk. Dari banyaknya pengguna internet tersebut, penduduk Indonesia yang menjadi
pengguna aktif sosial media jumlahnya juga sangat besar yakni 191,4 juta penduduk atau sekitar
68,9% dari total populasi penduduk Indonesia. Dalam sehari, waktu rata-rata yang dihabiskan
seseorang dalam sehari untuk menggunakan media sosial (usia 16-64 tahun) adalah 3 jam 17 menit
media/kanal yang banyak digunakan oleh penduduk Indonesia dalam menghabiskan waktunya
sehari-hari. Oleh karena itu, salah satu media/kanal yang dipilih untuk penayangan publikasi ILM
Regsosek adalah melalui media sosial, Media sosial yang dipilih adalah media sosial yang paling
aktif digunakan di Indonesia. (terlampir).
Gambar 1. Data total penduduk, pengguna media sosial, pengguna internet, dan telepon seluler yang terkoneksi di
Indonesia
Gambar 2. Data penduduk Indonesia berumur 16-64 tahun dalam menghabiskan waktu sehari-hari pada berbgai media
Gambar 3. Data Website yang paling banyak dikunjungi menurut SEMRUSH
Gambar 4.Data Website yang paling banyak dikunjungi menurut SIMILARWEB

Gambar 5. Platform media sosial yang paling banyak digunakan penduduk Indonesia (usia 16-64 tahun)
Gambar 6. rata-rata waktu per bulan yang dihabiskan untuk penggunaan berbakai aplikasi sosial media
B. Tujuan
Penayangan iklan Regsosek di Media Sosial bertujuan:
Regsosek

Penayangan publikasi di Media Sosial akan dilakukan pada periode September – Oktober 2022.
D. Spesifikasi
Spesifikasi Teknis Penayangan Iklan Media Sosial
Berdasarkan latar belakang yang dirangkum dari laporan oleh We Are Social, dipilihlah empat
platform media sosial yang relevan untuk sosialisasi kegiatan Regsosek yaitu Facebook,
Instagram, TikTok, dan Youtube.
Segmentasi sasaran sosialisasi:
1. Pulau Jawa
2. Laki-Laki dan Perempuan
3. Usia diatas 20 tahun
Spesifikasi EO :
1. Mempunyai izin usaha di bidang penayangan iklan di media sosial
2. Memberikan laporan
3. Mmemberikan advice
4. Mempunyai pengalaman minimal 1 tahun di penayangan iklan di medsos
E. Pelaporan Kegiatan
o laporan ini berisi rencana detail dalam melaksanakan kegiatan selama masa penugasan,
meliputi jadwal, dan pendukung pelaksanaan kegiatan.
o laporan ini berisi realisasi kegiatan dalam melaksanakan kegiatan selama masa penugasan
meliputi realisasi penayangan iklan Regsosek di media yang telah ditentukan. Laporan
pelaksanaan diberikan 1 hari setelah penayangan iklan di medsos selesai.
o Untuk mengukur tingkat keberhasilan, laporan menginformasi jumlah CPE dan CPV nya
pada iklan tersebut
F. Pembiayaan
Platform Harga Satuan
Kuantitas Satuan Harga Total
Media Sosial (Incld PPN)
(1) (2) (3) (4) (5)
Instagram 400.000 CPE/interaksi Rp 100 Rp 40.000.000

Tik Tok 250.000 CPE/interaksi Rp 200 Rp 50.000.000
Facebook 180.000 CPE/interaksi Rp 100 Rp 18.000.000
Youtube 160.000 CPV/menonton Rp 200 Rp 32.000.000
TOTAL Rp 140.000.000
Kegiatan penayangan iklan di Media Sosial dibiayai dari dana APBN Badan Pusat Statistik
dalam DIPA Tahun Anggaran 2022, dengan alokasi dana sebesar Rp 140.000.000,- (Seratus
Empat Puluh Juta Rupiah).

Penayangan Talkshow Regsosek di TV (Kompas TV)

Kegiatan : Penayangan Talkshow Regsosek di TV
A. Latar Belakang
Sesuai instruksi presiden nomor 4 tahun 200, BPS ditugaskan untuk (1) melakukan pendataan
penduduk miskin ekstrem dengan menggunakan Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) sebagai
data dasar, dan (2) menyelenggarakan survei sebagai sarana evaluasi perkembangan penghapusan
kemiskinan ekstrem yang merupakan bagian dari Survei Sosial dan Ekonomi Nasional. Adapun kedua
tugas tersebut dirangkum dalam sebuah kegiatan yang disebut Registrasi Sosial Ekonomi (Regsosek).
kemiskinan ekstrem, integrasi program, dan menuju satu data Indonesia. Pendataan regsosek ini akan
menyasar seluruh keluarga di Indonesia sebagai populasinya. Sehingga publisitas yang dilakukan
harus dapat mengcover seluruh target responden dalam regsosek ini.
Tidak dapat dipungkiri bahwa dalam setiap bentuk penyebarluasan informasi yang dilakukan
pasti menemui tantangan. Oleh karenanya berbagai jenis dan bentuk sosialisasi dirancang oleh Humas
BPS agar meningkatkan awareness masyarakat yang bermuara pada tingginya response rate dan
kualitas data.
Salah satu jenis sosialisasi yang dirancang oleh Humas BPS adalah publikasi di televisi dalam
bentuk talkshow. Acara talkshow merupakan bagian dari kampanye kepada masyarakat tentang
program pemerintah. Talkshow akan memperkenalkan kegiatan Regsosek sebagai sebuah upaya
pemerintah mengentaskan kemiskinan ekstrem. Karena kegiatan Regsosek mengangkat isu sensitive,
sangat penting untuk menyampaikan secara komprehensif maksud, tujuan, serta proses bisnisnya.
Publisitas melalui talkshow di televisi juga dapat digunakan sebagai bentuk konfirmasi kegiatan yang
sedang berlangsung di lapangan. Di tengah cepatnya informasi melalui internet, televisi masih
memiliki kekuatan sebagai referensi dari segi keakuratan informasinya. Selain itu, jangkauan televisi
terbilang sangat luas.
B. Tujuan
Penayangan talkshow Regsosek di televisi bertujuan:
Regsosek

Penayangan talkshow di televisi pada program acara Bincang Kita / Zona Inspirasi Kompas TV akan
dilakukan pada Oktober 2022.
D. Spesifikasi
Spesifikasi Teknis Penayangan Talkshow Regsosek di Kompas TV
Di Indonesia, terdapat 15 TV Nasional dengan saluran tidak berbayar yang dapat ditangkap melalui
antenna UHF/VHF (tidak melibatkan transmisi satelit seperti TV kabel). Adapun 15 TV tersebut
antara lain adalah: TVRI, RCTI, GTV, MNC TV, Kompas TV, iNews, SCTV, Indosiar, ANTV, TV
One, Metro TV, Trans7, TransTV, RTV, dan NET TV.
Masing-masing channel televisi dapat dikategorikan menjadi televisi pemerintah, televisi berita dan
televisi hiburan. Kategorisasi televisi tersebut berdasarkan persentase program acara yang dimiliki.
Jika persentase program berita lebih dari 60%, maka televisi dapat dikategorikan menjadi televisi
berita, sementara jika persentase program hiburan lebih dari 60%, maka dikategorikan menjadi televisi
hiburan.
Berdasarkan kategori diatas, 15 TV nasional di Indonesia dapat dikelompokkan sbb:
 TV Pemerintah: TVRI
 TV Berita: TVOne, Metro TV, INews, dan Kompas TV
 TV Hiburan: RCTI, MNC TV, ANTV, Global TV, RTV, NET TV, Trans7, Trans TV, SCTV dan
Indosiar
Sosialisasi Regsosek diharapkan dapat menyasar seluruh segmen masyarakat. Namun demikian,
karena keterbatasan anggaran yang tersedia maka perlu dipilih TV yang dianggap representative dalam
penyebaran informasi ke masyarakat. Adapun dasar pemilihan channel TV adalah sbb:
i. Penayangan talkshow di televisi yang banyak menyiarkan berita tentang data BPS dalam hal ini
ada di TV berita.
ii. Penayangan talkshow dilakukan pada channel TV berita dengan memperhatikan rating, share,
banyaknya transmisi, coverage area tayang, dan anggaran yang tersedia.
No Channel TV Kategori Transmisi Coverage

Area (City)
1 METRO TV Berita 72 174
2 INEWS Berita dan Olahraga 46 216
3 TV ONE Berita dan Olahraga 43 170
4 KOMPAS TV Berita dan Olahraga 180 130
Sumber: diolah dari company profile masing-masing channel TV tahun 2022
Berdasarkan informasi pada table diatas, maka penayangan talkshow di televisi dipilih pada beberapa
channel diantaranya iNews, TVOne, dan Kompas TV.
a) Penayangan Talkshow dengan topik Regsosek

i. Dilaksanakan pada program talkshow di channel TV nasional kategori berita. Talkshow
yang dipilih adalah program acara Bincang Kita/Zona Inspirasi di Kompas TV
ii. Ditayangkan secara langsung (live) berdurasi 20 - 30 menit.
iii. Ditayangkan pada program talkshow dengan jam tayang “regular time” Senin - Jumat
pukul 06.00 – 17.00 WIB.
iv. Talkshow ditayangkan juga di Media Sosial Kompas TV (Youtube, IG, FB dan Twitter)
v. Periode penayangan : Oktober 2022
vi. Mengundang narasumber dengan ketentuan sbb:
 Narasumber dari BPS
 Konsumsi narasumber dan pendamping disediakan oleh penyedia jasa (7 pax
untuk setiap talkshow)
vii. Company Profile Kompas TV tahun 2022
No Kompas TV Keterangan
1 Penonton di TV >180 juta penonton/bulan
2 Penonton di digital >50 juta penonton/bulan
3 Cakupan Kota 130 kota
4 Cakupan Transmisi 180 transmisi
5 Subscribers di Youtube >10 juta
6 Segmen Penonton  Kalangan atas 27%, Menengah 62%, Bawah 11%
 Pemangku kebijakan, pengambil keputusan,
penikmat konten berkualitas
E. Jadwal Kegiatan dan Pelaporan

a) Jadwal Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan talkshow Regsosek di televisi dilaksanakan 1 kali di bulan Oktober 2022.
b) Pelaporan
o laporan ini berisi rencana detail dalam melaksanakan kegiatan selama masa penayangan,
meliputi jadwal dan pendukung pelaksanaan kegiatan.
o laporan ini berisi realisasi kegiatan dalam melaksanakan kegiatan di program acara yang
telah ditentukan. Laporan pelaksanaan diberikan 1 hari setelah penayangan talkshow.
o Untuk mengukur tingkat keberhasilan, laporan meliputi informasi jumlah penonton yang
menonton talkshow tersebut
F. Pembiayaan
Stasiun Program Waktu Durasi Vol Harga Total Harga
1. Talkshow: Bincang Kita / Zona Inspirasi

Senin - Jumat,
Kompas TV Bincang Kita 30' 130.000.000 130.000.000
09.30 - 10.00 Wib
1
Senin - Jumat,
Kompas TV Zona Inspirasi 30' 130.000.000 130.000.000
14.00 - 14.30 Wib
Kegiatan penayangan iklan long form Sensus Penduduk 2020 dibiayai dari dana APBN Badan
Pusat Statistik dalam DIPA Tahun Anggaran 2022, dengan alokasi dana sebesar Rp130.000.000,-
(Seratus tiga puluh juta rupiah).

Daftar Isi
Template Dokumen Pengadaan Langsung sd 50 juta
No Uraian Pelaku Pengadaan Keterangan

Perencanaan Pengadaan
1 SK PPK KPA
2 Identifikasi Kebutuhan PPK Mengacu pada SE
3 Form Perencanaan PPK Sestama
4 Surat Penetapan Perencanaan KPA No.B570/02500/HK.300/
06/2022
5 KAK PPK
6 Spesifikasi Teknis PPK
7 Kertas Kerja Tabel Bantu SIRUP PPK
8 RAB PPK
Persiapan Pengadaan
9 Form Permintaan Subject Matter
10 Penetapan Spesifikasi Teknis PPK
11 Kertas Kerja HPS PPK
12 Penetapan HPS PPK
13 Penetapan Rancangan Kontrak PPK
14 RUP KPA
15 Permohonan Pengadaan ke PPK
Pejabat Pengadaan
Pelaksanaan Pemilihan
16 Reviu Dokumen Persiapan Pejabat Pengadaan
Pengadaan
17 Form Identitas Penyedia Pejabat Pengadaan
18 Form Evaluasi Penawaran Pejabat Pengadaan
Pelaksanaan Kontrak
19 Surat Pesanan Pejabat Pengadaan
20 Surat Jalan Penyedia
Serah Terima dan Pembayaran
21 Berita Acara Pemeriksaan PPK
Pekerjaan
22 Berita Acara Serah Terima Hasil PPK
Pekerjaan
23 Surat Permintaan Pembayaran Penyedia
24 Kuitansi/Bukti Pembayaran Penyedia
25 Invoice Penyedia
26 Surat Setoran Pajak Penyedia
27 Faktur Pajak Penyedia
28 Berita Acara Pembayaran PPK
Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan Barang
Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/Bolpoint untuk FKP) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi
Sosial Ekonomi
Nama K/L/D : Badan Pusat Statistik

Satuan Kerja/SKPD : ..........................
Pejabat Pembuat Komitmen : …………………[nama jabatan, bukan orang]
Program : …………………[sesuai DIPA]
Kegiatan : …………………[sesuai DIPA]
Output : …………………[sesuai DIPA]
Jenis Kebutuhan : Barang
Identifikasi kode Barang Milik Negara (BMN)

Kode barang (BMN) dan nama barang
pada SIMAK BMN/Persediaan. Kode BMN/Persediaan
Isikan kode barang yang dibutuhkan ini Nama BMN/Persediaan
nantinya akan dimasukkan dicatat dengan
kode barang apa baik pada SIMAK BMN
maupun aplikasi persediaan
No Pertanyaan Jawaban
A. Identifikasi kebutuhan Barang

1. Nama/jenis Barang Pengadaan (Perlengkapan
Petugas/APD/Bolpoint untuk FKP) Dalam
Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
Jelaskan kriteria INDIKATOR 1. Garansi barang
KINERJA/SPESIFIKASI KINERJA yang 2. Garansi dari pelaku usaha/ garansi purna
dibutuhkan untuk pengadaan barang jual
ini
3. ……
4. ……
5. ……
2. Fungsi/kegunaan
(Jelaskan fungsi/kegunaan barang
tersebut)
3. Ukuran/kapasitas
(Jelaskan ukuran/kapasitas barang
tersebut)
4. Jumlah Barang yang diperlukan
5. Waktu pemanfaatan Barang

(Jelaskan kapan barang ini
direncanakan akan dimanfaatkan)
6. Pihak yang akan
menggunakan/mengelola Barang
7. Total perkiraan waktu pengadaan
Barang (termasuk waktu
pengiriman barang sampai tiba di
lokasi/isikan perkiraan jangka
waktu pelaksanaan kontrak)
8. Terdapat di e-Katalog LKPP 1. Ya

2. Tidak
Tingkat prioritas kebutuhan Barang 1. Tinggi
9. 2. Sedang
3. Rendah
10. Perkiraan biaya
Atas perkiraan biaya di atas, jelaskan

rincian perhitungannya
B. Dalam rangka menunjang tugas dan fungsi organisasi
11. Jumlah pegawai dalam unit … orang

kerja (dalam tim pengelolaan
manajemen PPK)
12. Apakah PPK dibantu oleh Tim atau 1. Ya
Tenaga Ahli. Jelaskan pada kotak 2. Tidak
"Lainnya" 3. ….
Mohon dijelaskan daftar Tim atau Tenaga Ahli
dan identitas singkat
No Nama Tugas
Staf
Staf
Tenaga ahli
Tenaga ahli
1. Tinggi
13. Tingkat beban tugas dan
2. Sedang
tanggungjawab pegawai dalam
melaksanakan tugas dan fungsi unit 3. Rendah
kerja
1. Ya
14. Jumlah barang yang telah
2. Tidak
tersedia/dimiliki/dikuasai dapat
memenuhi kebutuhan pada unit kerja
C. Identifikasi barang yang telah tersedia/ dimiliki/ dikuasai

Jumlah barang sejenis yang telah
15. … unit
tersedia/dimiliki/dikuasasi
Layak pakai : … unit

Kondisi/kelayakan Barang
16.
Rusak/dalam perbaikan : … unit
Tidak dapat digunakan : … unit

17. Lokasi/keberadaan Barang
18. Sumber dana pengadaan barang yang APBN : … unit

telah tersedia/ dimiliki/dikuasai APBD : … unit
(Lainnya ………)
D. Identifikasi pasokan (supply) barang
19. Kemudahan memperoleh Barang di 1. Ya
pasaran Indonesia sesuai dengan 2. Tidak
jumlah yang dibutuhkan 3. …….
20. Terdapat produsen/pelaku usaha yang 1. Banyak
dinilai mampu dan memenuhi syarat 2. Terbatas
3. …….
(dapat dicentang lebih dari satu)
1. Produk dalam negeri
21. Kriteria Barang 2. Barang impor
3. Pabrikan
4. Kerajinan tangan
22. Persyaratan Barang memiliki nilai 1. Ya
TKDN tertentu. apabila Ya, Pada kotak 2. Tidak
"Lainnya" jelaskan berapa % paling
Paling sedikit TKDN: … %
sedikit TKDN
E. Persyaratan lain yang diperlukan

23. Cara pengiriman Dikirim lewat darat/laut/udara
24. Cara pengangkutan
25. Cara pemasangan
26. Cara penimbunan/penyimpanan
27. Cara pengoperasian/penggunaan 1. Manual
2. Otomatis
28. Kebutuhan pelatihan untuk 1. Ya
pengoperasian/pemeliharaan Barang 2. Tidak
29. Aspek pengadaan berkelanjutan
F. Konsolidasi pengadaan barang

30. Terdapat pengadaan barang sejenis 1. Ya
pada kegiatan lain 2. Tidak
31. Indikasi konsolidasi atas pengadaan 1. Direkomendasikan
Barang 2. Tidak direkomendasikan
Catatan penting:
Disusun tanggal (Tanggal Penyusunan Identifikasi Kebutuhan)
Disetujui oleh Ditetapkan oleh

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
(Nama Satker) (Nama Satker)
(Nama PA/KPA) (Nama PPK)

NIP. (NIP PA/KPA) NIP. (NIP PPK)
Mengetahui, Mengetahui,
Tenaga ahli/Teknis Tenaga ahli/Teknis
(Nama Tenaga Ahli/Teknis) (Nama Tenaga Ahli/Teknis)

NIP. (NIP Tenaga Ahli/Teknis) NIP. (NIP Tenaga Ahli/Teknis)
FORMULIR PERENCANAAN PENGADAAN
Sosial Ekonomi
Perubahan ke :
Tanggal perubahan :

No. Pertanyaan Jawaban

1 Nama Paket Pengadaan Pengadaan (Perlengkapan
Petugas/APD/Bolpoint untuk FKP) Dalam
2 Daftar lampiran Formulir Identifikasi 1. …
Kebutuhan. Jelaskan daftar formulir 2. ….
identifikasi kebutuhan yang akan menjadi
lampiran Formulir Perencanaan
Pengadaan ini
3 Kriteria barang/jasa 1. Produk dalam negeri
2. Impor
3. Pabrikan
4. Kerajinan
5. …..
4 Kriteria pelaku usaha yang berpotensi 1. Kecil
2. Non kecil
3. ….
5 Uraian pekerjaan
6 Lokasi pekerjaan
7 Jenis pengadaan 1. Barang
2. Jasa lainnya
8 Kodefikasi barang/jasa. Jelaskan perkiraan Klasifikasi Baku Komoditas Indonesia
kode KBKI (Klasifikasi Baku Komoditas (KBKI)
Indonesia Tahun 2012) untuk Kode KBKI Deskripsi KBKI
mengidentifikasi jenis izin usaha yang
akan dipersyaratkan
9 Cara pengadaan 1. Penyedia

2. Swakelola
10 Spesifikasi kinerja/mutu/kualitas. Jelaskan
indikator kinerja yang ditetapkan pada
paket pengadaan ini
11 Jelaskan jumlah kebutuhan/kuantitas
dengan menguraikan daftar Spesifikasi
Jumlah sesuai dokumen POK DIPA.
Contoh: suku cadang A 20 unit, suku
cadang B 50 unit, laptop 10 unit
12 Metode pemilihan. Pilihan di samping 1. E-purchasing
merupakan Urutan prioritas. 2. Pengadaan langsung
3. Penunjukan langsung
Peringatan: Perpres No 16 Tahun 2018, Ps 4. Tender cepat
38 ayat 7 5. Tender/seleksi
Apabila penunjukan langsung, jelaskan Kriteria tertentu yang digunakan adalah

KRITERIA TERTENTU YANG DIPENUHI
SEBAGAI JUSTIFIKASI dan jelaskan lebih
mendalam alasan pemilihan kriteria
tertentu tersebut
Alasan pemilihan kriteria tertentu Penunjukan langsung:
13 Jadwal pelaksanaan/ jangka waktu

pelaksanaan
14 Anggaran pengadaan
15 Sumber dana APBN/APBD
Catatan penting:



(Logo BPS dan Nama Satker)
SURAT PENETAPAN PERENCANAAN PENGADAAN

Sosial Ekonomi
TAHUN ANGGARAN 2022

Nomor : (Nomor Penetapan)
Menimbang : bahwa untuk menindaklanjuti dokumen Perencanaan Pengadaan yang telah

disusun oleh PPK, maka diperlukan penetapan Perencanaan Pengadaan
(Perlengkapan Petugas/APD/Bolpoint untuk FKP) Dalam Rangka Kegiatan
Registrasi Sosial Ekonomi
Dasar : a. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 beserta perubahannya tentang

hukum Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
b. Peraturan LKPP nomor 12 Tahun 2021 tentang Pedoman Perencanaan
Barang/Jasa Pemerintah;
c. Keputusan Deputi Bidang Monitoring Evaluasi Dan Pengembangan Sistem
Informasi LKPP Nomor 10 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis
Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
MENETAPKAN
Kesatu : Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa dalam lingkup (Nama Satuan Kerja)

Tahun Anggaran 2022
Kedua : Hasil Perencanaan Pengadaan dituangkan ke dalam Rencana Umum

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Tahun Anggaran 2022
Ketiga : Penetapan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan dapat terus direvisi
apabila mengalami perubahan atau revisi pada dokumen perencanaan
pengadaan.
(Tanggal Penetapan)
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(Nama Satker)
(Nama PA/KPA)
NIP. (NIP PA/KPA)
Ditujukan Kepada PA/KPA: ……………………………………
Di Badan Pusat Statistik Kabupaten/Kota……………………..
Unit Organisasi : Provinsi ……………………………..

Program : 054.01.GG.Program Penyediaan dan Pelayanan Informasi
Statistik
Kegiatan : 2907. QMA Penyediaan Dan Pengembangan Statistik
Ketahanan Sosial
Output : 009. LAPORAN PENDATAAN AWAL REGISTRASI
SOSIAL EKONOMI
Komponen : 603.Pengumpulan data
Item Kegiatan : 521241 Belanja Barang Penanganan Pandemi Covid-19
Lokasi Kegiatan : ……………………… (Kabupaten/Kota)
TAHUN ANGGARAN 2022

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
BIAYA APD PETUGAS LAPANGAN
PENDATAAN AWAL REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
A. Dasar Hukum
Dasar hukum yang digunakan dalam Kegiatan Pendataan Regsosek Tahun 2022 adalah:
1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang Statistik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1997 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3683);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
3. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Statistik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 96, Tambahan Lembaran
4. Peraturan Presiden Nomor 39 Tahun 2019 tentang Satu Data Indonesia (Lembaran
5. Instruksi Presiden No 4 Tahun 2022 tentang Percepatan Penghapusan Kemiskinan
Ekstrem;
6. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 51/ PMK. 02/ 2014 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 71/ PMK. 02/ 2013 tentang
Pedoman Standar Biaya, Standar Struktur Biaya, dan Indeksasi dalam Penyusunan
Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian Negara/ Lembaga (Berita Negara Republik
7. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 83/PMK.02/2022 tentang
Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2023;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/382/2020 tentang Protokol Kesehatan bagi Masyarakat di
Tempat dan Fasilitas Umum dalam rangka Pencegahan dan Pengendalian Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19).
9. Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 31 Tahun 2013 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Rapat, Konsinyasi, dan Kegiatan Sejenis di Lingkungan Badan Pusat
Statistik;
B. Gambaran Umum
Perubahan dunia secara dinamis akibat dari pengaruh politik, ekonomi dan sosial
serta pengaruh selama dua tahun lebih mengalami pandemi Covid-19 juga dialami oleh
Indonesia. Pengaruh perubahan-perubahan tersebut berdampak terhadap aspek sosial dan
ekonomi masyarakat Indonesia secara luas. Untuk itu perlu dikembangkan sebuah sistem
perlindungan sosial ekonomi yang terintegrasi dalam menghadapi berbagai dampak krisis.
Sistem perlindungan sosial diperlukan sebagai perbaikan mekanisme pelaksanaan program
perlindungan sosial bagi seluruh warga negara berdasarkan kerentanan agar memenuhi
prinsip tepat sasaran, tepat waktu, mudah, akuntabel, dan responsif terhadap kondisi krisis.
Indonesia memiliki Program perlindungan sosial yang bervariasi, mulai dari bidang
pendidikan, kesehatan, pekerjaan, pangan, usaha dsb. Namun demikian, meskipun memiliki
banyak program perlindungan sosial, target dan akurasi, serta cakupannya masih sangat
rendah terutama disektor informal dan berpotensi tumpang tindih.
Upaya pengembangan sistem pendataan terintegrasi yang dapat mencakup seluruh
keluarga di Indonesia dilakukan dengan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi
(Regsosek) 2022. Untuk itu, perlu adanya koordinasi antara Kementerian/Lembaga terkait
untuk pelaksanaan tersebut. Pendataan data secara menyeluruh harus dilakukan dan secara
bersamaan Kementerian/Lembaga, sehingga hasilnya menjadi kepemilikan bersama dan
salah satu capaiannya akan percepatan penurunan tingkat kemiskinan [ekstrim] dengan
penajaman ketepatan sasaran dari program-program bantuan social dan jaminan sosial.
Dalam rangka Pendataan Awal Regsosek 2022 pada situasi masa Pandemi COvid-19,
selain menerapkan protokol kesehatan yang ketat maka perlu didukung alat perlindungan
diri (APD) untuk petugas lapangan baik petugas pendata lapangan (PPL), petugas pemeriksa
lapangan (PML), dan Koseka. Oleh karena itu diperlukan biaya APD untuk petugas lapangan.
C. TUJUAN
Tujuan dilaksanakannya kegiatan ini adalah memberikan perlindungan kepada petugas
lapangan ketika Pendataan Awal Regsosek 2022 agar terhindar dari covid-19.
D. KELUARAN/OUTPUT
Keluaran atau Output kegiatan ini adalah tersedianya APD untuk petugas lapangan dalam
rangka melindungi diri saat melakukan pendataan di masa pandemi Covid-19.
E. WAKTU KEGIATAN
APD untuk petugas lapangan akan dipergunakan di daerah mulai saat petugas turun ke
lapangan untuk Pendataan Awal Regsosek 2022 pada bulan Oktober 2022 sehingga biaya APD
petugas lapangan akan dilaksanakan pada bulan …….. 2022.
F. Spesifikasi
Perlengkapan APD untuk petugas lapangan mencakup masker baik masker

Dukcabil/KN95/KF94/masker medis dan hand sanitizer. Spesifikasi Perlengkapan APD dan
volume yang diperlukan secara rinci adalah sebagai berikut:
sesuaikan dengan item yang akan dibuat KAKnya. Atau pok direvisi menjadi item: masker, handsanitizer
No Jenis Barang Volume Spesifikasi

1 APD Petugas Masker minimal 50 buah dengan beberapa pilihan tipe
Lapangan …………. masker sbb:
Paket
1. Masker Duckbill, standar 3 ply, 95%, melindungi dari
virus, bakteri, debu, dan partikel udara lainnya, desain
khusus membentuk wajah. Memudahkan sirkulasi
pernafasan, sehingga lebih nyaman.
2. Masker KN95/KF94: standar 5 ply, 95%, satu kali pakai
yang dapat digunakan untuk melindungi saluran
pernapasan dari debu, asap, kuman, cairan dan partikel-
partikel lain yang terdapat di udara. Masker KN95
bentuknya dirancang mirip tenda, sehingga ada sedikit
kantong udara antara hidung dan masker.
3. Masker medis , standar 3 ply (terdiri dari 3 lapisan,
lapisan luar, dalam dan bagian tengah yang berfungsi
No Jenis Barang Volume Spesifikasi
sebagai filter), satu kali pakai yang dapat digunakan
untuk melindungi saluran pernapasan dari virus, bakteri,
debu, dan partikel udara lainnya.
Hand Sanitizer Spray Minimal 60 ml
G. SUMBER PEMBIAYAAN
Biaya APD Petugas Lapangan yang dibutuhkan adalah sebesar Rp. …………………………..
(………………………………………) yang akan dibebankan pada DIPA BPS Provinsi dengan rincian
anggaran biaya sebagai berikut:
PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/ BPS Kabupaten/Kota
KOMPONEN/AKUN/DETIL
Volume Satuan Jumlah Biaya
521241 Belanja Barang Penanganan

Pandemi Covid-19
Biaya APD Petugas lapangan …………. Paket 50.000 …………………………
Total …………………….….
H. PENUTUP
1. Apabila terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan, peraturan, pedoman, dan
kebijaksanaan pemerintah yang berlaku, maka segala yang termaktub di dalam Kerangka
Acuan Kegiatan (KAK) akan diteliti kembali.
2. Hal-hal yang belum diatur dalam KAK akan ditetapkan lebih lanjut.
3. Demikian KAK ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.
…….…………………, ……………………2022
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BPS KABUPATEN/KOTA ……………………….
……………………………………….
Di Badan Pusat Statistik Provinsi/Kabupaten/Kota ……………………..
Unit Organisasi :
Program :
Kegiatan :
Output :
Komponen :
Item Kegiatan :
Lokasi Kegiatan :
TAHUN ANGGARAN 2022

Pengadaan (perlengkapan petugas/APD/bolpoint untuk kegiatan FKP) Dalam Rangka Kegiatan
Registrasi Sosial Ekonomi (Regsosek)
A. Dasar Hukum
Nomor 3683);
Ekstrem;
8. Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor Per-22/ PB/ 2013 tentang
Ketentuan Lebih Lanjut Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat
Negara, Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap;
9. Peraturan Direktur Jenderal Anggaran Nomor PER-5/AG/2020 tentang Petunjuk
Penyusunan dan Penelaahan Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian
Negara/Lembaga dan Pengesahan DIPA;
10. Surat Direktur Jenderal Perbendaharaan Kementerian Keuangan Republik Indonesia
Nomor S-6478/PB.6/2015 tanggal 3 Agustus 2015 tentang Penggunaan Akun Belanja
yang Menghasilkan Persediaan;
11. Keputusan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor KEP-211/PB/2018 tentang
Kodefikasi Segmen Akun pada Bagan Akun Standar;
Statistik;
B. Gambaran Umum
Perubahan dunia secara dinamis akibat dari pengaruh politik, ekonomi dan sosial serta
pengaruh selama dua tahun lebih mengalami pandemi Covid-19 juga dialami oleh Indonesia.
Pengaruh perubahan-perubahan tersebut berdampak terhadap aspek sosial dan ekonomi
masyarakat Indonesia secara luas. Untuk itu perlu dikembangkan sebuah sistem perlindungan
sosial ekonomi yang terintegrasi dalam menghadapi berbagai dampak krisis. Sistem perlindungan
sosial diperlukan sebagai perbaikan mekanisme pelaksanaan program perlindungan sosial bagi
seluruh warga negara berdasarkan kerentanan agar memenuhi prinsip tepat sasaran, tepat
waktu, mudah, akuntabel, dan responsif terhadap kondisi krisis.
banyak program perlindungan sosial, target dan akurasi, serta cakupannya masih sangat rendah
terutama disektor informal dan berpotensi tumpang tindih.
Upaya pengembangan sistem pendataan terintegrasi yang dapat mencakup 100%
penduduk dilakukan dengan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi (Regsosek) 2022. Untuk
itu, perlu adanya koordinasi antara Kementerian/Lembaga terkait untuk pelaksanaan tersebut.
Pendataan data secara menyeluruh harus dilakukan dan secara bersamaan
Kementerian/Lembaga, sehingga hasilnya menjadi kepemilikan bersama dan salah satu
capaiannya akan percepatan penurunan tingkat kemiskinan [ekstrim] dengan penajaman
ketepatan sasaran dari program-program bantuan social dan jaminan sosial.
C. TUJUAN
Tujuan dilaksanakannya kegiatan ini adalah menyediakan (perlengkapan
petugas/APD/bolpoint untuk kegiatan FKP) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi.
D. KELUARAN/OUTPUT
Keluaran atau Output kegiatan ini adalah tersedianya (perlengkapan petugas/APD/bolpoint

untuk kegiatan FKP) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi.
E. WAKTU KEGIATAN

Registrasi Sosial Ekonomi akan dilaksanakan mulai (waktu mulai pengadaan) sampai (batas akhir
pengadaan).
F. Spesifikasi
Spesifikasi Pengadaan (Nama Barang) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
No Jenis Barang/Jasa Volume Spesifikasi
1 tas …… set berbahan kanvas/polyester, model
ransel/selempang, dapat memuat dokumen
yang berukuran folio, dan waterproof (ada cover
pelindungnya).
2 pulpen …… set 4 warna (hitam, biru, merah, dan hijau)

3 pensil …… set -
4 Rautan -
5 penghapus -
6 Nametag -
7 -
Biaya yang dibutuhkan dalam Pengadaan (Nama Barang) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi
Sosial Ekonomi adalah sebesar Rp. (nilai pengadaan),- (nilai pengadaan terbilang) yang akan
dibebankan pada DIPA BPS (Nama Satker) dengan rincian anggaran biaya sebagai berikut:
PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/ BPS Pusat

KOMPONEN/AKUN/DETIL
521211 Belanja Bahan
Penggandaan Perlengkapan …………. Set ………. ……………………

Petugas (contoh)
Pengadaan APD
Pengadaan Bollpoint untuk
kegiatan FKP
Total …………………….
….
H. PENUTUP
(Nama Kota), (Tanggal KAK)
(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
DOKUMEN SPESIFIKASI TEKNIS PENGADAAN
Nomor : (Nomor Spesifikasi Teknis)
Paket Pengadaan Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/Bolpoint) Dalam Rangka

Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
PPK
ID RUP
SPESIFIKASI FUNGSI UMUM

Dapat diambil dari
output/tujuan pada TOR
dokumen anggaran
SPESIFIKASI MUTU/KUALITAS
SPESIFIKASI KINERJA :
1. Menyerahkan sertifikat garansi barang untuk item barang yang terdapat sertifikat garansi
2. Untuk barang yang terdapat di dalam Standar Nasional Indonesia, harus memenuhi SNI
3. Seluruh item barang harus dalam kondisi siap pakai
Catatan : pembayaran atas hasil pekerjaan baru akan diperhitungkan dan dilaksanakan apabila memenuhi
kriteria spesifikasi kinerja di atas.
SPESIFIKASI JUMLAH
No Jenis Pekerjaan/Spesifikasi Volume Satuan Keterangan
Jumlah
SPESIFIKASI WAKTU
Jangka kedatangan barang/jasa (untuk pengadaan … hari kalender

barang)
Kebutuhan waktu pelayanan (jika ada)
Lokasi kedatangan barang
Metode transportasi dan pengepakan (jika
ditentukan)
Informasi lainnya terkait waktu
Hapus baris yang tidak diperlukan
SPESIFIKASI PELAYANAN
Tingkat pelayanan 1. Setiap barang yang ditawarkan harus dicantumkan merk, type dan
barang/jasa gambar/brosure untuk setiap itemnya
2. Buku petunjuk operasional (manual).
Pemeliharaan Nihil
Informasi lainnya terkait -

spesifikasi pelayanan (jika
ada)
INFORMASI LAINNYA Hal-hal yang belum jelas dalam spesifikasi teknis ini dapat ditanyakan
pada saat pemberian penjelasan pekerjaan (Aanwijzing).
(Nama Kota), (Tanggal Spesifikasi Teknis)

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/Bolpoint) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
Ekonomi
Nomor : (Nomor RAB)
Harga Satuan
No Jenis Pekerjaan/Spesifikasi Volume Satuan Jumlah (Rp) Keterangan
(Rp)
1
2
3
Sub Total
PPN 11%
Jumlah
Terbilang (Nilai RAB Terbilang) rupiah

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
FORMULIR PERMINTAAN BELANJA
Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/Bolpoint) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi
Sosial Ekonomi
Nomor : (Nomor Permintaan Belanja)
Kepada Yth
Di
Badan Pusat Statistik (Nama Satker)
Bersama ini disampaikan formulir permintaan belanja Pengadaan (Perlengkapan

Petugas/APD/Bolpoint) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi sebagai berikut.
1. Unit Eselon I :
2. Unit Eselon II :
3. Program :
4. Kegiatan :
5. Output :
6. Sub Output :
7. Komponen :
8. Sub Komponen :
9. Akun :
10. Penggunaan Anggaran (000 Rp) :
No Item Kegiatan Pagu POK Realisasi Sisa Anggaran Sisa

Anggaran Anggaran yang akan Anggaran
(Kumulatif) yang masih digunakan
dapat
digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
(Nama Kota), (Tanggal Permintaan Belanja)

Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen (Nama Subject Matter)
(Nama PPK) (Nama)

NIP. (NIP PPK) NIP. (NIP)
BERITA ACARA PENETAPAN SPESIFIKASI TEKNIS
Sosial Ekonomi
Nomor : (Nomor Penetapan Spesifikasi Teknis)
Pada hari ini, (Hari Penetapan Spesifikasi Teknis) tanggal (Tanggal Terbilang Penetapan
Spesifikasi Teknis) bulan (Nama Bulan Penetapan Spesifikasi Teknis) tahun (Tahun terbilang
Penetapan Spesifikasi Teknis), saya Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan SK nomor
(Nomor SK PPK) tanggal (Tanggal SK PPK) telah menetapkan Spesifikasi Teknis untuk
pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/Bolpoint) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
Ekonomi sebagai berikut:
(Spesifikasi Teknis Terlampir)
Demikian Berita Acara Penetapan Spesifikasi Teknis ini dibuat dalam rangkap cukup
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
LAMPIRAN BERITA ACARA PENETAPAN SPESIFIKASI TEKNIS
Ekonomi
Tanggal : (Tanggal Penetapan Spesifikasi Teknis)
SPESIFIKASI FUNGSI
UMUM
Dapat diambil dari
dokumen anggaran
1. Menyerahkan sertifikat garansi barang untuk item barang yang terdapat

sertifikat garansi
2. Untuk barang yang terdapat di dalam Standar Nasional Indonesia, harus
memenuhi SNI
Catatan : pembayaran atas hasil pekerjaan baru akan diperhitungkan dan

dilaksanakan apabila memenuhi kriteria spesifikasi kinerja di atas.
SPESIFIKASI JUMLAH
1
2
3
Jumlah
SPESIFIKASI WAKTU
Jangka kedatangan barang/jasa (untuk … hari kalender

pengadaan barang)
Metode transportasi dan pengepakan
(jika ditentukan)
Tingkat pelayanan 1. Setiap barang yang ditawarkan harus dicantumkan

barang/jasa merk, type dan gambar/brosure untuk setiap itemnya
Pemeliharaan Nihil
Informasi lainnya -
terkait spesifikasi
pelayanan (jika ada)
INFORMASI LAINNYA Hal-hal yang belum jelas dalam spesifikasi teknis ini
dapat ditanyakan pada saat pemberian penjelasan
pekerjaan (Aanwijzing).

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
KERTAS KERJA PENYUSUNAN HPS
Nama Kegiatan : Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/Bolpoint)

Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
Tahun Anggaran Pelaksanaan : ……………………………..
Satuan Kerja : Badan Pusat Statistik (Nama Satker)
Sumber Dana : ……………………………..
MAK : ……………………………..
Penyedia 1 Penyedia 2 Harga
Nama Harga Harga Satuan Jumlah
No. Spesifikasi Keterangan Vol. Satuan Jumlah Jumlah
Barang/Jasa satuan satuan Terendah (Rp.)
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Total HPS
Terbilang:
(Nama Kota), (Tanggal Kertas Kerja)

(Nama Satker)
ttd.
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
BERITA ACARA PENETAPAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
Sosial Ekonomi
Nomor : (Nomor Penetapan HPS)
Pada hari ini, (Hari HPS) tanggal (Tanggal Terbilang HPS) bulan (Nama Bulan HPS)
tahun (Tahun terbilang HPS), saya Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan SK nomor
(Nomor SK PPK) tanggal (Tanggal SK PPK) telah menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
berdasarkan usulan subject matter/survei harga pasar/HPS Tahun Lalu. Harga Perkiraan
Sendiri (HPS) ditetapkan untuk digunakan dalam pengadaan (Perlengkapan
Petugas/APD/Bolpoint) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi.
Hal-hal yang terkait dengan penetapan ini sebagai berikut:

1. Nilai total Harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang disusun ini sebesar Rp.(Nilai HPS),-
((Nilai HPS Terbilang) rupiah).
2. HPS agar digunakan sebagai dasar untuk menilai kewajaran penawaran.
3. Rincian HPS bersifat rahasia tetapi nilai total HPS terbuka dan tidak rahasia.
4. HPS tidak dapat digunakan sebagai dasar perhitungan kerugian negara.
Demikian Berita Acara Penetapan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) ini dibuat dalam
rangkap cukup untuk digunakan sebagaimana mestinya.

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
LAMPIRAN BERITA ACARA PENETAPAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
Ekonomi
Tanggal : (Tanggal Penetapan HPS)
Jenis Pekerjaan/ Harga Satuan

No Volume Satuan Jumlah (Rp) Keterangan
Spesifikasi (Rp)
1
2
3
Sub Total
PPN 11%
Jumlah
Terbilang (Nilai HPS Terbilang) rupiah

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Penetapan Rancangan Kontrak
Sosial Ekonomi
BADAN PUSAT STATISTIK (Nama Satker)

Tahun Anggaran (Tahun Anggaran)
Resume Kontrak
Bentuk Kontrak : Kuitansi

Jenis Kontrak : (Lumsum/Harga Satuan/Gabungan Lumsum dan
Harga Satuan/Kontrak Payung)
Jenis Pembayaran : (Sekaligus/Termin/Bulanan)
Uang Muka : (Ya/Tidak)
Kehadiran Per Hari : Tidak perlu
Penyesuaian Harga : (Diberikan/Tidak diberikan)
Denda : 1/1000 perhari dari total kontrak
Inspeksi pabrikasi : (Ya/Tidak)
Bagian kontrak : -
(Nama Kota), (Tanggal Penetapan)

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
7/27/22, 9:03 AM Detail Paket
Detil Paket
Kode RUP 31263880
Nama Paket - 2 Biaya Paket Data/Komunikasi innas pengolahan kuesioner Long form SP2020
Nama KLPD Badan Pusat Statistik
Satuan Kerja SEKRETARIAT UTAMA BADAN PUSAT STATISTIK
Tahun Anggaran 2022
Lokasi Pekerjaan
No. Provinsi Kabupaten/Kota Detail Lokasi
1. DKI Jakarta Jakarta Pusat (Kota) -
Volume Pekerjaan 115 O-B
Uraian Pekerjaan - 2 Biaya Paket Data/Komunikasi innas pengolahan kuesioner Long form SP2020;
Spesifikasi Pekerjaan Spesifikasi di KAK
Produk Dalam Negeri Ya
Usaha Kecil/Koperasi Ya
Pengadaan
Aspek Ekonomi Tidak
Berkelanjutan atau
Sustainable Public
Aspek Sosial Tidak
Procurement (SPP)
Aspek Lingkungan Tidak
Pra DIPA / DPA Tidak
Sumber Dana
No. Sumber Dana T.A. KLPD MAK Pagu
1. APBN 2022 Badan Pusat Statistik GG.2905.QMA.006.530.0A.521241 Rp. 23.000.000
Total Pagu Rp. 23.000.000
Jenis Pengadaan
No. Jenis Pengadaan Pagu Jenis Pengadaan
1. Barang 23000000
Metode Pemilihan Pengadaan Langsung
https://sirup.lkpp.go.id/sirup/ro/caripaket2 1/2
Pemanfaatan
Mulai Akhir
Barang/Jasa
Juni 2022 Juni 2022
Jadwal Pelaksanaan
Mulai Akhir
Kontrak
Juni 2022 Juni 2022
Jadwal Pemilihan
Mulai Akhir
Penyedia
Juni 2022 Juni 2022
ID Paket Swakelola 27471724 (/sirup/rup/detailpaketswakelolaold?idPaket=27471724)
Tanggal Perbarui 2021-12-30 11:13:51.374

Paket
Nomor : (Nomor Surat) (Nama Kota), (Tanggal Surat)

Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Permohonan Pengadaan
Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan
di
Badan Pusat Statistik
(Nama Satker)
Menindaklanjuti permintaan pengadaan dari Koordinator Fungsi (Nama Subject

Matter) Nomor (Nomor Form Permintaan Belanja di Back Office) tanggal (Tanggal Form
Permintaan Belanja di Back Office), diminta untuk diproses pengadaannya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Bersama ini dilampirkan Spesifikasi Teknis dan Form Permintaan Belanja untuk
paket pekerjaan pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/Bolpoint) Dalam Rangka
Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
(NIP PPK)
Tembusan :
1. Yth. Kepala Bagian Pengadaan Barang / Jasa
2. Yth. Koordinator Fungsi (Nama Subject Matter)
_____________________________________________________________________
BERITA ACARA REVIU DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN DAN KERTAS KERJA

PERSIAPAN PENGADAAN LANGSUNG
BAGIAN PENGADAAN
TAHUN ANGGARAN (Tahun Anggaran)
Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun …, bertempat di …, kami yang

bertandatangan di dalam dokumen Berita Acara ini, telah melakukan Reviu Dokumen
Persiapan Pengadaan dan sekaligus menetapkan kertas kerja persiapan pemilihan oleh
Pejabat Pengadaan untuk :
Nama Paket Pengadaan : ……

Satuan Kerja : ……
Tahun Anggaran : ……
Lokasi Pekerjaan : ……
Volume Pekerjaan : ……
Uraian Pekerjaan : ……
Sumber Dana : ……
Nilai Pagu Anggaran : ……
Nilai HPS : ……
Jenis Pengadaan : Barang
dengan dokumentasi reviu sebagai berikut :
BAGIAN KESATU
A. Reviu Spesifikasi Teknis

Reviu spesifikasi teknis untuk memastikan bahwa spesifikasi teknis telah
dituangkan secara lengkap agar peserta pemilihan dapat memahami spesifikasi teknis
dan merespon untuk menyusun penawaran dengan baik. Spesifikasi teknis harus
didefinisikan dengan jelas dan tidak mengarah kepada produk atau merek tertentu
kecuali dimungkinkan sebagaimana diatur dalam Pasal 19 ayat (2) Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 sebagaimana dirubah sebagian pasalnya pada Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
Mohon dipastikan bahwa spesifikasi teknis sudah memenuhi struktur berikut ini
Kepdep LKPP Bidang Monev dan Pengembangan Sistem Informasi Nomor 10 Tahun
2019 Tentang Petunjuk Teknis Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah:
Spesifikasi teknis
Spesifikasi
Spesifikasi
mutu/kualitas, Spesifikasi jumlah Spesifikasi waktu
pelayanan
opsi:
Uraian
Spesifikasi kinerja Jangka waktu Tingkat pelayanan
barang/pekerjaan
Pelatihan jika
Merek Satuan Lokasi
perlu
Metode transport Pemeliharaan

Standarisasi Volume
dan pengepakan
Sampel
Spesifikasi teknik
Spesifikasi
komposisi
(kolom catatan/pembahasan merupakan contoh isian)
No. Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan

1 Apakah spesifikasi teknis sudah Spesifikasi teknis sudah disinkronkan
disinkronkan dengan dokumen dengan dokumen Perencanaan
Perencanaan Pengadaan dan Pengadaan dan Anggaran, dan sudah
Anggaran? sesuai.
2 Apa sumber informasi yang Penyusunan spesifikasi menggunakan
dipergunakan dalam menetapkan sumber informasi pada analisis pasar
spesifikasi? yaitu (dapat pilih lebih dari 1)
1. Request for Information (RFI)
2. Search by internet
3. Kunjungan penyedia secara
luring
4. Undangan penyedia minimal
2 brand
Yang dipastikan mengutamakan

prinsip-prinsip pengadaan dan
seluruh sumber informasi sudah
terdokumentasi dengan baik
3 Apakah menggunakan Ahli/Tim Penyusunan spesifikasi teknis
Teknis atau pihak lain dalam melibatkan / tidak melibatkan (pilih
menyusun spesifikasi? Sudahkan salah satu):
dilakukan pembahasan dengan a. Tim ahli dari ............
penyusun? Apakah melibatkan b. Tenaga ahli perorangan dari
pejabat fungsional Pengelola ...................
Pengadaan Barang/Jasa? c. Fungsional Pengelola
Pengadaan, dengan identitas
.................. NIP
............................
4 Apakah spesifikasi yang ditetapkan Untuk pemenuhan elemen spesifikasi
sudah menjelaskan pemenuhan dari aspek kualitas / mutu yang
elemen spesifikasi dari aspek harus dipenuhi, PPK menggunakan
kualitas / mutu yang harus pendekatan (dapat pilih lebih dari
dipenuhi penyedia? satu)
a. Spesifikasi kinerja
b. Spesifikasi teknis
c. Merek
d. Standarisasi
e. Sampel
f. Spesifikasi komposisi
5 Apakah spesifikasi yang ditetapkan Elemen spesifikasi dari aspek
sudah menjelaskan pemenuhan kuantitas / jumlah yang harus
elemen spesifikasi dari aspek dipenuhi penyedia telah dinyatakan
kuantitas / jumlah yang harus dengan jelas berupa:
dipenuhi penyedia? a. Uraian barang/pekerjaan
b. Satuan
c. Volume
Apabila diperlukan diperjelas dengan

rincian komponen ruang lingkup
barang/pekerjaan yang sudah harus
diperhitungkan dalam penawaran
barang/jasa
6 Apakah spesifikasi yang ditetapkan Pemenuhan elemen spesifikasi dari
sudah menjelaskan pemenuhan aspek waktu yang harus dipenuhi
elemen spesifikasi dari aspek waktu penyedia sudah ditentukan, yaitu
yang harus dipenuhi penyedia? harus bisa disediakan selama .......
setelah penandatanganan kontrak.
7 Apakah spesifikasi yang ditetapkan Elemen spesifikasi dari aspek tempat
sudah menjelaskan pemenuhan yang harus dipenuhi penyedia sudah
elemen spesifikasi dari aspek ditentukan dengan berlokasi di :
tempat yang harus dipenuhi
penyedia? ...............................................
sudah menjelaskan pemenuhan aspek tingkat pelayanan yang harus
elemen spesifikasi dari aspek dipenuhi penyedia sudah
tingkat pelayanan yang harus terdefinisikan dengan jelas yang
dipenuhi penyedia? terdiri dari (silahkan dipilih) :
a. Tingkat pelayanan
b. Pelatiahan dan bantuan teknis
dari penyedia (jika
diperlukan)
c. Pemeliharaan
9 Apakah sudah dilakukan PPK sudah menelaah dan meyakini
penelaahan hal-hal yang bahwa spesifikasi teknis tidak
berpotensi diskriminatif dalam mengarah kepada merek tertentu
spesifikasi teknis? atau penyedia tertentu
10 Apakah spesifikasi didukung Tidak dipersyaratkan
dengan persyaratan ISO / Standar
Manajemen Mutu dan telah
dilakukan pembahasan?
(bila diperlukan)
11 Penyajian Spesifikasi Teknis Sudah sesuai dengan ketentuan pada
berdasarkan Kepdep LKPP No 10 Kepdep LKPP No 10 tahun 2019
tahun 2019 tentang Petunjuk tentang Petunjuk Teknis Perencanaan
Teknis Perencanaan Pengadaan Pengadaan
Pejabat Pengadaan
merekomendasikan struktur
spesifikasi teknis setidaknya
memuat :
1. Spesifikasi mutu/kualitas :
2. Spesifikasi waktu
3. Spesifikasi jumlah
4. Spesifikasi pelayanan
12 Dokumen perencanaan pengadaan PPK sudah melengkapi paket
pengadaan ini dengan dokumen
Apakah saudara sudah melengkapi perencanaan pengadaan sesuai
DPP ini dengan berbagai dokumen ketentuan LKPP
perencanaan pengadaan seperti:
a. Formulir identifikasi
kebutuhan
b. Formulir perencanaan
pengadaan
Sesuai dengan KepDep LKPP No 10
Tahun 2019 tentang Petunjuk
Teknis Perencanaan Pengadaan?
13 Apakah barang ini Terdapat di e- 1. Ya
Katalog LKPP 2. Tidak
…..
14 Apakah terdapat kemungkinan Tidak ada rencana konsolidasi paket
paket pengadaan ini dapat pengadaan ini menimbang fungsi dan
dikonsolidasikan dengan paket tujuan pemaketan serta tidak ada
pengadaan lainnya yang sejenis
relevansi kemiripan dengan paket
pengadaan lainnya
Reviu klarifikasi tambahan dari Pejabat Pengadaan Pemilihan terkait Spesifikasi

Teknis
(apabila terdapat hal-hal yang perlu diklarifikasi oleh Pejabat Pengadaan Pemilihan
terkait Spesifikasi teknis dan/atau memberikan masukan di luar pertanyaan
sebelumnya, silahkan dituangkan pada tabel di bawah ini)

1
2
3
4
5
Rekomendasi / Catatan Hasil Reviu:

1. Spesifikasi teknis wajib disusun berdasarkan identifikasi kebutuhan yang telah
disusun sebelumnya pada tahap perencanaan pengadaan oleh PPK
2. Mohon dipastikan struktur spesifikasi teknis sudah memenuhi struktur minimal
sesuai Kepdep LKPP Bidang Monev dan Pengembangan Sistem Informasi Nomor
10 Tahun 2019 Tentang Petunjuk Teknis Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah
3. Dokumen spesifikasi teknis ini sedapat mungkin memuat Spesifikasi Kinerja yang
merupakan parameter uji mutu/kinerja terhadap suatu barang, baik berupa
dokumen garansi dan bentuk pengujian mutu tertentu yang dibuktikan pada saat
serah terima hasil pekerjaan dan menjadi persyaratan utama serah terima hasil
pekerjaan baik termin maupun pelunasan
4. Spesifikasi jumlah pada dokumen spesifikasi teknis sekaligus berfungsi sebagai
daftar kuantitas/daftar keluaran
5. ....
6. ....
B. Reviu Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
Reviu HPS untuk memastikan bahwa nilai HPS telah cukup dan sesuai dengan
spesifikasi teknis/KAK dan ruang lingkup pekerjaan. Reviu HPS dapat dilakukan
menggunakan perkiraan biaya/RAB yang telah disusun pada tahap perencanaan
pengadaan, data/informasi pasar terkini, dan dengan cara membandingkan
pekerjaan yang sama pada paket yang berbeda atau memeriksa apakah
komponen/unsur pembayaran pada uraian pekerjaan telah sesuai dengan spesifikasi
teknis/KAK dan ruang lingkup pekerjaan. Pejabat Pengadaan Pemilihan juga dapat
mereviu apakah HPS sudah memperhitungkan kewajiban perpajakan atau biaya lain
yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan.
(isian pada kolom catatan merupakan contoh isian)
No. Uraian Catatan

1 Apakah HPS sinkron terhadap HPS sudah sinkron dengan Pagu
Pagu Anggaran? Anggaran
No. Uraian Catatan
2 Apakah sumber informasi yang Sumber informasi:
dipergunakan dalam menetapkan 1. Daring (internet)
HPS? 2. Luring (survei langsung ke
penyedia)
3 Apakah HPS sudah PPK sudah menambahkan nilai PPN

memperhitungkan perpajakan? dan PPh dalam kalkulasi HPS, karena
berdasarkan hasil survey, harga belum
termasuk PPN dan pembayaran PPh.
4 Apakah masa penetapan HPS telah Sesuai, kurang 28 hari dari perkiraan
memenuhi ketentuan pengadaan? batas akhir pemasukan penawaran
5 Apakah terdapat dokumentasi Penyusunan HPS sudah
penyusunan HPS? terdokumentasi dengan baik
Reviu klarifikasi tambahan dari Pejabat Pengadaan Pemilihan terkait Harga

Perkiraan Sendiri
terkait hal ini dan/atau memberikan masukan di luar pertanyaan sebelumnya,
silahkan dituangkan pada tabel di bawah ini)

1
2
3
4
5
Rekomendasi Hasil Reviu:

1. Mohon sekiranya dapat dibedakan dalam penetapan HPS yang dikompetisikan
dan dinegosiasikan
2. HPS yang dikompetisikan harus bersifat membuka kompetisi dan tidak langsung
ditekan sejak dari HPS, biarkan pelaku usaha yang berkompetisi memberikan
harga terbaik
3. HPS yang di negosiasikan dapat langsung dilakukan penekanan harga sesuai
harga pasar penyedia yang akan ditunjuk
4. Mohon dipastikan HPS sudah dilengkapi dengan kertas kerja HPS
5. HPS yang akan dilakuan pemilihan penyedia tidak dapat dijadikan sumber
perhitungan besaran kerugian negara
6. ....
7. ....
C. Reviu Rancangan Kontrak / Perjanjian
Reviu Rancangan Kontrak untuk memastikan bahwa draft kontrak telah sesuai
dengan ruang lingkup pekerjaan. Reviu rancangan kontrak memperhatikan:
1) Naskah Perjanjian;
2) Syarat-syarat Umum
3) Ketentuan Uang Muka;
4) Ketentuan Jaminan Pengadaan;
5) Ketentuan Sertifikat Garansi;
6) Ketentuan Sertifikat/Dokumen Pemilihan dalam rangka Pengadaan Barang
Impor (hanya untuk barang impor); dan/atau
No. Uraian Catatan

1 Apa standar dokumen rancangan Mengacu standar dokumen pemilihan
kontrak / perjanjian yang sesuai Peraturan LKPP No. 12 Tahun
dipergunakan? 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Melalui Penyedia.
2 Apakah jenis kontrak yang Jenis kontrak adalah (pilih salah satu):
dipergunakan sinkron dengan 1. Lumsum
karakteristik pengadaan? 2. Harga satuan
Mohon dijelaskan latar belakang 3. Gabungan lumsum dan harga
pemilihan jenis kontrak satuan
4. Kontrak payung
Alasan pemilihan jenis kontrak

adalah:
Karena pembayaran atas hasil
pekerjaan dilakukan berdasarkan
satuan item barang yang diterima
3 Apakah bukti kontrak yang Bukti kontrak yang dipergunakan

dipergunakan sinkron dengan adalah ( pilih salah satu)
nilai pengadaan? 1. Kuitansi
2. Surat perintah kerja
3. Surat perjanjian
Hal ini sesuai dengan nilai pengadaan
4 Apakah klausul yang harus diisi PPK sudah mengisi klausul-klausul

dalam rancangan kontrak / tersebut
perjanjian telah dipenuhi, antara
lain:
a. jenis kontrak
b. masa pelaksanaan dan
pemeliharaan
c. sanksi dan denda
d. pembayaran prestasi kerja
e. uang muka
5 Apakah klausul kontrak sinkron Klausul kontrak sudah sinkron
dengan spesifikasi teknis, antara dengan spesifikasi teknis, antara lain
lain sinkronisasi Syarat Umum SPK sinkronisasi Syarat Umum SPK
terhadap spesifikasi ? terhadap spesifikasi
6 Apakah rancangan kontrak sudah Rancangan kontrak sudah
representatif dan rapi menjadi representatif dan rapi menjadi bagian
bagian dokumen pemilihan? dokumen pemilihan dan diupload
oleh user PPK pada SPSE
Reviu klarifikasi tambahan dari Pejabat Pengadaan Pemilihan terkait Rancangan
Kontrak

1
2
3
4
5

1. rancangan kontrak harus sesuai dengan redaksi pada Peraturan LKPP Nomor 12
Tahun 2021
2. rancangan kontrak merupakan bagian yang dikompetisikan sehingga tidak
diperkenankan untuk dilakukan perubahan sampai dengan penandatangan
kontrak
D. Reviu Dokumen Anggaran Belanja
Reviu Dokumen Anggaran Belanja (DIPA/DPA atau RKA-KL/RKAPD yang telah

ditetapkan) untuk memastikan bahwa anggaran untuk pekerjaan yang akan
dilaksanakan telah tersedia dan jumlahnya cukup.
Isian pada kolom catatan merupakan contoh isian
No. Uraian Catatan

1 Bagaimana kepastian ketersediaan Tersedia pada ………., pada kode
anggaran? anggaran: …………..
2 Bagaimana kecukupan Sesuai / mencukupi
ketersediaan anggaran?

1. Mohon dipastikan anggaran sudah tersedia untuk paket pengadaan ini
2. Apabila belum tersedia maka proses pemilihan penyedia akan diberikan
keterangan “tidak mengikat”
E. Reviu ID Paket RUP
Reviu ID paket RUP untuk memastikan bahwa paket yang akan dilaksanakan telah
terdaftar dan diumumkan dalam SiRUP.
No. Uraian Catatan

1 Apakah paket telah terdaftar di Sudah sesuai. ID Paket 21802xxx
RUP?
2 Apakah pengisian sudah benar? Sudah sesuai
1. Mohon dipastikan paket pengadaan ini sudah diumumkan pada SIRUP LKPP
2. Mohon dipastikan metode pemilihan yang direncanakan pada SIRUP sesuai
dengan rencana metode pemilihan pada saat reviu ini
F. Reviu Waktu Penggunaan Barang/Jasa
Reviu waktu penggunaan barang/jasa untuk memastikan bahwa pelaksanaan

Pengadaan Barang/Jasa sejak proses persiapan, pemilihan, dan pelaksanaan kontrak
dapat selesai sesuai rencana penggunaan/pemanfaatan barang/jasa.
No. Uraian Catatan

1 Apakah waktu mencukupi untuk Dengan memperhitungkan perkiraan
penyelesaian? waktu pemilihan penyedia maka
jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama ...... (.....................) hari
kalender diyakini cukup untuk
menyelesaikan pekerjaan ini
2 Mohon dijelaskan rincian 1. Persiapan: .............. s/d .............
perkiraan waktu dari persiapan, 2. Pemilihan: ................... s/d
pemilihan, dan pelaksanaan .....................
kontrak 3. Pelaksanaan kontrak: ........................
s/d ...............................

1. Berdasarkan penjelasan perkiraan waktu di atas, dapat disimpulkan bahwa
paket pengadaan ini cukup waktu untuk dapat diselesaikan
2. Apabila proses pemilihan dinyatakan gagal akan dilakukan reviu ulang kembali
apakah dilakukan proses pemilihan ulang dengan melakuan perhitungan
waktu kembali dan memastikan waktu penyelesaikan pekerjaan masih
diperkirakan cukup dan tidak memaksakan pemilihan ulang apabila dari
perhitungan nantinya tidak cukup waktunya
G. Reviu Analisis Pasar
Berdasarkan dokumen persiapan pengadaan yang diserahkan oleh PPK, Pejabat

Pengadaan Pemilihan melakukan analisis pasar untuk mengetahui kemungkinan
ketersediaan barang/jasa dan Pelaku Usaha dalam negeri yang mampu dan
memenuhi persyaratan untuk melaksanakan pekerjaan. Hasil analisis pasar
digunakan untuk menentukan metode kualifikasi dan/atau metode pemilihan
Penyedia.

No. Uraian Catatan
1 Metode survei yang sudah Pilih dapat lebih dari satu
dilakukan 1. Request for Information
luring
4. Undangan penyedia minimal 2
brand
2 Apabila dilakukan dengan Search 1. Official website of brand
by Internet, mohon dijelaskan 2. Online shop
lebih detail a. Official online shop
b. Non official online shop

1. Apabila metode pemilihan yang direncanakan bersifat kompetitif
(tender/seleksi), hasil analisis pasar dipastikan harus dapat dipenuhi oleh
lebih dari 1 penyedia dan lebih dari 1 brand/merek
2. Apabila survei ketersediaan penyedia dilakukan melalui internet, wajib
didokumentasikan dengan print screen/screenshot dengan mencantumkan
tanggal cuplikasi data survei tersebut
H. Masukan/Usulan Pejabat Pembuat Komitmen terkait persyaratan penyedia

1) Persyaratan kualifikasi
Kualifikasi administrasi
Usulan persyaratan Alasan PPK Tanggapan Pejabat
Pengadaan
Setuju/tidak setuju
Kualifikasi teknis
Pengadaan
Setuju/tidak setuju
Kualifikasi kemampuan keuangan

Pengadaan
Setuju/tidak setuju
2) Persyaratan teknis
Pengadaan
Setuju/tidak setuju
BAGIAN KEDUA
(isian jawaban di bawah ini hanya merupakan contoh untuk mempermudah
pemahaman)
Rapat persiapan pemilihan penyedia :

1. Hari / Tanggal : ……………………
2. Tempat : Ruang Pertemuan Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa
……..
3. Waktu (Jam) : ………………………
4. Nama Pejabat Pengadaan :
Dengan hasil penetapan sebagai berikut (Menggunakan kertas kerja format yang
distandarkan, mencoret bagian yang tidak dipilih) :
I. Penetapan Metode Pemilihan Penyedia
Pejabat Pengadaan Pemilihan menetapkan metode pemilihan Penyedia dengan

memperhatikan jenis barang/jasa, Spesifikasi Teknis/KAK dan kompleksitas
pekerjaan, Pagu Anggaran/HPS, rancangan kontrak, hasil analisis pasar dan/atau
hasil konsolidasi.
No. Uraian Pilihan / Dasar Pertimbangan

1 Metode pemilihan penyedia yang Pengadaan langsung
dipergunakan
2 Pertimbangan teknis pemilihan Nilai paket dibawah Rp 50.000.000
metode
Dasar :
Peraturan LKPP No. 12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia).
J. Penetapan Metode Kualifikasi
Kualifikasi merupakan evaluasi kompetensi, kemampuan usaha, dan pemenuhan

persyaratan sebagai Penyedia.

1 Metode kualifikasi yang Pascakualifikasi
dipergunakan
2 Pertimbangan pemilihan metode Pascakualifikasi
kualifikasi yang dipergunakan dilaksanakan pada pelaksanaan
pemilihan Penyedia : 1) Tender
Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa
Lainnya untuk Pengadaan yang
bersifat tidak kompleks; atau 2)
Seleksi Jasa Konsultansi
Perorangan.
3 Metode evaluasi kualifikasi yang sistem gugur

dipergunakan
4 Pertimbangan pemilihan metode Sistem gugur
evaluasi kualifikasi yang Metode evaluasi yang digunakan
dipergunakan untuk metode pemilihan
pengadaan langsung
Dasar :
Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia
K. Penetapan Persyaratan Kualifikasi Penyedia
Pejabat Pengadaan Pemilihan menyusun persyaratan Penyedia dengan

memperhatikan jenis barang/jasa, nilai Pagu Anggaran, dan ketentuan yang
berkaitan dengan persyaratan Pelaku Usaha barang/jasa tertentu yang ditetapkan
oleh instansi yang berwenang.

1 Syarat syarat kualifikasi PENYEDIA BADAN USAHA
administrasi/legalitas penyedia a. memiliki Surat Izin Usaha sesuai
barang/jasa peraturan perundang-undangan
dan bidang pekerjaan yang
diadakan
i. Izin usaha ……
ii. Bidang Pekerjaan ……
iii. Kualifikasi usaha ……..
b. memiliki Nomor Induk
Berusaha(NIB) atau Tanda Daftar
Perusahaan (TDP).
c. memiliki status valid keterangan
Wajib Pajak berdasarkan hasil
Konfirmasi Status Wajib Pajak
d. mempunyai atau menguasai
tempat usaha/kantor dengan
alamat yang benar, tetap dan jelas
berupa milik sendiri atau sewa
e. Secara hukum mempunyai
kapasitas untuk mengikatkan diri
pada Kontrak.
f. Surat Pernyataan Pakta Integritas
(Via SPSE).
g. Surat pernyataan (Via SPSE)
h. Apabila berupa KSO wajib
memenuhi ketentuan pada Lembar
Data Kualifikasi Dokumen
Pemilihan
PENYEDIA PERORANGAN
a. memenuhi ketentuan
peraturan perundang-
undangan untuk menjalankan
kegiatan/usaha
b. memiliki identitas
kewarganegaraan Indonesia
seperti Kartu Tanda Penduduk
(KTP)/ Paspor/Surat
Keterangan Domisili Tinggal
c. memiliki status valid
keterangan Wajib Pajak
berdasarkan hasil konfirmasi
status Wajib Pajak
d. pakta integritas sesuai
Dokumen Pemilihan dan
tertuang pada SPSE
e. surat pernyataan sesuai
dokumen pemilihan dan
tertuang pada SPSE
Alasan apabila Penyedia Perorangan

tidak diperbolehkan mengikuti
pemilihan paket ini
berdasarkan analisis pasar, tidak ada
penyedia perorangan yang sanggup
mengerjakan seluruh ruang lingkup
paket pengadaan ini
2 Syarat Syarat Kualifikasi Teknis PENYEDIA BADAN USAHA
Penyedia a. Memiliki pengalaman:
1) Penyediaan barang pada divisi
yang sama paling kurang 1
(satu) pekerjaan dalam kurun
waktu 1 (satu) tahun terakhir
baik di lingkungan pemerintah
maupun swasta, termasuk
pengalaman subkontrak
Dengan kode KBKI
Kode KBKI No …………..
Uraian …………………….
; dan
2) Penyediaan barang sekurang-
kurangnya dalam
kelompok/grup yang sama
paling kurang 1 (satu)
pekerjaan dalam kurun waktu
3 (tiga) tahun terakhir baik di
lingkungan pemerintah
Dengan kode KBKI
Uraian ……………………..
b. untuk usaha nonkecil memiliki
nilai pekerjaan sejenis tertinggi
dalam kurun waktu 10 (sepuluh)
tahun terakhir sebesar paling
kurang sama dengan 50% (lima
puluh persen) nilai HPS/Pagu
Anggaran;
c. untuk usaha kecil/koperasi yang
mengikuti paket pengadaan untuk
usaha nonkecil, memiliki nilai
pekerjaan sejenis tertinggi dalam
kurun waktu 10 (sepuluh) tahun
terakhir sebesar paling kurang
sama dengan 50% (lima puluh
persen) nilai HPS/Pagu Anggaran.
d. Untuk Pelaku Usaha yang baru
berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun
dikecualikan dari butir 1) huruf a)
dan huruf b) untuk nilai paket
pengadaan sampai dengan paling
banyak Rp2.500.000.000,00 (dua
miliar lima ratus juta rupiah).
e. Memiliki kemampuan untuk
menyediakan sumber daya
manusia dan peralatan yang
dibutuhkan dalam proses
penyediaan termasuk layanan
purna jual (jika diperlukan).
PENYEDIA PERORANGAN:
Apabila diperbolehkan penyedia
perorangan mengikut pemilihan
penyedia paket ini maka:
Untuk Pelaku Usaha berbentuk

Perorangan, memiliki kemampuan
untuk memenuhi kebutuhan barang
dan memiliki tempat/lokasi usaha.
Dasar :
Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia.
L. Penetapan Persyaratan Penyedia


1 Persyaratan teknis 1. Spesifikasi teknis dan identitas
penyedia, yang akan 2. Brosur atau gambar per item barang disertai
dituangkan pada petunjuk spesifikasi
Lembar Data 3. Jadwal pelaksanaan pekerjaan
Pemilihan dan
Lembar Kriteria
Evaluasi
M. Penetapan Metode Evaluasi Penawaran
Pejabat Pengadaan Pemilihan menetapkan Metode Evaluasi Penawaran dengan

memperhatikan jenis Barang/Jasa, ruang lingkup/kompleksitas pekerjaan, dan
metode pemilihan Penyedia.

1 Metode evaluasi penawaran yang Harga Terendah
dipergunakan
2 Pertimbangan Metode evaluasi Harga Terendah
penawaran yang dipergunakan Untuk Pengadaan Barang/
Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya
yang Spesifikasi jelas dan standar,
Persyaratan teknis mudah
dipenuhi, dan Harga/biaya adalah
kriteria evaluasi utama.
3 Pembobotan nilai dalam metode Tidak ada

evaluasi
4 Passing grade dalam metode Tidak ada
evaluasi
Dasar :
N. Penetapan Metode Penyampaian Penawaran
Pejabat Pengadaan Pemilihan menetapkan Metode Penyampaian Dokumen

Penawaran dengan memperhatikan jenis pengadaan barang/jasa, metode pemilihan
Penyedia, metode evaluasi penawaran, dan ruang lingkup/kompleksitas pekerjaan.
No. Uraian Pilihan dan Dasar Pertimbangan

1 Metode penyampaian penawaran 1 File
yang dipergunakan
2 Pertimbangan metode a. 1 File, digunakan untuk :
penyampaian penawaran yang 1) B/PK/JL yang menggunakan
dipergunakan metode evaluasi Harga Terendah,
Pengadaan Langsung, atau
Penunjukan Langsung.
2) JK melalui Pengadaan Langsung
atau Penunjukan Langsung.
Dasar :
O. Penetapan Tahapan dan Jadwal
No. Uraian Catatan / Dasar Pertimbangan

1 Pertimbangan teknis dalam Pejabat Pengadaan Pemilihan menyusun
penyusunan tahapan dan jadwal jadwal proses pemilihan sesuai tahapan
berdasarkan rencana dan alokasi waktu yang diatur di dalam
pelaksanaan pengadaan. peraturan.
2 Plotting tahapan dan jadwal Plotting tahapan dan jadwal langsung
diisi pada SPSE
Dasar :
P. Penetapan Dokumen Pemilihan

1 Standar dokumen pemilihan yang Mengacu standar dokumen pemilihan
dipergunakan. sesuai Peraturan LKPP No. 12 Tahun
2021 tentang Pedoman Pelaksanaan
Melalui Penyedia
2 Teknis penyusunan dokumen Draft dokumen pemilihan disusun
pemilihan oleh :
Pejabat pengadaan: ................
Dasar :
Disusun di : …………………………. Tanggal : ………………………………..
No. Nama Penugasan / Jabatan Tandatangan

1 Pejabat pengadaan
3 PPK …..
4 Tim ahli.....
5 Fungsional Pengelola
Pengadaan Barang/Jasa
6
FORMULIR IDENTITAS PENYEDIA BARANG/JASA
Nomor: (Nomor Formulir)
Tanggal: (Tanggal Formulir)
Disclaimer:
1. formulir ini digunakan untuk database penyedia barang/jasa di lingkungan
K/L/D sebagai bagian dari analisis pasar. Secara rutin didokumentasikan dan
diolah databasenya oleh pejabat fungsional Pengelola Pengadaan Barang/Jasa,
database ini dapat dipergunakan sepanjang tidak melanggar etika pengadaan
dan prinsip-prinsip pengadaan berdasarkan Perpres No 16 Tahun 2018.
2. Sumber data formulir ini adalah data kualifikasi penyedia pada SPSE yang
diberikan oleh Pokja Pemilihan atau Pejabat Pengadaan sesaat setelah
penetapan pemenang pemilihan penyedia
3. Penyerahan data kualifikasi penyedia dapat berupa “copy paste” dari data
kualifikasi penyedia ke dalam Microsoft Word
4. Pejabat fungsional Pengelola Pengadaan wajib dan bertanggungjawab atas
kerahasiaan dokumen data kualifikasi penyedia yang diberikan
Nama paket
pengadaan
PPK
Tahun anggaran
Jenis pengadaan 1. Barang
2. Jasa lainnya
3. Jasa konsultansi
4. Pekerjaan konstruksi
Metode 1. E-purchasing
pemilihan 2. Pengadaan langsung
4. Tender cepat
5. Tender
Status Penyedia 1. Pemenang
2. Pemenang cadangan 1
Identitas Umum Penyedia

Nama penyedia
Alamat
NPWP
Nilai penawaran
Telpon
Email
Terverifikasi SIKAP Ya / tidak
LKPP
Identitas Pengurus Saat Ini

Nama Alamat Jabatan Kontak (jika ada)
Identitas Izin Usaha
Izin Nomor Surat Berlaku Instansi Kualifikasi Klasifikasi
usaha Sampai Pemberi
SIUP
NIB
TDP
Identitas Akta Pendirian

Nomor
Tanggal
surat
Notaris
Akta perubahan
Nomor
Tanggal
surat
Notaris
Demikian isian identitas penyedia untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

tanpa melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

1 Pokja tim ….
2 Pejabat pengadaan
4 Tim teknis …..
FORMULIR EVALUASI PENAWARAN
Sosial Ekonomi
Nomor: (Nomor Form Evaluasi Penawaran)
LEMBAR EVALUASI ADMINISTRASI
Keterangan
No Persyaratan Tidak
Lulus
lulus
1 Kartu Tanda Penduduk
(KTP)/Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal
Alasan tidak lulus
Catatan: Jika peserta tidak memenuhi persyaratan administrasi, Pejabat Pengadaan

menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain
LEMBAR EVALUASI KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA BADAN USAHA
Keterangan
No Persyaratan Kualifikasi Tidak
Lulus
lulus
1 Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) atau Tanda Daftar
Perusahaan (TDP).
2 Memiliki pengalaman Penyediaan barang pada divisi yang sama
paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 1 (satu)
tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta,
termasuk pengalaman subkontrak pada divisi ..............
3 Memiliki pengalaman Penyediaan barang sekurang-kurangnya

dalam kelompok/grup yang sama paling kurang 1 (satu)
pekerjaan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman
subkontrak pada kelompok ....................
4 Memiliki kemampuan untuk menyediakan sumber daya manusia

dan peralatan yang dibutuhkan dalam proses penyediaan
termasuk layanan purnajual (jika diperlukan)
a. Tenaga ahli di bidang .................

b. Tenaga teknis/ terampil di bidang .............................
c. Memiliki kemampuan untuk menyediakan

fasilitas/peralatan/ perlengkapan (jika diperlukan)
d. layanan purnajual (jika diperlukan)
ALASAN TIDAK LULUS
LEMBAR EVALUASI KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA PERORANGAN
Keterangan
No Persyaratan Kualifikasi Tidak
Lulus
lulus
1 Memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti Kartu
Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor/Surat Keterangan Domisili
Tinggal
2 Memiliki kemampuan untuk memenuhi kebutuhan barang/jasa
lainnya
3 memiliki kemampuan untuk memenuhi kebutuhan barang dan
memiliki tempat/lokasi usaha.
ALASAN TIDAK LULUS
Catatan: Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan kualifikasi, Pejabat Pengadaan

LEMBAR EVALUASI TEKNIS
Keterangan
No Uraian Barang/Jasa Tidak
Lulus
lulus
1
2
3
4
5
ALASAN TIDAK LULUS

Catatan: Jika peserta tidak memenuhi persyaratan teknis, Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain

(NAMA SATKER)
Pejabat Pengadaan
(Nama Pejabat Pengadaan)

NIP. (NIP Pejabat
Pengadaan)
Nomor : (Nomor Surat Pesanan) (Nama Kota), (Tanggal Surat Pesanan)

Kepada Yth.
(Nama Penyedia)
di
tempat
Perihal : Surat Pesanan (PO)
Dengan ini Saudara kami minta untuk melaksanakan Paket Pekerjaan Pengadaan
Barang/Jasa Lainnya (daftar terlampir) sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/Bolpoint)
Lingkup pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa Lainnya
Sumber pendanaan: : (Nomor DIPA)
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Badan Pusat Statistik (Nama Satker) (Alamat Satker)
Telepon/Fax : (Nomor Telepon Satker)
Batas Akhir Pekerjaan : (Tanggal Batas Akhir Pekerjaan)
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

menghubungi Kami sesuai alamat tersebut di atas.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

(NAMA SATKER)
Pejabat Pengadaan

NIP. (NIP Pejabat Pengadaan)
LAMPIRAN SURAT PESANAN
Nomor : (Nomor Surat Pesanan)

Tanggal : (Tanggal Surat Pesanan)
Harga
Satuan (Rp)
1
2
3
Sub Total
PPN 11%
Jumlah

(NAMA SATKER)
Pejabat Pengadaan

Yth Badan Pusat Statistik
(Nama Satker)
(Alamat Satker)
di -
(N A M A K O T A)
Belanja (Perlengkapan Petugas/APD/Bolpoint)

SURAT JALAN NOMOR : (Nomor Surat Jalan)
No
Volume Uraian Barang Keterangan
.
(Nama Kota), (Tanggal)
Penerima (Nama Penyedia)
(Nama Pimpinan Penyadia

(Nama Penerima) (Jabatan Pimpinan Penyedia)
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : (Nomor BAPP)
Pada hari ini, (Hari BAPP) tanggal (Tanggal Terbilang BAPP) bulan (Nama Bulan BAPP) tahun
(Tahun terbilang BAPP), saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : (Nama PPK)
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (Nama Satker)
telah melakukan pemeriksaan barang/jasa sebagai berikut :

1 Nama Pekerjaan : Pengadaan (Perlengkapan
Petugas/APD/Bolpoint) Dalam Rangka Kegiatan
2 No Surat Pesanan : (Nomor Surat Pesanan)
3 Tanggal Surat Pesanan : (Tanggal Surat Pesanan)
Pekerjaan tersebut di atas dinyatakan telah selesai dilaksanakan dan sesuai dengan spesifikasi
pada rincian sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap
secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana Pekerjaan

(Nama Penyedia)
(Nama PPK) (Nama Pimpinan Penyedia)

NIP. (NIP PPK) (Jabatan Pimpinan Penyedia)
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Tanggal : (Tanggal BAPP)
1
2
3
Jumlah

(Nama Penyedia)

Nama : (Nama Penandatangan BAPP)
Jabatan : (Jabatan Penandatangan BAPP)
yang selanjutnya dalam hal ini mewakili:

Nama : (Nama PPK)

1. Nama Pekerjaan : Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/Bolpoint)
2. No Surat Pesanan : (Nomor Surat Pesanan)
3. Tanggal Surat Pesanan : (Tanggal Surat Pesanan)
(Jabatan Penandatangan BAPP) Pelaksana Pekerjaan

(Nama Penyedia)
(Nama Penandatangan BAPP) (Nama Pimpinan Penyedia)

NIP. (NIP Penandatangan BAPP) (Jabatan Pimpinan Penyedia)
Menyetujui,
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
1
2
3
Jumlah

(Nama Penyedia)

Menyetujui,
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : (Nomor BAST)
Pada hari ini, (Hari BAST) tanggal (Tanggal Terbilang BAST) bulan (Nama Bulan BAST) tahun
(Tahun terbilang BAST), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. (Nama PPK) selaku Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik (Nama
Satker) Tahun Anggaran (Tahun Anggaran) sesuai tugas dan wewenang yang
tertuang dalam Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik
(Nama Satker) Nomor (No SK PPK) tanggal (Tanggal SK PPK) berkedudukan di
(Alamat Satker) yang selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
II. (Nama Pimpinan Penyedia) selaku (Jabatan Pimpinan Penyedia) (Nama

Penyedia) yang berkedudukan di (Alamat Penyedia) yang selanjutnya dalam hal
ini disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan dalam keadaan lengkap
kepada PIHAK KESATU berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: (NOMOR
BAPP) tanggal (Tanggal BAPP), maka pelaksanaan pekerjaan/penyerahan pekerjaan oleh
PIHAK KEDUA telah mencapai tahap prestasi 100% dengan baik, sehingga PIHAK KEDUA
dapat menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar Rp.(Nilai Pembelian),- ((Nilai
Pembelian Terbilang) rupiah).
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Tanggal : (Tanggal BAST)
1
2
3
Jumlah

Nomor : (No Permintaan Pembayaran) (Nama Kota),(Tanggal
Permintaan)
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permintaan Pembayaran
Kepada Yang Terhormat,

(Nama Satker)
di-
(kota satker)
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dilaksanakan paket pekerjaan Pengadaan

(Perlengkapan Petugas/APD/Bolpoint) dalam rangka registrasi sosial ekonomi sesuai
dengan Surat Pesanan Nomor: (Nomor Surat Pesanan) Tanggal: (Tanggal Surat Pesanan),
maka dengan ini kami mengajukan Permintaan Pembayaran sebesar Rp(Nilai
Pembelian),- ((Nilai Pembelian Terbilang) rupiah).
Untuk itu kami mohon agar pembayaran tersebut dapat ditransfer ke:
Nama Perusahaan : (Nama Penyedia)
Nama Bank : (Bank dan Cabang Pembayaran)
No. Rekening : (No Rekening)
Demikian surat permohonan pembayaran ini kami buat, atas perhatian dan
kerjasama Bapak disampaikan ucapan terimakasih.
Hormat kami
(Nama Penyedia)
(Nama Pimpinan Penyedia)

(jabatan Pimpinan Penyedia)
(KOP PENYEDIA)
TA : (Tahun Anggaran)
No. Bukti : (Nomor Kuitansi)
Mata Anggaran : (Mata Anggaran)
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen (Nama Satker)

Jumlah Uang : Rp.(Nilai Pembelian),-
Terbilang : (Nilai Pembelian Terbilang) rupiah
Untuk Pembayaran Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/Bolpoint) Dalam Rangka Kegiatan
: Registrasi Sosial Ekonomi dengan invoice terlampir.
(Nama Kota), (Tanggal Kuitansi)

(Nama Penyedia)
Materai

(Jabatan Pimpinan Penyedia)
An. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tanggal

(Nama PPK) (Nama Bendahara)

NIP. (NIP PPK) NIP. (NIP Bendahara)
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/ diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
(KOP PENYEDIA)
INVOICE
To : Pejabat Pembuat Komitmen Date : (Tanggal Invoice)

(Nama Satker) Invoice : (Nomor Invoice)
Harga Satuan Jumlah Harga

No Uraian Pekerjaan Volume Keterangan
(Rp) (Rp)
Sub Total
PPN 11%
Total
Terbilang : (Nilai Terbilang) Rupiah
Pembayaran mohon ditransfer melalui :

Nama bank : (Nama Bank Penyedia)
Nomor rekening : (Nomor Rekening Penyedia)
atas nama (Nama)
Hormat Kami,

SURAT SETORAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. LEMBAR 1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak
NPWP :
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
Uraian Pembayaran : ……………………………………………...……………………………….
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
……………………………………………...…………………..…………………………………………………….
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran : …………………………………………………………………………….…………………………………….Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : ………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal …………………………………………… ……………………………….. , Tanggal ……………...………….
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : …………………………………………..
" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.0.32.01
Lembar ke-1 : Untuk Pembeli BKP/Penerima JKP
sebagai bukti Pajak Masukan
FAKTUR PAJAK
Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : .......

Pengusaha Kena Pajak
Nama :
Alamat :
NPWP :
Tanggal Pengukuhan PKP :
Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Bendahara Pengeluaran DIPA .....
Alamat : Jl. ....................
NPWP : ..................... NPPKP : .....................
No. Harga Jual/Penggantian/Uang
Urut Nama Barang Kena Pajak/Jasa Kena Pajak Muka/Termin
(Rp)
Volume Satuan Uraian Barang/Jasa Harga Satuan

1 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *) -

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak -
PPN = 11% x Dasar Pengenaan Pajak -
Pajak Penjualan Atas Barang Mewah
Tarif DPP PPn BM (Nama Kota), (Tanggal Faktur Pajak)

…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ……………… _____________________
Direktur
*) Coret yang tidak perlu

BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor: (Nomor BAP)
Pada hari ini, (Hari BAP) tanggal (Tanggal Terbilang BAP) bulan (Nama Bulan BAP) tahun
(Tahun terbilang BAP) yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : (Nama PPK)

Jabatan : (Label PPK)
Alamat : (Alamat Satker)
Yang selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : (Nama Pimpinan Penyedia)

Jabatan : (Jabatan Pimpinan Penyedia) (Nama Penyedia)
Alamat : (Alamat Penyedia)
Yang selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan:
1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa,

a. Pekerjaan : Pengadaan (Perlengkapan
Petugas/APD/Bolpoint) Dalam
Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
Ekonomi
b. Lokasi : (Nama Kota)
c. Departemen/Lembaga : Badan Pusat Statistik (Nama Satker)
d. Daftar Isian Pelaksanaan : (Nomor DIPA)
Anggaran (DIPA)
e. Berita Acara Serah Terima Hasil : Nomor : (Nomor BAST)
Pekerjaan Tanggal : (Tanggal BAST)
2. Berdasarkan butir tersebut, PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran pekerjaan

tersebut di atas dalam kuitansi resmi/syarat yang diyakinkan PIHAK KEDUA sebesar
Rp.(Nilai Pembelian),- ((Nilai Pembelian Terbilang) rupiah)
3. Pelaksanaan pembayaran dilakukan melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

(KPPN Satker) atas beban DIPA Tahun Anggaran (Tahun Anggaran) Satuan Kerja (Nama
Satker).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap cukup dan menjadi sah
berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak.
(Nama Pimpinan Penyedia) (Nama PPK)

(Jabatan Pimpinan Penyedia) NIP. (NIP PPK)
Daftar Isi
No Uraian Pelaku Pengadaan Keterangan

1 SK PPK KPA
2 Identifikasi Kebutuhan PPK Mengacu pada SE
3 Form Perencanaan PPK Sestama
4 Surat Penetapan Perencanaan KPA No.B570/02500/HK.300/
06/2022
5 KAK PPK
7 Kertas Kerja Tabel Bantu SIRUP PPK
8 RAB PPK
Persiapan Pengadaan
14 RUP KPA
Pejabat Pengadaan
16 Reviu Dokumen Persiapan Pejabat Pengadaan
Pengadaan
17 Form Identitas Penyedia Pejabat Pengadaan
18 Form Evaluasi Penawaran Pejabat Pengadaan
Pelaksanaan Kontrak
19 Surat Pesanan Pejabat Pengadaan
20 Service Report Pejabat Pengadaan
Pekerjaan
22 Berita Acara Serah Terima Hasil PPK
Pekerjaan
25 Invoice Penyedia
Formulir Pertanyaan Identifiksi Kebutuhan
Jasa Lainnya/Pemeliharaan
Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Bahan Publisitas) Dalam Rangka Kegiatan

Satuan Kerja/SKPD : …………………
Jenis Kebutuhan : Jasa Lainnya/Pemeliharaan
Identifikasi kode Barang Milik Negara (BMN) – khusus pemeliharaan
Apabila pekerjaan PEMELIHARAAN, mohon

dijelaskan Kode barang (BMN) dan nama Kode BMN/ Persediaan
barang pada SIMAK BMN yang akan Nama BMN/ Persediaan
dipelihara
A. Identifikasi Kebutuhan Pekerjaan
1 Nama Pekerjaan (sesuai POK DIPA) Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku
Pedoman/Bahan Publisitas) Dalam Rangka
2 Jelaskan kriteria INDIKATOR
KINERJA/SPESIFIKASI KINERJA yang
dibutuhkan untuk pekerjaan ini
3 Jelaskan fungsi/kegunaan pekerjaan
tersebut
4 Jelaskan rincian ruang lingkup kegiatan
pekerjaan/pemeliharaan tersebut
5 Jelaskan kapan
pekerjaan/pemeliharaan ini
direncanakan akan dimanfaatkan
6 Jelaskan Pihak yang akan
menggunakan/mengelola
pekerjaan/pemeliharaan
7 Jelaskan Total perkiraan JANGKA
WAKTU PELAKSANAAN KONTRAK
8 Apakah pekerjaan ini Terdapat di e- 1. Ya
3. …..
9 Jelaskan Tingkat prioritas kebutuhan 1. Tinggi
pekerjaan. Bila perlu mohon dijelaskan 2. Sedang
pada pilihan lainnya 3. Rendah
10 Perkiraan biaya.
B. Identifikasi Manajemen Penunjang Tugas dan Fungsi PPK
11 Jumlah pegawai dalam unit kerja. … orang
(dalam tim pengelolaan manajemen
PPK)
12 Tingkat beban tugas dan tanggung 1. Tinggi
jawab pegawai dalam melaksanakan 2. Sedang
tugas dan fungsi Tim Pengelolaan 3. Rendah
Manajemen PPK
C. Identifikasi Pekerjaan / Pemeliharaan Yang Telah Dilakukan
13 Jelaskan lokasi
pekerjaan/pemeliharaan yang
dibutuhkan
14 Apabila kegiatan pemeliharaan barang,
Jelaskan status barang (rusak
ringan/rusak berat) saat ini
15 Jelaskan sumber dana pengadaan
barang tersebut pada pengadaan
tahun-tahun sebelumnya
D. Identifikasi Konsolidasi Pekerjaan
16 Terdapat pekerjaan sejenis pada 1. Ya
kegiatan lain 2. Tidak
17 Indikasi konsolidasi atas pekerjaan 1. Direkomendasikan
2. Tidak direkomendasikan
18 Apabila direkomendasikan, jelaskan
lebih lanjut rencana konsolidasi
Catatan penting:



Perubahan ke :
Tanggal perubahan :

Jenis Kebutuhan : Jasa Lainnya

1 Nama Paket Pengadaan Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku
Pengadaan ini
2. Impor
3. Pabrikan
4. Kerajinan
5. …..
2. Non kecil
3. ….
5 Uraian pekerjaan
6 Lokasi pekerjaan
2. Jasa lainnya
akan dipersyaratkan

2. Swakelola
paket pengadaan ini

tertentu tersebut

pelaksanaan
Catatan penting:




TAHUN ANGGARAN 2022

Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Bahan Publisitas) Dalam Rangka

Informasi LKPP Nomor 10 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Perencanaan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
MENETAPKAN

Tahun Anggaran 2022

pengadaan.
(Tanggal Penetapan)
(Nama Satker)
(Nama PA/KPA)
NIP. (NIP PA/KPA)
Unit Organisasi :
Program :
Kegiatan :
Output :
Komponen :
Item Kegiatan :
Lokasi Kegiatan :
TAHUN ANGGARAN 2022

A. Dasar Hukum
Nomor 3683);
Ekstrem;
Statistik;
B. Gambaran Umum
C. TUJUAN
Tujuan dilaksanakannya kegiatan ini adalah menyediakan pencetakan (Kuesioner/Buku
Pedoman/Bahan Publisitas) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi.
D. KELUARAN/OUTPUT
Keluaran atau Output kegiatan ini adalah tersedianya pencetakan (Kuesioner/Buku

Pedoman/Bahan Publisitas) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi.
E. WAKTU KEGIATAN

pengadaan).
F. Spesifikasi
Spesifikasi Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Bahan Publisitas) Dalam

Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi volume yang diperlukan secara rinci adalah sebagai
berikut:
1 …… set -
2 …… set -
3 …… set -
Biaya yang dibutuhkan dalam Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Bahan
Publisitas) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi adalah sebesar Rp. (nilai pengadaan),-
(nilai pengadaan terbilang) yang akan dibebankan pada DIPA BPS (Nama Satker) dengan rincian

KOMPONEN/AKUN/DETIL
Pencetakan Kuesioner/Buku …………. Set ………. ………………………

Pedoman Lapangan/Leaflet
…
(contoh)
Total …………………….
….
H. PENUTUP

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Paket Pengadaan Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Bahan Publisitas)

PPK
ID RUP

Dapat diambil dari output/tujuan
pada TOR dokumen anggaran
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
Catatan : pembayaran atas hasil pekerjaan baru akan diperhitungkan dan dilaksanakan apabila
memenuhi kriteria spesifikasi kinerja di atas.
SPESIFIKASI JUMLAH
Jumlah
SPESIFIKASI WAKTU
barang)
ditentukan)
Tingkat pelayanan 1. ……………………….

barang/jasa 2. ……………………….
Pemeliharaan Nihil
ada)

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Bahan Publisitas) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
Ekonomi
Nomor : (Nomor RAB)
Harga Satuan
(Rp)
Sub Total
PPN 11%
Jumlah

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Kepada Yth
Di
Bersama ini disampaikan formulir permintaan belanja Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku

Pedoman/Bahan Publisitas) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi sebagai berikut.
1. Unit Eselon I :
2. Unit Eselon II :
3. Program :
4. Kegiatan :
5. Output :
6. Sub Output :
7. Komponen :
8. Sub Komponen :
9. Akun :
No Item Kegiatan Pagu POK Realisasi Sisa Anggaran Anggaran Sisa

Anggaran yang masih yang akan Anggaran
(Kumulatif) dapat digunakan digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Menyetujui,
(Nama PPK) (Nama)

Ekonomi
Pada hari ini, (Hari Penetapan Spesifikasi Teknis) tanggal (Tanggal Terbilang Penetapan Spesifikasi Teknis) bulan
(Nama Bulan Penetapan Spesifikasi Teknis) tahun (Tahun terbilang Penetapan Spesifikasi Teknis), saya Pejabat
Pembuat Komitmen berdasarkan SK nomor (Nomor SK PPK) tanggal (Tanggal SK PPK) telah menetapkan Spesifikasi
Teknis untuk pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Bahan Publisitas) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi
Sosial Ekonomi sebagai berikut:
Demikian Berita Acara Penetapan Spesifikasi Teknis ini dibuat dalam rangkap cukup untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Ekonomi
SPESIFIKASI FUNGSI
UMUM
Dapat diambil dari
dokumen anggaran
1. ………………………..
2. ………………………..
3. ………………………..

SPESIFIKASI JUMLAH
Jumlah
SPESIFIKASI WAKTU
pengadaan barang)
(jika ditentukan)
Tingkat pelayanan 1. ………………………..
barang/jasa 2. ………………………..
Pemeliharaan Nihil
Informasi lainnya -
terkait spesifikasi

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Nama Kegiatan : Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Bahan Publisitas) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
Sumber Dana : ……………………………..
MAK : ……………………………..
Penyedia 1 Penyedia 2 Harga Satuan

Nama Jumlah
No. Spesifikasi Keterangan Vol. Satuan Harga Jumlah Harga Jumlah Terendah
Barang/Jasa (Rp.)
satuan (Rp.) (Rp.) satuan (Rp.) (Rp.) (Rp.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Total HPS
Terbilang:

(Nama Satker)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Ekonomi
Pada hari ini, (Hari HPS) tanggal (Tanggal Terbilang HPS) bulan (Nama Bulan HPS) tahun (Tahun terbilang HPS),
saya Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan SK nomor (Nomor SK PPK) tanggal (Tanggal SK PPK) telah menetapkan
Harga Perkiraan Sendiri (HPS) berdasarkan usulan subject matter/survei harga pasar/HPS Tahun Lalu. Harga Perkiraan
Sendiri (HPS) ditetapkan untuk digunakan dalam pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Bahan Publisitas)
Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi.

1. Nilai total Harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang disusun ini sebesar Rp.(Nilai HPS),- ((Nilai HPS Terbilang) rupiah).
Demikian Berita Acara Penetapan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) ini dibuat dalam rangkap cukup untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Ekonomi
Jenis Pekerjaan/ Harga Satuan

Spesifikasi (Rp)
1
2
3
Sub Total
PPN 11%
Jumlah

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Ekonomi

Resume Kontrak

Jenis Kontrak : (Lumsum/Harga Satuan/Gabungan Lumsum dan Harga
Satuan/Kontrak Payung)
Bagian kontrak : -

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)

Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan
di
(Nama Satker)
Menindaklanjuti permintaan pengadaan dari Koordinator Fungsi (Nama

Subject Matter) Nomor (Nomor Form Permintaan Belanja di Back Office) tanggal
(Tanggal Form Permintaan Belanja di Back Office), diminta untuk diproses
pengadaannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bersama ini dilampirkan Spesifikasi Teknis dan Form Permintaan Belanja

untuk paket pekerjaan pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Bahan
Publisitas) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
(NIP PPK)
Tembusan :
_____________________________________________________________________
BERITA ACARA REVIU DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN DAN KERTAS KERJA

PERSIAPAN PENGADAAN LANGSUNG
BAGIAN PENGADAAN
TAHUN ANGGARAN (Tahun Anggaran)

bertandatangan di dalam dokumen Berita Acara ini, telah melakukan Reviu Dokumen
Persiapan Pengadaan dan sekaligus menetapkan kertas kerja persiapan pemilihan oleh

Nilai HPS : ……
BAGIAN KESATU

Reviu spesifikasi teknis untuk memastikan bahwa spesifikasi teknis telah dituangkan
secara lengkap agar peserta pemilihan dapat memahami spesifikasi teknis dan
merespon untuk menyusun penawaran dengan baik. Spesifikasi teknis harus
didefinisikan dengan jelas dan tidak mengarah kepada produk atau merek tertentu
kecuali dimungkinkan sebagaimana diatur dalam Pasal 19 ayat (2) Peraturan
Presiden Nomor 16 Tahun 2018 sebagaimana dirubah sebagian pasalnya pada
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah.
Mohon dipastikan bahwa spesifikasi teknis sudah memenuhi struktur berikut ini
Kepdep LKPP Bidang Monev dan Pengembangan Sistem Informasi Nomor 10 Tahun
2019 Tentang Petunjuk Teknis Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah:
Spesifikasi teknis
Spesifikasi
Spesifikasi
pelayanan
opsi:
Uraian
barang/pekerjaan
Pelatihan jika
Merek Satuan Lokasi
perlu

Standarisasi Volume
dan pengepakan
Sampel
Spesifikasi teknik
Spesifikasi
komposisi

Anggaran? sesuai.
luring
2 brand

.................. NIP
............................
c. Merek
d. Standarisasi
e. Sampel
b. Satuan
c. Volume

barang/jasa
yang harus dipenuhi penyedia? harus bisa disediakan selama .......
penyedia? ...............................................
dari penyedia (jika
diperlukan)
c. Pemeliharaan
(bila diperlukan)
Pejabat Pengadaan
memuat :
kebutuhan
pengadaan
…..
pengadaan lainnya yang sejenis relevansi kemiripan dengan paket
pengadaan lainnya
Reviu klarifikasi tambahan dari Pejabat Pengadaan Pemilihan terkait Spesifikasi
Teknis
terkait Spesifikasi teknis dan/atau memberikan masukan di luar pertanyaan

1
2
3
4
5

Pemerintah
5. ....
6. ....
spesifikasi teknis/KAK dan ruang lingkup pekerjaan. Reviu HPS dapat dilakukan
menggunakan perkiraan biaya/RAB yang telah disusun pada tahap perencanaan
pengadaan, data/informasi pasar terkini, dan dengan cara membandingkan
pekerjaan yang sama pada paket yang berbeda atau memeriksa apakah
komponen/unsur pembayaran pada uraian pekerjaan telah sesuai dengan spesifikasi
teknis/KAK dan ruang lingkup pekerjaan. Pejabat Pengadaan Pemilihan juga dapat
mereviu apakah HPS sudah memperhitungkan kewajiban perpajakan atau biaya lain
yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan.
No. Uraian Catatan

penyedia)
No. Uraian Catatan
Reviu klarifikasi tambahan dari Pejabat Pengadaan Pemilihan terkait Harga

Perkiraan Sendiri

1
2
3
4
5

dan dinegosiasikan
harga terbaik
6. ....
7. ....
Reviu Rancangan Kontrak untuk memastikan bahwa draft kontrak telah sesuai
dengan ruang lingkup pekerjaan. Reviu rancangan kontrak memperhatikan:
6) Ketentuan Sertifikat/Dokumen Pemilihan dalam rangka Pengadaan Barang
Impor (hanya untuk barang impor); dan/atau

No. Uraian Catatan
Melalui Penyedia.
4. Kontrak payung

adalah:

3. Surat perjanjian

lain:
a. jenis kontrak
pemeliharaan
c. sanksi dan denda
e. uang muka
Reviu klarifikasi tambahan dari Pejabat Pengadaan Pemilihan terkait Rancangan

Kontrak

1
2
3
4
5

Tahun 2021
kontrak
Reviu Dokumen Anggaran Belanja (DIPA/DPA atau RKA-KL/RKAPD yang telah

ditetapkan) untuk memastikan bahwa anggaran untuk pekerjaan yang akan
dilaksanakan telah tersedia dan jumlahnya cukup.
No. Uraian Catatan


Reviu ID paket RUP untuk memastikan bahwa paket yang akan dilaksanakan telah
terdaftar dan diumumkan dalam SiRUP.
No. Uraian Catatan

RUP?

Reviu waktu penggunaan barang/jasa untuk memastikan bahwa pelaksanaan

Pengadaan Barang/Jasa sejak proses persiapan, pemilihan, dan pelaksanaan kontrak
dapat selesai sesuai rencana penggunaan/pemanfaatan barang/jasa.
No. Uraian Catatan

selama ...... (.....................) hari
s/d ...............................

Berdasarkan dokumen persiapan pengadaan yang diserahkan oleh PPK, Pejabat

Pengadaan Pemilihan melakukan analisis pasar untuk mengetahui kemungkinan
Penyedia.
No. Uraian Catatan

luring
brand
No. Uraian Catatan


Pengadaan
Setuju/tidak setuju
Kualifikasi teknis
Pengadaan
Setuju/tidak setuju

Pengadaan
Setuju/tidak setuju
Pengadaan
Setuju/tidak setuju
BAGIAN KEDUA
pemahaman)

1. Hari / Tanggal : ……………………
2. Tempat : Ruang Pertemuan Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa
……..
3. Waktu (Jam) : ………………………
distandarkan, mencoret bagian yang tidak dipilih) :

pekerjaan, Pagu Anggaran/HPS, rancangan kontrak, hasil analisis pasar dan/atau
hasil konsolidasi.

dipergunakan
metode
Dasar :
Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia).


dipergunakan
Perorangan.

dipergunakan
evaluasi kualifikasi yang Metode evaluasi yang digunakan
dipergunakan untuk metode pemilihan
pengadaan langsung
Dasar :


diadakan
Perusahaan (TDP).
pada Kontrak.
(Via SPSE).
Pemilihan
PENYEDIA PERORANGAN
kegiatan/usaha
(KTP)/ Paspor/Surat
status Wajib Pajak
tertuang pada SPSE
tertuang pada SPSE

pemilihan paket ini
paket pengadaan ini
Dengan kode KBKI
Uraian …………………….
; dan
kurangnya dalam
Dengan kode KBKI
Uraian ……………………..
Anggaran;
banyak Rp2.500.000.000,00 (dua

Dasar :


Pemilihan dan
Lembar Kriteria
Evaluasi

memperhatikan jenis Barang/Jasa, ruang lingkup/kompleksitas pekerjaan, dan
metode pemilihan Penyedia.

dipergunakan
dipenuhi, dan Harga/biaya adalah

evaluasi
evaluasi
Dasar :
Pejabat Pengadaan Pemilihan menetapkan Metode Penyampaian Dokumen

Penawaran dengan memperhatikan jenis pengadaan barang/jasa, metode pemilihan
Penyedia, metode evaluasi penawaran, dan ruang lingkup/kompleksitas pekerjaan.

yang dipergunakan
Dasar :

diisi pada SPSE
Dasar :

Melalui Penyedia
pemilihan oleh :
Dasar :

1 Pejabat pengadaan
3 PPK …..
4 Tim ahli.....
6
FORMULIR IDENTITAS PENYEDIA BARANG/JASA
Nomor: (Nomor Formulir)
Tanggal: (Tanggal Formulir)
Disclaimer:
1. formulir ini digunakan untuk database penyedia barang/jasa di lingkungan
K/L/D sebagai bagian dari analisis pasar. Secara rutin didokumentasikan dan
diolah databasenya oleh pejabat fungsional Pengelola Pengadaan Barang/Jasa,
database ini dapat dipergunakan sepanjang tidak melanggar etika pengadaan
dan prinsip-prinsip pengadaan berdasarkan Perpres No 16 Tahun 2018.
2. Sumber data formulir ini adalah data kualifikasi penyedia pada SPSE yang
diberikan oleh Pokja Pemilihan atau Pejabat Pengadaan sesaat setelah
penetapan pemenang pemilihan penyedia
3. Penyerahan data kualifikasi penyedia dapat berupa “copy paste” dari data
kualifikasi penyedia ke dalam Microsoft Word
4. Pejabat fungsional Pengelola Pengadaan wajib dan bertanggungjawab atas
kerahasiaan dokumen data kualifikasi penyedia yang diberikan
Nama paket
pengadaan
PPK
Tahun anggaran
Jenis pengadaan 1. Barang
2. Jasa lainnya
3. Jasa konsultansi
4. Pekerjaan konstruksi
Metode 1. E-purchasing
pemilihan 2. Pengadaan langsung
4. Tender cepat
5. Tender
Status Penyedia 1. Pemenang
Identitas Umum Penyedia

Nama penyedia
Alamat
NPWP
Nilai penawaran
Telpon
Email
Terverifikasi SIKAP LKPP Ya / tidak
Identitas Pengurus Saat Ini

Nama Alamat Jabatan Kontak (jika ada)
Identitas Izin Usaha
Izin Nomor Surat Berlaku Instansi Kualifikasi Klasifikasi
usaha Sampai Pemberi
SIUP
NIB
TDP
Identitas Akta Pendirian

Nomor
Tanggal
surat
Notaris
Akta perubahan
Nomor
Tanggal
surat
Notaris
Demikian isian identitas penyedia untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

tanpa melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

1 Pokja tim ….
2 Pejabat pengadaan
4 Tim teknis …..
FORMULIR EVALUASI PENAWARAN
Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Bahan Publisitas) Dalam Rangka
Nomor: (Nomor Form Evaluasi Penawaran)
LEMBAR EVALUASI ADMINISTRASI
Keterangan
No Persyaratan
Lulus Tidak lulus
1 Kartu Tanda Penduduk
(KTP)/Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal
Alasan tidak lulus
Catatan: Jika peserta tidak memenuhi persyaratan administrasi, Pejabat Pengadaan

LEMBAR EVALUASI KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA BADAN USAHA
Keterangan
No Persyaratan Kualifikasi
Lulus Tidak lulus
1 Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) atau Tanda Daftar
Perusahaan (TDP).
2 Memiliki pengalaman Penyediaan barang pada divisi
yang sama paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun
waktu 1 (satu) tahun terakhir baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman
subkontrak pada divisi ..............
3 Memiliki pengalaman Penyediaan barang sekurang-
kurangnya dalam kelompok/grup yang sama paling
kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 3 (tiga)
tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta, termasuk pengalaman subkontrak pada
kelompok ....................
4 Memiliki kemampuan untuk menyediakan sumber daya
manusia dan peralatan yang dibutuhkan dalam proses
penyediaan termasuk layanan purnajual (jika diperlukan)
a. Tenaga ahli di bidang .................
b. Tenaga teknis/ terampil di bidang ......................
c. Memiliki kemampuan untuk menyediakan
fasilitas/peralatan/ perlengkapan (jika
diperlukan)
d. layanan purnajual (jika diperlukan)
ALASAN TIDAK LULUS
LEMBAR EVALUASI KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA PERORANGAN
Keterangan
No Persyaratan Kualifikasi
Lulus Tidak lulus
1 Memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti
Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor/Surat Keterangan
Domisili Tinggal
2 Memiliki kemampuan untuk memenuhi kebutuhan
barang/jasa lainnya
3 memiliki kemampuan untuk memenuhi kebutuhan
barang dan memiliki tempat/lokasi usaha.
ALASAN TIDAK LULUS
Catatan: Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan kualifikasi, Pejabat Pengadaan

LEMBAR EVALUASI TEKNIS
Keterangan
No Uraian Barang/Jasa
Lulus Tidak lulus
1
2
3
4
5
ALASAN TIDAK LULUS

Catatan: Jika peserta tidak memenuhi persyaratan teknis, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain

(NAMA SATKER)
Pejabat Pengadaan

NIP. (NIP Pejabat
Pengadaan)
Nomor : (Nomor Surat Pesanan) (Nama Kota), (Tanggal Surat Pesanan)

Kepada Yth.
(Nama Penyedia)
di
tempat
Perihal : Surat Pesanan (PO)
Dengan ini Saudara kami minta untuk melaksanakan Paket Pekerjaan Pengadaan
Barang/Jasa Lainnya (daftar terlampir) sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/
Bahan Publisitas) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi
Sosial Ekonomi
Lingkup pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa Lainnya
Sumber pendanaan: : (Nomor DIPA)
Tempat dan alamat : Badan Pusat Statistik (Nama Satker) (Alamat Satker)
Telepon/Fax : (Nomor Telepon Satker)
Batas Akhir Pekerjaan : (Tanggal Batas Akhir Pekerjaan)

menghubungi Kami sesuai alamat tersebut di atas.

(NAMA SATKER)
Pejabat Pengadaan

LAMPIRAN SURAT PESANAN
Nomor : (Nomor Surat Pesanan)

Tanggal : (Tanggal Surat Pesanan)
Harga
Satuan (Rp)
1
2
3
Sub Total
PPN 11%
Jumlah

(NAMA SATKER)
Pejabat Pengadaan

Yth Badan Pusat Statistik
(Nama Satker)
(Alamat Satker)
di -
(N A M A K O T A)
Belanja (Nama Jasa Lainnya)

SERVICE REPORT NOMOR : (Nomor Service Report)
No
Volume Uraian Pekerjaan Keterangan
.
Penerima (Nama Penyedia)
(Nama Pimpinan Penyedia

(Nama Penerima) (Jabatan Pimpinan Penyedia)
Nama : (Nama PPK)

1 Nama Pekerjaan : Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku

(Nama Penyedia)

1
2
3
Jumlah

(Nama Penyedia)


Nama : (Nama PPK)

1. Nama Pekerjaan : Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/
Bahan Publisitas) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi
Sosial Ekonomi
2. No Surat Pesanan : (Nomor Surat Pesanan)
3. Tanggal Surat Pesanan : (Tanggal Surat Pesanan)
Pekerjaan tersebut di atas dinyatakan telah selesai dilaksanakan dan sesuai dengan
spesifikasi pada rincian sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Nama Penyedia)

Menyetujui,
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
1
2
3
Jumlah

(Nama Penyedia)

Menyetujui,
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)

Pada hari ini, (Hari BAST) tanggal (Tanggal Terbilang BAST) bulan (Nama Bulan BAST) tahun
(Tahun terbilang BAST), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. (Nama PPK) selaku Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik (Nama
Satker) Tahun Anggaran (Tahun Anggaran) sesuai tugas dan wewenang yang
tertuang dalam Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik
(Nama Satker) Nomor (No SK PPK) tanggal (Tanggal SK PPK) berkedudukan di
(Alamat Satker) yang selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
II. (Nama Pimpinan Penyedia) selaku (Jabatan Pimpinan Penyedia) (Nama

Penyedia) yang berkedudukan di (Alamat Penyedia) yang selanjutnya dalam hal
ini disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan dalam keadaan lengkap
kepada PIHAK KESATU berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: (NOMOR
BAPP) tanggal (Tanggal BAPP), maka pelaksanaan pekerjaan/penyerahan pekerjaan oleh
PIHAK KEDUA telah mencapai tahap prestasi 100% dengan baik, sehingga PIHAK KEDUA
dapat menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar Rp.(Nilai Pembelian),- ((Nilai
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga)

1
2
3
Jumlah

Nomor : (No Permintaan Pembayaran) (Nama Kota),(Tanggal
Permintaan)

(Nama Satker)
di-
(kota satker)
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dilaksanakan paket pekerjaan Pengadaan Pencetakan

(Kuesioner/Buku Pedoman/Bahan Publisitas) dalam rangka registrasi sosial ekonomi
sesuai dengan Surat Pesanan Nomor: (Nomor Surat Pesanan) Tanggal: (Tanggal Surat
Pesanan), maka dengan ini kami mengajukan Permintaan Pembayaran sebesar Rp(Nilai
Pembelian),- ((Nilai Pembelian Terbilang) rupiah).
kerjasama Bapak disampaikan ucapan terimakasih.
Hormat kami
(Nama Penyedia)

(KOP PENYEDIA)


Untuk Pembayaran : Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Bahan Publisitas) Dalam
Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi dengan invoice terlampir.

(Nama Penyedia)
Materai



(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
(KOP PENYEDIA)
INVOICE

(Rp) (Rp)
Sub Total
PPN 11%
Total

atas nama (Nama)
Hormat Kami,

SURAT SETORAN PAJAK
NPWP :
NAMA WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………...…………………..…………………………………………………….
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
Masa Pajak
Tahun Pajak

Terbilang : ………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal …………………………………………… ……………………………….. , Tanggal ……………...………….
F.2.0.32.01
FAKTUR PAJAK

Nama :
Alamat :
NPWP :

Alamat : Jl. ....................
NPWP : ..................... NPPKP : .....................
(Rp)

1 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0


…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ……………… _____________________
Direktur

Nomor: (Nomor BAP)
Pada hari ini, (Hari BAP) tanggal (Tanggal Terbilang BAP) bulan (Nama Bulan BAP) tahun
(Tahun terbilang BAP) yang bertanda tangan di bawah ini:



a. Pekerjaan : Pengadaan Pencetakan
(Kuesioner/Buku Pedoman/Bahan
Publisitas) Dalam Rangka Kegiatan
d. Daftar Isian Pelaksanaan : (Nomor DIPA)
Anggaran (DIPA)

3. Pelaksanaan pembayaran dilakukan melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan

Negara (KPPN Satker) atas beban DIPA Tahun Anggaran (Tahun Anggaran) Satuan
Kerja (Nama Satker).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap cukup dan menjadi
sah berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Daftar Isi
Jenis Barang yang diadakan di Registrasi Sosial Ekonomi :
a. Perlengkapan petugas (tas, pulpen empat warna, pensil, penghapus, peraut,
name tag)
b. Alat Perlindungan Diri/ APD (masker dan handsanitizer)
c. bolpoint untuk peserta FKP
No Uraian PJ Keterangan
1 SK PPK KPA
2 Identifikasi Kebutuhan PPK
3 Form Perencanaan PPK
4 Surat Penetapan Perencanaan KPA
5 KAK PPK
7 RAB PPK
8 tabel bantu RUP PPK
Persiapan Pemilihan
9 Form Permintaan SM
14 RUP KPA Yang sudah
diumumkan oleh
KPA
15 Permintaan ke pejabat pengadaan PPK
16 Review dokumen persiapan pengadaan PPK
17 Dokumen Pemilihan PP
18 Surat penawaran dari penyedia PP dan Dilampirkan
Penyedia bersamaan dengan
surat kuasa, pakta
integritas, daftar
kualifikasi, dokumen
administrasi (akta
pendirian dan
perubahannya,
npwp, rekening
koran, dkk).
No Uraian PJ Keterangan
19 Evaluasi dan negosiasi administrasi, PP
teknis dan kualifikasi
20 Berita Acara Hasil Pemilihan PP
21 Laporan Hasil Pengadaan Langsung PP
Pelaksanaan Kontrak
22 Surat Penunjukkan Penyedia Barang PPK
dan Jasa (SPPBJ)
23 Surat Perintah Kerja (SPK) PPK Nilai pengadaan 50-
200 juta
Serah terima dan Pembayaran
24 Surat Perintah Pengiriman (SPP) PPK Digunakan untuk
barang
25 Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan PPK
(BAPP)
26 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan PPK
(BAST)
27 Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Penyedia
28 Kuitansi Penyedia
29 Invoice Penyedia
30 Faktur pajak Penyedia
31 Surat Setor Pajak (SSP)
32 BAP PPK
Catatan :
1. Glosarium :
PPK = Pejabat Pembuat Komitmen
PP = Pejabat Pengadaan
KPA = Kuasa Pengguna Anggaran
SM = Subject Matter
2. Sumber data yang digunakan :
a. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Republik
Indonesia nomor 12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/ Jasa Pemerintah melalui penyedia
b. Modul Dokumen Pemilihan Pengadaan Langsung Barang
c. Surat Sestama Nomor B-570/02500/HK.300/06/2022
d. Materi Pelatihan Pengadaan Langsung
Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP) dalam Rangka Kegiatan

Kode barang (BMN) dan nama barang pada

SIMAK BMN/Persediaan. Kode BMN/Persediaan
1. Nama/jenis Barang Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint

untuk peserta FKP) dalam Rangka Kegiatan
Jelaskan kriteria INDIKATOR 1. ……
KINERJA/SPESIFIKASI KINERJA yang 2. ……
dibutuhkan untuk pengadaan barang
ini 3. ……
2. Fungsi/kegunaan
tersebut)
3. Ukuran/kapasitas
tersebut)

6. Pihak yang akan
Barang (termasuk waktu pengiriman
barang sampai tiba di lokasi/isikan
perkiraan jangka waktu pelaksanaan
kontrak)

2. Tidak
9.
2. Sedang
3. Rendah
10. Perkiraan biaya


manajemen PPK)

"Lainnya" 3. ….
Mohon dijelaskan daftar Tim atau Tenaga Ahli dan

identitas singkat
No Nama Tugas
Staf
Staf
Tenaga ahli
Tenaga ahli
Tingkat beban tugas dan 1. Tinggi

13.
tanggungjawab pegawai dalam 2. Sedang
kerja
Jumlah barang yang telah 1. Ya
14.
tersedia/dimiliki/dikuasai dapat 2. Tidak

15. … unit
tersedia/dimiliki/dikuasai

16.

18. Sumber dana pengadaan barang yang

telah tersedia/ dimiliki/dikuasai APBN : … unit
APBD : … unit
(Lainnya ………)

3. …….
(dapat dipilih lebih dari satu)
21. Kriteria Barang
2. Barang impor
3. Pabrikan
4. Kerajinan tangan
22. Persyaratan Barang memiliki nilai TKDN 1. Ya
tertentu. apabila Ya, Pada kotak 2. Tidak
sedikit TKDN

25. Cara pemasangan
2. Otomatis

Catatan penting:

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
(Nama KPA) (Nama PPK)

NIP. (NIP KPA) NIP. (NIP PPK)

Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP) Dalam Rangka Kegiatan
Perubahan ke :
Tanggal perubahan :

Jenis Kebutuhan : Barang/Jasa Lainnya
Isi sesuai keadaan
1 Nama Paket Pengadaan Pengadaan (Perlengkapan
Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP)
Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
Ekonomi
lampiran Formulir Perencanaan Pengadaan
ini
2. Impor
3. Pabrikan
4. Kerajinan
5. …..
2. Non kecil
3. ….
5 Uraian pekerjaan
6 Lokasi pekerjaan
2. Jasa lainnya
8 Kodefikasi barang/jasa. Jelaskan perkiraan Klasifikasi Baku Komoditas Indonesia (KBKI)
kode KBKI (Klasifikasi Baku Komoditas Kode KBKI Deskripsi KBKI
Indonesia Tahun 2012) untuk
mengidentifikasi jenis izin usaha yang akan
dipersyaratkan

paket pengadaan ini


tertentu tersebut

pelaksanaan
Catatan penting:




TAHUN ANGGARAN 2022


(Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP) Dalam Rangka

MENETAPKAN

Tahun Anggaran 2022

pengadaan.
(Tanggal Penetapan)
(Nama Satker)
(Nama PA/KPA)
NIP. (NIP PA/KPA)
Unit Organisasi :
Program :
Kegiatan :
Output :
Komponen :
Item Kegiatan :
Lokasi Kegiatan :
TAHUN ANGGARAN 2022

A. Dasar Hukum
Nomor 3683);
Ekstrem;
Statistik;
B. Gambaran Umum
C. TUJUAN
Tujuan dilaksanakannya kegiatan ini adalah menyediakan (perlengkapan
petugas/APD/bolpoint untuk kegiatan FKP) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi.
D. KELUARAN/OUTPUT
Keluaran atau Output kegiatan ini adalah tersedianya (perlengkapan petugas/APD/bolpoint

untuk kegiatan FKP) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi.
E. WAKTU KEGIATAN

pengadaan).
F. Spesifikasi
1 tas …… set berbahan kanvas/polyester, model
ransel/selempang, dapat memuat dokumen
yang berukuran folio, dan waterproof (ada cover
pelindungnya).
2 pulpen …… set 4 warna (hitam, biru, merah, dan hijau)

3 pensil …… set -
4 Rautan -
5 penghapus -
6 Nametag -
7 -

KOMPONEN/AKUN/DETIL
Penggandaan Perlengkapan …………. Set ………. ……………………

Petugas (contoh)
Pengadaan APD
Pengadaan Bollpoint untuk
kegiatan FKP
Total …………………….
….
H. PENUTUP
(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Di Badan Pusat Statistik Kabupaten/Kota……………………..
Unit Organisasi : Provinsi ……………………………..

Program : 054.01.GG.Program Penyediaan dan Pelayanan Informasi
Statistik
Kegiatan : 2907. QMA Penyediaan Dan Pengembangan Statistik
Ketahanan Sosial
Output : 009. LAPORAN PENDATAAN AWAL REGISTRASI
SOSIAL EKONOMI
Komponen : 603.Pengumpulan data
Item Kegiatan : 521241 Belanja Barang Penanganan Pandemi Covid-19
Lokasi Kegiatan : ……………………… (Kabupaten/Kota)
TAHUN ANGGARAN 2022

BIAYA APD PETUGAS LAPANGAN
A. Dasar Hukum
Nomor 3683);
Ekstrem;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/382/2020 tentang Protokol Kesehatan bagi Masyarakat di
Tempat dan Fasilitas Umum dalam rangka Pencegahan dan Pengendalian Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19).
Statistik;
B. Gambaran Umum
Indonesia. Pengaruh perubahan-perubahan tersebut berdampak terhadap aspek sosial dan
ekonomi masyarakat Indonesia secara luas. Untuk itu perlu dikembangkan sebuah sistem
perlindungan sosial ekonomi yang terintegrasi dalam menghadapi berbagai dampak krisis.
Sistem perlindungan sosial diperlukan sebagai perbaikan mekanisme pelaksanaan program
perlindungan sosial bagi seluruh warga negara berdasarkan kerentanan agar memenuhi
prinsip tepat sasaran, tepat waktu, mudah, akuntabel, dan responsif terhadap kondisi krisis.
banyak program perlindungan sosial, target dan akurasi, serta cakupannya masih sangat
rendah terutama disektor informal dan berpotensi tumpang tindih.
Upaya pengembangan sistem pendataan terintegrasi yang dapat mencakup seluruh
keluarga di Indonesia dilakukan dengan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi
untuk pelaksanaan tersebut. Pendataan data secara menyeluruh harus dilakukan dan secara
bersamaan Kementerian/Lembaga, sehingga hasilnya menjadi kepemilikan bersama dan
salah satu capaiannya akan percepatan penurunan tingkat kemiskinan [ekstrim] dengan
penajaman ketepatan sasaran dari program-program bantuan social dan jaminan sosial.
Dalam rangka Pendataan Awal Regsosek 2022 pada situasi masa Pandemi COvid-19,
selain menerapkan protokol kesehatan yang ketat maka perlu didukung alat perlindungan
diri (APD) untuk petugas lapangan baik petugas pendata lapangan (PPL), petugas pemeriksa
lapangan (PML), dan Koseka. Oleh karena itu diperlukan biaya APD untuk petugas lapangan.
C. TUJUAN
Tujuan dilaksanakannya kegiatan ini adalah memberikan perlindungan kepada petugas
lapangan ketika Pendataan Awal Regsosek 2022 agar terhindar dari covid-19.
D. KELUARAN/OUTPUT
Keluaran atau Output kegiatan ini adalah tersedianya APD untuk petugas lapangan dalam
rangka melindungi diri saat melakukan pendataan di masa pandemi Covid-19.
E. WAKTU KEGIATAN
APD untuk petugas lapangan akan dipergunakan di daerah mulai saat petugas turun ke
lapangan untuk Pendataan Awal Regsosek 2022 pada bulan Oktober 2022 sehingga biaya APD
petugas lapangan akan dilaksanakan pada bulan …….. 2022.
F. Spesifikasi
Perlengkapan APD untuk petugas lapangan mencakup masker baik masker

Dukcabil/KN95/KF94/masker medis dan hand sanitizer. Spesifikasi Perlengkapan APD dan
sesuaikan dengan item yang akan dibuat KAKnya. Atau pok direvisi menjadi item: masker, handsanitizer
No Jenis Barang Volume Spesifikasi Commented [1]: spesifikasi masih draft;

sesuaikan dengan item yang akan dibuat KAKnya.
1 APD Petugas Masker minimal 50 buah dengan beberapa pilihan tipe
Lapangan …………. masker sbb:
Paket Atau pok direvisi menjadi item: masker, handsanitizer
1. Masker Duckbill, standar 3 ply, 95%, melindungi dari
virus, bakteri, debu, dan partikel udara lainnya, desain
khusus membentuk wajah. Memudahkan sirkulasi
pernafasan, sehingga lebih nyaman.
2. Masker KN95/KF94: standar 5 ply, 95%, satu kali pakai
yang dapat digunakan untuk melindungi saluran
pernapasan dari debu, asap, kuman, cairan dan partikel-
partikel lain yang terdapat di udara. Masker KN95
No Jenis Barang Volume Spesifikasi Commented [1]: spesifikasi masih draft;
sesuaikan dengan item yang akan dibuat KAKnya.
bentuknya dirancang mirip tenda, sehingga ada sedikit
kantong udara antara hidung dan masker.
Atau pok direvisi menjadi item: masker, handsanitizer
3. Masker medis , standar 3 ply (terdiri dari 3 lapisan,
lapisan luar, dalam dan bagian tengah yang berfungsi
sebagai filter), satu kali pakai yang dapat digunakan
untuk melindungi saluran pernapasan dari virus, bakteri,
debu, dan partikel udara lainnya.
Hand Sanitizer Spray Minimal 60 ml
Biaya APD Petugas Lapangan yang dibutuhkan adalah sebesar Rp. …………………………..
(………………………………………) yang akan dibebankan pada DIPA BPS Provinsi dengan rincian
PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/ BPS Kabupaten/Kota
KOMPONEN/AKUN/DETIL
521241 Belanja Barang Penanganan

Pandemi Covid-19
Biaya APD Petugas lapangan …………. Paket 50.000 …………………………
Total …………………….….
H. PENUTUP
…….…………………, ……………………2022
……………………………………….
DOKUMEN SPESIFIKASI TEKNIS PENGADAAN (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk
peserta FKP)
KEGIATAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI
PAKET PENGADAAN Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk peserta

FKP)
PPK Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik (nama_satker)
ID RUP ………
SPESIFIKASI FUNGSI Pengadaan (jumlah) item (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint

UMUM untuk peserta FKP) untuk kegiatan registrasi sosial ekonomi
Dapat diambil dari
dokumen anggaran
1. Menyerahkan sertifikat garansi barang untuk item barang yang terdapat sertifikat
garansi
Catatan : pembayaran atas hasil pekerjaan baru akan diperhitungkan dan dilaksanakan
apabila memenuhi kriteria spesifikasi kinerja di atas.
SPESIFIKASI JUMLAH
No. Nama Barang Volume
SPESIFIKASI WAKTU
Jangka kedatangan barang (untuk
pengadaan barang)
Kebutuhan waktu pelayanan (jika ada) -
Lokasi kedatangan barang (alamat_satker)
Metode transportasi dan pengepakan (jika Diserahkan sepenuhnya oleh penyedia

ditentukan) dengan memperhatikan ketentuan Syarat
Umum SPK
Informasi lainnya terkait waktu -
Tingkat pelayanan 1. Setiap barang yang ditawarkan harus dicantumkan merk,

barang/jasa type dan gambar/brosure untuk setiap itemnya
Pemeliharaan Nihil
Informasi lainnya -
terkait spesifikasi
INFORMASI LAINNYA Hal-hal yang belum jelas dalam spesifikasi teknis ini dapat
ditanyakan pada saat pemberian penjelasan pekerjaan
(Aanwijzing).
Ditetapkan di ….. tanggal ……

Badan Pusat Statistik (nama_satker)
(nama_PPK)
NIP. (NIP_PPK)
Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
Ekonomi
Nomor : (Nomor_RAB)
Harga Satuan
(Rp)
Sub Total
PPN 11%
Jumlah
Terbilang (Nilai_RAB_Terbilang) rupiah
(Nama_Kota), (Tanggal_RAB)

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Kepada Yth
Di
Bersama ini disampaikan formulir permintaan belanja Pengadaan (Perlengkapan

Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
sebagai berikut.
1. Unit Eselon I :
2. Unit Eselon II :
3. Program :
4. Kegiatan :
5. Output :
6. Sub Output :
7. Komponen :
8. Sub Komponen :
9. Akun :

dapat
digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Menyetujui,
(Nama PPK) (Nama)

Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
Ekonomi
Pada hari ini, (Hari Penetapan Spesifikasi Teknis) tanggal (Tanggal Terbilang Penetapan Spesifikasi Teknis),
saya Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik (nama_satker) berdasarkan SK nomor (Nomor SK PPK) tanggal
(Tanggal SK PPK) telah menetapkan Spesifikasi Teknis untuk pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk
peserta FKP) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi sebagai berikut:

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
SPESIFIKASI TEKNIS PENGADAAN (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP)
PAKET PENGADAAN Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP)

ID RUP ………
SPESIFIKASI FUNGSI UMUM Pengadaan (jumlah) item (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk

Dapat diambil dari peserta FKP)) untuk kegiatan registrasi sosial ekonomi
dokumen anggaran
garansi
SPESIFIKASI JUMLAH
SPESIFIKASI WAKTU
Jangka kedatangan barang (untuk pengadaan
barang)
Metode transportasi dan pengepakan (jika Diserahkan sepenuhnya oleh penyedia dengan
ditentukan) memperhatikan ketentuan Syarat Umum SPK

Pemeliharaan Nihil

ada)
INFORMASI LAINNYA Hal-hal yang belum jelas dalam spesifikasi teknis ini dapat ditanyakan pada
saat pemberian penjelasan pekerjaan (Aanwijzing).

(nama_PPK)
NIP. (NIP_PPK)
Nama Kegiatan :
Tahun Anggaran Pelaksanaan :
Satuan Kerja :
Sumber Dana :
MAK :
Nama Toko Nama Toko

Sampel 1 Sampel 2 Harga
Nama Jumla
No Spesifikas Keteranga Vol Satua Harga Harga Satuan
Baran Jumla Jumla h
. i n . n satua satua Terenda
g h h (Rp.)
n n h (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Total HPS
Terbilang:
Tempat, Tgl Bulan Tahun

Pejabat Pembuat Komitmen Satker
ttd.
Nama
Nip.
Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP) dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
Ekonomi
Nomor : (Nomor_Penetapan_HPS)
Pada hari ini (Hari_penetapan_HPS), tanggal (Tanggal_Terbilang_HPS), saya Pejabat Pembuat Komitmen
untuk unit kerja (nama_satker) telah menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS). Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
ditetapkan untuk digunakan dalam Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP).

1. Nilai total Harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang disusun ini sebesar Rp.(Nilai_HPS),- ((Nilai_HPS_Terbilang)
rupiah).

(nama_satker)
(Nama_PPK)
NIP. (NIP_PPK)
Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP) dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
Ekonomi
PPN (11%) Jumlah

Harga (kolom
Jenis Pekerjaan/ (Rp)
No Volume Satuan Satuan 5*11%)s Ket
Spesifikasi =c3*(c5
(Rp)
+c6)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
Jumlah
(kota_satker), (Tanggal_penetapan_HPS),
Pejabat Pembuat Komitmen untuk unit kerja

(nama_satker)
(Nama_PPK)
NIP. (NIP_PPK)
Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP)
(Nama_satker)
Tahun Anggaran 2022
Resume Kontrak
Bentuk Kontrak : SPK

Jenis Kontrak : (Jenis_Kontrak)
Jenis Pembayaran : (Cara_Pembayaran)
Uang Muka : Tidak
Kehadiran Per Hari : Tidak
Penyesuaian Harga : tidak diberikan
Denda : 1/1000 perhari dari (Denda)
Inspeksi pabrikasi : (perlu/tidak)
Bagian kontrak : -
Bentuk SPK
(kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen)
SATUAN KERJA : ________________

SURAT PERINTAH KERJA (SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK :
__________________________
_____________
Nama PPK:
_____________
Nama Penyedia:
NOMOR SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG

:____________________
TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG

PAKET PENGADAAN : :_________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________ NOMOR BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG
:____________________
TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

:_________________
DIPA: (DIPA)
Program: (Program)
Kode Kegiatan: (Kode_Kegiatan)
Output: (Output)
Komponen: (Komponen)
Grup Akun: (Akun)
Nama Penyedia:
NPWP:
Nomor Rekening:
Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp__________
(_______________________ rupiah).
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: ________ (___________________) hari kalender
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan
yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan
tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau
kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari (Denda) untuk setiap hari keterlambatan.
Untuk dan atas nama __________
Pejabat Pembuat Komitmen Untuk dan atas nama Penyedia
__________
(tanda tangan dan cap (jika salinan asli
ini untuk Penyedia maka rekatkan (tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk
meterai Rp 10.000,- )) proyek/satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen
maka rekatkan meterai Rp 10.000,- ))
(nama lengkap) (jabatan)

(nama lengkap)
(jabatan)
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu
yang ditentukan sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam
SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU
Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik
Indonesia.
3. HARGA SPK
a. Jenis Kontrak yang digunakan adalah Kontrak Lumsum.
b. PPK membayar kepada penyedia sebesar harga SPK.
c. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta
biaya asuransi (apabila dipersyaratkan).
Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan
sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK
maka penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan
tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada
PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir
atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan
dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian
keausan akibat pemakaian yang wajar.
5. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis
penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk
menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu.
bertanggung jawab atas cacat mutu selama masa garansi.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang
sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran
perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SPK.
7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK
Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh
pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama
penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal
yang ditetapkan dalam Surat Perintah Pengiriman.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam Surat
Perintah Pengiriman.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan
diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK,
maka PPK dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan
adendum SPK.
9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak Surat Perintah
Pengiriman sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan,
pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko
terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat
diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga
SPK.
10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO
a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK
beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban,
kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum,
dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang
mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan
dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai
dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan Personel;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personel; dan/atau
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, cidera tubuh, sakit atau kematian pihak lain.
b. Terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara
serah terima, semua risiko kehilangan atau kerusakan hasil pekerjaan ini merupakan risiko
penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau
kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban
penanggungan dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap hasil pekerjaan sejak tanggal mulai kerja sampai batas
akhir garansi, harus diperbaiki, diganti atau dilengkapi oleh penyedia atas tanggungannya
sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian
penyedia.
11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN
PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan
yang dilaksanakan oleh penyedia. PPK dapat memerintahkan kepada pihak lain untuk
melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan
oleh penyedia.
12. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat
Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba
menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya
pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap
sebagai Peristiwa Kompensasi.
13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN
a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan Kontrak terhadap kemajuan
pekerjaan dalam rangka pengawasan kualitas dan waktu pelaksanaan pekerjaan.
Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk merekam pelaksanaan pekerjaan, PPK dapat menugaskan Pengawas Pekerjaan
dan/atau tim teknis membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lokasi
pekerjaan.
14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan
pekerjaan pada tanggal mulai kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program
mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada tanggal penyelesaian yang
ditetapkan dalam surat perintah pengiriman.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada tanggal penyelesaian disebabkan karena kesalahan atau
kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan sanksi berupa denda keterlambatan.
c. Jika keterlambatan tersebut disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK memberikan
tambahan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
d. Tanggal penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian
semua pekerjaan.
15. SERAH TERIMA PEKERJAAN
a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia mengajukan permintaan secara
tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Sebelum dilakukan serah terima, PPK melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan.
c. PPK dalam melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dapat dibantu oleh pengawas
pekerjaan dan/atau tim teknis.
d. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib
memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
e. PPK menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan SPK.
f. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus persen) dari harga SPK dan penyedia harus
menyerahkan Sertifikat Garansi.
16. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk
menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar, Barang
tidak mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia,
atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku selama masa garansi berlaku.
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah
ditemukan cacat mutu tersebut selama masa garansi berlaku.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk
memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi Barang dalam jangka waktu sesuai
dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat Garansi.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki, mengganti, atau melengkapi Barang akibat cacat mutu
dalam jangka waktu sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat Garansi, PPK
akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara langsung atau melalui
pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia
berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan
klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK.
f. Selain kewajiban penggantian biaya, Penyedia yang lalai memperbaiki cacat mutu
dikenakan Sanksi Daftar Hitam.
17. PERUBAHAN SPK
a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK dapat dilaksanakan dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi lapangan
pada saat pelaksanaan dengan SPK dan disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) menambah atau mengurangi volume yang tercantum dalam SPK;
2) menambah dan/atau mengurangi jenis kegiatan;
3) mengubah spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi lapangan; dan/atau 4) mengubah
jadwal pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PPK dapat dibantu Pejabat Peneliti Pelaksanaan
Kontrak.
18. PERISTIWA KOMPENSASI
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal
yang dibutuhkan; penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal; PPK
menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang
setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/kegagalan/penyimpangan; PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan
pekerjaan;
4) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga
sebelumnya dan disebabkan oleh PPK;
5) ketentuan lain dalam SPK
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan
penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau
memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan
kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat
Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data
penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat
dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan
jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau
mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.
19. PERPANJANGAN WAKTU
a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui tanggal
penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan tanggal penyelesaian
berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan
memperpanjang tanggal penyelesaian pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan tanggal
penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian
terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK
a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi
pekerjaan yang telah dicapai.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak PPK atau pihak penyedia.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan
SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses
Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang;
2) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang
berwenang;
3) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki
kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
4) penyedia tanpa persetujuan PPK, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
5) penyedia menghentikan pekerjaan dan penghentian ini tidak tercantum dalam program
mutu serta tanpa persetujuan PPK;
6) penyedia berada dalam keadaan pailit;
7) Penyedia gagal memperbaiki kinerja setelah mendapat Surat Peringatan
sebanyak 3 (tiga) kali;
8) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang
ditetapkan oleh PPK; PPK memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau
kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan)
hari; dan/atau
9) PPK tidak menerbitkan surat perintah pembayaran untuk pembayaran tagihan angsuran
sesuai dengan yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) Sisa uang muka harus dilunasi oleh Penyedia atau Jaminan Uang Muka dicairkan
(apabila diberikan);
2) penyedia membayar denda keterlambatan (apabila ada); dan/atau 3) penyedia
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur,
melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan,
maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundangundangan.
21. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan (sistem termin/pembayaran secara sekaligus);
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak ;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen) dan
Berita Acara Serah Terima ditandatangani.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari
penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat
Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk
menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan
prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
22. DENDA
a. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena
kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda
kepada PPK sebesar 1/1000 (satu permil) dari (Denda) (tidak termasuk PPN) untuk setiap
hari keterlambatan.
b. PPK mengenakan Denda dengan memotong pembayaran prestasi pekerjaan penyedia.
Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia.
23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara
damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau
interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui Layanan
Penyelesaian Sengketa, arbitrase atau Pengadilan Negeri.
24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI
Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personel satuan kerja PPK telah atau akan menerima
komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini.
Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar
terhadap SPK ini.
(Tanggal_HPS), (Tanggal_HPS)
(nama_satker)
(Nama_PPK)
NIP. (NIP_PPK)
Detail Paket about:blank
Detil Paket Detil Renja
Kode RUP 31208860
Nama Paket Fulboard pembahasan Survei Pola Distribusi Barang Dan Jasa
Tahun Anggaran 2022
Lokasi Pekerjaan
N
Noo.. PPrroovviinnssii KKaabbuuppaatteenn//KKoottaa D
Deettaaiill LLookkaassii
1. DKI Jakarta Jakarta Pusat (Kota) Jl. Dr. Sutomo No 6-8
Volume Pekerjaan 90 O-H
Uraian Pekerjaan Fulboard pembahasan Survei Pola Distribusi Barang Dan Jasa
Spesifikasi Pekerjaan Terlampir di KAK
Produk Dalam Negeri YYaa
Usaha Kecil/Koperasi YYaa
Pengadaan
Aspek Ekonomi TTiiddaakk
Berkelanjutan atau
Sustainable Public
Aspek Sosial TTiiddaakk
Procurement (SPP)
Aspek Lingkungan TTiiddaakk
Pra DIPA / DPA TTiiddaakk

CO
Sumber Dana
N
Noo.. SSuum
mbbeerr D
Daannaa TT..AA.. KKLLPPD
D M
MAAKK PPaagguu
NT
1. APBN 2022 Badan Pusat Statistik GG.2902.BMA.004.052.0A.524114 Rp. 107.730.000

OH
TToottaall PPaagguu RRpp.. 110077..773300..000000
Jenis Pengadaan Jasa Lainnya,
Metode Pemilihan Dikecualikan
1 of 2 17/05/2022, 14:10
Pemanfaatan
M
Muullaaii AAkkhhiirr
Barang/Jasa
November 2022 Desember 2022
Jadwal Pelaksanaan
M
Kontrak
Januari 2022 November 2022
Jadwal Pemilihan
M
Penyedia
Januari 2022 Januari 2022

Paket
CO
NT
OH
2 of 2 17/05/2022, 14:10
Logo dan nama satker
Nomor : (No_Surat_Permintaan_Pengadaan) (Kota_satker), (tgl_srt_permintaan)

Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan (nama_satker)
di
Menindaklanjuti permintaan pengadaan dari Koordinator (nama_subject_matter)

Nomor (Nomor_Form_Permintaan) tanggal (Tanggal_Form_Permintaan), diminta untuk
diproses pengadaannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bersama ini dilampirkan Spesifikasi Teknis, dan Form Permintaan Belanja untuk paket
pekerjaan pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP) dalam rangka
kegiatan registrasi sosial ekonomi.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama-nya diucapkan terimakasih.

Pejabat Pembuat Komiten
(Nama_PPK)
NIP. (NIP_PPK)
Tembusan :
1. Yth. Kepala (nama_satker)
KOP dan Logo SATUAN KERJA
_____________________________________________________________________
BERITA ACARA REVIU DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN DAN KERTAS KERJA PERSIAPAN
PENGADAAN LANGSUNG
BAGIAN PENGADAAN
TAHUN ANGGARAN …
Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun …, bertempat di …, kami yang bertandatangan di
dalam dokumen Berita Acara ini, telah melakukan Reviu Dokumen Persiapan Pengadaan dan
sekaligus menetapkan kertas kerja persiapan pemilihan oleh Pejabat Pengadaan untuk :

Nilai HPS : ……
BAGIAN KESATU

Reviu spesifikasi teknis untuk memastikan bahwa spesifikasi teknis telah dituangkan secara
lengkap agar peserta pemilihan dapat memahami spesifikasi teknis dan merespon untuk
menyusun penawaran dengan baik. Spesifikasi teknis harus didefinisikan dengan jelas dan
tidak mengarah kepada produk atau merek tertentu kecuali dimungkinkan sebagaimana
diatur dalam Pasal 19 ayat (2) Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 sebagaimana
dirubah sebagian pasalnya pada Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang
Mohon dipastikan bahwa spesifikasi teknis sudah memenuhi struktur berikut ini Kepdep
LKPP Bidang Monev dan Pengembangan Sistem Informasi Nomor 10 Tahun 2019 Tentang
Petunjuk Teknis Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah:
Spesifikasi teknis
Spesifikasi
Spesifikasi
pelayanan
opsi:
Uraian
barang/pekerjaan
Pelatihan jika
Merek Satuan Lokasi
perlu

Standarisasi Volume
dan pengepakan
Sampel
Spesifikasi teknik
Spesifikasi
komposisi

Anggaran? sesuai.
luring
2 brand

.................. NIP
............................
c. Merek
d. Standarisasi
e. Sampel
b. Satuan
c. Volume

barang/jasa
yang harus dipenuhi penyedia?
harus bisa disediakan selama .......
penyedia? ...............................................
dari penyedia (jika
diperlukan)
c. Pemeliharaan
(bila diperlukan)
Pejabat Pengadaan
memuat :
kebutuhan
pengadaan
…..
pengadaan lainnya yang sejenis relevansi kemiripan dengan paket
pengadaan lainnya
Reviu klarifikasi tambahan dari Pejabat Pengadaan Pemilihan terkait Spesifikasi Teknis
(apabila terdapat hal-hal yang perlu diklarifikasi oleh Pejabat Pengadaan Pemilihan terkait
Spesifikasi teknis dan/atau memberikan masukan di luar pertanyaan sebelumnya, silahkan
dituangkan pada tabel di bawah ini)

1
2
3
4
5

Pemerintah
5. ....
6. ....
Reviu HPS untuk memastikan bahwa nilai HPS telah cukup dan sesuai dengan spesifikasi
teknis/KAK dan ruang lingkup pekerjaan. Reviu HPS dapat dilakukan menggunakan
perkiraan biaya/RAB yang telah disusun pada tahap perencanaan pengadaan,
data/informasi pasar terkini, dan dengan cara membandingkan pekerjaan yang sama pada
paket yang berbeda atau memeriksa apakah komponen/unsur pembayaran pada uraian
pekerjaan telah sesuai dengan spesifikasi teknis/KAK dan ruang lingkup pekerjaan. Pejabat
Pengadaan Pemilihan juga dapat mereviu apakah HPS sudah memperhitungkan kewajiban
perpajakan atau biaya lain yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan.
No. Uraian Catatan

penyedia)

Reviu klarifikasi tambahan dari Pejabat Pengadaan Pemilihan terkait Harga Perkiraan
Sendiri
hal ini dan/atau memberikan masukan di luar pertanyaan sebelumnya, silahkan dituangkan
pada tabel di bawah ini)

1
2
3
4
5

dan dinegosiasikan
harga terbaik
6. ....
7. ....
Reviu Rancangan Kontrak untuk memastikan bahwa draft kontrak telah sesuai dengan
ruang lingkup pekerjaan. Reviu rancangan kontrak memperhatikan:
6) Ketentuan Sertifikat/Dokumen Pemilihan dalam rangka Pengadaan Barang Impor
(hanya untuk barang impor); dan/atau
No. Uraian Catatan

Melalui Penyedia.
4. Kontrak payung

adalah:

3. Surat perjanjian

lain:
a. jenis kontrak
No. Uraian Catatan
pemeliharaan
c. sanksi dan denda
e. uang muka
Reviu klarifikasi tambahan dari Pejabat Pengadaan Pemilihan terkait Rancangan Kontrak
hal ini dan/atau memberikan masukan di luar pertanyaan sebelumnya, silahkan dituangkan
pada tabel di bawah ini)

1
2
3
4
5

Tahun 2021
kontrak
Reviu Dokumen Anggaran Belanja (DIPA/DPA atau RKA-KL/RKAPD yang telah ditetapkan)
untuk memastikan bahwa anggaran untuk pekerjaan yang akan dilaksanakan telah tersedia
dan jumlahnya cukup.
No. Uraian Catatan

Reviu ID paket RUP untuk memastikan bahwa paket yang akan dilaksanakan telah terdaftar
dan diumumkan dalam SiRUP.
No. Uraian Catatan

RUP?

Reviu waktu penggunaan barang/jasa untuk memastikan bahwa pelaksanaan Pengadaan

Barang/Jasa sejak proses persiapan, pemilihan, dan pelaksanaan kontrak dapat selesai sesuai
rencana penggunaan/pemanfaatan barang/jasa.
No. Uraian Catatan

selama ...... (.....................) hari
s/d ...............................
Berdasarkan dokumen persiapan pengadaan yang diserahkan oleh PPK, Pejabat Pengadaan
Pemilihan melakukan analisis pasar untuk mengetahui kemungkinan ketersediaan
barang/jasa dan Pelaku Usaha dalam negeri yang mampu dan memenuhi persyaratan untuk
melaksanakan pekerjaan. Hasil analisis pasar digunakan untuk menentukan metode
kualifikasi dan/atau metode pemilihan Penyedia.
No. Uraian Catatan

luring
brand


Pengadaan
Setuju/tidak setuju
Kualifikasi teknis
Pengadaan
Setuju/tidak setuju

Pengadaan
Setuju/tidak setuju
Pengadaan
Setuju/tidak setuju
BAGIAN KEDUA
(isian jawaban di bawah ini hanya merupakan contoh untuk mempermudah pemahaman)

1. Hari / Tanggal : ……………………
2. Tempat : Ruang Pertemuan Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa ……..
3. Waktu (Jam) : ………………………
Dengan hasil penetapan sebagai berikut (Menggunakan kertas kerja format yang distandarkan,
mencoret bagian yang tidak dipilih) :

memperhatikan jenis barang/jasa, Spesifikasi Teknis/KAK dan kompleksitas pekerjaan, Pagu
Anggaran/HPS, rancangan kontrak, hasil analisis pasar dan/atau hasil konsolidasi.

dipergunakan
metode
Dasar :
Peraturan LKPP No. 12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Melalui Penyedia).


dipergunakan
Perorangan.

dipergunakan
evaluasi kualifikasi yang
dipergunakan
Metode evaluasi yang digunakan
untuk metode pemilihan
pengadaan langsung
Dasar :
Pemerintah Melalui Penyedia
Pejabat Pengadaan Pemilihan menyusun persyaratan Penyedia dengan memperhatikan jenis

barang/jasa, nilai Pagu Anggaran, dan ketentuan yang berkaitan dengan persyaratan Pelaku
Usaha barang/jasa tertentu yang ditetapkan oleh instansi yang berwenang.

diadakan
Perusahaan (TDP).
pada Kontrak.
(Via SPSE).
Pemilihan
PENYEDIA PERORANGAN
kegiatan/usaha
(KTP)/ Paspor/Surat
status Wajib Pajak
tertuang pada SPSE
tertuang pada SPSE

pemilihan paket ini
paket pengadaan ini
Dengan kode KBKI
Uraian …………………….
; dan
kurangnya dalam
Dengan kode KBKI
Uraian ……………………..
Anggaran;
banyak Rp2.500.000.000,00 (dua

Dasar :
Pemerintah Melalui Penyedia.
Pejabat Pengadaan Pemilihan menyusun persyaratan Penyedia dengan memperhatikan jenis

barang/jasa, nilai Pagu Anggaran, dan ketentuan yang berkaitan dengan persyaratan Pelaku
Usaha barang/jasa tertentu yang ditetapkan oleh instansi yang berwenang.
Pemilihan dan
Lembar Kriteria
Evaluasi

memperhatikan jenis Barang/Jasa, ruang lingkup/kompleksitas pekerjaan, dan metode
pemilihan Penyedia.

dipergunakan
dipenuhi, dan Harg a/biaya adalah

evaluasi
evaluasi
Dasar :
Pejabat Pengadaan Pemilihan menetapkan Metode Penyampaian Dokumen Penawaran

dengan memperhatikan jenis pengadaan barang/jasa, metode pemilihan Penyedia, metode
evaluasi penawaran, dan ruang lingkup/kompleksitas pekerjaan.

yang dipergunakan
Dasar :

diisi pada SPSE
Dasar :

Melalui Penyedia
pemilihan oleh :
Dasar :

1 Pejabat pengadaan
2
3 PPK …..
4 Tim ahli.....
6
Republik Indonesia
a Standar Dokumen Pemilihan
b Pengadaan Barang
- Pengadaan Langsung -
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
DOKUMEN PEMILIHAN
Pengadaan Langsung
untuk

Dalam rangka kegiatan registrasi sosial ekonomi
Pejabat Pengadaan pada

(Nama_satker)
Tahun Anggaran: 2022

BAB 1 UNDANGAN
KOP DAN LOGO INSTANSI

Nomor : (Nomor_Surat_Undangan) (kota_satker), (Tanggal_Surat_Undangan)
Kepada Yth.
(Nama_Penyedia)
di
(Kota_Penyedia)
Perihal : Surat Undangan Pengadaan
Dengan ini Saudara kami minta untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket Pekerjaan
barang/Jasa Lainnya sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk peserta
FKP) dalam rangka registrasi sosial ekonomi
Lingkup pekerjaan : Terlampir
Nilai total HPS : Rp.(Nilai_HPS),- ((Nilai_HPS_Terbilang) rupiah)
Sumber pendanaan : (DIPA)
Tempat dan alamat : (alamat_satker)
Telepon/Fax : (telpon_satker)
Batas Akhir Pekerjaan : (Tanggal_Batas_Akhir_Pekerjaan)
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung
sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No Kegiatan Tanggal Waktu

a. Pemasukan dan Pembukaan (Tanggal_Surat_Undangan_Pengadaan) 08.00 s.d.
Dokumen Penawaran s.d. (Tanggal_BA_Evaluasi) 16.00
b. Evaluasi, Klarifikasi Teknis (Tanggal_Surat_Undangan_Pengadaan) 08.00 s.d.
dan Negosiasi Harga s.d. (Tanggal_BA_Evaluasi) 16.00
c. Penandatanganan SPK (Tanggal_SPK)
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi
Kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.

(Nama_satker)
Pejabat Pengadaan
(Nama_Pejabat_Pengadaan)
NIP. (NIP_Pejabat)
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. UMUM
1. Lingkup 1.1 Peserta menyampaikan penawaran atas paket Pengadaan

Pekerjaan Barang dengan kode Rencana Umum Pengadan (RUP)
sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.2 Nama paket pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.3 Uraian singkat paket pengadaan sebagaimana tercantum dalam

LDP.
1.4 Peserta yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan

pekerjaan dalam jangka waktu berdasarkan ketentuan yang
terdapat dalam kontrak dengan mutu sesuai spesifikasi teknis
dan harga sesuai kontrak.
1.5 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah sebagaimana tercantum

dalam LDP.
1.6 Nama Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.7 Alamat Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum dalam

LDP.
1.8 Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/Perangkat

Daerah sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.9 Website Aplikasi SPSE sebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana

tercantum dalam LDP.
3. Perbuatan yang Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban
Dilarang dan untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan
Sanksi sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam bentuk
dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang
bertentangan dengan Dokumen Pengadaan Langsung,
dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Pengadaan Langsung ini.
4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya,
menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik secara
langsung maupun tidak langsung.
4. Larangan
Pertentangan 4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada klausul
Kepentingan 4.1 antara lain meliputi:
a. Pengurus/manajer koperasi merangkap sebagai Pejabat
Penandatangan Kontrak/PPK/Pejabat Pengadaan pada
pelaksanaan pengadaan di Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah.
b. Pejabat Penandatangan Kontrak/PPK/Pejabat Pengadaan

baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau
menjalankan badan usaha Penyedia.
4.3 Peserta dilarang melibatkan pegawai Kementerian/Lembaga/

Perangkat Daerah sebagai pimpinan dan/atau pengurus badan
usaha dan/atau tenaga kerja kecuali cuti diluar tanggungan
Negara.
B. PERSYARATAN KUALIFIKASI
5. Persyaratan 5.1 Untuk peserta yang berbentuk badan usaha, persyaratan

Kualifikasi kualifikasi administrasi/legalitas meliputi:
Administrasi/ a. Memiliki izin usaha sebagaimana tercantum dalam LDP;
Legalitas b. Memiliki bidang pekerjaan sebagaimana tercantum dalam
Peserta LDP;
c. Memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
d. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan);
e. Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan
alamat yang benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri
atau sewa;
f. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan
diri pada Kontrak yang dibuktikan dengan:
1) Akta Pendirian Perusahaan dan/atau
perubahannya; 2) Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
dan
3) Kartu Tanda Penduduk.
g. Pakta Integritas;
h. Surat pernyataan yang ditandatangani Peserta yang berisi:
1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha
tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana; dan
4) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai
pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah
atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai
pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah
yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
Negara.
5.2 Untuk peserta perorangan, persyaratan kualifikasi
administrasi/legalitas meliputi:
a. memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti
Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Surat Keterangan
Domisili Tinggal;
b. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan telah
memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir;
c. menandatangani Pakta Integritas; dan
d. Surat pernyataan yang ditandatangani berisi:
1) tidak dikenakan Sanksi Daftar Hitam;
2) keikutsertaannya tidak menimbulkan
pertentangankepentingan pihak yang terkait;
3) tidak dalam pengawasan pengadilan dan/atau sedang
menjalani sanksi pidana; dan
4) tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang
bersangkutan mengambil cuti di luar tanggungan
Negara.
6. Persyaratan Persyaratan kualifikasi teknis meliputi :
Kualifikasi a. Memiliki pengalaman:
Teknis Peserta 1) Penyediaan barang pada divisi yang sama paling kurang
1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta,
termasuk pengalaman subkontrak; dan
2) Penyediaan barang sekurang-kurangnya dalam
kelompok/grup yang sama paling kurang 1 (satu)
pekerjaan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir
baik di lingkungan pemerintah maupun swasta,
termasuk pengalaman subkontrak.
b. Memiliki kemampuan untuk menyediakan sumber daya
penyediaan termasuk layanan purna jual (jika diperlukan).
C. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
7. Isi Dokumen Dokumen Pengadaan Langsung terdiri dari :

Pengadaan a. Undangan Pengadaan Langsung;
Langsung b. Instruksi Kepada Peserta (IKP);
c. Lembar Data Pemilihan (LDP);
d. Daftar Kuantitas, Spesifikasi Teknis dan Gambar;
e. Bentuk Dokumen Penawaran:
f. Pakta Integritas;
g. Formulir Isian Kualifikasi; dan
h. Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK).
D. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN
8. Dokumen 8.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran Administrasi,

Penawaran dan Penawaran Teknis, Penawaran Harga, Pakta Integritas, dan
Kualifikasi Formulir Isian Kualifikasi, sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen
asli.
8.2 a Surat Penawaran, yang didalamnya mencantumkan :
. 1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran sebagaimana tercantum
dalam LDP;
3) harga penawaran (dalam angka dan huruf); dan
4) tanda tangan oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus
koperasi;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang namanya
tidak tercantum dalam akta pendirian/anggaran
dasar, sepanjang pihak lain tersebut adalah
pengurus/karyawan perusahaan/karyawan
koperasi yang berstatus sebagai tenaga kerja tetap
dan mendapat kuasa atau pendelegasian
wewenang yang sah dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi berdasarkan akta
pendirian/anggaran dasar; atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat.
b. Surat Kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima kuasa
(apabila dikuasakan).
8.3 Dokumen Penawaran Teknis yang terdiri dari:

a. spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan
contoh, brosur dan gambar-gambar;
b. standar produk yang digunakan;
c. garansi;
d. asuransi (apabila dipersyaratkan);
e. sertifikat/izin/hasil uji mutu/teknis (apabila dipersyaratkan);
f. layanan purnajual;
g. tenaga teknis (apabila dipersyaratkan);
h. jangka waktu penyerahan/pengiriman barang sebagaimana
tercantum dalam LDP; dan
i. identitas (jenis, tipe dan merek).
8.4 Dokumen Penawaran Harga yang terdiri dari:

a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan Harga);
b. Jumlah total harga penawaran;
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak, bea,
retribusi, dan pungutan lain yang sah serta biaya asuransi
(apabila diperlukan) yang harus dibayar oleh penyedia untuk
pelaksanaan pengadaan barang ini diperhitungkan dalam total
harga penawaran.
8.5 Dokumen kualifikasi terdiri dari Pakta Integritas dan Formulir Isian
Kualifikasi harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh pihak
sebagaimana tercantum pada klausul 8.2 huruf a butir 4). \
E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
9. Penyampaian Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran kepada

Dokumen Pejabat Pengadaan sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan
Penawaran Langsung
F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
10. Pembukaan 10. Dokumen Penawaran dibuka pada saat penyerahan dokumen
Penawaran 1 sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan Langsung.
10.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan Dokumen Penawaran,

yang meliputi:
a. Surat penawaran
b. Surat kuasa (apabila dikuasakan);
c. Dokumen penawaran teknis;
d. Dokumen penawaran harga;
e. Pakta Integritas; dan
f. Formulir Isian Kualifikasi.
11. Evaluasi dan 11.1 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran yang Negosiasi
meliputi:
Penawaran a. evaluasi administrasi dan kualifikasi;
b. evaluasi teknis; dan
c. klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga.
11.2 Evaluasi Administrasi dan Kualifikasi :

a. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi,
apabila surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1) ditandatangani oleh pihak sebagaimana klausul 8.2 huruf a
butir 4);
2) mencantumkan penawaran harga;
3) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari
waktu sebagaimana tercantum dalam LDP; dan
4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak
melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum dalam LDP.
b. Jika peserta tidak memenuhi persyaratan administrasi, Pejabat
Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang Pelaku Usaha lain.
c. Evaluasi Kualifikasi dengan ketentuan:
1) Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur;
2) Evaluasi kelengkapan dan keabsahan Pakta Integritas dan
Formulir Isian Kualifikasi sesuai dengan persyaratan
kualifikasi pada klausul 5 dan 6.
3) Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan kualifikasi,
Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal,
dan mengundang Pelaku Usaha lain.
11.3 Evaluasi Teknis :

a. evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi
persyaratan administrasi dan kualifikasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang
ditetapkan sebagaimana yang tercantum di spesifikasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan menggunakan sistem gugur
(pass and fail);
d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis minimal yang
harus dipenuhi sebagaimana tercantum di spesifikasi;
e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap Dokumen
Penawaran Teknis sebagaimana terdapat pada klausul 8.3.
f. Jika peserta tidak memenuhi persyaratan teknis, Pejabat
11.4 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga :

a. Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi teknis
dan harga.
b. Pejabat Pengadaan bersama dengan peserta membuat Berita
Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi.
c. Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai kesepakatan,
dan dilakukan Pengadaan Langsung ulang mengundang Pelaku
Usaha lain.
12.Pembuatan 12.1 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil Pengadaan

Berita Langsung.
Acara Hasil
Pengadaan 12.2 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung harus memuat hal-hal
Langsung sebagai berikut:
a. tanggal dibuatnya Berita Acara
b. Nama dan alamat peserta;
c. harga penawaran dan harga hasil negosiasi;
d. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada); dan
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu (apabila ada)
G. PENERBITAN SPPBJ DAN PENANDATANGANAN SPK

13. Penerbitan 13.1. Pejabat Pengadaan menyampaikan laporan hasil Pengadaan
SPPBJ Langsung kepada PPK dengan melampirkan Berita Acara Hasil
Pengadaan Langsung.
13.2. PPK sebelum menerbitkan SPPBJ melakukan review atas laporan

hasil Pengadaan Langsung untuk memastikan:
a. Bahwa proses Pengadaan Langsung sudah dilaksanakan sesuai
prosedur; dan
b. bahwa calon Penyedia memiliki kemampuan untuk
melaksanakan Kontrak.
13.3. Dalam hal PPK menyetujui hasil Pengadaan Langsung, maka PPK
menerbitkan SPPBJ.
13.4. PPK mengirimkan SPPBJ kepada calon Penyedia dan

memasukkan data SPPBJ pada Aplikasi SPSE.
13.5. Dalam hal PPK tidak menyetujui hasil Pengadaan Langsung,

maka PPK menyampaikan penolakan kepada Pejabat Pengadaan
dengan disertai alasan dan bukti. Selanjutnya PPK dan Pejabat
Pengadaan melakukan pembahasan bersama terkait perbedaan
pendapat atas hasil Pengadaan Langsung.
13.6. Dalam hal tidak tercapai kesepakatan, maka pengambilan

keputusan atas hasil pemilihan diserahkan kepada PA/KPA
paling lambat 6 (enam) hari kerja setelah tidak tercapai
kesepakatan.
14. 14.1 PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang meliputi
Penandatangan substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf serta
-an SPK membubuhkan paraf pada setiap lembar SPK.
14.2 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:
a. sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi meterai pada bagian
yang ditandatangani oleh penyedia barang; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi meterai
pada bagian yang ditandatangani oleh PPK;
b. rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi meterai, apabila
diperlukan.
14.3 Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas nama

Penyedia adalah sebagaimana dimaksud pada klausul 8.2 huruf
a butir 4).
BAB III. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
LEMBAR DATA PEMILIHAN
Bagian IKP No. Isian Ketentuan

IKP
1. LINGKUP 1.1 Kode RUP: (ID_RUP)
PEKERJAAN
1.2 Nama paket pengadaan: Pengadaan (Perlengkapan
1.3 Uraian singkat paket pengadaan: (Uraian_Pengadaan)
1.5 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah: Sekretariat Utama

1.6 Nama Pejabat Pengadaan: (Label_Pejabat_Pengadaan)

1.7 Alamat Pejabat Pengadaan: Jl. Dr. Sutomo No 6-8 Jakarta
Pusat
1.8 Website Satuan Kerja: www.bps.go.id

1.9 Website Aplikasi SPSE : www.lpse.bps.go.id
2. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: DIPA

(no_DIPA)
5. PERSYARATAN 5.1.a Surat Izin Usaha: SIUP klasifikasi kecil

KUALIFIKASI
ADMINISTRASI/
LEGALITAS 5.1.b bidang pekerjaan: (Bidang_Pekerjaan)
PESERTA
8. DOKUMEN 8.2.a Masa berlaku surat penawaran:

PENAWARAN 30 (tiga puluh) hari kalender
DAN
KUALIFIKASI
8.3.h Jangka waktu penyerahan/pengiriman barang:
(Jangka_waktu_pelaksanaan_pekerjaan_dalam) hari
kalender.
BAB IV. DAFTAR KUANTITAS, SPESIFIKASI TEKNIS DAN/ATAU GAMBAR
Keterangan
- Daftar Kuantitas, Spesifikasi Teknis dan/atau gambar diisi oleh Pokja

Pemilihan berdasarkan Daftar barang yang terdapat dalam rincian HPS yang
ditetapkan oleh PPK.
- Spesifikasi teknis dan gambar diisi oleh Pokja Pemilihan berdasarkan

spesifikasi teknis dan gambar yang telah ditetapkan oleh PPK.
- Spesifikasi dapat diuraikan berupa antara lain:

1. Karakteristik: ukuran, dimensi, bentuk, bahan, warna,
komposisi, dan lain-lain;
2. Kinerja: ketahanan, efisiensi, batas pemakaian, dan lain-lain;
3. Standar yang digunakan: SNI, JIS, ASTM, ISO dan lain-lain;
4. Pengepakan;
5. Cara pengiriman;
N Uraian Barang Spesifikasi Satuan Volume

o Teknis
dan/atau
Gambar
1. [Diisi uraian jenis [diisi satuan [diisi volume unit
Barang] unit Barang] Barang]
BAB V. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN

[Kop Surat]
Nomor : _____[tempat], __[tanggal] ____[bulan] __[tahun]

Lampiran :
Kepada Yth.:
(Label_Pejabat_Pengadaan)
di
______________________________
Perihal : Penawaran Pengadaan _______________ [diisi nama pekerjaan]
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: _________________

tanggal ______________, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pengadaan
_____________________ [diisi nama pekerjaan] sebesar Rp_______________
(___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak tanggal
surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap

dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.
Penyedia,
[PT/CV/Firma/Koperasi/Perorangan]
..........................
Nama Lengkap
B. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
No Uraian Spesifikasi Satuan Volume Identitas

Barang Teknis Barang yang
dan/atau ditawarkan
Gambar
1. [Diisi uraian [diisi satuan [diisi volume
jenis Barang] unit Barang] unit Barang]
C. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN HARGA
Daftar Kuantitas dan Harga
Daftar Kuantitas dan Harga diisi sesuai dengan item pekerjaan yang tercantum dalam
spesifikasi.
No Uraian Barang Satuan Volume Jumlah TKDN

Harga
Jumlah (Sebelum PPN)

PPN (11%)
Jumlah total setelah PN
BAB VI. PAKTA INTEGRITAS
[Pakta Integritas Badan Usaha]
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________ [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : __________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi _____________
dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/PD] dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundangundangan.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] ______[tahun]
[Nama Peserta]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
____________
[jabatan]
[Pakta Integritas Perorangan]
PAKTA INTEGRITAS

Nama : __________
No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Alamat : __________
Pekerjaan : __________
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan __________ pada
__________ [isi sesuai dengan K/L/PD] dengan ini menyatakan bahwa:

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
[Nama Peserta]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
BAB VII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PESERTA BERBENTUK BADAN USAHA
Nama : __________ [nama badan usaha]

No. Identitas : __________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________ [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]
Bertindak untuk : ____________________ [diisi nama badan usaha]
dan atas nama
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
2. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi berdasarkan
_____________[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas
nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa];
3. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai

Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang yang sedang cuti diluar tanggungan
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah ditulis sebagai berikut : )Saya merupakan
pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah)] ;
4. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
5. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
6. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : __________

2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
4. Alamat Kantor Cabang : __________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
5. Bukti kepemilikan/penguasaan
: __________
tempat usaha/kantor
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d. Nomor Pengesahan/pendaftaran
[contoh: nomor pengesahan
Kementerian Hukum dan HAM
untuk yang berbentuk PT]
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
[contoh: persetujuan/bukti
laporan dari Kementerian Hukum
dan HAM untuk yang berbentuk
PT]
C. Pengurus Badan Usaha
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan Usaha

Penduduk (KTP)/
Paspor/Surat
Keterangan Domisili
Tinggal
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No. Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan Usaha

Penduduk (KTP)/
Paspor/Surat
Keterangan Domisili
Tinggal
D. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
1. Surat Izin Usaha ________ : No______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin usaha : ___________
3. Instansi pemberi izin usaha : ___________
4. Kualifikasi Usaha : ___________
5. Klasifikasi Usaha : ___________
6. No. TDP : ___________
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. Surat Izin ____________ : No______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk

CV/Firma)
nomor Kartu Tanda
Penduduk (KTP)/
No. Nama Paspor/Surat Alamat Persentase
Keterangan Domisili
Tinggal
2. Pajak
__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
Bukti laporan Pajak Tahun
b.
terakhir (SPT tahunan) : No.______tanggal _______
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]
Jabatan Tahun
Tingkat Pengalaman Profesi/
Nama Tgl/bln/thn lahir dalam Sertifikat/
No Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]
Kapasitas
Jenis
N atau output Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
Fasilitas/Peralatan/ Jumlah
o. pada saat dan tipe pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan
ini
(1
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
)
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir
Tanggal Selesai
Pemberi Kontrak Status Pekerjaan
Nama
Pekerjaan Penyedia Berdasarkan
Paket
No. Pekerjaa kelompok Ringkasan Lokasi dalam
BA
n (grup) Lingkup Nam Alamat/ No/ pelaksanaa
Nilai Kontrak Serah
Pekerjaan a Telepon Tanggal n
Terima
Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
dst
J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Pemberi Pekerjaan Status Kontrak Progres Terakhir

Ringkasan Penyedia
Nama Paket Kontrak Prestasi
No. Lingkup Lokasi Alamat/ dalam No/
Pekerjaan Nama Nilai (Rencana) Kerja
Pekerjaan Telepon pelaksanaan Tanggal
Pekerjaan (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, Sanksi Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 10.000,-

tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan dalam badan usaha]
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PESERTA PERORANGAN
Nama : __________
Alamat : __________
Email : __________
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.

Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara
ditulis sebagai berikut : )Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara)];
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. data-data yang saya sampaikan adalah sebagai berikut:
1. Nama : __________
2. Pekerjaan : __________
Alamat Rumah : __________
3. No. Telepon : __________
No. Fax : __________
Alamat Kantor No. : __________
Telepon : __________
4. No. Fax : __________
E-Mail : __________
5. Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) : __________
B. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. Izin ____________ : No_______Tanggal ______

C. Data Keuangan
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________
b. Bukti laporan Pajak Tahun Tahun_________ tanggal

:
terakhir _______
D. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]
Kapasitas
Jenis atau Merk
N Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan
o. pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat tipe
ini
(
1 (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
)
E. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir.
Tanggal Selesai
Ringkasan Kontrak Status Pekerjaan
Pemberi Pekerjaan
Nama kelompok Lingkup Penyedia Berdasarkan
N Paket (grup) Pekerjaan Lokasi dalam
BA
o. Pekerjaan Alamat/ No/ pelaksanaa Kontr
Nama Nilai Serah
Telepon Tanggal n ak
Terima
Pekerjaan
(1
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
)
1
2
ds
t
F. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Pemberi Pekerjaan Status

Kontrak Progres Terakhir
Penyedia
Nama Ringkasa dalam
Lokas pelaksanaan
No. Paket n i Alamat/ Pekerjaan No/ Kontrak Prestasi
Pekerjaan Lingkup Nama Nilai
Telepon Tanggal (Rencana) (%) Kerja (%)
Pekerjaa
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
______ [tempat], [tanggal] ____ [bulan] _____ [tahun]
Penyedia
____________________
tanda tangan]
(nama lengkap)
Nomor : (No_SPH ) (Kota_Penyedia), (Tgl_SPH )
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan
di
(kota_satker)
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan (Nama_barang)
dalam rangka kegiatan registrasi sosial ekonomi
Sehubungan dengan undangan Pengadaan nomor:

(Nomor_Surat_Undangan_Pengadaan) tanggal (Tanggal_Surat_Undangan_Pengadaan) dan
setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pemilihan, dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP) dalam
rangka kegiatan registrasi sosial ekonomi sebesar Rp(Nilai_Penawaran),-
((Nilai_Penawaran_Terbilang) rupiah).
Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

pekerjaan selama (Jangka_waktu_pelaksanaan_pekerjaan_dalam) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Daftar Kuantitas, Harga dan Spesifikasi teknis;
2. Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
3. Pakta Integritas; dan
4. Form Isian Kualifikasi.

dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
Hormat kami,
(Nama_Pimpinan_Penyedia)
(jabatan_Pimpinan_Penyedia)
Lampiran Surat Penawaran
Nomor : (No_SPH )
Tanggal : (Tanggal_SPH)

No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Ket
(Rp.) (Rp.)
Sub total
PPN (11%)
Jumlah
Terbilang :
(Nama_Penyedia)
(_Pimpinan_Penyedia)
(Kop Surat Badan Usaha)
SURAT KUASA
Nomor : ___________
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _____________________________
Alamat Perusahaan :
Jabatan : _____________________ (Direktur Utama/Pimpinan
Perusahaan)(Nama Perusahaan)
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No. ___ (No.
Akta Notaris) tanggal ____________ (tanggal penerbitan Akta) Notaris ______________ (nama
Notaris penerbit Akta) beserta perubahannya, yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,
memberi kuasa kepada :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:

1. menandatangani Pakta Integritas;
2. menandatangani Form Isian Kualifikasi;
3. menandatangani Surat Penawaran;
4. menghadiri pemberian penjelasan;
5. menandatangani Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga;
6. menandatangani Kontrak
7. menandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dan Berkas Lainnya
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
(kota_penyedia), (tanggal_ttd)
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
Nama Nama
Jabatan Jabatan
(Logo_Penyedia)
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (nama wakil sah badan usaha)
Jabatan : (jabatan wakil sah badan usaha)
Bertindak untuk : (nama_penyedia)
dan atas nama
dalam rangka pengadaan (nama_barang) dalam rangka kegiatan registrasi sosial ekonomi
pada Badan Pusat Statistik (nama_satker) dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP Badan Pusat Statistik yang bersangkutan dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
(kota_penyedia), (tanggal_ttd_pakta)
(nama_penyedia)
Materai Commented [RFR1]: Mungkin dilengkapi materai Rp….
(nama wakil sah badan usaha)

(jabatan wakil sah badan usaha)
(Kop_Penyedia)
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Nama : __________ (nama badan usaha)
No. Identitas : __________ (diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor)
Jabatan : __________ (diisi sesuai jabatan dalam akta notaris)
Bertindak untuk : ____________________ (diisi nama badan usaha)
dan atas nama
Alamat : __________
Email : __________
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

kuasa dari Direktur/Direktur Utama .
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
Nama
1. : ..........................
(PT/CV/Firma/Koperasi)
3. Alamat Kantor Pusat : ..........................

No. Telepon : ..........................
No. Fax : ..........................
E-Mail : .........................
4. Alamat Kantor Cabang : ..........................

No. Telepon : ..........................
No. Fax : ..........................

E-Mail : ..........................
B. Izin Usaha
1. No. SIUP : ..............

2. Masa berlaku izin usaha : ..............
3. Instansi pemberi izin usaha : ................
C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. No. Surat Keterangan Domisili : .......................

2. Masa berlaku izin : ....................
3. Instansi pemberi izin : .....................
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : ................
b. Tanggal : .................
c. Nama Notaris : ...............
a. Nomor Akta : ......
b. Tanggal : ......................
c. Nama Notaris : .......................
E. Pengurus
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha
1
2
3
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha
1
2
3
4
5
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. NPWP Jumlah
1.
2.
2. Pajak
b. Bukti Laporan Pajak Tahun :

terakhir
G. Pengalaman
Instansi Selesai
Tanggal
No Pekerjaan Lokasi Pemberi Alamat Kontrak
Kontrak
Tugas
H. Pekerjaan Yang Sedang Berjalan
Instansi Selesai
Tanggal
No Pekerjaan Lokasi Pemberi Alamat Kontrak
Kontrak
Tugas
I. Peralatan
No Nama Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Status Bukti

Alat / Pembuatan Sekarang Kepemilikan Kepemilikan
Tipe
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(kota_penyedia), (tanggal_ttd)
(nama_penyedia)
(nama wakil sah badan usaha)

(jabatan wakil sah badan usaha)
BERITA ACARA PEMBUKAAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI PENAWARAN
Nomor: (Nomor_BA_Evaluasi)
Pada hari ini, (Hari_BA_Evaluasi) tanggal (Tanggal_terbilang_BA_Evaluasi), telah dibuat berita

acara pembukaan, evaluasi, klarifikasi dan negosiasi penawaran untuk paket pekerjaan:
Nama Paket :
Metode Pengadaan : Pengadaan Langsung
Adapun hasil nya adalah sebagai berikut:

A. Hasil pembukaan penawaran dari (Nama_Penyedia) yang meliputi :
Keterangan
No. Dokumen Unsur
(Lengkap / Tidak Lengkap)
1 Surat Penawaran Penawaran teknis Lengkap
Penawaran harga Lengkap
Surat Kuasa
2 -
(apabila dikuasakan)
3 Pakta Integritas - Lengkap
4 Form Isian Kualifikasi - Lengkap
B. Evaluasi Penawaran
1. Evaluasi Administrasi dan Kualifikasi
No. Unsur Kriteria Hasil Evaluasi
Evaluasi Ditandatangani oleh pihak
1 Ada Memenuhi Syarat
Administrasi berwenang
Mencantumkan harga Ada Memenuhi Syarat
Jangka waktu berlakunya
Ada Memenuhi Syarat
penawaran
Jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan yang ditawarkan tidak Ada Memenuhi Syarat
kurang dari ketentuan
Evaluasi Surat Keterangan Domisili
Kualifikasi Perusahaan
SIUP Ada Memenuhi Syarat
Akta Pendirian dan
Ada Memenuhi Syarat
Perubahannya
NPWP Ada Memenuhi Syarat
Keterangan Status Wajib Pajak Valid Memenuhi Syarat
KESIMPULAN LULUS
2. Evaluasi Teknis :
No Unsur Kriteria Hasil Evaluasi
Spesifikasi teknis yang

1 Memenuhi syarat
ditawarkan
Jangka waktu
2 penyerahan/pengiriman Memenuhi syarat
barang
Identitas (jenis, tipe dan
3 merek). Memenuhi syarat
KESIMPULAN LULUS
3. Evaluasi Harga :
1 Harga Penawaran Harga total tidak melebihi HPS

Bila harga penawaran < 80 % dari HPS,
2 Kewajaran harga
lakukan klarifikasi
KESIMPULAN LULUS
C. Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga
1. Kedua belah pihak menyepakati harga hasil negosiasi adalah sebesar Rp.(Nilai_Nego),-
((Nilai_Terbilang_Nego) rupiah). Rincian hasil negosiasi harga seperti terlampir.
2. Calon Penyedia Barang/Jasa sanggup menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan volume,

jenis/spesifikasi pekerjaan sebagaimana tersebut dalam Surat Penawaran Harga Nomor
: (Nomor_Surat_Penawaran) tanggal (Tanggal_Surat_Penawaran).
Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
(nama_satker) (Nama_Penyedia)
Pejabat Pengadaan
(Nama_Pejabat_Pengadaan) (Nama_Pimpinan_Penyedia)
NIP. (NIP_Pejabat_Pengadaan) (jabatan_Pimpinan_Penyedia)
Lampiran Berita Acara Evaluasi Penawaran, Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga
Nomor : (Nomor_BA_Evaluasi)
Tanggal : (tanggal_BA_Evaluasi)
Harga Penawaran Harga Negosiasi

Uraian Harga Jumlah Harga Jumlah
No Volume Satuan Ket
Pekerjaan Satuan Harga Satuan Harga
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
Sub total
PPN (11%)
Jumlah
Badan Pusat Statistik (Nama_satker) Wakil Penyedia

Pejabat Pengadaan (Nama_Penyedia)
(Nama_Pejabat_pengadaan) (Nama_Pimpinan_Penyedia)
NIP. (NIP_Pejabat_pengadaan) (Jabatan_Pimpinan_Penyedia)
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG
Nomor: (Nomor_BA_Hasil_Pengadaan)
Pada hari ini, (Hari_BA_Hasil_Pengadaan) tanggal (Tanggal_Terbilang_BA_Hasil_Pengadaan),

saya selaku Pejabat Pengadaan (nama_satker), telah melaksanakan proses pengadaan langsung
untuk paket pekerjaan:

Nama Paket :
Berdasarkan Berita Acara Pembukaan, Evaluasi, Klarifikasi Dan Negosiasi Penawaran nomor
(Nomor_BA_Evaluasi) tanggal (Tanggal_BA_Evaluasi). Dengan ini disampaikan pemenang hasil
pemilihan penyedia dalam rangka pelaksanaan pekerjaan pengadaan
(Nama_Kegiatan_Pengadaan):
Nama Penyedia : (Nama_Penyedia)
Harga Penawaran : Rp.(Nilai_Penawaran),- ((Nilai_Penawaran_Terbilang)
rupiah)
Harga Negosiasi : Rp.(Nilai_Nego),- ((Nilai_Terbilang_Nego) rupiah)
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

(nama_satker)
Pejabat Pengadaan
NIP. (NIP_Pejabat)
Nomor : (nomor_laporan) (kota_satker), (tanggal_laporan)
Lampiran : 1 (satu) Set
Kepada Yth.
(nama_satker)
di
(kota_satker),
Perihal : Laporan Hasil Pemilihan
Bersamaan dengan ini, saya pejabat pengadaan Badan Pusat Statistik (nama_satker)
menyatakan telah selesai melakukan pemilihan untuk paket pekerjaan:
Kode RUP : ………………..

Nama Pengadaan : ………………...
Nilai Total HPS : Rp ……………..
Metode Pengadaan : Barang -Pascakualifikasi Satu File – Harga Terendah Sistem
Gugur
Adapun hasil dari pemilihan tersebut adalah sebagai berikut:
A. Dasar-dasar Pelaksanaan Pemilihan
1. Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2021 tentang perubahan atas Peraturan Presiden
RI Nomor 16 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 12 Tahun 2021
tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia.
B.Jadwal Pemilihan
Tahapan pemilihan dilaksanakan dalam jadwal yang ditetapkan Pokja Pemilihan sebagai
berikut:
No Tahap Mulai Sampai Perubahan
1 Pengiriman Tidak Ada
Undangan ke
Penyedia
2 Evaluasi Administrasi, Tidak Ada
Kualifikasi, Teknis
dan Harga
3 Negosiasi Tidak Ada
4 Pengumuman Hasil Tidak Ada
Pemilihan
C. PEMBUKAAN PENAWARAN
Pejabat Pengadaan mengundang 1 (satu) calon Penyedia yang

diyakini mampu untuk menyampaikan penawaran administrasi,
teknis, harga dan kualifikasi. Undangan dilampiri spesifikasi teknis dan/atau gambar serta
dokumen-dokumen lain yang menggambarkan jenis pekerjaan
yang dibutuhkan. Pada pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP)
dalam rangka kegiatan registrasi sosial ekonomi, pejabat pengadaan mengundang
(nama_calon_penyedia).
Hasil pembukaan penawaran dari (Nama_Penyedia) yang meliputi :

Keterangan
No. Dokumen Unsur
Surat Kuasa
2 -
D. Evaluasi Penawaran
Ada Memenuhi Syarat
penawaran
SIUP Ada Memenuhi Syarat
Akta Pendirian dan
Ada Memenuhi Syarat
Perubahannya
Keterangan Status Wajib Pajak Valid Memenuhi Syarat
KESIMPULAN LULUS

1 Memenuhi syarat
ditawarkan
Jangka waktu
2 penyerahan/pengiriman Memenuhi syarat
barang
KESIMPULAN LULUS
6. Evaluasi Harga :

Bila harga penawaran < 80 % dari
2 Kewajaran harga
HPS, lakukan klarifikasi
KESIMPULAN LULUS
E. Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Biaya
✓ Kedua belah pihak menyepakati harga hasil negosiasi adalah sebesar Rp.(Nilai_Nego),-
✓ Calon Penyedia Barang/Jasa sanggup menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan volume,
jenis/spesifikasi pekerjaan sebagaimana tersebut dalam Surat Penawaran Harga Nomor :
(Nomor_Surat_Penawaran) tanggal (Tanggal_Surat_Penawaran).
F. Penetapan Pemenang
Pemenang paket pekerjaan Pengadaan (nama_barang) yaitu:
Nama Perusahaan : (nama_penyedia)

Alamat : (alamat_penyedia)
Demikian Laporan ini dibuat dan ditandatangani pada Hari (hari_laporan), Tanggal
(tanggal_terbilang_laporan) sebagaimana tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

(nama_satker)
Pejabat Pengadaan
NIP. (NIP_Pejabat_Pengadaan)
Tembusan:
Yth. Kepala Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Badan Pusat Statistik.
Nomor : (Nomor_SPPBJ) (kota_satker) , (Tanggal_SPPBJ)
Lampiran : -
Kepada Yth.
Pimpinan
(Nama_Penyedia)
di (kota_penyedia)
Perihal : Penunjukan Penyedia Barang untuk Pelaksanaan Paket Pengadaan (Perlengkapan

Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP) dalam Rangka Registrasi Sosial Ekonomi
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor (Nomor_Surat_Penawaran)

tanggal (Tanggal_Surat_Penawaran) tentang Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint
untuk peserta FKP) dalam Rangka Registrasi Sosial Ekonomi dengan hasil negosiasi harga
sebesar Rp.(Nilai_Nego),- ((Nilai_Terbilang_Nego) rupiah) kami nyatakan diterima/disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara
diharuskan menandatangani SPK paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah
diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun
berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan
dalam Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa.
Satuan Kerja Badan Pusat Statistik

(Nama_satker)
Pejabat Penandatangan Kontrak
(Nama_PPK)
NIP : (NIP_PPK)
Tembusan Yth. :
1. Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik (Nama_satker)
2. Inspektorat Utama Badan Pusat Statistik
3. Pejabat Pengadaan Badan Pusat Statistik (Nama_satker)
SATUAN KERJA :
(nama_satker)
NOMOR DAN TANGGAL SPK : (Nomor_SPK) tanggal
(Tanggal_SPK)
Nama PPK : (Nama_PPK)
Nomor NPWP : (No_NPWP_penyedia)
Alamat : (Alamat_Penyedia)
NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN
PAKET PENGADAAN : PENGADAAN LANGSUNG :
(Nomor_Surat_Undangan_Pengadaan) tanggal
Pengadaan (Perlengkapan
(Tanggal_Surat_Undangan_Pengadaan)
NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL
dalam rangka kegiatan registrasi sosial PENGADAAN LANGSUNG :
ekonomi (Nomor_BA_Hasil_Pengadaan) tanggal
(Tanggal_BA_Hasil_Pengadaan)
SUMBER DANA:
DIPA : (no_DIPA) tanggal (tanggal_dipa)
Program : (kode_nama_Program)
Kode Kegiatan : (Kode_nama_Kegiatan)
Output : (kode_nama_Output)
Komponen : (kode_nama_Komponen)
Grup Akun : (kode_nama_Akun)
Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp.(Nilai_Nego) ,-
((Nilai_Terbilang_Nego) rupiah).
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: (Jangka_waktu_pelaksanaan_pekerjaan_dalam) hari kalender,
yaitu mulai tanggal (Tanggal_SPK) s.d. (Tanggal_Batas_Akhir_Pekerjaan)
tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian
Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per
seribu) dari (Denda) untuk setiap hari keterlambatan.
Untuk dan atas nama Badan Pusat Statistik
(Nama_satker)
Pejabat Penandatangan Kontrak (Nama_Penyedia)
(Nama_PPK) (Nama_Pimpinan_Penyedia)
NIP. (NIP_PPK) (_Pimpinan_Penyedia)
SYARAT UMUM
yang ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam
SPK.

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.
3. HARGA SPK
c. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya
asuransi (apabila dipersyaratkan).
d. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga.
4. HAK KEPEMILIKAN
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK,
dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika
tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam
kondisi yang sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat
pemakaian yang wajar.
5. CACAT MUTU
menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung
jawab atas cacat mutu selama masa garansi.
6. PERPAJAKAN

8. JADWAL
d. Apabila penyedia tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar
pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK
dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
9. ASURANSI
terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK.

kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan
biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari
tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim
yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal
penandatanganan berita acara penyerahan akhir:
penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian
PPK.
penyedia.

oleh penyedia.
12. PENGUJIAN
a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan Kontrak terhadap kemajuan pekerjaan
dalam rangka pengawasan kualitas dan waktu pelaksanaan pekerjaan.
b. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
c. Untuk merekam pelaksanaan pekerjaan, PPK dapat menugaskan Pengawas Pekerjaan dan/atau
tim teknis membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.

d. Tanggal penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua
pekerjaan.

c. PPK dalam melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dapat dibantu oleh pengawas pekerjaan
dan/atau tim teknis.
ketentuan SPK.

menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar, Barang tidak mengandung cacat mutu
yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan,
dan cara kerja.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki,
mengganti, dan/atau melengkapi Barang dalam jangka waktu sesuai dengan syarat dan
ketentuan dalam Sertifikat Garansi.
dalam jangka waktu sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat Garansi, PPK akan
menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara langsung atau melalui pihak
ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban
untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang
diajukan secara tertulis oleh PPK.
f. Selain kewajiban penggantian biaya, Penyedia yang lalai memperbaiki cacat mutu dikenakan
Sanksi Daftar Hitam.
17. PERUBAHAN SPK

c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PPK dapat dibantu Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak.

yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan
yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
8) ketentuan lain dalam SPK.

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal
Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian
memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal
Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah
Masa SPK.
berwenang;
7) Penyedia gagal memperbaiki kinerja setelah mendapat Surat Peringatan sebanyak 3
(tiga) kali;
ditetapkan oleh PPK;
9) PPK memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan pekerjaan,
dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari; dan/atau
10) PPK tidak menerbitkan surat perintah pembayaran untuk pembayaran tagihan
angsuran sesuai dengan yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK.
21. PEMBAYARAN
2) pembayaran dilakukan dengan Sekaligus;
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan
Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
22. DENDA
kepada PPK sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK (tidak termasuk PPN) untuk setiap
hari keterlambatan.

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya
selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui Layanan Penyelesaian Sengketa,
arbitrase atau Pengadilan Negeri.

terhadap SPK ini.
Lampiran Surat Perintah Kerja
Nomor : (Nomor_SPK)
Tanggal : (Tanggal_SPK)

(Rp.) (Rp.)
Sub total
PPN (11%)
Jumlah

(Nama_satker)
NIP. (NIP_PPK) (Pimpinan_Penyedia)
SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)
Nomor : (Nomor_Surat_Perintah_Pengiriman)
Paket Pekerjaan : Pengadaan (Nama_barang)

Nama : (Nama_PPK)
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (Nama_satker)
Alamat : (alamat_satker)
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak;
berdasarkan SPK nomor (Nomor_SPK) tanggal (Tanggal_SPK), bersama ini memerintahkan:

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang: sebagaimana terlampir;
2. Tanggal barang diterima : (Tanggal_Batas_Akhir_Pekerjaan);
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
4. Waktu penyelesaian : selama (Jangka_waktu_pelaksanaan_pekerjaan_dalam) hari
kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
(Tanggal_Batas_Akhir_Pekerjaan);
5. Alamat pengiriman barang : Badan Pusat Statistik (Nama_satker) , (alamat_satker)
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari (nilai_SPK) (tidak
termasuk PPN).
(kota_satker),(Tanggal_SPP)
Untuk dan atas nama Badan Pusat Statistik Menerima dan menyetujui
Penandatangan Kontrak Untuk dan atas nama (Nama_Penyedia)
NIP: (NIP_PPK) (jabatan_Pimpinan_Penyedia)
Lampiran Surat Perintah Pengiriman
Nomor : (Nomor_Surat_Perintah_Pengiriman)
Tanggal : (Tanggal_SPP)

(Rp.) (Rp.)
Sub total
PPN (11%)
Jumlah
Untuk dan atas nama

Badan Pusat Statistik (Nama_satker)
NIP. (NIP_PPK) (_Pimpinan_Penyedia)
Nomor : (Nomor_BAPP)
Pada hari ini, (Hari_BAPP) tanggal (Tanggal_BAPP_Terbilang), saya yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : (Nama_PPK)
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik (Nama_satker)

1 Nama Pekerjaan : Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint
untuk peserta FKP) dalam rangka kegiatan
registrasi sosial ekonomi
2 Nomor SPK : (Nomor_SPK)
3 Tanggal SPK : (Tanggal_SPK)
Pekerjaan tersebut di atas dinyatakan telah selesai dilaksanakan dan sesuai dengan spesifikasi pada
rincian sebagaimana terlampir.
Pejabat Penandatangan Kontrak Pelaksana Pekerjaan

(Nama_Penyedia)
NIP. (NIP_PPK) (jabatan_Pimpinan_Penyedia)
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
Tanggal : (Tanggal_BAPP)
Jumlah

(Nama_Penyedia)
Nomor : (Nomor_BAST)
Pada hari ini, (Hari_BAST) tanggal (Tanggal_Terbilang_BAST), kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
I. (Nama_PPK) selaku Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik (nama_satker)
tugas dan wewenang yang tertuang dalam Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Badan
Pusat Statistik (nama_satker) Nomor : (No_SK_PPK) tanggal (Tgl_SK_PPK)
berkedudukan di (alamat_satker) yang selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
II. (Nama_Pimpinan_Penyedia) selaku (Jabatan_Pimpinan_Penyedia) (Nama_Penyedia)

yang berkedudukan di (Alamat_Penyedia) yang selanjutnya dalam hal ini disebut
PIHAK KEDUA.
Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan dalam keadaan lengkap kepada
PIHAK KESATU berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: (NOMOR_BAPP)
tanggal (Tanggal_BAPP), maka pelaksanaan pekerjaan/penyerahan pekerjaan oleh PIHAK
KEDUA telah mencapai tahap prestasi 100% dengan baik, sehingga PIHAK KEDUA dapat
menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar Rp.(Nilai_Nego),- ((Nilai_Terbilang_Nego)
rupiah).
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Tanggal : (Tanggal_BAST)
Jumlah
Pihak Pertama Pihak Kedua
Nomor : (No_Permintaan_Pembayaran) (Kota_Penyedia),(Tggl_Permintaan_Pembayaran)

(Nama_satker)
di-
(kota_satker)
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dilaksanakan paket pekerjaan Pengadaan (Perlengkapan

Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP) dalam rangka registrasi sosial ekonomi sesuai dengan
Surat Perintah Kerja Nomor: (Nomor_SPK) Tanggal: (Tanggal_SPK), maka dengan ini kami
mengajukan Permintaan Pembayaran sebesar Rp(Nilai_Nego),- ((Nilai_Terbilang_Nego)
rupiah).
Nama Perusahaan : (Nama_Penyedia)
Nama Bank : (Bank_dan_Cabang_Pembayaran)
No. Rekening : (No_Rek)
Demikian surat permohonan pembayaran ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama
Bapak disampaikan ucapan terimakasih.
Hormat kami
(Nama_Penyedia) -
TA : 2022
No Bukti : (Nomor_Kuitansi)
Mata Anggaran : (Mata_Anggaran)
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Badan Pusat Statistik (Nama_satker)
Jumlah Uang : Rp.(Nilai_Nego),-
Terbilang : (Nilai_Terbilang_Nego) rupiah
Untuk : Pengadaan (Perlengkapan Petugas/APD/bolpoint untuk peserta FKP) dalam
Pembayaran rangka kegiatan registrasi sosisal ekonomi sesuai SPK nomor: (Nomor_SPK)
tanggal: (Tanggal_SPK).
(Kota_Penyedia), (Tgl_kwtansi)
(Nama_Penyedia)
Materai
10.000
Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
(Nama_PPK) (nama_bendahara)
NIP. (NIP_PPK) NIP. (NIP_bendahara)
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/ diselesaikan dengan lengkap dan
baik
(Nama_PPK)
NIP. (NIP_PPK)
INVOICE
Date : (tanggal_invoice)
To : Pejabat Pembuat Komitmen Satker Invoice : (no_invoice )
Harga Jumlah
Satuan (Rp.) Harga (Rp.)
Sub total
PPN (11%)
Jumlah

Nama Bank : (nama_bank_penyedia)
Nomor Rekening : (nomor_rekening_penyedia)
(Nama_Penyedia)
(Jabatan_Pimpinan_Penyedia)
FAKTUR PAJAK

Nama :
Alamat :
NPWP :

Alamat : Jl. ....................
NPWP : ..................... NPPKP : .....................
(Rp)

1 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Tarif DPP PPn BM (kota_satker), (tanggal_faktur)

…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ……………… nama
jabatan

SURAT SETORAN PAJAK
NPWP :
NAMA WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………...…………………..…………………………………………………….
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
Masa Pajak
Tahun Pajak

Terbilang : ………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal …………………………………………… ……………………………….. , Tanggal ……………...………….
F.2.0.32.01
Nomor: (Nomor_BAP)
Pada hari ini, (Hari_BAP), tanggal (Tanggal_BAP_Terbilang) yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : (Nama_PPK)
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik (nama_satker)
Nama : (Nama_Pimpinan_Penyedia)
Jabatan : (jabatan_Pimpinan_Penyedia) (Nama_Penyedia)
Yang selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KE DUA

a. Pekerjaan : Pengadaan (Perlengkapan
dalam rangka kegiatan Registrasi Sosial
Ekonomi
b. Lokasi : (kota_satker)
c. Departemen/Lembaga : Badan Pusat Statistik (nama_satker)
d. Daftar Isian Pelaksanaan : (DIPA)
Anggaran (DIPA)
e. Surat Perintah Kerja : Nomor : (Nomor_SPK)
f. Berita Acara Serah Terima : Nomor : (Nomor_BAST)
Hasil Pekerjaan Tanggal : (Tanggal_BAST)
2. Berdasarkan butir tersebut, PIHAK KE DUA berhak menerima pembayaran pekerjaan

tersebut di atas dalam kwitansi resmi/syarat yang diyakinkan PIHAK KE DUA sebesar
Rp.(Nilai_Nego),- ((Nilai_Terbilang_Nego) rupiah).
(nama_KPPN) atas beban DIPA Tahun Anggaran 2022 Satuan Kerja Badan Pusat Statistik
(nama_satker).
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
Daftar Isi
No Uraian Penanggung Keterangan

Jawab
1 SK PPK KPA
3 Form Perencanaan PPK
4 Surat Penetapan Perencanaan KPA
5 KAK PPK
7 RAB PPK
8 RUP KPA Yang sudah
diumumkan oleh
KPA dalam aplikasi
SIRUP
Tabel Bantu RUP PPK
Persiapan Pemilihan
9 Form Permintaan SM
14 Permintaan ke pejabat pengadaan PPK
15 Review dokumen persiapan pengadaan PPK
16 Dokumen Pemilihan PP
17 Surat penawaran dari penyedia PP dan Dilampirkan
Penyedia bersamaan dengan
surat kuasa, pakta
integritas, daftar
kualifikasi,
dokumen
administrasi (akta
pendirian dan
perubahannya,
NPWP, rekening
koran, dkk).
18 Evaluasi dan negosiasi administrasi, teknis PP
dan kualifikasi
No Uraian Penanggung Keterangan
Jawab
19 Berita Acara Hasil Pemilihan PP
20 Laporan Hasil Pengadaan Langsung PP
Pelaksanaan Kontrak
21 Surat Penunjukkan Penyedia Barang dan PPK
Jasa (SPPBJ)
22 Surat Perintah Kerja (SPK) PPK Bentuk kontrak
yang digunakan
untuk nilai
pengadaan di atas
50 s/d 200 juta
Serah terima dan Pembayaran
23 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) PPK Digunakan untuk
pengadaan jasa
lainnya
24 Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan PPK
(BAPP)
25 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan PPK
(BAST)
26 Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Penyedia
27 Kuitansi Penyedia
28 Invoice Penyedia
29 Faktur pajak Penyedia
30 Surat Setor Pajak (SSP)
31 BAP PPK
Catatan :
1. Glosarium :
PPK = Pejabat Pembuat Komitmen
PP = Pejabat Pengadaan
KPA = Kuasa Pengguna Anggaran
SM = Subject Matter
2. Sumber data yang digunakan :
a. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Republik
Indonesia nomor 12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/ Jasa Pemerintah melalui penyedia
b. Modul Dokumen Pemilihan Pengadaan Langsung Barang
c. Surat Sestama Nomor B-570/02500/HK.300/06/2022
d. Materi Pelatihan Pengadaan Langsung
Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan
Jasa Lainnya
Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi
Sosial Ekonomi

1 Nama Pekerjaan (sesuai POK DIPA) Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku
Pedoman/Leaflet) Dalam Rangka Kegiatan
tersebut
5 Jelaskan kapan
3. …..
10 Perkiraan biaya.
PPK)
Manajemen PPK
13 Jelaskan lokasi
dibutuhkan
tersebut pada pengadaan tahun-tahun
sebelumnya
Catatan penting:
Disusun tanggal (Tanggal_Pengesahan)

(Nama_Satker) (Nama Satker)
(Nama KPA) (Nama_PPK)

NIP. (NIP KPA) NIP. (NIP_PPK)

Pengadaan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
Ekonomi
Perubahan ke :
Tanggal perubahan :


1 Nama Paket Pengadaan Pengadaan (Kuesioner/Buku
Pedoman/Leaflet) Dalam Rangka Kegiatan
ini
2. Impor
3. Pabrikan
4. Kerajinan
5. …..
2. Non kecil
3. ….
5 Uraian pekerjaan
6 Lokasi pekerjaan
2. Jasa lainnya
dipersyaratkan
9 Cara pengadaan Penyedia

paket pengadaan ini

12 Penyelenggara swakelola

tertentu tersebut

pelaksanaan
Catatan penting:
Disusun tanggal (Tanggal Pengesahan)


Logo BPS dan Nama Satker

Sosial Ekonomi
TAHUN ANGGARAN 2022


Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi
Sosial Ekonomi

MENETAPKAN

Tahun Anggaran 2022

pengadaan.
(Tanggal Penetapan)
(Nama Satker)
(Nama PA/KPA)
NIP. (NIP PA/KPA)
Unit Organisasi :
Program :
Kegiatan :
Output :
Komponen :
Item Kegiatan :
Lokasi Kegiatan :
TAHUN ANGGARAN 2022

Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet) Dalam Rangka Kegiatan
A. Dasar Hukum
Nomor 3683);
Ekstrem;
Statistik;
B. Gambaran Umum
C. TUJUAN
Tujuan dilaksanakannya kegiatan ini adalah menyediakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet)
D. KELUARAN/OUTPUT
Keluaran atau Output kegiatan ini adalah tersedianya (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet)

E. WAKTU KEGIATAN

Sosial Ekonomi akan dilaksanakan mulai (waktu mulai pengadaan) sampai (batas akhir
pengadaan).
F. Spesifikasi
Spesifikasi Pengadaan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi

Sosial Ekonomi volume yang diperlukan secara rinci adalah sebagai berikut:
Biaya yang dibutuhkan dalam Pengadaan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet) Dalam Rangka
Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi adalah sebesar Rp. (nilai pengadaan),- (nilai pengadaan
terbilang) yang akan dibebankan pada DIPA BPS (Nama Satker) dengan rincian anggaran biaya
sebagai berikut:

KOMPONEN/AKUN/DETIL
Penggandaan Kuesioner/Buku …………. Set ………. ………………………

…
(contoh)
Total …………………….
….
H. PENUTUP

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Paket Pengadaan Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet) Dalam

PPK
ID RUP

1. Menyerahkan sertifikat untuk item Jasa yang terdapat sertifikat Jasa

SPESIFIKASI JUMLAH
Jumlah
SPESIFIKASI WAKTU

barang)
ditentukan)
*)Hapus baris yang tidak diperlukan
Tingkat pelayanan 1. Setiap spesifikasi yang ditawarkan harus dicantumkan Spesifikasi

barang/jasa untuk setiap itemnya
Pemeliharaan Nihil

ada)

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
Nomor : (Nomor RAB)
Harga Satuan
(Rp)
1
Sub Total
Jumlah

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Detil Paket
Kode RUP 31263880
Tahun Anggaran 2022
Lokasi Pekerjaan
Pengadaan
Aspek Ekonomi Tidak
Berkelanjutan atau
Sustainable Public
Aspek Sosial Tidak
Procurement (SPP)
Sumber Dana
Jenis Pengadaan
1. Barang 23000000
Pemanfaatan
Mulai Akhir
Barang/Jasa
Juni 2022 Juni 2022
Jadwal Pelaksanaan
Mulai Akhir
Kontrak
Juni 2022 Juni 2022
Jadwal Pemilihan
Mulai Akhir
Penyedia
Juni 2022 Juni 2022

Paket

Kepada Yth
Di
Bersama ini disampaikan formulir permintaan belanja Pengadaan Pencetakan

(Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
sebagai berikut.
1. Unit Eselon I :
2. Unit Eselon II :
3. Program :
4. Kegiatan :
5. Output :
6. Sub Output :
7. Komponen :
8. Sub Komponen :
9. Akun :
dapat
digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Menyetujui,
(Nama PPK) (Nama)

Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet) Dalam Rangka
Pada hari ini, (Hari Penetapan Spesifikasi Teknis) tanggal (Tanggal Terbilang
Penetapan Spesifikasi Teknis) bulan (Nama Bulan Penetapan Spesifikasi Teknis) tahun
(Tahun terbilang Penetapan Spesifikasi Teknis), saya Pejabat Pembuat Komitmen
berdasarkan SK nomor (Nomor SK PPK) tanggal (Tanggal SK PPK) telah menetapkan
Spesifikasi Teknis untuk pengadaan pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet)
Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi sebagai berikut:
Demikian Berita Acara Penetapan Spesifikasi Teknis ini dibuat dalam rangkap cukup

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)

SPESIFIKASI FUNGSI
UMUM
Dapat diambil dari
dokumen anggaran
1. Menyerahkan sertifikat garansi barang untuk item barang yang terdapat

sertifikat garansi
memenuhi SNI

SPESIFIKASI JUMLAH
1
2
3
Jumlah
SPESIFIKASI WAKTU

pengadaan barang)

ditentukan)
Tingkat pelayanan 1. Setiap barang yang ditawarkan harus dicantumkan

barang/jasa merk, type dan gambar/brosure untuk setiap itemnya
Pemeliharaan Nihil
Informasi lainnya -
terkait spesifikasi

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Nama Kegiatan : Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet)
Satuan Kerja : BPS (Nama_Satker)
Sumber Dana : ……………………………..
MAK : ……………………………..
Nama Toko Sampel 1 Nama Toko Sampel 2 Harga

Nama
Keteranga Harga Harga Satuan Jumlah
No. Dokume Spesifikasi Vol. Satuan Jumlah Jumlah
n satuan satuan Terendah (Rp.)
n (Rp.) (Rp.)
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Total HPS
Terbilang:
(Tempat, Tanggal pengesahan)

(Nama_Satker)
ttd
(Nama_PPK)
NIP. (NIP_PPK)
Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet) Dalam Rangka
(Nomor SK PPK) tanggal (Tanggal SK PPK) telah menetapkan Harga Perkiraan Sendiri
(HPS) berdasarkan usulan subject matter/survei harga pasar/HPS Tahun Lalu. Harga
Perkiraan Sendiri (HPS) ditetapkan untuk digunakan dalam pengadaan (Kuesioner/Buku
Pedoman/Leaflet) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi.


(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)


Jenis Pekerjaan/ Harga

Spesifikasi Satuan (Rp)
1
2
3
Sub Total
PPN 11%
Jumlah

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet)
(Nama_Satker)
Tahun Anggaran 2022
Resume Kontrak

Jenis Kontrak : Lumsum
Jenis Pembayaran : Sekaligus
Uang Muka : tidak
Kehadiran Per Hari : (perlu hadir/tidak)
Penyesuaian Harga : Tidak diberikan
Denda : 1/1000 perhari dari nilai pekerjaan
Inspeksi pabrikasi : tidak
Bagian kontrak : -
Bentuk SPK
[kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]
SATUAN KERJA : ________________

SURAT PERINTAH
KERJA (SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK :
__________________________
_____________
Nama PPK:
_____________
Nama Penyedia:
NOMOR SURAT UNDANGAN PENGADAAN

PAKET PENGADAAN : LANGSUNG
__________________________ :____________________
__________________________
__________________________ TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADAAN
__________________________ LANGSUNG
:_________________
NOMOR BERITA ACARA HASIL PENGADAAN
LANGSUNG
:____________________
TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENGADAAN

LANGSUNG
:_________________
SUMBER DANA:
DIPA: (……………….)
Program: (……………….)
Kode Kegiatan: (……………….)
Output: (……………….)
Komponen: (……………….)
Grup Akun: (……………….)
Nama Penyedia:
NPWP:
Nomor Rekening: Bank atas nama
(_______________________ rupiah).
Jenis Kontrak: Lumsum
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian

pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima.
Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena
kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada
PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai pekerjaan untuk setiap hari keterlambatan.
Untuk dan atas nama __________ Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen __________
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk
ini untuk Penyedia maka rekatkan proyek/satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen
meterai Rp 10.000,- )] maka rekatkan meterai Rp 10.000,- )]
[nama lengkap] [jabatan] [nama lengkap] [jabatan]

SYARAT UMUM
SPK.

Indonesia.
3. HARGA SPK
a. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta
b. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga
4. HAK KEPEMILIKAN
PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK
berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus
dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan
pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
5. CACAT MUTU
Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama masa garansi.
6. PERPAJAKAN

8. JADWAL
yang ditetapkan dalam Surat Perintah Mulai Kerja.
Perintah Mulai Kerja.
adendum SPK.
9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak Surat Perintah Mulai
Kerja sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
SPK.

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas
PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban,
kelalaian PPK.
penyedia.

melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia.
12. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian
Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba

pekerjaan.

ditetapkan dalam Surat Perintah Mulai Kerja.
c. Jika keterlambatan tersebut disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK
memberikan tambahan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
semua pekerjaan.

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia mengajukan permintaan
secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
e. PPK menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan SPK.

akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara langsung atau
melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut.
Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut
sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK.
17. PERUBAHAN SPK

b. Perubahan SPK dapat dilaksanakan dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi
lapangan pada saat pelaksanaan dengan SPK dan disetujui oleh para pihak, meliputi:
3) mengubah spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi lapangan; dan/atau
4) mengubah jadwal pelaksanaan pekerjaan.
Kontrak.

yang dibutuhkan;
kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata
akibat Peristiwa Kompensasi.


berwenang;

9) PPK memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan pekerjaan,
dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari; dan/atau
2) penyedia membayar denda keterlambatan (apabila ada); dan/atau
3) penyedia dikenakan Sanksi Daftar Hitam.
21. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan
ketentuan:
2) pembayaran dilakukan dengan sekaligus;
22. DENDA
kepada PPK sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai pekerjaan (tidak termasuk PPN) untuk
setiap hari keterlambatan.


terhadap SPK ini.
(Tempat, Tanggal Penetapan)

(Nama Satker)
(Nama PPK)
(NIP)
c.
Nomor : (Nomor_surat_permintaan_PPK) (Tempat, Tanggal surat)
Lampiran : … (terbilang) set
Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan
(Nama Satker)
di
Tempat
Menindaklanjuti permintaan pengadaan dari Kepala (Nama Satker) Nomor (………..)

tanggal (………..), diminta untuk diproses pengadaannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bersama ini dilampirkan Spesifikasi Teknis dan Form Permintaan Belanja untuk paket
pekerjaan pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet).

(Nama Satker)
(Nama PPK)
(NIP)
Tembusan :
2. Yth. Kepala BPS (Nama_Satker)
(Nama Satker)
BERITA ACARA REVIU DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN
Nomor BA : (…………………………………..)
Pada hari ini (……….) tanggal (tanggal terbilang), yang bertandatangan di

dalam dokumen Berita Acara ini, telah melakukan Reviu Dokumen Persiapan
Pengadaan dan sekaligus menetapkan kertas kerja persiapan pemilihan oleh
Nama Paket Pengadaan : (……………………………………………………………..)

Satuan Kerja : (……………………………………………..)
Tahun Anggaran : 2022
Lokasi Pekerjaan : (……………………………………………..)
Volume Pekerjaan : (……….) Paket
Uraian Pekerjaan : (……………………………………………..)
Sumber Dana : (……………………………………………..)
Nilai Pagu Anggaran : (……………………………………………..)
HPS : (……………………………………………..)
Jenis Pengadaan : Jasa Lainnya
BAGIAN KESATU

dituangkan secara lengkap agar peserta pemilihan dapat memahami
spesifikasi teknis dan merespon untuk menyusun penawaran dengan baik.
Spesifikasi teknis harus didefinisikan dengan jelas dan tidak mengarah
kepada produk atau merek tertentu kecuali dimungkinkan sebagaimana
diatur dalam Pasal 19 ayat (2) Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
1 Apakah spesifikasi teknis Spesifikasi teknis sudah
sudah disinkronkan dengan disinkronkan dengan dokumen
dokumen Perencanaan Perencanaan Pengadaan dan
Pengadaan dan Anggaran? Anggaran
- Form Identifikasi
Kebutuhan
- Dokumen SIRUP
2 Apa sumber informasi yang Menggunakan spesifikasi yang
dipergunakan dalam sudah ditentukan oleh Subject
menetapkan spesifikasi? Matter
3 Apakah menggunakan (Ya/Tidak)
Ahli/Tim Teknis atau pihak Alasan …………………………….
lain dalam menyusun
spesifikasi? Sudahkan
dilakukan pembahasan
dengan penyusun? *) coret yang tidak perlu
4 Apakah spesifikasi yang (Belum/Sudah)
ditetapkan sudah Alasan …………………………….
menjelaskan pemenuhan
elemen spesifikasi dari aspek
kualitas / mutu yang harus
dipenuhi penyedia? *) coret yang tidak perlu
kuantitas / jumlah yang
harus dipenuhi penyedia? *) coret yang tidak perlu
waktu yang harus dipenuhi
penyedia? *) coret yang tidak perlu
penyedia? *) coret yang tidak perlu
tingkat pelayanan yang harus
dipenuhi penyedia? *) coret yang tidak perlu
9 Apakah sudah dilakukan (Belum/Sudah)
penelaahan hal-hal yang Alasan …………………………….
berpotensi diskriminatif
dalam spesifikasi atau
persyaratan? *) coret yang tidak perlu
10 Apakah spesifikasi didukung
dengan persyaratan ISO / *) sesuaikan
Standar Manajemen Mutu
dan telah dilakukan
pembahasan?
(bila diperlukan)
11 Apakah spesifikasi didukung
dengan persyaratan ISO / *) sesuaikan
dan telah dilakukan
pembahasan?
(bila diperlukan)
12 Penyajian Spesifikasi Teknis Struktur spesifikasi teknis
berdasarkan Kepdep LKPP No sudah dituangkan dalam dok
10 tahun 2019 tentang spesifikasi :
Petunjuk Teknis Perencanaan Spesifikasi kinerja (…)
Pengadaan Spesifikasi teknis (…)
Pokja merekomendasikan Spesifikasi waktu (…)
struktur spesifikasi teknis Spesifikasi jumlah (…)
setidaknya memuat : Spesifikasi pelayanan (…)
1. Spesifikasi
mutu/kualitas : *) beri tanda centang pada yang
a. Spesifikasi sesuai
kinerja
13 Penyebutan Tidak ada
minimal/maksimal atau
rentang pada spesifikasi *) isian di atas adalah contoh,
teknis harap disesuaikan
14 Dokumen perencanaan PPK sudah melengkapi paket
pengadaan pengadaan ini dengan
dokumen perencanaan
Apakah saudara sudah pengadaan sesuai ketentuan
melengkapi DPP ini dengan LKPP
berbagai dokumen
perencanaan pengadaan
seperti: *) isian di atas adalah contoh,
a. Formulir identifikasi harap disesuaikan
kebutuhan
pengadaan
Sesuai dengan KepDep LKPP
No 10 Tahun 2019 tentang
Petunjuk Teknis Perencanaan
Pengadaan?
Reviu klarifikasi tambahan dari Pokja Pemilihan terkait Spesifikasi
Teknis
(apabila terdapat hal-hal yang perlu diklarifikasi oleh Pejabat Pengadaan
terkait Spesifikasi teknis dan/atau memberikan masukan di luar
pertanyaan sebelumnya, silahkan dituangkan pada tabel di bawah ini)

1
2

-
Reviu HPS untuk memastikan bahwa nilai HPS telah cukup dan sesuai
dengan spesifikasi teknis/KAK dan ruang lingkup pekerjaan. Reviu HPS
dapat dilakukan menggunakan perkiraan biaya/RAB yang telah disusun
pada tahap perencanaan pengadaan, data/informasi pasar terkini, dan
dengan cara membandingkan pekerjaan yang sama pada paket yang
berbeda atau memeriksa apakah komponen/unsur pembayaran pada
uraian pekerjaan telah sesuai dengan spesifikasi teknis/KAK dan ruang
lingkup pekerjaan. Pejabat Pengadaan juga dapat mereviu apakah HPS
sudah memperhitungkan kewajiban perpajakan atau biaya lain yang
dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan.
No. Uraian Catatan

1 Apakah HPS sinkron HPS sudah sinkron dengan
terhadap Pagu Anggaran? pagu anggaran
*) isian di atas adalah contoh,

harap disesuaikan
2 Apakah sumber informasi Hasil survey harga/biaya
yang dipergunakan dalam pencetakan termasuk biaya
menetapkan HPS? pengiriman ke lokasi kantor

harap disesuaikan
3 Apakah terdapat kalkulasi / Ada perhitungan khusus,
perhitungan khusus dalam menggunakan harga/biaya
menetapkan nilai HPS? terendah dari 2 perusahaan
yang mengirimkan informasi
harga

harap disesuaikan
No. Uraian Catatan
4 Apakah HPS sudah PPK sudah menambahkan nilai
memperhitungkan Pajak 11%
perpajakan?
harap disesuaikan
5 Apakah masa penetapan Sesuai
HPS telah memenuhi
ketentuan pengadaan? *) isian di atas adalah contoh,
harap disesuaikan
6 Apakah terdapat Ada dokumentasi : informasi
dokumentasi penyusunan harga dari rekanan dan kertas
HPS? kerja penghitungan HPS

harap disesuaikan
Reviu klarifikasi tambahan dari Pejabat Pengadaan terkait Harga

Perkiraan Sendiri
terkait hal ini dan/atau memberikan masukan di luar pertanyaan

1
Reviu Rancangan Kontrak untuk memastikan bahwa draft kontrak telah

sesuai dengan ruang lingkup pekerjaan. Reviu rancangan kontrak
memperhatikan:
2) Syarat-syarat Umum Kontrak;
3) Syarat-syarat Khusus Kontrak;
7) Ketentuan Penyesuaian Harga.
No. Uraian Catatan

1 Apa standar dokumen Perlem LKPP Nomor 12 tahun
rancangan kontrak / 2021
perjanjian yang
dipergunakan?
No. Uraian Catatan
2 Apakah jenis kontrak yang Jenis kontrak adalah kontrak
dipergunakan sinkron lumsum. Sudah sesuai dengan
dengan karakteristik karaketristik pengadaan,
pengadaan? karena ruang lingkup, waktu
pelaksanaan dan
produk/keluaran dapat
didefinisikan dengan jelas
3 Apakah bukti kontrak yang Bukti kontrak yang
dipergunakan sinkron dipergunakan adalah Surat
dengan nilai pengadaan? Perintah Kerja, dan sesuai
dengan nilai pengadaan.
4 Apakah klausul yang harus Klausul a s.d. e sudah
diisi dalam rancangan tercantum di rancangan
kontrak / perjanjian telah kontrak
dipenuhi, antara lain:
a. jenis kontrak
pemeliharaan
c. sanksi dan denda
d. pembayaran prestasi
kerja
e. uang muka
5 Apakah klausul kontrak Sinkron
sinkron dengan spesifikasi
teknis, antara lain
sinkronisasi Syarat-syarat
Khusus Kontrak terhadap
spesifikasi ?
6 Apakah rancangan kontrak Secara umum sudah rapi,
sudah representatif dan rapi sudah melampirkan spesifikasi
menjadi bagian dokumen teknis
pemilihan?
Reviu klarifikasi tambahan dari Pejabat Pengadaan terkait Rancangan

Kontrak

1
2
3
4
5

1.
Reviu Dokumen Anggaran Belanja (DIPA/DPA atau RKA-KL/RKAPD yang

telah ditetapkan) untuk memastikan bahwa anggaran untuk pekerjaan
yang akan dilaksanakan telah tersedia dan jumlahnya cukup.
No. Uraian Catatan

1 Bagaimana kepastian Tersedia pada (DIPA Satker)
ketersediaan anggaran? Dengan nilai pagu
(Rp ………………….)
3 Mohon dapat diuraikan kode Pengadaan menggunakan akun
Akun yang digunakan dalam (Kode akun)
paket pengadaan ini,
termasuk Apabila paket
pengadaan ini terdiri lebih
dari 1 akun, mohon dapat
dijelaskan

-
Reviu ID paket RUP untuk memastikan bahwa paket yang akan

dilaksanakan telah terdaftar dan diumumkan dalam SIRUP.
No. Uraian Catatan

1 Apakah paket telah terdaftar Sudah.
di RUP? Kode RUP (…………………)
2 Apakah pengisian sudah Sudah sesuai dengan kondisi

benar? saat ini

-
Reviu waktu penggunaan barang/jasa untuk memastikan bahwa

pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa sejak proses persiapan, pemilihan,
dan pelaksanaan kontrak dapat selesai sesuai rencana
penggunaan/pemanfaatan barang/jasa.
No. Uraian Catatan
1 Apakah waktu mencukupi Mencukupi, Waktu
untuk penyelesaian? pemanfaatan barang tanggal
(……...s/d…..…..) dikirim secara
(……….).
Jangka waktu penyelesaian
pekerjaan selama (…………) hari
kalender
2 Apakah ada kebijakan Tidak ada
tertentu dalam alokasi
waktu?

-
Berdasarkan dokumen persiapan pengadaan yang diserahkan oleh PPK,

Pejabat Pengadaan melakukan analisis pasar untuk mengetahui
kemungkinan ketersediaan barang/jasa dan Pelaku Usaha dalam negeri
yang mampu dan memenuhi persyaratan untuk melaksanakan pekerjaan.
Hasil analisis pasar digunakan untuk menentukan metode kualifikasi
dan/atau metode pemilihan Penyedia.
No. Uraian Catatan

1 Bagaimana ketersediaan *) Sesuaikan
Penyedia di pasar?
2 Adakah persyaratan *) Sesuaikan
khusus?

-
H. Masukan/Usulan Pejabat Pembuat Komitmen terkait persyaratan

penyedia
Usulan persyaratan Alasan PPK Tanggapan PP
- - Setuju/tidak
setuju
Kualifikasi teknis
- - Setuju/tidak
setuju

- - Setuju/tidak
setuju
(Tempat, Tanggal)
Pejabat Pengadaan
(Nama Satker)
Nama Pejabat Pengadaan Ttd
Mengetahui,
(Nama Satker)
(Nama PPK)
(NIP)
BAGIAN KEDUA

1. Hari / Tanggal : (……………………………………..)
2. Tempat : (……………………………………..)
3. Waktu (Jam) : (……………………………………..)
4. Nama Pejabat Pengadaan : (……………………………………..)
Pejabat Pengadaan menetapkan metode pemilihan Penyedia dengan

memperhatikan jenis barang/jasa, Spesifikasi Teknis/KAK dan
kompleksitas pekerjaan, Pagu Anggaran/HPS, rancangan kontrak, hasil
analisis pasar dan/atau hasil konsolidasi.

1 Metode pemilihan penyedia Pengadaan langsung
yang dipergunakan
2 Pertimbangan teknis Nilai paket dibawah Rp
pemilihan metode 200.000.000
Dasar :
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Kualifikasi merupakan evaluasi kompetensi, kemampuan usaha, dan

pemenuhan persyaratan sebagai Penyedia.

1 Metode kualifikasi yang a. Pascakualifikasi
dipergunakan
2 Pertimbangan pemilihan Pascakualifikasi
metode kualifikasi yang dilaksanakan pada
dipergunakan pelaksanaan pemilihan
Penyedia : 1) Tender
Barang/Pekerjaan
Konstruksi/Jasa Lainnya
untuk Pengadaan yang
bersifat tidak kompleks; atau
2) Seleksi Jasa Konsultansi
Perorangan.
3 Metode evaluasi kualifikasi sistem gugur

yang dipergunakan
4 Pertimbangan pemilihan Sistem gugur
metode evaluasi kualifikasi Metode evaluasi yang
yang dipergunakan digunakan untuk metode
pemilihan pengadaan
langsung
Dasar :
Pejabat Pengadaan menyusun persyaratan Penyedia dengan

memperhatikan jenis barang/jasa, nilai Pagu Anggaran, dan ketentuan
yang berkaitan dengan persyaratan Pelaku Usaha barang/jasa tertentu
yang ditetapkan oleh instansi yang berwenang.

administrasi/legalitas a. memiliki Surat Izin Usaha
penyedia barang/jasa sesuai peraturan perundang-
undangan dan bidang
pekerjaan yang diadakan
Berusaha(NIB) atau Tanda
Daftar Perusahaan (TDP).
berdasarkan hasil Konfirmasi
Status Wajib Pajak
alamat yang benar, tetap dan
jelas berupa milik sendiri
atau sewa
kapasitas untuk
mengikatkan diri pada
Kontrak.
f. Surat Pernyataan Pakta
Integritas (Via SPSE).
memenuhi ketentuan pada
Lembar Data Kualifikasi
Dokumen Pemilihan
PENYEDIA PERORANGAN
Bila diperbolehkan:
undangan untuk
menjalankan
kegiatan/usaha
kewarganegaraan
Indonesia seperti Kartu
Tanda Penduduk (KTP)/
Paspor/Surat Keterangan
Domisili Tinggal
berdasarkan hasil
konfirmasi status Wajib
Pajak
tertuang pada SPSE
tertuang pada SPSE
Alasan apabila Penyedia

Perorangan tidak diperbolehkan
mengikuti pemilihan paket ini
i. berdasarkan analisis pasar,
tidak ada penyedia
perorangan yang sanggup
mengerjakan seluruh ruang
lingkup paket pengadaan ini
2 Syarat Syarat Kualifikasi PENYEDIA BADAN USAHA
Teknis Penyedia a. Memiliki pengalaman:
1) Penyediaan jasa pada
divisi yang sama paling
kurang 1 (satu) pekerjaan
dalam kurun waktu 1
(satu) tahun terakhir baik
di lingkungan pemerintah
maupun swasta,
termasuk pengalaman
subkontrak
Dengan kode KBKI
Uraian …………………….
; dan
2) Penyediaan jasa
sekurang-kurangnya
dalam kelompok/grup
yang sama paling kurang
1 (satu) pekerjaan dalam
kurun waktu 3 (tiga)
tahun terakhir baik di
maupun swasta,
termasuk pengalaman
subkontrak
Dengan kode KBKI
Uraian ……………………..
b. untuk usaha nonkecil
memiliki nilai pekerjaan
sejenis tertinggi dalam kurun
waktu 10 (sepuluh) tahun
terakhir sebesar paling
kurang sama dengan 50%
(lima puluh persen) nilai
HPS/Pagu Anggaran;
c. untuk usaha kecil/koperasi
yang mengikuti paket
pengadaan untuk usaha
nonkecil, memiliki nilai
pekerjaan sejenis tertinggi
dalam kurun waktu 10
(sepuluh) tahun terakhir
sebesar paling kurang sama
dengan 50% (lima puluh
persen) nilai HPS/Pagu
Anggaran.
d. Untuk Pelaku Usaha yang
baru berdiri kurang dari 3
(tiga) tahun dikecualikan
dari butir 1) huruf a) dan
huruf b) untuk nilai paket
pengadaan sampai dengan
paling banyak
Rp2.500.000.000,00 (dua
miliar lima ratus juta
rupiah).
penyediaan termasuk
layanan purna jual (jika
diperlukan).
f. Untuk Pelaku Usaha

berbentuk Perorangan,
memiliki kemampuan untuk
memenuhi kebutuhan
barang dan memiliki
tempat/lokasi usaha.
Dasar :


1 Persyaratan 1. Spesifikasi teknis
teknis penyedia, 2. Brosur atau gambar per item barang
yang akan disertai petunjuk spesifikasi
dituangkan pada 3. Jadwal pelaksanaan pekerjaan
Lembar Data
Pemilihan dan
Lembar Kriteria
Evaluasi
Pejabat Pengadaan menetapkan Metode Evaluasi Penawaran dengan

memperhatikan jenis Barang/Jasa, ruang lingkup/kompleksitas
pekerjaan, dan metode pemilihan Penyedia.

1 Metode evaluasi penawaran Harga Terendah
yang dipergunakan
2 Pertimbangan Metode Harga Terendah
evaluasi penawaran yang Untuk Pengadaan Barang/
dipergunakan Pekerjaan Konstruksi/Jasa
Lainnya yang Spesifikasi
jelas dan standar,
dipenuhi, dan Harg a/biaya
adalah kriteria evaluasi
utama.
3 Pembobotan nilai dalam Tidak ada

metode evaluasi
evaluasi
Dasar :
Pejabat Pengadaan menetapkan Metode Penyampaian Dokumen

Penawaran dengan memperhatikan jenis pengadaan barang/jasa, metode
pemilihan Penyedia, metode evaluasi penawaran, dan ruang
lingkup/kompleksitas pekerjaan.
No. Uraian Pilihan dan Dasar

Pertimbangan
1 Metode penyampaian 1 File
penawaran yang
dipergunakan
penyampaian penawaran 1) B/PK/JL yang
yang dipergunakan menggunakan metode
evaluasi Harga Terendah,
2) JK melalui Pengadaan
Langsung atau Penunjukan
Langsung.
Dasar :

1 Pertimbangan teknis dalam Pejabat Pengadaan menyusun
penyusunan tahapan dan jadwal proses pemilihan sesuai
jadwal berdasarkan tahapan dan alokasi waktu yang
rencana pelaksanaan diatur di dalam peraturan.
pengadaan.
2 Plotting tahapan dan jadwal Plotting tahapan dan jadwal
langsung diisi pada SPSE
Dasar :

1 Standar dokumen pemilihan Mengacu standar dokumen
yang dipergunakan. pemilihan sesuai Peraturan
LKPP No. 12 Tahun 2021
tentang Pedoman Pelaksanaan
2 Teknis penyusunan Draft dokumen pemilihan
dokumen pemilihan disusun oleh :
Dasar :
No. Nama Penugasan / Tandatangan

Jabatan
1 Pejabat Pengadaan
2 PPK
1
DOKUMEN PEMILIHAN
Pengadaan Langsung
untuk
Pengadaan
Pejabat Pengadaan pada

(Nama_Satker)
Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

2
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM -2-

BAB II. UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG -2-
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) -2-
A. UMUM -2-
1. LINGKUP PEKERJAAN -2-
2. SUMBER DANA -2-
3. PELANGGARAN TERHADAP ATURAN PENGADAAN -2-
4. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN -2-
B. PERSYARATAN KUALIFIKASI -2-
5. PERSYARATAN KUALIFIKASI ADMINISTRASI/ LEGALITAS PESERTA -2-
6 PERSYARATAN KUALIFIKASI TEKNIS PESERTA -2-
C. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG -2-
7 ISI DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG -2-
D. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN -2-
8 DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI -2-
E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN -2-
9 PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN -2-
F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI -2-
10 PEMBUKAAN PENAWARAN -2-
11 EVALUASI DAN NEGOSIASI PENAWARAN -2-
12 PEMBUATAN BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG -2-
G. PENERBITAN SPPBJ DAN PENANDATANGANAN KONTRAK -2-
13 PENERBITAN SPPBJ -2-
14 PENANDATANGAN-AN KONTRAK -2-
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) -2-
1. LINGKUP PEKERJAAN -2-
2. SUMBER DANA -2-
5. PERSYARATAN KUALIFIKASI ADMINSISTRASI/ LEGALITAS PESERTA -2-
8. DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI -2-
BAB V. DAFTAR KUANTITAS, SPESIFIKASI TEKNIS DAN/ATAU GAMBAR -2-
BAB VI. FORMULIR DOKUMEN PENAWARAN -2-
A. FORMULIR SURAT PENAWARAN -2-
B. FORMULIR PENAWARAN TEKNIS -2-
C. FORMULIR PENAWARAN HARGA -2-
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS -2-
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI -2-
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PESERTA BERBENTUK BADAN USAHA -2-
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN -2-
BAB IX. RANCANGAN SURAT PERINTAH KERJA (SPK) -2-
BAB X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK) -2-
A. KETENTUAN UMUM -2-
B. PELAKSANAAN KONTRAK -2-
C. PENYELESAIAN KONTRAK -2-
D. PERUBAHAN KONTRAK -2-
E. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN KONTRAK -2-
F. PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK -2-
G. PENYEDIA -2-
H. PEMBAYARAN KEPADA PENYEDIA -2-
I. PENGAWASAN MUTU -2-
J. PENYELESAIAN PERSELISIHAN -2-
BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK) -2-
KLAUSUL DALAM SSUK -2-

3
4. PERBUATAN YANG DILARANG DAN SANKSI -2-

5. KORESPONDENSI -2-
6. WAKIL SAH PARA PIHAK -2-
8. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK -2-
12. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN -2-
20. MOBILISASI PERALATAN DAN PERSONEL (APABILA DIPERLUKAN ) -2-
22. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN -2-
24. PERISTIWA KOMPENSASI -2-
25. PERPANJANGAN WAKTU -2-
26 . PEMBERIAN KESEMPATAN -2-
27. SERAH TERIMA PEKERJAAN -2-
34. PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK -2-
35. PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PENYEDIA -2-
38. HAK DAN KEWAJIBAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK -2-
43. PENANGGUNGAN DAN RISIKO -2-
46. ASURANSI KHUSUS DAN PIHAK KETIGA -2-
47. TINDAKAN PENYEDIA YANG MENSYARATKAN PERSETUJUAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK -2-
48. KERJASAMA PENYEDIA DENGAN USAHA KECIL SEBAGAI SUBPENYEDIA -2-
54. KEPEMILIKAN DOKUMEN -2-
57. PEMBAYARAN -2-
60. PENYESUAIAN HARGA -2-
67. PENYELESAIAN PERSELISIHAN -2-
BAB XII. RANCANGAN SURAT PERJANJIAN -2-
A. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PERORANGAN -2-
B. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PENYEDIA BERBENTUK BADAN USAHA -2-
C. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PENYEDIA BERBENTUK KEMITRAAN -2-
BAB XIII. BENTUK DOKUMEN LAIN -2-
A. BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN -2-
B. BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI BANK -2-
C. BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI ASURANSI/ PERUSAHAAN PENJAMINAN/ PERUSAHAAN ASURANSI DI
BIDANG LEMBAGA PEMBIAYAAN EKSPOR INDONESIA -2-
D. BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI BANK -2-
E. BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN/ PERUSAHAAN ASURANSI DI
BIDANG LEMBAGA PEMBIAYAAN EKSPOR INDONESIA -2-
F. BENTUK JAMINAN PEMELIHARAAN DARI BANK -2-
G. BENTUK JAMINAN PEMELIHARAAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN/ PERUSAHAAN ASURANSI
DI BIDANG LEMBAGA PEMBIAYAAN EKSPOR INDONESIA -2-
H. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA -2-
I. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA -2-

4
BAB I. UMUM
A. Dokumen Pengadaan Langsung ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 16 Tahun
2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan dan aturan
turunannya.
B. Dalam Dokumen Penunjukan Langsung ini dipergunakan pengertian, istilah, dan singkatan
sebagai berikut:
Jasa Lainnya : Jasa non-konsultansi atau jasa yang membutuhkan peralatan,

metodologi khusus, dan/atau keterampilan dalam suatu sistem
tata kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha untuk
menyelesaikan suatu pekerjaan
HPS : Harga Perkiraan Sendiri.
LDP : Lembar Data Pemilihan.
KAK : Kerangka Acuan Kerja
Pejabat : Pejabat yang diberi kewenangan oleh PA/KPA untuk mengambil

Pembuat keputusan dan/atau melakukan tindakan yang dapat
Komitmen (PPK) mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja negara/anggaran
belanja daerah.
Pejabat yang : yang selanjutnya disebut Pejabat Penandatangan Kontrak adalah

berwenang pejabat yang memiliki kewenangan untuk mengikat perjanjian
untuk atau menandatangani Kontrak dengan Penyedia, dapat berasal
menandatangan dari PA, KPA, atau PPK.
i Kontrak
Pelaku Usaha : yang selanjutnya disebut pelaku usaha Papua adalah calon
Orang Asli penyedia yang merupakan/dimiliki orang asli Papua dan
Papua berdomisili/berkedudukan di Provinsi Papua dan Provinsi Papua
Barat
SPK : Surat Perintah Kerja.
SPMK : Surat Perintah Mulai Kerja.
SPPBJ : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa.
Layanan : Layanan pengelolaan teknologi informasi untuk memfasilitasi

Pengadaan pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa secara elektronik.
Secara

5
Elektronik
(LPSE)
SPSE : Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara Elektronik

(SPSE) berbasis web yang terpasang di server LPSE yang dapat
diakses melalui website LPSE.
Logo BPS & Nama Satker

UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG
Nomor : (Nomor_Surat_Undangan_Pengadaan) Kota_Satker, Tanggal_Surat

Kepada Yth.
(Nama_Penyedia)
di
(Kota_Penyedia)
Perihal : Surat Undangan Pengadaan
Dengan ini Saudara kami minta untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket Pekerjaan
Jasa Lainnya sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet)
Lingkup pekerjaan : Terlampir
Nilai total HPS : Rp.(Nilai_HPS),- (Nilai_HPS_Terbilang) rupiah
Sumber pendanaan : (DIPA)
Tempat dan alamat : Badan Pusat Statistik (Nama_Satker) (Alamat_Satker)
Telepon/Fax : (No_Telp)
Batas Akhir Pekerjaan : (Tanggal_Batas_Akhir_Pekerjaan)
No Kegiatan Tanggal Waktu

a. Pemasukan dan Pembukaan (Tanggal_Surat_Undangan_Pengadaan) 08.00 s.d.
Dokumen Penawaran s.d. (Tanggal_Surat_Penawaran) 16.00

6
b. Evaluasi, Klarifikasi Teknis (Tanggal_BA_Evaluasi) 08.00 s.d.

dan Negosiasi Harga 16.00
c. Penandatanganan SPK (Tanggal_SPK)
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi
Kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran.

Pejabat Pengadaan
(Nama_Satker)
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. UMUM
1. Lingkup 1.1 Peserta menyampaikan penawaran atas paket Pengadaan Jasa

Pekerjaan Lainnya dengan kode Rencana Umum Pengadan (RUP)

LDP.
1.4 Jenis Kontrak sebagaimana tercantum dalam LDP.

terdapat dalam kontrak dengan mutu sesuai spesifikasi teknis
dan harga sesuai kontrak.

dalam LDP.
1.8 Alamat Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.

7
1.9 Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah

1.10 Website SPSE sebagaimana tercantum dalam LDP.

3. Pelanggaran Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban
Terhadap untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan
Aturan sebagai berikut:
Pengadaan a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam bentuk dan
cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang
bertentangan dengan Dokumen Pengadaan Langsung, dan/atau
peraturan perundang-undangan;
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan
dalam Dokumen Pengadaan Langsung ini.
4. Larangan 4.1 Semua pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya,
Pertentangan menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik
Kepentingan secara langsung maupun tidak langsung yang berakibat
persaingan usaha tidak sehat.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada klausul

4.1 antara lain meliputi:
Penandatangan Kontrak/Pejabat Pengadaan pada
pelaksanaan pengadaan di Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah.
b. Pejabat Penandatangan Kontrak/Pejabat Pengadaan baik
langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau

usaha dan/atau tenaga kerja kecuali cuti di luar tanggungan
Negara.

8
5. Persyaratan 5.1 Untuk peserta yang berbentuk badan usaha, persyaratan

Administrasi/ a. memiliki izin usaha sebagaimana tercantum dalam LDP;
Legalitas b. memiliki bidang pekerjaan sebagaimana tercantum dalam
Peserta LDP;
c. memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) atau Tanda Daftar
Perusahaan (TDP);
d. memiliki status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan
hasil Konfirmasi Status Wajib Pajak;
e. mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan
alamat yang benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri atau
sewa;
f. secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri
pada Kontrak yang dibuktikan dengan:
1) Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya;
2) Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
3) Bukti bahwa yang diberikan kuasa merupakan pegawai
tetap (apabila dikuasakan); dan
1) tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau
nepotisme;
2) akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui
terjadinya praktik korupsi, kolusi dan/atau nepotisme
dalam proses pengadaan ini.
3) akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,
transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan; dan
4) apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka
1), 2) dan/atau 3) maka bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
h. Surat pernyataan yang ditandatangani/disetujui Peserta yang
berisi:
2) badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak
sedang dalam menjalani sanksi daftar hitam lain;
4) keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan
pertentangan kepentingan;
sedang dalam menjalani sanksi pidana;
pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau
pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang

9
mengambil cuti di luar tanggungan Negara; dan

7) Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan
dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang
disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka
Peserta bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
5.2 Untuk peserta perseorangan, persyaratan kualifikasi
administrasi/ legalitas meliputi:
a. Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk
menjalankan kegiatan/usaha.
b. Memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti Kartu
Tanda Penduduk (KTP/Paspor/Surat Keterangan Domisili
Tinggal);
c. Memiliki status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan
hasil konfirmasi status Wajib Pajak;
d. Surat Pernyataan Pakta Integritas.
e. Surat pernyataan yang ditandatangani Peserta yang berisi:
1) Tidak dikenakan Sanksi Daftar Hitam;
2) Keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan
kepentingan pihak yang terkait;
3) Tidak dalam pengawasan pengadilan dan/atau sedang
4) Tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang
bersangkutan mengambil cuti di luar tanggungan Negara.
5.3 Untuk pengadaan langsung yang menggunakan bukti
pembayaran atau kuitansi hanya dipersyaratkan memenuhi
kualifikasi administrasi memiliki identitas kewarganegaraan
Indonesia seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Surat
Keterangan Domisili Tinggal.
6 Persyaratan 6.1 Untuk peserta yang berbentuk badan usaha, persyaratan

Kualifikasi kualifikasi teknis meliputi:
Teknis Peserta
a. Memiliki pengalaman dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Penyediaan jasa pada divisi yang sama paling kurang 1
(satu) pekerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta,
termasuk pengalaman subkontrak;
2) Penyediaan jasa sekurang-kurangnya dalam
kelompok/grup yang sama paling kurang 1 (satu)
pekerjaan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik
di lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk
pengalaman subkontrak;
b. Penyedia dengan kualifikasi usaha kecil yang baru berdiri

10
kurang dari 3 (tiga) tahun dan belum memiliki pengalaman

dikecualikan dari ketentuan pengalaman sebagaimana
dimaksud pada huruf a angka 1) dan 2) untuk paket
pengadaan dengan nilai sampai dengan paling banyak
Rp.2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah)
c. Memiliki kemampuan untuk menyediakan sumber daya

6.2 Untuk peserta perorangan, persyaratan kualifikasi teknis

meliputi:
a) Memiliki kemampuan untuk memenuhi kebutuhan jasa
lainnya; dan
b) Memiliki tempat/lokasi usaha
6.3 Untuk Pengadaan Langsung yang menggunakan bukti

pembayaran atau kuitansi hanya dipersyaratkan memenuhi
kualifikasi teknis sebagaimana tercantum dalam angka 6.2
7 Isi Dokumen Dokumen Pengadaan Langsung terdiri dari :

d. Daftar Kuantitas dan Spesifikasi Teknis;
e. Formulir Dokumen Penawaran:
h. Rancangan Surat Perintah Kerja (SPK) atau Rancangan Surat
Perjanjian pada Pengadaan Langsung untuk percepatan
pembangunan kesejahteraan di Provinsi Papua dan Provinsi Papua
Barat

11
8 Dokumen 8.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran Administrasi,

Penawaran Penawaran Teknis, Penawaran Harga, Pakta Integritas, dan
dan Kualifikasi Formulir Isian Kualifikasi dan disampaikan melalui SPSE.
8.2 Dokumen Penawaran Administrasi yang terdiri dari:
a. Surat Penawaran, yang didalamnya mencantumkan :
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran sebagaimana tercantum dalam
LDP;
koperasi;
perusahaan/pengurus koperasi yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar;
perusahaan/ pengurus koperasi yang namanya tidak
tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar,
sepanjang pihak lain tersebut adalah pengurus/
karyawan perusahaan/karyawan koperasi yang
berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan mendapat
kuasa atau pendelegasian wewenang yang sah dari
direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus
koperasi berdasarkan akta pendirian/anggaran
dasar; atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat.
perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima kuasa
(apabila dikuasakan);

a. Spesifikasi teknis barang (karakteristik fisik, detail desain,
toleransi, material yang digunakan, persyaratan
pemeliharaan dan persyaratan operasi), dilengkapi dengan
contoh, brosur, dan gambar-gambar;
b. Metode pelaksanaan pekerjaan;
c. Jenis, kapasitas, dan komposisi dan jumlah peralatan yang
disediakan;
d. Standar produk yang digunakan;
e. Garansi;
f. Asuransi;
g. Sertifikat/izin/hasil uji mutu/teknis;
h. Layanan purna jual;
i. Tenaga teknis/terampil;
j. Jangka waktu pelaksanaan sebagaimana tercantum dalam
LDP;
k. Identitas (merek, jenis, tipe).

12

(apabila diperlukan) yang harus dibayar oleh penyedia
untuk pelaksanaan Pengadaan Jasa Lainnya ini
diperhitungkan dalam total harga penawaran.
8.5 Dokumen kualifikasi terdiri dari Pakta Integritas dan Formulir

Isian Kualifikasi harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh
pihak sebagaimana tercantum pada klausul 8.2 huruf a butir 4).
9 Penyampaian Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran kepada

Dokumen Pejabat Pengadaan sesuai jadwal sebagaimana tercantum dalam SPSE
Penawaran
10 Pembukaan 10.1 Dokumen Penawaran dibuka sesuai jadwal sebagaimana

Penawaran tercantum dalam SPSE.
10.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan Dokumen

Penawaran, yang meliputi:
a. Surat penawaran;

13

11 Evaluasi dan 11.1 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran yang meliputi:
Negosiasi a. evaluasi administrasi dan kualifikasi;
Penawaran b. evaluasi teknis; dan

apabila surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
butir 4);
3) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang
dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP; dan
4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan
tidak melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum dalam
LDP.
Formulir Isian Kualifikasi, sesuai dengan persyaratan
Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung
gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain.
11.3 Evaluasi Teknis:

c. evaluasi teknis dilakukan dengan evaluasi kualifikasi teknis
dengan menilai pemenuhan kriteria evaluasi memenuhi atau
tidak memenuhi (pass and fail);
e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap
Dokumen Penawaran Teknis sebagaimana terdapat pada
klausul 8.3.

14

11.4 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga:

a. Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi
teknis dan harga.
c. Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai
kesepakatan, maka Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan Langsung gagal, dan dilakukan Pengadaan
Langsung ulang mengundang Pelaku Usaha lain.
12 Pembuatan 12.1 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil Pengadaan

Berita Acara Langsung.
Hasil
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu (apabila
ada).
G. PENERBITAN SPPBJ DAN PENANDATANGANAN KONTRAK
13 Penerbitan 13.1 Pejabat Pengadaan menyampaikan laporan hasil Pengadaan

SPPBJ Langsung kepada Pejabat Penandatangan Kontrak dengan
melampirkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung.
13.2 Pejabat Penandatangan Kontrak sebelum menerbitkan SPPBJ

melakukan review atas laporan hasil Pengadaan Langsung untuk
memastikan:
a. bahwa proses Pengadaan Langsung sudah dilaksanakan
sesuai prosedur; dan
13.3 Dalam hal Pejabat Penandatangan Kontrak menyetujui hasil

Pengadaan Langsung, maka Pejabat Penandatangan Kontrak
menerbitkan SPPBJ.
13.4 Pejabat Penandatangan Kontrak mengirimkan SPPBJ kepada

calon Penyedia dan memasukkan data SPPBJ pada SPSE.
13.5 Dalam hal Pejabat Penandatangan Kontrak tidak menyetujui

15
hasil Pengadaan Langsung, maka Pejabat Penandatangan

Kontrak menyampaikan penolakan kepada Pejabat Pengadaan
dengan disertai alasan dan bukti. Selanjutnya Pejabat
Penandatangan Kontrak dan Pejabat Pengadaan melakukan
pembahasan bersama terkait perbedaan pendapat atas hasil
Pengadaan Langsung.
13.6 Dalam hal tidak tercapai kesepakatan, maka pengambilan

paling lambat 6 (enam) hari kerja setelah tidak tercapai
kesepakatan.
14 Penandatanga 14.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dan penyedia wajib memeriksa

n-an Kontrak rancangan kontrak yang meliputi substansi, bahasa,
redaksional, angka dan huruf serta membubuhkan paraf pada
setiap lembar kontrak.
14.2 Banyaknya rangkap kontrak dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:

a. sekurang-kurangnya 2 (dua) kontrak asli, terdiri dari:
1) Kontrak asli pertama untuk Pejabat Penandatangan
Kontrak dibubuhi meterai pada bagian yang
ditandatangani oleh penyedia; dan
2) Kontrak asli kedua untuk penyedia dibubuhi meterai
pada bagian yang ditandatangani oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak;
b. rangkap kontrak lainnya tanpa dibubuhi meterai, apabila
diperlukan.
14.3 Pihak yang berwenang menandatangani kontrak atas nama

Penyedia adalah sebagaimana dimaksud pada klausul 8.2 huruf
a butir 4).

16
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

IKP
1. LINGKUP 1.1 Kode RUP: __________

PEKERJAAN
1.2 Nama paket pengadaan: Pencetakan (Kuesioner/Buku

Pedoman/Leaflet) dalam rangka Registrasi Sosial Ekonomi
(Regsosek)
1.3 Uraian singkat paket pengadaan: __________

[diisi dengan uraian secara singkat dan jelas
pekerjaan yang akan dilaksanakan]
1.4 Jenis Kontrak yang digunakan: __________________

[diisi dengan Kontrak Lumsum/Harga Satuan/Gabungan Lumsum
dan Harga Satuan]
1.6 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah: _______________
1.7 Nama Pejabat Pengadaan: __________

[diisi nama Pejabat Pengadaan, contoh: Pejabat Pengadaan
Sekretariat Utama LKPP]
1.8 Alamat Pejabat Pengadaan: __________
1.9 Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/

Perangkat Daerah: _________
1.10 Website SPSE _______________

[contoh: lpse.lkpp.go.id]
2. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: DIPA/DPA

_____ [Satuan Kerja] Tahun Anggaran ____
[diisi sumber dana dan tahun anggaran yang sesuai
dokumen anggaran]

17
5. PERSYARATAN 5.1.a Surat Izin Usaha: __________

KUALIFIKASI [contoh. SIUP, IUI, IUMK, dll]
ADMINSISTRASI/
LEGALITAS 5.1.b bidang pekerjaan: __________
PESERTA [isi sesuai dengan bidang usaha yang dipersyaratkan berdasarkan
KBLI atau kode usaha lainnya. contoh: peternakan, pertanian,
perdagangan, dll]

PENAWARAN _____(________) hari kalender
DAN [diisi waktu yang diperlukan untuk proses Pengadaan Langsung
KUALIFIKASI
sampai dengan penandatanganan SPK]
8.3.j Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan: ______ (______) hari

kalender
[diisi waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan]

18
BAB V. DAFTAR KUANTITAS, SPESIFIKASI TEKNIS DAN/ATAU GAMBAR

Diupload oleh user KPA/PPK pada SPSE
Keterangan
Spesifikasi teknis minimal terdiri atas:

Spesifikasi kinerja/teknis
Spesifikasi jumlah
Spesifikasi waktu
Spesifikasi pelayanan
Sesuai dengan Keputusan Deputi Bidang Monitoring-Evaluasi dan Pengembangan
Sistem Informasi Nomor 10 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Perencanaan
Spesifikasi dapat diuraikan berupa antara lain:

Karakteristik: ukuran, dimensi, bentuk, bahan, warna, komposisi,
dan lain-lain;
Kinerja: ketahanan, efisiensi, batas pemakaian, dan lain-lain;
Standar yang digunakan: SNI, JIS, ASTM, ISO dan lain-lain;
Spesifikasi teknis
Spesifikasi
Spesifikasi
pelayanan
opsi:
Uraian
barang/pekerjaan
Pelatihan jika
Merek Satuan Lokasi
perlu

Standarisasi Volume
dan pengepakan
Sampel
Spesifikasi teknik
Spesifikasi
komposisi

19
No Uraian Pekerjaan Spesifikasi Satuan Volume

Teknis
dan/atau
Gambar

pekerjaan] unit pekerjaan]
pekerjaan]

20
BAB VI. FORMULIR DOKUMEN PENAWARAN
A. FORMULIR SURAT PENAWARAN
[Kop Surat]
Nomor : _______[tempat], ___[tanggal] ______[bulan] ___[tahun]

Lampiran :
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada __________ [Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah]
di
______________________________
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: _________________ tanggal

______________, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pengadaan
(___________________).
Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama ____ (________________) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen
asli.
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.
Penyedia,
..........................
Nama Lengkap

21
B. FORMULIR PENAWARAN TEKNIS
N Uraian Spesifikasi Satuan Volume Identitas

o. Pekerjaan Teknis yang
dan/atau ditawarka
Gambar n
1. [Diisi uraian [diisi [diisi

jenis satuan volume
Pekerjaan] unit unit
Pekerjaan Pekerjaan]
]
C. FORMULIR PENAWARAN HARGA
spesifikasi.
No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Jumlah Harga

22
PPN (10%)
Jumlah total setelah PPN

23
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS
Jabatan : __________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang sesuai dan

dan atas nama cantumkan nama]
menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;

2. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi, kolusi,
dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan/atau 3 maka bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
[Nama Peserta]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
____________
[jabatan]

24
PAKTA INTEGRITAS
Nama : __________
Alamat : __________

[Nama Peserta]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]

25
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Nama : __________[nama badan usaha]
No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]
Bertindak : ____________________[diisi nama badan usaha]

untuk
dan atas nama
Alamat : __________
Email : __________
__________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan
tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa];

Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah”];

26

27

2. Status Badan Usaha : Pusat Cabang

No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
: __________
tempat usaha/kantor

a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
Kementerian Hukum dan HAM untuk
yang berbentuk PT]
Perusahaan/Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
[contoh: persetujuan/bukti laporan
dari Kementerian Hukum dan HAM
No. Nama Nomor Kartu Jabatan dalam Badan

Tanda Penduduk Usaha

28
(KTP)/
Paspor/Surat
Keterangan
Domisili Tinggal

(KTP)/
Paspor/Surat
Keterangan
Domisili Tinggal
D. Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
1. Nomor Induk Berusaha : No______Tanggal ______

7. No. TDP : ___________

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
Nomor Kartu
Tanda Penduduk Alamat
No. Nama (KTP)/ Persentase
Paspor/Surat
Keterangan

29
Domisili Tinggal
2. Pajak
b. Bukti laporan Pajak Tahun

: No.______tanggal _______
terakhir (SPT tahunan)
Jabatan Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
Kapasitas
Jenis Bukti
atau Merk Tahun Lokasi
Fasilitas/Peralat Kondisi Status
No. Jumlah output dan pembuat Sekara
an/ (%) Kepemilika
pada saat tipe an ng
Perlengkapan n
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

30
Tanggal Selesai
Status
Kontrak Pekerjaan
Pemberi Penyedi
Nama Berdasarkan
Pekerjaan a dalam
No Paket kelomp Ringkasa Loka pelaksa
. Pekerjaa ok n si
Alamat naan BA
n (grup) Lingkup
No/ Pekerjaa
Pekerjaa Nam / Nila Kontra Serah
Tang n
n a Telepo i k Terim
gal
n a
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
dst
Pemberi Status
Pekerjaan Penyedia Kontrak Progres Terakhir
Nama Ringkasan dalam
No Paket Lingkup Lokas pelaksana
. Pekerjaa Pekerjaan i Alama an
n Pekerjaan No/ Kontrak Prestasi
t/
Nama Tangga Nilai (Rencana) Kerja
Telep
l (%) (%)
on
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, Sanksi Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

31
[rekatkan meterai Rp10.000,-

tanda tangan]


32
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN
Nama : __________
Alamat : __________
Email : __________

Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara ditulis
sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang
cuti diluar tanggungan Negara”];
5. saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
1. Nama : __________
2. Pekerjaan : __________
3. No. Telepon : __________
No. Fax : __________
Alamat Kantor : __________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
E-Mail : __________

33
1. Izin ____________ : No_______Tanggal ______


34
C. Data Keuangan
Pajak
__________
: Tahun_________ tanggal _______
terakhir
Kapasita
Mer Bukti
Jenis s atau Tahun Lokasi
Jumla k Kondisi Status
No. Fasilitas/Peralata output pembuat Sekara
h dan (%) Kepemilika
n/ Perlengkapan pada an ng
tipe n
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tanggal Selesai
Status
Kontrak Pekerjaan
Pemberi Penyedia
Nama Berdasarkan
Pekerjaan dalam
Paket kelompo Ringkasa Lokas
No. k (grup) n Lingkup pelaksan
Pekerjaa i aan
n Pekerjaan BA
Alamat No/ Pekerjaa
Serah
Nama / Tang Nilai n Kontrak
Terim
Telepon gal
a
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
dst

35
Pemberi Status
Nama Ringkasa dalam
Paket n pelaksanaa
No. Lokasi n
Pekerjaa Lingkup Alama
Pekerjaa Nam t/
Tangg Nilai (Rencana) Kerja
n a Telep
al (%) (%)
on
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
undangan.
Penyedia
____________________
[rekatkan meterai Rp 10.000
tanda tangan]
(nama lengkap)

36
BAB IX. RANCANGAN SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

[kop surat satuan kerja Pejabat Penandatangan Kontrak]
SATUAN KERJA : ________________

NOMOR DAN TANGGAL SPK : __________________________
Nama Pejabat Penandatangan

_____________
Kontrak:
Nama Penyedia: _____________
NOMOR SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG:

____________________
TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG:

PAKET PENGADAAN : _________________
___________________________
___________________________
___________________________
_______________________ NOMOR BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG:
____________________
TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG:

_________________
SUMBER DANA: [sebagai contoh, cantumkan ”dibebankan atas DIPA/DPA __________ Tahun
Anggaran ____ untuk mata anggaran kegiatan __________
(_______________________ rupiah).
Jenis Kontrak ________________
Pejabat Penandatangan Kontrak __________

37
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini

untuk Penyedia maka rekatkan meterai
Rp10.000,- )] [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk
proyek/satuan kerja Pejabat Penandatangan Kontrak
maka rekatkan meterai Rp10.000,)]
[nama lengkap]
[jabatan]
[nama lengkap]
[jabatan]
SYARAT UMUM
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka
waktu yang ditentukan sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang
tercantum dalam SPK.

Indonesia.
3. HARGA SPK
a. Pejabat Penandatangan Kontrak membayar kepada penyedia sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead
serta biaya asuransi (apabila dipersyaratkan).
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
4. HAK KEPEMILIKAN
a. Pejabat Penandatangan Kontrak berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang
terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh
penyedia kepada Pejabat Penandatangan Kontrak. Jika diminta oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak maka penyedia berkewajiban untuk membantu secara
optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada Pejabat Penandatangan
Kontrak sesuai dengan hukum yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak tetap pada Pejabat Penandatangan Kontrak, dan semua
peralatan tersebut harus dikembalikan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak pada
saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan
tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada
penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.

38
5. CACAT MUTU
Pejabat Penandatangan Kontrak akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan
memberitahukan secara tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan.
Pejabat Penandatangan Kontrak dapat memerintahkan penyedia untuk menguji
pekerjaan yang dianggap oleh Pejabat Penandatangan Kontrak mengandung cacat
mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama masa garansi.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain
yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua
pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SPK.

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau
seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal
pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada
tanggal yang ditetapkan dalam Surat Perintah Mulai Kerja.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam
Surat Perintah Mulai Kerja.
diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada
Pejabat Penandatangan Kontrak, maka Pejabat Penandatangan Kontrak dapat
melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
9. ASURANSI
Mulai Kerja sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala
risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak
dapat diduga;
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam
harga SPK.

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa
batas Pejabat Penandatangan Kontrak beserta instansinya terhadap semua bentuk
tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau
tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap
Pejabat Penandatangan Kontrak beserta instansinya (kecuali kerugian yang
mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat Pejabat

39
Penandatangan Kontrak) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut
terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita
acara penyerahan akhir:
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, cidera tubuh, sakit atau kematian pihak
lain.
b. Terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita
acara serah terima, semua risiko kehilangan atau kerusakan hasil pekerjaan ini
merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan
oleh kesalahan atau kelalaian Pejabat Penandatangan Kontrak.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap hasil pekerjaan sejak tanggal mulai kerja
sampai batas akhir garansi, harus diperbaiki, diganti atau dilengkapi oleh penyedia
atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat
tindakan atau kelalaian penyedia.

Pejabat Penandatangan Kontrak berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan
terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. Pejabat
Penandatangan Kontrak dapat memerintahkan kepada pihak lain untuk melakukan
pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan
oleh penyedia.
12. PENGUJIAN
Jika Pejabat Penandatangan Kontrak atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan
penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam
Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu
maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak
ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa
Kompensasi.

b. Untuk merekam pelaksanaan pekerjaan, Pejabat Penandatangan Kontrak dapat
menugaskan Pengawas Pekerjaan dan/atau tim teknis membuat foto-foto
dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai
pelaksanaan pekerjaan pada tanggal mulai kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada
tanggal penyelesaian yang ditetapkan dalam Surat Perintah Mulai Kerja.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada tanggal penyelesaian disebabkan karena kesalahan
atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan sanksi berupa denda
keterlambatan.

40
c. Jika keterlambatan tersebut disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka Pejabat

Penandatangan Kontrak memberikan tambahan perpanjangan waktu penyelesaian
pekerjaan.
d. Tanggal penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal
penyelesaian semua pekerjaan.

secara tertulis kepada Pejabat Penandatangan Kontrak untuk penyerahan pekerjaan.
b. Sebelum dilakukan serah terima, Pejabat Penandatangan Kontrak melakukan
pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan.
c. Pejabat Penandatangan Kontrak dalam melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan
dapat dibantu oleh pengawas pekerjaan dan/atau tim teknis.
d. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia
wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah Pejabat Penandatangan
Kontrak.
e. Pejabat Penandatangan Kontrak menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil
pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK.
f. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus persen) dari harga SPK dan penyedia
harus menyerahkan Sertifikat Garansi.

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban
untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar, Barang tidak mengandung
cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu
akibat desain, bahan, dan cara kerja.
c. Pejabat Penandatangan Kontrak akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu
kepada Penyedia segera setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama masa garansi
berlaku.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh Pejabat Penandatangan Kontrak, Penyedia
berkewajiban untuk memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi Barang dalam
jangka waktu sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat Garansi.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki, mengganti, atau melengkapi Barang akibat cacat
mutu dalam jangka waktu sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat
Garansi, Pejabat Penandatangan Kontrak akan menghitung biaya perbaikan yang
diperlukan, dan Pejabat Penandatangan Kontrak secara langsung atau melalui pihak
ketiga yang ditunjuk oleh Pejabat Penandatangan Kontrak akan melakukan
perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau
penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak.
17. PERUBAHAN SPK


41

c. Untuk kepentingan perubahan SPK, Pejabat Penandatangan Kontrak dapat dibantu
Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak.

1) Pejabat Penandatangan Kontrak mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi
pelaksanaan pekerjaan;
3) Pejabat Penandatangan Kontrak tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi
dan/atau instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan;
5) Pejabat Penandatangan Kontrak menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk
melakukan pengujian tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata
tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan penundaan pelaksanaan
pekerjaan;
7) Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu
yang tidak dapat diduga sebelumnya dan disebabkan oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak;
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau
keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka Pejabat Penandatangan Kontrak
berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan
waktu penyelesaian pekerjaan.
kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada Pejabat Penandatangan Kontrak,
dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan
data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada
Pejabat Penandatangan Kontrak, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian
pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam
mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui
tanggal penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan tanggal
penyelesaian berdasarkan data penunjang. Pejabat Penandatangan Kontrak
berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang tanggal
penyelesaian pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan tanggal penyelesaian harus
dilakukan melalui adendum SPK.
b. Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan
setelah melakukan penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.

42

b. Dalam hal SPK dihentikan, Pejabat Penandatangan Kontrak wajib membayar kepada
penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan
dan perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak, dan selanjutnya menjadi hak milik Pejabat
2) biaya langsung demobilisasi personel.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak Pejabat Penandatangan Kontrak atau
pihak penyedia.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,
pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang;
persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi
yang berwenang;
3) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
4) penyedia tanpa persetujuan Pejabat Penandatangan Kontrak, tidak memulai
5) penyedia menghentikan pekerjaan dan penghentian ini tidak tercantum dalam
program mutu serta tanpa persetujuan Pejabat Penandatangan Kontrak;
8) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu
yang ditetapkan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak;
9) Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan penyedia untuk menunda
pelaksanaan atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik
selama 28 (dua puluh delapan) hari; dan/atau
10) Pejabat Penandatangan Kontrak tidak menerbitkan surat perintah pembayaran
untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati sebagaimana
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena Pejabat Penandatangan Kontrak terlibat
penyimpangan prosedur, melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat
dalam pelaksanaan pengadaan, maka Pejabat Penandatangan Kontrak dikenakan
sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.
21. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak, dengan ketentuan:
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara

43
sekaligus];
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
persen) dan Berita Acara Serah Terima ditandatangani.
c. Pejabat Penandatangan Kontrak dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah
pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat
permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar
(PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi
alasan untuk menunda pembayaran. Pejabat Penandatangan Kontrak dapat meminta
penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan
mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
22. DENDA
a. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk
membayar denda kepada Pejabat Penandatangan Kontrak sebesar 1/1000 (satu
permil) dari nilai SPK (tidak termasuk PPN) untuk setiap hari keterlambatan atau
1/1000 (satu permil) dari nilai bagian SPK yang tercantum dalam SPK (tidak
termasuk PPN).
b. Pejabat Penandatangan Kontrak mengenakan Denda dengan memotong pembayaran
prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab
kontraktual penyedia.

Pejabat Penandatangan Kontrak dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-
sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau
berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan
pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka
perselisihan akan diselesaikan melalui Layanan Penyelesaian Sengketa, arbitrase atau
Pengadilan Negeri.

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personel satuan kerja Pejabat Penandatangan
Kontrak telah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik
langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran
syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.

44
BAB X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)

TIDAK DIPERGUNAKAN
A. KETENTUAN UMUM
1. Definisi Istilah-istilah yang digunakan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak

ini harus mempunyai arti atau tafsiran seperti yang dimaksudkan
sebagai berikut:
1.1 Jasa Lainnya adalah jasa nonkonsultansi atau jasa yang

membutuhkan peralatan, metodologi khusus, dan/atau
keterampilan dalam suatu sistem tata kelola yang telah
dikenal luas di dunia usaha untuk menyelesaikan suatu
pekerjaan.
1.2 Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut PA adalah

pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran
Kementerian Negara/Lembaga/Perangkat Daerah.
1.3 Kuasa Pengguna Anggaran pada pelaksanaan APBN yang

selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang memperoleh
kuasa dari PA untuk melaksanakan sebagian kewenangan dan
tanggung jawab penggunaan anggaran pada
Kementerian/Lembaga yang bersangkutan.
1.4 Kuasa Pengguna Anggaran pada pelaksanaan APBD yang

selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang diberi kuasa
untuk melaksanakan sebagian kewenangan pengguna
anggaran dalam melaksanakan sebagian tugas dan fungsi
Perangkat Daerah.
1.5 Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat PPK

adalah pejabat yang diberi kewenangan oleh PA/KPA untuk
mengambil keputusan dan/atau melakukan tindakan yang
dapat mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja
negara/anggaran belanja daerah.
1.6 Pejabat Penandatangan Kontrak adalah adalah PA, KPA,

atau PPK.
1.7 Aparat Pengawas Intern Pemerintah atau pengendali

internal yang selanjutnya disebut APIP adalah aparat yang
melakukan pengawasan melalui audit, reviu, pemantauan,
evaluasi, dan kegiatan pengawasan lain terhadap
penyelenggaraan tugas dan fungsi Pemerintah.
1.8 Penyedia Barang/Jasa Pemerintah yang selanjutnya disebut

Penyedia adalah Pelaku Usaha yang menyediakan
barang/jasa berdasarkan kontrak.

45
1.9 Sub penyedia adalah penyedia yang mengadakan perjanjian

kerja dengan penyedia penanggung jawab kontrak, untuk
melaksanakan sebagian pekerjaan (subkontrak).
1.10 Kemitraan adalah kerja sama usaha antar penyedia dalam

bentuk konsorsium/kerja sama operasi/bentuk kerja sama
lain yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban
dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian
tertulis.
1.11 Surat Jaminan yang selanjutnya disebut Jaminan adalah

jaminan tertulis yang dikeluarkan oleh Bank Umum/
Perusahaan Penjaminan/Perusahaan Asuransi/lembaga
keuangan khusus yang menjalankan usaha di bidang
pembiayaan, penjaminan, dan asuransi untuk mendorong
ekspor Indonesia sesuai dengan ketentuan dalam peraturan
perundang-undangan di bidang lembaga pembiayaan ekspor
Indonesia.
1.12 Kontrak Pengadaan Barang/Jasa yang selanjutnya disebut

kontrak adalah perjanjian tertulis antara Pejabat
Penandatangan Kontrak dengan Penyedia.
1.13 Bagian Kontrak adalah bagian pekerjaan dari satu pekerjaan

yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan. Penyelesaian
masing-masing pekerjaan yang tercantum pada bagian
kontrak tersebut tidak tergantung satu sama lain dan
memiliki fungsi yang berbeda, dimana fungsi masing-masing
bagian kontrak tersebut tidak terkait satu sama lain.
1.14 Nilai Kontrak adalah total harga yang tercantum dalam

Kontrak.
1.15 Hari adalah hari kalender, kecuali disebutkan secara eksplisit

sebagai hari kerja.
1.16 Harga Perkiraan Sendiri yang selanjutnya disingkat HPS

adalah perkiraan harga barang/jasa yang ditetapkan oleh PPK
yang telah memperhitungkan biaya tidak langsung,
keuntungan dan Pajak Pertambahan Nilai.
1.17 Pekerjaan utama adalah jenis pekerjaan yang secara

langsung menunjang terwujudnya dan berfungsinya hasil
pekerjaan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan.
1.18 Bagian pekerjaan yang disubkontrakkan adalah bagian

pekerjaan bukan pekerjaan utama yang ditetapkan dalam
Dokumen Pemilihan, yang pelaksanaannya diserahkan kepada
penyedia lain dan disetujui terlebih dahulu oleh Pejabat

46
1.19 Metode pelaksanaan pekerjaan adalah cara kerja yang

layak, realistik dan dapat dilaksanakan untuk menyelesaikan
seluruh pekerjaan dan diyakini menggambarkan penguasaan
dalam penyelesaian pekerjaan dengan tahap pelaksanaan
yang sistimatis berdasarkan sumber daya yang dimiliki
Penyedia.
1.20 Personel inti adalah orang yang ditempatkan secara penuh

sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen
Pemilihan serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan
pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang
diajukan untuk melaksanakan pekerjaan.
1.21 Jadwal waktu pelaksanaan adalah jadwal yang menunjukkan

kebutuhan waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan
pekerjaan, terdiri atas tahap pelaksanaan yang disusun secara
logis, realistis dan dapat dilaksanakan.
1.22 Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya kontrak ini

terhitung sejak tanggal penandatanganan kontrak sampai
dengan selesainya pekerjaan dan terpenuhinya seluruh hak
dan kewajiban Para Pihak.
1.23 Tanggal mulai kerja adalah tanggal Penyedia mulai bekerja

yang sama dengan tanggal penandatangan SPMK yang
diterbitkan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak.
1.24 Tanggal penyelesaian pekerjaan adalah tanggal penyerahan

pekerjaan, yang dinyatakan dalam berita acara serah terima
hasil pekerjaan yang yang ditandatangani oleh Pejabat
1.25 Masa pemeliharaan adalah kurun waktu kontrak yang

ditentukan dalam syarat-syarat khusus kontrak, dihitung
sejak tanggal penyerahan pertama pekerjaan sampai dengan
tanggal penyerahan akhir pekerjaan.
2. Penerapan SSUK diterapkan secara luas dalam pelaksanaan pekerjaan Jasa

Lainnya ini tetapi tidak dapat bertentangan dengan ketentuan-
ketentuan dalam Dokumen Kontrak lain yang lebih tinggi
berdasarkan urutan hierarki dalam Kontrak.
3. Bahasa dan 3.1 Bahasa kontrak dan bahasa korespondensi harus dalam
Hukum bahasa Indonesia.
3.2 Hukum yang digunakan adalah hukum yang berlaku di

Indonesia.

47
4. Perbuatan yang 4.1 Berdasarkan etika pengadaan barang/jasa pemerintah, para

dilarang dan pihak dilarang untuk:
sanksi a. menawarkan, menerima atau menjanjikan untuk
memberi atau menerima hadiah atau imbalan berupa
apa saja atau melakukan tindakan lainnya untuk
mempengaruhi siapapun yang diketahui atau patut
dapat diduga berkaitan dengan pengadaan ini; dan/atau
b. membuat dan/atau menyampaikan secara tidak benar
dokumen dan/atau keterangan lain yang disyaratkan
untuk penyusunan dan pelaksanaan Kontrak ini.
4.2 Penyedia menjamin bahwa yang bersangkutan (termasuk

semua anggota Kemitraan) dan sub penyedianya (jika ada)
tidak akan melakukan tindakan yang dilarang pada klausul
4.1.
4.3 Penyedia yang menurut penilaian Pejabat Penandatangan

Kontrak terbukti melakukan larangan-larangan diatas dapat
dikenakan sanksi-sanksi administratif sebagai berikut:
a. Pemutusan Kontrak;
b. Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan disetor sebagaimana
ditetapkan dalam SSKK.
c. Sisa uang muka harus dilunasi oleh Penyedia atau
Jaminan Uang Muka dicairkann (apabila diberikan); dan
d. Penyedia dikenakan sanksi Daftar Hitam.
4.4 Pengenaan sanksi administratif diatas dilaporkan oleh

Pejabat Penandatangan Kontrak kepada PA/KPA.
4.5 Pejabat Penandatangan Kontrak yang terlibat dalam korupsi,

kolusi, dan/atau nepotisme dan penipuan dikenakan sanksi
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
5. Korespondensi Semua pemberitahuan, permohonan, persetujuan, dan/atau

korespondensi lainnya harus dibuat secara tertulis dalam Bahasa
Indonesia, dan dianggap telah diberitahukan kepada Para Pihak atau
wakil sah Para Pihak jika telah disampaikan secara langsung,
disampaikan melalui surat tercatat, e-mail, dan/atau faksimili
sebagaimana tercantum dalam SSKK.
6. Wakil Sah Para Setiap tindakan yang dipersyaratkan atau diperbolehkan untuk
Pihak dilakukan, dan setiap dokumen yang dipersyaratkan atau
diperbolehkan untuk dibuat berdasarkan Kontrak ini oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak atau Penyedia hanya dapat dilakukan atau
dibuat oleh pejabat yang disebutkan dalam SSKK. Khusus untuk
Penyedia perorangan, Penyedia tidak boleh diwakilkan.
7. Perpajakan Penyedia, Subpenyedia (jika ada), dan personel yang bersangkutan

berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan
pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh peraturan perpajakan

48
atas pelaksanaan Kontrak ini. Semua pengeluaran perpajakan ini

dianggap telah termasuk dalam Nilai Kontrak.
8. Pengalihan 8.1 Pengalihan seluruh Kontrak hanya diperbolehkan dalam hal

dan/atau pergantian nama Penyedia, baik sebagai akibat peleburan
Subkontrak (merger), konsolidasi, atau pemisahan.
8.2 Penyedia dapat bekerja sama dengan pelaku usaha lain antara
lain dengan mensubkontrakkan sebagian pekerjaan, kecuali
pekerjaan utama dalam kontrak ini sebagaimana diatur dalam
SSKK.
8.3 Penyedia hanya boleh mensubkontrakan sebagian pekerjaan

dan dilarang mensubkontrakkan seluruh pekerjaan.
8.4 Penyedia hanya boleh mensubkontrakan pekerjaan apabila

pekerjaan tersebut sejak awal di dalam Dokumen Pemilihan
dan dalam Kontrak diijinkan untuk disubkontrakan.
8.5 Penyedia hanya boleh mensubkontrakan pekerjaan setelah

mendapat persetujuan tertulis dari Pejabat Penandatangan
Kontrak, Penyedia tetap bertanggung jawab atas bagian
pekerjaan yang disubkontrakkan.
8.6 Jika ketentuan di atas dilanggar maka Penyedia dikenakan

sanksi sebagaimana diatur dalam SSKK.
9. Pengabaian Jika terjadi pengabaian oleh satu Pihak terhadap pelanggaran

ketentuan tertentu Kontrak oleh Pihak yang lain maka pengabaian
tersebut tidak menjadi pengabaian yang terus-menerus selama Masa
Kontrak atau seketika menjadi pengabaian terhadap pelanggaran
ketentuan yang lain. Pengabaian hanya dapat mengikat jika dapat
dibuktikan secara tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak atau
Wakil Sah Pihak yang melakukan pengabaian.
10. Penyedia Penyedia berdasarkan kontrak ini bertanggung jawab penuh

Mandiri terhadap personel dan subpenyedianya (jika ada) serta pekerjaan
yang dilakukan oleh personel dan subpenyedianya.
11. Kemitraan Kemitraan memberi kuasa kepada salah satu anggota yang disebut
dalam Surat Perjanjian Kemitraan untuk bertindak untuk dan atas
nama Kemitraan dalam pelaksanaan hak dan kewajiban terhadap
Pejabat Penandatangan Kontrak.
B. PELAKSANAAN KONTRAK
12. Jangka Waktu 12.1 Kontrak ini berlaku sejak tanggal penandatanganan.
Pelaksanaan
Pekerjaan 12.2 Waktu pelaksanaan pekerjaan adalah jangka waktu yang

49
ditentukan dalam SSKK.
13. Penyerahan 13.1 Pejabat Penandatangan Kontrak menyerahkan keseluruhan

Lokasi Kerja lokasi kerja kepada penyedia sebelum SPMK diterbitkan.
(apabila Sebelum penyerahan lokasi kerja, dilakukan pemeriksaan
diperlukan) lapangan bersama yang dituangkan dalam Berita Acara
Peninjauan Lokasi Kerja.
13.2 Jika dalam pemeriksaan lapangan bersama ditemukan hal-hal

yang dapat mengakibatkan perubahan isi Kontrak maka
perubahan tersebut harus dituangkan dalam adendum
Kontrak.
13.3 Jika penyerahan hanya dilakukan pada bagian tertentu dari

lokasi kerja maka Pejabat Penandatangan Kontrak dapat
dianggap telah menunda pelaksanaan pekerjaan tertentu
yang terkait dengan bagian lokasi kerja tersebut, dan kondisi
ini ditetapkan sebagai Peristiwa Kompensasi serta dibuat
Berita Acara.
13.4 Penyerahan lokasi kerja dituangkan dalam Berita Acara Serah

Terima Lokasi Kerja yang ditandatangani oleh para pihak.
14. Surat Perintah 14.1 Pejabat Penandatangan Kontrak menerbitkan SPMK selambat-
Mulai Kerja lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak tanggal
(SPMK) penandatanganan Kontrak, kecuali apabila anggaran belum
berlaku.
14.2 Tanggal penandatanganan SPMK oleh Pejabat Penandatangan

Kontrak ditetapkan sebagai tanggal mulai berlaku efektif
Kontrak.
15. Program Mutu 15.1 Penyedia berkewajiban untuk menyerahkan program mutu
pada rapat persiapan pelaksanaan kontrak untuk disetujui
oleh Pejabat Penandatangan Kontrak.
15.2 Program mutu disusun oleh Penyedia paling sedikit berisi:

a. informasi mengenai pekerjaan yang akan dilaksanakan;
b. organisasi kerja Penyedia;
c. jadwal pelaksanaan pekerjaan;
d. prosedur pelaksanaan pekerjaan;
e. prosedur instruksi kerja; dan/atau
f. pelaksana kerja.
15.3 Program mutu dapat direvisi sesuai dengan kondisi lapangan.
15.4 Penyedia berkewajiban untuk memutakhirkan program mutu

jika terjadi adendum Kontrak dan Peristiwa Kompensasi.
15.5 Pemutakhiran program mutu harus menunjukkan

50
perkembangan kemajuan setiap pekerjaan dan dampaknya

terhadap penjadwalan sisa pekerjaan. Pemutakhiran program
mutu harus mendapatkan persetujuan Pejabat Penandatangan
Kontrak.
15.6 Persetujuan Pejabat Penandatangan Kontrak terhadap

program mutu tidak mengubah kewajiban kontraktual
penyedia.
16. Rapat Persiapan 16.1 Pejabat Penandatangan Kontrak bersama dengan Penyedia,
Pelaksanaan unsur perencanaan, dan unsur pengawasan
Kontrak menyelenggarakan rapat persiapan pelaksanaan Kontrak.
16.2 Hal-hal yang dibahas dan disepakati dalam rapat persiapan

pelaksanaan Kontrak meliputi:
a. reviu kontrak, dan pembagian tugas dan tanggung jawab
dari kedua belah pihak;
b. pemutakhiran/pembaharuan rencana pekerjaan seperti
tanggal efektif pelaksanaan, dan tahapan pelaksanaan
kontrak;
c. reviu rencana penilaian kinerja pekerjaan sebagai dasar
melakukan evaluasi kemajuan pekerjaan;
d. diskusi bagaimana dan kapan dilakukan pelaporan
pekerjaan;
e. Tata cara, waktu dan frekuensi pengukuran dan pelaporan
yang disesuaikan dengan kondisi pekerjaan;
f. melakukan klarifikasi hal-hal yang masih kurang jelas dan
mendiskusikan prosedur untuk manajemen perubahan;
dan
g. melakukan klarifikasi rencana koordinasi antar para
pihak selama pelaksanaan pekerjaan.
16.3 Hasil rapat persiapan pelaksanaan kontrak dituangkan dalam

Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak yang
ditandatangani oleh seluruh peserta rapat.
17. Pengawasan/ 17.1 Selama berlangsungnya pelaksanaan pekerjaan, Pejabat

Pengendalian Penandatangan Kontrak jika dipandang perlu dapat
Pelaksanan mengangkat Pengawas Pekerjaan dan Tim Teknis yang berasal
Pekerjaan dari personel Pejabat Penandatangan Kontrak. Pengawas
Pekerjaan berkewajiban untuk mengawasi pelaksanaan
pekerjaan.
17.2 Tim Teknis berasal dari unit kerja instansi yang terkait
dan/atau tenaga professional.
17.3 Pengawas Pekerjaan berkewajiban untuk mengawasi

pelaksanaan pekerjaan.
17.4 Tim Teknis berkewajiban untuk membahas dan menilai

51
17.5 Dalam melaksanakan kewajibannya, Pengawas Pekerjaan

selalu bertindak untuk kepentingan Pejabat Penandatangan
Kontrak. Pengawas Pekerjaan dapat bertindak sebagai Wakil
Sah Pejabat Penandatangan Kontrak.
17.6 Penyedia berkewajiban untuk melaksanakan semua perintah

Pengawas Pekerjaan yang sesuai dengan kewenangan
Pengawas Pekerjaan dalam Kontrak inidan saran atau
rekomendasi dari Tim Teknis.
18. Persetujuan 18.1 Semua gambar yang digunakan untuk mendapatkan hasil
Pengawas pekerjaan baik yang permanen maupun sementara harus
Pekerjaan mendapatkan persetujuan Pengawas Pekerjaan.
(Apabila
diperlukan) 18.2 Jika dalam pelaksanaan pekerjaan ini diperlukan terlebih
dahulu adanya hasil pekerjaan sementara maka Penyedia
berkewajiban untuk menyerahkan spesifikasi dan gambar
usulan hasil pekerjaan sementara tersebut untuk disetujui
oleh Pengawas Pekerjaan. Terlepas dari ada tidaknya
persetujuan Pengawas Pekerjaan, Penyedia bertanggung
jawab secara penuh atas rancangan hasil pekerjaan
sementara.
19. Akses ke Lokasi Penyedia berkewajiban untuk menjamin akses Pejabat

Kerja Penandatangan Kontrak, Wakil Sah Pejabat Penandatangan Kontrak,
Tim Teknis, dan/atau Pengawas Pekerjaan ke lokasi kerja dan lokasi
lainnya dimana pekerjaan ini sedang atau akan dilaksanakan.
20. Mobilisasi 20.1 Mobilisasi paling lambat dilaksanakan sesuai waktu yang
peralatan dan ditetapkan dalam SSKK.
personel
(Apabila 20.2 Mobilisasi dilakukan sesuai dengan lingkup pekerjaan, yaitu:
diperlukan) a. mendatangkan bahan/material dan peralatan terkait yang
diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan;
b. mempersiapkan fasilitas seperti kantor, rumah, gedung
laboratorium, bengkel, gudang, dan sebagainya; dan/atau
c. mendatangkan personel.
20.3 Mobilisasi bahan/material, peralatan dan personel dapat

dilakukan secara bertahap sesuai dengan kebutuhan.
21. Pemeriksaan 21.1 Apabila diperlukan, pada tahap awal pelaksanaan Kontrak,
Bersama para pihak bersama-sama melakukan pemeriksaan lokasi
pekerjaan dengan melakukan pengukuran dan pemeriksaan
detail kondisi lokasi pekerjaan untuk setiap tahapan
pekerjaan dan rencana mata pembayaran.
21.2 Untuk pemeriksaan bersama ini, Pejabat Penandatangan

52
Kontrak dapat dibantu Tim Teknis.
21.3 Hasil pemeriksaan bersama dituangkan dalam Berita Acara.

Apabila dalam pemeriksaan bersama mengakibatkan
perubahan isi Kontrak, maka harus dituangkan dalam
adendum Kontrak.
21.4 Jika hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa personel

dan/atau peralatan ternyata belum memenuhi persyaratan
Kontrak maka Penyedia tetap dapat melanjutkan pekerjaan
dengan syarat personel dan/atau peralatan yang belum
memenuhi syarat harus segera diganti dalam jangka waktu
yang disepakati bersama.
22. Pemeriksaan 22.1 Pejabat Penandatangan Kontrak berhak untuk melakukan

dan/atau pemeriksaan dan/atau pengujian atas hasil pekerjaan untuk
Pengujian memastikan kecocokannya dengan spesifikasi dan
persyaratan yang telah ditentukan dalam Kontrak.
22.2 Pemeriksaan dan/atau pengujian dapat dilakukan sendiri

oleh penyedia dan disaksikan oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak atau diwakilkan kepada pihak ketiga sebagaimana
diatur dalam SSKK.
22.3 Pemeriksaan dan/atau Pengujian dilaksanakan sebagaimana

diatur dalam SSKK.
22.4 Biaya pemeriksaan dan/atau pengujian telah termasuk pada

nilai Kontrak.
22.5 Pemeriksaan dan/atau pengujian dilakukan di tempat yang

ditentukan dalam SSKK, dan dihadiri oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak dan/atau pihak lain yang terkait.
Penyedia berkewajiban untuk memberikan akses kepada
Pejabat Penandatangan Kontrak dan/atau pihak lain yang
terkait tanpa biaya. Jika pemeriksaan dan/atau pengujian
dilakukan di luar Tempat Tujuan Akhir maka semua biaya
kehadiran Pejabat Penandatangan Kontrak dan/atau pihak
lain yang terkait merupakan tanggungan Pejabat
22.6 Jika hasil pemeriksaan dan/atau pengujian tidak sesuai

dengan jenis dan mutu hasil pekerjaan yang ditetapkan dalam
Kontrak, Pejabat Penandatangan Kontrak berhak untuk
menolak hasil pekerjaan tersebut dan Penyedia atas biaya
sendiri berkewajiban untuk memperbaiki atau mengganti
hasil pekerjaan tersebut.
22.7 Atas pelaksanaan pemeriksaan dan/atau pengujian yang

terpisah dari serah terima hasil pekerjaan, Pejabat

53
Penandatangan Kontrak dan/atau pihak lain yang terkait

membuat berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh
terkait dan Penyedia.
23. Waktu 23.1 Kecuali Kontrak diputuskan lebih awal, penyedia

Penyelesaian berkewajiban menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya
Pekerjaan pada tanggal penyelesaian yang ditetapkan dalam SSKK pada
klausul 12.2.
23.2 Jika pekerjaan tidak selesai pada tanggal penyelesaian bukan

akibat Keadaan Kahar atau bukan Peristiwa Kompensasi atau
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia
dikenakan denda keterlambatan.
23.3 Tanggal penyelesaian yang dimaksud dalam klausul ini adalah

tanggal penyelesaian semua pekerjaan.
24. Peristiwa Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal
Kompensasi sebagai berikut:
a. Pejabat Penandatangan Kontrak mengubah jadwal yang dapat
mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
b. keterlambatan pembayaran kepada Penyedia;
c. Pejabat Penandatangan Kontrak menginstruksikan kepada
pihak Penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang
kerusakan/kegagalan/ penyimpangan;
d. Pejabat Penandatangan Kontrak tidak memberikan gambar-
gambar, spesifikasi, dan/atau instruksi sesuai jadwal yang
dibutuhkan;
e. Penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal dalam
kontrak;
f. Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan penundaaan
pelaksanaan pekerjaan; atau
g. ketentuan lain dalam SSKK.
25. Perpanjangan 25.1 Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian

Waktu pekerjaan akan melampaui tanggal Penyelesaian maka
Penyedia berhak untuk meminta perpanjangan tanggal
Penyelesaian berdasarkan data penunjang. Pejabat
Penandatangan Kontrak dapat meminta pertimbangan
Pengawas Pekerjaan/Tim Teknis (apabila ada) dalam
memutuskan perpanjangan Tanggal Penyelesaian Pekerjaan.
25.2 Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan keterlambatan

penyelesaian pekerjaan maka Pejabat Penandatangan Kontrak
berkewajiban untuk memberikan perpanjangan waktu
penyelesaian pekerjaan.
25.3 Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan dapat diberikan

54
jika berdasarkan data penunjang dapat dibuktikan dibutuhkan

penambahan waktu penyelesaian pekerjaan.
25.4 Penyedia tidak berhak atas perpanjangan waktu penyelesaian

pekerjaan jika Penyedia gagal atau lalai untuk memberikan
pemberitahuan dini dalam mengantisipasi/mengatasi dampak
Kompensasi.
25.5 Pejabat Penandatangan Kontrak menetapkan ada tidaknya

perpanjangan waktu dan untuk berapa lama, paling lambat
dalam jangka waktu sebagaimana diatur dalam SSKK setelah
Penyedia meminta perpanjangan.
25.6 Perpanjangan tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui

adendum/perubahan Kontrak.
26. Pemberian 26.1 Dalam hal Penyedia gagal menyelesaikan pekerjaan sampai
Kesempatan masa pelaksanaan Kontrak berakhir, namun Pejabat
Penandatangan Kontrak menilai bahwa Penyedia mampu
menyelesaikan pekerjaan, Pejabat Penandatangan Kontrak
dapat memberikan kesempatan kepada Penyedia untuk
menyelesaikan pekerjaan.
26.2 Jangka waktu pemberian kesempatan kepada Penyedia untuk

menyelesaikan pekerjaan diatur dalam SSKK.
26.3 Dalam hal setelah diberikan kesempatan sebagimana

dimaksud pada klausul 26.2 Penyedia masih belum dapat
dapat:
a. memberikan kesempatan kedua untuk penyelesaian sisa
pekerjaan dengan jangka waktu sesuai kebutuhan; atau
b. melakukan pemutusan Kontrak dalamhal Penyedia
dinilai tidak akan sanggup menyelesaikan pekerjaannya.
26.4 Pemberian kesempatan kepada Penyedia untuk

menyelesaikan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada
klausul 26.1 dan klausul 26.2, dimuat dalam Adendum Kontrak
yang didalamnya mengatur waktu penyelesaian pekerjaan,
pengenaan sanksi denda keterlambatan kepada Penyedia, dan
perpanjangan masa berlaku Jaminan Pelaksanaan (apabila
ada).
C. PENYELESAIAN KONTRAK
27. Serah Terima 27.1 Setelah pekerjaan selesai, penyedia mengajukan permintaan
Pekerjaan secara tertulis kepada Pejabat Penandatangan Kontrak
untuk serah terima hasil pekerjaan.
27.2 Serah terima hasil pekerjaan di tempat sebagaimana

55
27.3 Sebelum dilakukan serah terima, Pejabat Penandatangan

Kontrak melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan,
yang dapat dibantu oleh Pengawas Pekerjaan dan/atau Tim
Teknis.
27.4 Pemeriksaan hasil pekerjaan dilakukan dengan menilai

kesesuaian pekerjaan yang diserahterimakan yang
tercantum dalam Kontrak.
27.5 Pejabat Penandatangan Kontrak berkewajiban untuk

memeriksa kebenaran ruang lingkup, spesifikasi, dan/atau
hasil pekerjaan dan membandingkan kesesuaiannya dengan
Kontrak.
27.6 Pejabat Penandatangan Kontrak menolak serah terima

pekerjaan jika hasil pemeriksaan pekerjaan tidak sesuai
dengan Kontrak.
27.7 Atas pelaksanaan serah terima hasil pekerjaan, Pejabat

Penandatangan Kontrak membuat Berita Acara Serah
Terima (BAST) yang ditandatangani bersama dengan
Penyedia.
27.8 Dalam hal Pejabat Penandatangan Kontrak menolak serah

terima barang maka dibuat Berita Acara Penolakan Serah
Terima dan segera memerintahkan kepada Penyedia untuk
memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi
kekurangan pekerjaan.
27.9 Jika pengoperasian hasil pekerjaan memerlukan keahlian

khusus maka sebelum pelaksanaan serah terima pekerjaan
Penyedia berkewajiban untuk melakukan pelatihan (jika
dicantumkan dalam kontrak). Biaya pelatihan termasuk
dalam Nilai Kontrak.
27.10 Pejabat Penandatangan Kontrak menerima hasil pekerjaan

setelah seluruh hasil pekerjaan yang diserahterimakan
sesuai dengan Kontrak.
27.11 Jika hasil pekerjaan yang diserahterimakan terlambat

melewati batas waktu akhir kontrak karena kesalahan atau
kelalaian Penyedia atau bukan akibat Keadaan Kahar maka
Penyedia dikenakan denda keterlambatan.
28. Jaminan bebas 28.1 Penyedia berkewajiban untuk menjamin bahwa selama
Cacat Mutu/ penggunaan secara wajar oleh Pejabat Penandatangan
Garansi Kontrak, hasil pekerjaan tidak mengandung cacat mutu yang
disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat

56
mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.
28.2 Jaminan bebas cacat mutu/garansi ini berlaku sampai dengan

yang tertera dalam spesifikasi.
28.3 Pejabat Penandatangan Kontrak menyampaikan

pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah
ditemukan cacat mutu tersebut selama masa layanan
purnajual.
28.4 Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh Pejabat

Penandatangan Kontrak, Penyedia berkewajiban untuk
memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi hasil
pekerjaan dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam
pemberitahuan tersebut.
28.5 Jika Penyedia tidak memperbaiki, mengganti, dan/atau

melengkapi hasil pekerjaan akibat cacat mutu dalam jangka
waktu yang ditentukan maka Pejabat Penandatangan Kontrak
akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan
Pejabat Penandatangan Kontrak secara langsung atau melalui
pihak lain yang ditunjuk oleh Pejabat Penandatangan Kontrak
akan melakukan perbaikan, penggantian, dan/atau
melengkapi hasil pekerjaan tersebut. Penyedia berkewajiban
untuk membayar biaya untuk memperbaiki, mengganti,
dan/atau melengkapi hasil pekerjaan tersebut sesuai dengan
klaim yang diajukan secara tertulis oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak. Biaya tersebut dapat dipotong oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak dari nilai tagihan atau
jaminan pelaksanaan Penyedia.
28.6 Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, Penyedia yang

lalai dalam memperbaiki cacat mutu dikenakan sanksi Daftar
Hitam.
29. Pedoman 29.1 Penyedia diwajibkan memberikan petunjuk kepada Pejabat

Pengoperasian Penandatangan Kontrak tentang pedoman pengoperasian dan
dan Perawatan perawatan sebelum serah terima hasil pekerjaan.
29.2 Apabila penyedia tidak memberikan pedoman pengoperasian

dan perawatan, Pejabat Penandatangan Kontrak berhak
menahan pembayaran sebesar 5% (lima persen) dari nilai
Kontrak.
D. PERUBAHAN KONTRAK
30. Perubahan 30.1 Kontrak hanya dapat diubah melalui adendum/perubahan

Kontrak Kontrak.
30.2 Adendum/perubahan Kontrak dapat dilaksanakan dalam hal

57
terdapat perbedaan antara kondisi lapangan pada saat

pelaksanaan dengan gambar dan/atau spesifikasi teknis
yang ditentukan dalam dokumen Kontrak dan disetujui
oleh para pihak, meliputi:
a. menambah atau mengurangi volume yang tercantum
dalam Kontrak;
b. menambah dan/atau mengurangi jenis kegiatan;
c. mengubah spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi
lapangan; dan/atau
d. mengubah jadwal pelaksanaan.
30.3 Selain adendum/perubahan Kontrak yang diatur pada

klausul 30.2, addendum/perubahan Kontrak dapat
dilakukan untuk hal-hal yang disebabkan masalah
administrasi, antara lain pergantian Pejabat Penandatangan
Kontrak, perubahan rekening Penyedia, dan sebagainya.
30.4 Pekerjaan tambah tidak melebihi 10% (sepuluh persen) dari

harga/nilai Kontrak awal dan harus mempertimbangkan
ketersediaan anggaran untuk pekerjaan tambah.
30.5 Pekerjaan tambah tidak melebihi paling tinggi 10% (sepuluh

persen) dari harga/nilai Kontrak awal dan harus
mempertimbangkan ketersediaan anggaran untuk
pekerjaan tambah.
30.6 Pekerjaan tambah sebagaimana klausul 33.4 dapat diberikan

tambahan waktu untuk pelaksanaan pekerjaan.
30.7 Perintah perubahan pekerjaan dibuat oleh Pejabat

Penandatangan Kontrak secara tertulis kepada Penyedia
kemudian dilanjutkan dengan negosiasi teknis dan harga
dengan tetap mengacu pada ketentuan yang tercantum
dalam Kontrak awal.
30.8 Hasil negosiasi teknis dan harga tersebut dituangkan dalam

Berita Acara sebagai dasar penyusunan
30.9 Perubahan jadwal dalam hal terjadi perpanjangan waktu

pelaksanaan dapat diberikan oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak atas pertimbangan yang layak dan wajar untuk hal-
hal sebagai berikut:
a. perisiwa kompensasi; dan/atau
b. Keadaan Kahar.
30.10 Dalam hal keadaan kahar waktu penyelesaian pekerjaan

dapat diperpanjang sekurang-kurangnya sama dengan
waktu terhentinya pelaksanaan Kontrak akibat Keadaan
Kahar.

58
30.11 Dalam hal peristiwa kompensasi, waktu penyelesaian

pekerjaan dapat diperpanjang paling lama sama dengan
waktu terhentinya/terlambatnya pelaksanaan kontrak
akibat peristiwa kompensasi.
30.12 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menyetujui secara

tertulis perpanjangan waktu pelaksanaan setelah
melakukan penelitian terhadap usulan yang diajukan oleh
Penyedia.
30.13 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menugaskan

pengawas pekerjaan atau tim teknis untuk meneliti
kelayakan/kewajaran perpanjangan waktu pelaksanaan.
30.14 Persetujuan perpanjangan waktu pelaksanaan Kontrak

dituangkan dalam adendum/perubahan Kontrak.
31. Keadaan Kahar 31.1 Yang dimaksud Keadaan Kahar dalam Kontrak ini adalah
suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban
yang ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat
dipenuhi.
31.2 Yang termasuk Keadaan Kahar tidak terbatas pada:

a. Bencana alam;
b. Bencana non alam;
c. Bencana sosial;
d. Pemogokan;
e. Kebakaran;
f. Kondisi cuaca ekstrim; dan/atau
g. Gangguan industri lainnya sebagaimana dinyatakan
melalui keputusan bersama Menteri Keuangan dan
Menteri teknis terkait.
31.3 Apabila terjadi Keadaan Kahar, maka Penyedia

memberitahukan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak
paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak
menyadari atau seharusnya menyadari atas kejadian atau
Keadaan Kahar, dengan menyertakan bukti.
31.4 Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal yang

merugikan akibat perbuatan atau kelalaian Para Pihak.
31.5 Pada saat terjadinya Keadaan Kahar, Kontrak ini akan

dihentikan sementara hingga Keadaan Kahar berakhir
dengan ketentuan:
a. Penyedia berhak untuk menerima pembayaran sesuai
dengan prestasi atau kemajuan pelaksanaan pekerjaan
yang telah dicapai setelah dilakukan pemeriksaan

59
bersama atau berdasarkan audit.

b. Jika selama masa Keadaan Kahar Pejabat Penandatangan
Kontrak memerintahkan secara tertulis kepada Penyedia
untuk sedapat mungkin meneruskan pekerjaan maka
Penyedia berhak untuk menerima pembayaran
sebagaimana ditentukan dalam Kontrak dan mendapat
penggantian biaya yang wajar sesuai dengan yang telah
dikeluarkan untuk bekerja dalam situasi demikian.
Penggantian biaya ini harus diatur dalam
31.6 Kegagalan salah satu Pihak untuk memenuhi kewajibannya

yang ditentukan dalam Kontrak bukan merupakan cidera
janji atau wanprestasi, jika kegagalan tersebut diakibatkan
oleh keadaan kahar, dan Pihak yang ditimpa Keadaan Kahar:
a. telah mengambil semua tindakan yang sepatutnya
untuk memenuhi kewajiban dalam Kontrak; dan
b. telah memberitahukan secara tertulis kepada Pihak
lainnya dalam Kontrak selambat-lambatnya 14 (empat
belas) hari kalender sejak menyadari atau seharusnya
menyadari atas kejadian atau keadaan yang merupakan
Keadaan Kahar, dengan menyertakan salinan
pernyataan terjadinya peristiwa yang menyebabkan
terhentinya/terlambatnya pelaksanaan kontrak.
31.7 Keterlambatan pengadaan akibat Keadaan Kahar tidak

dikenakan sanksi.
31.8 Penghentian Kontrak karena keadaan kahar dituangkan

secara tertulis oleh Pejabat Penandatangan Kontrak dengan
disertai alasan penghentian pekerjaan.
31.9 Penghentian Kontrak karena Keadaan Kahar dapat bersifat:

a. sementara hingga Keadaan Kahar berakhir; atau
b. permanen apabila akibat Keadaan Kahar tidak
memungkinkan dilanjutkan/ diselesaikannya
pekerjaan.
31.10 Penghentian pekerjaan akibat Keadaan Kahar tetap

mempertimbangkan efektifitas pekerjaan dan tahun
anggaran.
E. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN KONTRAK
32. Penghentian Penghentian Kontrak dapat dilakukan karena terjadi Keadaan Kahar
Kontrak sebagaimana dimaksud pada klausul 31.
33. Pemutusan 33.1 Pemutusan kontrak dapat dilakukan oleh Pejabat

Kontrak Penandatangan Kontrak atau Penyedia.

60
33.2 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat memutuskan kontrak

secara sepihak apabila Penyedia tidak memenuhi
kewajibannnya sesuai ketentuan dalam kontrak.
33.3 Penyedia dapat memutuskan kontrak secara sepihak apabila

Pejabat Penandatangan Kontrak tidak memenuhi
kewajibannya sesuai ketentuan dalam kontrak.
33.4 Pemutusan kontrak dilakukan sekurang-kurangnya 14 (empat

belas) hari kalender setelah Pejabat Penandatangan
Kontrak/Penyedia menyampaikan pemberitahuan rencana
Pemutusan Kontrak secara tertulis kepada Penyedia/ Pejabat
34. Pemutusan 34.1 Dengan mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-
Kontrak oleh Undang Hukum Perdata, Pejabat Penandatangan Kontrak
Pejabat dapat memutuskan Kontrak ini melalui pemberitahuan
Penandatangan tertulis kepada Penyedia setelah terjadinya hal-hal sebagai
Kontrak berikut:
a. Penyedia terbukti melakukan korupsi, kolusi, dan/atau
nepotisme, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
proses pengadaan yang diputuskan oleh Instansi yang
berwenang;
b. Pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan
korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme, dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa dinyatakan benar oleh Instansi
yang berwenang;
c. Penyedia berada dalam keadaan pailit;
d. Penyedia terbukti dikenakan Sanksi Daftar Hitam
sebelum penandatangan Kontrak;
e. Penyedia gagal memperbaiki kinerja setelah mendapat
Surat Peringatan sebanyak 3 (tiga) kali;
f. Penyedia tidak mempertahankan berlakunya Jaminan
Pelaksanaan;
g. Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan
kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam
jangka waktu yang telah ditetapkan;
h. Berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan Kontrak,
Penyedia tidak akan mampu menyelesaikan pekerjaan
selama jangka waktu yang diatur dalam klausul 26.3
SSKK, Penyedia Barang/Jasa tidak dapat menyelesaikan
pekerjaan;
i. setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
selama jangka waktu yang diatur dalam klausul 26.3,
Penyedia Barang/Jasa tidak dapat menyelesaikan
pekerjaan;
j. setelah diberikan kesempatan kedua sesuai kesepakatan
para pihak sebagaimana dimaksud pada huruf i, Penyedia
Barang/Jasa tidak dapat menyelesaikan pekerjaan; atau

61
k. Penyedia menghentikan pekerjaan melebihi waktu yang

ditentukan dalam SSKK dan penghentian ini tidak
tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan
pengawas pekerjaan (apabila ada).
34.2 Dalam hal terjadi pemutusan Kontrak sebagaimana dimaksud

pada klausul 34.1, maka:
a. Jaminan Pelaksanaan dicairkan;
b. sisa Uang Muka harus dilunasi oleh penyedia atau
Jaminan Uang Muka dicairkan (apabila diberikan); dan
c. Penyedia dikenakan Sanksi Daftar Hitam.
34.3 Pejabat Penandatangan Kontrak membayar kepada Penyedia

sesuai dengan pencapaian prestasi pekerjaan yang telah
diterima oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sampai dengan
tanggal berlakunya pemutusan Kontrak dikurangi denda yang
harus dibayar Penyedia (apabila ada), serta Penyedia
menyerahkan semua hasil pekerjaan kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak dan selanjutnya menjadi milik
Kontrak oleh Undang Hukum Perdata, Penyedia dapat memutuskan
Penyedia Kontrak melalui pemberitahuan tertulis kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak apabila:
a. Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan
Penyedia secara tertulis untuk menunda pelaksanaan
pekerjaan atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah
tersebut tidak ditarik selama waktu yang disepakati
sebagaimana tercantum dalam SSKK; atau
b. Pejabat Penandatangan Kontrak tidak menerbitkan surat
perintah pembayaran untuk pembayaran tagihan
angsuran sesuai dengan jangka waktu yang disepakati
35.2 Dalam hal pemutusan Kontrak maka Pejabat Penandatangan

Kontrak membayar kepada Penyedia sesuai dengan prestasi
pekerjaan yang telah diterima oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak sampai dengan tanggal berlakunya pemutusan
Kontrak dikurangi denda keterlambatan yang harus dibayar
Penyedia (apabila ada), serta Penyedia menyerahkan semua
hasil pekerjaan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak dan
selanjutnya menjadi milik Pejabat Penandatangan Kontrak.
36. Berakhirnya 36.1 Kontrak berakhir apabila pekerjaan telah selesai dan hak dan
Kontrak kewajiban para pihak yang terdapat dalam Kontrak sudah
terpenuhi.
36.2 Terpenuhinya hak dan kewajiban para pihak sebagaimana

62
dimaksud pada klausul 36.1 adalah terkait dengan

pembayaran yang seharusnya dilakukan akibat dari
pelaksanaan kontrak.
37. Peninggalan Semua Bahan, Perlengkapan, Peralatan, Hasil Pekerjaan Sementara

yang masih berada di lokasi kerja setelah pemutusan Kontrak akibat
kelalaian atau kesalahan penyedia, dapat dimanfaatkan sepenuhnya
oleh Pejabat Penandatangan Kontrak tanpa kewajiban perawatan.
Pengambilan kembali semua peninggalan tersebut oleh penyedia
hanya dapat dilakukan setelah mempertimbangkan kepentingan
F. PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK
38. Hak dan 38.1 Pejabat Penandatangan Kontrak mempunyai hak:

Kewajiban a. mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan
Pejabat oleh Penyedia;
Penandatangan b. meminta laporan-laporan yang tercantum di dalam
Kontrak kontrak mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan
oleh Penyedia;
c. menerima hasil pekerjaan sesuai dengan spesifikasi dan
jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan
dalam Kontrak.
d. mengenakan sanksi kepada Penyedia;
e. memberikan instruksi;
f. mengusulkan pengenaan sanksi daftar hitam;
g. menyetujui adendum/perubahan kontrak;
h. menerima jaminan uang muka, jaminan pelaksanaan, dan
jaminan pemeliharaan (apabila ada); dan/atau
i. menilai kinerja Penyedia.
38.2 Pejabat Penandatangan Kontrak mempunyai kewajiban:

a. membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang
tercantum dalam kontrak dan sesuai dengan waktu yang
telah ditetapkan kepada Penyedia;
b. membayar uang muka (Apabila dipersyaratkan);
c. membayar penyesuaian harga;
d. membayar ganti rugi karena kesalahan yang dilakukan
Pejabat Penandatangan Kontrak; dan
e. memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana atau
kemudahan lainnya untuk kelancaran pelaksanaan
pekerjaan sebagaimana yang tercantum dalam SSKK.
G. PENYEDIA
39. Hak dan 39.1 Penyedia mempunyai hak:

Kewajiban a. menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan
Penyedia sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam Kontrak;
dan
b. memperoleh fasilitas dari Pejabat Penandatangan Kontrak

63
untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan

Kontrak.
39.2 Penyedia mempunyai Kewajiban:

a. melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada
Pejabat Penandatangan Kontrak;
b. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan
jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam
Kontrak;
c. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara
cermat, akurat dan penuh tanggung jawab berdasarkan
ketentuan dalam Kontrak;
d. memberikan keterangan yang diperlukan untuk
pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan Pejabat
e. menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal dan
tempat penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam
Kontrak;
f. mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk
melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi
perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun
miliknya akibat kegiatan Penyedia; dan
g. menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest).
40. Tanggung Penyedia bertanggungjawab/berkewajiban untuk melaksanakan

Jawab dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan kualitas, ketepatan
volume, ketepatan waktu pelaksanaan/penyerahan dan ketepatan
tempat pengiriman/penyerahan hasil pekerjaan.
41. Penggunaan Penyedia tidak diperkenankan menggunakan dan

Dokumen menginformasikan dokumen kontrak atau dokumen lainnya yang
Kontrak dan berhubungan dengan kontrak untuk kepentingan pihak lain,
Informasi misalnya spesifikasi teknis dan/atau gambar-gambar, kecuali
dengan izin tertulis dari Pejabat Penandatangan Kontrak.
42. Hak Atas Penyedia berkewajiban untuk melindungi Pejabat Penandatangan

Kekayaan Kontrak dari segala tuntutan atau klaim dari pihak lain atas
Intelektual pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual.
43. Penanggungan 43.1 Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan

dan Risiko menanggung tanpa batas Pejabat Penandatangan Kontrak
beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan,
tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda,
gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum,
dan biaya yang dikenakan terhadap Pejabat Penandatangan
Kontrak beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari
tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat
Pejabat Penandatangan Kontrak) sehubungan dengan klaim
yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak tanggal SPMK
sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara serah

64
terima:
a. kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda
Penyedia, SubPenyedia (jika ada), dan Personel;
b. cidera tubuh, sakit atau kematian Personel; dan/atau
c. kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh,
sakit atau kematian pihak lain.
43.2 Terhitung sejak tanggal SPMK sampai dengan tanggal

penandatanganan berita acara serah terima, semua risiko
kehilangan atau kerusakan hasil pekerjaan, bahan dan
perlengkapan merupakan risiko Penyedia, kecuali kerugian
atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau
kelalaian Pejabat Penandatangan Kontrak.
43.3 Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh Penyedia tidak

membatasi kewajiban penanggungan dalam syarat ini.
43.4 Kehilangan atau kerusakan terhadap hasil pekerjaan atau

bahan yang menyatu dengan hasil pekerjaan yang terjadi
sejak tanggal SPMK diterbitkan sampai batas akhir Masa
Pemeliharaan (apabila ada) sebagaimana di atur dalam SSKK
harus diperbaiki, diganti, dan/atau dilengkapi oleh Penyedia
atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan
tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian Penyedia.
44. Perlindungan 44.1 Penyedia dan SubPenyedia berkewajiban atas biaya sendiri
Tenaga Kerja untuk mengikutsertakan personelnya pada program jaminan
(apabila sosial kesehatan dan jaminan sosial tenaga kerja sebagaimana
diperlukan) diatur dalam peraturan perundang-undangan.
44.2 Penyedia berkewajiban untuk mematuhi dan memerintahkan

Personelnya untuk mematuhi ketentuan mengenai
keselamatan kerja sebagaimana diatur peraturan perundang-
undangan.
44.3 Penyedia berkewajiban atas biaya sendiri untuk menyediakan

kepada setiap personelnya (termasuk personel SubPenyedia,
jika ada), perlengkapan keselamatan kerja yang sesuai dan
memadai.
44.4 Tanpa mengurangi kewajiban penyedia untuk melaporkan

kecelakaan berdasarkan hukum yang berlaku, Penyedia
melaporkan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak
mengenai setiap kecelakaan yang timbul sehubungan dengan
pelaksanaan Kontrak ini dalam waktu 24 (dua puluh empat)
jam setelah kejadian.
45. Pemeliharaan Penyedia berkewajiban mengambil langkah-langkah yang memadai

Lingkungan untuk melindungi lingkungan baik di dalam maupun di luar tempat
kerja dan membatasi gangguan lingkungan terhadap pihak lain dan

65
harta bendanya sehubungan dengan pelaksanaan Kontrak ini.
46. Asuransi 46.1 Apabila dipersyaratkan dalam SSKK, Penyedia wajib

Khusus dan menyediakan asuransi sejak SPMK sampai dengan tanggal
Pihak Ketiga selesainya pekerjaan untuk:
a. semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko
tinggi terjadinya kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan,
serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala
risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta
risiko lain yang tidak dapat diduga; dan
b. pihak lain sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya.
46.2 Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran

dan termasuk dalam nilai Kontrak.
47. Tindakan Penyedia berkewajiban untuk mendapatkan lebih dahulu

Penyedia yang persetujuan tertulis Pejabat Penandatangan Kontrak sebelum
mensyaratkan melakukan tindakan-tindakan berikut:
Persetujuan a. mensubkontrakkan sebagian pekerjaan; dan/atau
Pejabat b. tindakan lain yang diatur dalam SSKK.
Penandatangan
Kontrak
48. Kerjasama 48.1 Penyedia dapat bekerjasama dengan usaha kecil dengan
Penyedia mensubkontrakkan sebagian pekerjaan yang bukan pekerjaan
dengan Usaha utama.
Kecil sebagai
SubPenyedia 48.2 Bagian Pekerjaan yang wajib disubkontrakkan oleh Penyedia
kepada usaha kecil sebagai SubPenyedia diatur di dalam SSKK.
48.3 Dalam kerjasama di atas, Penyedia bertanggung jawab penuh

atas keseluruhan pekerjaan tersebut.
48.4 Penyedia membuat laporan mengenai pelaksanaan

subkontrak.
49. Penggunaan Penyedia berkewajiban untuk bekerjasama dan menggunakan lokasi

lokasi kerja kerja bersama-sama dengan Penyedia lain (jika ada) dan pihak-
(apabila ada) pihak lainnya yang berkepentingan atas lokasi kerja. Jika dipandang
perlu, Pejabat Penandatangan Kontrak dapat memberikan jadwal
kerja Penyedia yang lain di lokasi kerja.
50. Keselamatan Penyedia bertanggung jawab atas keselamatan semua pihak di lokasi
kerja (apabila ada).
51. Sanksi Finansial 51.1 Sanksi finansial bagi Penyedia dapat berupa sanksi ganti rugi,
denda keterlambatan atau pencairan jaminan.
51.2 Sanksi ganti rugi bagi Penyedia dikenakan apabila jaminan

tidak dapat dicairkan, terjadi kesalahan dalam perhitungan

66
volume pekerjaan berdasarkan hasil audit, menyerahkan

barang/jasa yang kualitasnya tidak sesuai dengan Kontrak
berdasarkan hasil audit. Besarnya sanksi ganti rugi adalah
sebesar nilai kerugian yang ditimbulkan.
51.3 Sanksi denda keterlambatan bagi Penyedia dikenakan apabila

terjadi keterlambatan penyelesaian pekerjaan dengan cara
memotong pembayaran prestasi pekerjaan Penyedia.
Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab
kontraktual Penyedia.
51.4 Sanksi pencairan jaminan pelaksanaan, pencairan jaminan

pemeliharaan, pelunasan uang muka atau pencairan jaminan
uang muka (apabila diberikan uang muka) bagi Penyedia
dikenakan apabila Penyedia tidak menyelesaikan pekerjaan
setelah berakhirnya masa pelaksanaan pekerjaan atau
dilakukan pemutusan kontrak.
52. Jaminan 52.1 Jaminan Pelaksanaan diberikan kepada Pejabat

Penandatangan Kontrak sebelum penandatanganan Kontrak.
52.2 Masa berlakunya Jaminan Pelaksanaan sekurang-kurangnya

sejak tanggal penandatanganan Kontrak sampai dengan serah
terima pekerjaan.
52.3 Jaminan Pelaksanaan dikembalikan setelah pekerjaan

dinyatakan selesai sesuai dengan ketentuan yang tertuang
dalam kontrak.
52.4 Jaminan Uang Muka diberikan kepada Pejabat Penandatangan

Kontrak apabila Penyedia menerima uang muka dan
diserahkan sebelum pengambilan Uang Muka.
52.5 Nilai Jaminan Uang Muka sama dengan besarnya uang muka
yang diterima oleh Penyedia.
52.6 Nilai Jaminan Uang Muka dapat dikurangi secara

proporsional sesuai dengan sisa uang muka yang diterima.
52.7 Masa berlaku Jaminan Uang Muka sekurang-kurangnya sejak

tanggal persetujuan pemberian Uang Muka sampai dengan
tanggal serah terima hasil pekerjaan.
52.8 Besarnya jaminan, bentuk dan masa berlaku jaminan-jaminan

tersebut di atas disesuaikan dengan ketentuan dalam
Dokumen Pemilihan.
53. Laporan Hasil 53.1 Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan

Pekerjaan Kontrak untuk menetapkan volume pekerjaan atas kegiatan
yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan.

67
Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan

kemajuan hasil pekerjaan.
53.2 Untuk kepentingan pengawasan dan pengendalian, dibuat

laporan realisasi mengenai seluruh aktivitas pekerjaan.
53.3 Laporan dibuat oleh Penyedia, apabila diperlukan

pemeriksaan dilakukan oleh unsur pengawas (apabila ada)
dan disetujui oleh Pejabat Penandatangan Kontrak.
54. Kepemilikan 54.1 Semua rancangan, gambar, spesifikasi, desain, laporan, dan
Dokumen dokumen-dokumen lain yang dipersiapkan oleh Penyedia
berdasarkan Kontrak ini sepenuhnya merupakan milik
54.2 Penyedia berkewajiban untuk menyerahkan semua dokumen

beserta daftar rinciannya kepada Pejabat Penandatangan
Kontrak paling lambat pada saat serah terima pekerjaan atau
waktu pemutusan Kontrak.
54.3 Penyedia dapat menyimpan 1 (satu) buah salinan tiap

dokumen tersebut di atas dengan batasan penggunaan diatur
dalam SSKK.
55.Personel 55.1 Personel dan/atau peralatan yang ditempatkan harus sesuai

dan/atau dengan yang tercantum dalam Dokumen Penawaran.
Peralatan
55.2 Penggantian Personel tidak boleh dilakukan kecuali atas
persetujuan tertulis Pejabat Penandatangan Kontrak.
55.3 Penggantian Personel dilakukan oleh Penyedia dengan

mengajukan permohonan terlebih dahulu kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak beserta alasan penggantian.
55.4 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menilai dan

menyetujui penempatan/penggantian Personel menurut
kualifikasi yang dibutuhkan.
55.5 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat meminta pergantian

Personel apabila menilai bahwa Personel:
a. tidak mampu atau tidak dapat melakukan pekerjaan
dengan baik;
b. berkelakuan tidak baik; atau
c. mengabaikan pekerjaan yang menjadi tugasnya.
55.6 Jika penggantian Personel perlu dilakukan, maka penyedia

berkewajiban untuk menyediakan pengganti dengan
kualifikasi yang setara atau lebih baik dari Personel yang
digantikan tanpa biaya tambahan apapun dalam waktu 7
(tujuh) hari sejak diminta oleh Pejabat Penandatangan

68
Kontrak.
55.7 Personel berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan

pekerjaannya.
H. PEMBAYARAN KEPADA PENYEDIA
56.Nilai Kontrak 56.1 Pejabat Penandatangan Kontrak membayar kepada Penyedia

atas pelaksanaan pekerjaan dalam Kontrak sebesar nilai
kontrak atau berdasarkan hasil perhitungan akhir.
56.2 Untuk Kontrak Harga Satuan atau item pekerjaan dengan
harga satuan pada Kontrak Gabungan Lumsum dan Harga
Satuan, rincian nilai kontrak sesuai dengan rincian yang
tercantum dalam daftar kuantitas dan harga.
57.Pembayaran 57.1 Uang muka

a. Uang Muka dapat diberikan kepada Penyedia sesuai
ketentuan dalam SSKK untuk:
1) Mobilisasi barang/bahan/material/ peralatan dan
tenaga kerja;
2) pembayaran uang tanda jadi kepada pemasok
barang/bahan/material/ peralatan; dan/atau
3) pekerjaan teknis yang diperlukan untuk persiapan
b. besaran uang muka ditentukan dalam SSKK dan dibayar
setelah Penyedia menyerahkan Jaminan Uang Muka
senilai uang muka yang diberikan;
c. dalam hal Pejabat Penandatangan Kontrak menyediakan
uang muka maka Penyedia harus mengajukan
permohonan pengambilan uang muka secara tertulis
kepada Pejabat Penandatangan Kontrak disertai dengan
rencana penggunaan uang muka untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai Kontrak dan rencana
pengembaliannya;
d. Jaminan Uang Muka diterbitkan oleh bank umum,
perusahaan penjaminan, Perusahaan Asuransi atau
lembaga keuangan khusus yang menjalankan usaha di
bidang pembiayaan, penjaminan, dan asuransi untuk
mendorong ekspor Indonesia sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan di bidang lembaga
pembiayaan ekspor Indonesia yang memiliki izin untuk
menjual produk jaminan (suretyship) ditetapkan oleh
lembaga yang berwenang;
e. pengembalian uang muka dapat dilakukan dengan
diperhitungkan berangsur-angsur secara proporsional
pada setiap pembayaran prestasi pekerjaan atau sesuai
kesepakatan yang diatur dalam kontrak; dan
f. pengembalian uang muka paling lambat harus lunas pada
saat pekerjaan selesai sesuai dengan ketentuan yang
tertuang dalam Kontrak.

69
57.2 Prestasi pekerjaan

a. pembayaran dilakukan dengan sistem bulanan, sistem
termin atau pembayaran secara sekaligus sesuai yang
b. pembayaran prestasi hasil pekerjaan dilakukan dengan
ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan
kemajuan hasil pekerjaan;
2) pengecualian untuk:
a) Pengadaan Barang/Jasa yang karena sifatnya
dibayar terlebih dahulu sebelum Barang/Jasa
diterima;
b) pembayaran bahan/material dan/atau
peralatan yang menjadi bagian dari hasil
pekerjaan yang akan diserahterimakan yang
telah berada dilokasi pekerjaan dan
dicantumkan dalam kontrak namun belum
terpasang; atau
c) pembayaran pekerjaan yang belum selesai 100%
(seratus persen) pada saat batas akhir
pengajuan pembayaran (akhir tahun anggaran)
dengan menyerahkan jaminan atas
pembayaran.
pembayaran dapat dilakukan sebelum prestasi
pekerjaan diterima/terpasang;
3) pembayaran dipotong angsuran uang muka, denda
(apabila ada) dan pajak; dan
4) untuk kontrak yang mempunyai subkontrak,
permintaan pembayaran dilengkapi bukti
pembayaran kepada seluruh subpenyedia sesuai
dengan prestasi pekerjaan.
c. Penyelesaian pembayaran hanya dapat dilaksanakan
setelah hasil pekerjaan dinyatakan diterima sesuai
dengan berita acara serah terima hasil pekerjaan dan
bilamana dipersyaratkan dilengkapi dengan berita acara
hasil uji coba.
d. Pembayaran dengan L/C mengikuti ketentuan umum
yang berlaku di bidang perdagangan.
57.3 Sanksi Finansial

Sanksi finansial dapat berupa sanksi ganti rugi atau denda
keterlambatan;
a. Ganti Rugi
Sanksi ganti rugi bagi Penyedia apabila terbukti jaminan
yang tidak bisa dicairkan, terjadi kesalahan dalam
perhitungan volume pekerjaan berdasarkan hasil audit,
menyerahkan barang/jasa yang kualitasnya tidak sesuai
dengan Kontrak berdasarkan hasil audit. Besarnya sanksi
ganti rugi adalah sebesar nilai kerugian yang ditimbulkan

70
sebagaimana diatur dalam SSKK

b. Denda keterlambatan
besarnya denda yang dikenakan kepada Penyedia atas
keterlambatan penyelesaian pekerjaan untuk setiap hari
keterlambatan adalah sebagaimana yang ditetapkan di
dalam SSKK.
58.Perhitungan 58.1 Untuk Kontrak Harga Satuan atau item pekerjaan dengan
Akhir harga satuan pada Kontrak Gabungan Lumsum dan Harga
Satuan, perhitungan akhir nilai pekerjaan berdasarkan
volume pekerjaan yang telah diselesaikan sesuai dengan
ketentuan yang tertuang dalam kontrak dan dituangkan
dalam Adendum Kontrak (apabila ada)
58.2 Pembayaran angsuran prestasi pekerjaan terakhir dilakukan

setelah pekerjaan selesai sesuai dengan ketentuan yang
tertuang dalam kontrak dan Berita Acara Serah Terima telah
ditandatangani oleh kedua belah Pihak.
59.Penangguhan 59.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menangguhkan

Pembayaran pembayaran setiap angsuran prestasi pekerjaan Penyedia jika
penyedia gagal atau lalai memenuhi kewajibannya.
59.2 Pejabat Penandatangan Kontrak secara tertulis

memberitahukan kepada Penyedia tentang penangguhan hak
pembayaran, disertai alasan-alasan yang jelas mengenai
penangguhan tersebut. Penyedia diberi kesempatan untuk
memperbaiki dalam jangka waktu tertentu.
59.3 Pembayaran yang ditangguhkan disesuaikan dengan proporsi

kegagalan atau kelalaian Penyedia.
59.4 Jika dipandang perlu oleh Pejabat Penandatangan Kontrak,

penangguhan pembayaran akibat keterlambatan penyerahan
pekerjaan dapat dilakukan bersamaan dengan pengenaan
denda kepada Penyedia.
60.Penyesuaian 60.1 Pemberlakuan Penyesuaian harga pada Kontrak

Harga sebagaimana diatur di dalam SSKK.
60.2 Penyesuaian Harga diberlakukan terhadap Kontrak Tahun

Jamak yang berbentuk Kontrak Harga Satuan atau item
pekerjaan dengan harga satuan pada Kontrak Gabungan
Lumsum dan Harga Satuan yang masa pelaksanaannya lebih
dari 18 (delapan belas) bulan.
60.3 Penyesuaian Harga diberlakukan mulai dari bulan ke-13

(tiga belas) sejak pelaksanaan pekerjaan.

71
60.4 Penyesuaian Harga Satuan berlaku bagi seluruh

kegiatan/mata pembayaran, kecuali komponen keuntungan,
biaya tidak langsung (overhead cost), dan harga satuan
timpang sebagaimana tercantum dalam penawaran.
60.5 Penyesuaian Harga Satuan diberlakukan sesuai dengan

jadwal pelaksanaan yang tercantum dalam kontrak
awal/Adendum Kontrak.
60.6 Penyesuaian Harga Satuan bagi komponen pekerjaan yang

berasal dari luar negeri, menggunakan indeks penyesuaian
harga dari negara asal barang tersebut.
60.7 Jenis pekerjaan baru dengan Harga Satuan baru sebagai

akibat adanya Adendum Kontrak dapat diberikan
penyesuaian harga mulai bulan ke-13 (tiga belas) sejak
Adendum Kontrak tersebut ditandatangani.
60.8 Indeks yang digunakan dalam hal pelaksanaan kontrak

terlambat disebabkan oleh kesalahan Penyedia adalah
indeks harga terendah antara jadwal kontrak dan realisasi
pekerjaan.
60.9 Penyesuaian Harga Satuan, ditetapkan dengan rumus

sebagai berikut:
𝐵𝑛 𝐶𝑛 𝐷𝑛
𝐻𝑛 = 𝐻0 (𝑎 + 𝑏. + 𝑐. + 𝑑. +⋯)
𝐵0 𝐶0 𝐷0
Hn = Harga Satuan pada saat pekerjaan dilaksanakan
H0 = Harga Satuan pada saat harga penawaran;

a = Koefisien tetap yang terdiri atas keuntungan dan
overhead;
Dalam hal penawaran tidak mencantumkan
besaran komponen keuntungan dan overhead
maka
a = 0,15.
b, c, d = Koefisien komponen kontrak seperti tenaga kerja,
bahan, alat kerja, dsb;
Penjumlahana+b+c+d+....dst adalah 1,00.
B0, C0, D0 = Indeks harga komponen pada bulan
penyampaian penawaran.
Bn, Cn, Dn = Indeks harga komponen pada saat pekerjaan
dilaksanakan.
60.10 Koefisien komponen kontrak berdasarkan koefisien yang

72
digunakan dalam analisis harga satuan penawaran.
60.11 Indeks harga yang digunakan bersumber dari penerbitan

BPS.
60.12 Dalam hal indeks harga tidak dimuat dalam penerbitan BPS,
digunakan indeks harga yang dikeluarkan oleh instansi
teknis.
60.13 Rumusan penyesuaian nilai kontrak ditetapkan sebagai

berikut:
𝑃𝑛 = (𝐻𝑛1 𝑥 𝑉1 ) + (𝐻𝑛2 𝑥 𝑉2 ) + (𝐻𝑛3 𝑥 𝑉3 ) + ⋯
Pn = Nilai Kontrak setelah dilakukan penyesuaian Harga

Satuan;
Hn = Harga Satuan baru setiap jenis komponen pekerjaan
setelah dilakukan penyesuaian harga menggunakan
rumusan penyesuaian Harga Satuan;
V = Volume setiap jenis komponen pekerjaan yang
dilaksanakan.
60.14 Hasil perhitungan Penyesuaian Harga dituangkan dalam

Adendum Kontrak setelah dilakukan audit sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
I. PENGAWASAN MUTU
61.Pengawasan dan Pejabat Penandatangan Kontrak berhak melakukan pengawasan

Pemeriksaan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh Penyedia. Apabila diperlukan, Pejabat
Penandatangan Kontrak dapat memerintahkan kepada pihak lain
untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua
pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia.
62. Penilaian 62.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dalam masa pelaksanaan

Pekerjaan pekerjaan dapat melakukan penilaian atas hasil pekerjaan
Sementara yang dilakukan oleh Penyedia.
oleh Pejabat
Penandatanga 62.2 Penilaian atas hasil pekerjaan dilakukan terhadap mutu dan
n Kontrak kemajuan pekerjaan.
63. Cacat Mutu Pejabat Penandatangan Kontrak atau unsur pengawas (apabila ada)
memeriksa setiap hasil pekerjaan dan memberitahukan Penyedia
secara tertulis atas setiap Cacat Mutu yang ditemukan. Pejabat
Penandatangan Kontrak atau unsur pengawas memerintahkan
Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan Cacat Mutu,
serta menguji hasil pekerjaan yang dianggap oleh Pejabat

73
Penandatangan Kontrak atau unsur pengawas (apabila ada)

mengandung Cacat Mutu. Penyedia bertanggung jawab atas
perbaikan Cacat Mutu selama Masa Kontrak dan Masa
Pemeliharaan.
64. Pengujian Pejabat Penandatangan Kontrak atau unsur pengawas (apabila ada)
memerintahkan Penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu
yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan
apabila hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka
Penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian
tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba
tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
65.Perbaikan Cacat 65.1 Pejabat Penandatangan Kontrak atau unsur pengawas

Mutu (apabila ada) menyampaikan pemberitahuan Cacat Mutu
kepada Penyedia segera setelah ditemukan Cacat Mutu
tersebut. Penyedia bertanggung jawab atas Cacat Mutu
selama Masa Kontrak dan Masa Pemeliharaan.
65.2 Terhadap pemberitahuan Cacat Mutu tersebut, Penyedia

berkewajiban untuk memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka
waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan.
65.3 Jika Penyedia tidak memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka

waktu yang ditentukan maka:
a. Pejabat Penandatangan Kontrak dapat memutus
kontrak secara sepihak dan Penyedia dikenakan sanksi
sebagaimana pada klausul 35.2; atau
b. Pejabat Penandatangan Kontrak berhak untuk secara
langsung atau melalui pihak lain yang ditunjuk oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak melakukan perbaikan
tersebut. Penyedia segera setelah menerima
permintaan penggantian biaya/klaim dari Pejabat
Penandatangan Kontrak secara tertulis berkewajiban
untuk mengganti biaya perbaikan tersebut. Pejabat
Penandatangan Kontrak dapat memperoleh
penggantian biaya dengan memotong pembayaran
atas tagihan Penyedia yang jatuh tempo (apabila ada)
atau biaya penggantian diperhitungkan sebagai hutang
penyedia kepada Pejabat Penandatangan Kontrak yang
telah jatuh tempo.
65.4 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat mengenakan Denda

Keterlambatan untuk setiap keterlambatan perbaikan Cacat
Mutu.
J. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
66.Itikad Baik 66.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia bertindak

berdasarkan asas saling percaya yang disesuaikan dengan

74
hak-hak yang terdapat dalam kontrak.
66.2 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia setuju untuk

melaksanakan Kontrak dengan jujur tanpa menonjolkan
kepentingan masing-masing pihak.
66.3 Apabila selama Kontrak, salah satu pihak merasa dirugikan,

maka diupayakan tindakan yang terbaik untuk mengatasi
keadaan tersebut.
66.4 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia berkewajiban

untuk bertindak dengan itikad baik sehubungan dengan
hak-hak Pihak lain, dan mengambil semua langkah yang
diperlukan untuk memastikan terpenuhinya tujuan
Kontrak.
67.Penyelesaian 67.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia berkewajiban

Perselisihan untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan
Kontrak ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan ini secara musyawarah dan damai.
67.2 Dalam hal perselisihan tidak dapat diselesaikan secara

musyawarah dan damai, penyelesaian sengketa dapat
dilakukan melalui mediasi, konsiliasi, arbitrase atau litigasi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
67.3 Penyelesaian sengketa dapat dilakukan di layanan

penyelesaian sengketa yang diselenggarakan oleh LKPP,
Lembaga Arbitrase atau Pengadilan Negeri.
67.4 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia bersama-

sama memilih dan menetapkan tempat penyelesaian
sengketa dan dicantumkan dalam SSKK.

75
BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

TIDAK DIPERGUNAKAN
Klausul dalam SSUK No. Pengaturan dalam SSKK

SSUK
4. Perbuatan 4.3.b Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan di setor ke

yang __________________ [diisi dengan kas negara atau kas
dilarang dan daerah]
sanksi
5. Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:
Satuan Kerja Pejabat Penandatangan Kontrak: ________________

Nama :____________________
Alamat :____________________
Telepon :____________________
Website :____________________
Faksimili :____________________
e-mail :____________________
Penyedia:
Nama :____________________
Alamat :____________________
Telepon :____________________
Website :____________________
Faksimili :____________________
e-mail :____________________
6. Wakil Sah Para 6. Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:

Pihak
Untuk Pejabat Penandatangan Kontrak_________
Untuk Penyedia: __________
Pengawas Pekerjaan : __________sebagai wakil sah

Pejabat Penandatangan Kontrak (apabila ada)
8. Pengalihan 8.2 Daftar Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan:

dan/atau
Subkontra 1. ____________________
k 2. ____________________
3. _________ dst
[diisi pada saat finalisasi kontrak, sesuai dengan penawaran

Penyedia]
8.6 Pelanggaran terhadap ketentuan Pengalihan dan/atau

Subkontrak dikenakan sanksi: ____________________
[diisi dengan memilih salah satu sanksi yang akan

76
dikenakan:
a. Dilakukan pemutusan kontrak; atau
b. membayar 2 (dua) kali lipat selisih harga didalam kontrak
dengan harga yang dibayarkan kepada subkontraktor.]
12. Jangka Waktu 12.2 Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan selama:

Pelaksanaan _____(_______) (hari kalender), atau Penyedia harus
Pekerjaan menyelesaikan pekerjaan sejak tanggal SPMK
diterbitkan sampai dengan Tanggal _________(_______)
[diisi dengan memilih salah satu, menggunakan jumlah hari
atau menggunakan tanggal]
20. Mobilisasi 20.1 Mobilisasi paling lambat dilaksanakan ___ hari kalender
peralatan dan sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK.
personel [diisi dengan jumlah hari mobilisasi yang ditentukan oleh
(Apabila Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan pertimbangan
diperlukan ) masa pelaksanaan kontrak]
22. Pemeriksaan 22.2 Pemeriksaan dan/atau pengujian disaksikan oleh

dan/atau _______[diisi dengan Pejabat Penandatangan Kontrak dalam
Pengujian hal pemeriksaan dan/atau pengujian dilakukan oleh penyedia,
atau penyedia dan Pejabat Penandatangan Kontrak dalam hal
pemeriksaan dan/atau pengujian diwakilkan kepada pihak
ketiga]
22.3 Pemeriksaan dan/atau pengujian yang dilaksanakan

meliputi: _______________
22.5 Pemeriksaan dan/atau pengujian dilaksanakan di:

_______________
24. Peristiwa Penyedia dapat memperoleh kompensasi apabila

Kompensasi _______________________________________
25. Perpanjangan 25.5 Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan

Waktu pertimbangan Pengawas Pekerjaan (apabila ada)
menetapkan ada tidaknya perpanjangan waktu dan
untuk berapa lama, paling lambat ___________[diisi
jumlah hari kerja] setelah Penyedia meminta
perpanjangan.
26 . Pemberian 26.2 Pemberian kesempatan kepada Penyedia untuk

Kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan ___________
[diisi dengan jumlah hari kalender paling lama 50 (lima
puluh) hari kalender sejak berakhirnya jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan]
27. Serah Terima 27.2 Serah terima dilakukan pada: __________ [Tempat Tujuan
Pekerjaan Pengiriman/Tempat Tujuan Akhir]

77
34. Pemutusan 34.1.k Batas waktu penghentian pekerjaan Penyedia paling

Kontrak oleh lama _____________________[diisi dengan jumlah hari
Pejabat kalender]
Penandatangan
Kontrak
35. Pemutusan 35.1.a Batas waktu penundaan pelaksanaan pekerjaan atau

Kontrak oleh kelanjutan pekerjaan paling lama __________[diisi dengan
Penyedia jumlah hari kalender]
35.1.b Batas waktu untuk penerbitan surat perintah

pembayaran paling lama _______________[diisi dengan
jumlah hari kalender]
38. Hak dan 38.2.e Pejabat Penandatangan Kontrak akan memberikan

Kewajiban fasilitas berupa:_____[diisi dengan rincian sarana dan
Pejabat prasarana atau kemudahan lainnya yang akan diberikan
Penandatangan kepada Penyedia]
Kontrak
43. 43.4 _________ hari kalender.

Penanggunga [diisi dengan masa Pemeliharaan apabila ada]
n dan Risiko
46. Asuransi 46.1 Penyedia berkewajiban menyediakan asuransi untuk
Khusus dan pekerja, barang atau peralatan yang berisiko tinggi
Pihak Ketiga terjadinya kecelakaan terkait dengan pelaksanaan
pekerjaan [Ya/Tidak]: ________
Penyedia berkewajiban menyediakan asuransi untuk

pihak lain sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya
terkait dengan pelaksanaan pekerjaan [Ya/Tidak]:
________
47. Tindakan 47.b Tindakan lain Penyedia yang harus terlebih dahulu
Penyedia yang mendapatkan persetujuan tertulis Pejabat
mensyaratkan Penandatangan Kontrak antara lain:
Persetujuan _________________________________________
Pejabat
Penandatangan
Kontrak
48. Kerjasama 48.2 Bagian Pekerjaan yang wajib dikerjasamakan dengan

Penyedia usaha kecil:
dengan Usaha 1. __________
Kecil Sebagai 2. __________
SubPenyedia 3. __________dst
[diisi setelah proses pemilihan selesai, sesuai dengan
penawaran Penyedia baik sebagian maupun seluruhnya]

78
54. Kepemilikan 54.3 Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen

Dokumen yang dihasilkan dari pekerjaan ini dengan pembatasan
sebagai berikut: _____________
7. Pembayaran 57.1.a Pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya ini dapat diberikan

uang muka ____________[Ya/Tidak]
57.1.b [jika ”YA”]

Uang muka diberikan sebesar __% (_______ persen) dari
Nilai Kontrak.
57.2.a Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan

ketentuan: [Termin/Bulanan/Sekaligus].
[Untuk pembayaran dilakukan secara termin, maka dilakukan

dengan ketentuan:
Termin ke-1: sebesar ___% dari nilai Kontrak untuk
penyelesaian tahapan pekerjaan/sub-output berupa
____________.

____________.

____________.
dst...]
[Untuk pembayaran dilakukan secara bulanan, dibayar

berdasarkan perhitungan progress pekerjaan yang
dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan dan
disetujui oleh Pejabat Penandatangan Kontrak.]
57.3.a Ganti rugi

Besar ganti rugi akibat jaminan (pelaksanaan,
pemeliharaan, dan/atau uang muka) tidak bisa
dicairkan:_______[diisi dengan nilai kerugian yang
ditimbulkan]
57.3.b Denda Keterlambatan

Apabila terjadi keterlambatan penyelesaian pekerjaan,
besarnya denda keterlambatan adalah: _________
[Diisi dengan memilih salah satu:
1) 1‰ (satu permil) per hari dari harga Bagian Kontrak
yang tercantum dalam Kontrak; atau
2) 1‰ (satu permil) per hari dari harga kontrak]
Apabila dikenakan denda keterlambatan dari bagian

kontrak maka bagian pekerjaan dimaksud adalah:

79
1. _________________
2. _________________
3. _________________
4. ___dst
[diisi dengan bagian pekerjaan]
60. Penyesuaian 60.1 Kontrak diberlakukan penyesuaian harga:____

Harga [Ya/Tidak]
67. Penyelesaian 67.4 Dalam hal terdapat sengketa antara Pejabat

Perselisihan Penandatangan Kontrak dengan Penyedia, penyelesaian
sengketa akan dilakukan melalui
_________________________________ .
[layanan penyelesaian sengketa yang diselenggarakan oleh
LKPP/Lembaga Arbitrase/Pengadilan Negeri]
Dalam hal penyelesaian sengketa dilakukan pada

Pengadilan Negeri _______________ [disebutkan Nama
Pengadilan Negeri]

80
BAB XII. RANCANGAN SURAT PERJANJIAN

TIDAK DIPERGUNAKAN
A. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PERORANGAN
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
Paket Pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya
__________
Nomor: __________
SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan
ditandatangani di __________ pada hari __________ tanggal __ bulan __________ tahun
____________ [tanggal, bulan dan tahun diisi dengan huruf] antara:
1. __________ [nama PA/KPA/PPK], selaku Pejabat Penandatangan Kontrak, yang bertindak
untuk dan atas nama __________ [nama satuan kerja PA/KPA/PPK], yang berkedudukan di
__________ [alamat PA/KPA/PPK], berdasarkan Surat Keputusan _______________ [pejabat yang
menandatangani SK penetapan sebagai PA/KPA/PPK] No _________________ [No. SK penetapan
sebagai PA/KPA/PPK], selanjutnya disebut “Pejabat Penandatangan Kontrak” dan
2. [__________ [nama penyedia], yang berkedudukan di __________ [alamat penyedia], berdasarkan

kartu identitas No. __________ [No. KTP/SIM/Paspor Penyedia], selanjutnya disebut ”Penyedia”]
Para Pihak menerangkan terlebih dahulu bahwa:
(a) Telah diadakan proses pemilihan penyedia yang telah sesuai dengan Dokumen Pemilihan.
(b) Pejabat Penandatangan Kontrak telah menunjuk Penyedia melalui Surat Penunjukan
Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor ________, tanggal ________bulan______tahun______,
untuk melaksanakan Pekerjaan sebagaimana diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum
Kontrak, selanjutnya disebut “Pengadaan Jasa Lainnya”.
(c) Penyedia telah menyatakan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak, memenuhi
persyaratan kualifikasi, memiliki keahlian profesional, personel, dan sumber daya teknis,
serta telah menyetujui untuk menyediakan Jasa Lainnya sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan dalam Kontrak ini.
(d) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk
menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili.
(e) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa
sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;
2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan
kondisi yang terkait.
Maka oleh karena itu, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia dengan ini bersepakat dan
menyetujui hal-hal sebagai berikut:

81
Pasal 1
Istilah dan Ungkapan
Peristilahan dan ungkapan dalam Kontrak ini memiliki arti dan makna yang sama seperti yang
tercantum dalam lampiran Kontrak ini.
Pasal 2
Ruang Lingkup Pekerjaan
Ruang lingkup pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya terdiri atas:

1. _______
2. _______
3. _______dst
[diisi ruang lingkup pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya yang akan dilaksanakan].
Pasal 3
Jenis dan Nilai Kontrak
(1) Pengadaan Jasa Lainnya ini menggunakan Jenis Kontrak _____________________[diisi

dengan jenis kontrak lumsum/harga satuan/gabungan lumsum dan harga satuan].
(2) Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp_____________
(_______________ rupiah).
Pasal 4
Dokumen Kontrak
(1) Dokumen-dokumen berikut merupakan kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Kontrak ini:
a. adendum/perubahan Kontrak (apabila ada);
b. Kontrak;
c. syarat-syarat khusus Kontrak;
d. syarat-syarat umum Kontrak;
e. Dokumen Penawaran;
f. spesifikasi teknis;
g. gambar-gambar (apabila ada);
h. daftar kuantitas dan harga (apabila ada); dan
i. dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan, SPPBJ, BAHP.
(2) Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen
yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi
berdasarkan urutan hierarki pada ayat (1) di atas.
Pasal 5
Hak dan Kewajiban
Hak dan kewajiban timbal-balik Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia dinyatakan
dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) dan Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK).

82
Pasal 6
Masa Berlaku Kontrak
Masa berlaku Kontrak ini terhitung sejak tanggal penandatanganan Kontrak sampai dengan
selesainya pekerjaan dan terpenuhinya seluruh hak dan kewajiban Para Pihak sebagaimana
diatur dalam SSUK dan SSKK.
Dengan demikian, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia telah bersepakat untuk
menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia dan dibuat dalam 2
(dua) rangkap, masing-masing dibubuhi dengan meterai, mempunyai kekuatan hukum yang
sama dan mengikat bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
tanpa dibubuhi meterai.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Pejabat Penandatangan Kontrak Penyedia
__________ __________
[tanda tangan dan cap]

[nama lengkap]
[jabatan] [nama lengkap]
[jabatan]
Catatan:
− Kontrak dengan meterai Rp10.000,00 pada bagian tanda tangan Pejabat Penandatangan
Kontrak diserahkan untuk Penyedia; dan
− Kontrak dengan meterai Rp10.000,00 pada bagian tanda tangan Penyedia diserahkan
untuk Pejabat Penandatangan Kontrak.

83
B. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PENYEDIA BERBENTUK BADAN USAHA
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
__________
Nomor: __________
2. __________ [nama wakil Penyedia], __________ [jabatan wakil Penyedia], yang bertindak untuk dan
atas nama __________ [nama Badan Usaha], yang berkedudukan di __________ [alamat Penyedia],
berdasarkan Akta Pendirian/Anggaran Dasar No. ___ [No. Akta Pendirian/Anggaran Dasar] tanggal
____________ [tanggal penerbitan Akta Pendirian/Anggaran Dasar], selanjutnya disebut
”Penyedia”.
Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor ________, tanggal
________bulan______tahun______, untuk melaksanakan Pekerjaan sebagaimana
diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak, selanjutnya disebut “Pengadaan Jasa
Lainnya”.

84
Pasal 1
Pasal 2

1. _______
2. _______
3. _______dst
[diisi ruang lingkup pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya yang akan dilaksanakan]
Pasal 3
(1) Pengadaan Jasa Lainnya ini menggunakan Jenis Kontrak _____________________[diisi dengan
jenis kontrak lumsum/harga satuan/gabungan lumsum dan harga satuan].
(_______________ rupiah);
Pasal 4
Dokumen Kontrak
Kontrak ini:
a. adendum/perubahan Surat Perjanjian (apabila ada);
b. Kontrak;
Pasal 5
Hak dan Kewajiban

85
Pasal 6

__________ __________
[tanda tangan dan cap [tanda tangan dan cap
[nama lengkap] [nama lengkap]

[jabatan] [jabatan]
Catatan:

86
C. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PENYEDIA BERBENTUK KEMITRAAN
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
__________
Nomor: __________
2. Kemitraan yang beranggotakan sebagai berikut:

1. _________________ [nama Penyedia 1];
2. _________________ [nama Penyedia 2];
................................................ dst.
yang masing-masing anggotanya bertanggung jawab secara pribadi dan tanggung renteng atas semua
kewajiban terhadap Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan Kontrak ini dan telah menunjuk
__________ [nama anggota Kemitraan yang ditunjuk sebagai wakil Kemitraan] untuk bertindak atas
nama Kemitraan yang berkedudukan di __________ [alamat Penyedia wakil Kemitraan], berdasarkan
surat Perjanjian Kemitraan No. ___________ tanggal ___________, selanjutnya disebut “Penyedia”.
Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor ________, tanggal ________bulan______tahun______,
Kontrak, selanjutnya disebut “Pengadaan Jasa Lainnya”.

87

88
Pasal 1
Pasal 2

1. _______
2. _______
3. _______dst
Pasal 3
(_______________ rupiah);
Pasal 4
Dokumen Kontrak
Kontrak ini:
b. Kontrak;
Pasal 5
Hak dan Kewajiban

89
Pasal 6
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia dan dibuat dalam
2 (dua) rangkap, masing-masing dibubuhi dengan meterai, mempunyai kekuatan hukum yang

__________
__________
[tanda tangan dan cap] [tanda tangan dan cap]

[jabatan] [jabatan]
Catatan:

90
BAB XIII. BENTUK DOKUMEN LAIN
A. BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN
Sehubungan dengan Tender pekerjaan ____________________[diisi nama paket pengadaan] yang

dilakukan di ________________[diisi nama satuan kerja yang melaksanakan pengadaan] Tahun
Anggaran ________ [diisi Tahun Anggaran] maka kami:
______________________________________ [nama peserta 1];
______________________________________ [nama peserta 2];
______________________________________ [nama peserta 3];
______________________________________ [dan seterusnya].
bermaksud untuk mengikuti Tender dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam
bentuk Kemitraan.
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:
1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk Kemitraan dengan nama kemitraan adalah__________________
b. Menunjuk ____________________________[nama peserta 1] sebagai Perusahaan Utama
(leading firm) Kemitraan untuk Kemitraan dan mewakili serta bertindak untuk dan atas
nama Kemitraan.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara
bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen
kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing) masing-masing anggota dalam Kemitraan adalah:

_______________ [nama peserta 1] sebesar _____% (__________persen)
__________________________________________________dst
3. Masing-masing anggota Kemitraan, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada
butir 2 dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari Kemitraan.
4. Pembagian hak, kewajiban dan tanggung jawab dalam Kemitraan ini tidak akan diubah
selama masa penawaran. Perubahan pembagian hak, kewajiban dan tanggung jawab dapat
dilakukan setelah Kontrak ditandatangani dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari
Pejabat Penandatangan Kontrak dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-
masing anggota Kemitraan.
5. Masing-masing anggota Kemitraan akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua

aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah
pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-
menyurat, dan lain-lain.

91
6. Para Pihak dalam pelaksanaan Tender sebagaimana disebutkan dalam perjanjian ini
menyatakan dan menyetujui pakta integritas:
a. tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;
b. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi,
kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;
c. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
d. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b, dan/atau c maka bersedia
menerima sanksi administratif, dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
7. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama Kemitraan diberikan kepada
_________________________[nama wakil peserta] dalam kedudukannya sebagai direktur
utama/direktur pelaksana/pengurus koperasi _________________________ [nama peserta 1]
berdasarkan persetujuan tertulis dari seluruh anggota Kemitraan.
8. Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (_______________________) yang masing-masing

mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Perjanjian Kemitraan ini ditandatangani di ________oleh semua anggota Kemitraan pada

hari_____ tanggal_______ bulan_____________, tahun_____
[Peserta 1] [Peserta 2] [Peserta 3]
(_______________) (________________) (________________)
[dst
(_________________)
Catatan:.
- Surat Perjanjian Kemitraan ini harus dibuat diatas kertas segel/bermeterai.

92
B. BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI BANK
[Kop Bank Penerbit Jaminan]
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PELAKSANAAN
No. ____________________
Yang bertanda tangan dibawah ini: _____________________________dalam jabatan selaku

_____________________________________dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
______________[nama Pejabat Penandatangan Kontrak] berkedudukan di
___________________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN
dengan ini menyatakan akan membayar kepada:

Nama : ______________[nama Pejabat Penandatangan Kontrak]
Alamat : _______________________________________________
selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp _____________________________________

(terbilang _____________________________________________________) dalam bentuk garansi
bank sebagai Jaminan Pelaksanaan atas pekerjaan _______________ berdasarkan Surat
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) No. ____________ tanggal ______________, apabila:
Nama : ______________________________ [nama penyedia]
Alamat : _______________________________________________
selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu
berlakunya Garansi Bank ini, YANG DIJAMIN cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya
kepada Penerima Jaminan berupa:
a. Yang Dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan
benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak; atau
b. Pemutusan kontrak akibat kesalahan Yang Dijamin.
sebagaimana ditentukan dalam Kontrak yang ditandatangani oleh Yang Dijamin.
Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Berlaku selama __________ (____________) hari kalender, dari tanggal
_____________________ s.d.____________________
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat
Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana tercantum dalam butir
1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di
atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah
menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan

93
Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin
cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.
4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang
diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing
pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri
_____________.
Dikeluarkan di : ____________
Pada tanggal : ____________
Untuk keyakinan, pemegang

Garansi Bank disarankan untuk
mengkorfimasi Garansi ini ke [Bank]
_____[bank]
Meterai Rp10.000,00
________________
[Nama dan Jabatan]

94
C. BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI ASURANSI/ PERUSAHAAN PENJAMINAN/

PERUSAHAAN ASURANSI DI BIDANG LEMBAGA PEMBIAYAAN EKSPOR INDONESIA
[Kop Penerbit Jaminan]

JAMINAN PELAKSANAAN
Nomor Jaminan: __________________ Nilai: _____________

1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _________________[nama], ____________ [alamat]
sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________ [nama penerbit
jaminan], ________________ [alamat], sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai
PENJAMIN, bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada ____________________
[nama Pejabat Penandatangan Kontrak], _______________________[alamat] sebagai Pemilik
Pekerjaan, selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah
Rp___________________(terbilang____________________)
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan
pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak
memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan______________ sebagaimana
ditetapkan berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) No.
_______________ tanggal ________________untuk pelaksanaan pekerjaan ______________
yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari
tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
4. Jaminan ini berlaku apabila:
a. TERJAMIN tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan
benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak; atau
b. Pemutusan kontrak akibat kesalahan TERJAMIN.
5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di
atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima
tuntutan pencairan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan
PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji/lalai/tidak
memenuhi kewajibannya.
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN
melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih
dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 1831 KUH Perdata.
7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan
selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa
berlaku Jaminan ini.
Dikeluarkan di _______________
Jaminan disarankan untuk Pada tanggal _________________
mengkonfirmasi Jaminan ini ke
_________[penerbit jaminan]
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai Rp10.000,00
___________ _____________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]

95
D. BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI BANK
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN UANG MUKA
No. ____________________
Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan

selaku ____________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
______________[nama bank] berkedudukan di ______________________________________
[alamat]

Nama : ___________[ nama Pejabat Penandatangan Kontrak]
Alamat : _______________________________________________
sejumlah uang Rp _____________________________________

(terbilang________________________________________________________) dalam bentuk
garansi bank sebagai Jaminan Uang Muka atas pekerjaan ______________ berdasarkan Kontrak
No. _______________ tanggal ______________, apabila:
Alamat : _______________________________________________
dalam melakukan pembayaran kembali kepada PENERIMA JAMINAN atas uang muka yang
diterimanya, sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak.

_____________________ s.d.____________________
1.
atas atau sisa Uang Muka yang belum dikembalikan oleh YANG DIJAMIN dalam waktu
paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan
pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima
Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak

96
4. PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang

diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang YANG
DIJAMIN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing
___________.

menkonfirmasi Garansi ini ke
_____[bank]
[Bank]
Meterai Rp10.000,00
____________
[Nama dan Jabatan]

97
E. BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN/

JAMINAN UANG MUKA
Nomor Jaminan: ____________________ Nilai: ___________________

1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________[nama], _____________ [alamat]
sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________________[nama
penebit jaminan], _____________ [alamat] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai
PENJAMIN, bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada _______________ [nama
Pejabat Penandatangan Kontrak],__________[alamat] sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya
disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah
Rp________________(terbilang_______________________)
memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan________________sebagaimana
ditetapkan dalam Kontrak No. _______________ tanggal _____________________ dari
PENERIMA JAMINAN.
TERJAMIN tidak memenuhi kewajibannya melakukan pembayaran kembali kepada
PENERIMA JAMINAN senilai Uang Muka dimaksud yang wajib dibayar menurut Kontrak.
atas atau sisa Uang Muka yang belum dikembalikan TERJAMIN dalam waktu paling lambat
14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan secara
tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai
pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.
Jaminan disarankan untuk Dikeluarkan di ________________
_________[penerbit jaminan] pada tanggal ________________
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai Rp10.000,00
__________________ _________________

98
F. BENTUK JAMINAN PEMELIHARAAN DARI BANK
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PEMELIHARAAN
No. ____________________

selaku _________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
[alamat]

Nama : ________________[nama Pejabat Penandatangan Kontrak]
Alamat : _______________________________________________
sejumlah uang Rp __________________________________________________

(terbilang ________________________________________________________)
dalam bentuk garansi bank sebagai Jaminan Pemeliharaan atas pekerjaan ______________
berdasarkan Kontrak No. ________________ tanggal ______________, apabila:
Alamat : _______________________________________________
berlakunya Garansi Bank ini, cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima
Jaminan berupa:
Yang Dijamin tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan sebagaimana
ditentukan dalam Kontrak.

_____________________ s.d.____________________
1.
atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah
menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan
Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin

99
4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang

diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing
________.

mencocokkan Garansi ini ke
_____[bank]
[Bank]
Meterai Rp10.000,00
_________________
[Nama dan Jabatan]

100
G. BENTUK JAMINAN PEMELIHARAAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN/


sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________________[nama
penebit jaminan], _____________ [alamat], sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai
PENJAMIN, bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada _______________ [nama
Pejabat Penandatangan Kontrak], __________[alamat] sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya
disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah
Rp________________(terbilang_______________________)
memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan _________________sebagaimana
ditetapkan berdasarkan Kontrak No. _______________ tanggal _____________________ dari
PENERIMA JAMINAN.
TERJAMIN tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan sebagaimana
ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima
Jaminan disarankan untuk
Dikeluarkan di _____________
_____[Penerbit Jaminan] pada tanggal _______________
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai Rp.10.000,00
______________ __________________
[Nama Jabatan] [Nama & Jabatan]

101
H. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA
[kop surat K/L/PD]
Nomor : __________ __________, __ __________ 20__

Lampiran : __________
Kepada Yth.
__________
di __________
Perihal : Penunjukan Penyedia Jasa Lainnya untuk Pelaksanaan Paket Pengadaan

_______________________
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor __________ tanggal
__________ tentang __________ dengan hasil negosiasi harga sebesar Rp__________
(______________) kami nyatakan diterima/disetujui.
dalam Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa beserta
perubahannya.
Satuan Kerja __________

[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP : __________
Tembusan Yth. :
1. ____________ [PA/KPA K/L/PD]
2. ____________ [APIP K/L/PD]
3. ____________ [Pejabat Pengadaan]
......... dst

102
I. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA
[kop surat satuan kerja K/L/PD]
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor: __________
Paket Pekerjaan: __________
_______________ [nama Pejabat Penandatangan Kontrak]

_______________ [jabatan Pejabat Penandatangan Kontrak]
_______________ [alamat satuan kerja Pejabat Penandatangan Kontrak]
berdasarkan SPK __________ nomor __________ tanggal __________, bersama ini

memerintahkan:
_______________ [nama Penyedia Jasa Lainnya]

_______________ [alamat Penyedia Jasa Lainnya]
yang dalam hal ini diwakili oleh: __________
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan

sebagai berikut:
1. Paket pengadaan: __________;
2. Tanggal mulai kerja: __________;
3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
4. Waktu penyelesaian: selama ___ (__________) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal __________
5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan Penyedia

akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK atau dari
nilai bagian SPK (tidak termasuk PPN) sesuai ketentuan dalam SPK.
__________ [tempat], __[tanggal] __________[bulan] __[tahun]

103
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
Menerima dan menyetujui:
Untuk dan atas nama __________[nama Penyedia]
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]

Kop Penyedia
Nomor : (Nomor_Surat_Penyedia) Tempat, Tanggal

Lampiran : …(terbilang) lembar
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan
BPS (Nama_Satker)
di
(Lokasi satker)
Perihal : Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet)
Sehubungan dengan undangan Pengadaan nomor: ………………………………. tanggal

……………………….. dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pemilihan, dengan
ini kami mengajukan penawaran untuk pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet)
sebesar Rp. ................................,- (angka terbilang).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

dalam Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

pekerjaan selama ..... (angka terbilang) hari kalender dengan rincian
...............................................................................................................
Penawaran ini berlaku selama …. (angka_terbilang) hari kalender sejak tanggal


1. Daftar Kuantitas, Harga dan Spesifikasi Teknis;

dokumen asli.
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
Hormat kami,
Nama Penanggung Jawab
Jabatan
PAKTA INTEGRITAS

Nama : (…………………………)
Jabatan : (…………………………)
Bertindak untuk : (…………………………)
dan atas nama
dalam rangka pengadaan PPK pada Badan Pusat Statistik dengan ini menyatakan bahwa:
2. Akan melaporkan kepada APIP Badan Pusat Statistik yang bersangkutan dan/atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
(Tempat, Tanggal)
(Jabatan)
(Nama)
UNTUK BADAN USAHA
Nama : (.......................)
Jabatan : (.......................)
Bertindak untuk : (.......................)

dan atas nama
Alamat : (.......................)
Telepon/Fax : (.......................)
Email : (.......................)
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

surat kuasa dari Direktur/Direktur Utama .
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
Daftar Hitam;
Nama
1. :
2. Status : X Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat :

No. Telepon : ..........................
No. Fax : ..........................
E-Mail : .........................
4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
B. Izin Usaha
1. No. SIUP : ..............



a. Nomor Akta : ................
b. Tanggal : .................
c. Nama Notaris : ...............
2. Akta Perubahan Terakhir
b. Tanggal : ......................
c. Nama Notaris : .......................
E. Pengurus
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha
1
2
3
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha
1
2
3
4
5
F. Data Keuangan
1.
2.
2. Pajak

terakhir
G. Pengalaman
Instansi
Tanggal Selesai
No Pekerjaan Lokasi Pemberi Alamat
Kontrak Kontrak
Tugas
Instansi
Tanggal Selesai
Kontrak Kontrak
Tugas
I. Peralatan

Tipe
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(Tempat, Tanggal)
(Jabatan)
(Nama)
[Kop Surat Badan Usaha]
SURAT KUASA
Nomor : (…………………………)

Nama : (…………………………)
Alamat Perusahaan : (…………………………)
Jabatan : (…………………………) [Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No.
(…………………………) tanggal [tanggal penerbitan Akta] Notaris [nama Notaris
penerbit Akta] beserta perubahannya, yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,

Nama : (…………………………)
Alamat : (…………………………)
Jabatan : (…………………………)

Tempat, Tanggal
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
(Nama) (Nama)
(Jabatan)
Nomor: (Nomor_BA_Evaluasi)
Pada hari ini, (Hari_BA_Evaluasi) tanggal (Tanggal_terbilang_BA_Evaluasi), telah dibuat berita

acara pembukaan, evaluasi, klarifikasi dan negosiasi penawaran untuk paket
pekerjaan:
Pengadaan Pencetakan …………………….. dalam rangka kegiatan
Nama Paket :
A. Hasil pembukaan penawaran dari (Nama_Penyedia) yang meliputi :
Keterangan
No. Dokumen Unsur
Surat Kuasa
2 -
Ada Memenuhi Syarat
penawaran
NIB/Ijin Usaha Ada Memenuhi Syarat
Akta Pendirian dan
Ada Memenuhi Syarat
Perubahannya
Bukti Setor Pajak Tahun Terakhir Ada Memenuhi Syarat
KESIMPULAN LULUS
2. Evaluasi Teknis : LULUS

3. Evaluasi Harga :

2 Kewajaran harga
lakukan klarifikasi
KESIMPULAN LULUS
1. Kedua belah pihak menyepakati harga hasil negosiasi adalah sebesar Rp.(Nilai Nego,-)
(Nilai Terbilang Nego) rupiah. Rincian hasil negosiasi harga seperti terlampir.

: (Nomor Surat Penawaran) tanggal (Tanggal_Surat_Penawaran).

(nama_satker) (Nama_Penyedia)
Pejabat Pengadaan
(Nama_Pejabat_Pengadaan) (Nama_Pimpinan_Penyedia)
NIP. (NIP_Pejabat_Pengadaan) (Jabatan_Pimpinan_Penyedia)
Nomor : (Nomor_BA_Evaluasi)
Tanggal : (tanggal_BA_Evaluasi)

Harga
No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Ket
Satuan
Harga (Rp.) (Rp.) Harga (Rp.)
(Rp.)
Sub total
PPN (11%)
Jumlah
Badan Pusat Statistik (Nama_satker) Wakil Penyedia

Pejabat Pengadaan (Nama_Penyedia)
(Nama_Pejabat_pengadaan) (Nama_Pimpinan_Penyedia)
NIP. (NIP_Pejabat_pengadaan) (_Pimpinan_Penyedia)
Nomor: (Nomor_BA_Hasil_Pengadaan)
Pada hari ini, (Hari_BA_Hasil_Pengadaan) tanggal (Tanggal_Terbilang_BA_Hasil_Pengadaan),

saya selaku Pejabat Pengadaan (nama_satker), telah melaksanakan proses pengadaan langsung
untuk paket pekerjaan:
Pengadaan pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet) dalam

Nama Paket :
rangka kegiatan registrasi sosial ekonomi
(Nomor_BA_Evaluasi) tanggal (Tanggal_BA_Evaluasi). Dengan ini disampaikan pemenang hasil
pemilihan penyedia dalam rangka pelaksanaan pekerjaan pengadaan pencetakan
(Nama_pekerjaan):
Alamat Penyedia : (Alamat_Penyedia)
Harga Penawaran : Rp.(Nilai_Penawaran),- (Nilai_Penawaran_Terbilang
rupiah)
Harga Negosiasi : Rp.(Nilai_Nego),- (Nilai_Terbilang_Nego rupiah)

(Nama_Satker)
Pejabat Pengadaan
NIP. (NIP_Pejabat)
Kepada Yth.
(nama_satker)
di
(kota_satker),
Kode RUP : ………………..

Nama Pengadaan : Pencetakan (Kuesioner /Buku Pedoman/Leaflet)
Metode Pengadaan : Jasa Lainnya -Pascakualifikasi Satu File – Harga Terendah
Sistem Gugur
1. Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2021 tentang perubahan atas Peraturan

Presiden RI Nomor 16 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 12 Tahun
2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Melalui
Penyedia.
B. Jadwal Pemilihan
berikut:
N Tahap Mulai Sampai Perubaha
o n
Dihasilkan oleh server pada: 15 April 2019 09:54 - LPSE Badan Pusat Statistik 1
1 Pengiriman 19 November 25 November Tidak Ada
Undangan ke 2021 21:00 2021 16:00
Penyedia
2 Evaluasi 19 November 25 November Tidak Ada
Administrasi, 2021 21:00 2021 16:00
Kualifikasi,
Teknis dan Harga
3 Negosiasi 22 November 22 November Tidak Ada
2021 11:00 2021 11:00
4 Pengumuman 22 November 25 November Tidak Ada
Hasil Pemilihan 2021 15:00 2021 16:00
11 Surat 9 Desember 2021 10 Desember Tidak Ada
Penunjukan 08:00 2021 16:30
Penyedia
Barang/Jasa
12 Penandatangana 13 Desember 13 Desember Tidak Ada
n Kontrak 2021 08:00 2021 16:00

teknis, harga dan kualifikasi. Undangan dilampiri spesifikasi teknis dan/atau gambar
serta dokumen-dokumen lain yang menggambarkan jenis pekerjaan
yang dibutuhkan. Pada pengadaan pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet)
dalam rangka kegiatan registrasi sosial ekonomi, pejabat pengadaan mengundang

Keterangan
No
Dokumen Unsur (Lengkap / Tidak
.
Lengkap)
Penawaran
1 Surat Penawaran Lengkap
teknis
Penawaran
Lengkap
harga
Surat Kuasa
2 -
No
Unsur Kriteria Hasil Evaluasi
.
Evaluasi
Ditandatangani oleh Memenuhi
1 Administras Ada
pihak berwenang Syarat
i
Memenuhi
Mencantumkan harga Ada
Syarat
Jangka waktu
Memenuhi
berlakunya Ada
Syarat
penawaran
Jangka waktu
pelaksanaan
Memenuhi
pekerjaan yang Ada
Syarat
ditawarkan tidak
Evaluasi Surat Keterangan Memenuhi
2 Ada
Kualifikasi Domisili Perusahaan Syarat
Memenuhi
Izin Usaha Ada
Syarat
Akta Pendirian dan Memenuhi
Ada
Perubahannya Syarat
Memenuhi
NPWP Ada
Syarat
Keterangan Status Vali Memenuhi
Wajib Pajak d Syarat
KESIMPULAN LULUS
1 Memenuhi syarat
ditawarkan
Jangka waktu
2 penyerahan/pengirima Memenuhi syarat
n barang
KESIMPULAN LULUS
3. Evaluasi Harga :

2 Kewajaran harga
lakukan klarifikasi
KESIMPULAN LULUS
✔ Kedua belah pihak menyepakati harga hasil negosiasi adalah sebesar Rp.(Nilai_Nego),-
✔ Calon Penyedia Barang/Jasa sanggup menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan volume,
jenis/spesifikasi pekerjaan sebagaimana tersebut dalam Surat Penawaran Harga
Nomor : (Nomor_Surat_Penawaran) tanggal (Tanggal_Surat_Penawaran).
Pemenang paket pekerjaan Pengadaan Pencetakan (nama_pekerjaan) yaitu:

(tanggal_terbilang_laporan) sebagaimana tersebut di atas untuk dipergunakan
(nama_satker)
Pejabat Pengadaan
Tembusan:
Nomor : (Nomor_SPPBJ) (kota_satker) , (Tanggal_SPPBJ)
Lampiran : -
Kepada Yth.
Pimpinan
(Nama_Penyedia)
di (kota_penyedia)
Perihal : Penunjukan Penyedia Barang untuk Pelaksanaan Paket Pengadaan Pencetakan

(Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet) dalam Rangka Registrasi Sosial Ekonomi
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor (Nomor_Surat_Penawaran)

tanggal (Tanggal_Surat_Penawaran) tentang Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku
Pedoman/Leaflet) dalam Rangka Registrasi Sosial Ekonomi dengan hasil negosiasi harga
sebesar Rp.(Nilai_Nego,-) (Nilai_Terbilang_Nego rupiah) kami nyatakan diterima/disetujui.
dalam Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa.

(Nama_satker)
(Nama_PPK)
NIP : (NIP_PPK)
Tembusan Yth. :
1. Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik (Nama_satker)
3. Pejabat Pengadaan Badan Pusat Statistik (Nama_satker)
LOGO BPS & NAMA SATKER
SATUAN KERJA :
(nama_satker)
NOMOR DAN TANGGAL SPK : (Nomor_SPK) tanggal
(Tanggal_SPK)
Nama PPK : (Nama_PPK)
Nomor NPWP : (No_NPWP_penyedia)
NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADAAN
LANGSUNG : (Nomor_Surat_Undangan_Pengadaan)
PAKET PENGADAAN :
tanggal (Tanggal_Surat_Undangan_Pengadaan)
Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku
Pedoman/Leaflet) dalam rangka kegiatan NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL
registrasi sosial ekonomi PENGADAAN LANGSUNG :
(Nomor_BA_Hasil_Pengadaan) tanggal
(Tanggal_BA_Hasil_Pengadaan)
SUMBER DANA:
DIPA : (no_DIPA) tanggal (tanggal_dipa)
Program : (kode_nama_Program)
Kode Kegiatan : (Kode_nama_Kegiatan)
Output : (kode_nama_Output)
Komponen : (kode_nama_Komponen)
Grup Akun : (kode_nama_Akun)
Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp.(Nilai_Nego) ,-
(Nilai_Terbilang_Nego rupiah).
Jenis Kontrak: Lumsum
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: (Jangka_waktu_pelaksanaan_pekerjaan_dalam) hari kalender,

yaitu mulai tanggal (Tanggal_SPK) s.d. (Tanggal_Batas_Akhir_Pekerjaan)
Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per
seribu) dari (Denda) untuk setiap hari keterlambatan.
(Nama_satker)
SYARAT UMUM
yang ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam
SPK.

3. HARGA SPK
c. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya
asuransi (apabila dipersyaratkan).
d. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga.
4. HAK KEPEMILIKAN
dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau
jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam
kondisi yang sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat
pemakaian yang wajar.
5. CACAT MUTU
menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung
jawab atas cacat mutu selama masa garansi.
6. PERPAJAKAN

8. JADWAL
9. ASURANSI

kelalaian PPK.
penyedia.

12. PENGUJIAN

c. Untuk merekam pelaksanaan pekerjaan, PPK dapat menugaskan Pengawas Pekerjaan
pekerjaan.

semua pekerjaan.

c. PPK dalam melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dapat dibantu oleh pengawas pekerjaan
dan/atau tim teknis.
ketentuan SPK.

menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar, Barang tidak mengandung cacat mutu
yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain,
bahan, dan cara kerja.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki,
mengganti, dan/atau melengkapi Barang dalam jangka waktu sesuai dengan syarat dan
ketentuan dalam Sertifikat Garansi.
f. Selain kewajiban penggantian biaya, Penyedia yang lalai memperbaiki cacat mutu dikenakan
17. PERUBAHAN SPK

Kontrak.

yang dibutuhkan;

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal
Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian
memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal
Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah
Masa SPK.

berwenang;
program mutu serta tanpa persetujuan PPK;
(tiga) kali;
9) PPK memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan
pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
dan/atau
21. PEMBAYARAN
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus)
dan Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
22. DENDA
kepada PPK sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK (tidak termasuk PPN) untuk setiap
hari keterlambatan.


terhadap SPK ini.
Nomor : (Nomor_SPK)
Harga
Jumlah
No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Satuan Ket
Harga (Rp.)
(Rp.)
Sub total
PPN (11%)
Jumlah

(Nama_satker)
Nomor : (Nomor_SPMK)
Paket Pekerjaan : Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet)

Nama : (Nama_PPK)
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (Nama_satker)
berdasarkan SPK nomor (Nomor_SPK) tanggal (Tanggal_SPK), bersama ini memerintahkan:

Nama Penyedia: (Nama_Penyedia)
Alamat : (Alamat_Penyedia),

sebagai berikut :
1. Paket Pengadaan: sebagaimana terlampir;
2. Tanggal mulai kerja (Tanggal_awal_Pekerjaan):;
4. Waktu penyelesaian : selama (Jangka_waktu_pelaksanaan_pekerjaan_dalam) hari
kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
(Tanggal_Batas_Akhir_Pekerjaan);
5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK (tidak
termasuk PPN).
(kota_satker),(Tanggal_SPP)
Penandatangan Kontrak Untuk dan atas nama (Nama_Penyedia)
NIP: (NIP_PPK) (jabatan_Pimpinan_Penyedia)
Lampiran Surat Perintah Mulai Kerja

Nomor : (Nomor_SPMK)
Tanggal : (Tanggal_SPMK)
Harga
Jumlah
No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Satuan Ket
Harga (Rp.)
(Rp.)
Sub total
PPN (11%)
Jumlah
Untuk dan atas nama

NIP. (NIP_PPK) (Jabatan_Pimpinan_Penyedia)
Pada hari ini, (Hari_BAPP) tanggal (Tanggal_BAPP_Terbilang), saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : (Nama_PPK)
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik (Nama_satker)

1 Nama Pekerjaan : Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku
Pedoman/Leaflet) dalam rangka kegiatan Registrasi
Sosial Ekonomi
2 Nomor SPK : (Nomor_SPK)
3 Tanggal SPK : (Tanggal_SPK)

(Nama_Penyedia)
Tanggal : (Tanggal_BAPP)
Jumlah

(Nama_Penyedia)

Pada hari ini, (Hari_BAST) tanggal (Tanggal_Terbilang_BAST), kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
I. (Nama_PPK) selaku Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik (nama_satker)
tugas dan wewenang yang tertuang dalam Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran
Badan Pusat Statistik (nama_satker) Nomor : (No_SK_PPK) tanggal (Tgl_SK_PPK)
berkedudukan di (alamat_satker) yang selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.
II. (Nama_Pimpinan_Penyedia) selaku (Jabatan_Pimpinan_Penyedia) (Nama_Penyedia)

yang berkedudukan di (Alamat_Penyedia) yang selanjutnya dalam hal ini disebut
PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: (NOMOR_BAPP)
tanggal (Tanggal_BAPP), maka pelaksanaan pekerjaan/penyerahan pekerjaan oleh PIHAK
menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar Rp.(Nilai_Nego),- ((Nilai_Terbilang_Nego)
rupiah).
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua)
Tanggal : (Tanggal_BAST)
Jumlah
Kop Surat Penyedia
Nomor : (No_Permintaan_Pembayaran) (Kota_Penyedia),(Tggl_Permintaan_Pembayaran)


(Nama_satker)
di-
(kota_satker)
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dilaksanakan paket pekerjaan Pengadaan Pencetakan

(Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet) dalam rangka registrasi sosial ekonomi sesuai dengan
Surat Perintah Kerja Nomor: (Nomor_SPK) Tanggal: (Tanggal_SPK), maka dengan ini kami
mengajukan Permintaan Pembayaran sebesar Rp(Nilai_Nego),- (Nilai_Terbilang_Nego rupiah).
Nama Perusahaan : (Nama_Penyedia)
Nama Bank : (Bank_dan_Cabang_Pembayaran)
No. Rekening : (No_Rek)
Hormat kami
(Nama_Penyedia) -
Kop Surat Penyedia
TA : 2022
No Bukti : (Nomor_Kuitansi)
Mata Anggaran : (Mata_Anggaran)
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Badan Pusat Statistik (Nama_satker)
Jumlah Uang : Rp.(Nilai_Nego),-
Terbilang : (Nilai_Terbilang_Nego) rupiah
Untuk : Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku Pedoman/Leaflet) dalam rangka
Pembayaran kegiatan Registrasi Sosisal Ekonomi sesuai SPK nomor: (Nomor_SPK) tanggal:
(Tanggal_SPK).
(Kota_Penyedia), (Tgl_kwtansi)
(Nama_Penyedia)
Materai
(Jabatan_Pimpinan_Penyedia)

Badan Pusat Statistik (Nama_Satker) Bendahara Pengeluaran
(Nama_PPK) (Nama_Bendahara)
NIP. (NIP_PPK) NIP. (NIP_Bendahara)
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/ diselesaikan dengan lengkap dan
baik
(Nama_PPK)
NIP. (NIP_PPK)
Kop Surat Penyedia
INVOICE
To : Pejabat Pembuat Komitmen Satker Date : (Tanggal_Invoice)
Badan Pusat Statistik (Nama_Satker) Invoice : (No_Invoice )

(Rp.) (Rp.)
Sub total
PPN (11%)
Jumlah

Nama Bank : (Nama_Bank_Penyedia)
Nomor Rekening : (Nomor_Rekening_Penyedia)
(Nama_Penyedia)
(_Pimpinan_Penyedia)
FAKTUR PAJAK

Nama :
Alamat :
NPWP :

Alamat : Jl. ....................
NPWP : ..................... NPPKP : .....................
(Rp)

1 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Tarif DPP PPn BM (kota_satker), (tanggal_faktur)

…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ……………… nama
jabatan

SURAT SETORAN PAJAK
NPWP :
NAMA WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………...…………………..…………………………………………………….
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
Masa Pajak
Tahun Pajak

Terbilang : ………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal …………………………………………… ……………………………….. , Tanggal ……………...………….
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) Untuk KPPN
NPWP :
NAMA WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………...…………………..…………………………………………………….
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
Masa Pajak
Tahun Pajak

Terbilang : ………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal …………………………………………… ……………………………….. , Tanggal ……………...………….
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak ke KPP
NPWP :
NAMA WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………...…………………..…………………………………………………….
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
Masa Pajak
Tahun Pajak

Terbilang : ………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal …………………………………………… ……………………………….. , Tanggal ……………...………….
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro
NPWP :
NAMA WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………...…………………..…………………………………………………….
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
Masa Pajak
Tahun Pajak

Terbilang : ………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal …………………………………………… ……………………………….. , Tanggal ……………...………….
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut
atau Pihak Lain
NPWP :
NAMA WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………...…………………..…………………………………………………….
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
Masa Pajak
Tahun Pajak

Terbilang : ………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal …………………………………………… ……………………………….. , Tanggal ……………...………….
F.2.0.32.01
Nomor: (Nomor_BAP)
Pada hari ini, (Hari_BAP), tanggal (Tanggal_BAP_Terbilang) yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : (Nama_PPK)
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik (nama_satker)
Nama : (Nama_Pimpinan_Penyedia)
Jabatan : (Jabatan_Pimpinan_Penyedia) (Nama_Penyedia)

a. Pekerjaan : Pengadaan Pencetakan (Kuesioner/Buku
Pedoman/Leaflet) dalam rangka kegiatan
b. Lokasi : (kota_satker)
c. Departemen/Lembaga : Badan Pusat Statistik (nama_satker)
d. Daftar Isian Pelaksanaan : (DIPA)
Anggaran (DIPA)
e. Surat Perintah Kerja : Nomor : (Nomor_SPK)
f. Berita Acara Serah Terima : Nomor : (Nomor_BAST)
Hasil Pekerjaan Tanggal : (Tanggal_BAST)
Rp.(Nilai_Nego),- ((Nilai_Terbilang_Nego) rupiah).

(nama_KPPN) atas beban DIPA Tahun Anggaran 2022 Satuan Kerja Badan Pusat Statistik
(nama_satker).
Perencanaan Pengadaan:
1. Formulir Identifikasi Kebutuhan
2. Formulir Perencanaan Pengadaan
3. KAK /Spesifikasi Teknis
4. RAB
5. Surat Penetapan Perencanaan Pengadaan oleh KPA: sesuai surat sestama
6. RUP
Persiapan Pengadaan:
1. Penetapan Spesifikasi Teknis
2. Penetapan RAB
3. Penetapan Rancangan Kontrak
4. Form Permintaan
5. Surat Permintaan Pemilihan ke PP/UKPBJ
Persiapan Pemilihan:
1. Lembar Kerja Identifikasi B/J Berdasarkan Spesifikasi teknis dan RAB
Pelaksanaan Pemilihan:
1. Surat Undangan ke Penyedia
2. BA Hasil Klarifikasi, Negosiasi
3. BA Hasil Pemilihan
Kontrak:
1. SPK/Surat Perjanjian
PENGADAAN JASA SEWA GUDANG
A. Latar Belakang
1) Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang Statistik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 96, Tambahan
5. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
Ekstrem;
Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian Negara/ Lembaga (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 342);
10. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor
5 tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa melalui yang dikecualikan pada
pengadaan barang/jasa pemerintah
2) Gambaran Umum
Indonesia. Pengaruh perubahan-perubahan tersebut berdampak terhadap aspek sosial
dan ekonomi masyarakat Indonesia secara luas. Untuk itu perlu dikembangkan sebuah
sistem perlindungan sosial ekonomi yang terintegrasi dalam menghadapi berbagai
dampak krisis. Sistem perlindungan sosial diperlukan sebagai perbaikan mekanisme
pelaksanaan program perlindungan sosial bagi seluruh warga negara berdasarkan
kerentanan agar memenuhi prinsip tepat sasaran, tepat waktu, mudah, akuntabel, dan
responsif terhadap kondisi krisis.
Indonesia memiliki Program perlindungan sosial yang bervariasi, mulai dari

bidang pendidikan, kesehatan, pekerjaan, pangan, usaha dsb. Namun demikian,
meskipun memiliki banyak program perlindungan sosial, target dan akurasi, serta
cakupannya masih sangat rendah terutama di sektor informal dan berpotensi tumpang
tindih.
Upaya pengembangan sistem pendataan terintegrasi yang dapat mencakup

100% penduduk dilakukan dengan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi
untuk pelaksanaan tersebut. Pendataan data secara menyeluruh harus dilakukan dan
secara bersamaan oleh Kementerian/Lembaga, sehingga hasilnya menjadi kepemilikan
bersama dan salah satu capaiannya akan percepatan penurunan tingkat kemiskinan
[ekstrim] dengan penajaman ketepatan sasaran dari program-program bantuan sosial dan
jaminan sosial.
Dalam rangka Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi (Regsosek),

pengumpulan data dilakukan melalui wawancara ke seluruh keluarga di Indonesia dengan
kuesioner. Mempertimbangkan cakupannya adalah seluruh keluarga maka untuk
kabupaten/kota dengan jumlah keluarga yang besar akan membutuhkan kuesioner
dengan jumlah yang banyak. Tidak semua kabupaten/kota mempunyai ruangan yang
cukup untuk menyimpan dokumen kuesioner dengan jumlah yang banyak. Oleh karena
itu diperlukan sewa gudang agar dokumen tersebut dapat tersimpan dengan aman
sebelum/setelah digunakan untuk pendataan maupun pengolahan.
B. TUJUAN
Tujuan diadakannya sewa gudang adalah untuk mempersiapkan tempat untuk menyimpan
dokumen Regsosek 2022 sebagai berikut:
a. Dokumen regsosek hasil penggandaan/pencetakan sebelum diberikan ke petugas untuk

pendataan lapangan.
b. Dokumen hasil pendataan sebelum dan sesudah dientry.
C. KELUARAN/OUTPUT
Keluaran atau output persewaan gudang tersebut adalah tersedianya gudang yang digunakan
untuk menyimpan dokumen regsosek agar dokumen tersebut dapat tersimpan dengan aman
sebelum/setelah digunakan untuk pendataan maupun pengolahan serta sampai dengan
pemusnahan dokumen.
D. PENERIMA MANFAAT
Penerima manfaat dari pengadaan sewa gudang ini adalah BPS Kabupaten/Kota ….
E. SUMBER DANA dan PERKIRAAN BIAYA
1) Sumber Dana
Kegiatan pengadaan sewa gudang regsosek dibebankan pada DIPA BPS
Kabupaten/Kota …….. Tahun Anggaran 2022 nomor ………………tangggal
……………..2022
Program : ….
Kegiatan : ….
Output : ...
Komponen : …
Item Kegiatan : 522141 Belanja Sewa
2) Perkiraan Biaya
Besarnya biaya yang dibutuhkan dalam pengadaan sewa gedung pendataan awal
Regristrasi Sosial Ekonomi 2022 adalah sebesar Rp ………. (........... Rupiah)
F. WAKTU KEGIATAN
Sewa gudang akan diperlukan pada saat dokumen regsosek sudah selesai proses
pengadaannya / dicetak tetapi belum diberikan ke petugas untuk pendataan lapangan. Gudang
tersebut juga masih dibutuhkan sebagai tempat penyimpanan dokumen selesai diolah (dientry)
sampai dengan .
G. SPESIFIKASI GUDANG
Gudang yang disewa memiliki spesifikasi sebagai berikut:
No. Spesifikasi Persyaratan

1 Bangunan yang mempunyai atap, lantai, : permanen/semi permanen
dan dinding
2 Luas minimal bangunan : ….. M2
3 Daya listrik minimal terpasang : ….. Watt
4 Tersedia fasilitas air bersih/kamar mandi : Air tanah/PAM
5 Lokasi : - Berada di lokasi terdekat dengan
kantor BPS Kabupaten/Kota……………
- lokasi tidak rawan banjir
6 Memiliki akses mobilitas ke lokasi gudang : dapat dilewati 2 kendaraan lawan arah
minimal
7 Lantai gudang : Diberi alas berupa palet bahan
kayu/papan/plastik dan dilapisi terpal
seluas ….. m2
8 Penyemprotan hama dan ngengat : … kali dalam tiap …bulan
9 Dapat menunjukan bukti kepemilikan : IMB/sertifikat/Akta Notaris/ dokumen lainnya
10 Bangunan tidak dalam sengketa dan tidak : Bukti pembayaran
mengalami tunggakan pmbayaran
rekening listrik dan air bersih
11 Biaya listrik dan air selama masa sewa : Menjadi tanggungan pemilik bangunan
12 Lamanya masa sewa : ….bulan/tahun
H. PENUTUP
kebijaksanaan pemerintah yang berlaku, maka akan diteliti kembali.
…….…………………, ……………………2022
……………………….
NIP. ……………………………
Tabel Identifikasi Kebutuhan
Kementrian/Lembaga/Pemerintah Daerah : Badan Pusat Statistik

Satuan Kerja : BPS Kabupaten/Kota ….
Program :
Kegiatan :
Rincian Output :
Jenis Pengadaan : Jasa Lainnya (Jasa Sewa Gudang)
Lokasi Pekerjaan : Kota……..
Ketersediaan
Nama Barang/ Perorangan/ Target/ Sasaran yang Waktu Perkiraan Pelaku Usaha
No Manfaat Kuantitas Spesifikasi
Jasa Badan Usaha Diharapkan Penyelesaian Biaya (Rp) (Banyak/
Terbatas)
1 Jasa Sewa Tersedianya Sewa Menyediakan 1 Paket 1. … …. Bulan Terbatas
Gudang BPS Gudang yang ruangan/tempat 2. ….
Kabupaten/Ko memenuhi untuk 3. …
ta …… kebutuhan Kegiatan penyimpanan 4. …
BPS …………….. yang barang-barang 5. ….
layak dari segi lokasi, persediaan
kondisi bangunan Registrasi Sosial
dan ruangan, biaya Ekonomi 2022 BPS
serta administrasi. Kabupaten ……..
Mengetahui Dibuat di …………..

Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal ………………..2022
BPS Kabupaten/Kota………. Pejabat Pembuat Komitmen
…………………………
………………………………………. ………………………………………….
NIP. ---------------------------- NIP …………………………………..
C
CONTOH
Detil Paket
Kode RUP ...............
Nama Paket Sewa Gudang
Satuan Kerja BADAN PUSAT STATISTIK KABUPATEN/KOTA ..........
Tahun Anggaran 2022
Lokasi Pekerjaan
1. ................. ....................... ..........................
Volume Pekerjaan .....BULAN/THN
Uraian Pekerjaan Sewa Gudang Pendataan Awal Regristrasi Sosial Ekonomi 2022r;
Produk Dalam Negeri
Usaha Kecil/Koperasi
Pengadaan
Aspek Ekonomi
Berkelanjutan atau
Sustainable Public
Aspek Sosial
Procurement (SPP)
Aspek Lingkungan
Pra DIPA / DPA
Sumber Dana
1. APBN 2022 Badan Pusat Statistik ....................... Rp. .....................
Jenis Pengadaan
1. Jasa Lainnya ...........................
Total Pagu Rp. ..........................
Metode Pemilihan Pengadaan Dikecualikan

Pemanfaatan
Barang/nasa
........................... 2022 ................. 2022
jadwal Pelaksanaan
Kontrak
....................... 2022 ................. 2022
jadwal Pemilihan
Penyedia
................. 2021 ........................... 2022
Tanggal Perbarui ........................................

Paket
……………………………………
PENETAPAN SPESIFIKASI TEKNIS

PENGADAAN JASA SEWA GUDANG BPS KABUPATEN/KOTA …………………..
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor: ………………………….
No. Spesifikasi Persyaratan

1 Bangunan yang mempunyai atap, : permanen/semi permanen
lantai, dan dinding
4 Tersedia fasilitas air bersih/kamar : Air tanah/PAM
mandi
5 Lokasi : - Berada di lokasi terdekat dengan kantor BPS
Kabupaten/Kota……………
6 Memiliki akses mobilitas ke lokasi : dapat dilewati 2 kendaraan lawan arah

gudang minimal
7 Lantai gudang : Diberi alas berupa palet kayu/papan/plastic dan
dilapisi terpal seluas ….. m2
9 Dapat menunjukan bukti kepemilikan : IMB/sertifikat/Akta Notaris/ dokumen lainnya
10 Bangunan tidak dalam sengketa dan : Bukti pembayaran
tidak mengalami tunggakan pmbayaran
rekening listrik dan air bersih
11 Biaya listrik dan air selama masa sewa : Menjadi tanggungan pemilik bangunan
…………, …September 2022

Pejabat Pembuat Komiten
Badan Pusat Statistik …………………..
…………………………………………
NIP.……………………………………………
………………………………………
PENETAPAN RAB
PENGADAAN SEWA GUDANG ………………………..
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor: ………………………..
Sehubungan akan dilaksanakannya pengadaan barang/jasa Badan Pusat Statistik

……………………….. berupa Pengadaan Sewa Gudang BPS ……………………….. Tahun Anggaran 2022,
maka dengan ini Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik ……………………….. Tahun
Anggaran 2022 menetapkan Rancangan Anggaran Biaya (RAB) sebagai berikut :
Kegiatan Lokasi Nilai RAB
(1) (2) (3)
Rp. …….,00
Sewa Gudang …………………..
(.......................................rupiah)
Demikian surat Penetapan Rancangan Anggaran Biaya (RAB) ini dibuat, untuk dapat
………., ………………………..

Badan Pusat Statistik ………………………..
………………………………
NIP. ………………………..
Lembar Kertas Kerja Pembuatan Rancangan Anggaran Biaya (RAB)
Pengadaan Sewa Gudang BPS ……………………….. Tahun Anggaran 2022
Harga sewa per Tahun RAB
Uraian
No Spesifikasi Teknis Harga I Harga II Harga Terendah
Pekerjaan
(Rp) (Rp) (Rp)
1 Bangunan yang mempunyai atap, : permanen/semi permanen

lantai, dan dinding
4 Tersedia fasilitas air bersih/kamar : Air tanah/PAM
mandi
5 Lokasi : - Berada di lokasi terdekat
dengan kantor BPS
Kabupaten/Kota……………
6 Memiliki akses mobilitas ke lokasi : dapat dilewati 2 kendaraan lawan

1. Sewa Gudang gudang minimal arah ……….. ……….. ………..
7 Lantai gudang : Diberi alas berupa palet bahan
kayu/papan/plastik dan dilapisi
terpal seluas ….. m2
9 Dapat menunjukan bukti : IMB/sertifikat/Akta Notaris/
kepemilikan dokumen lainnya
10 Bangunan tidak dalam sengketa : Bukti pembayaran
dan tidak mengalami tunggakan
pmbayaran rekening listrik dan air
bersih
11 Biaya listrik dan air selama masa : Menjadi tanggungan pemilik
sewa bangunan
………., ………………………..
Badan Pusat Statistik ………………………..
……………………
NIP. ………………………..
Survei Harga Pasar
Penyedia 1: ………..
Alamat : ………..
No Uraian Hasil Identifikasi Keterangan

.
1 Harga sewa per tahun
2 Luas Bangunan
3 Jumlah Lantai
4 Daya listrik terpasang
5 Ketersediaan fasilitas air bersih

6 Lokasi
7 Akses mobilitas ke lokasi bangunan
8 Keamanan lokasi
9 Fasilitas palet dan terpal
10 fasilitas lain penyemprotan hama dan

ngengat
12 Status kepemilikan bangunan
13 Bangunan tidak dalam sengketa dan

tidak mengalami penunggakan
pembayaran rekening listrik PLN dan
air bersih
14 Lamanya masa sewa
Yang melaksanakan survei: …………….., …………………2022
Nama:
NIP :
….
(ttd)
# dilengkapi surat tugas

DOKUMENTASI
Survei Harga Pasar

.
2 Luas Bangunan
3 Jumlah Lantai

6 Lokasi
8 Keamanan lokasi

ngengat

air bersih
Nama:
NIP :
….
(ttd)

DOKUMENTASI
Survei Harga Pasar

.
2 Luas Bangunan
3 Jumlah Lantai

6 Lokasi
8 Keamanan lokasi

ngengat

air bersih
Nama:
NIP :
….
(ttd)

DOKUMENTASI
………………………………..
Nomor : ……………………………………………. ………., ........... 2022
Perihal : Permintaan Pemilihan Penyedia jasa yang
Dikecualikan Sewa Gudang BPS ……………
Kepada Yth:
Pejabat Pengadaan …………………
di-
Tempat
Sehubungan dengan Pengadaan Jasa Sewa Gudang BPS ……………. tahun Anggaran ……………., kiranya
Bapak/Ibu dapat melakukan pemilihan penyedia barang/jasa sesuai ketentuan yang berlaku untuk paket:
Pekerjaan : Pengadaan Jasa Sewa Gudang BPS …………….
Lokasi Pengguna : …………….
ID RUP : …………….
Sumber Dana : DIPA Badan Pusat Statistik ……………. No. ……………. Tanggal …………….
MAK : …………….
Pagu : Rp……………. ,00
Bersama surat ini dilampirkan dokumen persiapan pengadaan barang/jasa antara lain: Spesifikasi
Teknis, RAB, Rancangan Kontrak PPK, Rencana Umum Pengadaan (RUP), serta Form Permintaan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamannya kami ucapkan terima kasih.

…………………………………………
Nama
NIP. ……………………..
Tembusan:
1. KPA Satuan Kerja BPS …….
Alamat dan email instansi

………………………………..
Nomor : ……………………………………………. ………., ........... 2022
Perihal : Permintaan Pemilihan Penyedia Jasa yang
Dikecualikan Sewa Gudang BPS ……………
Kepada Yth:
Kepala UKPBJ BPS
di-
Tempat
Sehubungan dengan Pengadaan Jasa Sewa Gudang BPS BPS ……………. tahun Anggaran …………….,
kiranya dapat menugaskan Kelompok Kerja Pemilihan (Pokja Pemilihan) untuk melakukan pemilihan
penyedia jasa sesuai ketentuan yang berlaku untuk paket:
Pekerjaan : Pengadaan Jasa Sewa Gudang BPS …………….
Lokasi Pengguna : …………….
ID RUP : …………….
Sumber Dana : DIPA Badan Pusat Statistik ……………. No. …………….
Tanggal …………….
MAK : …………….
Pagu : Rp……………. ,00
Bersama surat ini dilampirkan dokumen persiapan pengadaan barang/jasa antara lain: Spesifikasi
Teknis, RAB, Rancangan Kontrak PPK, Rencana Umum Pengadaan (RUP),serta Form Permintaan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamannya kami ucapkan terima kasih.

…………………………………………
Nama
NIP. ……………………..
Tembusan:
1. KPA Satuan Kerja BPS …….
Alamat dan email instansi

LOGO BPS KABUPATEN/KOTA
Dokumen Pemilihan
Pengadaan Barang dan Jasa yang Dikecualikan
Sesuai Praktik Bisnis Yang Sudah Mapan

PETUNJUK PENGGUNAAN STANDAR DOKUMEN PEMILIHAN
Pengadaan Barang/Jasa Yang Dilaksanakan Berdasarkan Praktik

Bisnis Yang Sudah Mapan yaitu Pengadaan Barang/Jasa yang
dilaksanakan sesuai dengan praktik
bisnis yang sudah mapan merupakan Pengadaan Barang/Jasa yang
pelaksanaan praktik transaksinya berlaku secara umum dan
terbuka sesuai dengan kondisi pasar yang telah memiliki
mekanisme transaksi tersendiri.
Nomor: ................
Tanggal: ........................
untuk
Jasa Sewa Gedung ...........BPS Kabupaten/Kota................

Tahun Anggaran 2022
Pejabat Pengadaan…….
Badan Pusat Statistik Kabupaten/Kota…………….
Tahun Anggaran 2022
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM 1
BAB II. PERMINTAAN KUALIFIKASI/IDENTITAS PELAKU USAHA PENGADAAN
BARANG/JASA YANG DIKECUALIKAN SESUAI DENGAN PRAKTIK BISNIS YANG SUDAH
MAPAN 2
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) 3
A. UMUM 3
1. LINGKUP PEKERJAAN 3
2. SUMBER DANA 3
3. PESERTA KUALIFIKASI 3
4. PERBUATAN YANG DILARANG DAN SANKSI 3
5. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN 4
6. BERLAKUNYA KUALIFIKASI 4
7. BIAYA KUALIFIKASI 4
B. DOKUMEN KUALIFIKASI 4
8. ISI DOKUMEN KUALIFIKASI 4
9. BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI 4
10. PEMBERIAN PENJELASAN KUALIFIKASI (APABILA DIPERLUKAN) 4
11. PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI 4
C. PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI 5
12. BENTUK DATA KUALIFIKASI 5
13. PAKTA INTEGRITAS 5
14. PENGISIAN DATA KUALIFIKASI 5
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI 5
15. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI 5
E. EVALUASI KUALIFIKASI 5
16. PEMBUKAAAN DATA KUALIFIKASI 5
17. EVALUASI KUALIFIKASI 5
18. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI 6
F. HASIL KUALIFIKASI 6
19. PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI 6
20. PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI 6
BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) 7
BAB V. PAKTA INTEGRITAS 11
BAB VI. SURAT PERNYATAAN 13
SURAT PERNYATAAN BADAN HUKUM 13
SURAT PERNYATAAN PESERTA PERORANGAN 14
1
BAB I. UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia

Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut:
- Pengadaan : pengadaan barang/jasa yang pelaksanaan praktik transaksinya

Barang/Jasa yang berlaku secara umum dan terbuka sesuai dengan kondisi pasar
dikecualikan yang telah memiliki mekanisme transaksi tersendiri
sesuai dengan
praktik bisnis
yang sudah mapan
- RAB : Rencangan Anggaran dan Biaya.
- Penyedia : Pelaku Usaha yang menyediakan barang/jasa berdasarkan

Barang/Jasa kontrak.
Pemerintah yang
selanjutnya
disebut Penyedia
- Pejabat : Pejabat Penandatangan Kontrak adalah PA, KPA, atau PPK.

Penandatangan
Kontrak
- LDK : Lembar Data Kualifikasi.
- Pejabat Pengadaan : sumber daya manusia yang ditetapkan oleh pimpinan satuan kerja
untuk mengelola pemilihan Penyedia.
C. Pengadaan Barang/Jasa yang dikecualikan sesuai dengan praktik bisnis yang sudah
mapan ini dikuti oleh peserta berbentuk badan usaha atau perorangan yang diundang.
Standar Dokumen Pemilihan

Dokumen Kualifikasi
Penunjukan Langsung Jasa Lainnya
2
BAB II. PERMINTAAN KUALIFIKASI/IDENTITAS PELAKU USAHA

PENGADAAN BARANG/JASA YANG DIKECUALIKAN SESUAI DENGAN PRAKTIK
BISNIS YANG SUDAH MAPAN
LOGO BPS KABUPATEN/KOTA
Nomor :………………./2022 …………………… 2022

Hal : Permintaan Penyampaian Kualifikasi/
Identitas Pelaku Usaha
Yth. Sdr. ……../CV/PT/..

di
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan paket Pengadaan Jasa Sewa Gudang Pendataan Awal
Regritrasi Sosial Ekonomi 2022 BPS Kabupaten/Kota……………… Tahun Anggaran 2022, dengan
memperhatikan kualifikasi Sdr. ……../CV/PT/…… sebagai pemilik gudang di Jl. …….. Kecamatan
……. Kabupaten ………, dimohon untuk menyampaikan Kualifikasi/ Identitas Pelaku Usaha
sebagai berikut:
1. Fotocopy KTP Pemilik gudang;
2. Fotocopy NPWP Pemilik Gudang;
3. Fotocopy Sertifikat Gudang;
4. Fotocopy IMB Gudang;
5. Fotocopy PBB Gudang;
6. Lay Out gudang.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih.
Pejabat Pengadaan…………..
BPS Kabupaten/Kota………….
…………………….
NIP. ………………………
3
A. UMUM
1. Lingkup 1.1 Pejabat Pengadaan mengundang peserta untuk menyampaikan

Pekerjaan Data Kualifikasi atas Pengadaan Jasa Lainnya dengan kode Rencana
Umum Pengadan (RUP) sebagaimana tercantum dalam LDK.
1.2 Nama paket pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDK.

LDK.
1.4 Nama Satuan Kerja/Organisasi Perangkat Daerah sebagaimana

tercantum dalam LDK.
1.5 Nama Satker/UKPBJ sebagaimana tercantum dalam LDK.
1.6 Nama Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDK.
1.7 Alamat Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDK.
1.8 Website Satuan Kerja sebagaimana tercantum dalam LDK.
1.9 Website LPSE sebagaimana tercantum dalam LDK.
2. Sumber Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum

Dana dalam LDK.
3. Peserta 3.1 Peserta kualifikasi adalah Badan Usaha atau perorangan yang
Kualifikasi diundang untuk mengikuti proses pemilihan Penyedia melalui
Pengadaan Barang/Jasa yang dikecualikan sesuai dengan praktik bisnis
yang sudah mapan.
4. Perbuatan 4.1 Peserta berkewajiban untuk tidak melakukan tindakan sebagai

yang dilarang dan berikut:
Sanksi a. berusaha mempengaruhi anggota Pejabat Pengadaan dalam
bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan Peserta yang
bertentangan dengan Dokumen Pemilihan dan/atau peraturan
perundang-undangan;
keterangan palsu/tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam
Dokumen Pemilihan, dan/atau
4.2 Peserta yang terbukti melakukan perbuatan sebagaimana

dimaksud dalam klausul 4.1 dikenakan tindakan sebagai berikut:
a. sanksi digugurkan dari proses kualifikasi atau pembatalan
kelulusan kualifikasi;
b. sanksi Daftar Hitam;
4
c. gugatan secara perdata; dan/atau

d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
5. Larangan 5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya,
Pertentangan menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan para pihak
Kepentingan terkait, baik secara langsung maupun tidak langsung.
5.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada klausul

5.1. antara lain meliputi:
Penandatangan Kontrak/PPK/Pejabat Pengadaan pada pelaksanaan
pengadaan di Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah.
b. Pejabat Penandatangan Kontrak/PPK/Pejabat Pengadaan baik
langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan
badan usaha penyedia.
5.3 Peserta dilarang melibatkan Pegawai Kementerian/Lembaga/

Perangkat Daerah sebagai pimpinan dan/atau pengurus badan usaha
kecuali cuti diluar tanggungan Negara.
6. Berlakunya Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pengadaan ini.
kualifikasi
7. Biaya 8.1 Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan

kualifikasi penyampaian data kualifikasi ini.
8.2 Pejabat Pengadaan tidak bertanggung jawab atas kerugian

apapun yang ditanggung oleh peserta.
B. DOKUMEN KUALIFIKASI
8. Isi 9.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi:

Dokumen a. Umum;
Kualifikasi b. Undangan;
c. Instruksi Kepada Peserta;
d. Lembar Data Kualifikasi;
f. Surat Pernyataan;
9.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen

Kualifikasi ini. Kelalaian Peserta yang menyebabkan Data Kualifikasi
tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen
Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta.
9. Bahasa Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam

Dokumen proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.
Kualifikasi
5
10. Pemberian 11.1 Pemberian penjelasan kualifikasi dapat dilakukan melalui rapat
Penjelasan pemberian penjelasan sesuai jadwal yang ditetapkan pada LDK klausul
Kualifikasi 16 atau disampaikan dalam bentuk Berita Acara Pemberian Penjelasan
(apabila Kualifikasi yang dibuat oleh Pejabat Pengadaan.
diperlukan)
11.2 Pejabat Pengadaan memberikan informasi yang dianggap

penting terkait dengan dokumen kualifikasi.
11. Perubahan 12.1 Apabila pada saat pemberian penjelasan terdapat hal-
Dokumen hal/ketentuan baru atau perubahan yang perlu ditampung, maka
Kualifikasi Pejabat Pengadaan menuangkan ke dalam Adendum Dokumen
Kualifikasi sebelum batas akhir penyampaian data kualifikasi.
12.2 Apabila ketentuan baru atau perubahan tersebut tidak

dituangkan dalam Adendum Dokumen Kualifikasi maka ketentuan baru
atau perubahan tersebut dianggap tidak ada dan ketentuan yang
berlaku adalah Dokumen Kualifikasi yang awal.
12.3 Apabila Adendum Dokumen Kualifikasi mengakibatkan

kebutuhan penambahan waktu penyiapan data kualifikasi maka Pejabat
Pengadaan memperpanjang batas akhir penyampaian data kualifikasi.
C. PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI
12. Bentuk Data 13.1 Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta berupa Data
Kualifikasi Kualifikasi sesuai yang diminta oleh Pejabat Pengadaan.
13.2 Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta sesuai dengan

Persyaratan Kualifikasi pada LDK.
13. Pakta Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan
Integritas akan melaporkan terjadinya Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN) serta
akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional.
14. Pengisian 15.1 Pengisian Data Kualifikasi

Data Kualifikasi a. Peserta mengisi Data Kualifikasi sesuai yang diminta oleh Pejabat
Pengadaan.
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI
15. Penyampaia 16.1 Peserta menyampaikan Data Kualifikasi kepada Pejabat

n Data Kualifikasi Pengadaan sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.
16.2 Pejabat Pengadaan tidak diperkenankan mengubah waktu batas

akhir atau memberikan perpanjangan waktu penyampaian Data
Kualifikasi kecuali:
a. keadaan kahar;
b. perubahan Dokumen Kualifikasi yang mengakibatkan kebutuhan
penambahan waktu penyiapan Data Kualifikasi; atau
E. EVALUASI KUALIFIKASI
6
16. Pembukaaa Data Kualifikasi dibuka Pejabat Pengadaan segera setelah Data Kualifikasi
n Data Kualifikasi diterima.
17. Evaluasi 19.1 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi kualifikasi yang meliputi:
Kualifikasi a. Evaluasi kualifikasi administrasi/legalitas;
b. Evaluasi kualifikasi teknis; dan
19.2 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi Data Kualifikasi dengan

membandingkan Data Kualifikasi dengan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen Kualifikasi.
19.3 Data Kualifikasi yang kurang masih dapat dilengkapi setelah

Pejabat Pengadaan menyampaikan hasil evaluasi kualifikasi.
19.4 Pejabat Pengadaan menetapkan hasil evaluasi kualifikasi.
18. Pembuktia 20.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan apabila peserta memenuhi

n Kualifikasi evaluasi kualifikasi.
20.2 Apabila peserta tidak hadir pada pembuktian kualifikasi dengan

alasan yang tidak dapat diterima, maka peserta dianggap mengundurkan
diri.
20.3 Apabila diperlukan, Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi

dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen asli, kunjungan lapangan
untuk memastikan kebenaran lokasi (kantor, pabrik, gudang, dan/atau
fasilitas lainnya), tenaga kerja, dan/atau peralatan.
F. HASIL KUALIFIKASI
19. Penetapan Pejabat Pengadaan menetapkan hasil kualifikasi dan selanjutnya

Hasil Kualifikasi mengundang peserta untuk menyampaikan penawaran.
20. Pengumum Pejabat Pengadaan menyampaikan hasil kualifikasi kepada peserta.

an Hasil
Kualifikasi
7
BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
Catatan dalam pengisian lembar data kualifikasi (LDK)
Lembar Data Kualifikasi (LDK) diisi oleh Pokja

Pemilihan sebelum menerbitkan dokumen kualifikasi.
LDK berisi informasi dan ketentuan spesifik untuk
proses pemilihan penyedia pada paket pengadaan
yang dimaksud. Pokja Pemilihan harus mengisi
informasi dalam LDK ini yang terkait Instruksi
Kepada Peserta (IKP). Semua informasi harus diisi
8
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. UMUM
1. LINGKUP 1.1. Kode RUP: ……..

PEKERJAAN
1.2. Nama paket pengadaan: Pengadaan Jasa Sewa Gudang Pendataan
Awal Regristrasi Sosial Ekonomi 2022 BPS Kabupaten/Kota.........
1.3. Uraian singkat paket pengadaan: Pengadaan Jasa Sewa Gudang

Pendataan Awal Regristrasi Sosial Ekonomi 2022 BPS
Kabupaten/Kota.........
1.4. Nama Satuan Kerja: BPS Kabupaten/Kota…….
1.5. Nama Satuan Kerja: ………………………….
Nama Pejabat Pengadaan: ……..
1.6. Alamat Pejabat Pengadaan : ……………………………..
1.7. Website Satuan Kerja: ……………
1.8. Website LPSE : lpse.bps.go.id
2. SUMBER Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: DIPA ………………….. Tahun
DANA Anggaran 2022
C. PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI

13.2 Bentuk Data Kualifikasi
a. Syarat Kualifikasi Administrasi/Legalitas untuk Penyedia Badan Usaha
1. Memiliki Surat Izin Usaha sesuai peraturan perundang-undangan dan bidang pekerjaan yang
diadakan.
(untuk usaha perorangan yang memenuhi persyaratan peraturan tentang penerbitan izin perdagangan, tidak
diperlukan izin usaha)
a. Surat Izin: _______________
[contoh: SIUP, IUI, IUMK, dll]
b. Bidang Usaha:_____________
[isi sesuai dengan bidang usaha yang dipersyaratkan berdasarkan KBLI atau kode usaha lainnya. Contoh:
peternakan, pertanian, perdagangan, dll].
c. Kualifikasi usaha:__________
[isi dengan kualifikasi lapangan usaha yang dipersyaratkan, kecil (mikro dan kecil), atau non kecil (menengah
dan besar)].
2. Memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

(Untuk Usaha Mikro, tidak disyaratkan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)).
3. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
tahunan).
4. Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat yang benar, tetap dan jelas
berupa milik sendiri atau sewa.
9
5. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri pada Kontrak yang dibuktikan
dengan:
a. Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya;
b. Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
c. Bukti bahwa yang diberikan kuasa merupakan pegawai tetap (apabila dikuasakan); dan
d. Kartu Tanda Penduduk.
6. Pernyataan Pakta Integritas meliputi:

a. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
b. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi,
c. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
d. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b, dan c maka bersedia dikenakan
sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
7. Pernyataan :
a. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
b. yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
c. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
d. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
e. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi;
dan
f. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan
benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala cabang,
dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
8. Bukti kepemilikan barang.
b. Syarat kualifikasi Administrasi/Legalitas untuk Penyedia Perorangan
1) memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP)/

Paspor/Surat Keterangan Domisili Tempat Tinggal.
2) memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun
terakhir.
3) Pernyataan Pakta Integritas meliputi:

b. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi,
c. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b, dan c maka bersedia dikenakan sanksi
administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
10
4) pernyataan yang ditandatangani berisi:

a. tidak dikenakan Sanksi Daftar Hitam;
b. keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait;
c. tidak dalam pengawasan pengadilan dan/atau sedang menjalani sanksi pidana; dan
d. tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti
diluar tanggungan Negara.
5) Bukti kepemilikan barang
16. Penyampaia 16.1 Jadwal pelaksanaan:

n Dokumen
Kualifikasi Pemberian Penjelasan Kualifikasi:
Hari: Selasa
Tanggal : ………. 2022
Waktu : .00 – ...00 WIB/WIT
Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi :

Hari/Tanggal : …………… s/d ………….. 2022
Waktu :….. s.d pukul 10.00 WIB/WIT pada ……….. /………… 2022
11
BAB V. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha]

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : __________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang sesuai dan cantumkan

dan atas nama nama]
menyatakan bahwa:

[Nama Peserta]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
____________
[jabatan]
12
[Contoh Pakta Integritas Perorangan]
PAKTA INTEGRITAS

Nama : __________
Alamat : __________

[Nama Peserta]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
13
BAB VI. SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN BADAN HUKUM
Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]
Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk : ____________________[diisi nama badan usaha]

dan atas nama
Alamat : __________
Email : __________
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Kemitraan berdasarkan __________[akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian Kemitraan];

Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara ditulis sebagai berikut :
“Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan
Negara”];
5. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
______ [tempat], [tanggal] ______ [bulan] _____ [tahun]
____________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

tanda tangan]

14

15
SURAT PERNYATAAN PESERTA PERORANGAN
Nama : __________
Alamat : __________
Email : __________

Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara ditulis sebagai berikut :
“Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan
Negara”];
5. saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
undangan.
Penyedia
____________________
tanda tangan]
(nama lengkap)
16
RINGKASAN
SURAT PERJANJIAN SEWA GUDANG
1. Nomor dan tanggal DIPA : Nomor: 054.01.2…………/2021 tanggal …………… 2021
2. Kode Kegiatan/sub : ………………………

Kegiatan/MAK
3. Nomor dan Tanggal Surat : ………………………….
Perjanjian Sewa Gudang Tanggal …….2022
4. Nama Individu/PT/CV : …………………………..
5 NPWP : ……………………………..
6. Alamat : …………………………
7. Bank/No. Rekening : ……………………………
8. Nilai Kontrak/Sewa : Rp. ………………,- ……………………………….. rupiah)
9. Uraian dan Volume : Pengadaan Sewa Gudang Badan Pusat Statististik

Pekerjaan Kabupaten/Kota…………. Tahun Anggaran 2022
10. Cara Pembayaran : KPPN …. yang dibebankan pada DIPA Badan Pusat Statistik
Kabupaten/Kota ….. Tahun Anggaran 2022
11. Jangka Waktu Sewa : …. Bulan

12. Tanggal Mulai Sewa : …September 2022
13. Tanggal Berakhir Sewa : ……………. 2022
14. Ketentuan Sanksi : Sewa Gudang dibatalkan jika pekerjaan tersebut tidak sesuai
dengan paket yang telah ditentukan.

Badan Pusat Statistik Kabupaten/Kota………….
………………………..
NIP. ………………………
SATUAN KERJA :
SURAT PERINTAH KERJA
NOMOR SPK :
(SPK) TANGGAL SPK :

PAKET PEKERJAAN: Pengadaan Jasa PENGADAAN DIKECUALIKAN :
Sewa Gudang untuk Keperluan ……./2022 Tanggal … September 2022
Logistik Regsosek 2022
PENGADAAN DIKECUALIKAN :
….../2022 Tanggal ......September 2022
SUMBER DANA ...........................................
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : Tanggal …September 2022 s.d. …… Agustus 2023, … (…) bulan
NILAI PEKERJAAN
Volume Harga Satuan Jumlah
No. Uraian
(bulan) (Rp) (Rp)
1 Sewa Gudang ……. ……… …………………
PPN 11% ………………….
TOTAL …………………
Terbilang : …………………… ……rupiah.
SPESIFIKASI TEKNIS
NO URAIAN SPESIFIKASI
1 Sewa Gudang
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan dapat dilakukan terhitung awal masa sewa dimulai dan
dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka
waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia berkewajiban
untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu nilai SPK
setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, penyedia
berkewajiban untuk mematuhi Syarat Umum SPK terlampir.
Untuk dan atas nama BPS Kabupaten/Kota....... Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen …………..
…………………………………….. ……………………………………..
NIP. …………………………… NIK. ……………………………
SYARAT UMUM
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan, sesuai
dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.

3. PENYEDIA JASA MANDIRI

Penyedia berdasarkan SPK ini bertanggung jawab penuh terhadap personil serta pekerjaan yang dilakukan.
4. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga (untuk kontrak
harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum).
5. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan
jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka penyedia berkewajiban untuk
membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang
berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan semua
peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh
penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada
6. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan penyedia secara tertulis atas setiap cacat
mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu,
serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat
mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.
7. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang dibebankan oleh
hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam
harga SPK.

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan. Pengalihan
seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan
(merger) atau akibat lainnya.
9. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam
SPMK.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar
pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK dapat melakukan
penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
10. ASURANSI
a. Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SPMK sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan,
serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan,
serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
3) perlindungan terhadap kegagalan bangunan.
a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK beserta
instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan
atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya
(kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK)
sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan
tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia, dan Personil;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga.
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan awal,
semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko
penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan dalam syarat
ini.
d. [Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil Pekerjaan selama
Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas
tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.]

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh
penyedia. Apabila diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan
pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
13. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak
tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia
berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume pekerjaan atau kegiatan
yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam
laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan, seluruh aktivitas kegiatan pekerjaan
di lokasi pekerjaan dicatat dalam buku harian sebagai bahan laporan harian pekerjaan yang berisi rencana dan
realisasi pekerjaan harian.
c. Laporan harian berisi:
1) jenis dan kuantitas bahan yang berada di lokasi pekerjaan;
2) penempatan tenaga kerja untuk tiap macam tugasnya;
3) jenis, jumlah dan kondisi peralatan;
4) jenis dan kuantitas pekerjaan yang dilaksanakan;
5) keadaan cuaca termasuk hujan, banjir dan peristiwa alam lainnya yang berpengaruh terhadap kelancaran
pekerjaan; dan
6) catatan-catatan lain yang berkenaan dengan pelaksanaan.
d. Laporan harian dibuat oleh penyedia, apabila diperlukan diperiksa oleh konsultan dan disetujui oleh wakil PPK.
e. Laporan mingguan terdiri dari rangkuman laporan harian dan berisi hasil kemajuan fisik pekerjaan dalam
periode satu minggu, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.
f. Laporan bulanan terdiri dari rangkuman laporan mingguan dan berisi hasil kemajuan fisik pekerjaan dalam
periode satu bulan, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.
g. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek, PPK membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di
lokasi pekerjaan.

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan pada
Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan
pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SPMK.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa
Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK dikenakan
kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati
oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua pekerjaan.

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada
PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan oleh
penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 95% (sembilan puluh lima perseratus) dari harga SPK, sedangkan yang 5% (lima
perseratus) merupakan retensi selama masa pemeliharaan, atau pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus
perseratus) dari harga SPK dan penyedia harus menyerahkan Jaminan Pemeliharaan sebesar 5% (lima
perseratus) dari harga SPK.
f. Penyedia wajib memelihara hasil pekerjaan selama masa pemeliharaan sehingga kondisi tetap seperti pada saat
penyerahan pertama pekerjaan.
g. Setelah masa pemeliharaan berakhir, penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada PPK untuk
penyerahan akhir pekerjaan.
h. PPK menerima penyerahan akhir pekerjaan setelah penyedia melaksanakan semua kewajibannya selama masa
pemeliharaan dengan baik. PPK wajib melakukan pembayaran sisa harga SPK yang belum dibayar atau
mengembalikan Jaminan Pemeliharaan.
i. Apabila penyedia tidak melaksanakan kewajiban pemeliharaan sebagaimana mestinya, maka PPK berhak
menggunakan uang retensi untuk membiayai perbaikan/pemeliharaan atau mencairkan Jaminan Pemeliharaan.
17. JAMINAN PEMELIHARAAN

a. Jaminan Pemeliharaan diberikan kepada PPK setelah pekerjaan dinyatakan selesai 100% (seratus perseratus).
b. Pengembalian Jaminan Pemeliharan dilakukan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah masa
pemeliharaan selesai dan pekerjaan diterima dengan baik sesuai dengan ketentuan SPK.
c. Masa berlakunya Jaminan Pemeliharaan sekurang-kurangnya sejak tanggal serah terima pertama pekerjaan
(PHO) sampai dengan tanggal penyerahan akhir pekerjaan (Final Hand Over/FHO).
18. PERUBAHAN SPK

b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK sehingga
mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak atas usul
PPK.

3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang setelah
dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan disebabkan
oleh PPK;
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan penyelesaian
pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang
diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika penyedia
gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa
Kompensasi.

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal Penyelesaian
maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK
berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara
tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut
mengubah Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap usulan tertulis
yang diajukan oleh penyedia.

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan yang
telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan perlengkapan ini harus
diserahkan oleh Penyedia kepada PPK, dan selanjutnya menjadi hak milik PPK;
2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan SPK melalui
pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam
2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini tidak tercantum
dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;
5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh PPK;
6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5% (lima
perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa
pekerjaan;
7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan pekerjaan, dan
perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
8) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati
sebagaimana tercantum dalam SPK;
9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang
diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam
pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
1) penyedia membayar denda; dan/atau
2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
22. PEMBAYARAN
a. Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara sekaligus];
3) pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah terpasang, tidak termasuk bahan/material dan
peralatan yang ada di lokasi pekerjaan;
4) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), pajak dan uang retensi.
b. Pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita Acara
penyerahan pertama pekerjaan diterbitkan.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia harus
sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar
(PPSPM).
d. Bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk menunda
pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan
23. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau cidera
janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan memotong angsuran
pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual
penyedia.

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan
diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi atau
keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa
pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
SATUAN KERJA :
NOMOR SPK :
(SPK) TANGGAL SPK :

PAKET PEKERJAAN: Pengadaan Jasa PENGADAAN DIKECUALIKAN :
Sewa Gudang untuk Keperluan ……./2022 Tanggal … September 2022
Logistik Regsosek 2022
PENGADAAN DIKECUALIKAN :
….../2022 Tanggal ......September 2022
SUMBER DANA ...........................................
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : Tanggal …September 2022 s.d. …… Agustus 2023, … (…) bulan
NILAI PEKERJAAN
Volume Harga Satuan Jumlah
No. Uraian
(bulan) (Rp) (Rp)
1 Sewa Gudang
Terbilang : …………………… ……rupiah.
SPESIFIKASI TEKNIS
NO URAIAN SPESIFIKASI
1 Sewa Gudang
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan dapat dilakukan terhitung awal masa sewa dimulai dan
dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka
waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia
berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian
tertentu nilai SPK setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK
ini, penyedia berkewajiban untuk mematuhi Syarat Umum SPK terlampir.
Untuk dan atas nama BPS Kabupaten/Kota....... Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen …………..
…………………………………….. ……………………………………..
NIP. …………………………… NIK. ……………………………
SYARAT UMUM
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan, sesuai
dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.

3. PENYEDIA JASA MANDIRI

Penyedia berdasarkan SPK ini bertanggung jawab penuh terhadap personil serta pekerjaan yang dilakukan.
4. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga (untuk kontrak
harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum).
5. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan
jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka penyedia berkewajiban untuk
membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang
berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan semua
peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh
penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada
6. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan penyedia secara tertulis atas setiap cacat
mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu,
serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat
mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.
7. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang dibebankan oleh
hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam
harga SPK.

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan. Pengalihan
seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan
(merger) atau akibat lainnya.
9. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam
SPMK.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar
pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK dapat melakukan
10. ASURANSI
a. Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SPMK sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan,
serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan,
serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
3) perlindungan terhadap kegagalan bangunan.
a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK beserta
instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan
atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya
(kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK)
sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan
tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia, dan Personil;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga.
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan awal,
semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko
penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan dalam syarat
ini.
d. [Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil Pekerjaan selama
Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas
tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.]

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh
penyedia. Apabila diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan
13. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak
tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia
berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume pekerjaan atau kegiatan
yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam
laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan, seluruh aktivitas kegiatan pekerjaan
di lokasi pekerjaan dicatat dalam buku harian sebagai bahan laporan harian pekerjaan yang berisi rencana dan
realisasi pekerjaan harian.
c. Laporan harian berisi:
1) jenis dan kuantitas bahan yang berada di lokasi pekerjaan;
2) penempatan tenaga kerja untuk tiap macam tugasnya;
3) jenis, jumlah dan kondisi peralatan;
4) jenis dan kuantitas pekerjaan yang dilaksanakan;
5) keadaan cuaca termasuk hujan, banjir dan peristiwa alam lainnya yang berpengaruh terhadap kelancaran
pekerjaan; dan
6) catatan-catatan lain yang berkenaan dengan pelaksanaan.
d. Laporan harian dibuat oleh penyedia, apabila diperlukan diperiksa oleh konsultan dan disetujui oleh wakil PPK.
e. Laporan mingguan terdiri dari rangkuman laporan harian dan berisi hasil kemajuan fisik pekerjaan dalam
periode satu minggu, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.
f. Laporan bulanan terdiri dari rangkuman laporan mingguan dan berisi hasil kemajuan fisik pekerjaan dalam
periode satu bulan, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.
g. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek, PPK membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di
lokasi pekerjaan.

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan pada
Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan
pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SPMK.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa
Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK dikenakan
kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati
oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua pekerjaan.

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada
PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan oleh
penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 95% (sembilan puluh lima perseratus) dari harga SPK, sedangkan yang 5% (lima
perseratus) merupakan retensi selama masa pemeliharaan, atau pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus
perseratus) dari harga SPK dan penyedia harus menyerahkan Jaminan Pemeliharaan sebesar 5% (lima
perseratus) dari harga SPK.
f. Penyedia wajib memelihara hasil pekerjaan selama masa pemeliharaan sehingga kondisi tetap seperti pada saat
penyerahan pertama pekerjaan.
g. Setelah masa pemeliharaan berakhir, penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada PPK untuk
h. PPK menerima penyerahan akhir pekerjaan setelah penyedia melaksanakan semua kewajibannya selama masa
pemeliharaan dengan baik. PPK wajib melakukan pembayaran sisa harga SPK yang belum dibayar atau
mengembalikan Jaminan Pemeliharaan.
i. Apabila penyedia tidak melaksanakan kewajiban pemeliharaan sebagaimana mestinya, maka PPK berhak
menggunakan uang retensi untuk membiayai perbaikan/pemeliharaan atau mencairkan Jaminan Pemeliharaan.
17. JAMINAN PEMELIHARAAN

a. Jaminan Pemeliharaan diberikan kepada PPK setelah pekerjaan dinyatakan selesai 100% (seratus perseratus).
b. Pengembalian Jaminan Pemeliharan dilakukan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah masa
pemeliharaan selesai dan pekerjaan diterima dengan baik sesuai dengan ketentuan SPK.
c. Masa berlakunya Jaminan Pemeliharaan sekurang-kurangnya sejak tanggal serah terima pertama pekerjaan
(PHO) sampai dengan tanggal penyerahan akhir pekerjaan (Final Hand Over/FHO).
18. PERUBAHAN SPK

b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK sehingga
mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak atas usul
PPK.

3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang setelah
dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan disebabkan
oleh PPK;
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan penyelesaian
pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang
diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika penyedia
gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa
Kompensasi.

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal Penyelesaian
maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK
berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara
tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut
mengubah Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap usulan tertulis
yang diajukan oleh penyedia.

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan yang
telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan perlengkapan ini harus
diserahkan oleh Penyedia kepada PPK, dan selanjutnya menjadi hak milik PPK;
2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan SPK melalui
pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam
2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini tidak tercantum
dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;
5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh PPK;
6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5% (lima
perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa
pekerjaan;
7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan pekerjaan, dan
perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
8) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati
sebagaimana tercantum dalam SPK;
9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang
diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam
pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
1) penyedia membayar denda; dan/atau
2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan
22. PEMBAYARAN
a. Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara sekaligus];
3) pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah terpasang, tidak termasuk bahan/material dan
peralatan yang ada di lokasi pekerjaan;
4) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), pajak dan uang retensi.
b. Pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita Acara
penyerahan pertama pekerjaan diterbitkan.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia harus
sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar
(PPSPM).
d. Bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk menunda
pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan
23. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau cidera
janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan memotong angsuran
pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual
penyedia.

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan
diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi atau
keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa
pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
Daftar Isi
Template Dokumen Tender Cepat
Pelaku
No Uraian Keterangan
Pengadaan
1 SK PPK KPA
Mengacu pada SE Sestama
3 Form Perencanaan PPK No.B570/02500/HK.300/06/20
Surat Penetapan 22
4 KPA
Perencanaan
5 KAK PPK
Kertas Kerja Tabel Bantu
7 PPK
SIRUP
8 RAB PPK
Persiapan Pengadaan
Penetapan Rancangan
13 PPK
Kontrak
14 RUP KPA
Permohonan Pengadaan ke Mengacu pada Surat
15 PPK
Kepala UKPBJ ……..
Surat Penugasan Ka. UKPBJ
16 Ka. UKPBJ Terpusat di UKPBJ
ke Pokja Pemilihan
17 SK Pokja Pemilihan Ka. UKPBJ Terpusat di UKPBJ
Reviu Dokumen Persiapan Pokja
18
Pengadaan Pemilihan
Penetapan Metode Pemilihan,
Metode Kualifikasi,
Persyaratan Kualifikasi
Penyedia, Persyaratan
Pokja
19 Penyedia, Metode Evaluasi
Pemilihan
Penawaran, Metode
Penyampaian Penawaran,
Tahapan dan Jadwal,
Dokumen Pemilihan
Pelaku
Pengadaan
Pokja
20 Dokumen Pemilihan
Pemilihan
BA Aanwijzing/ Pemberian Pokja
21 Otomatis Ditarik dari SPSE
Penjelasan Pemilihan
BA Verifikasi Kualifikasi Pokja
23
Pelaku Usaha Pemilihan
Pokja
25 BA Hasil Pemilihan
Pemilihan
Pokja
BA Reverse Auction
Pemilihan
Pokja
28 Laporan Hasil Pemilihan
Pemilihan
Pemberitahuan Sahnya Pokja
29
Pemenang Pemilihan
Pelaksanaan Kontrak
30 Reviu Hasil Pemilihan PPK
31 SPPBJ PPK
Surat Klarifikasi Jaminan
32 PPK
Pelaksanaan
33 Surat Perjanjian PPK
Berita Acara Pemeriksaan
34 PPK
Pekerjaan
Berita Acara Serah Terima
35 PPK
Hasil Pekerjaan
Surat Permintaan
36 Penyedia
Pembayaran
38 Invoice Penyedia
Pengadaan (Nama Barang) dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi


1. Nama/jenis Barang Pengadaan (Nama Barang) dalam Rangka

ini
3. ……
4. ……
5. ……
2. Fungsi/kegunaan
tersebut)
3. Ukuran/kapasitas
tersebut)

6. Pihak yang akan
kontrak)

2. Tidak
9.
2. Sedang
3. Rendah
10. Perkiraan biaya


manajemen PPK)

"Lainnya" 3. ….

identitas singkat
No Nama Tugas
Staf
Staf
Tenaga ahli
Tenaga ahli

13.
kerja
14.

15. … unit
tersedia/dimiliki/dikuasai

16.

APBD : … unit
(Lainnya ………)
3. …….
(dapat dipilih lebih dari satu)
21. Kriteria Barang
2. Barang impor
3. Pabrikan
4. Kerajinan tangan
sedikit TKDN

25. Cara pemasangan
2. Otomatis

Catatan penting:


Pengadaan (Nama Barang) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
Perubahan ke :
Tanggal perubahan :

Isi sesuai keadaan
1 Nama Paket Pengadaan Pengadaan (Nama Barang) Dalam Rangka
ini
2. Impor
3. Pabrikan
4. Kerajinan
5. …..
2. Non kecil
3. ….
5 Uraian pekerjaan
6 Lokasi pekerjaan
2. Jasa lainnya
dipersyaratkan

2. Swakelola
paket pengadaan ini

12 Tipe swakelola 1. Swakelola Tipe I
2. Swakelola Tipe II
3. Swakelola Tipe III
4. Swakelola Tipe IV

tertentu tersebut

pelaksanaan
Catatan penting:




TAHUN ANGGARAN 2022


(Nama Barang) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi

MENETAPKAN

Tahun Anggaran 2022

pengadaan.
(Tanggal Penetapan)
(Nama Satker)
(Nama PA/KPA)
NIP. (NIP PA/KPA)
Unit Organisasi :
Program :
Kegiatan :
Output :
Komponen :
Item Kegiatan :
Lokasi Kegiatan :
TAHUN ANGGARAN 2022

Pengadaan (Nama Barang) Dalam Rangka Kegiatan
A. Dasar Hukum
Nomor 3683);
Ekstrem;
Statistik;
B. Gambaran Umum
C. TUJUAN
Tujuan dilaksanakannya kegiatan ini adalah menyediakan (Nama Barang) Dalam Rangka
Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi.
D. KELUARAN/OUTPUT
Keluaran atau Output kegiatan ini adalah tersedianya (Nama Barang) Dalam Rangka Kegiatan
Registrasi Sosial Ekonomi.
E. WAKTU KEGIATAN
Pengadaan (Nama Barang) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi akan
dilaksanakan mulai (waktu mulai pengadaan) sampai (batas akhir pengadaan).
F. Spesifikasi
1 …… set -
2 …… set -
3 …… set -

KOMPONEN/AKUN/DETIL
Penggandaan Tas (contoh) …………. Set ………. ………………………

…
Total …………………….
….
H. PENUTUP

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
DOKUMEN SPESIFIKASI TEKNIS PENGADAAN (nama_barang)
PAKET PENGADAAN Pengadaan (nama_barang)

ID RUP ………
SPESIFIKASI FUNGSI Pengadaan (jumlah) item (nama_barang) untuk kegiatan

UMUM registrasi sosial ekonomi
Dapat diambil dari
dokumen anggaran
garansi
SPESIFIKASI JUMLAH
SPESIFIKASI WAKTU
Jangka kedatangan barang (untuk
pengadaan barang)
Metode transportasi dan pengepakan (jika Diserahkan sepenuhnya oleh penyedia

ditentukan) dengan memperhatikan ketentuan Syarat
Umum SPK

Pemeliharaan Nihil
Informasi lainnya -
terkait spesifikasi
(Aanwijzing).

(nama_PPK)
NIP. (NIP_PPK)
Pengadaan (Nama_Barang) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
Nomor : (Nomor_RAB)
Harga Satuan
(Rp)
Sub Total
PPN 11%
Jumlah
Terbilang (Nilai_RAB_Terbilang) rupiah
(Nama_Kota), (Tanggal_RAB)

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Kepada Yth
Di
Bersama ini disampaikan formulir permintaan belanja Pengadaan (Nama Barang) Dalam Rangka
Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi sebagai berikut.
1. Unit Eselon I :
2. Unit Eselon II :
3. Program :
4. Kegiatan :
5. Output :
6. Sub Output :
7. Komponen :
8. Sub Komponen :
9. Akun :

dapat
digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Menyetujui,
(Nama PPK) (Nama)

Pada hari ini, (Hari Penetapan Spesifikasi Teknis) tanggal (Tanggal Terbilang Penetapan Spesifikasi Teknis),
saya Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik (nama_satker) berdasarkan SK nomor (Nomor SK PPK) tanggal
(Tanggal SK PPK) telah menetapkan Spesifikasi Teknis untuk pengadaan (Nama Barang) Dalam Rangka Kegiatan
Registrasi Sosial Ekonomi sebagai berikut:

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
SPESIFIKASI TEKNIS PENGADAAN (nama_barang)
PAKET PENGADAAN Pengadaan (nama_barang)

ID RUP ………
SPESIFIKASI FUNGSI UMUM Pengadaan (jumlah) item (nama_barang) untuk kegiatan registrasi sosial
Dapat diambil dari ekonomi
dokumen anggaran
garansi
SPESIFIKASI JUMLAH
SPESIFIKASI WAKTU
Jangka kedatangan barang (untuk pengadaan
barang)
Metode transportasi dan pengepakan (jika Diserahkan sepenuhnya oleh penyedia dengan
ditentukan) memperhatikan ketentuan Syarat Umum SPK

Pemeliharaan Nihil

ada)
INFORMASI LAINNYA Hal-hal yang belum jelas dalam spesifikasi teknis ini dapat ditanyakan pada
saat pemberian penjelasan pekerjaan (Aanwijzing).

(nama_PPK)
NIP. (NIP_PPK)
Nama Kegiatan :
Satuan Kerja :
Sumber Dana :
MAK :
Nama Toko Nama Toko

Sampel 1 Sampel 2 Harga
Nama Jumla
No Spesifikas Keteranga Vol Satua Harga Harga Satuan
Baran Jumla Jumla h
. i n . n satua satua Terenda
g h h (Rp.)
n n h (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Total HPS
Terbilang:

ttd.
Nama
Nip.
Pengadaan (Nama_barang) dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
Pada hari ini (Hari_penetapan_HPS), tanggal (Tanggal_Terbilang_HPS), saya Pejabat Pembuat Komitmen
untuk unit kerja (nama_satker) telah menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS). Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
ditetapkan untuk digunakan dalam Pengadaan (Nama_barang).

1. Nilai total Harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang disusun ini sebesar Rp.(Nilai_HPS),- ((Nilai_HPS_Terbilang)
rupiah).

(nama_satker)
(Nama_PPK)
NIP. (NIP_PPK)
Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
Pengadaan (Nama_barang) dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
PPN (11%) Jumlah

Harga (kolom
Jenis Pekerjaan/ (Rp)
No Volume Satuan Satuan 5*11%)s Ket
Spesifikasi =c3*(c5
(Rp)
+c6)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
Jumlah
(kota_satker), (Tanggal_penetapan_HPS),

(nama_satker)
(Nama_PPK)
NIP. (NIP_PPK)
Pengadaan (Nama_barang)
(Nama_satker)
Tahun Anggaran 2022
Resume Kontrak

Jenis Kontrak : (Jenis_Kontrak)
Jenis Pembayaran : (Cara_Pembayaran)
Uang Muka : Tidak
Denda : 1/1000 perhari dari (Denda)
Bagian kontrak : -
Bentuk SPK
(kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen)
SATUAN KERJA : ________________

SURAT PERINTAH KERJA (SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK :
__________________________
_____________
Nama PPK:
_____________
Nama Penyedia:

:____________________

PAKET PENGADAAN : :_________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________ NOMOR BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG
:____________________

:_________________
DIPA: (DIPA)
Program: (Program)
Kode Kegiatan: (Kode_Kegiatan)
Output: (Output)
Komponen: (Komponen)
Grup Akun: (Akun)
Nama Penyedia:
NPWP:
Nomor Rekening:
(_______________________ rupiah).
tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau
kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari (Denda) untuk setiap hari keterlambatan.
Untuk dan atas nama Penyedia
__________
(tanda tangan dan cap (jika salinan asli
ini untuk Penyedia maka rekatkan (tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk
meterai Rp 10.000,- )) proyek/satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen
maka rekatkan meterai Rp 10.000,- ))
(nama lengkap) (jabatan)

(nama lengkap)
(jabatan)
SYARAT UMUM
SPK.
Indonesia.
3. HARGA SPK
Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
4. HAK KEPEMILIKAN
PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir
atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan
dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian
keausan akibat pemakaian yang wajar.
5. CACAT MUTU
6. PERPAJAKAN
8. JADWAL
adendum SPK.
9. ASURANSI
terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat
diduga;
SPK.
kelalaian PPK.
penyedia.
oleh penyedia.
12. PENGUJIAN
pekerjaan.
semua pekerjaan.
ketentuan SPK.

akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara langsung atau melalui
pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia
klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK.
17. PERUBAHAN SPK
Kontrak.
pekerjaan;
berwenang;
hari; dan/atau
21. PEMBAYARAN
2) pembayaran dilakukan dengan (sistem termin/pembayaran secara sekaligus);
22. DENDA
kepada PPK sebesar 1/1000 (satu permil) dari (Denda) (tidak termasuk PPN) untuk setiap
hari keterlambatan.
terhadap SPK ini.
(Tanggal_HPS), (Tanggal_HPS)
(nama_satker)
(Nama_PPK)
NIP. (NIP_PPK)
Detil Paket Detil Renja
Kode RUP 31208860
Nama Paket Fulboard pembahasan Survei Pola Distribusi Barang Dan Jasa
Tahun Anggaran 2022
Lokasi Pekerjaan
N
Noo.. PPrroovviinnssii KKaabbuuppaatteenn//KKoottaa D
Deettaaiill LLookkaassii
1. DKI Jakarta Jakarta Pusat (Kota) Jl. Dr. Sutomo No 6-8
Volume Pekerjaan 90 O-H
Uraian Pekerjaan Fulboard pembahasan Survei Pola Distribusi Barang Dan Jasa
Produk Dalam Negeri YYaa
Usaha Kecil/Koperasi YYaa
Pengadaan
Aspek Ekonomi TTiiddaakk
Berkelanjutan atau
Sustainable Public
Aspek Sosial TTiiddaakk
Procurement (SPP)
Aspek Lingkungan TTiiddaakk
Pra DIPA / DPA TTiiddaakk
Sumber Dana
N
Noo.. SSuum
mbbeerr D
Daannaa TT..AA.. KKLLPPD
D M
MAAKK PPaagguu
1. APBN 2022 Badan Pusat Statistik GG.2902.BMA.004.052.0A.524114 Rp. 107.730.000
TToottaall PPaagguu RRpp.. 110077..773300..000000
Jenis Pengadaan Jasa Lainnya,
Metode Pemilihan Dikecualikan
1 of 2 17/05/2022, 14:10
Pemanfaatan
M
Barang/Jasa
November 2022 Desember 2022
Jadwal Pelaksanaan
M
Kontrak
Januari 2022 November 2022
Jadwal Pemilihan
M
Penyedia
Januari 2022 Januari 2022

Paket
2 of 2 17/05/2022, 14:10
Kop Surat Logo BPS dan Nama Satker
Nomor : Tempat, Tanggal Bulan 2022

Lampiran :
Perihal :
Yang Terhormat:
Kepala Bagian Pengadaan Barang dan Jasa
di-
Tempat
Bersama ini kami sampaikan Dokumen Persiapan untuk pengadaan ..... (nama paket
pengadaan) dalam rangka kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi, dengan rincian sebagai
berikut;
1. Kerangka Acuan Kerja (KAK)/Spesifikasi Teknis
2. Identifikasi Kebutuhan
3. ID RUP
4. Berita Acara Penyusunan dan Penetapan HPS
5. Rancangan Kontrak/Surat Perjanjian
File tersebut diatas dapat diunduh pada link berikut: ………
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Nama Satker,
Nama
Daftar Isi
Template Dokumen Tender
1. Jenis Jasa Lainnya :

a. Pengadaan instrumen pelatihan (kuesioner dan buku pedoman)
b. Instrumen lapangan (kuesioner)
c. Bahan Publisitas
2. Jenis Barang yang diadakan di Registrasi Sosial Ekonomi :
a. Perlengkapan petugas (tas, pulpen empat warna, pensil, penghapus,
peraut, name tag)
b. Alat Perlindungan Diri/ APD (masker dan handsanitizer)
c. bolpoint untuk peserta FKP
Pelaku
Pengadaan
1 SK PPK KPA
2 Identifikasi Kebutuhan PPK Mengacu pada SE Sestama
4 Surat Penetapan Perencanaan KPA 022
5 KAK PPK
Kertas Kerja Tabel Bantu
7 PPK
SIRUP
8 RAB PPK
Persiapan Pengadaan
14 RUP KPA
Permohonan Pengadaan ke
15 PPK Mengacu pada Surat ……..
Kepala UKPBJ
Surat Penugasan Ka. UKPBJ
16 Ka. UKPBJ Terpusat di UKPBJ
ke Pokja Pemilihan
17 SK Pokja Pemilihan Ka. UKPBJ Terpusat di UKPBJ
Reviu Dokumen Persiapan
18 Pokja Pemilihan
Pengadaan
Penetapan Metode Pemilihan,
19 Pokja Pemilihan
Metode Kualifikasi,
Pelaku
Pengadaan
Persyaratan Kualifikasi
Penyedia, Persyaratan
Penyedia, Metode Evaluasi
Penawaran, Metode
Penyampaian Penawaran,
Tahapan dan Jadwal,
Dokumen Pemilihan
20 Dokumen Pemilihan Pokja Pemilihan
BA Aanwijzing/ Pemberian
21 Pokja Pemilihan Otomatis Ditarik dari SPSE
Penjelasan
22 BA Evaluasi Penawaran Pokja Pemilihan Otomatis Ditarik dari SPSE
BA Klarifikasi Evaluasi
23 Pokja Pemilihan
Penawaran
24 BA Pembuktian Kualifikasi Pokja Pemilihan
25 Undangan Negosiasi Pokja Pemilihan
BA Negosiasi Teknis dan
26 Pokja Pemilihan Otomatis Ditarik dari SPSE
Harga
27 BA Hasil Pemilihan Pokja Pemilihan Otomatis Ditarik dari SPSE
28 Laporan Hasil Pemilihan Pokja Pemilihan
Pelaksanaan Kontrak
29 Reviu Hasil Pemilihan PPK
30 SPPBJ PPK Otomatis Ditarik dari SPSE
Surat Klarifikasi Jaminan
31 PPK
Pelaksanaan
32 Surat Perjanjian PPK
Berita Acara Pemeriksaan
33 PPK
Pekerjaan
Berita Acara Serah Terima
34 PPK
Hasil Pekerjaan
37 Invoice Penyedia
OH
NT
CO
OH
NT
CO
OH
NT
CO
OH
NT
CO
OH
NT
CO
OH
NT
CO
OH
NT
CO
OH
NT
CO
Formulir Pertanyaan Identifiksi Kebutuhan
Jasa Lainnya/Pemeliharaan
Pengadaan (Nama Jasa Lainnya) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi

Jenis Kebutuhan : Jasa Lainnya/Pemeliharaan

dipelihara
1 Nama Pekerjaan (sesuai POK DIPA) Pengadaan (Nama Jasa Lainnya) Dalam Rangka
tersebut
5 Jelaskan kapan
3. …..
10 Perkiraan biaya.
PPK)
Manajemen PPK
13 Jelaskan lokasi
dibutuhkan
Catatan penting:





1. Nama/jenis Barang Pengadaan (Nama Barang) Dalam Rangka

ini
3. ……
4. ……
5. ……
2. Fungsi/kegunaan
tersebut)
3. Ukuran/kapasitas
tersebut)

6. Pihak yang akan
kontrak)

2. Tidak
9.
2. Sedang
3. Rendah
10. Perkiraan biaya


manajemen PPK)

"Lainnya" 3. ….

identitas singkat
No Nama Tugas
Staf
Staf
Tenaga ahli
Tenaga ahli

13.
kerja
14.

15. … unit
tersedia/dimiliki/dikuasasi

16.

APBD : … unit
(Lainnya ………)
3. …….
(dapat dicentang lebih dari satu)
21. Kriteria Barang
2. Barang impor
3. Pabrikan
4. Kerajinan tangan
sedikit TKDN

25. Cara pemasangan
2. Otomatis

Catatan penting:



Pengadaan (Nama Barang/Jasa Lainnya) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
Perubahan ke :
Tanggal perubahan :


1 Nama Paket Pengadaan Pengadaan (Nama Barang/Jasa Lainnya)
Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
Ekonomi
Pengadaan ini
2. Impor
3. Pabrikan
4. Kerajinan
5. …..
2. Non kecil
3. ….
5 Uraian pekerjaan
6 Lokasi pekerjaan
2. Jasa lainnya
akan dipersyaratkan

2. Swakelola
paket pengadaan ini


tertentu tersebut

pelaksanaan
Catatan penting:




TAHUN ANGGARAN 2022


disusun oleh PPK, maka diperlukan penetapan Perencanaan Pengadaan (Nama
Barang/Jasa Lainnya) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi

MENETAPKAN

Tahun Anggaran 2022

pengadaan.
(Tanggal Penetapan)
(Nama Satker)
(Nama PA/KPA)
NIP. (NIP PA/KPA)
Unit Organisasi :
Program :
Kegiatan :
Output :
Komponen :
Item Kegiatan :
Lokasi Kegiatan :
TAHUN ANGGARAN 2022

Pengadaan (Nama Barang/Jasa Lainnya) Dalam Rangka Kegiatan
A. Dasar Hukum
Nomor 3683);
Ekstrem;
Statistik;
B. Gambaran Umum
C. TUJUAN
Tujuan dilaksanakannya kegiatan ini adalah menyediakan (Nama Barang/Jasa Lainnya) Dalam
Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi.
D. KELUARAN/OUTPUT
Keluaran atau Output kegiatan ini adalah tersedianya (Nama Barang/Jasa Lainnya) Dalam
Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi.
E. WAKTU KEGIATAN
akan dilaksanakan mulai (waktu mulai pengadaan) sampai (batas akhir pengadaan).
F. Spesifikasi
Spesifikasi Pengadaan (Nama Barang/Jasa Lainnya) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
Ekonomi volume yang diperlukan secara rinci adalah sebagai berikut:
1 …… set -
2 …… set -
3 …… set -
Biaya yang dibutuhkan dalam Pengadaan (Nama Barang/Jasa Lainnya) Dalam Rangka Kegiatan
Registrasi Sosial Ekonomi adalah sebesar Rp. (nilai pengadaan),- (nilai pengadaan terbilang) yang
akan dibebankan pada DIPA BPS (Nama Satker) dengan rincian anggaran biaya sebagai berikut:

KOMPONEN/AKUN/DETIL
Penggandaan Kuesioner/Buku …………. Set ………. ………………………

…
(contoh)
Total …………………….
….
H. PENUTUP

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Paket Pengadaan Pengadaan (Nama Barang/Jasa Lainnya) Dalam Rangka Kegiatan

PPK
ID RUP

garansi
2. Untuk barang yang terdapat di dalam Standar Nasional Indonesia, harus memenuhi
SNI
SPESIFIKASI JUMLAH
Jumlah
SPESIFIKASI WAKTU

barang)
ditentukan)

barang/jasa
type dan gambar/brosure untuk setiap itemnya
Pemeliharaan Nihil

ada)

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Nomor : (Nomor RAB)
Harga Satuan
(Rp)
1
2
3
Sub Total
PPN 11%
Jumlah

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Kepada Yth
Di
Bersama ini disampaikan formulir permintaan belanja Pengadaan (Nama Barang/Jasa Lainnya) Dalam
Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi sebagai berikut.
1. Unit Eselon I :
2. Unit Eselon II :
3. Program :
4. Kegiatan :
5. Output :
6. Sub Output :
7. Komponen :
8. Sub Komponen :
9. Akun :

dapat
digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Menyetujui,
(Nama PPK) (Nama)


Pada hari ini, (Hari Penetapan Spesifikasi Teknis) tanggal (Tanggal Terbilang Penetapan Spesifikasi
Teknis) bulan (Nama Bulan Penetapan Spesifikasi Teknis) tahun (Tahun terbilang Penetapan Spesifikasi
Teknis), saya Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan SK nomor (Nomor SK PPK) tanggal (Tanggal SK
PPK) telah menetapkan Spesifikasi Teknis untuk pengadaan (Nama Barang/Jasa Lainnya) Dalam Rangka
Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi sebagai berikut:
Demikian Berita Acara Penetapan Spesifikasi Teknis ini dibuat dalam rangkap cukup untuk

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
DAFTAR KUANTITAS, SPESIFIKASI TEKNIS DAN/ATAU GAMBAR
Lampiran (no_surat)
A. DAFTAR KUANTITAS
Tabel Kuantitas Pengadaan (nama_kegiatan)
Dokumen Box
Kode ………
Dokumen Dokumen
Packaging
Box Packaging
Wilayah Nama Wilayah ……………….. ……………
Kecil
Besar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Total
Lampiran (no_surat)
B. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR
Tabel Spesifikasi Teknis
Jenis Posisi
No Bahan Lembar/Hal Ukuran Keterangan
Barang Cetak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8)
1 CONTOH
a. Cetak 2 (dua) warna (hitam dan biru drop color:
RGB 158;219;255).
b. Setiap 1 set kuesioner terdiri dari 7 bagian terpisah
ukuran 43 cm x 29,7 cm (terbuka).
c. Setiap bagian dibagi menjadi 4 halaman (bolak
balik)
d. Setiap bagian disatukan dengan urutan tertentu
menggunakan lem (Jilid Lem)
e. Posisi lem antar lembaran pada sisi kiri (mendekati
lipatan/searah lipatan)
f. Lem tidak melebihi garis pemandu potong.
g. Terdapat garis pemandu potong 0,5 cm dari
punggung.
h. Potong sudut kanan atas kuesioner 0,8-1,0 cm
Tabel Spesifikasi Teknis
Jenis Posisi
No Bahan Lembar/Hal Ukuran Keterangan
Barang Cetak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8)
i. Kertas warna putih dengan kecerahan (Brighnest
>=88)
j. Terdapat barcode di sisi kiri atas
Contoh Gambar Kuesioner
Halaman 28 (kiri) Halaman 1 (kanan)

Gambar Kuesioner SP 2020-C2
Halaman 1
Gambar Kuesioner SP 2020-C2
Bagian 1 : Halaman 28 (kiri) dan Halaman 1 ( Kanan)

CONTOH GAMBAR SP2020 BOX PACKAGING KECIL
30,2 x 21,8 x 4,0 cm
CONTOGAMBAR SP2020 BOX PACKAGING BESAR
Cetakan Pada Sisi Depan, Belakang, Kanan, dan Kiri
LOGO BPS (hitam) BADAN PUSAT STATISTIK

Jl. dr. Sutomo No.6-8 Telp. 021-3810291
Jakarta 10710
NAMA BARANG :
JUMLAH ISI : SP2020-C2 16 set x 20 = 3.200 set
SP2020-
BARANG MILIK PEMERINTAH
TIDAK DIPERJUALBELIKAN
C. SPESIFIKASI SUMBER DAYA MINIMAL BAGI PELAKSANA PEKERJAAN
PENGADAAN
(contoh)
MESIN
1) Memiliki Mesin Cetak Sheet ½ Plano minimal 2 warna, jumlah minimal 3 unit dengan
kecepatan minimal 7.500 lembar per jam
2) Daftar peralatan dari mesin cetak yang ditawarkan pada poin di atas untuk pekerjaan
ini dengan format sebagai berikut
Merk Jumlah Jam
Nama Tahun Kecepatan Jumlah
No dan Kerja Ukuran
Mesin Pembuatan per Jam Mesin
Tipe Produksi
...
Dst.
SUMBER DAYA MANUSIA/OPERATOR/TEKNISI
3) Memiliki operator mesin cetak sheet plano minimal 2 orang per mesin
4) Memiliki tenaga ahli design grafika minimal 1 orang.
5) Memiliki tenaga pengeleman, pelipatan kertas sebanyak minimal 53 orang dibuktikan
dengan KTP.
6) Memiliki tenaga jilid kawat dan lipat lipat minimal 1 orang dibuktikan dengan KTP.
Seluruh mesin diatas dalam kondisi baik, berada dalam bangunan permanen, dapat
dioperasikan, berada pada pabrik atau workshop yang tercantum dalam IUI yang disampaikan
dan dibuktikan kebenarannya pada saat klarifikasi dan pembuktian kualifikasi. Surat
pernyataan kepemilikan mesin yang dibuktikan dengan kwitansi pembelian/ faktur dan foto
untuk pekerjaan ini yang berada pada bangunan permanen yang dimiliki atau dikuasai dan
terdaftar secara resmi sebagai tempat produksi perusahaan tersebut
D. SPESIFIKASI SURAT DUKUNGAN BAGI PELAKSANA PEKERJAAN
PENGADAAN
1) Dukungan dari Distributor/Pabrik Kertas

2) Dukungan Pengiriman dari jasa pengiriman yang memiliki fasilitas web tracking.
3) Dukungan dari Produsen box/kardus.
4) Dukungan dari perusahaan yang memiliki mesin Computer To Plate
5) Dukungan sewa ruangan/gedung/gudang/ruko
E. SPESIFIKASI UNTUK RUANGAN ATAU LOKASI PELAKSANA PEKERJAAN

PENGADAAN
Memiliki atau menguasai bangunan kantor berikut gudang yang layak dan memadai dengan
ketentuan sebagai berikut :
1) Ruang kantor, area produksi, gudang bahan baku dan hasil produksi berupa
bangunan permanen;
2) Area bongkar muat untuk truk pengangkut bahan baku maupun hasil produksi
didalam area lokasi produksi;
3) Ketersediaan fasilitas di atas, disampaikan dalam bentuk surat pernyataan di atas
materai yang memuat tabel informasi daftar fasilitas dan status
kepemilikan/penugasaan sesuai format berikut serta dilampiri foto.
Penanggung Jawab
Luas
(Perusahaan KSO Alamat/Lokasi
No Ruang /Workshop (m2) Status : Milik/Sewa
dan atau Subkon) Ruang/Workshop
1 Untuk Mesin Cetak … PT/CV/Koperasi…..

2 Untuk Mesin Cetak …
3 Untuk Mesin Cetak ….
4. Ruang Untuk
Penjilidan/Pengeleman
5. Gudang
5. Pengepakan
6. Dst,,,,
4) Ketersediaan fasilitas yang disampaikan dalam surat pernyataan dapat dibuktikan

kebenarannya pada saat klarifikasi dan pembuktian kualifikasi.
F. SPESIFIKASI PENGEPAKAN OLEH PELAKSANA PEKERJAAN PENGADAAN
F.1 UNTUK PENGEPAKAN DOKUMEN YANG DIKIRIMKAN KE JAKARTA
Seluruh Dokumen SP2020-C2; Dokumen SP2020-RC2 Dokumen SP2020-V Box Packaging

Kecil seluruhnya dimasukkan ke dalam Box Packaging Besar yang tersedia
F.2 UNTUK PENGIRIMAN DOKUMEN YANG DIKIRIM KE BPS PROVINSI/DAERAH
1) Pengepakan dilakukan dengan memasukkan set dokumen kedalam box.

2) Setiap 16 set Dokumen SP2020-C2 disusun dan dimasukkan ke dalam Box Packaging
Kecil.
3) Setiap 20 Box Packaging Kecil yang sudah terisi 16 set Dokumen SP2020-C2 disusun
dan dimasukkan ke dalam Box Besar dengan susunan sesuai ilusrasi gambar berikut.
4) Bagian dalam Box Packaging Besar wajib dilapisi plastik terlebih dahulu sebelum diisi
dengan Box Packaging Kecil, sehingga seluruh bagian (atas, bawah, kiri, kanan) dari
20 Box Packaging Kecil terbungkus plastik sebelum Box Packaging Besar ditutup dan
dilakban.
5) Sisa Box Packaging Kecil yang masing-masing sudah terisi 16 set Dokumen SP2020-
C2 yang tidak termuat di Box Packaging Besar di-packing terpisah menggunakan box
lain yang disediakan oleh penyedia.
Contoh : Untuk Aceh dengan jumlah pengadaan sebanyak 5.417 Box Packaging Kecil
dan 270 Box Packaging Besar. Maka hanya 5.400 Box Packaging Kecil yang akan
termuat pada 270 Box Packaging Besar. Sisa 17 Box Packaging Kecil yang tidak termuat
pada Box Packaging Besar di-packing terpisah dengan menggunakan box lain yang
disediakan oleh penyedia.
6) Box Packaging Besar yang telah terisi Box Packaging Kecil dan Dokumen SP2020-C2,
kemudian pintu/lidah bagian atas dan bawah box ditutup/dirapatkan dengan
menggunakan lakban.
7) Dokumen SP2020-V di-packing terpisah pada box yang disediakan oleh penyedia.
8) Dokumen SP2020-RC2 di-packing terpisah pada box yang disediakan oleh penyedia.
9) Untuk semua item barang yang dikemas dengan menggunakan box terpisah yang
disediakan oleh penyedia, juga harus dalam keadaan terbungkus plastik.
10) Untuk semua item barang yang dikemas dengan menggunakan box terpisah yang
disediakan oleh penyedia, wajib diberikan label dari kertas HVS ukuran A4 yang
ditempel disisi atas setiap box yang menunjukkan informasi muatan isi didalam box
(jenis dan jumlah item barang).
G. SPESIFIKASI PENDISTRIBUSIAN OLEH PELAKSANA PEKERJAAN

PENGADAAN
1) Penyedia berkewajiban menjamin keamanan isi muatan dengan menggunakan moda
transportasi yang memenuhi standar layak jalan (untuk moda transportasi darat
menggunakan mobil box atau truk dengan penutup terpal atau kontainer);
2) Penyedia berkewajiban menginformasikan jadwal pengiriman dan progress pengiriman
kepada BPS Provinsi tujuan. Penyampaian informasi menggunakan email/telepon.
3) Penyedia berkewajiban menginformasikan rencana jadwal kedatangan barang paling
lambat 2 (dua) hari sebelum kedatangan kepada BPS Provinsi tujuan;
4) Daftar Batas Waktu Pengiriman dan Lokasi Penerimaan Barang sebagai berikut
Tabel Batas Waktu Pengiriman dan Lokasi Penerimaan Barang/Tempat Tujuan Pengiriman
Batas
Waktu
Keberangkatan
Tempat
Pengiriman Alamat Tujuan Pengiriman Contact Person Telepon
Tujuan
Barang Dari
Pengiriman
Pelaksana
BPS Provinsi
Pekerjaan
....
(1) (2) (Hari
(3)ke .. (4) (5) (6)
Pelaksanaan
Pekerjaan)
H. SPESIFIKASI BONGKAR
1) Barang yang telah sampai di BPS Provinsi tujuan dan BPS Pusat di bongkar oleh tenaga
bongkar yang disediakan oleh penyedia ekspedisi.
2) Penyedia ekspedisi dan BPS Provinsi menandatangani tanda terima Barang.
3) Tanda terima hanya memuat informasi jumlah Barang yang dihitung berdasarkan
jumlah yang tercantum dalam box/kardus dan tidak bisa menjadi alat bukti bahwa
jumlah barang yang diterima BPS Provinsi sesuai pesanan.
4) Kekurangan atau kerusakan Barang selama belum ada Berita Acara Serah Terima
(BAST),
menjadi tanggung jawab penyedia untuk melengkapi atau
mengganti.
Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) diterbitkan setelah dilakukan sortir dan
seluruh barang dinyatakan lengkap serta sesuai dengan spesifikasi. Dalam proses sortir
penyedia dapat mendampingi dan menyaksikan.
I. SPESIFIKASI PEMENUHAN KEKURANGAN
Apabila terdapat kekurangan dan/atau kerusakan setelah dilakukan proses pensortiran oleh
BPS Provinsi/BPS Pusat, maka penyedia bertanggung jawab melakukan penggantian dan
mengirimkan barang pengganti ke BPS Provinsi/BPS Pusat sesuai surat permintaan dari PPK.
pada bulan Juli-Agustus 2021.
(kota_satker), (tanggal_surat)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Nama Kegiatan : Pengadaan (Nama Barang/Jasa Lainnya) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
Sumber Dana : ……………………………..
MAK : ……………………………..

(Rp.) (Rp.)
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Total HPS
Terbilang:

(Nama Satker)
ttd.
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Kertas Kerja Penghitungan Sumber Daya Penjilidan
Finishing Lem + Lipat Dokumen SP2020-C2
Keterangan Jumlah Satuan

Target Set Di Lem : 1.256.320 set dokumen
Target Per Hari (20 Hari) : 62.816 set dokumen
Target Per Shift ( 2 shift) : 31.408 set
Target Per Jam (10 jam per shift) : 3.141 Set
Kecepatan Lem dan Lipat Per Jam per : 120 set
orang
Kebutuhan Tenaga Kerja Per Shift : 26,17 orang
Kebutuhan Tenaga Kerja Per Hari : 52,3 orang
Finishing Jahit Kawat + Lipat SP2020-V
Keterangan Jumlah Satuan

Target Jahit Kawat : 73350 set dokumen
Target Per Hari (20 Hari) : 3668 set dokumen
Target Per Jam (10 jam per hari) : 367 set
Kecepatan Staples Dan Lipat Per Jam per : 360 set
orang
Kebutuhan Tenaga Kerja Per Hari : 1 orang

Untuk Output 2905.QMA.006
Dendi Handiyatmo
NIP. 197505071994031001
Kertas Kerja Penghitungan Kebutuhan Mesin
RC2 Non
C2 Scanner Sccanner 1 SP2020 - V
Keterangan
Halaman
(28 Halaman) 1 halaman 20 halaman
(1) (2) (3) (4)
Lintasan Per Set Dokumen 7 1 5
Volume 1.256.320 73.350 73.350
Jumlah Lintasan Cetak 8.794.240 73.350 366.750
Hari Efektif Cetak 20 20 20
Target Mesin Per Hari 439.712 3.668 18.338
Target Mesin Per Jam (Per Hari 20 Jam) 21.986 183 917
Kecepatan Mesin Per Jam 7.500 7.500 7.500
Kebutuhan Mesin 2,93 0,02 0,12
Total Kebutuhan Mesin 1/2 Plano 3

Dendi Handiyatmo
NIP. 197505071994031001
Pengadaan (Nama Barang/Jasa Lainnya) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
Ekonomi
(Nomor SK PPK) tanggal (Tanggal SK PPK) telah menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
berdasarkan usulan subject matter/survei harga pasar/HPS Tahun Lalu. Harga Perkiraan
Sendiri (HPS) ditetapkan untuk digunakan dalam pengadaan (Nama Barang/Jasa Lainnya)


(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Ekonomi
Jenis Pekerjaan/ Harga

Spesifikasi Satuan (Rp)
1
2
3
Sub Total
PPN 11%
Jumlah

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Pengadaan Pencetakan Kuesioner Pencacahan Sensus Sampel SP2020
TA.2021 Badan Pusat Statistik
Nomor : PPIS/2905.QMA.006/07.06.03/BA.HPS/2021
Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan Juni tahun Dua ribu dua puluh satu, saya Pejabat
Pembuat Komitmen untuk Output 2905.QMA.006 (Publikasi/Laporan Sensus Penduduk 2020) Badan
Pusat Statistik berdasarkan SK Nomor 210503-05/SKKPA/2021 tanggal 03 Mei 2021 telah menetapkan
Harga Perkiraan Sendiri (HPS). Harga Perkiraan Sendiri (HPS) ditetapkan untuk digunakan dalam
Pengadaan Kuesioner Pencacahan Sensus Sampel SP2020 TA.2021 Badan Pusat Statistik.

1. Nilai total Harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang disusun ini sebesar Rp. 6.222.362.478,- (Enam
miliar dua ratus dua puluh dua juta tiga ratus enam puluh dua ribu empat ratus tujuh puluh
delapan rupiah).
Demikian Berita Acara Penetapan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) ini dibuat dalam rangkap cukup

(Publikasi/Laporan Sensus Penduduk)
Dendi Handiyatmo SST, M.Si.

NIP. 197505071994031001
Pengadaan Kuesioner Pendataan Long form SP2020 TA.2021 Badan Pusat Statistik
Tanggal: 07 Juni 2021
Volume Estimasi Biaya Produksi Dokumen Packaging
Dokumen Dokumen Dokumen

Box Kecil Box Besar
Dokumen SP2020-C2 SP2020-RC2 SP2020-V
Kode Provinsi Dokumen DokumenSP2020-
SP2020- Box Kecil Box Besar
SP2020-C2 V
RC2 2.288 88 724 5.328 21.771
Rupiah/Box Rupiah/Box
Rupiah/Pcs Rupiah/Pcs Rupiah/Pcs
Kecil Besar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
0 Pusat 32 32 32 2 1 73.216 2.816 23.168 10.656 21.771
11 Aceh 86672 5062 5062 5417 270 198.305.536 445.456 3.664.888 28.861.776 5.878.170
12 Sumatera Utara 129584 7472 7472 8099 404 296.488.192 657.536 5.409.728 43.151.472 8.795.484
13 Sumatera Barat 53872 3133 3133 3367 168 123.259.136 275.704 2.268.292 17.939.376 3.657.528
14 Riau 47712 2852 2852 2982 149 109.165.056 250.976 2.064.848 15.888.096 3.243.879
15 Jambi 17696 1073 1073 1106 55 40.488.448 94.424 776.852 5.892.768 1.197.405
16 Sumatera Selatan 50896 3044 3044 3181 159 116.450.048 267.872 2.203.856 16.948.368 3.461.589
17 Bengkulu 37648 2274 2274 2353 117 86.138.624 200.112 1.646.376 12.536.784 2.547.207
18 Lampung 10112 616 616 632 31 23.136.256 54.208 445.984 3.367.296 674.901
19 Kep.Bangka Belitung 4304 266 266 269 13 9.847.552 23.408 192.584 1.433.232 283.023
21 Kepulauan Riau 13824 844 844 864 43 31.629.312 74.272 611.056 4.603.392 936.153
34 DI Yogyakarta 9856 599 599 616 30 22.550.528 52.712 433.676 3.282.048 653.130
36 Banten 25792 1537 1537 1612 80 59.012.096 135.256 1.112.788 8.588.736 1.741.680
52 Nusa Tenggara Barat 52096 3124 3124 3256 162 119.195.648 274.912 2.261.776 17.347.968 3.526.902
53 Nusa Tenggara Timur 74224 4029 4029 4639 231 169.824.512 354.552 2.916.996 24.716.592 5.029.101
61 Kalimantan Barat 69232 4080 4080 4327 216 158.402.816 359.040 2.953.920 23.054.256 4.702.536
62 Kalimantan Tengah 47408 2848 2848 2963 148 108.469.504 250.624 2.061.952 15.786.864 3.222.108
63 Kalimantan Selatan 67376 4045 4045 4211 210 154.156.288 355.960 2.928.580 22.436.208 4.571.910
64 Kalimantan Timur 41904 2486 2486 2619 130 95.876.352 218.768 1.799.864 13.954.032 2.830.230
65 Kalimantan Utara 20656 1207 1207 1291 64 47.260.928 106.216 873.868 6.878.448 1.393.344
71 Sulawesi Utara 17728 1046 1046 1108 55 40.561.664 92.048 757.304 5.903.424 1.197.405
72 Sulawesi Tengah 40864 2406 2406 2554 127 93.496.832 211.728 1.741.944 13.607.712 2.764.917
73 Sulawesi Selatan 16016 943 943 1001 50 36.644.608 82.984 682.732 5.333.328 1.088.550
74 Sulawesi Tenggara 50192 2858 2858 3137 156 114.839.296 251.504 2.069.192 16.713.936 3.396.276
75 Gorontalo 21744 1289 1289 1359 67 49.750.272 113.432 933.236 7.240.752 1.458.657
76 Sulawesi Barat 23632 1358 1358 1477 73 54.070.016 119.504 983.192 7.869.456 1.589.283
81 Maluku 40672 2161 2161 2542 127 93.057.536 190.168 1.564.564 13.543.776 2.764.917
82 Maluku Utara 31872 1803 1803 1992 99 72.923.136 158.664 1.305.372 10.613.376 2.155.329
91 Papua Barat 48688 2752 2752 3043 152 111.398.144 242.176 1.992.448 16.213.104 3.309.192
94 Papua 104016 6111 6111 6501 325 237.988.608 537.768 4.424.364 34.637.328 7.075.575
Total 1.256.320 73.350 73.350 78.520 3.912 2.874.460.160 6.454.800 53.105.400 418.354.560 85.168.152
Estimasi Berat Kirim (Kg) Estimasi Biaya Kirim
Dokumen Tarif Tarif

Dokumen Dokumen
SP2020- Box Kecil Box Besar Estimasi Total Economy Economy Estimasi Biaya
Kode Provinsi SP2020-C2 SP2020-V
RC2 Berat Kirim Per Kg Per Kg RPX SAP Kirim
"RPX" 'SAP''
0,091 0,006 0,068 0,128 1,574
kg kg kg kg kg
(1) (2) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
0 Pusat 2,91 0,19 2,18 0,26 1,57 7,11 2.500 3.500 17.775 24.885 21.330
11 Aceh 7.887,15 30,37 344,22 693,38 424,98 9.380,10 8.500 21.000 79.730.816 196.982.016 138.356.416
12 Sumatera Utara 11.792,14 44,83 508,10 1.036,67 635,90 14.017,64 7.500 16.000 105.132.300 224.282.240 164.707.270
13 Sumatera Barat 4.902,35 18,80 213,04 430,98 264,43 5.829,60 7.000 13.500 40.807.214 78.699.627 59.753.420
14 Riau 4.341,79 17,11 193,94 381,70 234,53 5.169,06 6.000 13.000 31.014.372 67.197.806 49.106.089
15 Jambi 1.610,34 6,44 72,96 141,57 86,57 1.917,88 6.000 12.500 11.507.256 23.973.450 17.740.353
16 Sumatera Selatan 4.631,54 18,26 206,99 407,17 250,27 5.514,23 5.000 12.500 27.571.130 68.927.825 48.249.477
17 Bengkulu 3.425,97 13,64 154,63 301,18 184,16 4.079,59 7.000 11.500 28.557.102 46.915.239 37.736.170
18 Lampung 920,19 3,70 41,89 80,90 48,79 1.095,47 4.000 9.500 4.381.864 10.406.927 7.394.395
19 Kep.Bangka Belitung 391,66 1,60 18,09 34,43 20,46 466,24 6.000 13.000 2.797.452 6.061.146 4.429.299
21 Kepulauan Riau 1.257,98 5,06 57,39 110,59 67,68 1.498,71 7.000 15.500 10.490.998 23.230.067 16.860.532
34 DI Yogyakarta 896,90 3,59 40,73 78,85 47,22 1.067,29 4.000 7.500 4.269.160 8.004.675 6.136.917
36 Banten 2.347,07 9,22 104,52 206,34 125,92 2.793,07 3.000 4.000 8.379.198 11.172.264 9.775.731
52 Nusa Tenggara Barat 4.740,74 18,74 212,43 416,77 254,99 5.643,67 14.500 17.000 81.833.186 95.942.356 88.887.771
53 Nusa Tenggara Timur 6.754,38 24,17 273,97 593,79 363,59 8.009,92 13.000 24.000 104.128.908 192.237.984 148.183.446
61 Kalimantan Barat 6.300,11 24,48 277,44 553,86 339,98 7.495,87 9.500 14.500 71.210.784 108.690.144 89.950.464
62 Kalimantan Tengah 4.314,13 17,09 193,66 379,26 232,95 5.137,10 17.500 12.500 89.899.180 64.213.700 77.056.440
63 Kalimantan Selatan 6.131,22 24,27 275,06 539,01 330,54 7.300,09 14.500 15.000 105.851.363 109.501.410 107.676.386
64 Kalimantan Timur 3.813,26 14,92 169,05 335,23 204,62 4.537,08 15.500 18.000 70.324.740 81.667.440 75.996.090
65 Kalimantan Utara 1.879,70 7,24 82,08 165,25 100,74 2.235,00 15.000 21.000 33.524.970 46.934.958 40.229.964
71 Sulawesi Utara 1.613,25 6,28 71,13 141,82 86,57 1.919,05 25.000 27.000 47.976.150 51.814.242 49.895.196
72 Sulawesi Tengah 3.718,62 14,44 163,61 326,91 199,90 4.423,48 22.000 24.000 97.316.516 106.163.472 101.739.994
73 Sulawesi Selatan 1.457,46 5,66 64,12 128,13 78,70 1.734,07 12.000 20.000 20.808.792 34.681.320 27.745.056
74 Sulawesi Tenggara 4.567,47 17,15 194,34 401,54 245,54 5.426,04 22.500 24.000 122.085.990 130.225.056 126.155.523
75 Gorontalo 1.978,70 7,73 87,65 173,95 105,46 2.353,50 22.000 24.000 51.777.000 56.484.000 54.130.500
76 Sulawesi Barat 2.150,51 8,15 92,34 189,06 114,90 2.554,96 20.000 19.500 51.099.240 49.821.759 50.460.499
81 Maluku 3.701,15 12,97 146,95 325,38 199,90 4.386,34 15.000 25.000 65.795.100 109.658.500 87.726.800
82 Maluku Utara 2.900,35 10,82 122,60 254,98 155,83 3.444,58 15.000 24.500 51.668.640 84.392.112 68.030.376
91 Papua Barat 4.430,61 16,51 187,14 389,50 239,25 5.263,01 15.000 37.500 78.945.120 197.362.800 138.153.960
94 Papua 9.465,46 36,67 415,55 832,13 511,55 11.261,35 15.000 34.000 168.920.220 382.885.832 275.903.026
Total 114.325 440 4.988 10.051 6.157 135.961 356.500 534.500 1.667.822.536 2.668.555.252 2.168.188.890
Estimasi Biaya Produksi +

Kode Provinsi Keuntungan (10%) Harga Sebelum PPN PPN Harga Perkiraan Sendiri
Kirim
(1) (2) (25) (26) (27) (28) (29)

0 Pusat 152.957 15.296 168.253 16.825 169.782
11 Aceh 375.512.242 37.551.224 413.063.466 41.306.347 416.818.589
12 Sumatera Utara 519.209.682 51.920.968 571.130.650 57.113.065 576.322.747
13 Sumatera Barat 207.153.456 20.715.346 227.868.802 22.786.880 229.940.336
14 Riau 179.718.944 17.971.894 197.690.838 19.769.084 199.488.028
15 Jambi 66.190.250 6.619.025 72.809.275 7.280.928 73.471.178
16 Sumatera Selatan 187.581.210 18.758.121 206.339.331 20.633.933 208.215.143
17 Bengkulu 140.805.273 14.080.527 154.885.800 15.488.580 156.293.853
18 Lampung 35.073.040 3.507.304 38.580.344 3.858.034 38.931.074
19 Kep.Bangka Belitung 16.209.098 1.620.910 17.830.008 1.783.001 17.992.099
21 Kepulauan Riau 54.714.717 5.471.472 60.186.189 6.018.619 60.733.336
34 DI Yogyakarta 33.109.011 3.310.901 36.419.912 3.641.991 36.751.002
36 Banten 80.366.287 8.036.629 88.402.916 8.840.292 89.206.579
52 Nusa Tenggara Barat 231.494.977 23.149.498 254.644.475 25.464.447 256.959.424
53 Nusa Tenggara Timur 351.025.199 35.102.520 386.127.719 38.612.772 389.637.971
61 Kalimantan Barat 279.423.032 27.942.303 307.365.335 30.736.534 310.159.566
62 Kalimantan Tengah 206.847.492 20.684.749 227.532.241 22.753.224 229.600.716
63 Kalimantan Selatan 292.125.332 29.212.533 321.337.865 32.133.787 324.259.119
64 Kalimantan Timur 190.675.336 19.067.534 209.742.870 20.974.287 211.649.623
65 Kalimantan Utara 96.742.768 9.674.277 106.417.045 10.641.704 107.384.472
71 Sulawesi Utara 98.407.041 9.840.704 108.247.745 10.824.775 109.231.816
72 Sulawesi Tengah 213.563.127 21.356.313 234.919.440 23.491.944 237.055.071
73 Sulawesi Selatan 71.577.258 7.157.726 78.734.984 7.873.498 79.450.756
74 Sulawesi Tenggara 263.425.727 26.342.573 289.768.300 28.976.830 292.402.557
75 Gorontalo 113.626.849 11.362.685 124.989.534 12.498.953 126.125.802
76 Sulawesi Barat 115.091.950 11.509.195 126.601.145 12.660.115 127.752.065
81 Maluku 198.847.761 19.884.776 218.732.537 21.873.254 220.721.015
82 Maluku Utara 155.186.253 15.518.625 170.704.878 17.070.488 172.256.741
91 Papua Barat 271.309.024 27.130.902 298.439.926 29.843.993 301.153.017
94 Papua 560.566.669 56.056.667 616.623.336 61.662.334 622.229.003
Total 5.605.731.962 560.573.196 6.166.305.158 616.630.516 6.222.362.478
Estimasi Biaya Produksi SP 2020-C2 (Scanner) Estimasi Biaya Produksi SP 2020-RC2 (Non Scanner)
Gramedia Temprina Pura TA Gramedia Temprina Pura TA
kertas 1.135 1.214 1.310 1.345 kertas 81 87 94 96
cetak + plat 256 360 1.200 480 cetak + plat 4 6 19 8
lipat 120 60 600 70 lipat - - - -
lem 748 1.040 624 350 lem - - - -
potong 35 61 31 44 potong 2 4 2 3
2.295 2.734 3.764 2.288 88 97 114 107
Estimasi Biaya Produksi SP2020-V Estimasi Biaya Packaging
Gramedia Temprina Pura TA Perusahaan 2019 Packaging Box Kecil Packaging Box
Besar
Karton BC 404 449 574 474 Macanan Jaya Cemerlang 2.820 10.763
cetak + plat 8 11 38 15 Gramedia (Jateng/DIY) 3.896 22.286
kertas hvs 80 559 555 599 615 Temprina 3.918 16.573
cetak + plat 30 50 50 50 Indo Perkasa Abadi 5.500 25.300
lipat 20 10 10 7 Pura Barutama 7.521 23.770
jht kwt 95 100 150 100 Solo Murni 7.722 29.524
potong 20 35 17 25 Rata -Rata 2019 5.230 21.369
IHK Ja nua ri 2020 104,33 104,33
724 750 826 797 IHK Apri l 2021 106,29 106,29
IHPB Ja nua ri 2020 103,04 103,04
IHPB Apri l 2021 105,86 105,87
Estimasi Harga 2021 (IHK) 5.328 21.771
Estimasi Harga 2021 (IHPB) 5.373 21.956

Dendi Handiyatmo
NIP. 197505071994031001
Ekonomi

Resume Kontrak

Jenis Kontrak : (Lumsum/Harga Satuan/Gabungan Lumsum dan
Harga Satuan/Kontrak Payung)
Bagian kontrak : -

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
PENETAPAN RANCANGAN KONTRAK
A. Paket Pekerjaan
Nama Paket : Pengadaan Pencetakan Kuesioner Pencacahan Sensus

Sampel 2020 T.A 2021 Badan Pusat Statistik
Metode Pengadaan : Tender
B. Resume Kontrak
Bentuk Kontrak : Surat Perjanjian

Jenis Kontrak : Lumpsum
Uang Muka : Tidak disediakan uang muka.
Penyesuaian Harga : Tidak ada penyesuaian harga.
Denda Keterlambatan : 1 ‰ perhari dari harga bagian kontrak
Jakarta, 07 Juni 2021

Dendi Handiyatmo SST, M.Si.

NIP. 197505071994031001
A. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PENYEDIA BERBENTUK BADAN USAHA
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
Paket Pekerjaan Pengadaan Barang
Pencetakan Kuesioner Pencacahan Sensus Sampel 2020 T.A 2021
Nomor: ………………….
SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat
dan ditandatangani di Jakarta pada hari ….. tanggal …………. bulan ....... tahun dua ribu dua
puluh satu antara:
1. Dendi Handiyatmo SST, M.Si. selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk
dan atas nama Badan Pusat Statistik yang berkedudukan di Jalan Dr. Sutomo Nomor 6-8,
Kelurahan Pasar Baru, Kecamatan Sawah Besar, Kota Jakarta Pusat, 10710, berdasarkan
Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik Nomor
…………………… Tanggal ……………… 2021 selanjutnya disebut “Pejabat
Penandatangan Kontrak” dan
2. ………….. selaku …… yang bertindak untuk dan atas nama ……., yang berkedudukan di
……… berdasarkan Akta Pendirian Notaris .............. No. ... tanggal ... ......, akta perubahan
terakhir notaris ......, SH No .... tanggal ... ......., selanjutnya disebut ”Penyedia”.

(a) Telah diadakan proses pemilihan penyedia yang telah sesuai dengan Dokumen Pemilihan
nomor …………………………… tanggal ………………. 2021 beserta dengan
adendumnya nomor …………………………………. tanggal …………. 2021
Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor ………………., tanggal ……………….. untuk
melaksanakan Pekerjaan sebagaimana diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak,
selanjutnya disebut “Pengadaan Barang”.
(c) Penyedia telah menyatakan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak, memenuhi persyaratan
kualifikasi, memiliki keahlian profesional, personel, dan sumber daya teknis, serta telah
menyetujui untuk menyediakan Barang sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam
Kontrak ini.
2) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan
semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait
Pasal 1
Pasal 2
Ruang lingkup pekerjaan Pengadaan Barang berupa Pencetakan Kuesioner Pencacahan Sensus
Sampel 2020 T.A 2021 yang terdiri dari :
1. Kuesioner SP2020-C2
2. Kuesioner SP2020-RC2
3. Kuesioner SP2020-V
4. Box Kecil
5. Box Besar
sesuai kualitas yang sudah ditetapkan dalam Spesifikasi Teknis beserta dengan adendumnya
pada saat proses pemilihan tanggal ….……………………
Pasal 3
(1) Pengadaan Barang ini menggunakan Jenis Kontrak lumsum
(2) Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp. ........................,-
(………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… rupiah);
Pasal 4
Dokumen Kontrak
Kontrak ini:
a. Adendum/perubahan Kontrak (apabila ada);
b. Kontrak;
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang
lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan
urutan hierarki pada ayat (1) di atas.
Pasal 5
Hak dan Kewajiban
Hak dan kewajiban timbal-balik Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia dinyatakan dalam
Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) dan Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK).
Pasal 6
selesainya pekerjaan dan terpenuhinya seluruh hak dan kewajiban Para Pihak sebagaimana diatur
dalam SSUK dan SSKK.
DENGAN DEMIKIAN, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia telah bersepakat untuk
(dua) rangkap, masing-masing dibubuhi dengan meterai, mempunyai kekuatan hukum yang sama
dan mengikat bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak sesuai kebutuhan tanpa
dibubuhi meterai.

Dendi Handiyatmo SST, M.Si. .........................................

Pejabat Pembuat Komitmen [Jabatan]
B. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PENYEDIA BERBENTUK KEMITRAAN
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
__________
Nomor: __________
ditandatangani di __________ pada hari __________ tanggal __ bulan __________ tahun Dua
Ribu Dua Puluh Satu antara:
1. Dendi Handiyatmo selaku Pejabat Penandatangan Kontrak, yang bertindak untuk dan atas
nama Badan Pusat Statistik, yang berkedudukan di Badan Pusat Statistik Jl. Dr Sutomo No
6-8 Jakarta Pusat, Jakarta, berdasarkan Surat Keputusan KPA No …………, selanjutnya
disebut “Pejabat Penandatangan Kontrak” dan

1. _________________ [nama Penyedia 1];
2. _________________ [nama Penyedia 2];
................................................ dst.
yang masing-masing anggotanya bertanggung jawab secara pribadi dan tanggung renteng
atas semua kewajiban terhadap Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan Kontrak ini
dan telah menunjuk __________ [nama anggota Kemitraan yang ditunjuk sebagai wakil
Kemitraan] untuk bertindak atas nama Kemitraan yang berkedudukan di __________
[alamat Penyedia wakil Kemitraan], berdasarkan surat Perjanjian Kemitraan No.
___________ tanggal ___________, selanjutnya disebut “Penyedia”.
Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor _______,tanggal ________bulan______tahun 2021,
Kontrak, selanjutnya disebut “Pengadaan Barang”.
serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang sesuai dengan persyaratan dan
Maka oleh karena itu, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia dengan ini bersepakat
dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:
Pasal 1
Pasal 2
Ruang lingkup pekerjaan Pengadaan Barang berupa Pencetakan Kuesioner Pencacahan Sensus
Sampel 2020 T.A 2021 yang terdiri dari :
1. Kuesioner SP2020-C2
2. Kuesioner SP2020-RC2
3. Kuesioner SP2020-V
4. Box Kecil
5. Box Besar
sesuai kualitas yang sudah ditetapkan dalam Spesifikasi Teknis beserta dengan adendumnya
pada saat proses pemilihan tanggal ….……………………
Pasal 3
(1) Pengadaan Barang ini menggunakan Jenis Kontrak lumsum.

(_______________ rupiah);
Pasal 4
Dokumen Kontrak
Kontrak ini:
b. Kontrak;
Pasal 5
Hak dan Kewajiban
Pasal 6

Dendi Handiyatmo SST, M.Si. [nama lengkap]

Pejabat Pembuat Komitmen [jabatan]
Catatan:
 Kontrak dengan meterai Rp 10000 pada bagian tanda tangan Pejabat Penandatangan
 Kontrak dengan meterai Rp10000 pada bagian tanda tangan Penyedia diserahkan
BAB XI. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)
A. KETENTUAN UMUM
1. Definisi Istilah-istilah yang digunakan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak ini

harus mempunyai arti atau tafsiran seperti yang dimaksudkan sebagai
berikut:
1.1 Barang adalah setiap benda baik berwujud maupun tidak
berwujud, bergerak maupun tidak bergerak, yang dapat
diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan
oleh Pengguna Barang.
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah.
Perangkat Daerah.
1.6 Pejabat Penandatangan Kontrak adalah PA, KPA, atau PPK.
1.7 Aparat Pengawas Intern Pemerintah atau pengendali internal
yang selanjutnya disebut APIP adalah aparat yang melakukan
pengawasan melalui audit, reviu, pemantauan, evaluasi, dan
kegiatan pengawasan lain terhadap penyelenggaraan tugas
dan fungsi Pemerintah.
Penyedia adalah Pelaku Usaha yang menyediakan barang/jasa
berdasarkan Kontrak.
1.9 Sub Penyedia adalah Penyedia yang mengadakan perjanjian
kerja dengan Penyedia penanggung jawab kontrak, untuk
1.10 Kemitraan adalah Kerja sama antar penyedia baik dalam
bentuk konsorsium/kerja sama operasi/bentuk kerja sama
lain yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban
dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian
tertulis.
jaminan tertulis yang dikeluarkan oleh Bank
Umum/Perusahaan Penjaminan/Perusahaan Asuransi/
lembaga keuangan khusus yang menjalankan usaha di bidang
Indonesia.
Kontrak adalah perjanjian tertulis antara Pejabat
yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan. Penyelesaian
Kontrak.
sebagai hari kerja.
adalah perkiraan harga barang/jasa yang ditetapkan oleh PPK.
1.17 Pekerjaan utama adalah jenis pekerjaan yang secara langsung
menunjang terwujudnya dan berfungsinya suatu barang
sesuai peruntukannya yang ditetapkan dalam Dokumen
Pemilihan.
Penyedia lain dan disetujui terlebih dahulu oleh Pejabat
1.20 Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak ini
yang sama dengan tanggal penandatangan Surat Perintah
Pengiriman (SPP) yang diterbitkan oleh Pejabat
Barang yang ditandatangani oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak dan Penyedia.
1.23 Tempat Tujuan Akhir adalah lokasi yang tercantum dalam
Syarat-syarat khusus kontrak dan merupakan tempat dimana
Barang akan dipergunakan oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak.
1.24 Tempat Tujuan Pengiriman adalah tempat dimana kewajiban
pengiriman barang oleh Penyedia berakhir sesuai dengan
ketentuan pengiriman yang digunakan.
2. Penerapan SSUK diterapkan secara luas dalam pelaksanaan pekerjaan pengadaan

barang tetapi tidak dapat bertentangan dengan ketentuan-ketentuan
dalam Dokumen Kontrak lain yang lebih tinggi berdasarkan urutan
hierarki dalam Kontrak.
3. Bahasa dan 3.1 Bahasa kontrak dan bahasa korespondensi harus dalam bahasa
Hukum Indonesia.

Indonesia.

Sanksi a. menawarkan, menerima atau menjanjikan untuk memberi
atau menerima hadiah atau imbalan berupa apa saja atau
melakukan tindakan lainnya untuk mempengaruhi
siapapun yang diketahui atau patut dapat diduga
berkaitan dengan pengadaan ini; dan/atau

semua anggota Kemitraan) dan sub Penyedianya (jika ada)
4.1.

c. Sisa uang muka harus dilunasi oleh Penyedia atau Jaminan
Uang Muka dicairkan; dan
d. Dikenakan Sanksi Daftar Hitam.
4.4 Pengenaan sanksi administratif di atas dilaporkan oleh Pejabat

Penandatangan Kontrak kepada PA/KPA.
4.5 Pejabat Penandatangan Kontrak yang terlibat dalam KKN dan

penipuan dikenakan sanksi berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
5. Asal Barang 5.1 Penyedia harus menyampaikan asal material/bahan yang

terdiri dari rincian komponen dalam negeri dan komponen
impor.
5.2 Asal barang merupakan tempat barang diperoleh, antara lain

tempat barang ditambang, tumbuh, atau diproduksi.
5.3 Barang yang diadakan harus diutamakan barang manufaktur,

pabrikasi, perakitan, dan penyelesaian akhir pekerjaannya
dilakukan di Indonesia (produksi dalam negeri).
5.4 Jika dalam proses pembuatan Barang digunakan komponen
berupa barang, jasa, atau gabungan keduanya yang tidak
berasal dari dalam negeri (impor) maka penggunaan
komponen impor harus sesuai dengan besaran TKDN yang
tercantum dalam Daftar Inventarisasi Barang/Jasa produksi
Dalam Negeri (apabila diberikan preferensi harga) yang
merupakan bagian dari Penawaran Penyedia.
5.5 Pengadaan barang impor harus mencantumkan persyaratan

kelengkapan dokumen barang:
a. Surat Keterangan Asal (Certificate of Origin); dan
b. Sertifikat Produksi.
5.6 Surat Keterangan Asal (Certificate of Origin) dan Sertifikat

Produksi diserahkan oleh Penyedia kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak sebelum serah terima pekerjaan.
Persyaratan Surat Keterangan Asal (Certificate of Origin) dan
Sertifikat Produksi dicantumkan dalam rancangan kontrak.
6. Korespondensi Semua pemberitahuan, permohonan, persetujuan dan/atau

korespodensi lainnya berdasarkan Kontrak ini harus dibuat secara
tertulis dalam Bahasa Indonesia, dan dianggap telah diberitahukan
kepada Para Pihak atau wakil sah Para Pihak jika telah disampaikan
secara langsung, disampaikan melalui surat tercatat, e-mail, dan/atau
faksimili sebagaimana tercantum dalam SSKK.
7. Wakil sah para Setiap tindakan yang dipersyaratkan atau diperbolehkan untuk
pihak dilakukan, dan setiap dokumen yang dipersyaratkan atau
8. Perpajakan Penyedia, SubPenyedia (jika ada), dan Personel yang bersangkutan

dianggap telah termasuk dalam nilai Kontrak.

9.2 Penyedia dapat bekerjasama dengan pelaku usaha lain antara

SSKK.
9.3 Penyedia hanya boleh mensubkontrakkan sebagian pekerjaan

9.4 Penyedia hanya boleh mensubkontrakkan pekerjaan apabila

pekerjaan tersebut sejak awal di dalam Dokumen pemilihan
dan dalam Kontrak diizinkan untuk disubkontrakkan.
9.5 Penyedia hanya boleh mensubkontrakkan pekerjaan setelah

Kontrak. Penyedia tetap bertanggungjawab atas bagian

sanksi yang diatur dalam SSKK.
11. Penyedia Penyedia berdasarkan Kontrak ini bertanggungjawab penuh terhadap

Mandiri personel dan subPenyedianya (jika ada) serta pekerjaan yang
dilakukan oleh personel dan subPenyedianya.
Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan Kontrak.
Pelaksanaan
14. Surat Perintah 14.1 Pejabat Penandatangan Kontrak menerbitkan SPP selambat-
Pengiriman lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak tanggal
(SPP) penandatanganan Kontrak, kecuali apabila anggaran belum
berlaku.
14.2 Tanggal penandatanganan SPP oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak.
14.3 SPP harus sudah disetujui/ditandatangani oleh Penyedia sesuai
dengan yang dipersyaratkan selambat-lambatnya 7 (tujuh)
hari kerja sejak tanggal penerbitan SPP.
14.4 Apabila setelah 7 (tujuh) hari sejak tanggal penerbitan SPP

Penyedia tidak menandatangani SPP maka Penyedia dianggap
telah menyetujui SPP, dan tanggal awal perhitungan waktu
pelaksanaan pekerjaan adalah hari ketujuh sejak tanggal
penerbitan SPP.
14.5 Tanggal penandatanganan SPP oleh Penyedia ditetapkan

sebagai tanggal awal perhitungan waktu pelaksanaan
pekerjaan sampai dengan serah terima Barang.
15. Lingkup Barang yang akan diadakan harus sesuai dengan daftar kuantitas.
pekerjaan
16. Standar Penyedia harus menyediakan barang yang memenuhi spesifikasi dan
standar yang ditetapkan dalam spesifikasi teknis dan/atau gambar.

Pelaksanaan mengangkat Pengawas Pekerjaan dan Tim Teknis yang berasal
pekerjaan.
17.2 Tim Teknis berasal dari unit kerja, instansi yang terkait,

17.4 Tim Teknis berkewajiban untuk menilai pelaksanaan

pekerjaan.
17.5 Dalam melaksanakan kewajibannya, pengawas pekerjaan

pengawas pekerjaan yang sesuai dengan kewenangan
pengawas pekerjaan dalam Kontrak ini dan saran atau
18. Inspeksi 18.1 Dalam hal diperlukan, Pejabat Penandatangan Kontrak atau
Pabrikasi Tim Inspeksi yang ditunjuk Pejabat Penandatangan Kontrak
dapat melakukan inspeksi atas proses pabrikasi
barang/peralatan khusus sebagaimana ditetapkan dalam SSKK.
18.2 Jadwal, tempat dan ruang lingkup inspeksi sesuai SSKK.
18.3 Biaya pelaksanaan inspeksi termasuk dalam nilai Kontrak.
19. Pengepakan 19.1 Penyedia berkewajiban atas tanggungannya sendiri untuk

mengepak Barang sedemikian rupa sehingga Barang terhindar
dan terlindungi dari risiko kerusakan atau kehilangan selama
masa transportasi atau pada saat pengiriman dari tempat asal
Barang sampai ke Tempat sebagaimana ditetapkan di dalam
SSKK.
19.2 Penyedia harus melakukan pengepakan, penandaan, dan

penyertaan dokumen yang berisi identitas Barang di dalam dan
di luar paket Barang sebagaimana ditetapkan dalam SSKK.
20. Pengiriman 20.1 Penyedia berkewajiban untuk menyelesaikan pengiriman

barang sesuai dengan jadwal pengiriman. Dokumen rincian
pengiriman dan dokumen terkait lainnya diatur dalam SSKK.
20.2 Sarana transportasi yang dipakai diatur dalam SSKK.
20.3 Untuk barang-barang yang mudah rusak atau berisiko tinggi,

Penyedia harus memberikan informasi secara rinci tentang
cara penanganannya.
21. Asuransi 21.1 Penyedia harus mengasuransikan barang-barang yang akan

diserahkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan ketentuan yang tercantum dalam
SSKK.
21.2 Penyedia harus mengasuransikan pengiriman barang-barang

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan ketentuan yang tercantum dalam SSKK
21.3 Penerima manfaat harus dijelaskan dalam dokumen asuransi

sebagaimana ditetapkan dalam SSKK.
21.4 Semua biaya asuransi telah termasuk dalam nilai kontrak.
22. Transportasi 22.1 Penyedia bertanggung jawab untuk mengatur pengangkutan

Barang (termasuk pemuatan dan penyimpanan) sampai
dengan Tempat Tujuan Pengiriman sebagaimana ditetapkan
dalam SSKK.
22.2 Transportasi Barang harus diteruskan sampai dengan Tempat
Tujuan Akhir sebagaimana ditetapkan dalam SSKK.
22.3 Semua biaya transportasi (termasuk pemuatan dan
penyimpanan) telah termasuk di dalam Nilai Kontrak.
23. Risiko Semua risiko terhadap kerusakan atau kehilangan Barang tetap
berada pada Penyedia dan tidak akan beralih kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak sampai dengan Tempat Tujuan
Pengiriman/Tempat Penyerahan Hasil Pekerjaan.

dan/atau pemeriksaan dan/atau pengujian atas Barang untuk
Pengujian memastikan kecocokannya dengan spesifikasi dan persyaratan
yang telah ditentukan dalam Kontrak.
24.2 Pemeriksaan dan/atau pengujian dapat dilakukan sendiri oleh
Penyedia dan disaksikan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak
atau diwakilkan kepada pihak ketiga sebagaimana diatur
dalam SSKK.
diatur dalam SSKK.
nilai Kontrak.
kehadiran Pejabat Penandatangan Kontrak dan/atau pihak lain
yang terkait merupakan tanggungan Pejabat Penandatangan
Kontrak.
24.6 Jika hasil pemeriksaan dan/atau pengujian tidak sesuai dengan

jenis dan mutu Barang yang ditetapkan dalam Kontrak, Pejabat
Penandatangan Kontrak berhak untuk menolak Barang
tersebut dan Penyedia atas biaya sendiri berkewajiban untuk
memperbaiki atau mengganti Barang tersebut.

terpisah dari serah terima Barang, Pejabat Penandatangan
Kontrak dan/atau pihak lain yang terkait membuat berita
acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak dan/atau pihak lain yang terkait dan
Penyedia.
25. Uji Coba 25.1 Setelah barang dikirim, barang diuji-coba oleh Penyedia
disaksikan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak dan/atau
pihak lain yang terkait.
25.2 Hasil uji coba dituangkan dalam berita acara.
25.3 Apabila hasil uji coba tidak sesuai dengan spesifikasi yang
ditentukan dalam Kontrak, maka Penyedia memperbaiki atau
mengganti barang tersebut dengan biaya sepenuhnya
ditanggung Penyedia.
26. Waktu 26.1 Kecuali Kontrak diputuskan lebih awal, Penyedia berkewajiban
Penyelesaian menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada tanggal
Pekerjaan penyelesaian yang ditetapkan dalam SSKK pada klausul 13.2


27. Peristiwa Peristiwa kompensasi dapat diberikan kepada Penyedia dalam hal
c. Pejabat Penandatangan Kontrak menginstruksikan kepada pihak
Penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang setelah
dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
d. Pejabat Penandatangan kontrak tidak memberikan gambar-
gambar, spefikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang
dibutuhkan;
kontrak;
g. ketentuan lain yang diatur dalam SSKK.

Waktu pekerjaan akan melampaui tanggal penyelesaian maka
penyelesaian berdasarkan data penunjang. Pejabat
Pengawas Pekerjaan (apabila ada) dalam memutuskan
perpanjangan Tanggal Penyelesaian Pekerjaan.



Kompensasi.

28.6 Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui

29.2 Pemberian kesempatan kepada Penyedia untuk menyelesaikan

pekerjaan sebagaimana dimaksud pada klausul 29.1, dimuat
dalam adendum/perubahan Kontrak yang didalamnya
mengatur waktu penyelesaian pekerjaan, pengenaan sanksi
denda keterlambatan kepada Penyedia, dan perpanjangan
Jaminan Pelaksanaan.

30. Serah Terima 30.1 Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), Penyedia
Barang mengajukan permintaan secara tertulis kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak untuk serah terima barang.
30.2 Serah terima Barang dilakukan di tempat sebagaimana


yang dapat dibantu oleh Pengawas Pekerjaan, dan/atau tim
teknis.
30.4 Pemeriksaan barang dilakukan dengan menilai kesesuaian

barang yang diserahterimakan yang tercantum dalam Kontrak.

memeriksa kebenaran dokumen yang berisi identitas Barang
dan membandingkan kesesuaiannya dengan Kontrak.
30.6 Pejabat Penandatangan Kontrak menolak serah terima Barang

jika hasil pemeriksaan pekerjaan tidak sesuai dengan Kontrak.
30.7 Atas pelaksanaan serah terima Barang, Pejabat Penandatangan

Kontrak membuat Berita Acara Serah Terima (BAST) yang
ditandatangani bersama dengan Penyedia.

memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi kekurangan
pekerjaan.
30.9 Jika pengoperasian Barang memerlukan keahlian khusus maka

sebelum pelaksanaan serah terima Barang Penyedia
berkewajiban untuk melakukan pelatihan (jika dicantumkan
dalam kontrak). Biaya pelatihan termasuk dalam Nilai Kontrak.
30.10 Pejabat Penandatangan Kontrak menerima Barang setelah:

a. seluruh Barang yang diserahterimakan sesuai dengan
Kontrak; dan
b. Penyedia menyerahkan sertifikat garansi kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak (apabila diperlukan).
30.11 Jika Barang yang diserahterimakan terlambat melewati batas

waktu akhir kontrak karena kesalahan atau kelalaian Penyedia
atau bukan akibat Keadaan Kahar maka Penyedia dikenakan
denda keterlambatan.
31. Jaminan bebas 31.1 Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan
Cacat Mutu/ (jika ada) berkewajiban untuk menjamin bahwa selama
Garansi penggunaan secara wajar, Barang tidak mengandung cacat
mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia,
31.2 Jaminan bebas cacat mutu/garansi ini berlaku selama masa

garansi berlaku.

ditemukan cacat mutu tersebut selama selama masa garansi
berlaku.

memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi Barang dalam
jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.

melengkapi Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu
yang ditentukan maka Pejabat Penandatangan Kontrak akan
menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan Pejabat
Penandatangan Kontrak secara langsung atau melalui pihak
lain yang ditunjuk oleh Pejabat Penandatangan Kontrak akan
melakukan perbaikan, penggantian, dan/atau melengkapi
barang tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar
biaya untuk memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi
barang tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara
tertulis oleh Pejabat Penandatangan Kontrak. Biaya tersebut
dapat dipotong oleh Pejabat Penandatangan Kontrak dari nilai
tagihan atau jaminan pelaksanaan Penyedia.

lalai memperbaiki cacat mutu dikenakan Sanksi Daftar Hitam.

dan Perawatan perawatan sebelum serah terima Barang.
32.2 Apabila Penyedia tidak memberikan pedoman pengoperasian

menahan pembayaran sebesar 5% (lima per seratus) dari nilai
kontrak.

Kontrak Kontrak.

pelaksanaan dengan gambar dan/atau spesifikasi teknis yang
ditentukan dalam dokumen Kontrak dan disetujui oleh para
pihak, meliputi:
dalam Kontrak;
lapangan; dan/atau
33.3 Selain adendum/perubahan Kontrak yang diatur pada klausul

33.2, addendum/perubahan Kontrak dapat dilakukan untuk
hal-hal yang disebabkan masalah administrasi, antara lain
pergantian Pejabat Penandatangan Kontrak, perubahan
rekening Penyedia, dan sebagainya.
33.4 Pekerjaan tambah paling tinggi 10% (sepuluh persen) dari

nilai Kontrak awal dan harus mempertimbangkan tersedianya
anggaran.

dengan tetap mengacu pada ketentuan yang tercantum dalam
Kontrak awal.

Berita Acara sebagai dasar penyusunan adendum/perubahan
Kontrak.

b. Keadaan Kahar.
33.8 Dalam hal keadaan kahar waktu penyelesaian pekerjaan dapat

diperpanjang sekurang-kurangnya sama dengan waktu
terhentinya pelaksanaan Kontrak akibat Keadaan Kahar.

waktu terhentinya/terlambatnya pelaksanaan kontrak akibat
peristiwa kompensasi.

tertulis perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan
penelitian terhadap usulan yang diajukan oleh Penyedia.
33.11 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menugaskan pengawas

pekerjaan dan/atau tim teknis untuk meneliti
34. Keadaan Kahar 34.1 Yang dimaksud Keadaan Kahar dalam Kontrak ini adalah suatu
keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak
dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang
ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi.
a. Bencana alam;
c. Bencana sosial;
d. Pemogokan;
e. Kebakaran;
menteri teknis terkait.

paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak menyadari
atau seharusnya menyadari atas kejadian atau Keadaan Kahar,
dengan menyertakan bukti.
dihentikan sementara hingga Keadaan Kahar berakhir dengan
ketentuan:
yang telah dicapai setelah dilakukan pemeriksaan bersama
atau berdasarkan audit.
yang ditentukan dalam Kontrak bukan merupakan cidera janji
atau wanprestasi jika kegagalan tersebut diakibatkan oleh
Keadaan Kahar, dan Pihak yang ditimpa Keadaan Kahar:
a. telah mengambil semua tindakan yang sepatutnya untuk
memenuhi kewajiban dalam Kontrak; dan
belas) hari sejak menyadari atas kejadian atau Keadaan
Kahar, dengan menyertakan salinan pernyataan terjadinya
peristiwa yang menyebabkan terhentinya/terlambatnya

dikenakan sanksi.
34.8 Penghentian Kontrak karena keadaan kahar dituangkan secara

tertulis oleh Pejabat Penandatangan Kontrak dengan disertai
alasan penghentian pekerjaan.
34.9 Penghentian Kontrak karena kedaan kahar dapat bersifat:

b. permanen apabila akibat keadaan kahar tidak
memungkinkan dilanjutkan/diselesaikannya pekerjaan.
34.10 Penghentian pekerjaan akibat keadaan kahar tetap

mempertimbangkan efektifitas pekerjaan dan tahun anggaran.

kontrak Penandatangan Kontrak atau Penyedia.


Pejabat Penandatangan Kontrak tidak memenuhi kewajibannya
sesuai ketentuan dalam kontrak.
belas) hari setelah Pejabat Penandatangan Kontrak/Penyedia
menyampaikan pemberitahuan rencana Pemutusan Kontrak
secara tertulis kepada Penyedia/Pejabat Penandatangan
Kontrak.
Kontrak oleh Undang Hukum Perdata, Pejabat Penandatangan Kontrak dapat
Pejabat memutuskan Kontrak ini melalui pemberitahuan tertulis kepada
Penandatangan Penyedia setelah terjadinya hal-hal sebagai berikut:
Kontrak a. Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau
pemalsuan dalam proses pengadaan yang diputuskan oleh
Instansi yang berwenang;
b. Pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN
dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa dinyatakan benar oleh Instansi yang
berwenang;
d. Penyedia terbukti dikenakan Sanksi Daftar Hitam sebelum
penandatangan Kontrak;
e. Penyedia gagal memperbaiki kinerja setelah mendapat Surat
Peringatan sebanyak 3 (tiga) kali;
Pelaksanaan;
g. Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya
dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang
telah ditetapkan.
h. berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan Kontrak,
Penyedia tidak akan mampu menyelesaikan keseluruhan
pekerjaan walaupun diberikan kesempatan menyelesaikan
pekerjaan selama jangka waktu yang diatur dalam klausul
29.3 SSKK;
selama jangka waktu yang diatur dalam klausul 29.3 SSKK,
Penyedia tidak dapat menyelesaikan pekerjaan; atau
j. Penyedia menghentikan pekerjaan melebihi waktu yang
ditentukan dalam SSKK dan penghentian ini tidak tercantum
dalam program mutu serta tanpa persetujuan pengawas
pekerjaan (apabila ada).

b. sisa Uang Muka harus dilunasi oleh Penyedia atau Jaminan
Uang Muka dicairkan (apabila diberikan); dan
c. Penyedia dikenakan sanksi Daftar Hitam.

sesuai dengan pencapaian prestasi pekerjaan yang telah diterima
oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sampai dengan tanggal
berlakunya pemutusan kontrak dikurangi denda yang harus
dibayar Penyedia (apabila ada), serta Penyedia menyerahkan
semua hasil pekerjaan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak
dan selanjutnya menjadi milik Pejabat Penandatangan Kontrak.
Kontrak oleh Undang Hukum Perdata, Penyedia dapat memutuskan Kontrak
Penyedia melalui pemberitahuan tertulis kepada Pejabat Penandatangan
Kontrak apabila:
a. Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan Penyedia
secara tertulis untuk menunda pelaksanaan pekerjaan atau
kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik
selama waktu yang disepakati sebagaimana tercantum
dalam SSKK;

Kontrak sampai dengan tanggal berlakunya pemutusan kontrak
dikurangi denda keterlambatan yang harus dibayar Penyedia
(apabila ada), serta Penyedia menyerahkan semua hasil
pekerjaan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak dan
terpenuhi.


Pejabat oleh penyedia;
oleh penyedia;
c. menerima hasil pengadaan barang sesuai dengan
spesifikasi dan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah
ditetapkan dalam kontrak;
d. mengenakan sanksi kepada penyedia;
f. mengusulkan penetapan sanksi daftar hitam (apabila ada);
garansi (apabila ada); dan/atau
40.2 Pejabat Penandatangan Kontrak mempunyai kewajiban :

a. membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum
dalam kontrak dan sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan kepada Penyedia; dan
b. membayar uang muka;
G. PENYEDIA
41. Hak dan 41.1 Penyedia mempunyai Hak:

Kewajiban a. menerima pembayaran untuk pelaksanaan pengadaan
Penyedia Barang sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam
Kontrak; dan
untuk kelancaran pelaksanaan pengadaan Barang sesuai
ketentuan Kontrak.

a. melaporkan pelaksanaan pengadaan Barang secara
periodik kepada Pejabat Penandatangan Kontrak;
b. melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan Barang
sesuai dengan jadwal pelaksanaan pengadaan Barang
yang telah ditetapkan dalam kontrak;
c. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara
cermat, akurat dan penuh tanggung jawab berdasarkan
ketentuan dalam kontrak;
e. menyerahkan hasil pengadaan Barang sesuai dengan
jadwal dan tempat penyerahan pekerjaan yang telah
g. menghindari pertentangan kepentingan (conflict of
interest).
42. Tanggung Penyedia bertanggungjawab/berkewajiban untuk menyerahkan

Jawab Barang sesuai dengan kualitas barang, ketepatan volume, ketepatan
waktu pelaksanaan/penyerahan dan ketepatan tempat
Pengiriman/penyerahan Barang.
43. Penggunaan Penyedia tidak diperkenankan menggunakan dan menginformasikan

Dokumen dokumen kontrak atau dokumen lainnya yang berhubungan dengan
Kontrak dan kontrak untuk kepentingan pihak lain, misalnya spesifikasi teknis,
Informasi dan/atau gambar-gambar, kecuali dengan izin tertulis dari Pejabat


beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung
jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau
tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang
dikenakan terhadap Pejabat Penandatangan Kontrak beserta
instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan
tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat Pejabat
Penandatangan Kontrak) sehubungan dengan klaim yang
timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak tanggal SPP
ditandatangani oleh Penyedia sampai dengan tanggal
penandatanganan berita acara serah terima:
45.2 Terhitung sejak tanggal SPP sampai dengan tanggal

kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan, Bahan dan
Perlengkapan merupakan risiko Penyedia, kecuali kerugian

45.4 Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau

Bahan yang menyatu dengan Hasil Pekerjaan yang terjadi
sejak tanggal SPP ditandatangani oleh Penyedia sampai batas
akhir garansi sebagaimana diatur di dalam SSKK atau
dimulainya masa berlaku garansi, harus diperbaiki, diganti,
dan/atau dilengkapi oleh Penyedia atas tanggungannya sendiri
jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan
atau kelalaian Penyedia.
Tenaga Kerja untuk mengikutsertakan Personelnya pada program jaminan

Personelnya untuk mematuhi ketentuan mengenai keselamatan
kerja sebagaimana diatur peraturan perundang-undangan.

kepada setiap Personelnya (termasuk Personel SubPenyedia,
jika ada) perlengkapan keselamatan kerja yang sesuai dan
memadai.
46.4 Tanpa mengurangi kewajiban Penyedia untuk melaporkan
melaporkan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak mengenai
setiap kecelakaan yang timbul sehubungan dengan


Khusus dan menyediakan asuransi sejak SPP sampai dengan tanggal
tinggi terjadinya kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan, serta
pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko
terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko
lain yang tidak dapat diduga; dan

dan termasuk dalam nilai kontrak.
49. Tindakan Penyedia berkewajiban untuk mendapatkan lebih dahulu persetujuan

Penyedia yang tertulis Pejabat Penandatangan Kontrak sebelum melakukan tindakan-
mensyaratkan tindakan berikut:
Persetujuan a. mensubkontrakkan sebagian pengadaan Barang; dan/atau
Penandatangan
Kontrak
dengan Usaha utama.
Kecil Sebagai
SubPenyedia 50.2 Bagian Pekerjaan yang wajib disubkontrakan oleh Penyedia
kepada usaha kecil sebagai subPenyedia diatur di dalam SSKK.
50.3 Dalam kerjasama di atas, Penyedia bertangung jawab penuh

50.4 Penyedia membuat laporan pelaksanaan subkontrak.

lokasi kerja kerja bersama-sama dengan Penyedia yang lain (jika ada) dan pihak-
tidak dapat dicairkan, kesalahan dalam perhitungan volume
pekerjaan berdasarkan hasil audit, menyerahkan barang/jasa
yang kualitasnya tidak sesuai dengan Kontrak berdasarkan
hasil audit. Besarnya sanksi ganti rugi adalah sebesar nilai
kerugian yang ditimbulkan.
53.4 Sanksi pencairan jaminan pelaksanaan, pelunasan uang muka

atau pencairan jaminan uang muka (apabila diberikan uang
muka) bagi Penyedia dikenakan apabila Penyedia tidak
menyelesaikan pekerjaan setelah berakhirnya masa
pelaksanaan pekerjaan atau dilakukan pemutusan kontrak.
54. Jaminan 54.1 Jaminan Pelaksanaan diberikan kepada Pejabat Penandatangan

Kontrak sebelum penandatanganan kontrak.
54.2 Masa berlakunya Jaminan Pelaksanaan, sekurang-kurangnya

sejak tanggal penandatanganan kontrak sampai dengan serah
terima barang.

dinyatakan selesai 100% (seratus persen) dan setelah
menyerahkan sertifikat garansi.

diserahkan sebelum pengambilan uang muka.
54.6 Nilai Jaminan Uang Muka dapat dikurangi secara proporsional

sesuai dengan sisa uang muka yang diterima.

tanggal persetujuan pemberian uang muka sampai dengan
tanggal serah terima barang.
tersebut di atas disesuaikan dengan ketentuan dalam Dokumen
Pemilihan.
55. Laporan Hasil 55.1 Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan Kontrak
Pekerjaan untuk menetapkan volume pekerjaan atas kegiatan yang telah
dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil
pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan
hasil pekerjaan.
55.3 Laporan dibuat oleh Penyedia, apabila diperlukan pemeriksaan

dilakukan oleh unsur pengawas (apabila ada) dan disetujui
berdasarkan Kontrak ini sepenuhnya merupakan milik Pejabat

Kontrak paling lambat pada saat serah terima Barang atau

dokumen tersebut di atas dengan batasan penggunaan yang
diatur dalam SSKK.
57. Personel 57.1 Personel dan/atau peralatan yang ditempatkan harus sesuai
Peralatan

57.4 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menilai dan menyetujui

penempatan/penggantian Personel menurut kualifikasi yang
dibutuhkan.

dengan baik;
57.6 Jika penggantian Personel perlu dilakukan, maka Penyedia
Kontrak.

pekerjaannya.
58. Nilai Kontrak 58.1 Pejabat Penandatangan Kontrak membayar kepada Penyedia
atas pelaksanaan pekerjaan dalam kontrak sebesar nilai

59. Pembayaran 59.1 Uang muka

1) Mobilisasi barang/bahan/material/peralatan dan
tenaga kerja;
barang/bahan/material/peralatan; dan/atau
pekerjaan sesuai Kontrak dan rencana pengembaliannya;
kesepakatan yang diatur dalam kontrak dan paling lambat
harus lunas pada saat pekerjaan mencapai prestasi 100%
(seratus persen).

ketentuan:
1) Penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan
2) Pengecualian untuk:
diterima;
b) pembayaran bahan/material dan/atau peralatan
yang menjadi bagian dari hasil pekerjaan yang
akan diserahterimakan yang telah berada dilokasi
pekerjaan dan dicantumkan dalam kontrak
namun belum terpasang; atau
(seratus persen) pada saat batas akhir pengajuan
pembayaran dengan menyerahkan jaminan atas
pembayaran.
pekerjaan diterima/terpasang.
permintaan pembayaran dilengkapi bukti pembayaran
kepada seluruh subPenyedia sesuai dengan prestasi
pekerjaan.
setelah barang dinyatakan diterima sesuai dengan berita
acara serah terima barang dan bilamana dipersyaratkan
dilengkapi dengan berita acara hasil uji coba.
d. Pembayaran dengan Letter of Credit (L/C) mengikuti
ketentuan umum yang berlaku di bidang perdagangan.

Sanksi Finansial dapat berupa sanksi ganti rugi atau denda
keterlambatan.
a. Ganti Rugi
tidak bisa dicairkan, terjadi kesalahan dalam perhitungan
sebesar nilai kerugian yang ditimbulkan sebagaimana
dalam SSKK.
60. Perhitungan 60.1 Untuk Kontrak Harga Satuan atau item pekerjaan dengan
Satuan, perhitungan akhir nilai pekerjaan, berdasarkan
volume pekerjaan yang telah diselesaikan 100% (seratus
persen) dan dituangkan dalam Adendum Kontrak (apabila
ada).

setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen) dan Berita
Acara Serah Terima telah ditandatangani oleh kedua belah
Pihak.
61. Penangguhan 61.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menangguhkan

Penyedia gagal atau lalai memenuhi kewajibannya.


62. Penyesuaian 62.1 Pemberlakuan Penyesuaian harga pada Kontrak sebagaimana

Harga diatur di dalam SSKK.
62.3 Penyesuaian Harga diberlakukan mulai dari bulan ke-13 (tiga

belas) sejak pelaksanaan pekerjaan.
62.4 Penyesuaian Harga Satuan berlaku bagi seluruh kegiatan/mata

pembayaran, kecuali komponen keuntungan, biaya tidak
langsung (overhead cost) dan harga satuan timpang
sebagaimana tercantum dalam penawaran.
62.5 Penyesuaian Harga Satuan diberlakukan sesuai dengan jadwal
pelaksanaan yang tercantum dalam kontrak awal/Adendum
Kontrak.
62.7 Jenis pekerjaan baru dengan Harga Satuan baru sebagai akibat
adanya Adendum Kontrak dapat diberikan penyesuaian harga
mulai bulan ke-13 (tiga belas) sejak Adendum Kontrak
tersebut ditandatangani.

terlambat disebabkan oleh kesalahan Penyedia adalah indeks
harga terendah antara jadwal kontrak dan realisasi pekerjaan.
62.9 Penyesuaian Harga Satuan, ditetapkan dengan rumus sebagai

berikut:
𝐻𝑛 = 𝐻0 (𝑎 + 𝑏. + 𝑐. + 𝑑. +⋯)
𝐵0 𝐶0 𝐷0
Hn = Harga Satuan pada saat pekerjaan dilaksanakan;

overhead;
Dalam hal penawaran tidak mencantumkan besaran
komponen keuntungan dan overhead maka
a = 0,15.
Penjumlahan a+b+c+d+....dst adalah 1,00.
dilaksanakan.

62.11 Indeks harga yang digunakan bersumber dari penerbitan BPS.
digunakan indeks harga yang dikeluarkan oleh instansi teknis.
berikut:
𝑃𝑛 = (𝐻𝑛1 𝑥 𝑉1 ) + (𝐻𝑛2 𝑥 𝑉2 ) + (𝐻𝑛3 𝑥 𝑉3 ) + ⋯

Satuan;
dilaksanakan.

ketentuan perundang-undangan.
I. PENGAWASAN MUTU
63. Pengawasan Pejabat Penandatangan Kontrak berhak melakukan pengawasan dan

dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh
Pemeriksaan Penyedia. Apabila diperlukan, Pejabat Penandatangan Kontrak dapat
memerintahkan kepada pihak lain untuk melakukan pengawasan dan
pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan
oleh Penyedia.

Pekerjaan pekerjaan melakukan penilaian atas hasil pekerjaan yang
Sementara oleh dilakukan oleh Penyedia.
Pejabat
Penandatangan 64.2 Penilaian atas hasil pekerjaan dilakukan terhadap mutu dan
Kontrak kemajuan pekerjaan.
Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan Cacat Mutu, serta
menguji hasil pekerjaan yang dianggap oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak atau unsur pengawas (apabila ada) mengandung Cacat Mutu.
Penyedia bertanggung jawab atas perbaikan Cacat Mutu selama Masa
Kontrak dan Masa Garansi.
yang tidak tercantum dalam spesifikasi teknis dan gambar, dan
Penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut.
Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut
dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
67. Perbaikan 67.1 Pejabat Penandatangan Kontrak atau unsur pengawas (apabila
Cacat Mutu ada) menyampaikan pemberitahuan Cacat Mutu kepada
Penyedia segera setelah ditemukan Cacat Mutu tersebut.
Penyedia bertanggung jawab atas Cacat Mutu selama Masa


a. Pejabat Penandatangan Kontrak dapat memutus kontrak
secara sepihak dan Penyedia dikenakan sanksi
sebagaimana pada klausul 37.2.; atau
tersebut. Penyedia segera setelah menerima permintaan
penggantian biaya/klaim dari Pejabat Penandatangan
Kontrak secara tertulis berkewajiban untuk mengganti
biaya perbaikan tersebut. Pejabat Penandatangan Kontrak
dapat memperoleh penggantian biaya dengan memotong
pembayaran atas tagihan Penyedia yang jatuh tempo
(apabila ada) atau biaya penggantian diperhitungkan
sebagai hutang Penyedia kepada Pejabat Penandatangan
Kontrak yang telah jatuh tempo.

Mutu.
68. Itikad Baik 68.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia bertindak
berdasarkan asas saling percaya yang disesuaikan dengan hak-
hak yang terdapat dalam kontrak.


keadaan tersebut.

untuk bertindak dengan itikad baik sehubungan dengan hak-
hak Pihak lain, dan mengambil semua langkah yang
diperlukan untuk memastikan terpenuhinya tujuan Kontrak.
69. Penyelesaian 69.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia berkewajiban

69.3 Penyelesaian sengketa dapat dilakukan di layanan penyelesaian

sengketa yang diselenggarakan oleh LKPP, Lembaga Arbitrase
atau Pengadilan Negeri.
69.4 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia bersama-sama

memilih dan menetapkan tempat penyelesaian sengketa dan
dicantumkan dalam SSKK.
BAB XII. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)
Klausul dalam SSUK Pengaturan dalam SSKK
4. Perbuatan yang 4.3.b Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan di setor ke kas negara.
dilarang dan
Sanksi
Satuan Kerja Pejabat Penandatangan Kontrak: Sekretariat

Utama Badan Pusat Statistik
Nama : Dendi Handiyatmo SST, M.Si.
Alamat : JL. DR Sutomo No 6-8, Pasar Baru,
Sawah Besar Jakarta Pusat
Telepon : (021) 3841195
Website : http://www.bps.go.id
Faksimili : (021) 3857046
e-mail : bpshq@bps.go.id
Penyedia :
Nama : __________
Alamat : __________
Telepon : __________
Website : __________
Faksimili : __________
e-mail : __________
7. Wakil sah para Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:

pihak
Untuk Pejabat Penandatangan Kontrak: Dendi Handiyatmo
Untuk Penyedia:__________
Pengawas Pekerjaan :
Anggota Tim Pendukung Penerima Pekerjaan sebagai wakil
sah Pejabat Penandatangan Kontrak, sebagai berikut
Pengawas/ Penerima
Unit Kerja
Pekerjaan Di BPS Provinsi
Sub Koordinator Fungsi
1 BPS RI
Persiapan Statistik Demografi
2 BPS Prov Aceh Kasubag Umum BPS Prov Aceh
Kasubag Umum BPS Prov
3 BPS Prov Sumatera Utara
Sumatera Utara
4 BPS Prov Sumatera Barat
Sumatera Barat
5 BPS Prov Riau Kasubag Umum BPS Prov Riau
6 BPS Prov Jambi Kasubag Umum BPS Prov Jambi
7 BPS Prov Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
8 BPS Prov Bengkulu
Bengkulu
Kasubbag Umum BPS Prov
9 BPS Prov Lampung
Lampung
10 BPS Prov Kep.Bangka Belitung
Kep.Bangka Belitung
11 BPS Prov Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kasubag Umum BPS Prov DI
12 BPS Prov DI Yogyakarta
Yogyakarta
Kasubbag Umum BPS Prov
13 BPS Prov Banten
Banten
Kasubag Umum BPS Prov Nusa
14 BPS Prov Nusa Tenggara Barat
Tenggara Barat
Kasubag Umum BPS Prov Nusa
15 BPS Prov Nusa Tenggara Timur
Tenggara Timur
16 BPS Prov Kalimantan Barat
Kalimantan Barat
17 BPS Prov Kalimantan Tengah
Kalimantan Tengah
18 BPS Prov Kalimantan Selatan
Kalimantan Selatan
19 BPS Prov Kalimantan Timur
Kalimantan Timur
20 BPS Prov Kalimantan Utara
Kalimantan Utara
21 BPS Prov Sulawesi Utara
Sulawesi Utara
22 BPS Prov Sulawesi Tengah
Sulawesi Tengah
23 BPS Prov Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
24 BPS Prov Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
25 BPS Prov Gorontalo
Gorontalo
26 BPS Prov Sulawesi Barat
Sulawesi Barat
27 BPS Prov Maluku
Maluku
28 BPS Prov Maluku Utara
Maluku Utara
Kasubag Umum BPS Prov Papua
29 BPS Prov Papua Barat
Barat
30 BPS Prov Papua Kasubag Umum BPS Prov Papua
sebagai wakil sah Pejabat Penandatangan Kontrak

dan/atau 1. Pengepakan dan Pengiriman/Ekspedisi
Subkontrak
2. Pembuatan box
3. Pembuatan Plat Cetak
[diisi pada saat finalisasi Kontrak, sesuai dengan penawaran
Penyedia]
9.6
Pelanggaran terhadap ketentuan Pengalihan dan/atau
Subkontrak dikenakan sanksi membayar 2 (dua) kali lipat
selisih harga didalam kontrak dengan harga yang
dibayarkan kepada subkontraktor.]

Pelaksanaan 30 (tiga puluh) hari kalender;
Pekerjaan
18. Inspeksi 18.1 Apakah inspeksi atas proses pabrikasi diperlukan [Ya/Tidak]
Pabrikasi
18.2 Jika diperlukan melakukan inspeksi atas proses pabrikasi
barang/peralatan khusus, inspeksi akan dilakukan pada
saat proses produksi sudah berjalan.
19. Pengepakan 19.1 Sesuai yang tercantum dalam dokumen spesifikasi teknis
19.2 Pengepakan, penandaan dan penyertaan dokumen dalam

dan diluar paket Barang harus dilakukan sebagai berikut:
Sesuai yang tertuang dalam spesifikasi teknis
20. Pengiriman 20.1 Rincian pengiriman dan dokumen terkait lainnya yang
harus diserahkan oleh Penyedia adalah: Tanda Terima
Barang di tujan pengiriman barang yang sudah
diitandatangani oleh wakil PPK di tujuan pengiriman.
Scan Dokumen tersebut diatas harus sudah diterima oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak sebelum serah terima
Barang. Jika dokumen tidak diterima maka Penyedia
bertanggungjawab atas setiap biaya yang diakibatkannya.
20.2 Penyedia dapat menggunakan transportasi

darat/laut/udara
21. Asuransi 21.1 Pertanggungan asuransi terhadap barang meliputi : -

21.2 Pertanggungan asuransi terhadap pengiriman meliputi : -
21.3 Penerima manfaat : -
22. Transportasi 22.1 Tempat Tujuan Pengiriman: Sesuai yang tercantum dalam
spesifikasi teknis
22.2 Tempat Tujuan Akhir : sesuai yang tercantum dalam

spesifikasi teknis.
24.2 Pemeriksaan dan/atau pengujian dilakukan oleh

24. Pemeriksaan Pejabat Penandatangan Kontrak atau staf Badan Pusat
dan/atau Statistik atau tenaga ahli grafika yang ditunjuk oleh Pejabat
Pengujian Penandatangan Kontrak untuk melakukan pemeriksaan
Pemeriksaan dan pengujian disaksikan oleh penyedia dan

atau tenaga ahli grafika yang ditunjuk oleh PPK.
24.3 Pemeriksaan yang dilaksanakan meliputi: volume target dan

realisasi, kualitas cetak.
24.5 Pemeriksaan dan/atau pengujian dilaksanakan di: lokasi

produksi dan atau di lokasi tujuan akhir pengadaan
27. Peristiwa Penyedia dapat memperoleh kompensasi apabila terjadi

Kompensasi Kahar
28. Perpanjangan 28.5 Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan pertimbangan

Waktu Pengawas Pekerjaan (apabila ada) menetapkan ada tidaknya
3 (tiga) hari kerja setelah Penyedia meminta perpanjangan.
29. Pemberian 29.3 pemberian kesempatan kepada Penyedia untuk

Kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan maksimal 2 (dua)
hari kalender sejak berakhirnya jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan.
30. Serah Terima 30.2 Serah terima dilakukan pada: alamat korespodensi PPK
Barang setelah ppk menerima laporan dari wakil PPK di tempat
tujuan akhir.
37.Pemutusan 37.1 Batas waktu penghentian pekerjaan Penyedia paling lama 2

Kontrak oleh (dua) hari kalender.
Pejabat
Penandatangan
Kontrak
38.Pemutusan 38.1 a. Batas waktu penundaan pelaksanaan pekerjaan paling

Kontrak oleh lama 2 (dua) hari kalender.
Penyedia
b. Batas waktu untuk penerbitan surat perintah
pembayaran paling lama 14 (empat belas) hari Kerja
setelah Berita Acara Serah Terima Pekerjaan.
40. Hak dan 40.2.e Pejabat Penandatangan Kontrak akan memberikan fasilitas
Kewajiban berupa: Tidak ada
Pejabat
Penandatangan
Kontrak
45. Penanggungan 45.4 45 hari kalender.
dan Risiko
48. Asuransi Khusus 48.1 Penyedia berkewajiban menyediakan asuransi untuk
dan Pihak Ketiga pekerja, barang atau peralatan yang berisiko tinggi
terjadinya kecelakaan terkait dengan pelaksanaan pekerjaan
: Tidak
Penyedia berkewajiban menyediakan asuransi untuk pihak

lain sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya terkait
dengan pelaksanaan pekerjaan : Tidak
Penyedia yang mendapatkan persetujuan tertulis Pejabat Penandatangan
mensyaratkan Kontrak antara lain:
Persetujuan  Pergantian jasa ekspedisi pengiriman barang selain dari
Pejabat jasa ekspedisi yang telah disampaikan dalam dokumen
Penandatangan penawaran;
Kontrak  Pergantian spesifikasi teknis;
 Pemindahan lokasi pekerjaan; dan
 Kegiatan yang tidak diatur dalam kontrak ini.
50. Kerjasama 50.2 Bagian Pekerjaan yang wajib dikerjasamakan dengan usaha
Penyedia dengan kecil: Tidak Ada
Usaha Kecil
Sebagai
SubPenyedia

Dokumen yang dihasilkan dari pekerjaan Barang ini dengan
pembatasan sebagai berikut: Tidak ada
59.Pembayaran 59.1.a Pekerjaan Pengadaan Barang ini dapat diberikan uang muka
: Tidak
59.3.a Ganti rugi

Besar ganti rugi akibat jaminan (jaminan pelaksanaan
dan/atau jaminan uang muka) tidak bisa dicairkan:
_________________
besarnya denda keterlambatan adalah:
1‰ (satu permil) per hari dari harga Bagian Kontrak yang
tercantum dalam Kontrak sebelum dipotong PPN sesuai
dengan Pasal 79 Ayat 5 Peraturan Presiden No 16
Tahun 2018.

1. _______________
62. Penyesuaian 62.1 Kontrak diberlakukan penyesuaian harga: Tidak

Harga
69.Penyelesaian 69.4 Dalam hal terdapat sengketa antara Pejabat Penandatangan

Perselisihan Kontrak dengan Penyedia, penyelesaian sengketa akan
dilakukan melalui Layanan Penyelesaian Sengketa Kontrak
sebagaimana dimaksudkan dalam Pasal 85 Ayat 1 dan 2
Peraturan Presiden No 12 Tahun 2021.
Detil Paket
Kode RUP 31263880
Tahun Anggaran 2022
Lokasi Pekerjaan
Pengadaan
Aspek Ekonomi Tidak
Berkelanjutan atau
Sustainable Public
Aspek Sosial Tidak
Procurement (SPP)
Sumber Dana
Jenis Pengadaan
1. Barang 23000000
Pemanfaatan
Mulai Akhir
Barang/Jasa
Juni 2022 Juni 2022
Jadwal Pelaksanaan
Mulai Akhir
Kontrak
Juni 2022 Juni 2022
Jadwal Pemilihan
Mulai Akhir
Penyedia
Juni 2022 Juni 2022

Paket
(nama_satker)
Nomor : (no_surat) (kota_Satker), (tanggal_surat)

Perihal : Permintaan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa
(nama barang/jasa lainnya)
Kepada Yth :
Kepala Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa
di
BADAN PUSAT STATISTIK.
Sehubungan dengan permintaan ………… dengan form permintaan nomor:

(no_surat_permintaan) tanggal (tanggal_surat_permintaan), kiranya dapat menugaskan
Kelompok Kerja Pemilihan (Pokja Pemilihan) Unit Layanan Pengadaan (ULP) untuk melakukan
pemilihan penyedia Jasa Lainnya, dengan metode pemilihan ………. sesuai ketentuan yang
berlaku untuk paket:
Pekerjaan :
Lokasi Pengguna :
ID RUP :
Sumber Dana :
PAGU : Rp
HPS : Rp
Dilampirkan dokumen persiapan pengadaan barang/jasa berupa: Surat Permintaan,

penetapan spesifikasi teknis, RAB, Kertas Kerja RAB, KAK, RUP, dan Form Identifikasi
Kebutuhan.
Dalam hal proses pemilihan penyedia barang/jasa telah selesai, Pokja Pemilihan agar
menyampaikan laporan proses pemilihan penyedia barang/jasa pekerjaan tersebut. Atas
perhatian dan kerjasama-nya diucapkan terimakasih.

(nama_satker)
(nama_PPK)
NIP. (nip_ppk)
Tembusan :
1. Yth. Kuasa Pengguna Anggaran;
2. Yth. Inspektur Wilayah ……
Kop Alamat satker

Nomor : (no_surat) Jakarta, (tanggal_surat)

Perihal : Penugasan Pokja Pemilihan
Kepada Yth.:
Kelompok Kerja Pemilihan ….. Pengadaan Barang/Jasa
di-
Tempat
Menindaklanjuti permintaan Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik

(nama_satker) Nomor (no_surat_permintaan) tanggal (tanggal_surat_permintaan), dengan
ini menugaskan Kelompok Kerja Pemilihan …. Pengadaan Barang/Jasa Badan Pusat Statistik
untuk melaksanakan pemilihan penyedia Barang, untuk paket:
Pekerjaan :
Lokasi Pengguna :
ID RUP :
Sumber Dana :
Pagu :
HPS/RAB :
Bersama ini dilampirkan Surat Permintaan PPK dan dokumen persiapan pengadaan
berupa Surat Permintaan, Penetapan Spesifikasi Teknis, RUP, Penetapan Rancangan Kontrak,
Penetapan HPS, Kertas Kerja HPS, dan Form Identifikasi Kebutuhan.
Demikian surat penugasan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

sesuai dengan Presiden Presiden Nomor 12 Tahun 2021 dan peraturan terkait serta
perubahannya untuk kemudian melaporkan hasil proses pemilihan kepada PPK dengan
tembusan Kepala UKPBJ setelah proses pemilihan penyedia Jasa Lainnya berakhir.
Kepala Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa
Rufiansyah Putera
NIP. 196409101990031002
Tembusan:
1. Yth. Kuasa Pengguna Anggaran;
2. Yth. Inspektur Wilayah ….; dan
3. Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat
Statistik (nama_satker)
Jl. Dr. Sutomo No.6-8, Jakarta 10710, Kotak Pos 1003 Jakarta 10010, Telp: (021) 38411595-3842508,3810291-4, Fax : (021)3857046
Homepage : http://www.bps.go.id Email : bpshq@bps.go.id
KEPUTUSAN KEPALA UNIT KERJA PENGADAAN BARANG/JASA

NOMOR .../SKUKPBJ/2022
TENTANG
KELOMPOK KERJA PEMILIHAN PENGADAAN BARANG/JASA

KEPALA UNIT KERJA PENGADAAN BARANG/JASA

BADAN PUSAT STATISTIK,
Menimbang : bahwa untuk terselenggaranya Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah di lingkungan Badan Pusat Statistik, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Unit Kerja Pengadaan
Barang/Jasa Badan Pusat Statistik tentang Kelompok Kerja
Pemilihan Pengadaan Barang/Jasa Badan Pusat Statistik;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang Statistik

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 39,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3683);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 4286);
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2007 tentang Badan
Pusat Statistik;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata
103, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5423);
3854);
7. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran Negara Republik
8. Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 7 Tahun 2020
tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Pusat Statistik,
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1558);
9. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan
Atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran Negara
10. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 05 Tahun 2021
tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa Dikecualikan Pada
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Berita Negara Republik
tentang Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa (Berita Negara
tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Melalui Penyedia (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 511).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT KERJA PENGADAAN BARANG/JASA

BADAN PUSAT STATISTIK TENTANG KELOMPOK KERJA
PEMILIHAN PENGADAAN BARANG/JASA BADAN PUSAT
STATISTIK.
KESATU : Mengangkat mereka yang namanya tercantum dalam Lampiran

Keputusan ini sebagai Kelompok Kerja Pemilihan Pengadaan
Barang/Jasa Badan Pusat Statistik yang selanjutnya disebut
Pokja Pemilihan.
KEDUA : Pokja Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU

mempunyai susunan dan uraian tugas sebagaimana tersebut
dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Pembiayaan yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan

ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
Badan Pusat Statistik Tahun berjalan.
Paraf I Paraf II Paraf III

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Pada tanggal ... 2022
KEPALA UNIT KERJA PENGADAAN
BARANG/JASA BADAN PUSAT STATISTIK,
RUFIANSYAH PUTERA
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth.:

1. Pengguna Anggaran BPS;
2. Kuasa Pengguna Anggaran BPS;
3. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Jakarta.

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UNIT KERJA PENGADAAN
BARANG/JASA BADAN PUSAT STATISTIK
TENTANG
KELOMPOK KERJA PEMILIHAN PENGADAAN
SUSUNAN POKJA PEMILIHAN PENGADAAN BARANG/JASA BADAN PUSAT STATISTIK
Pokja Pemilihan ...
No. Nama NIP Jabatan

1 Pokja Pemilihan
2 Pokja Pemilihan
3 Pokja Pemilihan
KEPALA UNIT KERJA PENGADAAN

BARANG/JASA BADAN PUSAT STATISTIK,
RUFIANSYAH PUTERA

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UNIT KERJA PENGADAAN
TENTANG
KELOMPOK KERJA PEMILIHAN PENGADAAN
URAIAN TUGAS POKJA PEMILIHAN PENGADAAN BARANG/JASA

Pokja Pemilihan Pengadaan Barang/Jasa Badan Pusat Statistik menandatangani Pakta

Integritas dan bertugas:
A. Melaksanakan persiapan, pelaksanaan, dan penetapan pemenang pemilihan
Penyedia untuk metode Penunjukan Langsung/Tender Cepat/Tender/Seleksi
meliputi:
1. Melaksanakan persiapan
a) Reviu dokumen persiapan pengadaan;
b) Penetapan metode pemilihan Penyedia;
c) Penetapan metode kualifikasi;
d) Penetapan persyaratan Penyedia;
e) Penetapan metode evaluasi penawaran;
f) Penetapan metode penyampaian dokumen penawaran;
g) Penyusunan dan penetapan jadwal pemilihan; dan
h) Penyusunan dokumen pemilihan melalui aplikasi SPSE.
2. Pelaksanaan
a) Menyampaikan pengumuman melalui SPSE;
b) Pemberian penjelasan, apabila diperlukan;
c) Melakukan Evaluasi kualifikasi;
d) Melakukan pembuktian kualifikasi;
e) Menetapkan hasil kualifikasi;
f) Mengumumkan hasil kualifikasi; dan
g) Penetapan calon pemenang;
h) Melakukan klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga;
i) Menetapkan pemenang dan mengumumkan pemenang
pemilihan/Penyedia Barang/Jasa untuk metode pemilihan:
(1) Penunjukan Langsung/Tender Cepat/Tender untuk paket Pengadaan
Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya dengan nilai pagu
anggaran paling banyak Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar
rupiah);
(2) Seleksi/Penunjukan Langsung untuk paket Pengadaan Jasa
Konsultansi dengan nilai pagu anggaran paling banyak
Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar rupiah);

(3) Kompetisi/Non Kompetisi untuk paket Pengadaan Barang/Jasa
dengan nilai pagu anggaran Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah)
sampai dengan Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah) yang
merupakan satu kesatuan dari Surat Keputusan ini.
j) Melakukan reviu penyebab Tender Cepat/Tender/Seleksi gagal;
3. Penetapan pemenang dan mengumumkan pemenang melalui aplikasi SPSE.
4. Memberikan jawaban tertulis melalui aplikasi SPSE atas sanggah yang
disampaikan kepada Kelompok Kerja Pemilihan;
5. Mengklarifikasi kebenaran Jaminan Sanggah Banding kepada penerbit
jaminan;
6. Penyampaian laporan hasil pemilihan kepada PPK melalui Kepala UKPBJ
secara berkala maupun sewaktu-waktu.
7. Menyimpan dokumen asli pemilihan Penyedia Barang/Jasa; dan
8. Menyampaikan usulan pemberian sanksi daftar hitam kepada KPA tembusan
Penyedia terhadap Penyedia yang teridentifikasi:
a) Menyampaikan dokumen/keterangan palsu;
b) Melakukan persekongkolan dengan penyedia lain untuk mengatur harga
penawaran;
c) Terindikasi KKN dalam proses pemilihan penyedia;
d) Mengundurkan diri dengan alasan yang tidak dapat diterima.
KEPALA UNIT KERJA PENGADAAN BARANG/

JASA BADAN PUSAT STATISTIK,
RUFIANSYAH PUTERA

_____________________________________________________________________
BERITA ACARA REVIU DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN

TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor: ……………………….
Pada hari ini Selasa tanggal dua belas bulan Juli tahun dua ribu dua puluh
dua, bertempat di Jakarta, kami yang bertandatangan di dalam dokumen Berita
Acara ini, telah melakukan Reviu Dokumen Persiapan Pengadaan oleh Pokja
Pemilihan untuk:
Nama Paket : …………………………………….

Satuan Kerja : …………………………………….
Lokasi Pekerjaan : …………………………………….
Volume Pekerjaan : …… Paket
Uraian Pekerjaan : …………………………………….
Sumber Dana : …………………………………….
Nilai Pagu Anggaran : …………………………………….
Nilai HPS : …………………………………….
Jenis Pengadaan : …………………………………….
dengan dokumentasi reviu sebagai berikut:
Reviu spesifikasi teknis/KAK untuk memastikan bahwa spesifikasi teknis/KAK

telah menggunakan barang/jasa yang memiliki Tingkat Komponen Dalam Negeri
(TKDN) yang mengacu pada daftar inventarisasi barang/jasa produksi dalam
negeri, memenuhi Standar Nasional Indonesia (SNI), produk usaha mikro dan
kecil serta koperasi dari hasil produksi dalam negeri, dan produk ramah
lingkungan hidup, sehingga peserta pemilihan dapat memahami spesifikasi
teknis/KAK dan merespon untuk menyusun penawaran dengan baik. Spesifikasi
teknis/KAK harus didefinisikan dengan jelas dan tidak mengarah kepada produk
atau merek tertentu kecuali dimungkinkan sebagaimana diatur dalam Pasal 19
ayat (2) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas
Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah.

No. Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan Tanggapan PPK
1 Apakah spesifikasi Spesifikasi teknis sudah -
teknis sudah disinkronkan dengan
disinkronkan dengan dokumen Perencanaan
dokumen Perencanaan Pengadaan dan
Pengadaan dan Anggaran, dan sudah
Anggaran? sesuai.
2 Apa sumber informasi Penyusunan spesifikasi
yang dipergunakan menggunakan sumber -
dalam menetapkan informasi pada analisis
spesifikasi? pasar yaitu :
Dari Request for
Information (RFI) dan
Search by internet juga
dari referensi pengadaan
ATK dan Komp. Supp
3 Apakah menggunakan Penyusunan spesifikasi -
Ahli/Tim Teknis atau dibantu oleh Tim Teknis
pihak lain dalam Pengadaan ATK dan
menyusun spesifikasi? Komputer Supplies.
Sudahkan dilakukan
pembahasan dengan SK Tim Teknis sedang
penyusun? Apakah proses TTD KPA
melibatkan pejabat Draft SK Tim terlampir
fungsional Pengelola
Pengadaan
Barang/Jasa?
4 Apakah spesifikasi Untuk pemenuhan
yang ditetapkan sudah elemen spesifikasi dari
menjelaskan aspek kualitas / mutu
pemenuhan elemen yang harus dipenuhi,
spesifikasi dari aspek PPK menggunakan
kualitas / mutu yang pendekatan (dapat pilih
harus dipenuhi lebih dari satu)
penyedia? a. Spesifikasi kinerja
c. Merek
d. Standarisasi
e. Sampel
f. Spesifikasi
komposisi
5 Apakah spesifikasi Elemen spesifikasi dari -

yang ditetapkan sudah aspek kuantitas / jumlah
menjelaskan yang harus dipenuhi
pemenuhan elemen penyedia telah
spesifikasi dari aspek dinyatakan dengan jelas
kuantitas / jumlah berupa:
yang harus dipenuhi a. Uraian
penyedia? barang/pekerjaan
b. Satuan
c. Volume
6 Apakah spesifikasi
yang ditetapkan sudah
menjelaskan

pemenuhan elemen
spesifikasi dari aspek
waktu yang harus
dipenuhi penyedia?
7 Apakah spesifikasi -
yang ditetapkan sudah
menjelaskan
pemenuhan elemen
spesifikasi dari aspek
tempat yang harus
dipenuhi penyedia?
8 Apakah spesifikasi Pemenuhan elemen
yang ditetapkan sudah spesifikasi dari aspek
menjelaskan tingkat pelayanan yang
pemenuhan elemen harus dipenuhi penyedia
spesifikasi dari aspek sudah terdefinisikan
tingkat pelayanan yang dengan jelas yang terdiri
harus dipenuhi dari:
penyedia? a. Tingkat pelayanan
b. Pelatihan dan
bantuan teknis
dari penyedia (jika
diperlukan)
c. Pemeliharaan
9 Apakah sudah
dilakukan penelaahan
hal-hal yang berpotensi
diskriminatif dalam
spesifikasi teknis?
10 Apakah spesifikasi -
didukung dengan
persyaratan ISO /
Standar Manajemen
Mutu dan telah
dilakukan
pembahasan?
(bila diperlukan)
11 Dokumen perencanaan -
pengadaan
Apakah saudara sudah

melengkapi DPP ini
dengan berbagai
dokumen perencanaan
pengadaan seperti:
a. Formulir
identifikasi
kebutuhan
b. Formulir
perencanaan
pengadaan
12 Apakah barang ini 1. Ya

Terdapat di e-Katalog 2. Tidak
LKPP
13 Apakah terdapat -
kemungkinan paket

pengadaan ini dapat
dikonsolidasikan
dengan paket
pengadaan lainnya
yang sejenis
Reviu klarifikasi tambahan dari Pokja Pemilihan terkait Spesifikasi

Teknis
1
2

1. …………………………………
2. …………………………………
spesifikasi teknis/KAK dan ruang lingkup pekerjaan. Reviu HPS dapat
dilakukan menggunakan perkiraan biaya/RAB yang telah disusun pada
tahap perencanaan pengadaan, data/informasi pasar terkini, dan dengan
cara membandingkan pekerjaan yang sama pada paket yang berbeda atau
memeriksa apakah komponen/unsur pembayaran pada uraian pekerjaan
telah sesuai dengan spesifikasi teknis/KAK dan ruang lingkup pekerjaan.
Pokja Pemilihan juga dapat mereviu apakah HPS sudah memperhitungkan
kewajiban perpajakan atau biaya lain yang dipersyaratkan dalam
No. Uraian Catatan Tanggapan PPK

1 Apakah HPS sinkron -
terhadap Pagu
Anggaran?
2 Apakah sumber -
informasi yang
dipergunakan dalam -
menetapkan HPS?
3 Bagaimana metode
pengambilan harga
perkiraan:
Apabila HPS yang

dikompetisikan
(tender/seleksi),
disarankan mengambil
harga rata-rata atau
harga tertinggi

Apabila HPS yang
dinegosiasikan
(pengadaan langsung/
penunjukan
langsung), disarankan
mengambil harga rata-
rata atau harga
terendah
4 Apakah HPS sudah
memperhitungkan
perpajakan?
5 Apakah masa
penetapan HPS telah
memenuhi ketentuan
pengadaan?
6 Apakah terdapat
dokumentasi
penyusunan HPS?

1. …………………………………………..
2. …………………………………………..

memperhatikan:
2) Syarat-syarat Umum Kontrak;
3) Syarat-syarat Khusus Kontrak;
7) Ketentuan Sertifikat/Dokumen Pemilihan dalam rangka Pengadaan
Barang Impor (hanya untuk barang impor); dan/atau
No Uraian Catatan Tanggapan PPK

.
1 Apa standar dokumen Telah mengacu standar -
rancangan kontrak / dokumen pemilihan
perjanjian yang sesuai Peraturan LKPP No.
dipergunakan? 12 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan
Pemerintah Melalui
Penyedia.
2 Apakah jenis kontrak Jenis kontrak adalah -
yang dipergunakan (pilih salah satu):
sinkron dengan 1. Lumsum
2. Harga satuan

.
karakteristik 3. Gabungan lumsum
pengadaan? dan harga satuan
Mohon dijelaskan latar 4. Kontrak payung
belakang pemilihan
jenis kontrak Alasan pemilihan jenis
kontrak adalah:
…………………….
3 Apabila menggunakan - -
jenis kontrak payung,
mohon informasinya
sebagai berikut:
a. Latar belakang
dan tujuan
penggunaan
jenis kontrak
payung
b. Masa berlaku
kontrak payung
c. Daftar barang/
pekerjaan yang
akan di kontrak
payung kan
d. Klausul kritis
terkait potensi
perubahan
harga sepanjang
perjalanan
masa kontrak
payung
4 Apakah bukti kontrak -
yang dipergunakan
sinkron dengan nilai
pengadaan?
5 Apakah klausul yang -
harus diisi dalam
rancangan kontrak /
perjanjian telah
a. jenis kontrak
b. masa pelaksanaan
dan pemeliharaan
c. sanksi dan denda
d. pembayaran
prestasi kerja
e. uang muka
6 Apakah klausul Klausul kontrak sudah -

kontrak sinkron sinkron dengan spesifikasi
dengan spesifikasi teknis, antara lain
teknis, antara lain sinkronisasi Syarat-syarat
sinkronisasi Syarat- Khusus Kontrak terhadap
syarat Khusus Kontrak spesifikasi
terhadap spesifikasi?
7 Apakah rancangan
kontrak sudah
representatif dan rapi

.
menjadi bagian
dokumen pemilihan?

1. ………………………………………
2. ………………………………………

telah ditetapkan) untuk memastikan bahwa anggaran untuk pekerjaan yang
akan dilaksanakan telah tersedia dan jumlahnya cukup.

.
1 Bagaimana Tersedia pada DIPA ……………………. -
kepastian
ketersediaan
anggaran?
2 Bagaimana Sesuai / mencukupi -
kecukupan
ketersediaan
anggaran?
3 Mohon dapat Paket pengadaan ini terdiri dari
diuraikan Akun …………..
kode Akun Pagu …………..
yang HPS …………..
digunakan
dalam paket
pengadaan
ini,
termasuk
Apabila
paket
pengadaan
ini terdiri
lebih dari 1
akun,
mohon dapat
dijelaskan

1. …………………………………………….
Reviu ID paket RUP untuk memastikan bahwa paket yang akan dilaksanakan
telah terdaftar dan diumumkan dalam SiRUP.

1 Apakah paket telah -
terdaftar di RUP?
2 Apakah pengisian
sudah benar?
1. ……………………………………….


.
1 Apakah waktu mencukupi -
mencukupi untuk
penyelesaian?
2 Mohon dijelaskan
rincian perkiraan
waktu dari persiapan,
pemilihan, dan
pelaksanaan kontrak

1. …………………………………..


Pokja Pemilihan melakukan analisis pasar untuk mengetahui kemungkinan
Penyedia.
No Uraian Catatan
.
1 Bagaimana Rantai pasok penyedia yang diyakini dapat mengikuti
ketersediaan Penyedia proses pemilihan penyedia paket pengadaan ini adalah
di pasar? (pilih sesuai hasil analisis pasar)
1. Prinsipal/pabrikan
2. Distributor / distributor tunggal
3. Agen/ agen tunggal
4. Reseller
5. Lainya ................
2 Metode survei yang Pilih dapat lebih dari satu

sudah dilakukan 1. Request for Information
3. Kunjungan penyedia secara luring
4. Undangan penyedia minimal 2 brand
3 Apabila dilakukan sesuai dengan link di atas
dengan Search by
Internet, mohon
dijelaskan lebih detail

-

Disusun di: Jakarta Tanggal: 12 Juli 2022.

Jabatan
1 ………………….. Pokja Pemilihan

KOP SATUAN KERJA
_____________________________________________________________________
BERITA ACARA PENETAPAN DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN DAN

KERTAS KERJA PERSIAPAN PEMILIHAN
BAGIAN PENGADAAN
TAHUN ANGGARAN …

bertandatangan di dalam dokumen Berita Acara ini, telah menetapkan kertas
kerja persiapan pemilihan oleh Pokja Pemilihan untuk:

Nilai HPS : ……
Jenis Pengadaan : Barang/Jasa Lainnya

pemahaman)
Rapat persiapan pemilihan penyedia:

1. Hari / Tanggal : Kamis, 9 Juli 2020
2. Tempat : Ruang Pertemuan Unit Kerja Pengadaan
Barang/Jasa ……..
3. Waktu (Jam) : 08.30 s.d 10.15 WIB
distandarkan, mencoret bagian yang tidak dipilih):
A. Penetapan Metode Pemilihan Penyedia
Pokja Pemilihan menetapkan metode pemilihan Penyedia dengan

pekerjaan, Pagu Anggaran/HPS, rancangan kontrak, hasil analisis pasar
dan/atau hasil konsolidasi.

1 Metode pemilihan penyedia a. Penunjukan Langsung
yang dipergunakan b. Tender
c. Seleksi
2 Pertimbangan teknis a. Penunjukan Langsung
pemilihan metode Memenuhi kriteria keadaan
tertentu untuk dilakukan
Penunjukan Langsung
b. Tender
Digunakan dalam hal tidak
dapat menggunakan E-
purchasing,
Pengadaan Langsung,
Penunjukan Langsung dan
Tender Cepat.
c. Seleksi
Digunakan dalam hal tidak
dapat menggunakan
Pengadaan Langsung dan
Penunjukan Langsung Jasa
Konsultansi.
Dasar :
Peraturan LKPP No. 12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia).
B. Penetapan Metode Kualifikasi


1 Metode kualifikasi yang a. Prakualifikasi
dipergunakan b. Pascakualifikasi
2 Pertimbangan pemilihan a. Pascakualifikasi
Barang/Pekerjaan
Perorangan.
b. Prakualifikasi
dilaksanakan pada
pelaksanaan pemilihan
Barang/Pekerjaan

bersifat kompleks; b) Seleksi
untuk Jasa Konsultansi
Badan Usaha; atau 3)
3 Metode evaluasi kualifikasi a. sistem gugur
yang dipergunakan b. sistem pembobotan dengan
ambang batas
4 Pertimbangan pemilihan a. Sistem gugur
metode evaluasi kualifikasi Untuk Penyedia
yang dipergunakan Barang/Pekerjaan
dan pada proses Penunjukan
Langsung; atau
b. Sistem pembobotan dengan
ambang batas.
Untuk Penyedia Jasa
Konsultansi.
Dasar :
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia
C. Penetapan Persyaratan Kualifikasi Penyedia
Pokja Pemilihan menyusun persyaratan Penyedia dengan memperhatikan

jenis barang/jasa, nilai Pagu Anggaran, dan ketentuan yang berkaitan
dengan persyaratan Pelaku Usaha barang/jasa tertentu yang ditetapkan oleh
instansi yang berwenang.

undangan dan bidang
Status Wajib Pajak

atau sewa
kapasitas untuk
Kontrak.
Dokumen Pemilihan
PENYEDIA PERORANGAN
(diperbolehkan atau tidak?)
Bila diperbolehkan:
undangan untuk
menjalankan
kegiatan/usaha
kewarganegaraan
Domisili Tinggal
berdasarkan hasil
Pajak
tertuang pada SPSE
tertuang pada SPSE

berdasarkan analisis pasar,
tidak ada penyedia perorangan
yang sanggup mengerjakan
seluruh ruang lingkup paket
pengadaan ini

1) Penyediaan barang pada
dalam kurun waktu 1
maupun swasta,
termasuk pengalaman
subkontrak
Dengan kode KBKI
Uraian …………………….
; dan
2) Penyediaan barang
sekurang-kurangnya
dalam kelompok/grup
maupun swasta,
termasuk pengalaman
subkontrak
Dengan kode KBKI
Uraian ……………………..
HPS/Pagu Anggaran;
Anggaran.

paling banyak
Rp2.500.000.000,00 (dua
rupiah).
penyediaan termasuk
diperlukan).

Perorangan, memiliki
kemampuan untuk memenuhi
kebutuhan barang dan memiliki
Dasar :
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia.
D. Penetapan Persyaratan Penyedia
Pokja Pemilihan menyusun persyaratan Penyedia dengan memperhatikan jenis

barang/jasa, nilai Pagu Anggaran, dan ketentuan yang berkaitan dengan persyaratan
Pelaku Usaha barang/jasa tertentu yang ditetapkan oleh instansi yang berwenang.

1 Persyaratan 1. Spesifikasi teknis dan identitas
dituangkan pada 3. Proposal teknis perkiraan biaya
Lembar Data pemeliharaan selama umur ekonomis
Pemilihan dan (total cost ownership)
Lembar Kriteria
MINIMAL TERDIRI DARI :
Evaluasi

a. Pemahaman Atas Jasa Layanan
Yang Tercantum Dalam
Spesifikasi Teknis
b. Metodologi
c. Hasil kerja
d. Gagasan baru
e. Jadwal
pelaksanaan/pengiriman
barang
f. Perhitungan Total Cost
Ownership (TCO)
4. Surat pernyataan kesediaan
menyampaikan Program Mutu saat
ditunjuk sebagai pemenang
E. Penetapan Metode Evaluasi Penawaran
Pokja Pemilihan menetapkan Metode Evaluasi Penawaran dengan

memperhatikan jenis Barang/Jasa, ruang lingkup/kompleksitas pekerjaan,
dan metode pemilihan Penyedia.

1 Metode evaluasi penawaran B/JL :
yang dipergunakan a. Sistem Nilai
b. Penilaian Biaya Selama
Umur Ekonomis
c. Harga Terendah
JK :
a. Kualitas dan Biaya
b. Kualitas
c. Pagu Anggaran
d. Biaya Terendah
2 Pertimbangan Metode B/JL :
evaluasi penawaran yang a. Sistem Nilai
dipergunakan Untuk Pengadaan
Barang/Pekerjaan
harga penawarannya
dipengaruhi oleh kualitas
teknis
b. Penilaian Biaya Selama
Umur Ekonomis

Untuk Pengadaan Barang
yang memperhitungkan
faktor umur
ekonomis, harga, biaya
operasional, biaya
pemeliharaan, dan nilai sisa
dalam jangka waktu operasi
tertentu.
c. Harga Terendah
Untuk Pengadaan Barang/
Pekerjaan Konstruksi/Jasa
jelas dan standar,
utama.
JK
a. Kualitas dan Biaya
digunakan untuk pekerjaan
yang ruang lingkup
pekerjaan, jenis tenaga ahli,
dan waktu penyelesaian
pekerjaan dapat diuraikan
dengan pasti dalam KAK;
dan besarnya biaya dapat
ditentukan dengan jelas dan
tepat.
b. Kualitas
Metode evaluasi Kualitas
digunakan untuk pekerjaan
yang ruang lingkup
pekerjaan, jenis tenaga ahli,
dan waktu penyelesaian
pekerjaan tidak dapat
diuraikan dengan pasti
dalam KAK atau untuk
pekerjaan Penyedia Jasa
Konsultansi Perorangan.
c. Pagu Anggaran
Digunakan untuk ruang
lingkup
pekerjaan sederhana yang
dapat diuraikan dengan
pasti dalam KAK
dan penawaran tidak boleh
melebihi Pagu Anggaran.
d. Biaya Terendah

Digunakan untuk pekerjaan
standar atau bersifat rutin
yang praktik dan standar
pelaksanaan
pekerjaannya sudah mapan,
yang dapat mengacu kepada
ketentuan
tertentu.
3 Pembobotan nilai dalam a. Tidak ada
metode evaluasi b. Sistem Nilai untuk B/PK/JL
Bobot harga antara 30%-
40%, bobot teknis antara
60%-70%.
Pembobotan yang
dipergunakan adalah :
Bobot harga : ……. %
Bobot teknis : ……. %
dengan catatan perhitungan
dan pertimbangan terlampir
c. Kualitas dan Biaya untuk JK
Bobot harga antara 20%-
40%, bobot teknis antara
60%-80%.
Pembobotan yang
dipergunakan adalah :
Bobot harga : ……. %
Bobot teknis : ……. %
4 Passing grade dalam metode a. Tidak ada
evaluasi b. Passing grade : …….
5 Unsur-unsur Penilaian Acuan yang digunakan untuk
Teknis Jasa Konsultansi pembobotan sebagai berikut:
(Tidak untuk B/PK/JL) a. pengalaman (10 – 20%);
b. proposal teknis (20 – 40%);
c. kualifikasi tenaga ahli (50 –
70%);
d. jumlah bobot a+b+c=100%.
Pembobotan yang dipergunakan
adalah :
a. Pengalaman : …… %
b. Proposal teknis : …… %
c. Kualifikasi tenaga ahli : ……
%
dan pertimbangan terlampir.
Dasar :

F. Penetapan Metode Penyampaian Penawaran
Pokja Pemilihan menetapkan Metode Penyampaian Dokumen Penawaran

dengan memperhatikan jenis pengadaan barang/jasa, metode pemilihan
Penyedia, metode evaluasi penawaran, dan ruang lingkup/kompleksitas
pekerjaan.

Pertimbangan
1 Metode penyampaian a. 1 File
penawaran yang b. 2 File
dipergunakan c. 2 Tahap
Langsung.
b. 2 File, digunakan untuk :
1) B/PK/JL yang
menggunakan metode
evaluasi Sistem Nilai,
metode evaluasi Penilaian
Biaya Selama Umur
Ekonomis dan metode
evaluasi Harga Terendah
yang menggunakan
pembobotan ambang batas.
2) JK melalui Seleksi.
c. 2 Tahap, digunakan untuk
B/PK/JL yang memiliki
karakteristik:
1) Spesifikasi teknisnya
belum bisa ditentukan
dengan pasti pada
Dokumen Pemilihan;
2) Mempunyai beberapa
alternatif penggunaan
sistem dan desain
penerapan teknologi yang
berbeda;
3) Dimungkinkan perubahan
spesifikasi teknis

Pertimbangan
berdasarkan klarifikasi
penawaran teknis yang
diajukan; dan/atau
4) Membutuhkan penyetaraan
teknis.
Dasar :
G. Penetapan Tahapan dan Jadwal

1 Pertimbangan teknis dalam Pokja Pemilihan menyusun
pengadaan.
Dasar :
H. Penetapan Dokumen Pemilihan

a. ........... (PIC)
, kemudian diperiksa oleh
seluruh anggota tim pokja
sebagai Quality Control.
Dasar :

Jabatan
1 Pokja Pemilihan
2 Pokja Pemilihan
3 Pokja Pemilihan

BERITA ACARA PENETAPAN METODE PEMILIHAN, METODE KUALIFIKASI,
PERSYARATAN PENYEDIA, METODE EVALUASI PENAWARAN, PENYAMPAIAN
DOKUMEN PENAWARAN, PENYUSUNAN DAN PENETAPAN JADWAL
PEMILIHAN
PENCETAKAN KUESIONER PENCACAHAN SENSUS SAMPEL SP2020 T.A 2021
Nomor: 16.06.02/KK.XXX/BA/2021
Pada hari ini, kamis tanggal delapan belas bulan Juni tahun dua ribu dua puluh satu, kami
Kelompok Kerja Pemilihan Pengadaan Barang/Jasa Badan Pusat Statistik melakukan Penetapan
Metode Pemilihan, Metode Kualifikasi, Persyaratan Penyedia, Metode Evaluasi Penawaran,
Penyampaian Dokumen Penawaran, Penyusunan Dan Penetapan Jadwal Pemilihan dengan hasil
sebagai berikut :
1. Penetapan Metode pemilihan Penyedia

Penetapan Metode pemilihan Penyedia yang digunakan Pokja Pemilihan adalah Tender
dikarenakan:
• tidak dapat dilaksanakan melalui e-purchasing,
• tidak dapat dilaksanakan melalui pengadaan langsung
• tidak dapat dilaksanakan melalui penunjukkan langsung karena tidak memenuhi syarat
• tidak dapat menggunakan tender cepat dikarenakan Pengadaannya tidak spesifik dan
memerlukan customisasi
2. Penetapan Metode Kualifikasi

Penetapan Metode Kualifikasi yang digunakan Pokja Pemilihan adalah adalah
Pascakualifikasi Satu File dengan penjelasan sebagai berikut:
Tender Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya untuk Pengadaan yang bersifat tidak kompleks
1. tidak memiliki resiko tinggi
2. tidak memerlukan teknologi tinggi
3. tidak menggunakan peralatan yang didesain khusus, dan/atau sulit mendefinisikan secara
teknis bagaimana cara memenuhi kebutuhan dan tujuan Pengadaan Barang/Jasa
3. Penetapan Persyaratan Penyedia

Syarat kualifikasi Administrasi/Legalitas untuk Penyedia Barang/Jasa, meliputi :
a. Memiliki Surat Izin Usaha sesuai peraturan perundang-undangan dan bidang pekerjaan yang
diadakan.
a) Surat Izin: IUI yang sudah berlaku efektif
b) Bidang Pekerjaan: Industri Percetakan
c) Kualifikasi usaha: kecil (mikro atau kecil)
b. Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) atau Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
c. Memiliki status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi Status Wajib Pajak.
d. Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat yang benar, tetap dan jelas
berupa milik sendiri atau sewa.
e. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri pada Kontrak yang dibuktikan
dengan:
1. Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya;
3. Bukti bahwa yang diberikan kuasa merupakan pegawai tetap (apabila dikuasakan); dan
4. Kartu Tanda Penduduk.

f. Menyetujui Pakta Integritas yang berisi:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan/atau Nepotisme;
2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi,
dan/atau Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2 dan/atau 3 maka bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
g. Menyetujui pernyataan Peserta yang berisi:
1. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2. badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
daftar hitam lain;
4. keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan pertentangan kepentingan;
5. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
6. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha
sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti
diluar tanggungan negara;
7. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan; dan
8. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang
disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang
disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka peserta bersedia dikenakan sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
h. dalam hal Peserta melakukan Kemitraan harus mempunyai perjanjian Kemitraan.
i. syarat kualifikasi administrasi atau legalitas dan kualifikasi teknis untuk perusahaan yang bermitra
atau KSO : berlaku untuk setiap anggota kemitraan dan penyampaian kualifikasi dilakukan oleh
badan usaha yang ditunjuk mewakili Kemitraan.
Syarat Kualifikasi Teknis Penyedia, meliputi :

Memiliki pengalaman:
• Penyediaan barang pada divisi sama (32 : Pulp, kertas dan produk kertas; barang cetakan dan
barang-barang terkait) paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman subkontrak;
• Penyediaan jasa sekurang-kurangnya dalam kelompok/grup (322 Buku, cetakan) paling
kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman subkontrak;

4. Penetapan Metode Evaluasi Penawaran
Pokja Pemilihan menetapkan Metode Evaluasi Penawaran yang digunakan adalah Metode
Evaluasi Harga Terendah dengan Sistem Gugur, dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai
berikut:
a. Spesifikasi / KAK jelas dan standar;
b. Persyaratan teknis mudah dipenuhi, dan
c. Harga/ biaya adalah kriteria evaluasi utama
5. Penetapan Metode Penyampaian Dokumen Penawaran

Metode Penyampaian Dokumen Penawaran yang digunakan Pokja Pemilihan adalah Metode
Satu File karena metode satu file digunakan untuk pengadaan yang dmenggunakan metode
evaluasi harga terendah dengan menggunakan sistem gugur.
6. Penetapan Jadwal Tender
Pengumuman Pascakualifikasi 17 Juni 2021 19:00 23 Juni 2021 16:00

Download Dokumen Pemilihan 17 Juni 2021 19:00 23 Juni 2021 16:00
Pemberian Penjelasan 21 Juni 2021 09:00 21 Juni 2021 10:00
Upload Dokumen Penawaran 21 Juni 2021 10:05 28 Juni 2021 08:00
Pembukaan Dokumen Penawaran 28 Juni 2021 08:01 2 Juli 2021 16:00
Evaluasi Administrasi, Kualifikasi, 28 Juni 2021 08:01 3 Juli 2021 23:59
Teknis, dan Harga
Pembuktian Kualifikasi 28 Juni 2021 08:01 3 Juli 2021 23:59
Penetapan Pemenang 4 Juli 2021 08:00 4 Juli 2021 12:00
Pengumuman Pemenang 4 Juli 2021 12:01 4 Juli 2021 15:00
Masa Sanggah 4 Juli 2021 16:00 8 Juli 2021 16:00
Surat Penunjukan Penyedia 8 Juli 2021 16:01 13 Juli 2021 12:00
Barang/Jasa
Penandatanganan Kontrak 8 Juli 2021 08:00 27 Juli 2021 16:00
Menetapkan
Kelompok Kerja Pemilihan Pengadaan Barang/Jasa Badan Pusat Statistik
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Geminda Prihatma P Anggota .............................
2 Trias Nur Yunita Anggota .............................
3 Wahyu Kurnianto Anggota .............................
4 Yunita Mariana Anggota .............................
5 Yenny Eviyanti Anggota .............................
6 Niti Rosika F. Anggota .............................
7 Armaya Anngota .............................

DOKUMEN PEMILIHAN
Nomor: __________
Tanggal: __________
untuk
Pengadaan
__________
Kelompok Kerja Pemilihan: __________
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah: __________________
Tahun Anggaran: __________

i
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM .................................................................................................................... - 1 -

BAB II. PENGUMUMAN TENDER DENGAN PASCAKUALIFIKASI ......................................... - 3 -
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ........................................................................ - 4 -
A. UMUM .......................................................................................................................... - 4 -
1. LINGKUP PEKERJAAN............................................................................................................... - 4 -
2. SUMBER DANA ...................................................................................................................... - 4 -
3. PESERTA PEMILIHAN ............................................................................................................... - 4 -
4. PERBUATAN YANG DILARANG DAN SANKSI ................................................................................. - 5 -
5. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ................................................................................ - 6 -
6. PENDAYAGUNAAN PRODUKSI DALAM NEGERI ........................................................................... - 6 -
7. SATU PENAWARAN TIAP PESERTA ............................................................................................. - 7 -
B. DOKUMEN PEMILIHAN ................................................................................................. - 8 -
8. ISI DOKUMEN PEMILIHAN ....................................................................................................... - 8 -
9. BAHASA DOKUMEN PEMILIHAN ............................................................................................... - 8 -
10. PEMBERIAN PENJELASAN.......................................................................................................... - 8 -
11. PERUBAHAN DOKUMEN PEMILIHAN ......................................................................................... - 9 -
12. TAMBAHAN WAKTU PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN .................................................... - 10 -
C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN ......................................................................... - 10 -
13. BIAYA DALAM PENYIAPAN PENAWARAN .................................................................................. - 10 -
14. BAHASA PENAWARAN ........................................................................................................... - 10 -
15. DOKUMEN PENAWARAN ....................................................................................................... - 10 -
16. HARGA PENAWARAN ............................................................................................................ - 11 -
17. JENIS KONTRAK DAN CARA PEMBAYARAN ................................................................................ - 12 -
18. MASA BERLAKU PENAWARAN DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAAN ............................................ - 12 -
19. PENGISIAN DATA KUALIFIKASI ............................................................................................... - 12 -
20. PAKTA INTEGRITAS ............................................................................................................... - 13 -
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN ............................ - 13 -
21. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI .......................................................................................... - 13 -
22. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN ................................................................................. - 13 -
23. BATAS AKHIR WAKTU PENYAMPAIAN PENAWARAN .................................................................. - 14 -
24. DOKUMEN PENAWARAN TERLAMBAT ..................................................................................... - 14 -
E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN .............................................. - 15 -
25. PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN .................................................................................... - 15 -
26. KETENTUAN UMUM EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI .................................. - 15 -
27. EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI ............................................................... - 16 -
28. PENAWARAN HARGA SECARA BERULANG (E-REVERSE AUCTION) ........................................... - 21 -
F. PENETAPAN PEMENANG ............................................................................................. - 22 -
29. PENETAPAN CALON PEMENANG ............................................................................................. - 22 -
30. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ..................................................................................................... - 23 -
31. PENETAPAN PEMENANG ........................................................................................................ - 24 -
32. PENGUMUMAN PEMENANG ................................................................................................... - 25 -
33. SANGGAH ........................................................................................................................... - 25 -

ii
G. TENDER GAGAL DAN TINDAK LANJUT TENDER GAGAL .............................................. - 26 -

34. TENDER GAGAL DAN TINDAK LANJUT TENDER GAGAL .............................................................. - 26 -
H. PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA ..................................................................... - 27 -
35. LAPORAN POKJA PEMILIHAN .................................................................................................. - 27 -
36. PENUNJUKAN PENYEDIA ........................................................................................................ - 27 -
I. JAMINAN PELAKSANAAN ............................................................................................ - 28 -
37. JAMINAN PELAKSANAAN ....................................................................................................... - 28 -
J. PENANDATANGANAN KONTRAK ................................................................................ - 29 -
38. PERSIAPAN PENANDATANGANAN KONTRAK ............................................................................. - 29 -
39. PENANDATANGANAN KONTRAK ............................................................................................. - 30 -
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) ....................................................................... - 32 -
BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ....................................................................... - 37 -
BAB VI. LEMBAR KRITERIA EVALUASI .............................................................................. - 41 -
BAB VII. BENTUK PAKTA INTEGRITAS ............................................................................. - 46 -
BAB VIII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI .......................................................... - 1 -
BAB IX. FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI ................................................................... - 4 -
BAB X. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ....................................................................... - 9 -
BAB XI. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)......................................................... - 10 -
1. DEFINISI ............................................................................................................................. - 10 -
2. PENERAPAN ......................................................................................................................... - 12 -
3. BAHASA DAN HUKUM .......................................................................................................... - 12 -
4. PERBUATAN YANG DILARANG DAN SANKSI ............................................................................... - 12 -
5. ASAL BARANG ..................................................................................................................... - 12 -
6. KORESPONDENSI .................................................................................................................. - 13 -
7. WAKIL SAH PARA PIHAK ........................................................................................................ - 13 -
8. PERPAJAKAN ........................................................................................................................ - 13 -
9. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK................................................................................... - 13 -
10. PENGABAIAN ....................................................................................................................... - 14 -
11. PENYEDIA MANDIRI ............................................................................................................. - 14 -
12. KEMITRAAN ........................................................................................................................ - 14 -
13. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN ............................................................................. - 14 -
14. SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP) ..................................................................................... - 14 -
15. LINGKUP PEKERJAAN ............................................................................................................. - 15 -
16. STANDAR ............................................................................................................................ - 15 -
17. RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN KONTRAK (APABILA DIPERLUKAN)............................................ - 15 -
18. PENGAWASAN/ PENGENDALIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN ....................................................... - 15 -
19. INSPEKSI PABRIKASI .............................................................................................................. - 16 -
20. PENGEPAKAN ....................................................................................................................... - 16 -
21. PENGIRIMAN ....................................................................................................................... - 16 -
22. ASURANSI ........................................................................................................................... - 16 -
23. TRANSPORTASI ..................................................................................................................... - 16 -
24. RISIKO ................................................................................................................................ - 17 -
25. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN .................................................................................... - 17 -
26. UJI COBA ............................................................................................................................ - 17 -
iii
27. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN ......................................................................................... - 18 -

28. PERISTIWA KOMPENSASI ....................................................................................................... - 18 -
29. PERPANJANGAN WAKTU ....................................................................................................... - 18 -
30. PEMBERIAN KESEMPATAN ...................................................................................................... - 19 -
31. SERAH TERIMA BARANG ........................................................................................................ - 19 -
32. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/ GARANSI ............................................................................... - 20 -
33. PEDOMAN PENGOPERASIAN DAN PERAWATAN ......................................................................... - 21 -
34. PERUBAHAN KONTRAK.......................................................................................................... - 21 -
35. KEADAAN KAHAR................................................................................................................. - 22 -
36. PENGHENTIAN KONTRAK....................................................................................................... - 23 -
37. PEMUTUSAN KONTRAK.......................................................................................................... - 24 -
38. PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK ........................................... - 24 -
39. PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PENYEDIA .................................................................................. - 25 -
40. BERAKHIRNYA KONTRAK ....................................................................................................... - 25 -
41. HAK DAN KEWAJIBAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK .................................................... - 25 -
42. HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA ............................................................................................ - 26 -
43. TANGGUNG JAWAB .............................................................................................................. - 26 -
44. PENGGUNAAN DOKUMEN KONTRAK DAN INFORMASI............................................................... - 27 -
45. HAK ATAS KEKAYAAN INTELEKTUAL ....................................................................................... - 27 -
46. PENANGGUNGAN DAN RISIKO................................................................................................ - 27 -
47. PERLINDUNGAN TENAGA KERJA (APABILA DIPERLUKAN) ............................................................ - 27 -
48. PEMELIHARAAN LINGKUNGAN ............................................................................................... - 28 -
49. ASURANSI KHUSUS DAN PIHAK KETIGA ................................................................................... - 28 -
50. TINDAKAN PENYEDIA YANG MENSYARATKAN PERSETUJUAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK.. - 28 -
51. KERJASAMA PENYEDIA DENGAN USAHA KECIL SEBAGAI SUBPENYEDIA ........................................ - 28 -
52. PENGGUNAAN LOKASI KERJA .................................................................................................. - 28 -
53. KESELAMATAN ..................................................................................................................... - 29 -
54. SANKSI FINANSIAL ................................................................................................................ - 29 -
55. JAMINAN ............................................................................................................................ - 29 -
56. LAPORAN HASIL PEKERJAAN................................................................................................... - 29 -
57. KEPEMILIKAN DOKUMEN ...................................................................................................... - 30 -
58. PERSONEL DAN/ATAU PERALATAN .......................................................................................... - 30 -
59. NILAI KONTRAK ................................................................................................................... - 31 -
60. PEMBAYARAN ...................................................................................................................... - 31 -
61. PERHITUNGAN AKHIR ........................................................................................................... - 32 -
62. PENANGGUHAN PEMBAYARAN ............................................................................................... - 32 -
63. PENYESUAIAN HARGA ........................................................................................................... - 33 -
64. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN .......................................................................................... - 34 -
65. PENILAIAN PEKERJAAN SEMENTARA OLEH PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK ........................... - 34 -
66. CACAT MUTU ..................................................................................................................... - 34 -
67. PENGUJIAN .......................................................................................................................... - 35 -
68. PERBAIKAN CACAT MUTU ..................................................................................................... - 35 -
69. ITIKAD BAIK ........................................................................................................................ - 35 -
70. PENYELESAIAN PERSELISIHAN ................................................................................................. - 36 -
BAB XII. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK) ...................................................... - 37 -
6. KORESPONDENSI .................................................................................................................. - 37 -
7. WAKIL SAH PARA PIHAK ........................................................................................................ - 37 -
13. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN ............................................................................. - 38 -
iv
18. INSPEKSI PABRIKASI .............................................................................................................. - 38 -

19. PENGEPAKAN ....................................................................................................................... - 38 -
20. PENGIRIMAN ....................................................................................................................... - 38 -
21. ASURANSI ........................................................................................................................... - 38 -
22. TRANSPORTASI ..................................................................................................................... - 38 -
24. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN .................................................................................... - 38 -
27. PERISTIWA KOMPENSASI ....................................................................................................... - 39 -
29. PEMBERIAN KESEMPATAN ...................................................................................................... - 39 -
30. SERAH TERIMA BARANG ........................................................................................................ - 39 -
37.PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK ............................................ - 39 -
38.PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PENYEDIA ................................................................................... - 39 -
40. HAK DAN KEWAJIBAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK .................................................... - 39 -
48. ASURANSI KHUSUS DAN PIHAK KETIGA ................................................................................... - 39 -
56. KEPEMILIKAN DOKUMEN ...................................................................................................... - 40 -
59. PEMBAYARAN ...................................................................................................................... - 40 -
62. PENYESUAIAN HARGA ........................................................................................................... - 41 -
69.PENYELESAIAN PERSELISIHAN .................................................................................................. - 41 -
BAB XIII. RANCANGAN DOKUMEN KONTRAK ................................................................. - 42 -
A. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PENYEDIA PERORANGAN ................................ - 42 -
B. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PENYEDIA BERBENTUK BADAN USAHA .......... - 45 -
C. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PENYEDIA BERBENTUK KEMITRAAN .............. - 48 -
BAB XIV. DAFTAR KUANTITAS, SPESIFIKASI TEKNIS DAN/ATAU GAMBAR ....................... - 51 -
BAB XV. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN ..................................................................... - 53 -
A. BENTUK SURAT PENAWARAN ........................................................................................ - 53 -
B. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS .................................................................... - 53 -
C. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN HARGA ................................................................... - 53 -
BAB XVII. BENTUK DOKUMEN LAIN ................................................................................ - 54 -
A. BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN ................................................................................. - 54 -
B. BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI BANK ............................................................. - 56 -
C. BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN/
LEMBAGA KEUANGAN KHUSUS DI BIDANG PEMBIAYAAN, PENJAMINAN, ASURANSI- 58 -
D. BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI BANK................................................................ - 59 -
E. BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN ....... - 61 -
F. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA ............................................ - 61 -
G. BENTUK SURAT PERINTAH PENGIRIMAN ...................................................................... - 63 -

-1-
BAB I. UMUM
A. Dokumen Pemilihan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya dan aturan turunannya,
untuk membantu peserta dalam menyiapkan Dokumen Penawaran.
B. Pokja Pemilihan dapat menyesuaikan Dokumen ini sesuai dengan kebutuhan sepanjang
tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.
C. Dalam Dokumen Pemilihan ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai
berikut:
Barang : Setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud, bergerak

maupun tidak bergerak, yang dapat diperdagangkan, dipakai,
dipergunakan atau dimanfaatkan oleh pengguna barang.
Produk : Barang yang dibuat atau jasa yang dihasilkan oleh Pelaku Usaha
HPS : Harga Perkiraan Sendiri yang selanjutnya disingkat HPS adalah

perkiraan harga barang/jasa yang ditetapkan oleh PPK yang telah
memperhitungkan biaya tidak langsung, keuntungan dan Pajak
Pertambahan Nilai.
HEA : Harga Evaluasi Akhir.
Kemitraan : Kerja sama antar penyedia baik dalam bentuk konsorsium/kerja
sama operasi/kemitraan/bentuk kerja sama lain yang masing-
masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab
yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis.
Perusahaan Utama : Badan usaha yang ditunjuk mewakili Kemitraan.

(Leading Firm)
Kemitraan
LDK : Lembar Data Kualifikasi.
UKPBJ : Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa yang selanjutnya disingkat

UKPBJ adalah unit kerja di Kementerian/Lembaga/Pemerintah
Daerah yang menjadi pusat keunggulan Pengadaan Barang/Jasa
Kelompok Kerja : Sumber daya manusia yang ditetapkan oleh Kepala UKPBJ untuk
Pemilihan mengelola pemilihan Penyedia.
(Pokja Pemilihan)
Pejabat Pembuat : Pejabat yang diberi kewenangan oleh PA/KPA untuk mengambil
Komitmen (PPK) keputusan dan/atau melakukan tindakan yang dapat
mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja negara/anggaran
belanja daerah.

-2-

berwenang untuk pejabat yang memiliki kewenangan untuk mengikat perjanjian
menandatangani atau menandatangani Kontrak dengan Penyedia, dapat berasal
kontrak dari PA, KPA, atau PPK.
SPP : Surat Perintah Pengiriman.

TKDN : Tingkat Komponen Dalam Negeri
Pengadaan Secara pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa secara elektronik.
Elektronik (LPSE)
(SPSE) berbasis web yang dapat diakses melalui website unit kerja
yang melaksanakan fungsi layanan pengadaan secara elektronik.
Form Isian : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafis berisi komponen

Elektronik isian yang dapat diinput atau diunggah (upload) oleh pengguna
aplikasi.
Form Isian : Form Isian Elektronik pada SPSE yang digunakan Peserta untuk
Elektronik menginputkan dan mengirimkan data kualifikasi.
Kualifikasi
D. Tender pengadaan Barang ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk
badan usaha atau Kemitraan serta orang perorangan.
E. Pokja Pemilihan mengumumkan pelaksanaan Tender pascakualifikasi melalui SPSE dan

dapat ditambahkan di website Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah, papan
pengumuman resmi untuk masyarakat, surat kabar, dan/atau media lainnya.

BAB II. PENGUMUMAN TENDER DENGAN PASCAKUALIFIKASI
Pengumuman Tender tercantum pada SPSE dan dapat ditambahkan di website

Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah, papan pengumuman resmi untuk masyarakat,
surat kabar, dan/atau media lainnya.

A. UMUM
1. Lingkup Pekerjaan 1.1 Pokja Pemilihan mengumumkan kepada para Peserta
untuk menyampaikan penawaran atas Pengadaan Barang
dengan kode Rencana Umum Pengadan (RUP)
1.2 Nama paket pengadaan sebagaimana tercantum dalam
LDP.
1.3 Uraian singkat paket pengadaan sebagaimana tercantum
dalam LDP.

pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana tercantum
dalam LDP, berdasarkan ketentuan yang terdapat dalam
kontrak dengan mutu sesuai spesifikasi teknis dan harga
sesuai kontrak.
1.5 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah sebagaimana

1.6 Nama UKPBJ sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.7 Nama Pokja Pemilihan sebagaimana tercantum dalam

LDP.
1.8 Alamat Pokja Pemilihan sebagaimana tercantum dalam

LDP.
1.9 Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/Perangkat


3. Peserta Pemilihan 3.1 Tender pengadaan Barang ini terbuka dan dapat diikuti
oleh semua peserta pengadaan yang berbentuk badan
usaha atau Kemitraan atau perseorangan.
3.2 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan

Kemitraan maka peserta harus memiliki Perjanjian
Kemitraan yang antara lain memuat persentase Kemitraan
dan menunjuk perusahaan yang mewakili Kemitraan
tersebut.

3.3 Peserta Kemitraan dilarang untuk mengubah Keanggotaan
Kemitraan sampai dengan Kontrak berakhir apabila
ditunjuk sebagai Penyedia.
3.4 Pembagian hak, kewajiban dan
Peserta Kemitraan dapat mengubah
tanggung jawab dalam Perjanjian Kemitraan setelah Kontrak
ditandatangani dengan terlebih dahulu mendapat
persetujuan tertulis dari Pejabat Penandatangan Kontrak
dan persetujuan bersama dari masing-masing anggota
Kemitraan.
3.5 Kerja sama operasi dapat dilaksanakan dengan ketentuan:

a. Peserta memiliki Kualifikasi usaha nonkecil dengan
Kualifikasi usaha nonkecil;
b. Peserta memiliki Kualifikasi usaha nonkecil dengan
Kualifikasi usaha kecil;
c. Peserta memiliki Kualifikasi usaha nonkecil dengan
koperasi;
d. Peserta memiliki Kualifikasi usaha kecil dengan
Kualifikasi usaha kecil;
e. Peserta memiliki Kualifikasi usaha kecil dengan
koperasi; dan/atau
f. Peserta koperasi dengan koperasi.
3.6 Kerja sama operasi dapat dilakukan dengan batasan

jumlah anggota dalam 1 (satu) kerja sama operasi:
a. untuk barang yang bersifat tidak kompleks dibatasi paling
banyak 3 (tiga) perusahaan; dan
b. untuk barang yang bersifat kompleks dibatasi paling
banyak 5 (lima) perusahaan.
4. Perbuatan yang 4.1 Peserta berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan

dilarang dan Sanksi dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja Pemilihan
dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi
keinginan peserta yang bertentangan dengan
Dokumen Pemilihan dan/atau peraturan perundang-
undangan;
b. melakukan tindakan yang terindikasi persekongkolan
dengan Peserta lain untuk mengatur harga
penawaran dan/atau hasil Tender, sehingga
mengurangi/menghambat/memperkecil/meniadaka
n persaingan usaha yang sehat dan/atau merugikan
pihak lain;
c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen
dan/atau keterangan palsu/tidak benar untuk
memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pemilihan;
d. mengundurkan diri dengan alasan yang tidak dapat
diterima oleh Pokja Pemilihan/Pejabat
Penandatangan Kontrak; dan/atau
e. melakukan korupsi, kolusi dan/atau nepotisme dalam
pemilihan Penyedia.

dimaksud pada klausul 4.1 dikenakan tindakan sebagai
berikut:

a. sanksi digugurkan dari proses Tender atau
pembatalan penetapan pemenang;
5. Larangan Pertentangan 5.1 Semua pihak dalam melakprosanakan tugas, fungsi, dan
Kepentingan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan
kepentingan para pihak terkait, baik secara langsung
maupun tidak langsung yang berakibat persaingan usaha
tidak sehat dalam Pengadaan Barang/Jasa.
5.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada

klausul 5.1. antara lain meliputi:
a. Direksi, Dewan Komisaris, atau personel inti pada
suatu badan usaha merangkap sebagai Direksi,
Dewan Komisaris, atau personel inti pada badan
usaha lain yang mengikuti Tender yang sama.
b. Pengurus/manajer koperasi merangkap sebagai
Pejabat Penandatangan Kontrak/PPK/Pokja
Pemilihan pada pelaksanaan pengadaan di
c. Pejabat Penandatangan Kontrak/PPK/Pokja
Pemilihan baik langsung maupun tidak langsung
mengendalikan atau menjalankan badan usaha
Penyedia.
d. beberapa badan usaha yang mengikuti Tender yang
sama, dikendalikan baik langsung maupun tidak
langsung oleh pihak yang sama, dan/atau
kepemilikan sahamnya lebih dari 50% (lima puluh
persen) dikuasai oleh pemegang saham yang sama.
5.3 Peserta dilarang melibatkan pegawai

Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah sebagai
pimpinan dan/atau pengurus badan usaha dan/atau
tenaga kerja kecuali cuti diluar tanggungan Negara.
6. Pendayagunaan 6.1 Peserta berkewajiban untuk menyampaikan penawaran

Produksi Dalam Negeri yang mengutamakan material/bahan produksi dalam
negeri.
6.2 Dalam hal terdapat produk yang memiliki TKDN ditambah

Bobot Manfaat Perusahaan (BMP) paling rendah 40%
(empat puluh persen) maka Peserta yang menawarkan
produk dari luar negeri (impor) digugurkan. Hal ini dapat
dilakukan dalam hal hanya terdapat 1 (satu) jenis barang
dalam 1 (satu) paket.
6.3 Dalam pelaksanaan Pengadaan Barang yang terdiri atas

bagian atau komponen dalam negeri dan bagian atau
komponen yang berasal dari luar negeri (impor),
dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Komponen berupa bahan dan/atau peralatan belum
diproduksi di dalam negeri dan/atau spesifikasi teknis
bahan yang diproduksi belum memenuhi persyaratan;

b. Pemilahan/pembagian bagian atau komponen yang
telah dapat diproduksi di dalam negeri dan bagian
atau komponen yang berasal dari luar negeri (impor);
c. Pekerjaan pemasangan, pabrikasi, pengujian dan
lainnya sedapat mungkin dilakukan di dalam negeri;
d. Semaksimal mungkin menggunakan jasa pelayanan
yang ada di dalam negeri, seperti jasa asuransi,
angkutan, ekspedisi, perbankan, dan pemeliharaan;
dan
e. Daftar barang yang berasal dari luar negeri (impor)
wajib dilengkapi dengan spesifikasi teknis, jumlah
dan harga yang dilampirkan pada Dokumen
Penawaran.
6.4 Pengadaan barang yang berasal dari luar negeri (impor),

dimungkinkan dalam hal:
a. Barang tersebut belum dapat diproduksi/dihasilkan di
dalam negeri; atau
b. Volume produksi dalam negeri tidak mampu
memenuhi kebutuhan.
6.5 Atas penggunaan produk dalam negeri, penawaran

peserta diberikan preferensi harga sebagaimana ketentuan
berlaku dengan nilai preferensi sebagaimana tercantum
dalam LDP.
6.6 Penawaran yang menyampaikan barang/jasa yang

memiliki TKDN paling rendah 25% (dua puluh lima
persen) diberikan preferensi untuk Pengadaan
Barang/Jasa yang bernilai paling sedikit di atas
Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah).
6.7 Barang impor harus dilengkapi dengan dokumen barang

yang meliputi:
a. Supporting Letter/Letter of Intent/Letter of Agreement dari
pabrikan/prinsipal di negara asal;
b. Surat Keterangan Asal (Certificate of Origin); dan
c. Sertifikat Produksi.
6.8 Persyaratan Supporting Letter/Letter of Intent/Letter of

Agreement dari pabrikan/prinsipal di negara asal,
Persyaratan Surat Keterangan Asal (Certificate of Origin)
dan/atau Sertifikat Produksi dicantumkan dalam
Dokumen Pemilihan.
6.9 Supporting Letter/Letter of Intent/Letter of Agreement

dari pabrikan/prinsipal di negara asal disampaikan
sebagai lampiran dari dokumen penawaran.

Produksi diserahkan bersamaan dengan penyerahan
barang oleh Penyedia kepada Pejabat Penandatangan
Kontrak.
7. Satu Penawaran Tiap Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota
Peserta Kemitraan hanya boleh menyampaikan satu penawaran.

B. DOKUMEN PEMILIHAN
8. Isi Dokumen 8.1 Dokumen Pemilihan terdiri atas Dokumen Tender dan
Pemilihan Dokumen Kualifikasi.
8.2 Dokumen Tender terdiri atas:

a. Umum;
b. Pengumuman;
d. Lembar Data Pemilihan (LDP);
e. Lembar Kriteria Evaluasi;
f. Rancangan Kontrak (Surat Perjanjian, Syarat-Syarat
Umum Kontrak dan Syarat-Syarat Khusus Kontrak,
Dokumen lain yang merupakan bagian dari Kontrak);
g. Daftar Kuantitas dan Harga;
h. Spesifikasi Teknis/KAK dan/atau gambar, brosur
(apabila dipersyaratkan);
i. Bentuk Dokumen Penawaran terdiri atas:
1) Surat Penawaran;
2) Dokumen Penawaran Teknis; dan
3) Dokumen Penawaran Harga
j. Bentuk Dokumen lain:
1) Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ);
2) Surat Perintah Pengiriman (SPP).
3) Surat Perjanjian Kemitraan; dan
4) Jaminan.
8.3. Dokumen Kualifikasi meliputi:
a. Lembar Data Kualifikasi;
b. Pakta Integritas;
c. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;
d. Isian Data Kualifikasi);
e. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;
f. Surat Perjanjian Kemitraan (jika diperlukan)
8.4. Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen

Pemilihan. Kelalaian peserta yang menyebabkan Dokumen
Penawaran tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan
dalam Dokumen Pemilihan sepenuhnya merupakan risiko
peserta.
9. Bahasa Dokumen Dokumen Pemilihan beserta seluruh korespondensi tertulis

Pemilihan dalam proses pemilihan menggunakan Bahasa Indonesia.
10. Pemberian Penjelasan 10.1 Proses pemberian penjelasan dilakukan secara daring
tanpa tatap muka melalui SPSE.
10.2 Pemberian penjelasan kualifikasi dilakukan bersamaan

dengan pemberian penjelasan Dokumen Pemilihan.
10.3 Pokja Pemilihan memberikan informasi yang dianggap

penting terkait tetapi tidak terbatas pada ruang lingkup
paket pengadaan dan syarat dan ketentuan yang
tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
10.4 Pada pelaksanaan pemberian penjelasan, Pokja Pemilihan

dapat dibantu/mengundang oleh tim ahli atau tenaga
ahli/PPK/pengguna barang/jasa.
10.5 Apabila diperlukan, Pokja Pemilihan dapat memberikan
penjelasan lanjutan dengan cara melakukan peninjauan
lapangan, dengan waktu dan tempat pelaksanaan
sebagaimana tercantum dalam LDP. Biaya peninjauan
lapangan ditanggung oleh masing-masing pihak.
10.6 Pokja Pemilihan segera menjawab setiap pertanyaan yang

masuk, kecuali untuk substansi pertanyaan yang telah
dijawab.
10.7 Apabila diperlukan, Pokja Pemilihan pada saat

berlangsungnya pemberian penjelasan dapat menambah
waktu batas akhir tahapan tersebut sesuai dengan
kebutuhan.
10.8 Pokja Pemilihan masih dapat menjawab pertanyaan

setelah tahapan pemberian penjelasan berakhir.

penjelasan ulang.
10.10 Kumpulan tanya jawab dan keterangan lain pada saat

pemberian penjelasan merupakan Berita Acara Pemberian
Penjelasan (BAPP).
10.11 Jika dilaksanakan peninjauan lapangan, Berita Acara

Pemberian Penjelasan lanjutan diunggah (upload) melalui
SPSE.
11. Perubahan Dokumen 11.1 Apabila pada saat pemberian penjelasan terdapat hal-
Pemilihan hal/ketentuan baru atau perubahan yang perlu
ditampung, maka Pokja Pemilihan menuangkan ke
dalam Adendum Dokumen Pemilihan.
11.2 Perubahan rancangan kontrak, spesifikasi teknis, gambar

dan/atau HPS, harus mendapatkan persetujuan PPK
sebelum dituangkan dalam Adendum Dokumen
Pemilihan.

dituangkan dalam Adendum Dokumen Pemilihan maka
ketentuan baru atau perubahan tersebut dianggap tidak
ada dan ketentuan yang berlaku adalah Dokumen
Pemilihan awal.
11.4 Setelah Pemberian Penjelasan dan sebelum batas akhir

waktu penyampaian penawaran, Pokja Pemilihan dapat
menetapkan Adendum Dokumen Pemilihan berdasarkan
informasi baru yang mempengaruhi substansi Dokumen
Pemilihan.
11.5 Pokja Pemilihan mengumumkan Adendum Dokumen

Pemilihan dengan cara mengunggah (upload) file
Adendum Dokumen Pemilihan melalui SPSE paling
lambat 3 (tiga) hari kelender, diahiri pada hari kerja dan
jam kerja sebelum batas akhir penyampaian penawaran.
Apabila Pokja Pemilihan akan mengunggah (upload) file
Adendum Dokumen Pemilihan kurang dari 3 (tiga) hari
kalender sebelum batas akhir penyampaian penawaran,
maka Pokja Pemilihan wajib memperpanjang batas akhir
11.6 Peserta mengunduh (download) Adendum Dokumen

Pemilihan yang diunggah (upload) Pokja Pemilihan
pada SPSE (apabila ada).
12. Tambahan Waktu Apabila Adendum Dokumen Pemilihan mengakibatkan

Penyampaian kebutuhan penambahan waktu penyiapan dokumen
Dokumen Penawaran penawaran maka Pokja Pemilihan memperpanjang batas akhir
C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN
13. Biaya dalam Penyiapan 13.1 Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan
Penawaran penyampaian penawaran.
13.2 Pokja Pemilihan tidak bertanggungjawab dan tidak

menanggung kerugian apapun yang dialami oleh Peserta.
14. Bahasa Penawaran 14.1 Semua Dokumen Penawaran harus menggunakan Bahasa
Indonesia.
14.2 Dokumen penunjang yang terkait dengan Dokumen

Penawaran dapat menggunakan Bahasa Indonesia atau
bahasa asing.
14.3 Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu disertai

terjemahan dalam Bahasa Indonesia. Dalam hal terjadi
perbedaan penafsiran, maka yang berlaku adalah
dokumen penunjang yang berbahasa asing.
15. Dokumen Penawaran 15.1 Dalam metode penyampaian penawaran 1 (satu) file, Dokumen
Penawaran terdiri atas:
a. penawaran yang didalamnya mencantumkan harga
penawaran;
b. Daftar Kuantitas dan Harga (untuk Kontrak harga
satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan
lumsum);
c. dokumen penawaran teknis yang terdiri dari:
1) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan
contoh, brosur dan gambar-gambar;
2) standar produk yang digunakan;
3) garansi;
4) asuransi (apabila dipersyaratkan);
5) sertifikat/izin/hasil uji mutu/teknis/sertifikat produk
ramah lingkungan (apabila dipersyaratkan);
6) layanan purnajual (apabila dipersyaratkan);
7) tenaga teknis (apabila dipersyaratkan);
8) jangka waktu penyerahan/pengiriman barang;
9) identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan
tercantum dengan lengkap dan jelas; dan/atau
10) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakan
d. Dokumen penawaran teknis yang disampaikan
sebagaimana dimaksud huruf c sesuai dengan yang

dipersyaratkan sebagaimana tercantum dalam LDP;
dan
e. Nilai TKDN sesuai dengan Daftar Inventarisasi
Barang/Jasa Produksi Dalam Negeri dan/atau
Sertifikat Tanda Sah Capaian TKDN apabila
dipersyaratkan untuk mendapatkan preferensi harga.
15.2 Dalam metode penyampaian penawaran 2 (dua) file, Dokumen

Penawaran meliputi:
a. Penawaran Administrasi dan Teknis (file I); dan
b. Penawaran harga (file II).
15.2.1 Dokumen Penawaran Administrasi dan Teknis, meliputi:

a. Dokumen penawaran administrasi disampaikan
melalui SPSE.
b. Dokumen penawaran teknis yang terdiri atas:
1) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
berdasarkan contoh, brosur dan gambar-
gambar;
3) garansi;
5) sertifikat/izin/hasil uji
mutu/teknis/sertifikat produk ramah
lingkungan (apabila dipersyaratkan);
6) layanan purnajual;
7) tenaga teknis (apabila dipersyaratkan);
8) jangka waktu penyerahan/pengiriman
barang;
9) identitas (jenis, tipe dan merek) yang
ditawarkan tercantum dengan lengkap dan
jelas dengan disertai nilai TKDN; dan/atau
10) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakan
sebagaimana tercantum dalam LDP (apabila
dipersyaratkan).
c. Dokumen penawaran teknis yang disampaikan
sebagaimana dimaksud huruf b sesuai dengan yang
dipersyaratkan sebagaimana tercantum dalam LDP;
dan
d. Nilai TKDN sesuai dengan Daftar Inventarisasi
Barang/Jasa Produksi Dalam Negeri dan/atau
Sertifikat Tanda Sah Capaian TKDN apabila
15.2.2 Dokumen Penawaran Harga meliputi :

a. penawaran Harga yang didalamnya mencantumkan
harga penawaran;
b. rincian harga penawaran/daftar kuantitas dan harga
(apabila dipersyaratkan); dan
c. nilai TKDN sesuai dengan Daftar Inventarisasi
Barang/Jasa Produksi Dalam Negeri apabila
16. Harga Penawaran 16.1 Harga penawaran dimasukkan oleh peserta pada Form
Isian Elektronik penawaran harga dalam SPSE.
16.2 Dalam hal Form Isian Elektronik Daftar Kuantitas dan

Harga dipersyaratkan oleh Pokja Pemilihan, maka Peserta
menyampaikan Daftar Kuantitas dan Harga tersebut
melalui fasilitas unggahan (upload).
harga satuan pada Kontrak Gabungan Lumsum dan
Harga Satuan, peserta mencantumkan harga satuan dan
harga total untuk tiap mata pembayaran/pekerjaan
dalam Daftar Kuantitas dan Harga. Jika harga satuan
ditulis nol atau tidak dicantumkan maka pekerjaan dalam
mata pembayaran tersebut dianggap telah termasuk
dalam harga satuan pekerjaan yang lain dan pekerjaan
tersebut tetap harus dilaksanakan.
16.4 Biaya tidak langsung (overhead cost) dan keuntungan

serta semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang
sah serta biaya asuransi yang harus dibayar oleh Penyedia
untuk pelaksanaan pengadaan barang ini telah
diperhitungkan dalam harga penawaran.
16.5 Untuk Kontrak yang masa pelaksanaannya lebih dari

18 (delapan belas) bulan dapat diberlakukan penyesuaian
harga sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum
Kontrak (SSUK).
17. Jenis Kontrak dan cara Jenis Kontrak dan cara pembayaran atas pelaksanaan
pembayaran pengadaan barang ini dilakukan sebagaimana yang ditetapkan
dalam LDP.
18. Masa Berlaku Masa berlaku penawaran dan jangka waktu pelaksanaan sesuai
Penawaran dan Jangka dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam LDP.
Waktu Pelaksanaan
19. Pengisian Data 19.1 Peserta mengisi Data kualifikasi melalui Form Isian Elektronik
Kualifikasi Data Kualifikasi yang tersedia pada SPSE dan mengunggah
(upload) Surat Perjanjian Kemitraan (apabila berbentuk
Kemitraan).
19.2 Jika Form Isian Elektronik Kualifikasi yang tersedia pada SPSE
belum mengakomodir data kualifikasi yang disyaratkan Pokja
Pemilihan, maka data kualifikasi tersebut diunggah (upload)
pada fasilitas pengunggahan lain yang tersedia pada SPSE. Data
Kualifikasi yang diunggah (upload) pada fasilitas
pengunggahan lain ditetapkan dalam LDK.
19.3 Dengan mengirimkan data kualifikasi secara elektronik,

peserta termasuk anggota Kemitraan menyetujui pernyataan
sebagai berikut:
a. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
b. yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak
sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
c. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak
d. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai
sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat
Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
Negara;
e. pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang
tercantum dalam Dokumen Pemilihan; dan

f. data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan maka peserta bersedia
dikenakan sanksi antara lain sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
perundang-undangan.
19.4 Untuk peserta yang berbentuk Kemitraan, penyampaian

kualifikasi dilakukan oleh badan usaha yang ditunjuk mewakili
Kemitraan.
19.5 Pengisian data kualifikasi dilakukan sesuai dengan

BAB VIII. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi.
20. Pakta Integritas 20.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak
melakukan korupsi, kolusi dan/atau nepotisme serta
akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,
transparan, dan profesional.
20.2 Dengan mendaftar sebagai peserta Tender pada suatu

paket pekerjaan melalui SPSE maka peserta telah
menyetujui Pakta Integritas, termasuk peserta sebagai
anggota Kemitraan.
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN
21. Penyampaian Data Peserta menyampaikan Data Kualifikasi melalui Form Isian
Kualifikasi Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada SPSE bersamaan
dengan penyampaian dokumen penawaran.
22. Penyampaian 22.1 Untuk metode 1 (satu) file:

Dokumen Penawaran a. Penyampaian dokumen penawaran untuk metode 1 (satu)
file, dokumen penawaran administrasi, teknis, dan harga
disampaikan dalam 1 (satu) file.
b. Peserta Tender menyampaikan semua dokumen
penawaran dengan cara menyampaikan penawaran dan
melampirkan dokumen pendukung.
c. Dokumen dienkripsi dan dikirim.
22.2 Untuk metode 2 (dua) file:

a. Penyampaian dokumen penawaran untuk metode
dua file disampaikan melalui:
1) File I berisi dokumen penawaran administrasi dan
penawaran teknis;
2) File II berisi dokumen penawaran harga.
b. Peserta Tender menyampaikan dokumen penawaran
file I dan melampirkan dokumen pendukung.
c. Dokumen Penawaran file I dienkripsi dan dikirim.
d. Selanjutnya, peserta Tender menyampaikan
penawaran file II dan melampirkan dokumen
pendukung.
e. Dokumen file II dienkripsi dan dikirim.
22.3 Metode penyampaian dokumen penawaran pada

pengadaan ini sesuai dengan yang ditetapkan dalam LDP.

22.4 Surat/form penawaran dan/atau surat/form lain sebagai
bagian dari dokumen penawaran yang diunggah (upload)
ke dalam SPSE dianggap sah sebagai dokumen elektronik
dan telah ditandatangani secara elektronik oleh
pimpinan/direktur perusahaan/pengurus koperasi,
pihak lain yang mendapat kuasa atau pendelegasian
wewenang yang sah dari pimpinan/direktur perusahaan
atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor
pusat yang dibuktikan dengan dokumen autentik atau
pejabat yang menurut perjanjian kerja sama adalah yang
berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.
22.5 Peserta tidak perlu membuat surat penawaran bertanda

tangan basah dan berstempel.
22.6 Peserta dapat menggunggah (upload) ulang file dokumen

penawaran untuk mengganti file penawaran sebelumnya,
sampai dengan batas akhir penyampaian penawaran.

penawaran dilakukan oleh Perusahaan Utama (Leading
firm) Kemitraan.
23. Batas Akhir Waktu 23.1 Penawaran disampaikan melalui SPSE sesuai jadwal pada
Penyampaian SPSE.
Penawaran
23.2 Pokja Pemilihan tidak diperkenankan mengubah waktu
batas akhir penyampaian penawaran kecuali:
a. terjadi keadaan di luar kehendak para pihak dan tidak
dapat diperkirakan sebelumnya;
b. terjadi gangguan teknis SPSE;
c. perubahan Dokumen Pemilihan yang mengakibatkan
kebutuhan penambahan waktu penyiapan dokumen
penawaran; atau
d. tidak ada peserta yang memasukkan penawaran
23.3 Dalam hal Pokja Pemilihan mengubah waktu batas akhir

penyampaian penawaran maka Pokja Pemilihan
menyampaikan/menginformasikan alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan pada SPSE.
23.4 Dalam hal setelah batas akhir penyampaian penawaran

tidak ada peserta yang menyampaikan penawaran,
Pokja Pemilihan dapat memperpanjang batas akhir
jadwal penyampaian penawaran.
23.5 Perpanjangan waktu dilakukan pada hari yang sama

dengan batas akhir penyampaian penawaran.
23.6 Apabila tidak ada peserta yang menyampaikan dokumen

penawaran setelah waktu perpanjangan, Tender/Seleksi
dinyatakan gagal
24. Dokumen Penawaran Dokumen penawaran yang disampaikan setelah batas akhir waktu
Terlambat penyampaian dokumen penawaran tidak diterima.

E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
25. Pembukaan Dokumen 25.1 Pokja Pemilihan mengunduh (download) dan melakukan
Penawaran dekripsi file penawaran dengan menggunakan sistem
pengaman dokumen.
25.2 Pokja Pemilihan menyampaikan file penawaran yang tidak

dapat didekripsi, tidak dapat dibuka, atau rusak (corrupt)
kepada unit kerja yang melaksanakan fungsi layanan
pengadaan secara elektronik untuk mendapat keterangan dan
bila dianggap perlu unit kerja yang melaksanakan fungsi
layanan pengadaan secara elektronik dapat menyampaikan file
penawaran tersebut kepada LKPP.
25.3 Apabila berdasarkan keterangan dari unit kerja yang

melaksanakan fungsi layanan pengadaan secara elektronik atau
LKPP file penawaran tidak dapat didekripsi, tidak dapat dibuka,
atau rusak (corrupt) maka Pokja Pemilihan dapat menetapkan
bahwa file penawaran tersebut tidak memenuhi syarat. Namun
apabila berdasarkan unit kerja yang melaksanakan fungsi
layanan pengadaan secara elektronik atau LKPP file penawaran
dapat dibuka, maka Pokja Pemilihan melanjutkan proses
evaluasi atas dokumen penawaran tersebut.
25.4 Pokja Pemilihan tidak boleh menggugurkan penawaran pada

waktu pembukaan penawaran, kecuali untuk file penawaran
yang sudah dipastikan tidak dapat dibuka berdasarkan
keterangan unit kerja yang melaksanakan fungsi layanan
pengadaan secara elektronik atau LKPP.
26. Ketentuan Umum Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut:
Evaluasi Dokumen a. Pokja Pemilihan dan/atau peserta dilarang melakukan post
Penawaran dan bidding pada setiap tahapan dalam evaluasi penawaran.
Kualifikasi Post bidding adalah tindakan menambah, mengurangi,
mengganti, dan/atau mengubah kriteria dan persyaratan
yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan dan/atau
substansi dokumen penawaran;
b. Dokumen penawaran yang memenuhi syarat adalah
dokumen penawaran yang sesuai/memenuhi dengan
ketentuan, dan syarat-syarat yang ditetapkan dalam
Dokumen Pemilihan, tanpa ada
ketidaksesuaian/penyimpangan yang bersifat
penting/pokok atau penawaran bersyarat;
c. Ketidaksesuaian/penyimpangan yang bersifat
penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah:
1) ketidaksesuaian/penyimpangan dari Dokumen
Pemilihan yang mempengaruhi lingkup, spesifikasi
teknis dan hasil/kinerja pekerjaan; dan/atau
2) penawaran dari peserta dengan persyaratan tambahan
diluar ketentuan dan syarat-syarat dalam Dokumen
Pemilihan yang akan menimbulkan persaingan usaha
tidak sehat dan/atau tidak adil di antara peserta yang
memenuhi syarat.
d. Pokja Pemilihan dilarang menggugurkan penawaran
dengan alasan kesalahan yang tidak substansial, (contoh
kesalahan pengetikan, penyebutan sebagian nama atau
keterangan, surat penawaran tidak berkop perusahaan,
dan/atau tidak distempel).
e. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan
intervensi kepada Pokja Pemilihan selama proses evaluasi.
f. Pokja Pemilihan melakukan pemeriksaan terkait persaingan
usaha yang tidak sehat dan pengaturan bersama/kolusi/
tindakan yang terindikasi persekongkolan antar Peserta
pada setiap tahap evaluasi.
g. Indikasi persekongkolan antar Peserta harus dipenuhi
sekurang-kurangnya 2 (dua) indikasi di bawah ini:
1) Terdapat kesamaan dokumen teknis, antara lain: metode
kerja, bahan, alat, analisa pendekatan teknis, harga satuan,
spesifikasi barang yang ditawarkan (merek/tipe/jenis)
dan/atau dukungan teknis.
2) seluruh penawaran dari Peserta mendekati HPS.
3) adanya keikutsertaan beberapa Peserta yang berada dalam 1
(satu) kendali.
4) adanya kesamaan/kesalahan isi dokumen penawaran,
antara lain kesamaan/kesalahan pengetikan, susunan, dan
format penulisan.
h. Apabila dalam evaluasi dokumen penawaran ditemukan
bukti/indikasi terjadi persaingan usaha tidak sehat
dan/atau terjadi pengaturan bersama
(kolusi/persekongkolan) antar peserta dengan tujuan untuk
memenangkan salah satu peserta, maka:
1) Peserta yang ditemukan indikasi adanya persaingan
usaha yang tidak sehat atau terjadi pengaturan
bersama/kolusi/tindakan yang terindikasi
persekongkolan digugurkan dalam proses pemilihan;
2) Peserta yang terlibat pengaturan
persekongkolan digugurkan dalam proses pemilihan
dan dikenakan sanksi Daftar Hitam;
3) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan
Peserta lainnya yang tidak terlibat; dan
4) apabila tidak ada Peserta lain sebagaimana dimaksud
pada angka 3), maka Tender dinyatakan gagal.
27. Evaluasi Dokumen 27.1 Metode evaluasi penawaran yang digunakan dalam
Penawaran dan pelaksanaan pemilihan ini ditetapkan dalam LDP.
Kualifikasi
27.2 Untuk metode evaluasi Harga Terendah dengan
1 (satu) file, evaluasi dilakukan sebagai berikut:
a. Evaluasi penawaran dimulai dengan melakukan
koreksi aritmatik untuk mengurutkan penawaran
harga. Koreksi aritmatik dilakukan dengan
menggunakan SPSE. Apabila terdapat kendala atau
tidak dapat menggunakan SPSE, maka koreksi
aritmatik dilakukan secara manual. Koreksi aritmatik
dilakukan pada Kontrak Harga Satuan atau Kontrak
Gabungan Lumsum dan Harga Satuan pada bagian
Harga Satuan:
1) volume dan/atau jenis pekerjaan yang tercantum
dalam daftar kuantitas dan harga disesuaikan
dengan volume dan/atau jenis pekerjaan yang
tercantum dalam Dokumen Pemilihan;
2) apabila terjadi kesalahan hasil perkalian antara
volume dengan harga satuan maka dilakukan
pembetulan dan harga yang berlaku adalah hasil
perkalian sebenarnya dengan ketentuan harga
satuan pekerjaan yang ditawarkan tidak boleh
diubah;
3) jenis pekerjaan yang tidak diberi harga satuan
dianggap sudah termasuk dalam harga satuan
pekerjaan yang lain dan harga satuan pada daftar
kuantitas dan harga tetap dibiarkan kosong;
4) jenis pekerjaan yang tidak tercantum dalam
daftar kuantitas dan harga disesuaikan dengan
jenis pekerjaan yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan dan harga satuan pekerjaan dianggap
nol;
5) hasil koreksi aritmatik dapat mengubah harga
penawaran dan urutan peringkat;
6) berdasarkan hasil koreksi aritmatik, Pokja
Pemilihan menyusun urutan dari penawaran
terendah;
7) apabila diperlukan Pokja Pemilihan melakukan
klarifikasi hasil koreksi aritmatik kepada Peserta;
dan
8) apabila hasil koreksi arimatik melebihi HPS maka
penawaran dinyatakan gugur.
b. Apabila semua harga penawaran setelah koreksi
aritmatik melebihi HPS, tender dinyatakan gagal.
c. Berdasarkan hasil koreksi aritmatik Pokja Pemilihan
menyusun urutan dari penawaran terendah.
d. Pelaksanaan evaluasi dilakukan terhadap 3 (tiga)
penawar terendah setelah koreksi aritmatik.
e. Apabila setelah koreksi aritmatik terdapat kurang dari
3 (tiga) Peserta yang menawar harga penawaran
kurang dari HPS maka proses Tender tetap
dilanjutkan.
f. Pokja Pemilihan melakukan evaluasi penawaran yang
meliputi :
1) evaluasi administrasi;
2) evaluasi teknis; dan
3) evaluasi harga.
g. Evaluasi kualifikasi dilakukan bersamaan dengan
pelaksanaan evaluasi penawaran.
27.3 Untuk metode evaluasi Harga Terendah dengan 2 (dua) file,

Sistem Nilai dengan 2 (dua) file, Penilaian Biaya Selama Umur
Ekonomis dengan 2 (dua) file, evaluasi dilakukan sebagai
berikut:
a. Pokja Pemilihan melakukan evaluasi penawaran file I
yang meliputi:
1) evaluasi administrasi; dan
2) evaluasi teknis.
b. Evaluasi kualifikasi dilakukan bersamaan dengan
pelaksanaan evaluasi administrasi.
c. Pokja Pemilihan menginputkan hasil evaluasi
dokumen penawaran file I dan evaluasi kualifikasi
pada SPSE dan menayangkan hasil evaluasi file I
melalui menu pengumuman atau menu upload
informasi lainnya pada SPSE.
d. Selanjutnya Pokja Pemilihan melakukan pembukaan
penawaran harga (file II):
1) Dokumen penawaran harga milik peserta yang
tidak lulus evaluasi administrasi, kualifikasi,
dan/atau teknis, tidak dibuka.
2) Pokja Pemilihan tidak boleh menggugurkan
penawaran pada waktu pembukaan Dokumen
Penawaran file II, kecuali penawaran file II
tersebut berdasarkan keterangan dari unit kerja
yang melaksanakan fungsi layanan pengadaan
secara elektronik atau LKPP tidak dapat didekripsi,
tidak dapat dibuka, atau rusak (corrupt).
3) Pokja Pemilihan melakukan koreksi aritmatik file
II sebagaimana ketentuan pada klausul 27.2 huruf
a.
4) Pokja Pemilihan melakukan evaluasi harga
dengan ketentuan sebagaimana klausul 27.6.
27.4 Evaluasi Administrasi dan Kualifikasi:

a. Evaluasi meliputi pemeriksaan kelengkapan dokumen
penawaran administrasi dan kualifikasi.
b. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan
administrasi, apabila penawaran lengkap sesuai yang
diminta/dipersyaratkan.
c. Pokja Pemilihan melakukan evaluasi kualifikasi yang
meliputi:
1) Evaluasi kualifikasi administrasi/legalitas; dan
2) Evaluasi kualifikasi teknis
d. Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan
metode penilaian sistem gugur;
e. Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan
Bab X Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;
f. Pokja Pemilihan melakukan evaluasi data kualifikasi
dengan membandingkan dokumen/data isian
kualifikasi dengan persyaratan yang tercantum dalam
Lembar Data Kualifikasi (LDK);
g. Pokja Pemilihan dapat melakukan klarifikasi terhadap
hal-hal yang kurang jelas dan meragukan;
h. Untuk Sistem Harga Terendah 1 (satu) file, apabila
dari 3 (tiga) penawaran terendah ada yang tidak
memenuhi persyaratan administrasi dan kualifikasi
maka Pokja Pemilihan melakukan evaluasi
administrasi dan kualifikasi terhadap penawar
terendah berikutnya (apabila ada); dan
i. Apabila tidak ada peserta yang memenuhi persyaratan
administrasi dan kualifikasi, maka Tender dinyatakan
gagal.

a. Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang
memenuhi persyaratan administrasi dan kualifikasi;
b. Unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan
kriteria evaluasi yang ditetapkan dalam Lembar
Kriteria Evaluasi;
c. Evaluasi teknis dilakukan dengan cara:
1) Untuk Sistem Nilai:
a) Evaluasi teknis dilakukan dengan memberikan
bobot terhadap masing-masing unsur penilaian
dengan nilai masing-masing unsur dan/atau nilai
total keseluruhan unsur memenuhi ambang batas
minimal.
b) Nilai angka/bobot ditetapkan dalam Lembar
Kriteria Evaluasi.

2) Untuk Penilaian Biaya Selama Umur Ekonomis,
evaluasi teknis dengan sistem gugur (pass and fail);
3) Untuk Harga Terendah, evaluasi teknis dengan sistem
gugur (pass and fail) atau ambang batas; atau
4) Evaluasi Teknis dilaksanakan sesuai dengan yang
ditetapkan dalam LDP.
d. Evaluasi teknis dengan menilai pemenuhan kriteria
evaluasi sistem gugur (pass and fail) dilakukan
dengan cara memeriksa pemenuhan unsur dan
kriteria evaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam
LDP.
e. Evaluasi teknis pembobotan dengan ambang batas
dilakukan dengan cara memberikan penilaian
masing-masing unsur sesuai dengan kriteria evaluasi
dengan ketentuan berikut:
1) unsur-unsur yang dinilai sebagaimana yang
telah ditetapkan.
2) penawaran dinyatakan lulus teknis apabila
masing-masing unsur dan/atau nilai total
keseluruhan unsur memenuhi ambang batas
yang ditentukan dalam Lembar Kriteria Evaluasi.
f. Pokja Pemilihan (apabila diperlukan) dapat meminta
pengujian mutu/teknis/fungsi untuk bahan/
peralatan tertentu sebagaimana tercantum dalam
LDP;
g. Apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal yang
kurang jelas atau meragukan, Pokja Pemilihan
melakukan klarifikasi kepada peserta. Apabila
dibutuhkan, Pokja Pemilihan dapat meminta peserta
untuk memperlihatkan dokumen asli pendukung
penawaran teknis. Dalam klarifikasi peserta tidak
diperkenankan mengubah substansi penawaran. Hasil
klarifikasi dapat menggugurkan penawaran;
h. Peserta yang dinyatakan lulus evaluasi teknis
dilanjutkan ke tahap evaluasi harga;
i. Apabila tidak ada peserta yang lulus evaluasi teknis
maka Tender dinyatakan gagal.
j. Apabila hanya 2 (dua) peserta yang memasukan
penawaran dan kedua penawaran tersebut yang lulus
evaluasi teknis sampai dengan pembuktian kualifikasi
maka mengikuti ketentuan pada klausul 30.10.
k. Apabila hanya 1 (satu) peserta yang memasukan
penawaran dan lulus evaluasi teknis maka mengikuti
ketentuan pada klausul 27.6 huruf h.
l. Apabila tidak ada peserta yang lulus evaluasi teknis
maka tender dinyatakan gagal.
27.6 Evaluasi Harga :

a. Untuk metode evaluasi Harga Terendah dengan 2
(dua) file, Sistem Nilai dengan 2 (dua) file, Penilaian
Biaya Selama Umur Ekonomis dengan 2 (dua) file,
evaluasi penawaran dimulai dengan melakukan
koreksi aritmatik. Ketentuan dan prosedur koreksi
aritmatik sesuai butir 27.2 huruf a sd huruf f.
b. Evaluasi kewajaran harga dilakukan apabila harga
penawaran setelah koreksi aritmatik nilainya kurang
dari 80% (delapan puluh persen) dari nilai HPS
dengan ketentuan:

1) meneliti dan menilai kewajaran harga berdasarkan
informasi terkini harga penawaran dan/atau harga
satuan di pasar;
2) mengevaluasi alasan harga penawaran dan/atau
harga satuan yang tidak wajar;
3) apabila harga penawaran dinilai wajar dan dapat
dipertanggungjawabkan, peserta tersebut ditunjuk
sebagai pemenang tender dan harus bersedia untuk
menaikkan Jaminan Pelaksanaan menjadi 5% (lima
persen) dari nilai HPS;
4) apabila peserta yang bersangkutan tidak bersedia
menaikkan nilai Jaminan Pelaksanaan, maka
penawarannya digugurkan dan dikenakan sanksi
Daftar Hitam;
5) apabila hasil evaluasi dan klarifikasi kewajaran harga
penawaran dinyatakan tidak wajar maka penawaran
digugurkan; dan
6) Hasil evaluasi dan klarifikasi dituangkan dalam Berita
Acara.
c. Evaluasi harga satuan timpang dilakukan untuk harga
satuan pada Kontrak Harga Satuan atau item
pekerjaan dengan harga satuan pada Kontrak
Gabungan Lumsum dan Harga Satuan, dengan
ketentuan:
1) harga satuan timpang adalah harga satuan
penawaran yang nilainya lebih besar dari 110%
(seratus sepuluh persen) dari setiap harga satuan
penawaran yang tercantum dalam nilai HPS dan
dinilai tidak wajar;
2) Untuk setiap harga satuan penawaran yang nilainya
lebih besar dari 110% (seratus sepuluh persen) dari
harga satuan yang tercantum dalam HPS dilakukan
evaluasi dan klarifikasi;
3) Evaluasi dan klarifikasi dilakukan dengan memeriksa
koefisien dan/atau kewajaran harga komponen harga
satuan penawaran;
4) Apabila setelah dilakukan klarifikasi, ternyata harga
satuan penawaran tersebut dinyatakan timpang, maka
harga satuan timpang hanya berlaku untuk volume
sesuai dengan Daftar Kuantitas dan Harga. Jika terjadi
penambahan volume terhadap harga satuan yang
dinyatakan timpang, maka pembayaran terhadap
penambahan volume tersebut berdasarkan harga
satuan penawaran yang tercantum dalam HPS;
5) apabila setelah dilakukan klarifikasi, ternyata harga
satuan tersebut dapat dipertanggungjawabkan/sesuai
dengan harga pasar maka harga satuan tersebut
dinyatakan tidak timpang; dan
6) Harga satuan timpang tidak dapat menggugurkan
penawaran.
d. Untuk pengadaan barang dengan nilai paling sedikit
di atas Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah)
diperhitungkan preferensi untuk produk yang
memiliki TKDN paling sedikit 25% (dua puluh lima
persen). Perhitungan Hasil Evaluasi Akhir (HEA)
berdasarkan TKDN dan preferensi dengan rumus
penghitungan HEA sebagai berikut:
HEA = (1 – KP) x HP
Keterangan:

KP = Koefisien Preferensi
KP = TKDN x Preferensi tertinggi
Barang/Jasa.
HP = Harga Penawaran (Harga Penawaran setelah
koreksi aritmatik yang memenuhi
persyaratan dan telah dievaluasi).
e. Untuk metode evaluasi Sistem Nilai, nilai harga

penawaran dihitung dengan cara:
1) memberikan nilai 100 (seratus) untuk harga
penawaran terendah.
2) menghitung nilai penawaran harga peserta lain
dengan menggunakan rumus:
NPi = harga penawaran terendah x 100

harga penawaran i
keterangan:
- NPi : Nilai Penawaran Harga PT.i i
- Harga
Penawaran i : HEAi (jika memperhitungkan
preferensi)
f. Untuk metode evaluasi penilaian biaya selama umur

ekonomis, dilakukan dengan cara :
1) menghitung biaya operasional, suku cadang,
pemeliharaan, perawatan, nilai sisa selama umur
ekonomis;
2) menjumlahkan harga penawaran dengan biaya
operasional, biaya suku cadang, biaya
pemeliharaan dan biaya perawatan; dan
3) hasil penjumlahan pada butir 2) dikurangi
dengan nilai sisa pada akhir umur ekonomis.
g. Untuk metode evaluasi sistem harga terendah, apabila
dari 3 (tiga) penawaran terendah setelah koreksi
aritmatik ada yang tidak memenuhi evaluasi harga
maka Pokja Pemilihan dapat melakukan evaluasi
terhadap Peserta dengan penawaran terendah hasil
koreksi aritmatik berikutnya (apabila ada) dan
dimulai dari evaluasi administrasi.
h. Apabila hanya 1 (satu) Peserta yang memasukan
penawaran dan lulus evaluasi teknis maka dilanjutkan
dengan klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga.
i. Dalam hal tidak ada Peserta yang dinyatakan lulus,
28. Penawaran Harga 28.1 Apabila Tender menggunakan evaluasi harga terendah dan
Secara Berulang hanya terdapat 2 (dua) penawaran yang masuk dan kedua
(E-reverse Auction) penawaran tersebut lulus evaluasi teknis untuk berkompetisi
kembali dengan cara menyampaikan penawaran harga lebih
dari 1 (satu) kali dan bersifat lebih rendah dari penawaran
sebelumnya (E-reverse Auction).
28.2 Pokja Pemilihan mengundang peserta melakukan

E-reverse Auction sesuai jadwal dan dalam kurun waktu paling
kurang 60 (enam puluh) menit.

28.3 Peserta menyampaikan harga penawaran melalui fitur pada
SPSE atau sistem pengaman dokumen berdasarkan alokasi
waktu secara real time.
28.4 Setelah batas akhir penyampaian penawaran harga secara

berulang maka sistem akan menginformasikan peringkat
berdasarkan urutan posisi penawaran.
28.5 Dalam hal peserta tidak menyampaikan penawaran harga

secara berulang maka sistem akan memasukan harga
penawaran awal dan ditetapkan sebagai harga penawaran
secara berulang.
F. PENETAPAN PEMENANG
29. Penetapan Calon 29.1 Ketentuan Umum:

Pemenang a. Penetapan calon pemenang berdasarkan pada metode
evaluasi yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan.
b. Apabila terjadi keterlambatan dalam menetapkan calon
pemenang yang akan melewati masa berlaku penawaran
yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan, Pokja
Pemilihan melakukan konfirmasi kepada seluruh calon
pemenang untuk memperpanjang masa berlaku
penawaran sampai dengan perkiraan jadwal
penandatanganan Kontrak dan dituangkan dalam Berita
Acara.
c. Calon pemenang yang tidak bersedia memperpanjang
masa berlaku penawaran, dianggap mengundurkan diri
dan tidak dikenakan sanksi.
29.2 Untuk evaluasi Sistem Nilai, dihitung nilai kombinasi antara

nilai teknis dengan nilai harga dilakukan dengan cara:
a. menghitung Nilai Teknis masing-masing peserta dengan
mengalikan Nilai Penawaran Teknis dengan bobot teknis
sebesar 60%-70% sesuai dengan yang ditetapkan dalam
LDP;
b. menghitung Nilai Harga masing-masing peserta dengan
mengalikan Nilai Penawaran Harga dengan bobot harga
LDP;
c. menghitung Nilai Kombinasi dengan menjumlahkan Nilai
Teknis dan Nilai Harga;
NKi = (NTi x (60% sd 70%)) + (NHi x (30% sd 40%))
Keterangan:
NK = Nilai Kombinasi
NT = Nilai Penawaran Teknis
NH = Nilai Penawaran Harga
d. Penetapan peringkat calon pemenang disusun

berdasarkan Nilai Kombinasi tertinggi.
29.3 Untuk metode evaluasi penilaian Biaya Selama Umur Ekonomis,

penetapan peringkat calon pemenang disusun berdasarkan
biaya selama umur ekonomis terendah.
29.4 Untuk metode evaluasi harga terendah, penetapan peringkat

calon pemenang disusun berdasarkan Harga Penawaran
Terkoreksi/HEA terendah. Apabila terdapat 2 (dua) atau lebih
penawaran dengan HEA yang sama, penawar dengan TKDN
terbesar ditetapkan sebagai calon pemenang. Ketentuan HEA
berlaku dalam hal nilai HPS paling sedikit di atas
Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah).
30. Pembuktian Kualifikasi 30.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap calon pemenang.
30.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan melalui Aplikasi Sistem

Informasi Kinerja Penyedia (SIKaP).
30.3 Pokja Pemilihan menyampaikan undangan pembuktian

kualifikasi dengan mencantumkan pemberitahuan mekanisme
pelaksanaan pembuktian kualifikasi. Pelaksanaan pembuktian
kualifikasi dilakukan secara daring kepada Peserta
Pemilihan/Calon Pemenang.
30.4 Dalam hal diperlukan atau apabila tidak memungkinkan

dilaksanakan secara daring, pelaksanaan pembuktian
kualifikasi dapat dilakukan secara luring/tatap muka.
30.5 Pelaksanaan pembuktian kualifikasi dilakukan hal-hal sebagai

berikut:
a. Peserta Pemilihan/Calon pemenang mengirimkan foto

dokumen asli yang diperlukan secara elektronik kepada
akun resmi Pokja Pemilihan.
b. Foto dokumen asli merupakan foto langsung dari
kamera/telepon genggam tanpa proses edit.
c. Pertemuan pembuktian kualifikasi/klarifikasi dan negosiasi
dilakukan melalui media video call dan didokumentasikan
dalam format video dan/atau foto.
30.6 Dalam pembuktian kualifikasi, Pokja Pemilihan tidak perlu

meminta seluruh dokumen kualifikasi apabila data kualifikasi
Peserta sudah terverifikasi oleh
2 (dua) Pokja Pemilihan dalam Sistem Informasi Kinerja
Penyedia (SIKaP).
30.7 Dalam hal terdapat data kualifikasi penyedia belum diverifikasi

oleh 2 (dua) Pokja Pemilihan dalam SIKaP, maka pembuktian
kualifikasi dilakukan dengan cara mengundang dan
mencocokan data pada informasi Form Isian Elektronik Data
Kualifikasi pada SPSE dengan dokumen asli dan meminta
rekaman dokumennya.
30.8 Dalam hal data kualifikasi belum terdapat dalam SIKaP maka
Peserta dapat melengkapi data kualifikasi pada SIKaP tersebut.
30.9 Apabila diperlukan Pokja Pemilihan melakukan verifikasi

dan/atau klarifikasi kepada penerbit dokumen asli,
kunjungan lapangan untuk memastikan kebenaran lokasi
(kantor, pabrik, gudang, dan/atau fasilitas lainnya), tenaga
kerja, dan/atau peralatan.
30.10 Apabila hanya 2 (dua) peserta yang memasukan penawaran

dan kedua penawaran tersebut yang lulus evaluasi teknis
sampai dengan pembuktian kualifikasi maka dilakukan
penyampaian penawaran harga secara berulang (E-reverse
Auction) dengan ketentuan sebagaimana klausul 28.

30.11 Apabila tidak ada Peserta yang lulus pembuktian kualifikasi,
Tender dinyatakan gagal.
30.12 Apabila calon pemenang tidak hadir pada pembuktian

kualifikasi sebagaimana dimaksud butir 30.8 dengan alasan
yang tidak dapat diterima, peserta dianggap mengundurkan
diri, maka:
a. dibatalkan sebagai calon pemenang; dan
b. dikenakan Sanksi Daftar Hitam.
31. Penetapan Pemenang 31.1 Penetapan pemenang terdiri dari pemenang, pemenang
cadangan 1 (satu), dan pemenang cadangan 2 (dua). Pemenang
cadangan ditetapkan apabila ada.
31.2 Penetapan Pemenang pada pengadaan ini sesuai dengan LDP.
31.3 Penetapan pemenang dilakukan berdasarkan peringkat calon

pemenang.
31.4 Untuk penetapan pemenang dengan nilai Pagu Anggaran paling

sedikit di atas Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah)
dilakukan sebagai berikut:
a. Pokja Pemilihan mengusulkan penetapan pemenang
pemilihan kepada PA/KPA melalui UKPBJ yang
ditembuskan kepada PPK dan APIP
Kementerian/Lembaga/Pemerintah daerah yang
bersangkutan.
b. PA/KPA menetapkan pemenang pemilihan berdasarkan
usulan Pokja Pemilihan. Apabila PA/KPA tidak sependapat
dengan usulan Pokja Pemilihan, maka PA/KPA menolak
untuk menetapkan Pemenang pemilihan dan menyatakan
Tender gagal.
c. PA/KPA menyampaikan surat penetapan Pemenang atau
penolakan kepada UKPBJ paling lambat 14 (empat belas)
hari kerja setelah usulan penetapan pemenang diterima.
Dalam hal PA/KPA tidak memberikan keputusan
(penetapan atau penolakan) maka PA/KPA dianggap
menyetujui usulan Pokja Pemilihan.
d. Dalam hal PA/KPA tidak sependapat, selanjutnya UKPBJ
memerintahkan Pokja Pemilihan bersangkutan untuk
menindaklanjuti penolakan tersebut.
31.5 Pokja Pemilihan membuat Berita Acara Hasil Pemilihan (BAHP),

yang paling sedikit memuat:
a. tanggal dibuatnya berita acara;
b. nama seluruh peserta;
c. harga penawaran atau harga penawaran terkoreksi,
dari masing-masing peserta, serta harga penawaran
hasil E-reverse Auction (apabila ada);
d. metode evaluasi yang digunakan;
e. kriteria dan unsur yang dievaluasi;
f. rumus yang digunakan;
g. hasil evaluasi dan jumlah peserta yang lulus dan tidak
lulus pada setiap tahapan evaluasi;
h. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu
mengenai hal ikhwal pelaksanaan Tender (apabila ada);
dan
i. pernyataan bahwa Tender gagal apabila tidak ada
penawaran yang memenuhi syarat (apabila ada).

31.6 Evaluasi penawaran bersifat rahasia sampai dengan
pengumuman pemenang.
32. Pengumuman Pokja Pemilihan melalui SPSE mengumumkan pemenang,

Pemenang pemenang cadangan 1 (satu) dan pemenang cadangan 2 (dua)
apabila ada, memuat paling sedikit memuat:
1. Nama pemenang;
2. NPWP;
3. Alamat;
4. Harga Penawaran;
5. Harga Negosiasi; dan
6. Hasil Evaluasi Penawaran.
33. Sanggah 33.1 Peserta yang menyampaikan penawaran dapat menyampaikan

sanggah melalui SPSE atas penetapan pemenang kepada Pokja
Pemilihan sesuai jadwal pada SPSE.
33.2 Sanggah diajukan oleh peserta meliputi:

a. kesalahan dalam melakukan evaluasi;
b. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang
diatur dalam Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta
perubahannya dan aturan turunannya serta ketentuan
yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan;
c. rekayasa/persekongkolan tertentu sehingga
menghalangi terjadinya persaingan usaha yang sehat;
dan/atau
d. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja Pemilihan,
Kepala UKPBJ, PPK, PA/KPA, dan/atau kepala daerah.
33.3 Sanggah disampaikan dalam waktu 5 (lima) hari kalender

setelah pengumuman pemenang, diakhiri pada hari kerja dan
akhir jam kerja.
33.4 Pokja Pemilihan wajib memberikan jawaban melalui SPSE atas

semua sanggah paling lambat 3 (tiga) hari kalender setelah
akhir masa sanggah, diakhiri pada hari kerja dan jam kerja.
33.5 Apabila sanggah dinyatakan benar/diterima maka Pokja

Pemilihan melakukan evaluasi penawaran ulang atau Tender
ulang.
33.6 Dalam hal terjadi keadaan diluar kehendak para pihak dan tidak
dapat diperkirakan sebelumnya atau gangguan teknis yang
menyebabkan peserta pemilihan tidak dapat menyampaikan
sanggah melalui SPSE dan/atau Pokja Pemilihan tidak dapat
menyampaikan jawaban sanggah melalui SPSE maka sanggah
dapat dilakukan di luar SPSE (offline).
33.7 Sanggah yang disampaikan tidak melalui SPSE (offline) bukan

dikarenakan adanya keadaan di luar kehendak para pihak dan
tidak dapat diperkirakan sebelumnya /gangguan teknis atau
disampaikan kepada PA/KPA, Kepala Daerah, PPK, dan/atau
APIP, atau disampaikan di luar masa sanggah, dianggap sebagai
pengaduan serta diproses sebagaimana penanganan
pengaduan.

G. TENDER GAGAL DAN TINDAK LANJUT TENDER GAGAL
34. Tender Gagal dan 34.1 Tender dinyatakan gagal, dalam hal:
Tindak Lanjut Tender a. terdapat kesalahan dalam proses evaluasi;
Gagal b. tidak ada peserta yang menyampaikan dokumen
penawaran setelah ada pemberian waktu
perpanjangan;
c. seluruh penawaran harga terkoreksi Tender di atas
HPS
d. tidak ada peserta yang lulus evaluasi penawaran;
e. ditemukan kesalahan dalam Dokumen Pemilihan atau
Dokumen Pemilihan tidak sesuai dengan ketentuan
dalam Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
perubahannya dan petunjuk teknisnya;
f. seluruh peserta terlibat korupsi, kolusi, dan/atau
nepotisme;
g. seluruh peserta terlibat persaingan usaha tidak sehat;
h. tidak menjalankan prosedur berdasarkan dokumen
pemilihan;
i. Pokja Pemilihan/PPK terlibat Korupsi, Kolusi,
dan/atau Nepotisme;
j. PA/KPA menyetujui penolakan oleh PPK atas hasil
pemilihan; dan/atau
k. PA/KPA menolak untuk menetapkan pemenang
pemilihan untuk Pengadaan Barang dengan nilai Pagu
Anggaran paling sedikit di atas
Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah)
34.2 Setelah Tender dinyatakan gagal, maka Pokja Pemilihan

memberitahukan kepada seluruh peserta melalui SPSE.
34.3 Setelah pemberitahuan adanya Tender gagal, maka Pokja

Pemilihan segera melakukan:
a. evaluasi ulang; atau
b. tender ulang.
34.4 Sebelum melaksanakan tindak lanjut Tender gagal, Pokja

Pemilihan atau Pokja Pemilihan pengganti (apabila diganti)
melakukan reviu atas penyebab Tender gagal. Hasil reviu atas
penyebab Tender gagal menjadi dasar untuk melakukan
perbaikan dalam melaksanakan tindak lanjut Tender gagal.
34.5 Pokja Pemilihan melakukan evaluasi ulang, apabila dalam

evaluasi penawaran terdapat kesalahan.
34.6 Pokja Pemilihan melakukan Tender ulang, apabila:

a. tidak ada peserta yang menyampaikan dokumen
penawaran setelah ada pemberian waktu perpanjangan.
Tender ulang dapat diikuti oleh peserta dengan kualifikasi
usaha satu tingkat di atasnya;
b. tidak ada peserta yang lulus evaluasi penawaran;
c. seluruh peserta terlibat korupsi, kolusi, dan/atau
nepotisme;
d. seluruh peserta terlibat persaingan usaha tidak sehat;
e. seluruh penawaran harga Tender Barang di atas HPS; atau
f. korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme melibatkan Pokja
Pemilihan/PPK.

34.7 Dalam hal tindak lanjut Tender gagal sebagaimana dimaksud
pada klausul 34.3 tidak dapat dilaksanakan, maka Pokja
Pemilihan membatalkan proses Tender.
34.8 Peserta Tender tidak dapat menuntut ganti rugi kepada PA/KPA,
PPK, Pokja Pemilihan, dan/atau UKPBJ apabila penawarannya
ditolak atau Tender dinyatakan gagal atau Tender dibatalkan.
34.9 Dalam hal Tender ulang yang disebabkan oleh korupsi, kolusi,
dan/atau nepotisme yang melibatkan Pokja Pemilihan/PPK,
Tender ulang dilakukan oleh Pokja Pemilihan/PPK pengganti
(yang baru).
H. PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA
35. Laporan Pokja 35.1 Pokja Pemilihan menyampaikan laporan hasil pemilihan
Pemilihan kepada PPK dengan tembusan kepada Kepala UKPBJ dengan
melampirkan BAHP, Surat Sanggah dan Jawaban Sanggah,
serta Berita Acara/informasi tambahan lainnya (jika ada).
35.2 Berita Acara/informasi tambahan lainnya sebagaimana

dimaksud pada klausul 35.1 memuat hal-hal yang tidak
difasilitasi SPSE.
35.3 Laporan sebagaimana dimaksud pada klausul 35.1

disampaikan dengan ketentuan:
a. tidak ada sanggah; atau
b. sanggah telah dijawab dan dinyatakan tidak benar.
36. Penunjukan Penyedia 36.1 Sebelum menetapkan SPPBJ, PPK melakukan reviu atas laporan
hasil pemilihan Penyedia dari Pokja Pemilihan untuk
memastikan:
a. bahwa proses pemilihan Penyedia sudah dilaksanakan
berdasarkan prosedur yang ditetapkan; dan
b. bahwa Pemenang Pemilihan/Calon Penyedia memiliki
kemampuan untuk melaksanakan Kontrak.
36.2 Dalam hal PPK menyetujui hasil pemilihan, maka Pejabat

Penandatangan Kontrak menerbitkan Surat Penunjukan
Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ).
36.3 Pejabat Penandatangan Kontrak memasukkan data SPPBJ dan

mengunggah SPPBJ yang telah diterbitkan pada SPSE dan
menyampaikan SPPBJ tersebut melalui SPSE kepada Pemenang
Pemilihan/Calon Penyedia.
36.4 Pemenang Pemilihan/Calon Penyedia yang ditunjuk

menerima keputusan tersebut, dengan ketentuan:
a. calon pemenang yang tidak bersedia memperpanjang
masa berlaku surat penawaran, dianggap
mengundurkan diri dan tidak dikenakan sanksi; atau
b. apabila Pemenang Pemilihan mengundurkan diri dengan
alasan yang tidak dapat diterima sebelum
penandatanganan Kontrak maka dikenakan sanksi
administratif (Sanksi Daftar Hitam);
36.5 Apabila Pemenang Pemilihan/Calon Penyedia yang ditunjuk

mengundurkan diri, maka penunjukan Penyedia dapat
dilakukan kepada pemenang cadangan sesuai dengan urutan
peringkat (apabila ada), selama masa berlaku penawaran
pemenang cadangan masih berlaku atau sudah diperpanjang
masa berlakunya.
36.6 Dalam hal tidak ada calon Pemenang Cadangan atau semua
Pemenang Pemilihan/Calon Penyedia yang ditunjuk
mengundurkan diri, maka Pejabat Penandatangan Kontrak
menyampaikan kepada Pokja Pemilihan untuk kemudian
dilakukan Tender ulang atau Evaluasi Ulang dan ditembuskan
kepada UKPBJ.
36.7 SPPBJ diterbitkan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah

Pejabat Penandatangan Kontrak menerima hasil pelaksanaan
pemilihan.
36.8 Dalam hal PPK tidak menyetujui hasil pemilihan Penyedia,

maka PPK menyampaikan penolakan kepada Pokja Pemilihan
dengan tembusan kepada Kepala UKPBJ disertai dengan alasan
dan bukti. Selanjutnya, PPK dan Pokja Pemilihan melakukan
pembahasan bersama terkait perbedaan pendapat atas hasil
pemilihan Penyedia.

paling lambat 6 (enam) hari kerja setelah PPK dan Pokja
Pemilihan tidak mencapai kesepakatan.
36.10 PA/KPA memutuskan hasil pemilihan dengan ketentuan:

a. apabila PA/KPA sependapat dengan PPK, PA/KPA
memerintahkan Pokja Pemilihan untuk melakukan
evaluasi ulang atau Tender ulang.
b. apabila PA/KPA sependapat dengan Pokja Pemilihan,
PA/KPA memerintahkan PPK untuk menerbitkan
SPPBJ paling lambat 5 (lima) hari kalender sejak
diperintahkan.
c. Keputusan PA/KPA sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b bersifat final.
36.11 Dalam hal PA/KPA merangkap sebagai Pejabat Penandatangan

Kontrak tidak bersedia menerbitkan SPPBJ karena tidak
sependapat atas penetapan pemenang, maka PA/KPA
menyampaikan penolakan tersebut kepada Pokja Pemilihan
disertai dengan alasan dan bukti dengan tembusan kepada
Kepala UKPBJ, serta memerintahkan untuk melakukan
evaluasi ulang atau Tender ulang paling lambat 6 (enam) hari
kalender setelah laporan hasil pemilihan Penyedia diterima.
36.12 Dalam hal Tender/Seleksi dilakukan mendahului tahun

anggaran, SPPBJ dapat diterbitkan setelah persetujuan
Rencana Kerja dan Anggaran atau Rencana Kerja Anggaran
Perangkat Daerah sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan
I. JAMINAN PELAKSANAAN
37. Jaminan Pelaksanaan 37.1 Jaminan pelaksanaan yang asli diberikan Calon Penyedia
sebelum penandatanganan Kontrak.
37.2 Jaminan Pelaksanaan dikembalikan setelah:

a. penyerahan seluruh pekerjaan; atau
b. penyerahan Sertifikat Garansi.
37.3 Jaminan Pelaksanaan memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. diterbitkan oleh Bank Umum, Perusahaan
Penjaminan/Perusahaan Asuransi/lembaga
pembiayaan, penjaminan, dan asuransi untuk
mendorong ekspor Indonesia sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
lembaga pembiayaan ekspor Indonesia yang
mempunyai program asuransi kerugian (suretyship)
sebagaimana ditetapkan oleh lembaga yang
berwenang;
b. masa berlaku Jaminan Pelaksanaan sejak tanggal
penandatanganan Kontrak sampai serah terima
Barang sebagaimana tercantum dalam LDP;
c. nama Penyedia sama dengan nama yang tercantum
dalam surat Jaminan Pelaksanaan;
d. besaran nilai Jaminan Pelaksanaan tidak kurang dari
nilai jaminan yang ditetapkan;
e. besaran nilai Jaminan Pelaksanaan dicantumkan
dalam angka dan huruf;
f. nama Pejabat Penandatangan Kontrak yang
menerima Jaminan Pelaksanaan sama dengan nama
Pejabat Penandatangan Kontrak sebagaimana
tercantum di dalam LDP;
g. paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket
pekerjaan yang tercantum dalam SPPBJ;
h. Jaminan Pelaksanaan harus dapat dicairkan tanpa
syarat (unconditional) sebesar nilai Jaminan dalam
waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja,
setelah surat pernyataan wanprestasi dari Pejabat
Penandatangan Kontrak diterima oleh pihak
penjamin;
i. Jaminan Pelaksanaan atas nama Kemitraan ditulis
atas nama Kemitraan (apabila ada); dan
j. memuat nama, alamat, dan tanda tangan pihak
penjamin.
37.4 Pejabat Penandatangan Kontrak mengkonfirmasi dan

mengklarifikasi secara tertulis substansi dan
keabsahan/keaslian Jaminan Pelaksanaan kepada pihak
penjamin.
37.5 Kegagalan calon Penyedia yang ditunjuk untuk menyerahkan

Jaminan Pelaksanaan sebelum penandatanganan Kontrak
dianggap mengundurkan diri.
37.6 Jaminan Pelaksanaan yang dicairkan disetorkan ke Kas

Negara/Kas Daerah oleh pejabat yang berwenang.
37.7 Ketentuan lebih lanjut mengenai pencairan Jaminan

Pelaksanaan diatur dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak.
J. PENANDATANGANAN KONTRAK
38. Persiapan 38.1 Setelah SPPBJ diterbitkan, Pejabat Penandatangan Kontrak

Penandatanganan melakukan rapat persiapan penandatanganan kontrak dengan
Kontrak Calon Penyedia dengan ketentuan sebagai berikut:

a. finalisasi rancangan kontrak dengan memeriksa
konsep Kontrak meliputi substansi, bahasa,
redaksional, angka dan huruf serta membubuhkan
paraf pada setiap lembar Dokumen Kontrak;
b. melakukan perubahan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan dikarenakan jadwal pelaksanaan pekerjaan
yang ditetapkan sebelumnya akan melewati batas
tahun anggaran;
c. merencanakan penandatanganan Kontrak
d. memeriksa kelengkapan dokumen pendukung
kontrak, antara lain: kesesuaian/keberlakuan
pernyataan dalam Data Isian Kualifikasi, Jaminan
Pelaksanaan, dan dokumen lainnya;
e. memeriksa asuransi, dsb;
f. memeriksa jaminan uang muka yang paling sedikit
terdiri atas ketentuan, bentuk, isi, dan waktu
penyerahan; dan
g. memeriksa hal-hal lain yang telah diklarifikasi
dan/atau dikonfirmasi pada saat evaluasi penawaran.
38.2 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Calon Penyedia tidak

diperkenankan mengubah substansi hasil pemilihan Penyedia
sampai dengan penandatanganan Kontrak, kecuali
mempersingkat waktu pelaksanaan pekerjaan.
39. Penandatanganan
Kontrak 39.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Calon Penyedia memeriksa
rancangan kontrak. dan membubuhkan paraf pada setiap
lembar dokumen kontrak.
39.2 Penandatanganan kontrak dilakukan setelah Calon Penyedia

menyerahkan Jaminan Pelaksanaan, dengan ketentuan:
a. nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga penawaran
terkoreksi antara 80% (delapan puluh persen) sampai
dengan 100% (seratus persen) dari nilai HPS adalah
sebesar 5% (lima persen) dari nilai Kontrak; atau
b. nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga penawaran
terkoreksi dibawah 80% (delapan puluh persen) dari
nilai HPS adalah sebesar 5% (lima persen) dari nilai
HPS.
39.3 Kontrak dibuat sekurang-kurangnya 2 (dua) Kontrak asli,

terdiri dari:
a. Kontrak asli pertama untuk Pejabat Penandatangan
Kontrak dibubuhi meterai pada bagian yang
ditandatangani oleh Penyedia; dan
b. Kontrak asli kedua untuk Penyedia dibubuhi meterai
39.4 Apabila diperlukan dapat dibuat rangkap/salinan Kontrak

39.5 Pihak yang berwenang menandatangani Kontrak atas nama

Penyedia adalah:
a. direktur utama/pimpinan perusahaan/Pengurus
Koperasi yang namanya tercantum dalam Akta
Pendirian/Anggaran Dasar dan perubahannya

(apabila ada) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan; atau
b. pengurus/karyawan perusahaan yang berstatus
sebagai tenaga kerja tetap yang mendapat kuasa atau
pendelegasian wewenang yang sah dari direktur
utama/pimpinan perusahaan/Pengurus Koperasi
atau pihak yang sah berdasarkan Akta
undangan untuk menandatangani Kontrak.
39.6 Kontrak mulai berlaku pada tanggal penandatanganan Kontrak

oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam
Kontrak.
39.7 Penandatanganan Kontrak dapat dilakukan setelah DIPA/DPA

disahkan. Dalam hal penandatangan Kontrak dilakukan
sebelum tahun anggaran, maka Kontrak mulai berlaku dan
dilaksanakan setelah DIPA/DPA berlaku efektif.
39.8 Pejabat Penandatangan Kontrak memasukan data kontrak yang

telah ditandatangani pada SPSE.

Catatan dalam pengisian lembar data pemilihan (LDP)
Lembar Data Pemilihan (LDP) diisi oleh Pokja Pemilihan

sebelum menerbitkan dokumen pemilihan. LDP berisi
informasi dan ketentuan spesifik untuk proses pemilihan
Penyedia pada paket pengadaan yang dimaksud. Pokja
Pemilihan harus mengisi informasi dalam LDP ini yang
terkait Instruksi Kepada Peserta (IKP). Semua informasi harus
diisi tanpa ada isian yang dikosongkan. Untuk memudahkan
penyiapan LDP, penomoran klausul pada LDP disesuaikan
dengan nomor klausul pada IKP.

LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
A. UMUM
1. Lingkup 1.1 Kode RUP: __________
Pekerjaan
[diisi dengan kode nomor sesuai data paket di RUP]
1.2 Nama paket pengadaan: __________
[diisi dengan nama paket pengadaan sesuai data paket
di RUP]
[diisi dengan uraian secara singkat dan jelas pekerjaan yang
akan dilaksanakan]
1.4 Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: _____

(________) hari kalender.
[diisi waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan
pekerjaan]
1.5 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah:

_______________________________
1.6 Nama UKPBJ: __________
[diisi nama UKPBJ, contoh : Subbagian Layanan
Pengadaan LKPP, Badan Pelayanan Pengadaan Barang
dan Jasa Provinsi DKI Jakarta, dll]
1.7 Nama Pokja Pemilihan: __________

[diisi nama Pokja Pemilihan, contoh: Pokja Pemilihan
Pengadaan Lisensi]
1.8 Alamat Pokja Pemilihan: __________

1.10 Website SPSE _______________

2. Sumber Dana Pengadaan Barang ini dibiayai dari sumber pendanaan:

DIPA/DPA _________ [Satuan Kerja] Tahun Anggaran
_______
dokumen anggaran]
3. Peserta Pengadaan Barang ini dilakukan kerjasama usaha (jika
Pemilihan ada):
______________________
[diisi dengan jenis kerjasama usaha
Kemitraan/subkontrak/bentuk kerjasama lainnya]
6. Pendayagunaan 6.5 Atas penggunaan produk dalam negeri diberikan
Produksi dalam preferensi harga dengan nilai: nihil
Negeri [diisi dengan besaran preferensi, paling tinggi 25%
(dua puluh lima persen)]
10. Pemberian 10.3 Peninjauan Lapangan akan dilaksanakan pada (tidak

Penjelasan diperlukan) :
Hari : ____________________
Tanggal : ____________________
Pukul : _________s.d ________
Tempat : ____________________
[Dalam hal dilakukan Peninjauan Lapangan]
15. Dokumen 15.1.c.10) Daftar Bagian Pekerjaan yang dapat

Penawaran dan disubkontrakkan : (tidak ada)
15.2.1.b.10) 1. __________________________
2. ___________________________
3. _______dst
[diisi, apabila ada bagian pekerjaan yang dapat
disubkontrakkan dan bukan merupakan pekerjaan
utama]
Penyedia berkewajiban melaksanakan subkontrak

terhadap sebagian maupun seluruh bagian pekerjaan
sebagaimana
dimaksud di atas dengan usaha kecil
[Ya/Tidak]: TIDAK
[diisi dengan mempertimbangkan kemampuan usaha
kecil dalam melaksanakan pekerjaan subkontrak]
Apabila terdapat bagian pekerjaan subkontrak selain

bagian pekerjaan yang tersebut di atas maka harus
disampaikan ke dalam Dokumen Penawaran.
15.1.d dan Dokumen penawaran teknis terdiri dari:

15.2.1.c 1. Spesifikasi teknis dan identitas
2. Brosur atau gambar
3. jangka waktu penyerahan/pengiriman barang
4. dst.....
[diisi dokumen penawaran teknis yang harus

disampaikan oleh peserta]
17. Jenis Kontrak dan Jenis Kontrak HARGA SATUAN
Cara [diisi dengan kontrak lumsum/harga
Pembayaran satuan/gabungan lumsum dan harga satuan/kontrak
payung]
Cara pembayaran: TERMIN

[diisi dengan termin/bulan/sekaligus]
18. Masa Berlakunya Masa berlaku penawaran selama ______
Penawaran dan (__________) hari kalender sejak batas akhir
Jangka Waktu penyampaian Dokumen Penawaran.
Pelaksanaan
Pekerjaan Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
SSKK klausul 13.
D. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
22. Penyampaian 22.3 Metode penyampaian dokumen: 1 (SATU) FILE

Dokumen [diisi dengan metode penyampaian: 1 (satu) file/2
Penawaran (dua) file]
E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN
27. Evaluasi 27.1 Metode evaluasi penawaran: HARGA TERENDAH

Dokumen [diisi dengan metode evaluasi yang digunakan; Sistem
Penawaran dan Nilai, Penilaian Biaya Selama Umur Ekonomis atau
Kualifikasi Harga Terendah]
27.5.c.4) Evaluasi Teknis menggunakan: SISTEM GUGUR

[diisi dengan sistem gugur atau Sistem pembobotan
dengan menggunakan ambang batas]
27.5.d Pokja Pemilihan menetapkan unsur dan kriteria

evaluasi terhadap dokumen penawaran yang terdiri
dari:
1. Spesifikasi teknis dan identitas
4. dst.....
Kriteria evaluasi tercantum dalam Bab VI. Lembar

Kriteria Evaluasi.
27.5.f - Pengujian mutu TIDAK ADA
[diisi bahan/peralatan yang akan diuji]
- Pengujian Teknis TIDAK ADA
- Pengujian fungsi TIDAK ADA
29. Penetapan Calon 29.2 Apabila evaluasi penawaran menggunakan sistem nilai
Pemenang (TIDAK DIPERGUNAKAN):
a. Bobot teknis ______________ %
[diisi dengan besaran bobot teknis antara 60% s/d
70%].
b. Bobot harga _________ %
[diisi dengan besaran bobot harga antara 30% s/d 40%]

31. Penetapan 31.2 Pemenang ditetapkan oleh: POKJA PEMILIHAN
Pemenang [diisi dengan Pokja Pemilihan atau PA/KPA]
37. Jaminan 37.3.b. Masa berlakunya jaminan pelaksanaan selama
Pelaksanaan _____________ (_________) hari kalender sejak
penandatanganan kontrak.
[diisi dengan memperhitungkan mulai dari tanggal
penandatanganan kontrak sampai dengan serah terima
Barang.]
37.3.f Jaminan Pelaksanaan ditujukan kepada Pejabat

Penandatangan Kontrak ____________
[diisi nama Pejabat Penandatangan Kontrak].

BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Syarat Kualifikasi Administrasi/Legalitas untuk Penyedia Badan Usaha

1) memiliki Surat Izin Usaha sesuai peraturan perundang-undangan dan bidang
pekerjaan yang diadakan.
(untuk usaha perorangan yang memenuhi persyaratan peraturan tentang penerbitan

izin perdagangan, tidak diperlukan izin usaha)
a. Surat Izin: SIUP
[contoh: SIUP, dll]
b. Bidang pekerjaan:_____________
[isi sesuai dengan bidang usaha yang dipersyaratkan berdasarkan KBLI atau
kode usaha lainnya. Contoh: peternakan, pertanian, perdagangan, dll].
c. Kualifikasi usaha: KECIL
[isi dengan kualifikasi lapangan usaha yang dipersyaratkan, kecil (mikro dan
kecil), atau non kecil (menengah dan besar)].
2) memiliki Nomor Induk Berusaha(NIB) atau Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
3) memiliki status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi Status
Wajib Pajak, dibuktikan dengan tangkapan layar status valid KSWP pada DJP online
yang diunggah pada fasilitas pengunggahan kualifikasi lainnya
4) mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat yang benar, tetap
dan jelas berupa milik sendiri atau sewa.
5) secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri pada Kontrak yang
dibuktikan dengan:
c. Bukti bahwa yang diberikan kuasa merupakan pegawai tetap (apabila
dikuasakan); dan
d. Kartu Tanda Penduduk .
6) menyetujui Pakta Integritas yang berisi:

a. tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;
b. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik
korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;
c. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan; dan
d. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b, dan/atau c maka
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan peraturan perundang-
undangan.
7) menyetujui Pernyataan Peserta yang berisi:

a. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
b. badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
c. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani

sanksi daftar hitam lain;
d. keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan pertentangan kepentingan;
e. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana;
f. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan
usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
g. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan; dan
h. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang
disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen
yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka peserta bersedia
dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
8) dalam hal Peserta melakukan Kemitraan harus mempunyai perjanjian Kemitraan.
B. Syarat kualifikasi Administrasi/Legalitas untuk Penyedia Perorangan

1) memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk menjalankan
kegiatan/usaha.
2) memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP)/

Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal.
3) memiliki status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil konfirmasi status
Wajib Pajak
4) menyetujui Pakta Integritas yang berisi:

b. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik
korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;
c. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan; dan
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan peraturan perundang-
undangan.
5) menyetujui Pernyataan berisi:

b. keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang
terkait;
c. tidak dalam pengawasan pengadilan dan/atau sedang menjalani sanksi pidana;
dan
d. tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan
mengambil cuti diluar tanggungan Negara.
C. Syarat Kualifikasi Teknis Penyedia
1) Memiliki pengalaman:
a) Penyediaan barang pada a) Penyediaan barang pada divisi
divisi yang sama paling _____________________[diisi sesuai divisi yang sesuai
kurang 1 (satu) pekerjaan dengan barang yang diadakan mengacu pada KBKI. Contoh:
dalam kurun waktu 1 pengadaan bulldozer (44421.00.001) untuk pembukaan
lahan, Peserta memiliki pengalaman pekerjaan yang termasuk
(satu) tahun terakhir baik di pada divisi 44: mesin untuk keperluan khusus].
dan
b) Penyediaan barang pada kelompok (grup)

b) Penyediaan barang _________________ [diisi sesuai kelompok (grup) yang
sekurang-kurangnya dalam sesuai dengan barang yang diadakan mengacu pada KBKI.
kelompok/grup yang sama Contoh: pengadaan bulldozer (44421.00.001) untuk
paling kurang 1 (satu) pembukaan lahan, Peserta memiliki pengalaman pekerjaan
yang termasuk pada kelompok (grup) 444: mesin untuk
pekerjaan dalam kurun pertambangan, penggalian dan konstruksi, serta bagian
waktu 3 (tiga) tahun daripadanya].
terakhir baik di lingkungan
pemerintah maupun
swasta, termasuk
pengalaman subkontrak.
c) untuk usaha nonkecil

sejenis tertinggi dalam
kurun waktu 10 (sepuluh)
tahun terakhir sebesar
paling kurang sama dengan
50% (lima puluh persen)
nilai HPS/Pagu Anggaran;
d) untuk usaha kecil/koperasi

Anggaran.
2) Untuk Pelaku Usaha yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun dikecualikan dari butir
1) huruf a) dan huruf b) untuk nilai paket pengadaan sampai dengan paling banyak
Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah).
3) Untuk Pelaku Usaha berbentuk Perorangan, memiliki kemampuan untuk memenuhi

kebutuhan barang dan memiliki tempat/lokasi usaha.
4) Memiliki kemampuan untuk menyediakan sumber daya manusia dan peralatan yang
dibutuhkan dalam proses penyediaan termasuk layanan purnajual (jika diperlukan).
TIDAK DIPERLUKAN
a. Memiliki tenaga ahli di : ______

bidang [diisi sesuai dengan jenis keahlian yang diperlukan]
(jika diperlukan)

b. Memiliki tenaga : ______
teknis/terampil di bidang [diisi sesuai dengan jenis teknis/keterampilan yang
(jika diperlukan) diperlukan]
c. Memiliki kemampuan untuk : ______
menyediakan [diisi sesuai dengan jenis fasilitas/peralatan/
fasilitas/peralatan/ perlengkapan yang diperlukan].
perlengkapan (jika
diperlukan)
d. layanan purnajual (jika : __________
diperlukan) [diisi dengan pernyataan kemampuan menyediakan
layanan purnajual, contohnya: layanan perbaikan,
layanan penyediaan suku cadang, dll]
19. Pengisian Data Kualifikasi 19.2 Data kualifikasi yang diunggah (upload) pada
fasilitas pengunggahan lain:
1. Tangkapan layar (screenshot) status valid KSWP
pada DJP Online akun peserta
2. _________
3. _________dst
[contoh: Surat Perjanjian Kemitraan, dll]

BAB VI. LEMBAR KRITERIA EVALUASI
Catatan dalam pengisian Lembar Kriteria Evaluasi
Bab ini berisi kriteria yang akan digunakan oleh Pokja

Pemilihan untuk mengevaluasi penawaran. Pokja Pemilihan
menyusun kriteria sesuai dengan metode pemilihan yang
ditetapkan dalam LDP klausul 27.
Pokja Pemilihan cukup mencantumkan kriteria evaluasi

sesuai dengan metode evaluasi yang digunakan.

LEMBAR KRITERIA EVALUASI
A. Evaluasi Administrasi
Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila kelengkapan dan
pemenuhan dokumen penawaran administrasi sesuai dengan ketentuan dan syarat-syarat
yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan.
B. Evaluasi Teknis
1. Evaluasi teknis dengan menilai pemenuhan kriteria evaluasi memenuhi atau tidak memenuhi
(pass and fail):
Contoh:
No Persyaratan Teknis dalam Dokumen Uraian persyaratan
Pemilihan Teknis
(1) (2) (3)
1. Spesifikasi Teknis:
a. karakteristik fisik
b. detail desain
c. toleransi
d. material yang digunakan
e. persyaratan pemeliharaan
f. persyaratan operasi
g. Surat dukungan/Letter of
Intent/Surat Perjanjian dari
pabrikan/prinsipal (khusus untuk
barang impor)
yang dilengkapi dengan contoh,
brosur dan gambar-gambar
sebagaimana tercantum dalam
Daftar Kuantitas, Spesifikasi Teknis
dan/atau Gambar;
2. jadwal dan jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan sampai dengan serah terima
pekerjaan
3. identitas (jenis, tipe dan merek)
a. jenis
b. tipe
c. merek
dst
Kriteria dapat ditambah/dikurangi sesuai dengan kebutuhan penilaian teknis.
Penawaran dinyatakan lulus teknis apabila memenuhi semua kriteria persyaratan teknis di
atas.
Keterangan:
- kolom (1) : diisi dengan nomor urut
- kolom (2) : diisi dengan persyaratan teknis yang ditetapkan dalam LDP
- kolom (3) : diisi dengan detail uraian persyaratan teknis sesuai persyaratan
pada kolom (2)
2. Evaluasi menggunakan Sistem Pembobotan dengan Ambang Batas:
Contoh:
No Persyaratan Teknis dalam Bobot Kriteria Penilaian Ambang

Dokumen Pemilihan Batas
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Spesifikasi Teknis: 50% Diberikan nilai 100 apabila 50

a. karakteristik fisik memenuhi seluruh
b. detail desain persyaratan spesifikasi
c. toleransi teknis.
d. material yang
digunakan
e. persyaratan Diberikan nilai 0, apabila
pemeliharaan tidak memenuhi sebagian
f. persyaratan operasi atau seluruh persyaratan
g. Surat dukungan/Letter spesifikasi teknis.
of Intent/Surat
Perjanjian dari Ket:
pabrikan/prinsipal Karena evaluasi teknis
(khusus untuk barang
impor) menggunakan ambang
yang dilengkapi dengan batas (wajib), Peserta harus
contoh, brosur dan memenuhi semua unsur
gambar-gambar persyaratan spesifikasi
sebagaimana tercantum teknis.
dalam Bab XIV. Daftar
Kuantitas, Spesifikasi
Teknis dan/atau Gambar;.
2. jadwal dan jangka waktu 20% Diberikan nilai: 10

pelaksanaan pekerjaan • 100 apabila dapat
sampai dengan serah menyerahkan pekerjaan
terima pekerjaan. lebih cepat _____
[hari/bulan/tahun] dari
jadwal yang ditetapkan.
• 50 apabila paling lambat
sama dengan jadwal
yang ditetapkan.
• 0 apabila lebih lama dari
jadwal yang ditetapkan.
3. identitas (jenis, tipe dan 20% Diberikan nilai: 20

merek) • 100 (seratus) apabila
a. jenis jenis, tipe dan merek
b. tipe yang ditawarkan
c. merek kualitasnya diatas yang
dipersyaratkan.

• 50 (lima puluh) apabila
jenis, tipe dan merek
ditawarkan kualitasnya
sama dengan yang
dipersyaratkan.
• 0 (nol) apabila jenis, tipe
dan merek ditawarkan
kualitasnya dibawah
yang dipersyaratkan.
4. Layanan purnajual 10% Diberikan nilai: 5

• 100 (seratus) apabila
layanan purnajual yang
ditawarkan melebihi
dari yang
dipersyaratkan.
• 50 (lima puluh) apabila
layanan purnajual
ditawarkan sama
dengan yang
dipersyaratkan.
• 0 (nol) apabila layanan
purnajual ditawarkan
dibawah yang
dipersyaratkan.
dst.
Jumlah 100%

Jumlah bobot sama dengan 100%.
Nilai evaluasi teknis = bobot x nilai evaluasi

Penawaran dinyatakan lulus apabila nilai evaluasi paling rendah sama dengan nilai ambang
batas untuk masing-masing kriteria.
Keterangan:
- kolom (1): diisi dengan nomor urut
- kolom (2) : diisi dengan persyaratan teknis yang ditetapkan dalam LDP.
- kolom (3): diisi dengan bobot yang dibutuhkan untuk penghitungan penilaian
teknis.
- kolom (4): diisi dengan kriteria penilaian.
- kolom (5): diisi dengan ambang batas

BAB VII. BENTUK PAKTA INTEGRITAS
Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada SPSE maka peserta telah menyetujui
dan menandatangani pakta integritas
PAKTA INTEGRITAS

Jabatan : __________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi____________________
dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah] dengan ini menyatakan bahwa:
2. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi,
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b, dan/atau c maka bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan peraturan perundang-undangan.
__________[tempat], __ [tanggal] __________[bulan] _____[tahun]
Nama Peserta
tanda tangan,
nama lengkap

BAB VIII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI
Pengisian Form Isian Data Kualifikasi untuk Pelaku Usaha perorangan, Badan Usaha, atau
Perusahaan Utama (leading firm) Kemitraan peserta yang berbentuk Kemitraan dilakukan
melalui SPSE.
Untuk Pelaku Usaha yang bertindak sebagai anggota Kemitraan wajib mengisi formulir isian
kualifikasi yang disampaikan oleh Perusahaan Utama (leading firm) Kemitraan melalui
unggahan persyaratan kualifikasi lainnya pada SPSE.
1. Diisi dengan nama peserta badan usaha (perusahaan/koperasi)/perorangan.

2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor cabang yang dapat dihubungi,
apabila peserta berstatus kantor cabang.
5. Diisi dengan nama dokumen dan bukti kepemilikan/penguasaan tempat usaha/kantor.
1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian Badan Usaha, serta
pengesahan/pendaftaran dari instansi berwenang sesuai peraturan perundang-undangan.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit Akta Perubahan Terakhir badan usaha,
serta bukti perubahan dari instansi berwenang sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Diisi dengan nama komisaris Perseroan Terbatas, nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)/
Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal, dan jabatan dalam badan usaha, apabila berbentuk
Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan nama direksi/pengurus badan usaha, Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor/Surat
Keterangan Domisili Tinggal, dan jabatan dalam badan usaha.
D. Izin Usaha
Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha sesuai yang dipersyaratkan dalam LDK.
Tabel Izin Usaha :

1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor, dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
4. Diisi dengan kualifikasi usaha.
5. Diisi dengan klasifikasi usaha.
6. Diisi dengan nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
Jenis izin lainnya disesuaikan dengan bidang usaha yang dipersyaratkan dalam LDP.
1. Diisi dengan jenis izin, nomor dan tanggal penerbitannya.

2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit izin.

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Surat Keterangan Domisili
Tinggal, alamat pemilik saham/persero, dan persentase kepemilikan saham/persero.
2. Pajak
a. Diisi dengan NPWP badan usaha/perorangan.
b. Diisi dengan status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi Status Wajib
Pajak.
G. Data Personalia [apabila diperlukan]
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3, dsb),

jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian
sesuai dengan ijazah/sertifikat/surat keterangan dan tahun penerbitan ijazah/sertifikat/surat
keterangan dari setiap tenaga ahli/teknis/terampil yang diperlukan.
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe,
tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status
kepemilikan/penguasaan (milik sendiri/sewa/leasing/sewa beli/dukungan sewa/dan lainnya)
dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan
harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.
I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 3 Tahun Terakhir
Diisi dengan pengalaman perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir:

1. nomor Urut;
2. nama paket pekerjaan sesuai dengan status Penyedia dalam Pelaksanaan Pekerjaan;
3. Divisi, Kelompok (grup) sesuai Klasifikasi Baku Komoditas Indonesia (KBKI);
4. ruang Lingkup Pekerjaan;
5. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan;
6. nama pemberi pekerjaan;
7. alamat/telepon pemberi pekerjaan;
8. nomor/tanggal;
9. nilai kontrak;
10. Status Penyedia dalam Pelaksana Pekerjaan
− Penyedia melaksanakan sendiri pekerjaan;
− melaksanakan pekerjaan sebagai Perusahaan Utama ( leading firm) Kemitraan atau
anggota dalam Kemitraan; atau
− melaksanakan pekerjaan sebagai Subpenyedia.
11. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak; dan
12. tanggal berita acara serah terima pekerjaan.
Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan digunakan untuk menghitung SKN.

Diisi dengan:
1. Nomor Urut;
3. Ruang Lingkup Pekerjaan;
7. nomor/tanggal;

8. nilai kontrak;
9. Status Penyedia dalam Pelaksana Pekerjaan;
− melaksanakan pekerjaan sebagai Perusahaan Utama ( Leading Firm) Kemitraan atau
− melaksanakan pekerjaan sebagai Sub Penyedia.
10. Persentase Progres menurut rencana sesuai kontrak; dan
11. Persentase Progres terakhir prestasi pekerjaan.

BAB IX. FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI
Nama : __________ [nama badan usaha]

Jabatan : __________ [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]
Bertindak untuk : ____________________ [diisi nama badan usaha]
dan atas nama
Alamat : __________
Email : __________
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/Kemitraan

berdasarkan [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan,
disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat
kuasa/perjanjian Kemitraan ];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD [bagi pegawai K/L/PD yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/PD ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/PD yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/PD”] ;
1. Nama Badan Usaha/Perorangan : __________


No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
: __________
tempat usaha/kantor

a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
Kementerian Hukum dan HAM
Perusahaan/Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
No. Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam

Penduduk (KTP)/ Badan Usaha
Paspor/Surat
Keterangan Domisili
Tinggal

No. Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam
Penduduk (KTP)/ Badan Usaha
Paspor/Surat
Keterangan Domisili
Tinggal
D. Izin Usaha
1. Nomor Induk berusaha : No______Tanggal ______

7. No. TDP : ___________

F. Data Keuangan
nomor Kartu Tanda

Penduduk
No. Nama (KTP)/Paspor/Surat Alamat Persentase
Keterangan
Domisili Tinggal
2. Pajak

__________
b. Status valid keterangan
Wajib Pajak berdasarkan : __________
hasil Konfirmasi Status
Wajib Pajak

Jabatan Tahun
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
Kapasitas
Jenis
atau output Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan Jumlah
pada saat dan tipe pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
/ Perlengkapan
ini
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Tanggal Selesai
Pemberi
Kontrak Status Pekerjaan
Pekerjaan
Penyedia Berdasarkan
Nama
No. Paket Lokasi dalam
kelompok Ringkasan pelaksan
Pekerjaan (grup) Lingkup BA
Alamat/ No/ aan
Pekerjaan Nama Nilai Pekerjaa Kontrak Serah
Telepon Tanggal
n Terima
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
dst
Pemberi Pekerjaan Status

Penyedia Kontrak Progres Terakhir
Nama dalam
No. Paket Ringkasan Lokasi pelaksanaan
Pekerjaan Lingkup Pekerjaan Kontrak Prestas
Pekerjaan Alamat/ No/
Nama Nilai (Rencana) Kerja
Telepon Tanggal
(%) (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
[rekatkan meterai Rp10.000,00

tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha )


BAB X. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
A. Data Kualifikasi akan dievaluasi sesuai dengan persyaratan yang tercantum dalam Lembar
Data Kualifikasi (LDK).
B. evaluasi kualifikasi administrasi/legalitas, evaluasi kualifikasi teknis dengan sistem gugur

(pass and fail), dengan membandingkan persyaratan yang tercantum dalam dokumen
kualifikasi dengan data kualifikasi peserta.
C. Pokja Pemilihan memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada Dokumen

Kualifikasi dengan data kualifikasi peserta yang tercantum pada SPSE dalam hal:
1. kelengkapan Data Kualifikasi; dan
2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.
D. Formulir Isian Kualifikasi untuk anggota Kemitraan yang tidak dibubuhi meterai tidak
digugurkan, peserta diminta untuk membayar denda meterai sesuai ketentuan peraturan
perundang – undangan.
E. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja Pemilihan dapat
meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh
mengubah substansi Data Kualifikasi yang telah dikirimkan melalui SPSE.
F. Data kualifikasi yang kurang tidak dapat dilengkapi karena sudah dalam tahap pemilihan
(proses kompetisi).

A. KETENTUAN UMUM

berikut:
1.1 Barang adalah setiap benda baik berwujud maupun tidak
berwujud, bergerak maupun tidak bergerak, yang dapat
diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan
oleh pengguna Barang.
Perangkat Daerah.
1.6 Pejabat Pendantangan Kontrak adalah PA, KPA, atau PPK.
kegiatan pengawasan lain terhadap penyelenggaraan tugas dan
fungsi Pemerintah.
berdasarkan kontrak.
1.9 Sub Penyedia adalah Penyedia yang mengadakan perjanjian
kerja dengan Penyedia penanggung jawab kontrak, untuk
1.10 Kemitraan adalah Kerja sama antar penyedia baik dalam bentuk
konsorsium/kerja sama operasi/bentuk kerja sama lain yang
masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan
tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis.
jaminan tertulis yang dikeluarkan oleh Bank
Umum/Perusahaan Penjaminan/Perusahaan Asuransi/
lembaga keuangan khusus yang menjalankan usaha di bidang

ekspor Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan
Indonesia.
Kontrak adalah perjanjian tertulis antara PA/KPA/PPK dengan
Penyedia Barang/Jasa.
yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan. Penyelesaian
Kontrak.
sebagai hari kerja.
1.16 Harga Perkiraan Sendiri yang selanjutnya disingkat HPS adalah
perkiraan harga barang/jasa yang ditetapkan oleh PPK yang
telah memperhitungkan biaya tidak langsung, keuntungan dan
Pajak Pertambahan Nilai.
menunjang terwujudnya dan berfungsinya suatu barang sesuai
peruntukannya yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan.
Penyedia lain dan disetujui terlebih dahulu oleh Pejabat
1.20 Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak ini
dengan selesainya pekerjaan dan terpenuhinya seluruh hak dan
kewajiban Para Pihak.
yang sama dengan tanggal penandatangan Surat Perintah
Pengiriman (SPP) yang diterbitkan oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak.
Barang yang ditandatangani oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak dan Penyedia.
1.23 Tempat Tujuan Akhir adalah lokasi yang tercantum dalam
Syarat-syarat khusus kontrak dan merupakan tempat dimana
Barang akan dipergunakan oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak.

1.24 Tempat Tujuan Pengiriman adalah tempat dimana kewajiban
pengiriman barang oleh Penyedia berakhir sesuai dengan
ketentuan pengiriman yang digunakan.
2. Penerapan SSUK diterapkan secara luas dalam pelaksanaan pekerjaan pengadaan

barang tetapi tidak dapat bertentangan dengan ketentuan-ketentuan
dalam Dokumen Kontrak lain yang lebih tinggi berdasarkan urutan
hierarki dalam Kontrak.
Hukum Indonesia.

Indonesia.

Sanksi a. menawarkan, menerima atau menjanjikan untuk memberi
siapapun yang diketahui atau patut dapat diduga berkaitan
dengan pengadaan ini; dan/atau
dokumen dan/atau keterangan lain yang disyaratkan untuk
penyusunan dan pelaksanaan Kontrak ini.

semua anggota Kemitraan) dan sub Penyedianya (jika ada) tidak
akan melakukan tindakan yang dilarang pada klausul 4.1.

Uang Muka dicairkan; dan
d. Dikenakan Sanksi Daftar Hitam.
4.4 Pengenaan sanksi administratif di atas dilaporkan oleh Pejabat


5. Asal Barang 5.1 Penyedia harus menyampaikan asal material/bahan yang

terdiri dari rincian komponen dalam negeri dan komponen
impor.
5.2 Asal barang merupakan tempat barang diperoleh, antara lain

tempat barang ditambang, tumbuh, atau diproduksi.

5.3 Barang yang diadakan harus diutamakan barang manufaktur,
pabrikasi, perakitan, dan penyelesaian akhir pekerjaannya
dilakukan di Indonesia (produksi dalam negeri).
5.4 Jika dalam proses pembuatan Barang digunakan komponen
berupa barang, jasa, atau gabungan keduanya yang tidak
berasal dari dalam negeri (impor) maka penggunaan komponen
impor harus sesuai dengan besaran TKDN yang tercantum
dalam Daftar Inventarisasi Barang/Jasa produksi Dalam Negeri
(apabila diberikan preferensi harga) yang merupakan bagian
dari Penawaran Penyedia.
5.5 Pengadaan barang impor harus mencantumkan persyaratan

kelengkapan dokumen barang:
a. Surat Keterangan Asal (Certificate of Origin); dan
b. Sertifikat Produksi.

Produksi diserahkan bersamaan dengan penyerahan barang
oleh Penyedia kepada Pejabat Penandatangan Kontrak sebelum
serah terima pekerjaan. Persyaratan Surat Keterangan Asal
(Certificate of Origin) dan Sertifikat Produksi dicantumkan
dalam rancangan kontrak.
6. Korespondensi Semua pemberitahuan, permohonan, persetujuan dan/atau

korespodensi lainnya berdasarkan Kontrak ini harus dibuat secara
tertulis dalam Bahasa Indonesia, dan dianggap telah diberitahukan
kepada Para Pihak atau wakil sah Para Pihak jika telah disampaikan
secara langsung, disampaikan melalui surat tercatat, e-mail, dan/atau
faksimili sebagaimana tercantum dalam SSKK.
pihak dilakukan, dan setiap dokumen yang dipersyaratkan atau

dianggap telah termasuk dalam nilai Kontrak.

9.2 Penyedia dapat bekerjasama dengan pelaku usaha lain antara

SSKK.


9.4 Penyedia hanya boleh mensubkontrakkan pekerjaan apabila
pekerjaan tersebut sejak awal di dalam Dokumen pemilihan dan
dalam Kontrak diizinkan untuk disubkontrakkan.
9.5 Penyedia hanya boleh mensubkontrakkan pekerjaan setelah

Kontrak. Penyedia tetap bertanggungjawab atas bagian

sanksi yang diatur dalam SSKK.
11. Penyedia Penyedia berdasarkan Kontrak ini bertanggungjawab penuh terhadap

Mandiri personel dan Subpenyedianya (jika ada) serta pekerjaan yang
dilakukan oleh personel dan Subpenyedianya.
Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan Kontrak.
Pelaksanaan
14. Surat Perintah 14.1 Pejabat Penandatangan Kontrak menerbitkan SPP selambat-
Pengiriman lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak tanggal
(SPP) penandatanganan Kontrak, kecuali apabila anggaran belum
berlaku.
14.2 Tanggal penandatanganan SPP oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak.
14.3 SPP harus sudah disetujui/ditandatangani oleh Penyedia sesuai

dengan yang dipersyaratkan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari
kerja sejak tanggal penerbitan SPP.
14.4 Apabila setelah 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal penerbitan SPP
Penyedia tidak menandatangani SPP maka Penyedia dianggap
telah menyetujui SPP, dan tanggal awal perhitungan waktu
pelaksanaan pekerjaan adalah hari ketujuh sejak tanggal
penerbitan SPP.

14.5 Tanggal penandatanganan SPP oleh Penyedia ditetapkan sebagai
tanggal awal perhitungan waktu pelaksanaan pekerjaan sampai
dengan serah terima Barang.
15. Lingkup Barang yang akan diadakan harus sesuai dengan daftar kuantitas.
pekerjaan
16. Standar Penyedia harus menyediakan barang yang memenuhi spesifikasi dan
standar yang ditetapkan dalam spesifikasi teknis dan/atau gambar.
Pelaksanaan unsur perencanaan, dan unsur pengawasan menyelenggarakan
Kontrak rapat persiapan pelaksanaan Kontrak.
(apabila
diperlukan) 17.2 Hal-hal yang dibahas dan disepakati dalam rapat persiapan
a. reviu kontrak, dan pembagian tugas dan tanggung jawab dari
kedua belah pihak;
b. pemutakhiran/pembaharuan rencana pekerjaan seperti tanggal
efektif pelaksanaan, dan tahapan pelaksanaan kontrak;
d. diskusi bagaimana dan kapan dilakukan pelaporan pekerjaan;
e. Tata cara, waktu dan frekuensi pengukuran dan pelaporan yang
disesuaikan dengan kondisi pekerjaan;
mendiskusikan prosedur untuk manajemen perubahan; dan
g. melakukan klarifikasi rencana koordinasi antar para pihak selama


Pelaksanaan mengangkat Pengawas Pekerjaan dan Tim Teknis yang berasal
Pekerjaan dari personel Pejabat Penandatangan Kontrak.
18.2 Tim Teknis berasal dari unit kerja, instansi yang terkait,

18.4 Tim Teknis berkewajiban untuk menilai pelaksanaan pekerjaan.
18.5 Dalam melaksanakan kewajibannya, pengawas pekerjaan selalu

bertindak untuk kepentingan Pejabat Penandatangan Kontrak.
Pengawas Pekerjaan dapat bertindak sebagai Wakil Sah Pejabat

pengawas pekerjaan yang sesuai dengan kewenangan
pengawas pekerjaan dalam Kontrak ini dan saran atau
19. Inspeksi 19.1 Dalam hal diperlukan, Pejabat Penandatangan Kontrak atau Tim
Pabrikasi Inspeksi yang ditunjuk Pejabat Penandatangan Kontrak dapat
melakukan inspeksi atas proses pabrikasi barang/peralatan
khusus sebagaimana ditetapkan dalam SSKK.
19.2 Jadwal, tempat dan ruang lingkup inspeksi sesuai SSKK.
19.3 Biaya pelaksanaan inspeksi termasuk dalam nilai Kontrak.
20. Pengepakan 20.1 Penyedia berkewajiban atas tanggungannya sendiri untuk

mengepak Barang sedemikian rupa sehingga Barang terhindar
dan terlindungi dari risiko kerusakan atau kehilangan selama
masa transportasi atau pada saat pengiriman dari tempat asal
Barang sampai ke Tempat sebagaimana ditetapkan di dalam
SSKK.
20.2 Penyedia harus melakukan pengepakan, penandaan, dan

penyertaan dokumen yang berisi identitas Barang di dalam dan
di luar paket Barang sebagaimana ditetapkan dalam SSKK.
21. Pengiriman 21.1 Penyedia berkewajiban untuk menyelesaikan pengiriman

barang sesuai dengan jadwal pengiriman. Dokumen rincian
pengiriman dan dokumen terkait lainnya diatur dalam SSKK.
21.2 Sarana transportasi yang dipakai diatur dalam SSKK.
21.3 Untuk barang-barang yang mudah rusak atau berisiko tinggi,

Penyedia harus memberikan informasi secara rinci tentang cara
penanganannya.
22. Asuransi 22.1 Penyedia harus mengasuransikan barang-barang yang akan

diserahkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan ketentuan yang tercantum dalam
SSKK.
22.2 Penyedia harus mengasuransikan pengiriman barang-barang

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan ketentuan yang tercantum dalam SSKK
22.3 Penerima manfaat harus dijelaskan dalam dokumen asuransi

sebagaimana ditetapkan dalam SSKK.
22.4 Semua biaya asuransi telah termasuk dalam nilai kontrak.
23. Transportasi 23.1 Penyedia bertanggung jawab untuk mengatur pengangkutan

Barang (termasuk pemuatan dan penyimpanan) sampai dengan
Tempat Tujuan Pengiriman sebagaimana ditetapkan dalam
SSKK.

23.2 Transportasi Barang harus diteruskan sampai dengan Tempat
Tujuan Akhir sebagaimana ditetapkan dalam SSKK.
23.3 Semua biaya transportasi (termasuk pemuatan dan
penyimpanan) telah termasuk di dalam Nilai Kontrak.
24. Risiko Semua risiko terhadap kerusakan atau kehilangan Barang tetap
berada pada Penyedia dan tidak akan beralih kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak sampai dengan Tempat Tujuan
Pengiriman/Tempat Penyerahan Hasil Pekerjaan.

dan/atau pemeriksaan dan/atau pengujian atas Barang untuk
Penyedia dan disaksikan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak
atau diwakilkan kepada pihak ketiga sebagaimana diatur dalam
SSKK.

diatur dalam SSKK.
nilai Kontrak.
Penyedia berkewajiban untuk memberikan akses kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak dan/atau pihak lain yang terkait tanpa
biaya. Jika pemeriksaan dan/atau pengujian dilakukan di luar
Tempat Tujuan Akhir maka semua biaya kehadiran Pejabat
merupakan tanggungan Pejabat Penandatangan Kontrak.

jenis dan mutu Barang yang ditetapkan dalam Kontrak, Pejabat
Penandatangan Kontrak berhak untuk menolak Barang tersebut
dan Penyedia atas biaya sendiri berkewajiban untuk
memperbaiki atau mengganti Barang tersebut.

terpisah dari serah terima Barang, Pejabat Penandatangan
Kontrak dan/atau pihak lain yang terkait membuat berita acara
pemeriksaan yang ditandatangani oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak dan/atau pihak lain yang terkait dan Penyedia.
26. Uji Coba 26.1 Setelah barang dikirim, barang diuji-coba oleh Penyedia
disaksikan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak dan/atau pihak
lain yang terkait.
26.2 Hasil uji coba dituangkan dalam berita acara.

26.3 Apabila hasil uji coba tidak sesuai dengan spesifikasi yang
ditentukan dalam Kontrak, maka Penyedia memperbaiki atau
mengganti barang tersebut dengan biaya sepenuhnya
ditanggung Penyedia.
27. Waktu 27.1 Kecuali Kontrak diputuskan lebih awal, Penyedia berkewajiban
Pekerjaan penyelesaian yang ditetapkan dalam SSKK pada klausul 13.2


28. Peristiwa Peristiwa kompensasi dapat diberikan kepada Penyedia dalam hal
gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang
dibutuhkan;
e. Penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal dalam kontrak;
g. ketentuan lain yang diatur dalam SSKK.

Waktu pekerjaan akan melampaui tanggal penyelesaian maka Penyedia
berhak untuk meminta perpanjangan tanggal penyelesaian
berdasarkan data penunjang. Pejabat Penandatangan Kontrak
dapat meminta pertimbangan Pengawas Pekerjaan (apabila ada)
dalam memutuskan perpanjangan Tanggal Penyelesaian
Pekerjaan.



Kompensasi.

29.6 Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui


30.3 Dalam hal setelah diberikan kesempatan sebagaimana

dimaksud pada klausul 30.2, Penyedia masih belum dapat
dapat:
b. melakukan pemutusan Kontrak dalam hal Penyedia dinilai tidak
akan sanggup menyelesaikan pekerjaannya.

pekerjaan sebagaimana dimaksud pada klausul 30.1 dan
klausul 30.3, dimuat dalam Adendum Kontrak yang didalamnya
denda keterlambatan kepada Penyedia, dan perpanjangan masa
berlaku Jaminan Pelaksanaan (apabila ada).

pekerjaan dapat melampaui tahun anggaran.
31. Serah Terima 31.1 Setelah pekerjaan selesai sesuai dengan ketentuan yang tertuang
Barang dalam Kontrak, Penyedia mengajukan permintaan secara
tertulis kepada Pejabat Penandatangan Kontrak untuk serah
terima barang.
31.2 Serah terima Barang dilakukan di tempat sebagaimana


yang dapat dibantu oleh Pengawas Pekerjaan dan/atau tim
teknis.
31.4 Pemeriksaan barang dilakukan dengan menilai kesesuaian

barang yang diserahterimakan yang tercantum dalam Kontrak.

31.5 Pejabat Penandatangan Kontrak berkewajiban untuk memeriksa
kebenaran dokumen yang berisi identitas Barang dan
membandingkan kesesuaiannya dengan Kontrak.
31.6 Pejabat Penandatangan Kontrak menolak serah terima Barang

31.7 Atas pelaksanaan serah terima Barang, Pejabat Penandatangan

Kontrak membuat Berita Acara Serah Terima (BAST) yang
ditandatangani bersama dengan Penyedia.

pekerjaan.
31.9 Jika pengoperasian Barang memerlukan keahlian khusus maka

sebelum pelaksanaan serah terima Barang Penyedia
berkewajiban untuk melakukan pelatihan (jika dicantumkan
dalam kontrak). Biaya pelatihan termasuk dalam Nilai Kontrak.
31.10 Pejabat Penandatangan Kontrak menerima Barang setelah:

a. seluruh Barang yang diserahterimakan sesuai dengan
Kontrak; dan
b. Penyedia menyerahkan sertifikat garansi kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak (apabila diperlukan).
31.11 Jika Barang yang diserahterimakan terlambat melewati batas

waktu akhir kontrak karena kesalahan atau kelalaian Penyedia
atau bukan akibat Keadaan Kahar maka Penyedia dikenakan
32. Jaminan bebas 32.1 Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan
Cacat Mutu/ (jika ada) berkewajiban untuk menjamin bahwa selama
Garansi penggunaan secara wajar, Barang tidak mengandung cacat
mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia,
32.2 Jaminan bebas cacat mutu/garansi ini berlaku selama masa

garansi berlaku.
32.3 Pejabat Penandatangan Kontrak menyampaikan pemberitahuan

cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan cacat
mutu tersebut selama selama masa garansi berlaku.

memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi Barang dalam
jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.

melengkapi Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu yang
ditentukan maka Pejabat Penandatangan Kontrak akan
menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan Pejabat

Penandatangan Kontrak secara langsung atau melalui pihak
lain yang ditunjuk oleh Pejabat Penandatangan Kontrak akan
melakukan perbaikan, penggantian, dan/atau melengkapi
barang tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya
untuk memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi barang
tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak Biaya tersebut dapat dipotong
oleh Pejabat Penandatangan Kontrak dari nilai tagihan atau
32.6 Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, Penyedia yang lalai

memperbaiki cacat mutu dikenakan Sanksi Daftar Hitam.

dan Perawatan perawatan sebelum serah terima Barang.
33.2 Apabila Penyedia tidak memberikan pedoman pengoperasian

kontrak.

Kontrak Kontrak.

pihak, meliputi:
dalam Kontrak;
lapangan; dan/atau





Kontrak awal.

Kontrak.

Kontrak atas pertimbangan yang layak dan wajar untuk hal-hal
sebagai berikut:
b. Keadaan Kahar.

34.10 Dalam hal peristiwa kompensasi, waktu penyelesaian pekerjaan

dapat diperpanjang paling lama sama dengan waktu
terhentinya/terlambatnya pelaksanaan kontrak akibat peristiwa
kompensasi.


pekerjaan dan/atau tim teknis untuk meneliti

keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak
dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang
ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi.

a. Bencana alam;
c. Bencana sosial;
d. Pemogokan;
e. Kebakaran;
melalui keputusan bersama Menteri Keuangan dan menteri
teknis terkait.


35.4 Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal yang merugikan
akibat perbuatan atau kelalaian Para Pihak.
ketentuan:
a. Penyedia berhak untuk menerima pembayaran sesuai dengan
prestasi atau kemajuan pelaksanaan pekerjaan yang telah dicapai
setelah dilakukan pemeriksaan bersama atau berdasarkan audit.
b. Jika selama masa Keadaan Kahar Pejabat Penandatangan Kontrak
memerintahkan secara tertulis kepada Penyedia untuk sedapat
mungkin meneruskan pekerjaan maka Penyedia berhak untuk
menerima pembayaran sebagaimana ditentukan dalam Kontrak
dan mendapat penggantian biaya yang wajar sesuai dengan yang
telah dikeluarkan untuk bekerja dalam situasi demikian.
Penggantian biaya ini harus diatur dalam adendum/perubahan
Kontrak.

atau wanprestasi jika kegagalan tersebut diakibatkan oleh
Keadaan Kahar, dan Pihak yang ditimpa Keadaan Kahar:
b. telah memberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya
dalam Kontrak selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari
kalender sejak menyadari atau seharusnya menyadari atas
kejadian atau keadaan yang merupakan keadaan kahar,
dengan menyertakan salinan pernyataan terjadinya

dikenakan sanksi.

35.9 Penghentian Kontrak karena kedaan kahar dapat bersifat:

b. permanen apabila akibat keadaan kahar tidak
memungkinkan dilanjutkan/diselesaikannya pekerjaan.
35.10 Penghentian pekerjaan akibat keadaan kahar tetap


37. Pemutusan 37.1 Pemutusan kontrak dapat dilakukan oleh Pejabat Penandatangan
kontrak Kontrak atau Penyedia.
37.2 Pejabat Penandatangan Kontrak dapat memutuskan kontrak secara

sepihak apabila Penyedia tidak memenuhi kewajibannnya sesuai
ketentuan dalam kontrak.
37.3 Penyedia dapat memutuskan kontrak secara sepihak apabila Pejabat

Penandatangan Kontrak tidak memenuhi kewajibannya sesuai
37.4 Pemutusan kontrak dilakukan sekurang-kurangnya 14 (empat belas)
hari kalender setelah Pejabat Penandatangan Kontrak /Penyedia
menyampaikan pemberitahuan rencana Pemutusan Kontrak secara
tertulis kepada Penyedia/ Pejabat Penandatangan Kontrak.
38. Pemutusan 38.1 Dengan mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang
Kontrak oleh Hukum Perdata, Pejabat Penandatangan Kontrak dapat memutuskan
Pejabat Kontrak ini melalui pemberitahuan tertulis kepada Penyedia setelah
Penandatangan terjadinya hal-hal sebagai berikut:
Kontrak a. Penyedia terbukti melakukan korupsi, kolusi, dan/atau
nepotisme, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses
pengadaan yang diputuskan oleh Instansi yang berwenang;
b. Pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan korupsi,
kolusi, dan/atau nepotisme dan/atau pelanggaran persaingan
sehat dalam pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa dinyatakan
benar oleh Instansi yang berwenang;
penandatanganan Kontrak;
e. Penyedia gagal memperbaiki kinerja setelah mendapat Surat
Peringatan sebanyak 3 (tiga) kali;
Pelaksanaan;
g. Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya
dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang
telah ditetapkan.
h. berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan Kontrak,
Penyedia tidak akan mampu menyelesaikan keseluruhan
pekerjaan walaupun diberikan kesempatan menyelesaikan
pekerjaan selama jangka waktu yang diatur dalam klausul 30.3
SSKK;
i. setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan selama
jangka waktu yang diatur dalam klausul 30.2 SSKK, Penyedia
tidak dapat menyelesaikan pekerjaan;
j. setelah diberikan kesempatan kedua sesuai kesepakatan para
pihak sebagaimana dimaksud pada huruf i, penyedia barang
tidak dapat menyelesaikan pekerjaan; atau
ditentukan dalam SSKK dan penghentian ini tidak tercantum
dalam program mutu serta tanpa persetujuan pengawas
pekerjaan (apabila ada).
38.2 Dalam hal terjadi pemutusan Kontrak sebagaimana dimaksud pada

klausul 37.1, maka:
b. sisa Uang Muka harus dilunasi oleh Penyedia atau Jaminan

c. Penyedia dikenakan sanksi Daftar Hitam.
38.3 Pejabat Penandatangan Kontrak membayar kepada Penyedia sesuai

dengan pencapaian prestasi pekerjaan yang telah diterima oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak sampai dengan tanggal berlakunya pemutusan
kontrak dikurangi denda yang harus dibayar Penyedia (apabila ada),
serta Penyedia menyerahkan semua hasil pekerjaan kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak dan selanjutnya menjadi milik Pejabat yang
berwenang untuk menandatangani kontrak.
Kontrak apabila:
a. Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan Penyedia secara
tertulis untuk menunda pelaksanaan pekerjaan atau kelanjutan
pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama waktu yang
disepakati sebagaimana tercantum dalam SSKK;
b. Pejabat Penandatangan Kontrak tidak menerbitkan Surat Perintah
Pembayaran untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan
jangka waktu yang disepakati sebagaimana tercantum dalam
SSKK.

Kontrak sampai dengan tanggal berlakunya pemutusan kontrak
(apabila ada), serta Penyedia menyerahkan semua hasil pekerjaan
kepada Pejabat Penandatangan Kontrak dan selanjutnya menjadi
milik Pejabat Penandatangan Kontrak
terpenuhi.

dimaksud pada klausul 40.1 adalah terkait dengan pembayaran
yang seharusnya dilakukan akibat dari pelaksanaan kontrak.
F. PEJABAT YANG BERWENANG UNTUK MENANDATANGANI KONTRAK

Pejabat oleh penyedia;
oleh penyedia;
c. menerima hasil pengadaan barang sesuai dengan
spesifikasi dan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah
d. mengenakan sanksi kepada penyedia;
f. mengusulkan penetapan sanksi daftar hitam (apabila ada);
garansi (apabila ada); dan/atau

41.2 Pejabat Penandatangan Kontrak mempunyai kewajiban :

ditetapkan kepada Penyedia;
b. membayar uang muka (jika ada permohonan dan disetujui)
c. membayar penyesuaian harga (jika ada);
G. PENYEDIA
42. Hak dan 42.1 Penyedia mempunyai Hak:

Kewajiban a. menerima pembayaran untuk pelaksanaan pengadaan
Penyedia Barang sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam
Kontrak; dan
untuk kelancaran pelaksanaan pengadaan Barang sesuai
ketentuan Kontrak.

a. melaporkan pelaksanaan pengadaan Barang secara
periodik kepada Pejabat Penandatangan Kontrak;
b. melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan Barang
sesuai dengan jadwal pelaksanaan pengadaan Barang yang
telah ditetapkan dalam kontrak;
c. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat,
akurat dan penuh tanggung jawab berdasarkan ketentuan
dalam kontrak;
e. menyerahkan hasil pengadaan Barang sesuai dengan
jadwal dan tempat penyerahan pekerjaan yang telah
interest).
43. Tanggung Penyedia bertanggungjawab/berkewajiban untuk menyerahkan

Jawab Barang sesuai dengan kualitas barang, ketepatan volume, ketepatan
waktu pelaksanaan/penyerahan dan ketepatan tempat
Pengiriman/penyerahan Barang.

Kontrak dan kontrak untuk kepentingan pihak lain, misalnya spesifikasi teknis,


instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut
disebabkan kesalahan atau kelalaian berat Pejabat
Penandatangan Kontrak sehubungan dengan klaim yang timbul
dari hal-hal berikut terhitung sejak tanggal SPP ditandatangani
oleh Penyedia sampai dengan tanggal penandatanganan berita
acara serah terima:
46.2 Terhitung sejak tanggal SPP sampai dengan tanggal

kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan, Bahan dan
Perlengkapan merupakan risiko Penyedia, kecuali kerugian atau
kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian

46.4 Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau

Bahan yang menyatu dengan Hasil Pekerjaan yang terjadi sejak
tanggal SPP ditandatangani oleh Penyedia sampai batas akhir
garansi sebagaimana diatur di dalam SSKK atau dimulainya
masa berlaku garansi, harus diperbaiki, diganti, dan/atau
dilengkapi oleh Penyedia atas tanggungannya sendiri jika
kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau
kelalaian Penyedia.
47. Perlindungan 47.1 Penyedia dan Subpenyedia berkewajiban atas biaya sendiri
Tenaga Kerja untuk mengikutsertakan Personelnya pada program jaminan


kepada setiap Personelnya (termasuk Personel Subpenyedia, jika
ada) perlengkapan keselamatan kerja yang sesuai dan memadai.
47.4 Tanpa mengurangi kewajiban Penyedia untuk melaporkan

setiap kecelakaan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan
Kontrak ini dalam waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah
kejadian.


Khusus dan menyediakan asuransi sejak SPP sampai dengan tanggal
a. semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi
terjadinya kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan, serta
49.2 Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan

termasuk dalam nilai kontrak.

Penyedia yang tertulis Pejabat Penandatangan Kontrak kontrak sebelum melakukan
mensyaratkan tindakan-tindakan berikut:
Persetujuan a. mensubkontrakkan sebagian pengadaan Barang; dan/atau
Penandatangan
Kontrak
51. Kerjasama 51.1 Penyedia dapat bekerjasama dengan usaha kecil/koperasi

Penyedia dengan mensubkontrakkan sebagian pekerjaan yang bukan
dengan Usaha pekerjaan utama.
Kecil Sebagai
Subpenyedia 51.2 Bagian Pekerjaan yang wajib disubkontrakan oleh Penyedia
kepada usaha kecil/koperasi sebagai Subpenyedia diatur di
dalam SSKK.
51.3 Dalam kerjasama di atas, Penyedia bertangung jawab penuh

51.4 Penyedia membuat laporan pelaksanaan subkontrak.
lokasi kerja kerja bersama-sama dengan Penyedia yang lain (jika ada) dan pihak-

54.2 Sanksi ganti rugi bagi Penyedia dikenakan apabila jaminan tidak
dapat dicairkan, kesalahan dalam perhitungan volume
yang kualitasnya tidak sesuai dengan Kontrak berdasarkan hasil
audit. Besarnya sanksi ganti rugi adalah sebesar nilai kerugian
yang ditimbulkan.
54.4 Sanksi pencairan jaminan pelaksanaan, pelunasan uang muka

atau pencairan jaminan uang muka (apabila diberikan uang
muka) bagi Penyedia dikenakan apabila Penyedia tidak
menyelesaikan pekerjaan setelah berakhirnya masa
pelaksanaan pekerjaan atau dilakukan pemutusan kontrak.

Kontrak sebelum penandatanganan kontrak.
55.2 Masa berlakunya Jaminan Pelaksanaan, sekurang-kurangnya

sejak tanggal penandatanganan kontrak sampai dengan serah
terima barang.

dalam Kontrak dan setelah menyerahkan sertifikat garansi.

Kontrak apabila Penyedia menerima uang muka dan diserahkan
sebelum pengambilan uang muka.


tanggal persetujuan pemberian uang muka sampai dengan
tanggal serah terima barang.
Pemilihan.

hasil pekerjaan.

dilakukan oleh unsur pengawas (apabila ada) dan disetujui oleh
Penandatangan Kontrak
57.2 Penyedia berkewajiban untuk menyerahkan semua dokumen beserta

daftar rinciannya kepada Pejabat Penandatangan Kontrak paling
lambat pada saat serah terima Barang atau waktu pemutusan Kontrak.
57.3 Penyedia dapat menyimpan 1 (satu) buah salinan tiap dokumen

tersebut di atas dengan batasan penggunaan yang diatur dalam SSKK.
Peralatan


dibutuhkan.

dengan baik;
58.6 Jika penggantian Personel perlu dilakukan, maka Penyedia

berkewajiban untuk menyediakan pengganti dengan kualifikasi
yang setara atau lebih baik dari Personel yang digantikan tanpa
biaya tambahan apapun dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender
sejak diminta oleh Pejabat Penandatangan Kontrak.

pekerjaannya.

atas pelaksanaan pekerjaan dalam kontrak sebesar nilai kontrak
atau berdasarkan hasil perhitungan akhir.
59.2 Untuk Kontrak Harga Satuan atau item pekerjaan dengan harga
satuan pada Kontrak Gabungan Lumsum dan Harga Satuan,
rincian nilai kontrak sesuai dengan rincian yang tercantum
dalam daftar kuantitas dan harga.

1) Mobilisasi barang/bahan/material/peralatan dan
tenaga kerja;
barang/bahan/material/peralatan; dan/atau
setelah Penyedia menyerahkan Jaminan Uang Muka senilai
uang muka yang diberikan;
uang muka maka Penyedia harus mengajukan permohonan
pengambilan uang muka secara tertulis kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak disertai dengan rencana
penggunaan uang muka untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai Kontrak dan rencana pengembaliannya;
ketentuan:
1) Penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan
2) Pengecualian untuk:
a) Pengadaan Barang/Jasa yang karena sifatnya dibayar
terlebih dahulu sebelum Barang/Jasa diterima;
b) pembayaran bahan/material dan/atau peralatan yang
menjadi bagian dari hasil pekerjaan yang akan

diserahterimakan yang telah berada dilokasi pekerjaan
dan dicantumkan dalam kontrak namun belum
terpasang; atau
c) pembayaran pekerjaan yang belum selesai mencapai
prestasi 100% (seratus persen) pada saat batas akhir
pengajuan pembayaran (akhir tahun anggaran)
dengan menyerahkan jaminan atas pembayaran.
pekerjaan diterima/terpasang.
kepada seluruh subPenyedia sesuai dengan prestasi
pekerjaan.
setelah barang dinyatakan diterima sesuai dengan berita
acara serah terima barang dan dengan berita acara hasil
uji coba.
d. Pembayaran dengan Letter of Credit (L/C) mengikuti
ketentuan umum yang berlaku di bidang perdagangan.

Sanksi Finansial dapat berupa sanksi ganti rugi atau denda
keterlambatan.
a. Ganti Rugi
Sanksi ganti rugi bagi Penyedia apabila terbukti jaminan tidak
bisa dicairkan, terjadi kesalahan dalam perhitungan volume
yang ditimbulkan sebagaimana ditentukan dalam SSKK.
dalam SSKK.
61. Perhitungan 61.1 Untuk Kontrak Harga Satuan atau item pekerjaan dengan harga
Akhir satuan pada Kontrak Gabungan Lumsum dan Harga Satuan,
perhitungan akhir nilai pekerjaan, berdasarkan volume
pekerjaan yang telah diselesaikan sesuai dengan ketentuan yang
tertuang dalam Kontrak dan dituangkan dalam Adendum
Kontrak (apabila ada).

setelah pekerjaan selesai sesuai dengan ketentuan yang tertuang
dalam Kontrak dan Berita Acara Serah Terima telah

Penyedia gagal atau lalai memenuhi kewajibannya.
62.2 Pejabat Penandatangan Kontrak secara tertulis memberitahukan

kepada Penyedia tentang penangguhan hak pembayaran,

disertai alasan-alasan yang jelas mengenai penangguhan
tersebut. Penyedia diberi kesempatan untuk memperbaiki dalam
jangka waktu tertentu.




langsung (overhead cost) dan harga satuan timpang
Kontrak.
mulai bulan ke-13 (tiga belas) sejak Adendum Kontrak tersebut
ditandatangani.


berikut:
𝐻𝑛 = 𝐻0 (𝑎 + 𝑏. + 𝑐. + 𝑑. +⋯)
𝐵0 𝐶0 𝐷0
Hn = Harga Satuan pada saat pekerjaan dilaksanakan;


overhead;
a = 0,15.
Penjumlahan a+b+c+d+....dst adalah 1,00.
dilaksanakan.

63.13 Rumusan penyesuaian nilai kontrak ditetapkan sebagai berikut:

𝑃𝑛 = (𝐻𝑛1 𝑥 𝑉1 ) + (𝐻𝑛2 𝑥 𝑉2 ) + (𝐻𝑛3 𝑥 𝑉3 ) + ⋯

Satuan;
dilaksanakan.

ketentuan perundang-undangan.
I. PENGAWASAN MUTU
64. Pengawasan Pejabat Penandatangan Kontrak berhak melakukan pengawasan dan

dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh
Pemeriksaan Penyedia. Apabila diperlukan, Pejabat Penandatangan Kontrak dapat
oleh Penyedia.

Pekerjaan pekerjaan melakukan penilaian atas hasil pekerjaan yang
Pejabat

yang tidak tercantum dalam spesifikasi teknis dan gambar, dan
68. Perbaikan 68.1 Pejabat Penandatangan Kontrak atau unsur pengawas (apabila
Cacat Mutu ada) menyampaikan pemberitahuan Cacat Mutu kepada


secara sepihak dan Penyedia dikenakan sanksi sebagaimana
pada klausul 37.2.; atau
langsung atau melalui pihak lain yang ditunjuk oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak melakukan perbaikan tersebut.
Penyedia segera setelah menerima permintaan penggantian
biaya/klaim dari Pejabat Penandatangan Kontrak secara
tertulis berkewajiban untuk mengganti biaya perbaikan
tersebut. Pejabat Penandatangan Kontrak dapat
memperoleh penggantian biaya dengan memotong
pembayaran atas tagihan Penyedia yang jatuh tempo
(apabila ada) atau biaya penggantian diperhitungkan
sebagai hutang Penyedia kepada Pejabat Penandatangan
Kontrak yang telah jatuh tempo.

Mutu.


keadaan tersebut.

hak Pihak lain, dan mengambil semua langkah yang diperlukan
untuk memastikan terpenuhinya tujuan Kontrak.


musyawarah dan damai, penyelesaian sengketa dapat dilakukan
melalui mediasi, konsiliasi, arbitrase atau litigasi sesuai dengan

sengketa yang diselenggarakan oleh LKPP, Lembaga Arbitrase
atau Pengadilan Negeri.


4. Perbuatan yang 4.3.b Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan di setor ke

dilarang dan __________________
Sanksi [diisi dengan kas negara atau kas daerah]
Satuan Kerja Pejabat Penandatangan Kontrak: __________

Nama : __________
Alamat : __________
Telepon : __________
Website : __________
e-mail : __________
Penyedia :
Nama : __________
Alamat : __________
Telepon : __________
Website : __________
e-mail : __________
7. Wakil sah para Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:

pihak
Untuk Pejabat Penandatangan Kontrak : ____________
Untuk Penyedia:__________
Pengawas Pekerjaan : __________

sebagai wakil sah Pejabat Penandatangan Kontrak (apabila
ada).

dan/atau 1. __________________________
Subkontrak 2. ___________________________
3. _______dst
[diisi pada saat finalisasi Kontrak, sesuai dengan penawaran
Penyedia]

Subkontrak dikenakan sanksi _________
dikenakan:
a. dilakukan pemutusan kontrak; atau
b. membayar 2 (dua) kali lipat selisih harga didalam kontrak

Pelaksanaan _______(_______) (hari kalender); atau
Pekerjaan Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sejak
Tanggal SPP disetujui oleh Penyedia sampai dengan tanggal
Tanggal _______(_______)
[diisi dengan memilih salah satu, menggunakan jumlah
hari atau menggunakan tanggal]
18. Inspeksi 18.1 Apakah inspeksi atas proses pabrikasi diperlukan

Pabrikasi [Ya/Tidak]: ____
18.2 Jika diperlukan melakukan inspeksi atas proses pabrikasi

barang/peralatan khusus, inspeksi akan dilakukan pada:
Hari : ____________________
Tanggal : ____________________
Ruang Lingkup : ____________________
19. Pengepakan 19.1 ___________________________________________

[diisi dengan Tujuan Pengriman atau Tujuan Akhir]
19.2 Pengepakan, penandaan dan penyertaan dokumen dalam

dan diluar paket Barang harus dilakukan sebagai berikut:
_______________________________________
20. Pengiriman 20.1 Rincian pengiriman dan dokumen terkait lainnya yang
harus diserahkan oleh Penyedia adalah:
__________________________
Dokumen tersebut di atas harus sudah diterima oleh

Pejabat Penandatangan Kontrak sebelum serah terima
Barang. Jika dokumen tidak diterima maka Penyedia
bertanggungjawab atas setiap biaya yang diakibatkannya.
20.2 Penyedia menggunakan transportasi ______________

[jenis angkutan] untuk pengiriman barang melalui
_____________ [darat/laut/udara]
21. Asuransi 21.1 Pertanggungan asuransi terhadap barang meliputi :

________________________
21.2 Pertanggungan asuransi terhadap pengiriman meliputi :
________________________
21.3 Penerima manfaat : ____________________
22. Transportasi 22.1 Tempat Tujuan Pengiriman: ________________
22.2 Tempat Tujuan Akhir : ____________
24. Pemeriksaan 24.2 Pemeriksaan dan/atau pengujian dilakukan oleh

dan/atau __________
Pengujian [diisi dengan penyedia/ Pejabat Penandatangan Kontrak/
Pihak Ketiga yang ditunjuk].
Pemeriksaan dan pengujian disaksikan oleh _______

[diisi dengan Pejabat Penandatangan Kontrak dalam hal
pemeriksaan dan/atau pengujian dilakukan oleh penyedia,

atau penyedia dan Pejabat Penandatangan Kontrak dalam
hal pemeriksaan dan/atau pengujian diwakilkan kepada
pihak ketiga]

meliputi: _______________

_______________

Kompensasi _______________________________________

Waktu Pengawas Pekerjaan (apabila ada) menetapkan ada
tidaknya perpanjangan waktu dan untuk berapa lama,
paling lambat ___________
[diisi jumlah hari kerja] setelah Penyedia meminta
perpanjangan.
29. Pemberian 29.2 pemberian kesempatan kepada Penyedia untuk

pelaksanaan pekerjaan].
30. Serah Terima 30.2 Serah terima dilakukan pada: __________

Barang [Tempat Tujuan Pengiriman/Tempat Tujuan Akhir]
37.Pemutusan 37.1.k Batas waktu penghentian pekerjaan Penyedia paling lama

Kontrak oleh ___________________
Pejabat [diisi dengan jumlah hari kalender]
Penandatangan
Kontrak
38.Pemutusan 38.1 a. Batas waktu penundaan pelaksanaan pekerjaan paling
Kontrak oleh lama __________________
Penyedia [diisi dengan jumlah hari kalender]
b. Batas waktu untuk penerbitan surat perintah pembayaran
paling lama ________________
[diisi dengan jumlah hari kalender]
Kewajiban berupa: _____________
Pejabat [diisi dengan rincian sarana dan prasaranan atau
Penandatangan kemudahan lainnya yang akan diberikan kepada Penyedia]
Kontrak
45. Penanggungan 45.4 _______________________ hari kalender.
dan Risiko [diisi dengan masa garansi apabila ada]

terjadinya kecelakaan terkait dengan pelaksanaan

dengan pelaksanaan pekerjaan [Ya/Tidak]: ________
Persetujuan ______________________________________
Pejabat
Penandatangan
Kontrak
50. Kerjasama 50.2 Bagian Pekerjaan yang wajib dikerjasamakan dengan usaha
Penyedia dengan kecil:
Usaha Kecil 1. ____________
Sebagai 2. ____________
SubPenyedia 3. _____ dst

Dokumen yang dihasilkan dari pekerjaan Barang ini dengan
pembatasan sebagai berikut: _____________
59. Pembayaran 59.1.a Pekerjaan Pengadaan Barang ini dapat diberikan uang
muka ________ [Ya/Tidak]
59.1.b [jika ”YA”]

Uang muka diberikan sebesar __% (__________ persen)
dari Nilai Kontrak.
59.2.a Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara:

_________ [Termin/Bulanan/Sekaligus].
[Untuk pembayaran dilakukan secara termin, maka

dilakukan dengan ketentuan:
____________.

____________.

____________.
dst...]

berdasarkan perhitungan progres pekerjaan yang
disetujui oleh Pejabat Penandatangan Kontrak]

59.3.a Ganti rugi
Besar ganti rugi akibat jaminan (jaminan pelaksanaan
dan/atau jaminan uang muka) tidak bisa dicairkan:
_________________
[diisi dengan nilai kerugian yang dtimbulkan]
besarnya denda keterlambatan adalah:
[diisi dengan memilih salah satu :
2) 1‰ (satu permil) per hari dari harga Kontrak]

1. _______________
2. _______________
3. _______________
4. _____dst
62. Penyesuaian 62.1 Kontrak diberlakukan penyesuaian harga:____ [Ya/Tidak]

Harga
69.Penyelesaian 69.4 Dalam hal terdapat sengketa antara Pejabat Penandatangan

dilakukan melalui _________________________________
.
[layanan penyelesaian sengketa yang diselenggarakan oleh
LKPP/Lembaga Arbitrase/Pengadilan Negeri]

Pengadilan Negeri _______________
[disebutkan Nama Pengadilan Negeri]

BAB XIII. RANCANGAN DOKUMEN KONTRAK
A. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PENYEDIA PERORANGAN
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
__________
Nomor: __________
____________ [tanggal, bulan dan tahun diisi dengan huruf], antara:
1. __________ [nama PA/KPA/PPK], selaku Pejabat Penandatangan Kontrak, yang bertindak untuk
dan atas nama __________ [nama satuan kerja PA/KPA/PPK], yang berkedudukan di __________
[alamat PA/KPA/PPK], berdasarkan Surat Keputusan _______________ [pejabat yang
sebagai PA/KPA/PPK], selanjutnya disebut “ Pejabat Penandatangan Kontrak” dan

(b) Pejabat Penandatangan Kontrak telah menunjuk Penyedia melalui Surat Penunjukan Penyedia
Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor ________,tanggal ________bulan______tahun______, untuk
(c) Penyedia telah menyatakan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak memenuhi persyaratan
menyetujui untuk menyediakan Barang sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak
ini.
(e) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan
dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:

Pasal 1
Pasal 2
Ruang lingkup pekerjaan Pengadaan Barang terdiri atas:

1. _______
2. _______
3. _______dst
[diisi ruang lingkup pekerjaan Pengadaan Barang yang akan dilaksanakan]
Pasal 3
(1) Pengadaan Barang ini menggunakan Jenis Kontrak _____________________

[diisi dengan jenis kontrak lumsum/harga satuan/gabungan lumsum dan harga satuan]
(_______________ rupiah);
Pasal 4
Dokumen Kontrak
(1) Dokumen-dokumen berikut merupakan kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak
ini:
b. Kontrak;
(2) Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan
antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang
berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki pada
ayat (1) di atas.
Pasal 5
Hak dan Kewajiban
Pasal 6


__________ __________
[tanda tangan dan cap ] [tanda tangan dan cap (apabila ada)]

[jabatan] [jabatan]
Catatan:
− Kontrak dengan meterai Rp10.000,00 pada bagian tanda tangan Pejabat Penandatangan Kontrak
diserahkan untuk Penyedia; dan
− Kontrak dengan meterai Rp10.000,00 pada bagian tanda tangan Penyedia diserahkan untuk

SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
__________
Nomor: __________
sebagai PA/KPA/PPK], selanjutnya disebut “ Pejabat Penandatangan Kontrak” dan
2. __________ [nama wakil Penyedia], __________ [jabatan wakil Penyedia], yang bertindak untuk
dan atas nama __________ [nama Badan Usaha Penyedia], yang berkedudukan di __________
[alamat Penyedia], berdasarkan Akta Pendirian/Anggaran Dasar No. ___ [No. Akta
Pendirian/Anggaran Dasar] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta Pendirian/Anggaran
Dasar], selanjutnya disebut ”Penyedia”.
Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor ________,tanggal ________bulan______tahun______, untuk
kualifikasi, memiliki keahlian profesional, personel, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui
untuk menyediakan Barang sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini.
kondisi yang terkait
Pasal 1
Pasal 2

1. _______
2. _______
3. _______dst
Pasal 3

[diisi dengan jenis kontrak lumsum/harga satuan/gabungan lumsum dan harga satuan].
(_______________ rupiah);
Pasal 4
Dokumen Kontrak
ini:
b. Kontrak;
berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki pada ayat
(1) di atas.
Pasal 5
Hak dan Kewajiban
Pasal 6
Masa berlaku Kontrak ini terhitung sejak tanggal penandatanganan Kontrak sampai dengan selesainya
pekerjaan dan terpenuhinya seluruh hak dan kewajiban Para Pihak sebagaimana diatur dalam SSUK
dan SSKK.


__________ __________
[tanda tangan dan cap ] [tanda tangan dan cap]

[jabatan] [jabatan]
Catatan:
untuk Penyedia; dan
− Kontrak dengan meterai Rp10.000,00 pada bagian tanda tangan Penyedia diserahkan untuk Pejabat

SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
__________
Nomor: __________

1. _________________ [nama Penyedia 1];
2. _________________ [nama Penyedia 2];
................................................ dst.
yang masing-masing anggotanya bertanggung jawab secara pribadi dan tanggung

renteng atas semua kewajiban terhadap Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan
Kontrak ini dan telah menunjuk __________ [nama anggota Kemitraan yang ditunjuk
sebagai wakil Kemitraan] untuk bertindak atas nama Kemitraan yang berkedudukan di
__________ [alamat Penyedia wakil Kemitraan], berdasarkan surat Perjanjian Kemitraan
No. ___________ tanggal ___________, selanjutnya disebut “Penyedia”.
Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor _______,tanggal ________bulan______tahun______, untuk
(c) Penyedia telah menyatakan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak daya teknis, serta telah
menyetujui untuk menyediakan Barang sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak
ini.
semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait.
Pasal 1

Pasal 2

1. _______
2. _______
3. _______dst
Pasal 3

[diisi dengan jenis kontrak lumsum/harga satuan/gabungan lumsum dan harga satuan].
(_______________ rupiah);
Pasal 4
Dokumen Kontrak
ini:
b. Kontrak;
c. Syarat-Syarat Khusus Kontrak;
d. Syarat-Syarat Umum kontrak;
(1) di atas.
Pasal 5
Hak dan Kewajiban
Pasal 6


__________ __________
[tanda tangan dan cap ] [tanda tangan dan cap]

[jabatan] [jabatan]
Catatan:

BAB XIV. DAFTAR KUANTITAS, SPESIFIKASI TEKNIS DAN/ATAU GAMBAR
Keterangan
- Spesifikasi teknis minimal terdiri atas:

1. Spesifikasi kinerja/teknis
Sesuai dengan Keputusan Deputi Bidang Monitoring-Evaluasi dan
Pengembangan Sistem Informasi Nomor 10 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Teknis Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

1. Karakteristik: ukuran, dimensi, bentuk, bahan, warna, komposisi, dan lain-
lain;
4. Pengepakan;
5. Cara pengiriman;
6. dan lain-lain

Spesifikasi teknis
Spesifikasi
Spesifikasi
pelayanan
opsi:
Uraian
barang/pekerjaan
Pelatihan jika
Merek Satuan Lokasi
perlu

Standarisasi Volume
dan pengepakan
Sampel
Spesifikasi teknik
Spesifikasi
komposisi
No Uraian Barang Spesifikasi Satuan Volume

Teknis
dan/atau
Gambar
Barang] unit Barang] Barang]

BAB XV. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
Surat penawaran disampaikan melalui Form Isian Elektronik yang tersedia dalam SPSE.
[Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal yang dipersyaratkan dalam penawaran
teknis pada LDP klausul 15.1.d/15.2.1.c. Jika diperlukan, keterangan dapat dicantumkan
dalam lembar tersendiri/tambahan.]
No Uraian Spesifikasi Satuan Volume Identitas

Barang Teknis Barang yang
dan/atau ditawarkan
Gambar
1. Surat penawaran harga

2. Daftar Kuantitas dan Harga

Daftar Kuantitas dan Harga diisi untuk Kontrak harga satuan atau item pekerjaan dengan
harga satuan pada Kontrak Gabungan Lumsum dan Harga Satuan dan disampaikan melalui
Form Isian Elektronik yang tersedia dalam SPSE.
No Uraian Satuan Volume Harga Jumlah TKDN

Barang Satuan Harga

PPN (10%)

BAB XVII. BENTUK DOKUMEN LAIN
Sehubungan dengan Tender pekerjaan ____________________[diisi nama paket pengadaan]

yang dilakukan di ________________[diisi nama satuan kerja yang melaksanakan pengadaan]
Tahun Anggaran ________ [diisi Tahun Anggaran] maka kami :
______________________________________ [nama peserta 1];
______________________________________ [nama peserta 2];
______________________________________ [nama peserta 3];
______________________________________ [dan seterusnya].
bentuk Kemitraan.
b. Menunjuk ____________________________[nama peserta 1] sebagai Perusahaan
Utama (leading firm) Kemitraan dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama
Kemitraan.
kontrak.

__________________________________________________dst
Pejabat Penandatangan Kontrak dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing
anggota Kemitraan.


bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan peraturan perundang-undangan.

_________________________ [nama wakil peserta] dalam kedudukannya sebagai direktur
utama/direktur pelaksana/pengurus koperasi _____________________ [nama peserta 1]
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (_______________________) yang masing-

masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

(_______________) (________________) (________________)
[dst]
(_________________)
Catatan:.

GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PELAKSANAAN
No. ____________________
Yang bertanda tangan dibawah ini:___________________________ dalam jabatan selaku

___________________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
______________ [nama bank] berkedudukan di __________________________________
[alamat]
untuk selanjutnya disebut : PENJAMIN

Nama : _______[nama Pejabat Penandatangan Kontrak]
Alamat : _____________________________________
selanjutnya disebut : PENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp _____________________________________________

(terbilang ________________________________________________________) dalam bentuk
garansi bank sebagai Jaminan Pelaksanaan atas pekerjaan_____________berdasarkan Surat
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) No. ________________tanggal______________,
apabila:
Alamat : _____________________________________________
selanjutnya disebut : YANG DIJAMIN
berlakunya Garansi Bank ini, YANG DIJAMIN cidera janji/lalai/tidak memenuhi
kewajibannya kepada PENERIMA JAMINAN berupa :
a. Yang Dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan benar sesuai
dengan ketentuan dalam Kontrak; atau

1. Berlaku selama __________ (____________) hari kalender, dari tanggal _____________________
s.d.____________________
Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender
setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana tercantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam
waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (Unconditional) setelah menerima
tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima
Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak memenuhi
kewajibannya.
4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat
sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing pihak
memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri _____________.

Dikeluarkan di: ___________
[Bank]
Meterai Rp10.000,00
____________
mengkorfimasi Garansi ini ke [Nama & Jabatan]
_____[bank]

C. BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN/
LEMBAGA KEUANGAN KHUSUS DI BIDANG PEMBIAYAAN, PENJAMINAN, ASURANSI
JAMINAN PELAKSANAAN
Nomor Jaminan: _____________ Nilai: ______________
1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _________________ [nama], _________ [alamat] sebagai
Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________ [nama penebit jaminan], _________
[alamat], sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN, bertanggung jawab dan dengan
tegas terikat pada ____________ [nama Pejabat Penandatangan kontrak], __________ [alamat]
sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp
______(terbilang_______________)
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran
jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban
dalam melaksanakan pekerjaan _____________sebagaimana ditetapkan berdasarkan Surat
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ)
No. _______________ tanggal ________________ untuk pelaksanaan pekerjaan ______________
yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal
___________ sampai dengan tanggal__________
a. TERJAMIN tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan benar sesuai
5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di atas
dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (Unconditional) setelah
menerima tuntutan pencairan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan
melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita
dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-
lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan
ini.
Pada tanggal _____________________
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai Rp10.000,00
_____________ _________________
[Nama & Jabatan] [Nama & Jabatan]

GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN UANG MUKA
No. ____________________
Yang bertanda tangan dibawah ini: ____________________ dalam jabatan selaku

____________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________ [nama bank]
berkedudukan di _________________________________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut : PENJAMIN

Nama : _____________ [nama Pejabat Penandatangan Kontrak]
Alamat : __________________________________________
selanjutnya disebut : PENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp ______________________________________ (terbilang ______________)

dalam bentuk garansi bank sebagai Jaminan Uang Muka atas pekerjaan _________
berdasarkan Kontrak No.___________tanggal___________, apabila:
Alamat : ___________________________________________
selanjutnya disebut : YANG DIJAMIN
berlakunya Garansi Bank ini, YANG DIJAMIN cidera janji/lalai/tidak memenuhi
kewajibannya dalam melakukan pembayaran kembali kepada PENERIMA JAMINAN atas uang
muka yang diterimanya, sebagaimana ditentukan dalam Kontrak.

s.d.____________________
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas atau
sisa Uang Muka yang belum dikembalikan oleh YANG DIJAMIN dalam waktu paling lambat 14
(empat belas) hari kerja tanpa syarat (Unconditional) setelah menerima tuntutan pencairan dari
PENERIMA JAMINAN berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari PENERIMA JAMINAN mengenai
pengenaan sanksi akibat YANG DIJAMIN cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.
4. PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat
sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang YANG DIJAMIN
memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ___________.
_____[bank]
Pada tanggal : ___________
[Bank]
Meterai Rp10.000,00
____________
[Nama & Jabatan]

E. BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN
JAMINAN UANG MUKA
1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________ [nama], _____________ [alamat]

sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________________ [nama penebit
jaminan], _____________ [alamat] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN,
bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada ________________ [nama Pejabat
Penandatangan Kontrak], __________ [alamat] sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya disebut
PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp
________________(terbilang___________________________)
dalam melaksanakan pekerjaan _______________ sebagaimana ditetapkan dalam Kontrak No.
________________ tanggal ______________dari PENERIMA JAMINAN.
4. Jaminan ini berlaku apabila :
TERJAMIN tidak memenuhi kewajibannya atau melakukan pembayaran kembali kepada
5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN Uang Muka atau Sisa Uang Muka yang
belum dikembalikan oleh TERJAMIN dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa
syarat (Unconditional) setelah menerima tuntutan pencairan secara tertulis dari PENERIMA
JAMINAN berdasarkan Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat
TERJAMIN cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.
dan dijual guna dapat melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831
KUH Perdata.
ini.
Dikeluarkan di ________________
pada tanggal _____________________
TERJAMIN PENJAMIN

Meterai Rp10.000,00
__________________ _________________
[Nama & Jabatan] [Nama & Jabatan]
F. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA

Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa disampaikan melalui Form Isian Elektronik yang
tersedia dalam SPSE.
Nomor : __________ _____[tempat], __[tanggal] ____[bulan] __[tahun]

Lampiran : __________
Kepada Yth.
__________
di __________
Perihal : Penunjukan Penyedia Barang untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan

_______________________
__________ tentang __________ dengan harga penawaran sebesar Rp__________
(__________) kami nyatakan diterima/disetujui.
diharuskan untuk menyerahkan Jaminan Pelaksanaan dan menandatangani Surat Perjanjian
paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.
Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan
dalam Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
beserta perubahannya dan aturan turunannya.

[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP : __________
Tembusan Yth. :
1. ____________ [PA/KPA K/L/PD]
2. ____________ [APIP K/L/PD]
3. ____________ [Pokja Pemilihan]
......... dst

G. BENTUK SURAT PERINTAH PENGIRIMAN
SPP disampaikan melalui Form Isian Elektronik yang tersedia dalam SPSE.
SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)
Nomor : __________
Paket Pekerjaan : __________
__________[nama Pejabat Penandatangan Kontrak]

__________[jabatan Pejabat Penandatangan Kontrak]
__________[alamat satuan kerja Pejabat Penandatangan Kontrak]
berdasarkan Surat Perjanjian __________ nomor __________ tanggal __________, bersama

ini memerintahkan:
__________[nama Penyedia]
__________[alamat Penyedia]
yang dalam hal ini diwakili oleh : __________
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang:
No. Jenis Barang Satuan Kuantitas Harga Total

Ukuran Satuan Harga1
2. Tanggal barang diterima : __________;
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian : selama ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun dan

pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal __________
5. Alamat pengiriman barang : __________________________________
6. Sanksi: Terhadap keterlambatan penyelesaian pekerjaan, Kontrak Pengadaan Barang dan

pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai ketentuan dalam Syarat-Syarat
Khusus Kontrak.
1
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum
PPN (Pajak Pertambahan Nilai).

_____[tempat], __[tanggal] ____[bulan] __[tahun]
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
[tanda tangan]
[nama lengkap wakil sah badan usaha]

[jabatan]

DOKUMEN PEMILIHAN
Nomor: __________
Tanggal: __________
untuk
Pengadaan
__________
Kelompok Kerja Pemilihan: __________
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah: ________________

lxvi
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM .................................................................................................................... - 1 -

BAB II. PENGUMUMAN TENDER DENGAN PASCAKUALIFIKASI .......................................... - 3 -
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ........................................................................ - 4 -
A. UMUM .......................................................................................................................... - 4 -
1. LINGKUP PEKERJAAN............................................................................................................... - 4 -
2. SUMBER DANA ...................................................................................................................... - 4 -
3. PESERTA PEMILIHAN ............................................................................................................... - 4 -
4. PERBUATAN YANG DILARANG DAN SANKSI ................................................................................. - 5 -
5. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ................................................................................ - 5 -
6. PENDAYAGUNAAN PRODUKSI DALAM NEGERI DAN TENAGA KERJA INDONESIA .............................. - 6 -
7. SATU PENAWARAN TIAP PESERTA ............................................................................................. - 7 -
B. DOKUMEN PEMILIHAN ................................................................................................. - 7 -
8. ISI DOKUMEN PEMILIHAN ....................................................................................................... - 7 -
9. BAHASA DOKUMEN PEMILIHAN ............................................................................................... - 7 -
10. PEMBERIAN PENJELASAN.......................................................................................................... - 7 -
11. PERUBAHAN DOKUMEN PEMILIHAN ......................................................................................... - 8 -
12. TAMBAHAN WAKTU PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN ...................................................... - 9 -
C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN ........................................................................... - 9 -
13. BIAYA DALAM PENYIAPAN PENAWARAN .................................................................................... - 9 -
14. BAHASA PENAWARAN ............................................................................................................. - 9 -
15. DOKUMEN PENAWARAN ......................................................................................................... - 9 -
16. HARGA PENAWARAN ............................................................................................................ - 11 -
17. JENIS KONTRAK DAN CARA PEMBAYARAN ............................................................................... - 11 -
18. MASA BERLAKU PENAWARAN DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN ............................ - 11 -
19. PENGISIAN DATA KUALIFIKASI ............................................................................................... - 11 -
20. PAKTA INTEGRITAS ............................................................................................................... - 12 -
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN ............................ - 12 -
21. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI .......................................................................................... - 12 -
22. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN ................................................................................. - 12 -
23. BATAS AKHIR WAKTU PENYAMPAIAN PENAWARAN .................................................................. - 13 -
24. DOKUMEN PENAWARAN TERLAMBAT ..................................................................................... - 14 -
E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN .............................................. - 14 -
25. PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN .................................................................................... - 14 -
26. KETENTUAN UMUM EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI................................... - 14 -
27. EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI ................................................................ - 16 -
28. PENAWARAN HARGA SECARA BERULANG (E-REVERSE AUCTION) ............................................. - 21 -
F. PENETAPAN PEMENANG ............................................................................................. - 21 -
29. PENETAPAN CALON PEMENANG ............................................................................................. - 21 -

lxvii
30. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ..................................................................................................... - 22 -

31. PENETAPAN PEMENANG ........................................................................................................ - 23 -
32. PENGUMUMAN PEMENANG ................................................................................................... - 24 -
33. SANGGAH ........................................................................................................................... - 24 -

lxviii
G. TENDER GAGAL DAN TINDAK LANJUT TENDER GAGAL .............................................. - 25 -

34. TENDER GAGAL DAN TINDAK LANJUT TENDER GAGAL .............................................................. - 25 -
H. PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA ..................................................................... - 26 -
35. LAPORAN POKJA PEMILIHAN .................................................................................................. - 26 -
36. PENUNJUKAN PENYEDIA ........................................................................................................ - 26 -
I. JAMINAN PELAKSANAAN ............................................................................................ - 28 -
37. JAMINAN PELAKSANAAN ....................................................................................................... - 28 -
J. PENANDATANGANAN KONTRAK ................................................................................ - 29 -
38. PERSIAPAN PENANDATANGANAN KONTRAK ............................................................................. - 29 -
39. PENANDATANGANAN KONTRAK ............................................................................................. - 30 -
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) ......................................................................... - 1 -
BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ......................................................................... - 6 -
BAB VI. LEMBAR KRITERIA EVALUASI .............................................................................. - 10 -
BAB VII. BENTUK PAKTA INTEGRITAS .............................................................................. - 16 -
BAB VIII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI ........................................................ - 17 -
BAB IX. FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI ................................................................. - 20 -
BAB X. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ..................................................................... - 27 -
BAB XI. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)......................................................... - 28 -
A. KETENTUAN UMUM ....................................................................................................... - 28 -
B. PELAKSANAAN KONTRAK ............................................................................................... - 32 -
C. PENYELESAIAN KONTRAK............................................................................................... - 38 -
D. PERUBAHAN KONTRAK................................................................................................... - 40 -
E. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN KONTRAK ............................................................... - 42 -
F. PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK ......................................................................... - 45 -
G. PENYEDIA ........................................................................................................................ - 45 -
H. PEMBAYARAN KEPADA PENYEDIA ................................................................................. - 50 -
I. PENGAWASAN MUTU ..................................................................................................... - 54 -
J. PENYELESAIAN PERSELISIHAN ........................................................................................ - 55 -
BAB XII. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK) ...................................................... - 57 -
KLAUSUL DALAM SSUK .............................................................................................................. - 57 -
5. KORESPONDENSI .................................................................................................................. - 57 -
6. WAKIL SAH PARA PIHAK ....................................................................................................... - 57 -
12. ........................................................................................ JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
......................................................................................................................................... - 58 -
20. ..............................................................MOBILISASI PERALATAN DAN PERSONEL (APABILA DIPERLUKAN )
......................................................................................................................................... - 58 -
22. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN.................................................................................... - 58 -
24. PERISTIWA KOMPENSASI ...................................................................................................... - 58 -

lxix

26 . ................................................................................................................. PEMBERIAN KESEMPATAN
......................................................................................................................................... - 58 -
27. ................................................................................................................. SERAH TERIMA PEKERJAAN
......................................................................................................................................... - 58 -
34. ........................................................ PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK
......................................................................................................................................... - 58 -
35. ............................................................................................. PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PENYEDIA
......................................................................................................................................... - 59 -
38. ............................................................... HAK DAN KEWAJIBAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK
......................................................................................................................................... - 59 -
46. .............................................................................................. ASURANSI KHUSUS DAN PIHAK KETIGA
......................................................................................................................................... - 59 -
54. ........................................................................................................................ KEPEMILIKAN DOKUMEN
......................................................................................................................................... - 59 -
57. ........................................................................................................................................................
................................................................................................................................... PEMBAYARAN
......................................................................................................................................... - 59 -
60. ............................................................................................................................. PENYESUAIAN HARGA
......................................................................................................................................... - 60 -
67. .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
......................................................................................................................................... - 61 -
BAB XIII. RANCANGAN DOKUMEN KONTRAK ................................................................. - 61 -
A. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PERORANGAN .................................................. - 61 -
B. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PENYEDIA BERBENTUK BADAN USAHA .......... - 65 -
C. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PENYEDIA BERBENTUK KEMITRAAN .............. - 68 -
BAB XIV. DAFTAR KUANTITAS, PEKERJAAN DAN SPESIFIKASI TEKNIS DAN/ATAU GAMBAR- 71
-
BAB XV. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN ..................................................................... - 73 -
A. BENTUK SURAT PENAWARAN ........................................................................................ - 73 -
B. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS .................................................................... - 73 -
C. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN HARGA ................................................................... - 73 -
BAB XVI. BENTUK DOKUMEN LAIN ................................................................................. - 74 -
A. BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN ................................................................................. - 74 -
B. BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI BANK ............................................................. - 76 -
C. BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI ASURANSI/ PERUSAHAAN
PENJAMINAN/PERUSAHAAN ASURANSI DI BIDANG LEMBAGA PEMBIAYAAN EKSPOR
INDONESIA ...................................................................................................................... - 78 -
D. BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI BANK................................................................ - 79 -
E. BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN/
PERUSAHAAN ASURANSI DI BIDANG LEMBAGA PEMBIAYAAN EKSPOR INDONESIA . - 81 -
F. BENTUK JAMINAN PEMELIHARAAN DARI BANK ........................................................... - 82 -

lxx
G. BENTUK JAMINAN PEMELIHARAAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN/

PERUSAHAAN ASURANSI DI BIDANG LEMBAGA PEMBIAYAAN EKSPOR INDONESIA . - 84 -
H. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA ............................................ - 85 -
I. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA ...................................................................... - 86 -

BAB I. UMUM
F. Dokumen Pemilihan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya dan aturan turunannya,
untuk membantu peserta dalam menyiapkan Dokumen Penawaran.
G. Pokja Pemilihan dapat menyesuaikan Dokumen Pemilihan ini sesuai dengan kebutuhan
sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.
H. Dalam Dokumen Pemilihan ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai
berikut:
Jasa Lainnya : jasa nonkonsultansi atau jasa yang membutuhkan peralatan,
metodologi khusus, dan/atau keterampilan dalam suatu sistem
tata kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha untuk
menyelesaikan suatu pekerjaan.
Produk : barang yang dibuat atau jasa yang dihasilkan oleh Pelaku
Usaha.
HPS : Harga Perkiraan Sendiri yang selanjutnya disingkat HPS adalah

perkiraan harga barang/jasa yang ditetapkan oleh PPK yang
telah memperhitungkan biaya tidak langsung, keuntungan dan
Pajak Pertambahan Nilai.
Kemitraan : Kerja sama antar penyedia baik dalam bentuk konsorsium/kerja

sama operasi/bentuk kerjasama lain yang masing-masing pihak
mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas
berdasarkan perjanjian tertulis.
Perusahaan Utama : Badan usaha yang ditunjuk mewakili Kemitraan.

(Leading Firm)
Kemitraan
LDK : Lembar Data Kualifikasi.
Kelompok Kerja : Sumber daya manusia yang ditetapkan oleh kepala UKPBJ untuk
Pemilihan mengelola pemilihan Penyedia.
(Pokja Pemilihan)
Komitmen (PPK) keputusan dan/atau melakukan tindakan yang dapat
belanja daerah.

berwenang untuk pejabat yang memiliki kewenangan untuk mengikat perjanjian
menandatangani atau menandatangani Kontrak dengan Penyedia, dapat berasal
Kontrak dari PA, KPA, atau PPK.

Pengadaan Secara pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa secara elektronik.
Elektronik (LPSE)

(SPSE) berbasis web yang dapat diakses melalui website unit kerja
yang melaksanakan fungsi layanan pengadaan secara elektronik.
Form Isian : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafis berisi komponen

Elektronik isian yang dapat diinput atau diunggah (upload) oleh pengguna
aplikasi.
Form Isian : Form Isian Elektronik pada SPSE yang digunakan Peserta untuk
Elektronik menginputkan dan mengirimkan data kualifikasi.
Kualifikasi
I. Tender pengadaan Jasa Lainnya ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang
berbentuk badan usaha atau Kemitraan serta orang perorangan.
J. Pokja Pemilihan mengumumkan pelaksanaan Tender pascakualifikasi melalui SPSE dan

dapat ditambahkan di situs website Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah, papan
pengumuman resmi untuk masyarakat, surat kabar, dan/atau media lainnya.

BAB II. PENGUMUMAN TENDER DENGAN PASCAKUALIFIKASI
Pengumuman Tender tercantum dalam pada SPSE dan dapat ditambahkan di website
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah, papan pengumuman resmi untuk masyarakat,
surat kabar, dan/atau media lainnya.

A. UMUM
1. Lingkup Pekerjaan 1.1 Pokja Pemilihan mengumumkan kepada para Peserta

untuk menyampaikan penawaran atas Pengadaan Jasa
Lainnya dengan kode Rencana Umum Pengadaan (RUP)
1.2 Nama paket pengadaan sebagaimana tercantum dalam

LDP.
1.3 Uraian singkat paket pengadaan sebagaimana tercantum

dalam LDP.
1.4 Peserta yang ditunjuk berkewajiban untuk

menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP, berdasarkan
ketentuan yang terdapat dalam kontrak dengan mutu
sesuai spesifikasi teknis dan harga sesuai kontrak.
1.5 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah sebagaimana

1.6 Nama UKPBJ sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.7 Nama Pokja Pemilihan sebagaimana tercantum dalam

LDP.
1.8 Alamat Pokja Pemilihan sebagaimana tercantum dalam

LDP.
1.9 Website Satuan Kerja/Kementerian/ Lembaga/Perangkat


3. Peserta Pemilihan 3.7 Tender pengadaan Jasa Lainnya ini terbuka dan dapat
diikuti oleh semua peserta pengadaan yang berbentuk
badan usaha atau Kemitraan atau perorangan.
3.8 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan Kemitraan

maka peserta harus memiliki Perjanjian Kemitraan yang
memuat persentase Kemitraan antara lain dan menunjuk
perusahaan yang mewakili Kemitraan tersebut.

3.9 Peserta Kemitraan dilarang untuk mengubah keanggotaan
Kemitraan sampai dengan Kontrak berakhir apabila
ditunjuk sebagai Penyedia.
3.10 Peserta Kemitraan dapat mengubah Pembagian hak,

kewajiban, dan tanggung jawab dalam Perjanjian
Kemitraan setelah Kontrak ditandatangani dengan terlebih
dahulu mendapat persetujuan tertulis dari Pejabat
Penandatangan Kontrak dan persetujuan bersama dari
masing-masing anggota Kemitraan.
3.11 Kemitraan dapat dilaksanakan dengan ketentuan:
a. Peserta Kemitraan memiliki Kualifikasi usaha nonkecil dengan Kualifikasi usaha
kecil;
b. Peserta Kemitraan memiliki Kualifikasi usaha nonkecil dengan koperasi; dan/atau
c. Peserta Kemitraan memiliki Kualifikasi usaha koperasi dengan koperasi.
4. Perbuatan yang 4.1 Peserta berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan

dilarang dan Sanksi dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja Pemilihan
dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi
keinginan Peserta yang bertentangan dengan
Dokumen Pemilihan, dan/atau peraturan perundang-
undangan;
b. melakukan tindakan yang terindikasi persekongkolan
dengan Peserta lain untuk mengatur harga penawaran
dan/atau hasil Tender, sehingga mengurangi/
menghambat/memperkecil/meniadakan persaingan
usaha yang sehat dan/atau merugikan pihak lain;
c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen
dan/atau keterangan palsu/tidak benar untuk
memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pemilihan;
d. mengundurkan diri dengan alasan yang tidak dapat
diterima oleh Pokja Pemilihan; dan/atau
e. melakukan korupsi, kolusi dan/atau nepotisme dalam
pemilihan Penyedia.

dimaksud pada klausul 4.1 dikenakan tindakan sebagai
berikut:
a. sanksi digugurkan dari proses Tender atau pembatalan
penetapan pemenang;
5. Larangan Pertentangan 5.1 Semua pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan
Kepentingan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan
kepentingan para pihak yang terkait, baik secara
langsung maupun tidak langsung yang berakibat
persaingan usaha tidak sehat.
5.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada

klausul 5.1 antara lain meliputi:
a. Direksi, Dewan Komisaris, atau personel inti pada
suatu badan usaha merangkap sebagai Direksi, Dewan

Komisaris, atau personel inti pada badan usaha lain
yang mengikuti Tender yang sama;
b. Pengurus/manajer koperasi merangkap sebagai
Pejabat Penandatangan Kontrak/PPK/Pokja Pemilihan
pada pelaksanaan Pengadaan di Kementerian/
Lembaga/Perangkat Daerah.
c. Pejabat Penandatangan Kontrak/PPK/Pokja Pemilihan
baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan
atau menjalankan badan usaha Penyedia.
d. beberapa badan usaha yang mengikuti Tender yang
sama, dikendalikan baik langsung maupun tidak
langsung oleh pihak yang sama, dan/atau
kepemilikan sahamnya lebih dari 50% (lima puluh
persen) dikuasai oleh pemegang saham yang sama.
5.3 Peserta dilarang melibatkan pegawai Kementerian/

Lembaga/Perangkat Daerah sebagai pimpinan dan/atau
pengurus badan usaha dan/atau tenaga kerja kecuali cuti
6. Pendayagunaan 6.1 Peserta berkewajiban untuk menyampaikan penawaran

Produksi Dalam Negeri yang mengutamakan material/bahan produksi dalam
dan Tenaga Kerja negeri dan tenaga kerja Indonesia.
Indonesia
6.2 Dalam pelaksanaan pekerjaan Jasa Lainnya
dimungkinkan menggunakan material/bahan, tenaga
teknis/terampil, dan perangkat lunak yang berasal dari
luar negeri (impor) dengan ketentuan sebagai berikut:
a. penggunaan tenaga teknis/terampil asing dilakukan
semata-mata untuk mencukupi kebutuhan jenis
ketrampilan yang belum dapat diperoleh di Indonesia,
disusun berdasarkan keperluan yang nyata, dan
semaksimal mungkin dilakukan alih pengalaman/
ketrampilan kepada tenaga teknis/terampil Indonesia;
b. komponen berupa bahan dan/atau peralatan belum
diproduksi di dalam negeri dan/atau spesifikasi
teknis bahan yang diproduksi belum memenuhi
persyaratan;
c. pemilahan/pembagian bagian atau komponen yang
telah dapat diproduksi di dalam negeri dan bagian
atau komponen yang berasal dari luar negeri (impor);
d. pekerjaan pemasangan, pabrikasi, pengujian dan
lainnya sedapat mungkin dilakukan di dalam negeri;
e. semaksimal mungkin menggunakan jasa pelayanan
yang ada di dalam negeri, seperti jasa asuransi,
angkutan, ekspedisi, perbankan, dan pemeliharaan;
dan
f. daftar barang/jasa yang berasal dari luar negeri
(impor) wajib dilengkapi dengan spesifikasi teknis,
jumlah dan harga yang dilampirkan pada Dokumen
Penawaran.
6.3 Pengadaan barang/jasa yang berasal dari luar negeri

(impor) dimungkinkan dalam hal:

a. barang/jasa tersebut belum dapat
diproduksi/dihasilkan di dalam negeri; dan/atau
b. volume produksi dalam negeri tidak mampu
memenuhi kebutuhan.
7. Satu Penawaran Tiap Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota
Peserta Kemitraan hanya boleh menyampaikan satu penawaran.
8. Isi Dokumen Pemilihan 8.1 Dokumen Pemilihan terdiri atas Dokumen Tender dan
Dokumen Kualifikasi.
8.2 Dokumen Tender terdiri atas:

a. Umum;
b. Pengumuman;
d. Lembar Data Pemilihan;
e. Lembar Kriteria Evaluasi;
f. Rancangan Kontrak (Surat Perjanjian, Syarat-Syarat
Umum Kontrak dan Syarat-Syarat Khusus Kontrak,
Dokumen lain yang merupakan bagian dari Kontrak;
g. Daftar Kuantitas Pekerjaan dan Harga;
h. Spesifikasi Teknis/KAK dan/atau Gambar, brosur
i. Bentuk Dokumen Penawaran:
4) Surat Penawaran;
5) Dokumen Penawaran Teknis (file I); dan
6) Dokumen Penawaran Harga (file II);
j. Bentuk Dokumen lain:
5) Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ);
6) Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK);
7) Surat Perjanjian Kemitraan; dan
8) Jaminan.
8.3 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi:

a. Lembar Data Kualifikasi;
b. Pakta Integritas;
c. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;
d. Formulir Isian Kualifikasi (bentuk kemitraan); dan
e. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.
8.4 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi

Dokumen Pemilihan. Kelalaian peserta yang
menyebabkan Dokumen Penawaran tidak memenuhi
persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan
sepenuhnya merupakan risiko peserta.
9. Bahasa Dokumen Dokumen Pemilihan beserta seluruh korespodensi tertulis dalam

Pemilihan proses pemilihan menggunakan Bahasa Indonesia.
10. Pemberian Penjelasan 10.1 Pemberian penjelasan dilakukan melalui SPSE, sesuai jadwal
pada SPSE.

10.2 Pokja Pemilihan memberikan informasi yang dianggap
penting terkait dengan Dokumen Pemilihan.

penjelasan lanjutan dengan cara melakukan peninjauan
lapangan, dengan waktu dan tempat pelaksanaan
sebagaimana tercantum dalam LDP. Biaya peninjauan
lapangan ditanggung oleh masing-masing pihak.
10.4 Pokja Pemilihan dapat didampingi PA/KPA/PPK/Tim Teknis

dalam pemberian penjelasan.
10.5 Pokja Pemilihan segera menjawab setiap pertanyaan yang

masuk, kecuali untuk substansi pertanyaan yang telah
dijawab.
10.6 Apabila diperlukan, Pokja Pemilihan pada saat

berlangsungnya pemberian penjelasan dapat menambah
waktu batas akhir tahapan tersebut sesuai dengan kebutuhan.
10.7 Pokja Pemilihan masih dapat menjawab pertanyaan yang

masuk setelah tahapan pemberian penjelasan berakhir.

penjelasan ulang.
10.9 Kumpulan tanya jawab dan keterangan lain pada saat

pemberian penjelasan merupakan Berita Acara Pemberian
Penjelasan (BAPP).
10.10 Jika dilaksanakan peninjauan lapangan, Berita Acara

Pemberian Penjelasan lanjutan diunggah (upload) melalui
SPSE.
11. Perubahan Dokumen 11.1 Apabila pada saat pemberian penjelasan terdapat hal-
Pemilihan hal/ketentuan baru atau perubahan yang perlu ditampung,
maka Pokja Pemilihan menuangkan ke dalam Adendum
Dokumen Pemilihan.
11.2 Perubahan rancangan Kontrak, spesifikasi teknis, gambar

dan/atau HPS, harus mendapatkan persetujuan PPK sebelum
dituangkan dalam Adendum Dokumen Pemilihan.

dituangkan dalam Adendum Dokumen Pemilihan maka
ketentuan baru atau perubahan tersebut dianggap tidak ada
dan ketentuan yang berlaku adalah Dokumen Pemilihan awal.
11.4 Setelah Pemberian Penjelasan dan sebelum batas akhir waktu

penyampaian penawaran, Pokja Pemilihan dapat menetapkan
Adendum Dokumen Pemilihan berdasarkan informasi baru
yang mempengaruhi substansi Dokumen Pemilihan.
11.5 Pokja Pemilihan mengumumkan Adendum Dokumen

Pemilihan dengan cara mengunggah (upload) file Adendum
Dokumen Pemilihan melalui SPSE paling lambat 3 (tiga) hari
kerja sebelum batas akhir penyampaian penawaran. Apabila
Pokja Pemilihan akan mengunggah (upload) file Adendum

Dokumen Pemilihan kurang dari 3 (tiga) hari kerja sebelum
batas akhir penyampaian penawaran, maka Pokja Pemilihan
wajib memperpanjang batas akhir penyampaian penawaran.
11.6 Peserta mengunduh (download) Adendum Dokumen

Pemilihan yang diunggah (upload) Pokja Pemilihan pada SPSE
(apabila ada).
12. Tambahan Waktu Apabila Adendum Dokumen Pemilihan mengakibatkan

Penyampaian kebutuhan penambahan waktu penyiapan dokumen penawaran
Dokumen Penawaran maka Pokja Pemilihan memperpanjang batas akhir penyampaian
penawaran.
13. Biaya dalam 13.1 Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan
Penyiapan Penawaran penyampaian penawaran.
13.2 Pokja Pemilihan tidak bertanggungjawab dan tidak

menanggung kerugian apapun yang dialami oleh peserta.
14. Bahasa Penawaran 14.1 Semua Dokumen Penawaran harus menggunakan Bahasa
Indonesia.
14.2 Dokumen penunjang yang terkait dengan Dokumen

Penawaran dapat menggunakan Bahasa Indonesia atau
bahasa asing.
14.3 Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu disertai

terjemahan dalam Bahasa Indonesia. Dalam hal terjadi
perbedaan penafsiran, maka yang berlaku adalah dokumen
penunjang yang berbahasa asing.
15. Dokumen Penawaran 15.1 Dalam metode penyampaian penawaran 1 (satu) file,
Dokumen Penawaran terdiri atas meliputi:
a. penawaran yang didalamnya mencantumkan harga
penawaran;
b. Daftar Kuantitas dan Harga (untuk Kontrak harga satuan
atau kontrak gabungan harga satuan dan lumsum);
c. dokumen penawaran teknis yang terdiri dari:
1) spesifikasi teknis barang (karaktersitik fisik, detail
de
sain, toleransi, material yang digunakan,
persyaratan pemeliharaan, dan persyaratan
operasi), dilengkapi dengan contoh, brosur, dan
gambar-gambar;
2) metode pelaksanaan pekerjaan;
3) jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan
yang disediakan (apabila dipersyaratkan);
5) garansi;
7) Sertifikat/izin/hasil uji mutu/teknis (apabila
dipersyaratkan);
8) layanan purnajual (apabila dipersyaratkan);
9) tenaga teknis/terampil;

10) jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
sampai dengan serah terima pekerjaan;
11) identitas (jenis, tipe dan merek) barang yang
ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas
(apabila dipersyaratkan); dan/atau
12) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
sebagaimana tercantum dalam LDP (apabila
dipersyaratkan).
d. Dokumen penawaran teknis yang disampaikan
sebagaimana dimaksud huruf c sesuai dengan yang
dipersyaratkan sebagaimana tercantum dalam LDP.
15.2 Dalam metode penyampaian penawaran 2 file, Dokumen

Penawaran meliputi:
a. Penawaran Administrasi dan Teknis (file I); dan
b. Penawaran harga (file II).
15.2.1 Dokumen Penawaran Administrasi dan Teknis

meliputi:
e. Dokumen Penawaran Administrasi disampaikan
melalui SPSE.
f. Dokumen Penawaran Teknis yang terdiri atas:
1) spesifikasi teknis barang (karaktersitik
fisik, detail desain, toleransi, material
yang digunakan, persyaratan
pemeliharaan, dan persyaratan operasi),
dilengkapi dengan contoh, brosur, dan
gambar-gambar;
2) metode pelaksanaan pekerjaan;
3) jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah
peralatan yang disediakan (apabila
dipersyaratkan);
5) garansi;
7) Sertifikat/izin/hasil uji mutu/teknis
8) layanan purnajual (apabila
dipersyaratkan);
9) tenaga teknis/terampil;
10) jadwal dan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan sampai dengan serah terima
pekerjaan;
11) identitas (jenis, tipe dan merek) barang
yang ditawarkan tercantum dengan
lengkap dan jelas (apabila
dipersyaratkan); dan/atau
12) bagian pekerjaan yang akan
disubkontrakkan sebagaimana
tercantum dalam LDP (apabila
dipersyaratkan).
g. Dokumen penawaran teknis yang disampaikan
sebagaimana dimaksud pada huruf b sesuai
dengan yang dipersyaratkan sebagaimana

15.2.2 Dokumen Penawaran Harga meliputi:
d. Penawaran Harga yang didalamnya
mencantumkan harga penawaran; dan
e. rincian harga penawaran/daftar kuantitas dan
harga (apabila dipersyaratkan).
16. Harga Penawaran 16.1 Harga penawaran dimasukkan oleh peserta pada Form Isian
Elektronik penawaran harga dalam SPSE.
16.2 Dalam hal Form Isian Elektronik Daftar Kuantitas dan Harga
dipersyaratkan oleh Pokja Pemilihan, maka peserta
menyampaikan Daftar Kuantitas dan Harga tersebut melalui
fasilitas unggahan (upload).

Satuan, peserta mencantumkan harga satuan dan harga total
untuk tiap mata pembayaran/pekerjaan dalam Daftar
Kuantitas dan Harga. Jika harga satuan ditulis nol atau tidak
dicantumkan maka pekerjaan dalam mata pembayaran
tersebut dianggap telah termasuk dalam harga satuan
pekerjaan yang lain dan pekerjaan tersebut tetap harus
dilaksanakan.
16.4 Biaya tidak langsung (overhead cost) dan keuntungan serta

semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah serta
biaya asuransi yang harus dibayar oleh Penyedia untuk
pelaksanaan pengadaan Jasa Lainnya ini telah diperhitungkan
dalam harga penawaran.
16.5 Untuk Kontrak yang masa pelaksanaannya lebih dari 18

(delapan belas) bulan dapat diberlakukan penyesuaian harga
sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak
(SSUK).
17. Jenis Kontrak dan Jenis Kontrak dan cara pembayaran atas pelaksanaan pengadaan
Cara Pembayaran Jasa Lainnya ini dilakukan sebagaimana yang ditetapkan dalam
LDP.
18. Masa Berlaku Masa berlaku penawaran dan jangka waktu pelaksanaan
Penawaran dan pekerjaan sesuai dengan ketentuan sebagaimana tercantum
Jangka Waktu dalam LDP.
Pelaksanaan
Pekerjaan
19. Pengisian Data 19.1 Peserta mengisi Data kualifikasi melalui Form Isian Elektronik
Kualifikasi Data Kualifikasi yang tersedia pada SPSE dan mengunggah
(upload) surat perjanjian Kemitraan (apabila peserta
berbentuk Kemitraan).
19.2 Jika Form Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada
SPSE belum mengakomodir data kualifikasi yang disyaratkan
Pokja Pemilihan, maka data kualifikasi tersebut diunggah
(upload) pada fasilitas pengunggahan lain yang tersedia pada
SPSE. Data Kualifikasi yang diunggah (upload) pada fasilitas
pengunggahan lain ditetapkan dalam LDK.

19.3 Dengan mengirimkan data kualifikasi secara elektronik,
peserta termasuk anggota Kemitraan menyetujui pernyataan
sebagai berikut:
a. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
c. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak
d. keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan
e. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak
f. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai
sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat
Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
Negara;
g. pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang
tercantum dalam Dokumen Pemilihan; dan
h. data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran
yg disampaikan benar, dan jika dikemudian hari
ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan maka peserta bersedia
dikenakan sanksi antara lain sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
perundang-undangan.

kualifikasi dilakukan oleh badan usaha yang ditunjuk
mewakili Kemitraan.
19.5 Pengisian data kualifikasi dilakukan sesuai dengan

BAB VIII Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi.
20. Pakta Integritas 20.1 Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak
melakukan kolusi, korupsi, dan/atau nepotisme serta akan
mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional.
20.2 Dengan mendaftar sebagai peserta Tender pada suatu paket

pekerjaan melalui SPSE maka peserta telah menyetujui Pakta
Integritas, termasuk peserta sebagai anggota Kemitraan.
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN
21. Penyampaian Data Peserta menyampaikan Data Kualifikasi melalui Form Isian
Kualifikasi Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada SPSE bersamaan
dengan penyampaian dokumen penawaran.
22. Penyampaian 22.1 Untuk metode 1 (satu) file:

Dokumen Penawaran

d. Penyampaian dokumen penawaran untuk metode 1
(satu) file, dokumen penawaran administrasi, teknis, dan
harga disampaikan dalam 1 (satu) file.
e. Peserta Tender menyampaikan semua dokumen
penawaran dengan cara menyampaikan penawaran dan
melampirkan dokumen pendukung.
f. Dokumen dienkripsi dan dikirim.
22.2 Untuk metode 2 (dua) file:

a. Penyampaian dokumen penawaran untuk metode 2
(dua) file, disampaikan melalui:
1) File I berisi dokumen penawaran administrasi dan
penawaran teknis.
2) File II berisi dokumen penawaran harga.
b. Peserta Tender menyampaikan dokumen penawaran
file I dan melampirkan dokumen pendukung.
c. Dokumen Penawaran file I dienkripsi dan dikirim.
d. Selanjutnya, peserta Tender menyampaikan
penawaran file II dan melampirkan dokumen
pendukung.
e. Dokumen file II dienkripsi dan dikirim.
22.3 Metode penyampaian dokumen penawaran pada pengadaan

ini sesuai dengan yang ditetapkan dalam LDP.
22.4 Surat/form penawaran dan/atau surat/form lain sebagai

bagian dari dokumen penawaran yang diunggah (upload) ke
dalam SPSE dianggap sah sebagai dokumen elektronik dan
telah ditandatangani secara elektronik oleh
pimpinan/direktur perusahaan/Pengurus Koperasi, pihak
lain yang mendapat kuasa atau pendelegasian wewenang yang
sah dari pimpinan/direktur perusahaan atau kepala cabang
perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan
dengan dokumen otentik atau pejabat yang menurut
perjanjian kerja sama adalah yang berhak mewakili
perusahaan yang bekerjasama.
22.5 Peserta tidak perlu membuat surat penawaran bertanda

tangan basah dan berstempel.
22.6 Peserta dapat menggunggah (upload) ulang file dokumen

penawaran untuk mengganti file penawaran sebelumnya,

penawaran dilakukan oleh perusahaan utama (leading firm)
Kemitraan.
23. Batas Akhir Waktu 23.1 Penawaran disampaikan melalui SPSE sesuai jadwal pada SPSE.
Penyampaian
Penawaran 23.2 Pokja Pemilihan tidak diperkenankan mengubah waktu batas
akhir penyampaian penawaran kecuali:
e. terjadi keadaan di luar kehendak para pihak dan tidak
dapat diperkirakan sebelumnya;
f. terjadi gangguan teknis SPSE;

g. perubahan Dokumen Pemilihan yang mengakibatkan
kebutuhan penambahan waktu penyiapan dokumen
penawaran; atau
h. tidak ada peserta yang menyampaikan penawaran
23.3 Dalam hal Pokja Pemilihan mengubah waktu batas akhir

penyampaian penawaran maka pokja pemilihan
menyampaikan/menginformasikan alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan pada SPSE.
23.4 Dalam hal setelah batas akhir penyampaian penawaran tidak

ada peserta yang menyampaikan penawaran, Pokja Pemilihan
dapat memperpanjang batas akhir jadwal penyampaian
penawaran.
23.5 Perpanjangan batas akhir jadwal penyampaian penawaran

sebagaimana dimaksud pada klausul 23.4 dilakukan pada hari
yang sama dengan batas akhir penyampaian penawaran.
24. Dokumen Penawaran Dokumen Penawaran yang disampaikan setelah batas akhir
Terlambat waktu penyampaian penawaran tidak diterima.
E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
25. Pembukaan Dokumen 25.1 Pokja Pemilihan mengunduh (download) dan melakukan
Penawaran dekripsi file penawaran dengan menggunakan sistem
pengaman dokumen.
25.2 Pokja Pemilihan menyampaikan file penawaran yang tidak

dapat didekripsi, tidak dapat dibuka, atau rusak (corrupt)
kepada unit kerja yang melaksanakan fungsi layanan
pengadaan secara elektronik untuk mendapat keterangan dan
bila dianggap perlu unit kerja yang melaksanakan fungsi
layanan pengadaan secara elektronik dapat menyampaikan
file penawaran tersebut kepada LKPP.
25.3 Apabila berdasarkan keterangan dari unit kerja yang

melaksanakan fungsi layanan pengadaan secara elektronik
atau LKPP file penawaran tidak dapat didekripsi, tidak dapat
dibuka, atau rusak (corrupt) maka Pokja Pemilihan dapat
menetapkan bahwa file penawaran tersebut tidak memenuhi
syarat. Namun apabila berdasarkan unit kerja yang
melaksanakan fungsi layanan pengadaan secara elektronik
atau LKPP file penawaran dapat dibuka, maka Pokja Pemilihan
melanjutkan proses evaluasi atas dokumen penawaran
tersebut.
26. Ketentuan Umum Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut:
Evaluasi Dokumen i. Pokja Pemilihan dan/atau peserta dilarang melakukan post
Penawaran dan bidding pada setiap tahapan dalam evaluasi penwaran. Post
kualifikasi Bidding adalah tindakan menambah, mengurangi,
mengganti, dan/atau mengubah kriteria dan persyaratan
yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan dan/atau
substansi dokumen penawaran;

j. Dokumen penawaran yang memenuhi syarat adalah
dokumen penawaran yang sesuai/memenuhi dengan
ketentuan, dan syarat-syarat, yang ditetapkan dalam
Dokumen Pemilihan, tanpa ada
ketidaksesuaian/penyimpangan yang bersifat
penting/pokok atau penawaran bersyarat;
k. penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau
penawaran bersyarat adalah:
3) Ketidaksesuaian/penyimpangan dari Dokumen
Pemilihan yang mempengaruhi lingkup, spesifikasi
teknis, dan hasil/kinerja pekerjaan; dan/atau
4) penawaran dari peserta dengan persyaratan tambahan
di luar ketentuan dan syarat syarat dalam Dokumen
Pemilihan yang akan menimbulkan persaingan usaha
tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang
memenuhi syarat.
l. Pokja Pemilihan dilarang menggugurkan penawaran
dengan alasan kesalahan yang tidak substansial, misalnya
kesalahan pengetikan, penyebutan sebagian nama atau
keterangan, surat penawaran tidak berkop perusahaan,
dan/atau tidak berstempel.
m. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan
intervensi kepada Pokja Pemilihan selama proses evaluasi.
n. Pokja Pemilihan melakukan pemeriksaan terkait
persaingan usaha yang tidak sehat dan pengaturan
bersama/kolusi/tindakan yang terindikasi persekongkolan
antarpeserta pada setiap tahap evaluasi.
o. Indikasi persekongkolan antar Peserta harus dipenuhi
sekurang-kurangnya 2 (dua) indikasi di bawah ini:
1) Terdapat kesamaan dokumen teknis, antara lain: metode
kerja, bahan, alat, analisa pendekatan teknis, harga
satuan, dan/atau spesifkasi barang yang ditawarkan
(merek/tipe/jenis) dan/atau dukungan teknis.
2) seluruh penawaran dari Peserta mendekati HPS.
3) adanya keikutsertaan beberapa Peserta yang berada dalam 1
(satu) kendali.
4) adanya kesamaan/kesalahan isi dokumen penawaran,
antara lain kesamaan/kesalahan pengetikan, susunan, dan
format penulisan.
p. apabila dalam evaluasi ditemukan indikasi adanya
persaingan usaha yang tidak sehat atau terjadi pengaturan
bersama/kolusi/ tindakan yang terindikasi persekongkolan
dengan peserta lain untuk mengatur harga penawaran
maka:
1) Peserta yang ditemukan indikasi adanya persaingan
usaha yang tidak sehat atau terjadi pengaturan
persekongkolan digugurkan dalam proses pemilihan;
2) Peserta yang terlibat pengaturan bersama/kolusi/
tindakan yang terindikasi persekongkolan digugurkan
dalam proses pemilihan dan dikenakan sanksi Daftar
Hitam;
3) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan
Peserta lainnya yang tidak terlibat; dan
4) apabila tidak ada Peserta lain sebagaimana dimaksud
pada angka 3), maka Tender dinyatakan gagal.

27. Evaluasi Dokumen 27.1 Metode evaluasi penawaran yang digunakan dalam
Penawaran dan pelaksanaan pemilihan ini ditetapkan dalam LDP.
kualifikasi
27.2 Untuk metode evaluasi Harga Terendah dengan 1 (satu) file,
evaluasi dilakukan sebagai berikut:
h. Evaluasi penawaran dimulai dengan melakukan
koreksi arimatik untuk mengurutkan enawaran
harga. Koreksi aritmatik dilakukan dengan
menggunakan SPSE. Apabila terdapat kendala atau
tidak dapat menggunakan SPSE, maka koreksi
aritmatik dilakukan secara manual. Koreksi aritmatik
dilakukan pada Kontrak Harga Satuan atau Kontrak
Gabungan Lumsum dan Harga Satuan pada bagian
Harga Satuan:
9) volume dan/atau jenis pekerjaan yang tercantum
dalam daftar kuantitas dan harga disesuaikan
dengan volume dan/atau jenis pekerjaan yang
tercantum dalam Dokumen Pemilihan;
10) apabila terjadi kesalahan hasil perkalian antara
volume dengan harga satuan maka dilakukan
pembetulan dan harga yang berlaku adalah hasil
perkalian sebenarnya. Dengan ketentuan harga
satuan pekerjaan yang ditawarkan tidak boleh
diubah;
11) jenis pekerjaan yang tidak diberi harga satuan
dianggap sudah termasuk dalam harga satuan
pekerjaan yang lain dan harga satuan pada daftar
kuantitas dan harga tetap dibiarkan kosong;
12) jenis pekerjaan yang tidak tercantum dalam
daftar kuantitas dan harga disesuaikan dengan
jenis pekerjaan yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan dan harga satuan pekerjaan dianggap
nol;
13) hasil koreksi aritmatik dapat mengubah harga
penawaran dan urutan peringkat;
14) Berdasarkan hasil koreksi aritmatik, Pokja
Pemilihan menyusun urutan dari penawaran
terendah;
15) apabila diperlukan Pokja Pemilihan melakukan
klarifikasi hasil koreksi aritmatik kepada Peserta;
dan
16) apabila hasil koreksi arimatik melebihi HPS maka
penawaran dinyatakan gugur.
i. Apabila semua harga penawaran setelah koreksi
aritmatik melebihi HPS, Tender dinyatakan gagal.

j. Berdasarkan hasil koreksi aritmatik Pokja Pemilihan
menyusun urutan dari penawaran terendah.
k. Pelaksanaan evaluasi dilakukan terhadap 3 (tiga)
penawar terendah setelah koreksi aritmatik.
l. Apabila setelah koreksi aritmatik terdapat kurang dari
3 (tiga) Peserta yang menawar harga penawaran
kurang dari HPS maka proses Tender tetap dilanjutkan
dengan melakukan evaluasi penawaran.
m. Pokja Pemilihan melakukan evaluasi penawaran yang
meliputi:
4) evaluasi administrasi;
5) evaluasi teknis; dan
6) evaluasi harga.
n. Evaluasi kualifikasi dilakukan bersamaan dengan
pelaksanaan evaluasi penawaran.
27.3 Untuk metode evaluasi Sistem Harga Terendah dengan 2

(dua) file dan Sistem Nilai dengan 2 (dua) file, evaluasi
e. Pokja Pemilihan melakukan evaluasi penawaran file I
yang meliputi:
3) evaluasi administrasi; dan
4) evaluasi teknis.
f. Evaluasi kualifikasi dilakukan bersamaan dengan
pelaksanaan evaluasi penawaran file I.
g. Pokja Pemilihan menginputkan hasil evaluasi
dokumen penawaran file I dan evaluasi kualifikasi
pada SPSE dan menayangkan hasil evaluasi file I
melalui menu pengumuman atau menu upload
informasi lainnya pada SPSE.
h. Selanjutnya Pokja Pemilihan melakukan pembukaan
penawaran harga (file II):
5) Dokumen penawaran harga milik peserta yang
tidak lulus evaluasi administrasi, kualifikasi,
dan/atau teknis, tidak dibuka.
6) Pokja Pemilihan tidak boleh menggugurkan
penawaran pada waktu pembukaan Dokumen
Penawaran file II, kecuali penawaran file II
tersebut berdasarkan keterangan dari unit kerja
yang melaksanakan fungsi layanan pengadaan
secara elektronik atau LKPP tidak dapat didekripsi,
tidak dapat dibuka, atau rusak (corrupt).
7) Pokja Pemilihan melakukan koreksi aritmatik file
II sebagaimana ketentuan pada klausul 27.2
huruf a.
8) Pokja Pemilihan melakukan evaluasi harga
dengan ketentuan sebagaimana klausul 27.6.
27.4 Evaluasi Administrasi dan Kualifikasi:

j. evaluasi meliputi pemeriksaan kelengkapan
dokumen penawaran administrasi dan kualifikasi;
k. penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan
administrasi, apabila Penawaran lengkap sesuai
yang diminta/dipersyaratkan;

l. Pokja Pemilihan melakukan evaluasi kualifikasi yang
meliputi:
1) Evaluasi kualifikasi administrasi/ legalitas; dan
2) Evaluasi kualifikasi teknis.
m. Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan
metode penilaian sistem gugur;
n. Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai
dengan Bab X Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;
o. Pokja Pemilihan melakukan evaluasi data kualifikasi
dengan membandingkan dokumen isian kualifikasi
dengan persyaratan yang tercantum Lembar Data
Kualifikasi (LDK);
p. Pokja Pemilihan dapat melakukan klarifikasi
terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan;
q. untuk Sistem Harga Terendah 1 (satu) file, apabila
dari 3 (tiga) penawaran terendah ada yang tidak
memenuhi persyaratan administrasi dan kualifikasi
maka Pokja Pemilihan melakukan evaluasi
administrasi dan kualifikasi terhadap penawar
terendah berikutnya (apabila ada); dan
r. apabila tidak ada peserta yang memenuhi
persyaratan administrasi dan kualifikasi, maka

a. evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang
memenuhi persyaratan administrasi dan kualifikasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan
kriteria evaluasi yang ditetapkan dalam Lembar
Kriteria Evaluasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan cara:
5) Untuk Sistem Nilai:
− Evaluasi teknis dilakukan dengan memberikan
bobot terhadap masing-masing unsur penilaian
dengan nilai masing – masing unsur dan/atau
nilai total keseluruhan unsur memenuhi
ambang batas minimal.
− Nilai angka/bobot ditetapkan dalam Lembar
Kriteria Evaluasi.
6) Untuk Harga Terendah, evaluasi teknis
menggunakan sistem gugur (pass and fail) atau
sistem gugur dengan ambang batas.
7) Evaluasi teknis dilaksanakan sesuai dengan yang
d. Evaluasi teknis dengan sistem gugur (pass and fail)
dilakukan dengan cara memeriksa pemenuhan
unsur dan kriteria evaluasi sesuai dengan yang
e. Evaluasi teknis pembobotan dengan ambang batas
dilakukan dengan cara memberikan penilaian
masing-masing unsur sesuai dengan kriteria
evaluasi dengan ketentuan berikut:
3) Unsur-unsur yang dinilai sebagaimana yang
telah ditetapkan.
4) Penawaran dinyatakan lulus teknis apabila
masing-masing unsur dan/atau nilai total

keseluruhan unsur memenuhi ambang batas
yang ditentukan dalam Lembar Kriteria
Evaluasi.
f. Pokja Pemilihan (apabila diperlukan) dapat meminta
pengujian mutu/teknis/fungsi untuk
bahan/peralatan tertentu sebagaimana tercantum
dalam LDP;
g. apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal yang
kurang jelas atau meragukan, Pokja Pemilihan
melakukan klarifikasi kepada Peserta. Apabila
dibutuhkan, Pokja Pemilihan dapat meminta peserta
untuk memperlihatkan dokumen asli pendukung
penawaran teknis. Dalam klarifikasi peserta tidak
diperkenankan mengubah substansi penawaran.
Hasil klarifikasi dapat menggugurkan penawaran;
h. peserta yang dinyatakan lulus evaluasi teknis
dilanjutkan ke tahap evaluasi harga;
i. Apabila hanya 2 (dua) peserta yang memasukan
penawaran dan kedua penawaran tersebut yang
lulus evaluasi teknis sampai dengan pembuktian
kualifikasi maka peserta diminta menyampaikan
penawaran harga secara berulang (E-reverse
Auction) dengan ketentuan sebagaimana klausul 28;
j. Apabila hanya ada 1 (satu) peserta yang
menyampaikan penawaran dan peserta tersebut
lulus evaluasi teknis maka dilanjutkan dengan
klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga; dan
k. apabila tidak ada peserta yang lulus evaluasi teknis
27.6 Evaluasi Harga:

j. evaluasi kewajaran harga dilakukan apabila harga
penawaran setelah koreksi aritmatik nilainya kurang
dari 80% (delapan puluh persen) dari nilai HPS
dengan ketentuan:
7) meneliti dan menilai kewajaran harga berdasarkan
informasi terkini harga penawaran dan/atau harga
satuan di pasar;
8) mengevaluasi alasan harga penawaran dan/atau
harga satuan yang tidak wajar;
9) apabila harga penawaran dinilai wajar dan dapat
dipertanggungjawabkan, peserta tersebut ditunjuk
sebagai pemenang tender dan harus bersedia untuk
untuk menaikkan Jaminan Pelaksanaan menjadi 5%
(lima persen) dari nilai HPS;
10) apabila peserta yang bersangkutan tidak bersedia
menaikkan nilai Jaminan Pelaksanaan, maka
penawarannya digugurkan dan dikenakan Sanksi
Daftar Hitam;
11) apabila hasil evaluasi dan klarifikasi kewajaran harga
penawaran dinyatakan tidak wajar maka penawaran
digugurkan; dan
12) Hasil evaluasi dan klarifikasi dituangkan dalam Berita
Acara.

k. Evaluasi harga satuan timpang dilakukan untuk
Kontrak Harga Satuan atau item pekerjaan dengan
harga satuan pada Kontrak Gabungan Lumsum dan
Harga Satuan dilakukan dengan ketentuan:
7) Harga satuan timpang adalah harga satuan
penawaran yang nilainya lebih besar dari 110%
(seratus sepuluh persen) dari harga satuan yang
tercantum dalam HPS dan dinilai tidak wajar;
8) Untuk setiap harga satuan penawaran yang nilainya
lebih besar dari 110% (seratus sepuluh persen) dari
harga satuan yang tercantum dalam HPS dilakukan
evaluasi dan klarifikasi;
9) Evaluasi dan klarifikasi dilakukan dengan memeriksa
koefisien dan/atau kewajaran harga komponen harga
satuan penawaran;
satuan penawaran tersebut dinyatakan timpang maka
harga satuan timpang hanya berlaku untuk volume
sesuai dengan Daftar Kuantitas dan Harga. Jika terjadi
penambahan volume terhadap harga satuan yang
dinyatakan timpang, maka pembayaran terhadap
penambahan volume tersebut berdasarkan harga
satuan penawaran yang tercantum dalam HPS;
satuan tersebut dapat dipertanggungjawabkan/sesuai
dengan harga pasar maka harga satuan tersebut
dinyatakan tidak timpang; dan
12) Harga satuan timpang tidak dapat menggugurkan
penawaran.
l. Untuk metode evaluasi Sistem Nilai, nilai penawaran

harga dihitung dengan cara:
1) memberikan nilai 100 (seratus) untuk harga
penawaran terendah
2) menghitung nilai penawaran harga peserta lain
dengan menggunakan rumus:
NPi = harga penawaran terendah x 100

harga penawaran i
keterangan:
- NPi : Nilai Penawaran Harga PT.i
- Harga Penawaran i : HEA i (jika
memperhitungkan preferensi)
m. Untuk metode evaluasi sistem harga terendah, apabila

dari 3 (tiga) penawaran terendah setelah koreksi
aritmatik ada yang tidak memenuhi evaluasi harga
maka Pokja Pemilihan dapat melakukan evaluasi
terhadap Peserta dengan penawaran terendah hasil
koreksi aritmatik berikutnya (apabila ada) dimulai
dari evaluasi administrasi.

28. Penawaran Harga 28.1 Apabila dalam metode evaluasi harga terendah hanya terdapat
Secara Berulang 2 (dua) penawaran yang masuk dan kedua penawaran
(E-reverse Auction) tersebut lulus evaluasi teknis, maka dilakukan penyampaian
penawaran harga secara berulang dan bersifat lebih rendah
dari penawaran sebelumnya.
28.2 Pokja Pemilihan mengundang peserta melakukan

E-reverse Auction sesuai jadwal dan dalam kurun waktu yang
ditetapkan.
28.3 Peserta menyampaikan harga penawaran melalui fitur pada

SPSE atau sistem pengaman dokumen berdasarkan alokasi
waktu (batch) atau secara real time.
28.4 Setelah batas akhir penyampaian penawaran harga secara

berulang maka sistem akan menginformasikan peringkat
berdasarkan urutan posisi penawaran.
28.5 Dalam hal peserta tidak menyampaikan penawaran harga

secara berulang maka sistem akan memasukan harga
penawaran awal dan ditetapkan sebagai harga penawaran
secara berulang.
29. Penetapan Calon 29.1 Ketentuan Umum:

Pemenang d. Penetapan calon pemenang berdasarkan pada metode
evaluasi yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan.
e. Apabila terjadi keterlambatan dalam menetapkan calon
pemenang yang akan melewati masa berlaku penawaran
yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan, Pokja
Pemilihan melakukan konfirmasi kepada seluruh calon
pemenang untuk memperpanjang masa berlaku
penawaran sampai dengan perkiraan jadwal
penandatanganan Kontrak dan dituangkan dalam Berita
Acara.
f. Calon pemenang yang tidak bersedia memperpanjang
masa berlaku penawaran, dianggap mengundurkan diri
dan tidak dikenakan sanksi.
29.2 Untuk evaluasi Sistem Nilai, dihitung nilai kombinasi antara

nilai teknis dengan nilai harga dilakukan dengan cara:
e. menghitung Nilai Teknis masing-masing peserta dengan
mengalikan Nilai Penawaran Teknis dengan bobot teknis
LDP;
f. menghitung Nilai Harga masing-masing peserta dengan
mengalikan Nilai Penawaran Harga dengan bobot harga
LDP;
g. menghitung Nilai Kombinasi dengan menjumlahkan Nilai
Teknis dan Nilai Harga;
NKi = (NTi x (60% sd 70%)) + (NHi x (30% sd 40%))

Keterangan:

NT = Nilai Teknis
NH = Nilai Harga
h. Penetapan peringkat calon pemenang disusun
berdasarkan Nilai Kombinasi tertinggi.
29.3 Untuk metode evaluasi harga terendah, penetapan peringkat

calon pemenang disusun berdasarkan Harga Penawaran
Terkoreksi terendah.
30. Pembuktian 30.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap calon pemenang.

Kualifikasi
30.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan melalui Aplikasi Sistem
Informasi Kinerja Penyedia (SIKaP).
30.3 Pokja pemilihan menyampaikan undangan pembuktian

kualifikasi dengan mencantumkan pemberitahuan mekanisme
pelaksanaan pembuktian kualifikasi. Pelaksanaan pembuktian
kualifikasi dilakukan secara daring kepada Peserta
Pemilihan/Calon Pemenang.
30.4 Dalam hal diperlukan atau apabila tidak memungkinkan

dilaksanakan secara daring, pelaksanaan pembuktian
kualifikasi dapat dilakukan secara luring/tatap muka.
30.5 Pembuktian kualifikasi dilakukan hal-hal sebagai berikut:

a. Peserta pemilihan/Calon Pemenang mengirimkan foto
dokumen asli yang diperlukan secara elektronik kepada
akun resmi Pokja Pemilihan;
b. Foto dokumen asli merupakan foto langsung dari
kamera/telephone genggam tanpa proses edit;
c. Pertemuan pembuktian kualifikasi/klarifikasi dan negosiasi
dilakukan melalui media video call dan didokumentasikan
dalam format video dan/atau foto.
30.6 Dalam pembuktian kualifikasi, Pokja Pemilihan tidak perlu

meminta seluruh dokumen kualifikasi apabila data kualifikasi
Peserta sudah terverifikasi oleh 2 (dua) Pokja Pemilihan dalam
Sistem Informasi Kinerja Penyedia (SIKaP).
30.7 Dalam hal terdapat data kualifikasi penyedia belum diverifikasi

oleh 2 (dua) Pokja Pemilihan dalam SIKaP, maka pembuktian
kualifikasi dilakukan dengan cara mengundang dan
mencocokan data pada informasi Form Isian Elektronik Data
Kualifikasi pada SPSE dengan dokumen asli dan meminta
rekaman dokumennya.
30.8 Dalam hal data kualifikasi belum terdapat dalam SIKaP maka
Peserta dapat melengkapi data kualifikasi pada SIKaP tersebut.
30.9 Dalam hal data kualifikasi telah terverifikasi dalam SikaP,

pembuktian kualifikasi tidak diperlukan, kecuali terdapat
pembaharuan data kualifikasi berdsarkan data yang
disampaikan penyedia.

30.10 Apabila diperlukan Pokja Pemilihan melakukan verifikasi
dan/atau klarifikasi kepada penerbit dokumen asli, kunjungan
lapangan untuk memastikan kebenaran lokasi (kantor, pabrik,
gudang, dan/fasilitas lainnya), tenaga kerja, dan/atau
peralatan.
30.11 Apabila tidak ada Peserta yang lulus pembuktian kualifikasi,

30.12 Apabila calon pemenang tidak hadir pada pembuktian

kualifikasi dengan alasan yang tidak dapat diterima, peserta
dianggap mengundurkan diri, maka:
c. dibatalkan sebagai calon pemenang; dan
d. dikenakan Sanksi Daftar Hitam.
31. Penetapan Pemenang 31.1 Penetapan pemenang terdiri dari pemenang, pemenang
cadangan 1 (satu), dan pemenang cadangan 2 (dua). Pemenang
cadangan ditetapkan apabila ada.
31.2 Penetapan Pemenang pada pengadaan ini sesuai dengan LDP.
31.3 Penetapan pemenang dilakukan berdasarkan peringkat calon

pemenang.
31.4 Untuk penetapan pemenang dengan nilai Pagu Anggaran paling

sedikit di atas Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah)
e. Pokja Pemilihan mengusulkan pemenang pemilihan
kepada PA/KPA untuk ditetapkan melalui UKPBJ yang
ditembusan kepada PPK dan APIP.
f. PA/KPA menetapkan pemenang pemilihan berdasarkan
usulan Pokja Pemilihan. Apabila PA/KPA tidak sependapat
dengan usulan Pokja Pemilihan, maka PA/KPA menolak
untuk menetapkan Pemenang pemilihan dan menyatakan
Tender gagal.
g. PA/KPA menyampaikan surat penetapan Pemenang atau
penolakan kepada UKPBJ paling lambat 14 (empat belas)
hari kerja setelah usulan penetapan pemenang diterima.
Dalam hal PA/KPA tidak memberikan keputusan
(penetapan atau penolakan) maka PA/KPA dianggap
menyetujui usulan Pokja Pemilihan.
h. Dalam hal PA/KPA tidak sependapat selanjutnya UKPBJ
memerintahkan Pokja Pemilihan bersangkutan untuk
menindaklanjuti penolakan tersebut.
31.5 Pokja Pemilihan membuat Berita Acara Hasil Pemilihan (BAHP),

yang paling sedikit memuat:
j. tanggal dibuatnya berita acara;
k. nama seluruh peserta;
l. harga penawaran atau harga penawaran terkoreksi,
dari masing-masing peserta
m. metode evaluasi yang digunakan;
n. kriteria dan unsur yang dievaluasi;
o. rumus yang digunakan;
p. hasil evaluasi dan jumlah peserta yang lulus dan tidak
lulus pada setiap tahapan evaluasi;

q. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu
mengenai hal ikhwal pelaksanaan Tender (apabila ada);
dan
r. pernyataan bahwa Tender gagal apabila tidak ada
penawaran yang memenuhi syarat (apabila ada).
31.6 Evaluasipenawaran bersifat rahasia sampai dengan

pengumuman pemenang.
32. Pengumuman Pokja Pemilihan mengumumkan pemenang dan pemenang

Pemenang cadangan 1 (satu) dan pemenang cadangan 2 (dua) apabila ada
melalui SPSE.
33. Sanggah 33.1 Peserta yang menyampaikan penawaran dapat

menyampaikan sanggah melalui SPSE atas penetapan
pemenang kepada Pokja Pemilihan sesuai jadwal pada
SPSE.
33.2 Sanggah diajukan oleh peserta meliputi:

e. kesalahan dalam melakukan evaluasi;
f. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang
diatur dalam Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun
2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan
aturan turunannya serta ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan;
g. rekayasa/persekongkolan sehingga menghalangi
terjadinya persaingan usaha yang sehat; dan/atau
h. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja Pemilihan,
kepala UKPBJ, PPK, PA/KPA, dan/atau kepala daerah.
33.3 Sanggah disampaikan dalam waktu 5 (lima) hari kalender

setelah pengumuman pemenang, diakhiri pada hari kerja
dan akhir jam kerja.
33.4 Pokja Pemilihan wajib memberikan jawaban melalui SPSE

atas semua Sanggah paling lambat 3 (tiga) hari kerja
setelah akhir masa sanggah.
33.5 Apabila Sanggah dinyatakan benar/diterima maka Pokja

Pemilihan melakukan evaluasi ulang atau Tender ulang.
33.6 Dalam hal terjadi keadaan kahar atau gangguan teknis

yang menyebabkan peserta pemilihan tidak dapat
menyampaikan sanggah melalui SPSE dan/atau Pokja
Pemilihan tidak dapat menyampaikan jawaban sanggah
melalui SPSE maka sanggah dapat dilakukan di luar SPSE
(offline).
33.7 Sanggah yang disampaikan tidak melalui SPSE (offline)

bukan dikarenakan adanya keadaan kahar/gangguan
teknis atau disampaikan kepada PA/KPA, PPK dan/atau
APIP, atau disampaikan di luar masa sanggah, dianggap

sebagai pengaduan dan diproses sebagaimana
penanganan pengaduan.
G. TENDER GAGAL DAN TINDAK LANJUT TENDER GAGAL
34. Tender Gagal dan 34.1 Tender dinyatakan gagal, dalam hal:
Tindak Lanjut Tender l. terdapat kesalahan dalam proses evaluasi;
Gagal m. tidak ada peserta yang menyampaikan dokumen
penawaran setelah ada pemberian waktu
perpanjangan;
n. tidak ada peserta yang lulus evaluasi penawaran;
o. ditemukan kesalahan dalam Dokumen Pemilihan atau
Dokumen Tender tidak sesuai dengan ketentuan
dalam Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
perubahannya dan aturan turunannya;
p. seluruh peserta terlibat korupsi, kolusi, dan/atau
nepotisme;
q. seluruh peserta terlibat persaingan usaha tidak sehat;
r. seluruh penawaran harga terkoreksi Tender Jasa
Lainnya di atas HPS;
s. Pokja Pemilihan/PPK terlibat korupsi, kolusi,
dan/atau nepotisme; dan/atau
t. PA/KPA menyetujui penolakan oleh PPK atas hasil
pemilihan.
34.2 Setelah Tender dinyatakan gagal, maka Pokja Pemilihan

memberitahukan kepada seluruh peserta melalui SPSE.
34.3 Setelah pemberitahuan adanya Tender gagal, maka Pokja

Pemilihan segera melakukan:
c. evaluasi ulang; atau
d. tender ulang.
34.4 Sebelum melaksanakan tindak lanjut Tender gagal, Pokja

Pemilihan atau Pokja Pemilihan pengganti (apabila
diganti) melakukan reviu atas penyebab Tender gagal.
Hasil reviu atas penyebab Tender gagal menjadi dasar
untuk melakukan perbaikan dalam melaksanakan tindak
lanjut Tender gagal.
34.5 Pokja Pemilihan melakukan evaluasi ulang, apabila

terdapat kesalahan sebagaimana dimaksud pada poin
30.1 huruf a dan huruf i.
34.6 Pokja Pemilihan melakukan Tender ulang, apabila:

g. tidak ada peserta yang menyampaikan dokumen
penawaran setelah ada pemberian waktu perpanjangan;
h. tidak ada peserta yang lulus evaluasi penawaran;
i. ditemukan kesalahan dalam Dokumen Pemilihan atau
Dokumen Tender tidak sesuai dengan ketentuan dalam
Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya
dan aturan turunannya;
j. seluruh peserta terlibat korupsi, kolusi, dan/atau
nepotisme;
k. seluruh peserta terlibat persaingan usaha tidak sehat;
l. seluruh penawaran harga terkoreksi Tender Jasa Lainnya
di atas HPS; atau
m. Pokja Pemilihan/PPK terlibat korupsi, kolusi, dan/atau
nepotisme; dan/atau
n. PA/KPA menyetujui penolakan oleh PPK atas hasil
pemilihan.
34.7 Dalam hal tindak lanjut Tender gagal sebagaimana

dimaksud pada klausul 34.3 tidak dapat dilaksanakan,
maka Pokja Pemilihan membatalkan proses Tender.
34.8 Peserta Tender tidak dapat menuntut ganti rugi kepada

PA/KPA, PPK, Pokja Pemilihan, dan/atau UKPBJ apabila
penawarannya ditolak atau Tender dinyatakan gagal atau
Tender dibatalkan.
34.9 Dalam hal Tender ulang yang disebabkan oleh korupsi,

kolusi, dan/atau nepotisme yang melibatkan Pokja
Pemilihan/PPK, Tender ulang dilakukan oleh Pokja
Pemilihan/PPK pengganti (yang baru).
H. PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA
35. Laporan Pokja 35.1 Pokja Pemilihan menyampaikan laporan hasil pemilihan
Pemilihan kepada PPK dengan tembusan kepada Kepala UKPBJ
dengan melampirkan BAHP, Surat Sanggah dan Jawaban
Sanggah, serta Berita Acara/informasi tambahan lainnya
(jika ada).
35.2 Berita Acara/informasi tambahan lainnya sebagaimana

dimaksud pada klausul 35.1 memuat hal-hal yang tidak
difasilitasi SPSE.
35.3 Laporan sebagaimana dimaksud pada klausul 35.1

disampaikan dengan ketentuan:
c. tidak ada sanggah; atau
d. sanggah telah dijawab dan dinyatakan tidak benar.
36. Penunjukan Penyedia 36.1 Pejabat Penandatangan Kontrak sebelum menetapkan

SPPBJ melakukan reviu atas laporan hasil pemilihan
Penyedia dari Pokja Pemilihan untuk memastikan:
a. bahwa proses pemilihan Penyedia sudah dilaksanakan
berdasarkan prosedur yang ditetapkan; dan
b. bahwa pemenang pemilihan/calon Penyedia memiliki
kemampuan untuk melaksanakan Kontrak.
36.2 Dalam hal Pejabat Penandatangan Kontrak menyetujui

hasil pemilihan, maka Pejabat Penandatangan Kontrak
menerbitkan SPPBJ.

36.3 Pejabat Penandatangan Kontrak menginputkan data
SPPBJ dan mengunggah SPPBJ yang telah diterbitkan
pada SPSE dan menyampaikan SPPBJ tersebut melalui
SPSE kepada Pemenang Pemilihan/Calon Penyedia.
36.4 Pemenang Pemilihan/Calon Penyedia yang ditunjuk

menerima keputusan tersebut, dengan ketentuan:
c. Calon pemenang yang tidak bersedia memperpanjang
masa berlaku surat penawaran, dianggap
mengundurkan diri dan tidak dikenakan sanksi; atau
d. apabila Pemenang Pemilihan mengundurkan diri dengan
alasan yang tidak dapat diterima sebelum
penandatanganan Kontrak maka dikenakan sanksi
administratif (Sanksi Daftar Hitam);
36.5 Apabila Pemenang Pemilihan/Calon Penyedia yang

ditunjuk mengundurkan diri, maka penunjukan
Penyedia dapat dilakukan kepada pemenang cadangan
sesuai dengan urutan peringkat (apabila ada), selama
masa berlaku penawaran pemenang cadangan masih
berlaku atau sudah diperpanjang masa berlakunya.
36.6 Dalam hal tidak ada calon Pemenang Cadangan atau

semua Pemenang Pemilihan/Calon Penyedia yang
ditunjuk mengundurkan diri, maka Pejabat
Penandatangan Kontrak melaporkan ke Pokja Pemilihan
untuk kemudian dilakukan Tender ulang dan
ditembuskan kepada UKPBJ.
36.7 SPPBJ diterbitkan paling lambat 5 (lima) hari kalender

setelah Pejabat Penandatangan Kontrak menerima hasil
pelaksanaan pemilihan.
36.8 Dalam hal Pejabat Penandatangan Kontrak tidak

menyetujui hasil pemilihan Penyedia, maka PPK
menyampaikan penolakan kepada Pokja Pemilihan
dengan tembusan kepada Kepala UKPBJ disertai dengan
alasan dan bukti. Selanjutnya, Pejabat Penandatangan
Kontrak dan Pokja Pemilihan melakukan pembahasan
bersama terkait perbedaan pendapat atas hasil pemilihan
Penyedia.
36.9 Dalam hal tidak tercapai kesepakatan, maka

pengambilan keputusan atas hasil pemilihan diserahkan
kepada PA/KPA paling lambat
6 (enam) hari kerja setelah Pejabat Penandatangan
Kontrak dan Pokja Pemilihan tidak mencapai
kesepakatan.
36.10 PA/KPA memutuskan hasil pemilihan dengan ketentuan:

d. apabila PA/KPA sependapat dengan Pejabat
Penandatangan Kontrak, PA/KPA memerintahkan
Pokja Pemilihan melakukan evaluasi ulang atau
Tender ulang.

e. Evaluasi ulang dilakukan dalam hal ditemukan
kesalahan evaluasi penawaran, ditemukan
kesalahan dalam Dokumen Pemilihan atau tidak
sesuai.
f. apabila PA/KPA sependapat dengan Pokja Pemilihan,
PA/KPA memerintahkan Pejabat Penandatangan
Kontrak untuk menerbitkan SPPBJ paling lambat
5 (lima) hari kerja sejak diperintahkan.
g. Keputusan PA/KPA sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b bersifat final.
36.11 Dalam hal PA/KPA yang bertindak sebagai Pejabat

Penandatangan Kontrak tidak bersedia menerbitkan
SPPBJ karena tidak sependapat atas penetapan pemenang
maka PA/KPA menyampaikan penolakan tersebut
kepada Pokja Pemilihan disertai dengan alasan dan bukti
dengan tembusan kepada Kepala UKPBJ, serta
memerintahkan untuk melakukan evaluasi penawaran
ulang, penyampaian penawaran ulang, atau Tender
ulang paling lambat 6 (enam) hari kerja setelah laporan
hasil pemilihan Penyedia diterima.
I. JAMINAN PELAKSANAAN
37. Jaminan Pelaksanaan 37.1 Jaminan pelaksanaan yang asli diberikan Calon Penyedia
sebelum penandatanganan kontrak.
37.2 Jaminan Pelaksanaan dikembalikan setelah:

c. penyerahan seluruh pekerjaan; atau
d. penyerahan Sertifikat Garansi (apabila diperlukan).
37.3 Jaminan Pelaksanaan memenuhi ketentuan sebagai

berikut:
k. diterbitkan oleh Bank Umum, Perusahaan
Penjaminan/Perusahaan Asuransi/lembaga
pembiayaan, penjaminan, dan asuransi untuk
mendorong ekspor Indonesia sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
lembaga pembiayaan ekspor Indonesia yang
mempunyai program asuransi kerugian (suretyship)
sebagaimana ditetapkan oleh Lembaga yang
berwenang;
l. masa berlaku Jaminan Pelaksanaan sejak tanggal
penandatanganan Kontrak sampai serah terima hasil
pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDP;
m. nama Penyedia sama dengan nama yang tercantum
dalam surat Jaminan Pelaksanaan;
n. besaran nilai Jaminan Pelaksanaan tidak kurang dari
nilai jaminan yang ditetapkan;
o. besaran nilai Jaminan Pelaksanaan dicantumkan
dalam angka dan huruf;
p. nama Pejabat Penandatangan Kontrak yang
menerima Jaminan Pelaksanaan sama dengan nama
Pejabat Penandatangan Kontrak datang

Penandatangan kontrak sebagaimana tercantum
dalam LDP;
q. paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket
pekerjaan yang tercantum dalam SPPBJ;
r. Jaminan Pelaksanaan harus dapat dicairkan tanpa
syarat (unconditional) sebesar nilai Jaminan dalam
waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja,
setelah surat pernyataan wanprestasi dari Pejabat
Penandatangan Kontrak diterima oleh pihak
penjamin;
s. Jaminan Pelaksanaan atas nama Kemitraan ditulis
atas nama Kemitraan; dan
t. memuat nama, alamat, dan tanda tangan pihak
penjamin.
37.4 Pejabat Penandatangan Kontrak mengonfirmasi dan

mengklarifikasi secara tertulis substansi dan
keabsahan/keaslian Jaminan Pelaksanaan kepada pihak
penjamin.
37.5 Kegagalan calon Penyedia yang ditunjuk untuk

menyerahkan Jaminan Pelaksanaan sebelum
penandatanganan Kontrak dianggap mengundurkan diri.
37.6 Jaminan Pelaksanaan yang dicairkan disetorkan ke Kas

Negara/Kas Daerah oleh pejabat yang berwenang.
37.7 Ketentuan lebih lanjut mengenai pencairan Jaminan

Pelaksanaan diatur dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak.
J. PENANDATANGANAN KONTRAK
38. Persiapan 38.1 Setelah SPPBJ diterbitkan, Pejabat Penandatangan Kontrak

Penandatanganan melakukan rapat persiapan penandatanganan kontrak
Kontrak dengan Calon Penyedia dengan ketentuan sebagai berikut:
h. finalisasi rancangan Kontrak;
i. perubahan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
dikarenakan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang
ditetapkan sebelumnya akan melewati batas tahun
anggaran;
j. rencana penandatanganan Kontrak;
k. kelengkapan dokumen pendukung Kontrak, seperti
Jaminan Pelaksanaan yang paling sedikit terdiri atas
ketentuan, bentuk, isi, dan waktu penyerahan serta
telah diterima sebelum penandatanganan Kontrak,
l. asuransi, dsb;
m. Jaminan uang muka yang paling sedikit terdiri atas
ketentuan, bentuk, isi, dan waktu penyerahan;
dan/atau
n. hal-hal yang telah diklarifikasi dan dikonfirmasi
pada saat evaluasi penawaran.

38.2 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Calon Penyedia tidak
diperkenankan mengubah substansi hasil pemilihan
Penyedia sampai dengan peandatangan Kontrak, kecuali
mempersingkat waktu pelaksanaan pekerjaan.
39. Penandatanganan 39.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Calon Penyedia

Kontrak memeriksa rancangan kontrak dan membubuhkan paraf
pada setiap lembar dokumen kontrak.
39.2 Penandatanganan kontrak dilakukan setelah Calon

penyedia menyerahkan Jaminan Pelaksanaan, dengan
ketentuan:
c. nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga penawaran
terkoreksi antara 80% (delapan puluh persen) sampai
dengan 100% (seratus persen) dari nilai HPS adalah
sebesar 5% (lima persen) dari nilai Kontrak; atau
d. nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga penawaran
terkoreksi dibawah 80% (delapan puluh persen) dari
nilai HPS adalah sebesar 5% (lima persen) dari nilai
HPS.
39.3 Kontrak dibuat sekurang-kurangnya 2 (dua) Kontrak asli,

terdiri dari:
c. Kontrak asli pertama untuk Pejabat Penandatangan
Kontrak dibubuhi materei dibubuhi meterai pada
bagian yang ditandatangani oleh Penyedia; dan
d. Kontrak asli kedua untuk Penyedia dibubuhi meterai
39.4 Apabila diperlukan dapat dibuat rangkap/salinan Kontrak

39.5 Pihak yang berwenang menandatangani Kontrak atas

nama Penyedia adalah:
c. direktur utama/Pimpinan Perusahaan/Pengurus
Koperasi yang namanya tercantum dalam Akta
undangan; atau
d. pengurus/karyawan perusahaan yang berstatus
sebagai tenaga kerja tetap yang mendapat kuasa atau
pendelegasian wewenang yang sah dari direktur
utama/pimpinan perusahaan/Pengurus Koperasi
atau pihak yang sah berdasarkan Akta
undangan untuk menandatangani Kontrak.
39.6 Penandatanganan Kontrak dilakukan paling lambat

14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkan SPPBJ,
kecuali apabila DIPA/DPA belum disahkan.

39.7 Kontrak mulai berlaku pada tanggal penandatanganan
Kontrak oleh para pihak atau pada tanggal yang
ditetapkan dalam Kontrak.
39.8 Penandatanganan Kontrak dapat dilakukan setelah

DIPA/DPA disahkan. Dalam hal penandatangan kontrak
dilakukan sebelum tahun anggaran, maka Kontrak mulai
berlaku dan dilaksanakan setelah DIPA/DPA berlaku
efektif.
39.9 Pejabat Penandatangan Kontrak memasukan data kontrak

yang telah ditandatangani pada SPSE.

Catatan dalam pengisian lembar data pemilihan (LDP)
Lembar Data Pemilihan (LDP) diisi oleh Pokja Pemilihan

sebelum menerbitkan dokumen pemilihan. LDP berisi
informasi dan ketentuan spesifik untuk proses pemilihan
Penyedia pada paket pengadaan yang dimaksud. Pokja
Pemilihan harus mengisi informasi dalam LDP ini yang terkait
Instruksi Kepada Peserta (IKP). Semua informasi harus diisi
tanpa ada isian yang dikosongkan. Untuk memudahkan
penyiapan LDP, penomoran klausul pada LDP disesuaikan
dengan nomor klausul pada IKP.

Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
Bagian IKP No.IKP Isian Ketentuan
G. UMUM
4. LINGKUP a. Kode RUP: __________

PEKERJAAN [diisi dengan kode nomor sesuai data paket di RUP]
b. Nama paket pengadaan: __________

[diisi dengan nama paket pengadaan sesuai data paket di RUP]
c. Uraian singkat paket pengadaan: __________

[diisi dengan uraian secara singkat dan jelas pekerjaan yang akan
dilaksanakan]
d. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: _____ (________) hari

kalender.
e. Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah : __________
f. Nama UKPBJ: __________

[diisi nama UKPBJ, contoh : Subbagian Layanan Pengadaan LKPP,
Badan Pelayanan Pengadaan Barang dan Jasa Provinsi DKI Jakarta,
dll]
g. Nama Pokja Pemilihan: __________

[diisi nama Pokja Pemilihan, contoh : Pokja Pemilihan Pengadaan
Katering]
h. Alamat Pokja Pemilihan: __________
i. Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah:

__________
j. Website SPSE _____________
5. SUMBER DANA Pengadaan Jasa Lainnya ini dibiayai dari sumber pendanaan: DIPA/DPA
_________ [Satuan Kerja] Tahun Anggaran _______
[diisi sumber dana dan tahun anggaran yang sesuai dokumen
anggaran]
H. DOKUMEN PEMILIHAN
11. PEMBERIAN 10.3 Peninjauan Lapangan akan dilaksanakan pada (tidak

PENJELASAN diperlukan):
Hari : ____________________
Tanggal : ____________________

Pukul : _________s.d ________

Tempat : ____________________
[Dalam hal dilakukan Peninjauan Lapangan]
I. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN
16. DOKUMEN 15.1.c.12)

PENAWARAN dan
15.2.1.b.12)
Daftar Bagian Pekerjaan yang dapat disubkontrakkan (tidak
ada):
2. ____________________
3. ____________________
4. _________ dst
[diisi, apabila ada bagian pekerjaan yang

dapat disubkontrakkan dan bukan merupakan pekerjaan
utama]
Penyedia berkewajiban melaksanakan subkontrak

terhadap sebagian maupun seluruh bagian pekerjaan
sebagaimana dimaksud di atas dengan usaha kecil
[Ya/Tidak] TIDAK
[diisi dengan mempertimbangkan kemampuan usaha kecil
dalam melaksanakan pekerjaan subkontrak]
Apabila terdapat bagian pekerjaan subkontrakkan selain

bagian pekerjaan yang tersebut diatas maka harus
disampaikan dalam Dokumen Penawaran
15.1.d
dan
15.2.1.c
Dokumen penawaran teknis terdiri dari:
8. dst.....
[diisi dokumen penawaran teknis yang harus disampaikan oleh

peserta]
17. JENIS KONTRAK Jenis Kontrak: LUMSUM [diisi dengan kontrak harga
DAN CARA satuan/lumsum/gabungan lumsum dan harga satuan]
PEMBAYARAN Cara pembayaran: TERMIN [diisi dengan termin/bulanan/sekaligus]
18. MASA Masa berlaku penawaran selama ______ (__________) hari kalender
BERLAKUNYA sejak batas akhir penyampaian Dokumen Penawaran.
PENAWARAN
DAN JANGKA Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan SSKK klausul 12.
WAKTU

PELAKSANAAN
PEKERJAAN
J. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
23. PENYAMPAIAN a. Metode penyampaian dokumen penawaran: 1 (SATU) FILE

DOKUMEN [diisi dengan metode penyampaian: 1 (satu) file/2 (dua) file]
PENAWARAN
K. PEMBUKAAN DAN EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
27. EVALUASI 27.1 Metode evaluasi penawaran: SISTEM HARGA TERENDAH

DOKUMEN [diisi dengan metode evaluasi yang digunakan; Sistem Nilai,
PENAWARAN Sistem Biaya Selama Umur Ekonomis atau Sistem Harga
Terendah].
27.5.c.3) Evaluasi Teknis menggunakan: SISTEM GUGUR

[diisi dengan sistem gugur atau sistem pembobotan dengan
ambang batas].
27.5.d. Pokja Pemilihan menetapkan unsur dan kriteria evaluasi

terhadap dokumen penawaran yang terdiri dari:
2. Metode pelaksanaan pekerjaan
dst.....
Kriteria evaluasi tercantum dalam Bab VI Lembar Kriteria

Evaluasi.
27.5.f - Pengujian mutu NIHIL

- Pengujian Teknis NIHIL
- Pengujian fungsi NIHIL
L. PENETAPAN PEMENANG
29. PENETAPAN Apabila evaluasi penawaran menggunakan sistem nilai (TIDAK

CALON DIPERGUNAKAN):
PEMENANG
29.2.a Bobot Teknis : ___________________________
[diisi dengan bobot teknis antara 60% sampai
dengan 70%]

29.2.b Bobot Harga: ___________________________

[diisi dengan bobot harga antara 30% sampai
dengan 40%]
31. PENETAPAN 31.2 Pemenang ditetapkan oleh: POKJA PEMILIHAN
PEMENANG [diisi dengan Pokja Pemilihan atau PA/KPA]
37. JAMINAN 37.3.b Masa berlakunya jaminan pelaksanaan selama _____

PELAKSANAAN (_________________) hari kalender sejak penandatanganan
kontrak.
[diisi dengan memperhitungkan mulai dari tanggal
penandatanganan kontrak sampai dengan serah terima
Pekerjaan.]
37.3.f Jaminan Pelaksanaan ditujukan kepada Pejabat Penandatangan

Kontrak ____________ [diisi nama Pejabat Penandatangan
Kontrak bukan nama orang].

BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Syarat Kualifikasi Administrasi/Legalitas untuk Penyedia Badan Usaha
9) Memiliki Surat Izin Usaha sesuai peraturan perundang-undangan dan bidang pekerjaan
yang diadakan.
(untuk usaha perorangan yang memenuhi persyaratan peraturan tentang penerbitan izin
perdagangan, tidak diperlukan izin usaha)
a. Surat Izin: SIUP
[contoh: SIUP, IUI, TDUP, IUMK, dll]
b. Bidang Usaha: ____________

[isi sesuai dengan bidang usaha yang dipersyaratkan berdasarkan KBLI atau kode usaha
lainnya. Contoh: peternakan, pertanian, perdagangan, dll];
c. Kualifikasi usaha: KECIL
[isi sesuai kualifikasi lapangan usaha yang dipersyaratkan, kecil (mikro dan kecil), atau
non kecil (menengah dan besar)];
10) Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) atau Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
(Untuk Usaha Mikro, tidak disyaratkan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)).
11) Memiliki status valid keterangan Wajib Pajak berdasrkan hasil Konfirmasi Status
Wajib Pajak.
12) Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat yang benar, tetap
dan jelas berupa milik sendiri atau sewa.
13) Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri pada kontrak yang
dibuktikan dengan :
c. Bukti bahwa yang diberikan kuasa merupakan pegawai tetap (apabila dikuasakan); dan
d. Kartu Tanda Penduduk (KTP).
14) Menyetujui Pernyataan Pakta Integritas yang berisi:

kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini.
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

15) Menyetujui Surat pernyataan Peserta yang berisi:
a. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
c. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
daftar hitam lain;
e. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
f. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha
sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang mengambil
cuti diluar tanggungan Negara;
g. pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan;
h. data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan
jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan maka peserta bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan.
16) Dalam hal Peserta akan melakukan konsorsium/kerja sama

operasi/kemitraan/bentuk kerjasama lain harus mempunyai perjanjian konsorsium/kerja
sama operasi/kemitraan/bentuk kerjasama lain.
17) Kerja sama operasi dapat dilaksanakan dengan ketentuan:

a. Memiliki Kualifikasi usaha nonkecil dengan Kualifikasi usaha nonkecil;
b. Memiliki Kualifikasi usaha nonkecil dengan Kualifikasi usaha kecil;
c. Memiliki Kualifikasi usaha nonkecil dengan koperasi;
d. Memiliki Kualifikasi usaha kecil dengan Kualifikasi usaha kecil;
e. Memiliki Kualifikasi usaha kecil dengan koperasi; dan/atau
f. Koperasi dengan koperasi.
Dalam melaksanakan KSO, usaha kecil atau koperasi tersebut memiliki kemampuan
di bidang yang bersangkutan.
Salah satu badan usaha anggota KSO harus menjadi pimpinan KSO (leadfirm). Leadfirm
kerja sama operasi harus memiliki kualifikasi setingkat atau lebih tinggi dari badan usaha
anggota kerja sama operasi.
18) kerja sama operasi dapat dilakukan dengan batasan jumlah anggota dalam 1 (satu) kerja
sama operasi:
a. untuk jasa lainnya yang bersifat tidak kompleks dibatasi paling banyak 3 (tiga)
perusahaan; dan
b. untuk jasa lainnya yang bersifat kompleks dibatasi paling banyak 5 (lima) perusahaan.
19) Evaluasi persyaratan pada angka 9) huruf a. sampai dengan huruf f. dilakukan untuk
setiap Badan Usaha yang menjadi bagian dari kerja sama operasi/kemitraan/bentuk
kerjasama lain.
B. Syarat kualifikasi Administrasi/Legalitas untuk Penyedia Perorangan

1) memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk menjalankan kegiatan/usaha.
2) memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Surat

Keterangan Domisili Tinggal.
3) mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi Status Wajib Pajak.
4) meyetujui Pernyataan Pakta Integritas yang berisi :

kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini.
5) menyetujui Surat pernyataan Peserta yang berisi:

b. keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait;
c. tidak dalam pengawasan pengadilan dan/atau sedang menjalani sanksi pidana; dan
d. tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti
C. Syarat Kualifikasi Teknis Penyedia
1) Memiliki pengalaman:
a) Penyediaan jasa pada divisi yang a. Penyediaan jasa pada divisi
sama paling kurang 1 (satu) _____________________[diisi sesuai divisi yang
pekerjaan dalam kurun waktu 1 sesuai dengan jasa yang diadakan mengacu pada
(satu) tahun terakhir baik di KBKI. Contoh pengadaan jasa catering untuk acara
lingkungan pemerintah maupun tertentu. Peserta memiliki pengalaman pekerjaan
swasta, termasuk pengalaman yang termasuk pada divisi 63: jasa penyediaan
subkontrak; akomodasi, makanan dan minuman.]
b) Penyediaan jasa sekurang- b. Penyedia jasa pada kelompok

kurangnya dalam kelompok/grup (grup)____________[diisi sesuai kelompok
yang sama paling kurang 1 (satu) (grup) yang sesuai dengan jasa yang diadakan
pekerjaan dalam kurun waktu 3 mengacu pada KBKI. Contoh pengadaan jasa
catering (63391) untuk acara tertentu. Peserta
(tiga) tahun terakhir baik di memiliki pengalaman pekerjaan yang termasuk
lingkungan pemerintah maupun pada kelompok (grup) 633: jasa
swasta, termasuk pengalaman penyediaan/pelayanan makanan.]
subkontrak;
c) untuk usaha nonkecil memiliki nilai

terakhir sebesar paling kurang sama
dengan 50% (lima puluh persen)
nilai HPS/Pagu Anggaran;
d) untuk usaha kecil/koperasi yang


terakhir sebesar paling kurang sama
dengan 50% (lima puluh persen)
nilai HPS/Pagu Anggaran.
2) Penyedia dengan kualifikasi usaha kecil yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun dan belum
memiliki pengalaman dikecualikan dari ketentuan pengalaman sebagaimana dimaksud pada butir
1) huruf a) dan b) untuk paket pengadaan dengan nilai sampai dengan paling banyak
Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah).
3) Memiliki kemampuan untuk menyediakan sumber daya manusia dan peralatan yang dibutuhkan
dalam proses penyediaan termasuk layanan purnajual (jika diperlukan).
a. Memiliki tenaga ahli di bidang (jika : _________ [diisi sesuai dengan jenis keahlian
diperlukan) yang diperlukan]
b. Memiliki tenaga teknis/terampil di : __________[diisi sesuai dengan teknis/keterampilan
bidang (jika diperlukan) yang diperlukan]
c. Memiliki kemampuan untuk : _________[diisi sesuai dengan jenis

menyediakan fasilitas/peralatan/perlengkapan yang diperlukan]
fasilitas/peralatan/perlengkapan
(jika diperlukan)
d. Layanan purnajual (jika diperlukan) : _________[diisi dengan pernyataan kemampuan
menyediakan purnajual yang diperlukan].
19. Pengisian Data Kualifikasi 19.2 Data kualifikasi yang diunggah (upload)
pada fasilitas pengunggahan lain:
1. _________
2. _________
3. _________dst
[contoh: Surat Perjanjian Kemitraan, dll]

BAB VI. LEMBAR KRITERIA EVALUASI
Catatan dalam pengisian Lembar Kriteria Evaluasi
Bab ini berisi kriteria yang akan digunakan oleh Pokja

Pemilihan untuk mengevaluasi penawaran. Pokja Pemilihan
menyusun kriteria sesuai dengan metode pemilihan yang
ditetapkan dalam LDP klausul 27.
Pokja Pemilihan cukup mencantumkan kriteria evaluasi

sesuai dengan metode evaluasi yang digunakan.

LEMBAR KRITERIA EVALUASI
C. Evaluasi Administrasi
Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila kelengkapan dan
pemenuhan dokumen penawaran administrasi sesuai dengan ketentuan dan syarat-syarat
yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan.
D. Evaluasi Teknis
3. Evaluasi teknis menggunakan Sistem Gugur (pass and fail):
Contoh:
No Persyaratan Teknis dalam Uraian persyaratan

Dokumen Pemilihan Teknis
(1) (2) (3)
1. Metode pelaksanaan pekerjaan
2. Spesifikasi Teknis:
h. karakteristik fisik
i. detail desain
j. toleransi
k. material yang digunakan
l. persyaratan pemeliharaan
m. persyaratan operasi
yang dilengkapi dengan contoh,
brosur dan gambar-gambar
sebagaimana tercantum dalam
Daftar Kuantitas, Pekerjaan dan
Spesifikasi Teknis dan/atau
Gambar.
3. Jadwal dan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan sampai
dengan serah terima pekerjaan
4. Identitas (jenis, tipe dan merek)
d. jenis
e. tipe
f. merek
dst
Penawaran dinyatakan lulus teknis apabila memenuhi semua kriteria persyaratan

teknis di atas.
Keterangan:
- kolom (1) : diisi dengan nomor urut
- kolom (2) : diisi dengan persyaratan teknis yang ditetapkan
dalam LDP
- kolom (3) : diisi dengan detail uraian persyaratan teknis sesuai
persyaratan pada kolom (2).

4. Evaluasi menggunakan Sistem Pembobotan dengan Ambang Batas:
Contoh:
No Persyaratan Teknis Bobot Kriteria Penilaian Ambang

dalam Dokumen Batas
Tender
(1) (2) (3) (4) (5)
1. metode 20% Kriteria penilaian: 10
pelaksanaan 1) sangat baik diberi
pekerjaan nilai 100
2) baik diberi nilai 75
3) cukup baik diberi
nilai 50
4) kurang diberi nilai
25
5) tidak paham diberi
nilai 0
2 jenis, kapasitas, 15% Kriteria penilaian: 7,5

komposisi, dan 1) Milik sendiri atau
jumlah peralatan sewa diberikan nilai
yang disediakan 100
2) Sewa diberikan nilai
50
3) Tidak memiliki/
menguasai diberikan
nilai 0
3. Spesifikasi Teknis: Diberikan nilai 100, 15

a. karakteristik 15% apabila memenuhi
fisik spesifikasi teknis.
b. detail desain
c. toleransi Diberikan nilai 0,
d. material yang apabila tidak
digunakan memenuhi sebagian
e. persyaratan atau seluruh
pemeliharaan persyaratan spesifikasi
f. persyaratan teknis.
operasi.
yang dilengkapi Ket:
dengan contoh, Peserta harus
brosur dan memenuhi semua
gambar-gambar unsur persyaratan
sebagaimana spesifikasi teknis, oleh
tercantum dalam karena bobot ambang
Daftar Kuantitas, batas (Wajib).
Pekerjaan dan
Spesifikasi Teknis
dan/atau Gambar;
2. jadwal dan jangka 20% Diberikan nilai: 10

waktu pelaksanaan • 100 apabila dapat
pekerjaan sampai menyerahkan

dalam Dokumen Batas
Tender
dengan serah pekerjaan lebih
terima pekerjaan cepat _____
[hari/bulan/tahun]
dari jadwal yang
ditetapkan.
• 50 apabila paling
lambat sama
dengan jadwal
yang ditetapkan.
• 0 apabila lebih
lama dari jadwal
yang ditetapkan.
3. identitas (jenis, tipe 10% Diberikan nilai: 5

dan merek) • 100 apabila jenis,
d. jenis tipe dan merek
e. tipe yang ditawarkan
f. merek kualitasnya diatas
yang
dipersyaratkan.
• 50 apabila jenis,
tipe dan merek
ditawarkan
kualitasnya sama
dengan yang
dipersyaratkan.
• 0 apabila apabila
jenis, tipe dan
merek ditawarkan
kualitasnya
dibawah yang
dipersyaratkan.
4. Layanan purnajual 10% Diberikan nilai: 5

• 100 apabila
layanan purnajual
yang ditawarkan
melebihi dari yang
dipersyaratkan.
• 50 apabila layanan
purnajual
ditawarkan sama
dengan yang
dipersyaratkan.
• 0 apabila apabila
layanan purnajual
ditawarkan
dibawah yang
dipersyaratkan.

dalam Dokumen Batas
Tender
5. Pengalaman (5 10% Diberikan nilai: 2,5
tahun terakhir • 100 apabila > 4
untuk pekerjaan kali.
yang sama yang • 75 apabila = 3 kali.
telah selesai) • 50 apabila = 2 kali.
* untuk • 25 apabila = 1 kali.
menghitung nilai • 0 apabila belum
pengalaman, pernah melakukan
Penyedia wajib pekerjaan yang
menyampaikan sama.
daftar pengalaman
pekerjaan yang
sama sebagai
bagian dari
dokumen
penawaran teknis.
dst.
Jumlah 100%

Jumlah bobot sama dengan 100%.
Nilai evaluasi teknis = bobot x nilai evaluasi

Penawaran dinyatakan lulus apabila nilai evaluasi paling rendah sama dengan nilai ambang
batas untuk masing-masing kriteria.
Keterangan:
- kolom (1) : nomor urut
- kolom (2) : diisi unsur dan kriteria evaluasi teknis yang
dipersyaratkan dalam LDP
- kolom (3) : diisi bobot yang dibutuhkan untuk penghitungan penilaian teknis.
- kolom (4) : diisi kriteria penilaian .
- kolom (5) : diisi dengan ambang batas.

BAB VII. BENTUK PAKTA INTEGRITAS
Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada SPSE maka peserta telah menyetujui
dan menandatangani pakta integritas
PAKTA INTEGRITAS

Jabatan : __________
Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi____________________[pilih yang
untuk dan atas sesuai dan cantumkan nama]
nama
dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah] dengan ini menyatakan bahwa:
__________[tempat], ___ [tanggal] __________[bulan] _____[tahun]
Nama Peserta
tanda tangan,
nama lengkap

BAB VIII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI
Pengisian Form Isian Data Kualifikasi untuk Pelaku Usaha perorangan, Badan Usaha, atau
Perusahaan Utama (leading firm) Kemitraan peserta yang berbentuk Kemitraan dilakukan
melalui SPSE.
Untuk Pelaku Usaha yang bertindak sebagai anggota Kemitraan wajib mengisi formulir isian
kualifikasi yang disampaikan oleh Perusahaan Utama (leading firm) Kemitraan melalui
unggahan persyaratan kualifikasi lainnya pada SPSE.
K. Data Administrasi
6. Diisi dengan nama Peserta Badan Usaha (perusahaan/koperasi) atau Perorangan .

7. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
8. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi.
9. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor cabang yang dapat dihubungi,
apabila peserta berstatus kantor cabang.
10. Diisi dengan nama dokumen dan bukti kepemilikan/penguasaan tempat usaha/kantor.
L. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
3. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian Badan Usaha, serta
pengesahan/pendaftaran dari instansi berwenang sesuai peraturan perundang-undangan.
4. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit Akta Perubahan Terakhir badan usaha,
serta bukti perubahan dari instansi berwenang sesuai peraturan perundang-undangan.
M. Pengurus Badan Usaha
3. Diisi dengan nama komisaris Perseroan Terbatas, nomor Kartu Tanda Penduduk
(KTP)/Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal, dan jabatan dalam badan usaha, apabila
berbentuk Perseroan Terbatas.
4. Diisi dengan nama direksi/pengurus badan usaha, nomor Kartu Tanda Penduduk
(KTP)/Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal, dan jabatan dalam badan usaha.
N. Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha sesuai yang dipersyaratkan dalam LDK.
Tabel Izin Usaha :
7. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor, dan tanggal penerbitannya.
8. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
9. Diisi dengan nama instansi penerbit izin usaha.
10. Diisi dengan kualifikasi usaha.
11. Diisi dengan klasifikasi usaha.
12. Diisi dengan nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
O. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
Jenis izin lainnya disesuaikan dengan bidang usaha yang dipersyaratkan dalam LDP.
4. Diisi dengan jenis izin, nomor dan tanggal penerbitannya.
5. Diisi dengan masa berlaku izin.
6. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
P. Data Keuangan

3. Diisi dengan nama, nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Surat Keterangan Domisili
Tinggal, alamat pemilik saham/persero, dan persentase kepemilikan saham/persero.
4. Pajak
Diisi dengan status valid keterangan Wajib Pajak Badan Usaha/perorangan.
Q. Data Personalia [apabila diperlukan]
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3, dsb),

jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai
dengan ijazah/sertifikat/surat keterangan dan tahun penerbitan ijazah/sertifikat/surat keterangan
dari setiap tenaga ahli/teknis/terampil yang diperlukan.
R. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe,
tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan
(milik sendiri/sewa/leasing/sewa beli/ dukungan sewa dan lainnya) dari masing-masing
fasilitas/peralatan/perlengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan harus dapat
ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.
S. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir
Diisi dengan pengalaman perusahaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir:

13. Nomor Urut;
17. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan ;
20. nomor/tanggal;
21. nilai kontrak;
− melaksanakan pekerjaan sebagai Perusahaan Utama ( lead firm) Kemitraan atau anggota
dalam Kemitraan; atau
T. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 3 Tahun Terakhir
Diisi dengan perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir:

1. Nomor Urut;
8. nomor/tanggal;
9. nilai kontrak;

U. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan digunakan untuk menghitung SKN.
Diisi dengan:
12. Nomor Urut;
19. nomor/tanggal;
20. nilai kontrak;
22. Persentase Progres menurut rencana sesuai kontrak; dan
23. Persentase Progres terakhir prestasi pekerjaan.

BAB IX. FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

untuk
dan atas nama
Alamat : __________
Email : __________
7. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/Kemitraan

berdasarkan __________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian
Kemitraan, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran
dasar/surat kuasa/perjanjian Kemitraan ];
8. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD [bagi pegawai K/L/PD yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/PD ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/PD yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/PD”] ;

K. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha/Perorangan : __________


No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
4. Alamat Kantor Cabang :
__________
No. Telepon :
__________
No. Fax : __________
E-Mail __________
:
: __________
tempat usaha/kantor
L. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
d.Nomor Pengesahan/pendaftaran : __________
[ contoh Kementerian Hukum dan
HAM. (untuk yang berbentuk PT)]
Perusahaan /Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
d. Bukti perubahan : __________

M. Pengurus Badan Usaha
No. Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan

Penduduk Usaha
(KTP)/Paspor/Surat
Keterangan
Domisili Tinggal
No. Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan

Penduduk Usaha
(KTP)/Paspor/Surat
Keterangan
Domisili Tinggal
N. NIB, Izin Usaha, Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
8. Nomor Induk Berusaha : No. ______ Tanggal ______

9. Surat Izin Usaha ________ : No._______Tanggal ______
14. No. TDP : ___________
O. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
4. Izin ____________ : No._______Tanggal ______


P. Data Keuangan
nomor Kartu Tanda Alamat

Penduduk
No. Nama (KTP)/Paspor/Surat Persentase
Keterangan
Domisili Tinggal
4. Pajak
Nomor Pokok Wajib Pajak : __________
Q. Data Personalia (Tenaga ahli tetap/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]
Jabatan Tahun
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
R. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Jenis Kapasitas Merk
Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah atau output dan
pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat ini tipe
1 2 3 4 5 6 7 8 9

S. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir
Divisi, Tanggal Selesai

kelompok Pemberi Pekerjaan Kontrak Pekerjaan
(grup) Status Berdasarkan
Nama Penyedia
No. Paket Ringkasan Lokasi dalam
Pekerjaan Lingkup Pelaksanaan
Pekerjaan Alamat/ No/ Pekerjaan BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
T. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir
Divisi, Status
Pemberi Penyedia Tanggal Selesai
kelompok Kontrak
Pekerjaan dalam Pekerjaan Berdasarkan
(grup) Ringkasan
Nama Pelaksanaan
Lingkup Pekerjaan
No. Paket Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan
Alamat/ No/ BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
U. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Divisi, Pemberi Pekerjaan Kontrak Status Progress Terakhir

kelompo Penyedia
Nama k (grup) dalam
Paket Ringkasa Lokas Pelaksan
No. n
Pekerjaa i aan Kontrak
Lingkup Alamat/ No/ Preestasi
n Nama Nilai Pekerjaa (Rencana)
Pekerjaan Telepon Tanggal Kerja (%)
n (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

administratif, dikenakan Sanksi Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau dilaporkan
secara pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[rekatkan meterai Rp10.000,00

tanda tangan]


BAB X TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
C. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan yang tercantum
dalam Lembar data Kualifikasi (LDK).
D. Evaluasi kualifikasi administrasi/legalitas, evaluasi kualifikasi teknis dan evauasi kualifikasi

keuangan menggunakan system gugur (pass and fail), dengan membandingkan persyaratan
yang tercantum dalam dokumen kualifikasi dengan data kualifikasi peserta.
E. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:

a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kemitraan yang memuat perusahaan yang mewakili
kemitraan tersebut;
b. evaluasi persyaratan dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan sesuai
ketentuan dalam LDK;
c. kesesuaian bidang izin usaha dengan LDK cukup dipenuhi oleh perusahaan utama (leading
firm) Kemitraan.
F. Pokja Pemilihan memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada Dokumen

Kualifikasi dengan data kualifikasi peserta yang tercantum pada SPSE dalam hal:
3. kelengkapan Data Kualifikasi; dan
4. pemenuhan persyaratan kualifikasi.
G. Formulir Isian Kualifikasi untuk anggota Kemitraan yang tidak dibubuhi meterai tidak
digugurkan, peserta diminta untuk membayar denda meterai sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
H. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang dan/atau yang kurang jelas maka
Pokja Pemilihan dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis
namun tidak boleh mengubah substansi Data Kualifikasi yang telah dikirimkan melalui
SPSE.
I. Data kualifikasi yang kurang tidak dapat dilengkapi karena sudah dalam tahap pemilihan
(proses kompetisi).

A. KETENTUAN UMUM

berikut:

keterampilan dalam suatu sistem tata kelola yang telah dikenal
luas di dunia usaha untuk menyelesaikan suatu pekerjaan.



Perangkat Daerah.

1.6 Pejabat Penandatangan Kontrak adalah adalah PA, KPA, atau

PPK.




bentuk konsorsium/kerja sama operasi/bentuk kerja sama lain
yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan

Indonesia.


kontrak tersebut tidak tergantung satu sama lain dan memiliki
fungsi yang berbeda, dimana fungsi masing-masing bagian
kontrak tersebut tidak terkait satu sama lain.

Kontrak.

sebagai hari kerja.


menunjang terwujudnya dan berfungsinya hasil pekerjaan
yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan.

1.19 Metode pelaksanaan pekerjaan adalah cara kerja yang layak,

realistik dan dapat dilaksanakan untuk menyelesaikan seluruh
pekerjaan dan diyakini menggambarkan penguasaan dalam
penyelesaian pekerjaan dengan tahap pelaksanaan yang
sistimatis berdasarkan sumber daya yang dimiliki Penyedia.


pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan
untuk melaksanakan pekerjaan.




ditentukan dalam syarat-syarat khusus kontrak, dihitung sejak
tanggal penyerahan pertama pekerjaan sampai dengan tanggal

Hukum Indonesia.

Indonesia.

sanksi c. menawarkan, menerima atau menjanjikan untuk
memberi atau menerima hadiah atau imbalan berupa apa
saja atau melakukan tindakan lainnya untuk
mempengaruhi siapapun yang diketahui atau patut dapat
diduga berkaitan dengan pengadaan ini; dan/atau
d. membuat dan/atau menyampaikan secara tidak benar

4.1.

e. Pemutusan Kontrak;
f. Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan disetor sebagaimana
g. Sisa uang muka harus dilunasi oleh Penyedia atau
h. Penyedia dikenakan sanksi Daftar Hitam.
4.9 Pengenaan sanksi administratif diatas dilaporkan oleh Pejabat





SSKK.





Pelaksanaan


Kontrak.

dianggap telah menunda pelaksanaan pekerjaan tertentu yang
terkait dengan bagian lokasi kerja tersebut, dan kondisi ini
ditetapkan sebagai Peristiwa Kompensasi serta dibuat Berita
Acara.


berlaku.

Kontrak.
pada rapat persiapan pelaksanaan kontrak untuk disetujui oleh

f. pelaksana kerja.


Kontrak.
15.6 Persetujuan Pejabat Penandatangan Kontrak terhadap program

mutu tidak mengubah kewajiban kontraktual penyedia.

kedua belah pihak;
b. pemutakhiran/pembaharuan rencana pekerjaan seperti tanggal
efektif pelaksanaan, dan tahapan pelaksanaan kontrak;
d. diskusi bagaimana dan kapan dilakukan pelaporan pekerjaan;
e. Tata cara, waktu dan frekuensi pengukuran dan pelaporan yang
disesuaikan dengan kondisi pekerjaan;

g. melakukan klarifikasi rencana koordinasi antar para pihak
selama pelaksanaan pekerjaan.


pekerjaan.




(Apabila
usulan hasil pekerjaan sementara tersebut untuk disetujui oleh
Pengawas Pekerjaan. Terlepas dari ada tidaknya persetujuan
Pengawas Pekerjaan, Penyedia bertanggung jawab secara
penuh atas rancangan hasil pekerjaan sementara.


personel (Apabila 20.2 Mobilisasi dilakukan sesuai dengan lingkup pekerjaan, yaitu:

detail kondisi lokasi pekerjaan untuk setiap tahapan pekerjaan
dan rencana mata pembayaran.


adendum Kontrak.
21.4 Jika hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa personel dan/atau

peralatan ternyata belum memenuhi persyaratan Kontrak
maka Penyedia tetap dapat melanjutkan pekerjaan dengan
syarat personel dan/atau peralatan yang belum memenuhi
syarat harus segera diganti dalam jangka waktu yang
disepakati bersama.


penyedia dan disaksikan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak
dalam SSKK.

diatur dalam SSKK.

nilai Kontrak.


Kontrak.

jenis dan mutu hasil pekerjaan yang ditetapkan dalam Kontrak,
Pejabat Penandatangan Kontrak berhak untuk menolak hasil
pekerjaan tersebut dan Penyedia atas biaya sendiri
berkewajiban untuk memperbaiki atau mengganti hasil
pekerjaan tersebut.

23. Waktu 23.1 Kecuali Kontrak diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban
Pekerjaan penyelesaian yang ditetapkan dalam SSKK pada klausul 12.2.


h. Pejabat Penandatangan Kontrak mengubah jadwal yang dapat
i. keterlambatan pembayaran kepada Penyedia;
j. Pejabat Penandatangan Kontrak menginstruksikan kepada pihak
k. Pejabat Penandatangan Kontrak tidak memberikan gambar-
dibutuhkan;
l. Penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal dalam
kontrak;
m. Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan penundaaan
n. ketentuan lain dalam SSKK.





Kompensasi.




dapat:
b. melakukan pemutusan Kontrak dalamhal Penyedia dinilai tidak
akan sanggup meneyelesaikan pekerjaannya.

klausul 26.2, dimuat dalam Adendum Kontrak yang
didalamnya mengatur waktu penyelesaian pekerjaan,

ada).
Pekerjaan secara tertulis kepada Pejabat Penandatangan Kontrak untuk
serah terima hasil pekerjaan.


Teknis.

kesesuaian pekerjaan yang diserahterimakan yang tercantum
dalam Kontrak.

Kontrak.

dengan Kontrak.

Penandatangan Kontrak membuat Berita Acara Serah Terima
(BAST) yang ditandatangani bersama dengan Penyedia.

pekerjaan.


setelah seluruh hasil pekerjaan yang diserahterimakan sesuai
dengan Kontrak.



purnajual.



Hitam.


Kontrak.


Kontrak Kontrak.

pihak, meliputi:
dalam Kontrak;
lapangan; dan/atau



mempertimbangkan ketersediaan anggaran untuk pekerjaan
tambah.


dalam Kontrak awal.

Kontrak.

b. Keadaan Kahar.

Kahar.




dipenuhi.
a. Bencana alam;
c. Bencana sosial;
d. Pemogokan;
e. Kebakaran;



dengan ketentuan:

prestasi atau kemajuan pelaksanaan pekerjaan yang telah
dicapai setelah dilakukan pemeriksaan bersama atau
berdasarkan audit.
Kontrak memerintahkan secara tertulis kepada Penyedia untuk
sedapat mungkin meneruskan pekerjaan maka Penyedia
berhak untuk menerima pembayaran sebagaimana ditentukan
dalam Kontrak dan mendapat penggantian biaya yang wajar
sesuai dengan yang telah dikeluarkan untuk bekerja dalam
situasi demikian. Penggantian biaya ini harus diatur dalam

c. telah mengambil semua tindakan yang sepatutnya untuk
d. telah memberitahukan secara tertulis kepada Pihak
Keadaan Kahar, dengan menyertakan salinan pernyataan
terjadinya peristiwa yang menyebabkan

dikenakan sanksi.


c. sementara hingga Keadaan Kahar berakhir; atau
d. permanen apabila akibat Keadaan Kahar tidak
memungkinkan dilanjutkan/ diselesaikannya pekerjaan.

anggaran.




34. Pemutusan 34.1 Dengan mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab
Kontrak oleh Undang-Undang Hukum Perdata, Pejabat Penandatangan
Pejabat Kontrak dapat memutuskan Kontrak ini melalui
Penandatangan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia setelah terjadinya hal-
Kontrak hal sebagai berikut:
pengadaan yang diputuskan oleh Instansi yang
berwenang;
yang berwenang;
Pelaksanaan;
pekerjaan;
pekerjaan;



Penandatangan Kontrak dan selanjutnya menjadi milik Pejabat
Kontrak oleh Undang-Undang Hukum Perdata, Penyedia dapat memutuskan
kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama
waktu yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SSKK;
atau
perintah pembayaran untuk pembayaran tagihan angsuran
sesuai dengan jangka waktu yang disepakati sebagaimana
tercantum dalam SSKK.

terpenuhi.



Kewajiban a. mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh
Pejabat Penyedia;
Penandatangan b. meminta laporan-laporan yang tercantum di dalam kontrak
Kontrak mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh
Penyedia;
c. menerima hasil pekerjaan sesuai dengan spesifikasi dan jadwal
penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak.

dalam kontrak dan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
kepada Penyedia;
d. membayar ganti rugi karena kesalahan yang dilakukan Pejabat
Penandatangan Kontrak; dan
kemudahan lainnya untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan
sebagaimana yang tercantum dalam SSKK.
G. PENYEDIA

Kewajiban a. menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai
Penyedia dengan harga yang telah ditentukan dalam Kontrak; dan
Kontrak.
Kontrak;
dalam Kontrak;
Kontrak;

interest).
40. Tanggung Jawab Penyedia bertanggungjawab/berkewajiban untuk melaksanakan

dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan kualitas, ketepatan



timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak tanggal SPMK
terima:



bahan yang menyatu dengan hasil pekerjaan yang terjadi sejak
tanggal SPMK diterbitkan sampai batas akhir Masa


undangan.

memadai.


46. Asuransi Khusus 49.3 Apabila dipersyaratkan dalam SSKK, Penyedia wajib
dan Pihak Ketiga menyediakan asuransi sejak SPMK sampai dengan tanggal
selesainya pekerjaan untuk:
c. semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko
d. pihak lain sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya.


Penyedia yang tertulis Pejabat Penandatangan Kontrak sebelum melakukan
Penandatangan
Kontrak

Penyedia dengan mensubkontrakkan sebagian pekerjaan yang bukan pekerjaan
Usaha Kecil utama.
sebagai


subkontrak.

lokasi kerja kerja bersama-sama dengan Penyedia lain (jika ada) dan pihak-pihak
(apabila ada) lainnya yang berkepentingan atas lokasi kerja. Jika dipandang perlu,
Pejabat Penandatangan Kontrak dapat memberikan jadwal kerja
Penyedia yang lain di lokasi kerja.



Kontrak sebelum penandatanganan Kontrak.

terima pekerjaan.

dalam kontrak.




Pemilihan.
hasil pekerjaan.


54.2 Penyedia berkewajiban untuk menyerahkan semua dokumen beserta
daftar rinciannya kepada Pejabat Penandatangan Kontrak paling
lambat pada saat serah terima pekerjaan atau waktu pemutusan
Kontrak.

tersebut di atas dengan batasan penggunaan diatur dalam SSKK.
Peralatan


dibutuhkan.

d. tidak mampu atau tidak dapat melakukan pekerjaan
dengan baik;
e. berkelakuan tidak baik; atau
f. mengabaikan pekerjaan yang menjadi tugasnya.

Kontrak.

pekerjaannya.

g. Uang Muka dapat diberikan kepada Penyedia sesuai
tenaga kerja;
h. besaran uang muka ditentukan dalam SSKK dan dibayar
i. dalam hal Pejabat Penandatangan Kontrak menyediakan
j. Jaminan Uang Muka diterbitkan oleh bank umum,

k. pengembalian uang muka dapat dilakukan dengan
l. pengembalian uang muka paling lambat harus lunas pada

e. pembayaran dilakukan dengan sistem bulanan, sistem
f. pembayaran prestasi hasil pekerjaan dilakukan dengan
ketentuan:
d) Pengadaan Barang/Jasa yang karena sifatnya dibayar
terlebih dahulu sebelum Barang/Jasa diterima;
e) pembayaran bahan/material dan/atau peralatan
yang menjadi bagian dari hasil pekerjaan yang akan
diserahterimakan yang telah berada dilokasi
pekerjaan dan dicantumkan dalam kontrak namun
belum terpasang; atau
f) pembayaran pekerjaan yang belum selesai
pada saat batas akhir pengajuan pembayaran (akhir
tahun anggaran) dengan menyerahkan jaminan atas
pembayaran.
g. Penyelesaian pembayaran hanya dapat dilaksanakan
hasil uji coba.
h. Pembayaran dengan L/C mengikuti ketentuan umum

keterlambatan;
c. Ganti Rugi
Sanksi ganti rugi bagi Penyedia apabila terbukti jaminan yang
tidak bisa dicairkan, terjadi kesalahan dalam perhitungan

sebesar nilai kerugian yang ditimbulkan sebagaimana diatur
dalam SSKK
d. Denda keterlambatan
keterlambatan adalah sebagaimana yang ditetapkan di dalam
SSKK.
Satuan, perhitungan akhir nilai pekerjaan berdasarkan volume
pekerjaan yang telah diselesaikan sesuai dengan ketentuan
yang tertuang dalam kontrak dan dituangkan dalam Adendum
Kontrak (apabila ada)













harga terendah antara jadwal kontrak dan realisasi
pekerjaan.

berikut:
𝐻𝑛 = 𝐻0 (𝑎 + 𝑏. + 𝑐. + 𝑑. +⋯)
𝐵0 𝐶0 𝐷0

overhead;
maka
a = 0,15.
dilaksanakan.


BPS.

teknis.

berikut:
𝑃𝑛 = (𝐻𝑛1 𝑥 𝑉1 ) + (𝐻𝑛2 𝑥 𝑉2 ) + (𝐻𝑛3 𝑥 𝑉3 ) + ⋯

Satuan;
dilaksanakan.

I. PENGAWASAN MUTU
61. Pengawasan dan Pejabat Penandatangan Kontrak berhak melakukan pengawasan

Pemeriksaan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh Penyedia. Apabila diperlukan, Pejabat

Sementara oleh yang dilakukan oleh Penyedia.
Pejabat
Pemeliharaan.

65. Perbaikan Cacat 68.5 Pejabat Penandatangan Kontrak atau unsur pengawas


c. Pejabat Penandatangan Kontrak dapat memutus
d. Pejabat Penandatangan Kontrak berhak untuk secara
biaya perbaikan tersebut. Pejabat Penandatangan
Kontrak dapat memperoleh penggantian biaya dengan
memotong pembayaran atas tagihan Penyedia yang
jatuh tempo (apabila ada) atau biaya penggantian
diperhitungkan sebagai hutang penyedia kepada
Pejabat Penandatangan Kontrak yang telah jatuh tempo.
Mutu.

keadaan tersebut.







SSUK

dilarang dan __________________ [diisi dengan kas negara atau kas
sanksi daerah]

Nama :____________________
Alamat :____________________
Telepon :____________________
Website :____________________
Faksimili :____________________
e-mail :____________________
Penyedia:
Nama :____________________
Alamat :____________________
Telepon :____________________
Website :____________________
Faksimili :____________________
e-mail :____________________

Pihak


dan/atau
Subkontrak 1. ____________________
2. ____________________
3. _________ dst
[diisi pada saat finalisasi kontrak, sesuai dengan

penawaran Penyedia]
8.6
Pelanggaran terhadap ketentuan Pengalihan dan/atau
dikenakan:
c. Dilakukan pemutusan kontrak; atau
d. membayar 2 (dua) kali lipat selisih harga didalam kontrak

Pekerjaan menyelesaikan pekerjaan sejak tanggal SPMK diterbitkan
sampai dengan Tanggal _________(_______)
personel (Apabila [diisi dengan jumlah hari mobilisasi yang ditentukan oleh
diperlukan ) Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan
pertimbangan masa pelaksanaan kontrak]

dan/atau _______[diisi dengan Pejabat Penandatangan Kontrak
Pengujian dalam hal pemeriksaan dan/atau pengujian dilakukan
oleh penyedia, atau penyedia dan Pejabat
Penandatangan Kontrak dalam hal pemeriksaan
dan/atau pengujian diwakilkan kepada pihak ketiga]

meliputi: _______________

_______________

Kompensasi _______________________________________

perpanjangan.

27. Serah Terima 27.2 Serah terima dilakukan pada: __________ [Tempat
Pekerjaan Tujuan Pengiriman/Tempat Tujuan Akhir]
34. Pemutusan 34.1.k Batas waktu penghentian pekerjaan Penyedia paling lama
Kontrak oleh _____________________[diisi dengan jumlah hari
Pejabat kalender]
Penandatangan
Kontrak

Kontrak oleh kelanjutan pekerjaan paling lama __________[diisi
Penyedia dengan jumlah hari kalender]


Kontrak
43. Penanggungan 43.4 _________ hari kalender.

dan Risiko [diisi dengan masa Pemeliharaan apabila ada]


________
Persetujuan _________________________________________
Pejabat
Penandatangan
Kontrak

Penyedia dengan usaha kecil:
Usaha Kecil 1. __________
Sebagai 2. __________

57.1.b [jika ”YA”]
Nilai Kontrak.


____________.

____________.

____________.
dst...]

57.3.a Ganti rugi

Besar ganti rugi akibat jaminan (pelaksanaan, pemeliharaan,
dan/atau uang muka) tidak bisa dicairkan:_______[diisi
dengan nilai kerugian yang ditimbulkan]


1. _________________
2. _________________
3. _________________
4. ___dst

Harga [Ya/Tidak]

_________________________________ .
[layanan penyelesaian sengketa yang diselenggarakan
oleh LKPP/Lembaga Arbitrase/Pengadilan Negeri]

Pengadilan Negeri]
BAB XIII. RANCANGAN DOKUMEN KONTRAK

SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
__________
Nomor: __________

Lainnya”.


Pasal 1
Pasal 2

4. _______
5. _______
6. _______dst
Pasal 3
(_______________ rupiah).
Pasal 4
Dokumen Kontrak
ini:
b. Kontrak;
berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki pada
ayat (1) di atas.
Pasal 5
Hak dan Kewajiban

Pasal 6
Masa berlaku Kontrak ini terhitung sejak tanggal penandatanganan Kontrak sampai dengan selesainya
pekerjaan dan terpenuhinya seluruh hak dan kewajiban Para Pihak sebagaimana diatur dalam SSUK dan
SSKK.

__________ __________

[nama lengkap]
[jabatan]
Catatan:

SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
__________
Nomor: __________
4. __________ [nama wakil Penyedia], __________ [jabatan wakil Penyedia], yang bertindak untuk
dan atas nama __________ [nama Badan Usaha], yang berkedudukan di __________ [alamat
Penyedia], berdasarkan Akta Pendirian/Anggaran Dasar No. ___ [No. Akta Pendirian/Anggaran
Dasar] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta Pendirian/Anggaran Dasar], selanjutnya
disebut ”Penyedia”.
Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor ________, tanggal ________bulan______tahun______, untuk
selanjutnya disebut “Pengadaan Jasa Lainnya”.
menyetujui untuk menyediakan Jasa Lainnya sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam
Kontrak ini.

Pasal 1
Pasal 2

4. _______
5. _______
6. _______dst
Pasal 3
(_______________ rupiah);
Pasal 4
Dokumen Kontrak
ini:
b. Kontrak;
(1) di atas.
Pasal 5
Hak dan Kewajiban

Pasal 6

__________ __________

[jabatan] [jabatan]
Catatan:

SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
__________
Nomor: __________

1. _________________ [nama Penyedia 1];
2. _________________ [nama Penyedia 2];
................................................ dst.
yang masing-masing anggotanya bertanggung jawab secara pribadi dan tanggung renteng atas
semua kewajiban terhadap Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan Kontrak ini dan telah
menunjuk __________ [nama anggota Kemitraan yang ditunjuk sebagai wakil Kemitraan]
untuk bertindak atas nama Kemitraan yang berkedudukan di __________ [alamat Penyedia
wakil Kemitraan], berdasarkan surat Perjanjian Kemitraan No. ___________ tanggal
___________, selanjutnya disebut “Penyedia”.
(f) Telah diadakan proses pemilihan penyedia yang telah sesuai dengan Dokumen Pemilihan.
(g) Pejabat Penandatangan Kontrak telah menunjuk Penyedia melalui Surat Penunjukan Penyedia
(h) Penyedia telah menyatakan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak, memenuhi persyaratan
kualifikasi, memiliki keahlian profesional, personel, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui
untuk menyediakan Jasa Lainnya sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini.
(i) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk
(j) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan
semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait.
Pasal 1

Pasal 2

4. _______
5. _______
6. _______dst
Pasal 3
(_______________ rupiah);
Pasal 4
Dokumen Kontrak
ini:
j. adendum/perubahan Kontrak (apabila ada);
k. Kontrak;
l. syarat-syarat khusus Kontrak;
m. syarat-syarat umum Kontrak;
n. Dokumen Penawaran;
o. spesifikasi teknis;
p. gambar-gambar (apabila ada);
q. daftar kuantitas dan harga (apabila ada); dan
r. dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan, SPPBJ, BAHP.
(1) di atas.
Pasal 5
Hak dan Kewajiban

Pasal 6

__________
__________

[jabatan] [jabatan]
Catatan:

BAB XIV. DAFTAR KUANTITAS, PEKERJAAN DAN SPESIFIKASI TEKNIS DAN/ATAU
GAMBAR
Keterangan
- Spesifikasi teknis minimal terdiri atas:

1. Spesifikasi kinerja/teknis
7. Karakteristik: ukuran, dimensi, bentuk, bahan, warna, komposisi, dan lain-
lain;
10. Pengepakan;
11. Cara pengiriman;
12. dan lain-lain

Spesifikasi teknis
Spesifikasi
Spesifikasi
pelayanan
opsi:
Uraian
barang/pekerjaan
Merek Satuan Lokasi Pelatihan jika perlu

Standarisasi Volume
dan pengepakan
Sampel
Spesifikasi teknik
Spesifikasi
komposisi

Teknis
dan/atau
Gambar
pekerjaan]

BAB XV. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
D. BENTUK SURAT PENAWARAN
E. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
[Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal yang dipersyaratkan dalam penawaran teknis
pada LDP klausul 15.1.d/15.2.1.c Jika diperlukan, keterangan dapat dicantumkan dalam
lembar tersendiri/tambahan.]
No Uraian Spesifikasi Satuan Volume Identitas Barang yang
Pekerjaan Teknis ditawarkan
dan/atau
Gambar
F. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN HARGA


Daftar Kuantitas dan Harga diisi untuk Kontrak harga satuan atau item pekerjaan dengan harga
satuan pada Kontrak Gabungan Lumsum dan Harga Satuan dan disampaikan melalui Form Isian
Elektronik yang tersedia dalam SPSE.
No Uraian Satuan Volume Harga Jumlah

Barang Satuan Harga

PPN (10%)

BAB XVI. BENTUK DOKUMEN LAIN
H. BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN

Tahun Anggaran ________ [diisi Tahun Anggaran] maka kami:
______________________________________ [nama peserta 1];
______________________________________ [nama peserta 2];
______________________________________ [nama peserta 3];
______________________________________ [dan seterusnya].
bentuk Kemitraan.
d. Membentuk Kemitraan dengan nama kemitraan adalah__________________
e. Menunjuk ____________________________[nama peserta 1] sebagai Perusahaan
Utama (leading firm) Kemitraan untuk Kemitraan dan mewakili serta bertindak untuk
dan atas nama Kemitraan.
f. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara
kontrak.

__________________________________________________dst
Pejabat Penandatangan Kontrak dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing
anggota Kemitraan.
e. tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;
f. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi,

g. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
h. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b, dan/atau c maka
bersedia menerima sanksi administratif, dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
utama/direktur pelaksana/pengurus koperasi _________________________ [nama peserta
1] berdasarkan persetujuan tertulis dari seluruh anggota Kemitraan.
18. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (_______________________) yang masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

(_______________) (________________) (________________)
[dst
(_________________)
Catatan:.

I. BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI BANK
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PELAKSANAAN
No. ____________________

___________________________ [alamat]

Alamat : _______________________________________________
sejumlah uang Rp _____________________________________

(terbilang _____________________________________________________) dalam bentuk
garansi bank sebagai Jaminan Pelaksanaan atas pekerjaan _______________ berdasarkan Surat
Alamat : _______________________________________________
c. Yang Dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan benar sesuai
d. Pemutusan kontrak akibat kesalahan Yang Dijamin.

s.d.____________________
waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan
pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan
mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak memenuhi
kewajibannya.


_____[bank]
Meterai Rp10.000,00
________________
[Nama dan Jabatan]

J. BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI ASURANSI/ PERUSAHAAN
PENJAMINAN/PERUSAHAAN ASURANSI DI BIDANG LEMBAGA PEMBIAYAAN EKSPOR
INDONESIA

JAMINAN PELAKSANAAN

8. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _________________[nama], ____________ [alamat] sebagai
Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________ [nama penerbit jaminan],
________________ [alamat], sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN,
bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada ____________________ [nama Pejabat
Penandatangan Kontrak], _______________________[alamat] sebagai Pemilik Pekerjaan,
selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah
Rp___________________(terbilang____________________)
dalam melaksanakan pekerjaan______________ sebagaimana ditetapkan berdasarkan Surat
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) No. _______________ tanggal ________________untuk
pelaksanaan pekerjaan ______________ yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN.
a. TERJAMIN tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan benar sesuai
dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan
pencairan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN
mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.
ini.
Pada tanggal _________________
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai Rp10.000,00
___________ _____________

K. BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI BANK
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN UANG MUKA
No. ____________________

[alamat]

Alamat : _______________________________________________
sejumlah uang Rp _____________________________________

Alamat : _______________________________________________

s.d.____________________
9. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas atau
sisa Uang Muka yang belum dikembalikan oleh YANG DIJAMIN dalam waktu paling lambat 14
(empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan
berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat
Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.
10. PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat
sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang YANG DIJAMIN
_____[bank]

[Bank]
Meterai Rp10.000,00
____________
[Nama dan Jabatan]

L. BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN/
JAMINAN UANG MUKA

sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________________[nama penebit
jaminan], _____________ [alamat] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN,
bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada _______________ [nama Pejabat Penandatangan
Kontrak],__________[alamat] sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN
atas uang sejumlah Rp________________(terbilang_______________________)
dalam melaksanakan pekerjaan________________sebagaimana ditetapkan dalam Kontrak No.
_______________ tanggal _____________________ dari PENERIMA JAMINAN.
TERJAMIN tidak memenuhi kewajibannya melakukan pembayaran kembali kepada PENERIMA
JAMINAN senilai Uang Muka dimaksud yang wajib dibayar menurut Kontrak.
atau sisa Uang Muka yang belum dikembalikan TERJAMIN dalam waktu paling lambat 14 (empat
belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan secara tertulis dari PENERIMA
JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN
ini.

Dikeluarkan di ________________
pada tanggal ________________
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai Rp10.000,00
__________________ _________________

M. BENTUK JAMINAN PEMELIHARAAN DARI BANK
GARANSI BANK
sebagai
No. ____________________

[alamat]

Alamat : _______________________________________________
sejumlah uang Rp __________________________________________________

(terbilang ________________________________________________________)
Alamat : _______________________________________________
Jaminan berupa:
Yang Dijamin tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan sebagaimana
ditentukan dalam Kontrak.

s.d.____________________
waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan
pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan
mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak memenuhi
kewajibannya.
memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ________.

Garansi Bank disarankan untuk Pada tanggal : ____________
_____[bank]
[Bank]
Meterai Rp10.000,00
_________________
[Nama dan Jabatan]

N. BENTUK JAMINAN PEMELIHARAAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN/

sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________________[nama penebit
jaminan], _____________ [alamat], sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN,
bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada _______________ [nama Pejabat Penandatangan
Kontrak], __________[alamat] sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN
dalam melaksanakan pekerjaan _________________sebagaimana ditetapkan berdasarkan Kontrak
No. _______________ tanggal _____________________ dari PENERIMA JAMINAN.
TERJAMIN tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan sebagaimana ditentukan dalam
Dokumen Kontrak.
dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan
pencairan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN
mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.
ini.

_____[Penerbit Jaminan] Dikeluarkan di _____________
pada tanggal _______________
TERJAMIN PENJAMIN
______________ __________________

O. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA
Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa disampaikan melalui Form Isian Elektronik yang
tersedia dalam SPSE.
Nomor : __________ __________, __ __________ 20__

Lampiran : __________
Kepada Yth.
__________
di __________
Perihal : Penunjukan Penyedia Jasa Lainnya untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan

_______________________
__________ tentang __________ dengan harga sebesar Rp__________ (__________) termasuk
PPN, kami nyatakan diterima/disetujui.
diharuskan untuk menyerahkan Jaminan Pelaksanaan dan menandatangani Surat Perjanjian
paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.
Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan
dalam Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
beserta perubahannya dan aturan turunannya.

[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP : __________
Tembusan Yth. :
4. ____________ [PA/KPA K/L/PD]
5. ____________ [APIP K/L/PD]
6. ____________ [Pokja Pemilihan]
......... dst

P. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA
Surat Perintah Mulai Kerja disampaikan melalui Form Isian Elektronik yang tersedia dalam SPSE.
Nomor : __________
Paket Pekerjaan : __________
__________[nama Pejabat Penandatangan Kontrak]

__________[jabatan Pejabat Penandatangan Kontrak]
__________[alamat satuan kerja Pejabat Penandatangan Kontrak]
berdasarkan Surat Perjanjian __________ nomor __________ tanggal __________, bersama

ini memerintahkan:
__________[nama Penyedia Jasa Lainnya]

__________[alamat Penyedia Jasa Lainnya]
yang dalam hal ini diwakili oleh : __________

sebagai berikut :
7. Nama Paket Pengadaan: _____________;
8. Tanggal mulai kerja : __________;
9. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
10. Waktu penyelesaian : selama ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun dan

pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal __________
11. Hasil Pekerjaan : __________________________________
12. Sanksi: terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja, Kontrak Pengadaan Jasa Lainnya
dan pembayaran kepada Penyedia dapat dihentikan sesuai dalam ketentuan Syarat-
Syarat Umum Kontrak.

__________, __ __________ 20__

[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
[tanda tangan]
[nama lengkap wakil sah badan usaha]

[jabatan]

Berita Acara Pemberian Penjelasan
PENGADAAN CALL CENTRE
Nomor : 14.04.18/KK.30/BA/2022
Pada hari ini, 14 April 2022, telah dibuat Berita Acara Pemberian Penjelasan untuk paket pekerjaan:
Kode Tender : 1725275
Nama Tender : Pengadaan Call Centre
Nilai Total HPS : Rp. 2.220.233.100,00
Metode Pemilihan : Tender
Metode Evaluasi : Sistem Nilai
A. Daftar Pertanyaan Peserta Berikut Jawabannya
Pembukaan
Selamat pagi bapak/ibu peserta tender, bersama ini disampaikan penjelasan terkait Pengadaan Call Centre yang
dapat diakses pada link berikut :
http://s.bps.go.id/pemberianpenjelasanCATI
LDP - Bab DKH
Pertanyaan Peserta 31335275 14 April 2022 10:21
Untuk biaya Koseti yang tertulis di RAB adalah Rp 7.500.000, apakah bisa dibuat/addendum menjadi Rp
8.500.000 ?
Jawaban Pokja Pemilihan 30 14 April 2022 13:33
Tidak diperlukan adendum.
spesifikasi - Bab LDP
Untuk Hotel Fullboard minimal Bintang Berapa ?
bintang 3
spesifikasi - Bab KAK
Dihasilkan oleh server pada: 19 April 2022 13:34 WIB - LPSE Badan Pusat Statistik 1
Untuk lokasi hotel fullboard di wilayah Jakarta mana ?
tidak ditentukan, yang penting di Jakarta
LDP - Bab DKH
Biaya Honor Petugas/OB mengikuti nilai yang ditetapkan PPK, apakah sudah mengacu pada UU
Kemenaker ?
Honor petugas telah mempertimbangkan UMP DKI Jakarta tahun 2022 dan telah sesuai dengan
ketentuan minimum pengupahan pada PP Nomor 36 tahun 2021 tentang Pengupahan
- Bab
Selamat Pagi,
untuk SDM apakah kita diharuskan submit list kandidat beserta CVnya?
submit list kandidat beserta CV berpengaruh kepada penilaian evaluasi namun tidak menggugurkan
penawaran

Pada proses tender disarankan untuk submit.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada Hari, Tanggal dan Bulan sebagaimana tersebut di atas
ttd,
Pokja Pemilihan 30
PEMBERIAN PENJELASAN
ENGADAAN CALL
CENTRE
1. Peninjauan Lapangan
Bagi calon peserta yang berminat dipersilakan melakukan Peninjauan Lapangan yang akan dilaksanakan
pada:
Hari : Senin
Tanggal : 18 April 2022
Pukul : 11.00 WIB s.d 12.00 WIB
PIC : Bagian Rumah Tangga / Bapak Iwan
dalam rangka mencegah penularan covid-19, calon penyedia yang akan melakukan peninjauan lapangan
wajib untuk mematuhi protokol kesehatan dan mempersiapkan aplikasi peduli lindungi untuk melakukan
scan saat masuk ke area Kantor Badan Pusat Statistik
2. Penjelasan syarat-syarat kualifikasi dan

teknis
A. Syarat Kualifikasi Administrasi terdiri
dari :
1. Memiliki surat Izin Usaha sesuai peraturan perundang-undangan dan bidang pekerjaan yang
diadakan
a. Surat Izin: NIB atau Izin Usaha yang berlaku di bidang usaha : Jasa Nilai Tambah Teleponi
atau Aktivitas Call Center
Kualifikasi usaha: NON KECIL
Penjelasan :
● Isian klasifikasi bidang usaha KBLI diisikan dalam isian kualifikasi LPSE
atau scan
dokumen dapat diunggah pada fasilitas pengunggahan lainnya di LPSE
2. Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) atau Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
3. Memiliki status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi Status Wajib
Pajak, dibuktikan dengan tangkapan layar status valid KSWP pada DJP online yang
diunggah pada
fasilitas pengunggahan kualifikasi lainnya Atau menunjukkan saat konfirmasi
pembuktian
kualifikasi hasil tampilan dari website resmi perpajakan yang menyatakan status valid
wajib
Contoh screenshoot KSWP :
pajak
File diupload pada LPSE di Fasilitas pengunggahan Lainnya
4. Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat yang benar, tetap dan jelas berupa
milik sendiri atau sewa
5. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri pada Kontrak yang dibuktikan dengan;
a. Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Perubahannya
b. Surat Kuasa (Apabila dikuasakan)
c. Bukti Bahwa yang diberikan kuasa merupakan pegawai tetap (Apabila dikuasakan)
d. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
6. Menyetujui Pernyataan Pakta Integritas
7. Menyetujui Pernyataan Peserta
8. Dalam hal melakukan konsorsium/KSO/Kemitraan harus mempunyai perjanjian
konsorsium/KSO/Kemitraan
9. Evaluasi persyaratan untuk peserta berbentuk konsorsium/KSO/Kemitraan dilakukan untuk setiap
badan usaha yang menjadi bagian dari konsorsium/KSO/Kemitraan
B. Syarat Kualifikasi Teknis

Memiliki Pengalaman Pekerjaan :
a) Penyediaan jasa pada divisi yang sama paling kurang 1 pekerjaan dalam kurun waktu 1 (satu)
tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman subkontrak;
Penyediaan jasa pada divisi 84 Jasa telekomunikasi, penyiaran dan penyediaan informasi
Penjelasan : yang termasuk pekerjaan divisi 84 Jasa Telekomunikasi, penyiaran dan
penyediaan
informasi yakni :
841 Jasa teleponi dan telekomunikasi lainnya
8411 Jasa carrier telekomunikasi
8412 Jasa teleponi tetap (fixed)
8413 Jasa telekomunikasi bergerak (mobile)
8414 Jasa jaringan pribadi
8415 Jasa transmisi data
8419 Jasa telekomunikasi lainnya
842 Jasa telekomunikasi internet
8421 Jasa backbone internet
8422 Jasa akses internet
8429 Jasa telekomunikasi internet lainnya
843 Muatan yang bersifat online
8431 Informasi berbasis teks online
8432 Muatan yang dapat didengar (audio) online
8433 Muatan video online
8434 Unduhan perangkat lunak
8439 Muatan online lainnya
844 Jasa agen berita
8441 Jasa agen berita surat kabar dan majalah
8441 Jasa agen berita surat kabar dan majalah
845 Jasa perpustakaan dan tempat penyimpanan dokumen (pengarsipan)
8451 Jasa perpustakaan
846 Jasa penyiaran, pemrograman dan distribusi program
8461 Siaran radio dan televisi orisinal
8462 Program saluran siaran radio dan televise
8463 Jasa penyiaran dan jasa distribusi program dengan banyak
b) Penyediaan jasa sekurang-kurangnya dalam kelompok/grup yang sama paling kurang 1 pekerjaan
dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta,
termasuk pengalaman subkontrak; Penyedia jasa pada kelompok (grup): 841 Jasa teleponi dan
telekomunikasi lainnya
Penjelasan : yang termasuk pekerjaan divisi 84 Jasa Telekomunikasi, penyiaran dan
penyediaan
informasi yakni :
8411 Jasa carrier telekomunikasi
8412 Jasa teleponi tetap (fixed)
8413 Jasa telekomunikasi bergerak (mobile)
8414 Jasa jaringan pribadi
8415 Jasa transmisi data
8419 Jasa telekomunikasi lainnya
c) untuk usaha nonkecil memiliki nilai pekerjaan sejenis tertinggi dalam kurun waktu 10 (sepuluh)
tahun terakhir sebesar paling kurang sama dengan 50% (lima puluh persen) nilai HPS/Pagu
Anggaran;
Penjelasan : Pengalaman sejenis adalah pengalaman dalam lingkup pekerjaan sejenis antara
lain
tapi tidak terbatas pada :
- penyediaan/pengoperasian call center dan atau perangkatnya
- penyeleng garaan jasa teleponi dasar
- penyeleng garaan jasa internet teleponi untuk keperluan publik (VOIP)
- penyeleng garaan jasa premium call/calling card/ virtual phone number
- dll,
dengan nilai minimal Rp 1.110.116.550,-
C. Dokumen penawaran teknis

Berupa proposal teknis yang memuat penyediaan :
1. Dedicated premium number
Tersedianya dedicated premium number untuk melakukan telepon keluar (outbound call) dan
menerima telepon masuk dari responden (inbound call)
2. Call Center dan Sistem Pendukung CATI
a. Tersedianya aplikasi Call Center dan Implementasi Sistem CATI (CRM)
b. Pembagian license/user bertingkat mulai dari koseti, supervisor dan operator sebanyak 3 lisensi
koseti, 20 lisensi supervisor, dan 60 lisensi operator
c. c.1 Sistem mendukung layanan telephony inbound dan outbound call yang memiliki fitur
assignment ke operator/petugas, penjadwalan wawancara, transaksi dalam wawancara telepon,
sampai dengan pelaporan
c.2. Sistem yang dibangun dapat merekam log transaksi dan call status dari wawancara yang
dilakukan
d. Sistem dapat memberikan respon balik setelah menerima tiket CATI untuk menginformasikan
bahwa tiket CATI telah diterima
e. Supervisor dapat mendengarkan pembicaraan operator dengan responden secara langsung (call
spying) untuk tujuan pemantauan
f. Seluruh data responden akan tersimpan ke dalam suatu platform sehingga meminimalisir
kemungkinan kesalahan data dan menjamin keamanan data
g. Sistem menyediakan monitoring-evaluasi dashboard serta knowledge management system yang
dapat diakses oleh petugas CATI dan tim teknis BPS
h. Sistem yang menyediakan fitur menjawab telepon oleh mesin (tanpa operator) secara otomatis
jika operator sedang sibuk
i. Sistem dapat dilakukan penyesuaian dan pengembangan agar dapat terintegrasi dengan sistem
yang dibangun oleh BPS, yaitu menerima data tiket perubahan moda dari CAPI/PAPI ke CATI
dan memberi data balikan jika data sudah masuk ke dalam sistem yang dimiliki BPS melalui
Application Programming Interface (API)
j. Sistem dapat diintegrasikan dengan Whatsapp Bussiness yang dimiliki BPS
3. Petugas CATI
Penyediaan petugas CATI: operator sebanyak 60 orang, supervisor sebanyak 20 orang, dan koordinator
supervisor CATI (koseti) sebanyak 3 orang.
4. Pelatihan Petugas CATI
a. Pelatihan petugas CATI: Komunikasi wawancara melalui telepon dan handling complaint;
Penggunaan sistem yang dibangun oleh penyedia; Penggunaan sistem yang dibangun oleh BPS;
Tata kelola serta konsep dan definisi Long Form SP2020; Alur pendataan dan pengisian kuesioner
C2 dan Verifikasi.
b. Para peserta pelatihan disediakan penginapan oleh penyedia selama mengikuti pelatihan petugas.
5. Infrastruktur Pendukung
a. Meja dan kursi sebanyak 30 set sesuai dengan spesifikasi kebutuhan (Ukuran meja kerja standar
yang sesuai untuk 1 orang operator yang dapat memuat 2 (dua) layar monitor ukuran 24 inch,
keyboard, mouse, dan perangkat alat tulis, ada lemari kecil dibawah, kursi dengan sandaran, dapat
berputar, dan dapat disesuaikan tingginya).
b. Komputer yang sesuai dengan spesifikasi minimal kebutuhan (LAN Card, RAM 8 GB, Processor
core i5, 2 port monitor output, 2 Monitor 24inch, OS Windows 10, Kabel LAN).
c. Headset baru sebanyak petugas (83 set) dengan USB connection yang dilengkapi mikrofon dengan
fitur noise-canceling dan exceptional sound (peredam bising).
d. Internet dengan kecepatan 10Mbps untuk setiap concurrent user beserta instalasi infrastruktur
internet termasuk jaringan yang menghubungkan masing-masing komputer tersebut di atas.
e. Server dengan kapasitas memori minimal 2 TB, prosesor RAM, dan bandwith yang cukup untuk
menjalankan sistem CATI dengan response time kurang dari 5 detik untuk semua fitur saat digunakan
oleh 30 concurrent user dan berlokasi di wilayah Indonesia.
f. Jaringan kelistrikan ke setiap perangkat sistem CATI,
g. Kamera pengawasan online: 2 buah yang dapat diakses 24 jam, yang dilengkapi dengan sistem simpan
video.
6. SDM IT
a. System Developer dan/atau IT Experts untuk membantu dalam penyesuaian dan pengembangan
agar dapat terintegrasi dengan sistem yang dibangun oleh BPS
b. Onsite IT/ management supports untuk memberikan dukungan penuh terhadap kelancaran proses
pelaksanaan Call Center dan Sistem Pendukung CATI, termasuk jika ada gangguan sistem CATI
dalam proses pelaksanaannya
D. Kriteria EvaluasiTeknis
Evaluasi menggunakan Sistem Pembobotan dengan Ambang Batas:
Persyaratan
Teknis
Ambang
No dalam Bobot Item Penilaian
Batas
Dokumen
Tender
Dedicated 1. Tersedianya dedicated premium number untuk
1 premium 10% melakukan telepon keluar (outbound call) dan menerima -
number telepon masuk dari responden (inbound call)
2.a.Tersedianya aplikasi Call Center dan Implementasi
Sistem CATI (CRM)
2.b. Pembagian license/user bertingkat mulai dari koseti,
supervisor dan operator sebanyak 3 lisensi koseti, 20
lisensi supervisor, dan 60 lisensi operator
2.c.1. Sistem mendukung layanan telephony inbound dan
outbound call yang memiliki fitur assignment ke
operator/petugas, penjadwalan wawancara, transaksi
dalam wawancara telepon, sampai dengan pelaporan
2.c.2. Sistem yang dibangun dapat merekam log transaksi
dan call status dari wawancara yang dilakukan
2.d. Sistem dapat memberikan respon balik setelah
menerima tiket CATI untuk menginformasikan bahwa
tiket CATI telah diterima
2.e. Supervisor dapat mendengarkan pembicaraan
Call Center operator dengan responden secara langsung (call spying)
dan Sistem untuk tujuan pemantauan
2 30% -
Pendukung
2.f. Seluruh data responden akan tersimpan ke dalam
CATI
suatu platform sehingga meminimalisir kemungkinan
kesalahan data dan menjamin keamanan data
2.g. Sistem menyediakan monitoring-evaluasi dashboard
serta knowledge management system yang dapat diakses
oleh petugas CATI dan tim teknis BPS
2.h. Sistem yang menyediakan fitur menjawab telepon
oleh mesin (tanpa operator) secara otomatis jika operator
sedang sibuk
2.i. Sistem dapat dilakukan penyesuaian dan
pengembangan agar dapat terintegrasi dengan sistem yang
dibangun oleh BPS, yaitu menerima data tiket perubahan
moda dari CAPI/PAPI ke CATI dan memberi data balikan
jika data sudah masuk ke dalam sistem yang dimiliki BPS
melalui Application Programming Interface (API)
2.j Sistem dapat diintegrasikan dengan Whatsapp
Bussiness yang dimiliki BPS
Persyaratan
Teknis
Ambang
Batas
Dokumen
Tender
3. Penyediaan petugas CATI: operator sebanyak 60 orang,
Petugas
3 20% supervisor sebanyak 20 orang, dan koordinator supervisor -
CATI
CATI (koseti) sebanyak 3 orang
4. a. Pelatihan petugas CATI: Komunikasi wawancara
melalui telepon dan handling complaint; Penggunaan
sistem yang dibangun oleh penyedia; Penggunaan sistem
Pelatihan yang dibangun oleh BPS; Tata kelola serta konsep dan
4 Petugas 10% definisi Long Form SP2020; Alur pendataan dan -
CATI pengisian kuesioner C2 dan Verifikasi
4.b. Para peserta pelatihan disediakan penginapan oleh
penyedia selama mengikuti pelatihan petugas
5.a. Meja dan kursi sebanyak 30 set sesuai dengan
spesifikasi kebutuhan (Ukuran meja kerja standar yang
sesuai untuk 1 orang operator yang dapat memuat 2 (dua)
layar monitor ukuran 24 inch, keyboard, mouse, dan
perangkat alat tulis, ada lemari kecil dibawah, kursi
dengan sandaran, dapat berputar, dan dapat disesuaikan
tingginya)
5.b. Komputer yang sesuai dengan spesifikasi minimal
kebutuhan (LAN Card, RAM 8 GB, Processor core i5, 2
port monitor output, 2 Monitor 24 inch, OS Windows 10,
Kabel LAN )
5.c. Headset baru sebanyak petugas (83 set) dengan USB
connection yang dilengkapi mikrofon dengan fitur
Infrastrukt
noise-canceling dan exceptional sound (peredam bising)
5 ur 20% -
Pendukung 5.d. Internet dengan kecepatan 10Mbps untuk setiap
concurrent user beserta instalasi infrastruktur internet
termasuk jaringan yang menghubungkan masing-masing
komputer tersebut di atas
5.e. Server dengan kapasitas memori minimal 2 TB,
prosesor RAM, dan bandwith yang cukup untuk
menjalankan sistem CATI dengan response time kurang
dari 5 detik untuk semua fitur saat digunakan oleh 30
concurrent user dan berlokasi di wilayah Indonesia.
5.f. Jaringan kelistrikan ke setiap perangkat sistem CATI,
5.g. Kamera pengawasan online: 2 buah yang dapat
diakses 24 jam, yang dilengkapi dengan sistem simpan
video
Persyaratan
Teknis
Ambang
Batas
Dokumen
Tender
6.a. System Developer dan/atau IT Experts untuk
membantu dalam penyesuaian dan pengembangan agar
dapat terintegrasi dengan sistem yang dibangun oleh BPS
6 SDM IT 10% 6.b. Onsite IT/ management supports untuk memberikan
dukungan penuh terhadap kelancaran proses pelaksanaan
Call Center dan Sistem Pendukung CATI, termasuk jika
ada gangguan sistem CATI dalam proses pelaksanaannya
Jumlah 100% 60
Kriteria Penilaian masing-masing Item sebagai berikut : Jika Sesuai Sangat Memenuhi [91-100],
Memenuhi [71-90], Cukup Memenuhi [61-70], Kurang Memenuhi [50-60], Tidak Memenuhi: [0]
Nilai minimal memenuhi penilaian sebesar
60.
Peserta yang menyampaikan penawaran wajib menghadiri beauty contest guna mengkonfirmasi
penjelasan pada dokumen penawaran teknis sesuai unsur penilaian dalam Lembar Kriteria Evaluasi
ini. Waktu dan teknis pelaksanaan beauty contest disampaikan melalui undangan kepada calon
peserta. Hasil penilaian pada beauty contest dapat mengkoreksi hasil penilaian pada Evaluasi
Teknis.
E. Bentuk Dokumen Penawaran
Harga
Untuk Item Harga yang diberi keterangan “Tidak Dikompetisikan”, maka peserta tender
diwajibkan untuk menyampaikan harga pernawaran dengan nilai yang sesuai dengan besaran nilai
pada tabel di bawah ini. Apabila tidak sesuai maka pada tahap koreksi aritmatik penawaran harga
tersebut akan diubah menyesuaikan dengan harga yang telah ditetapkan. Besaran nilai yang
ditetapkan yakni :
1. Uang Harian dan Transport Lokal mengikuti SBM sebesar Rp870.000,-/OP.

2. Biaya Honor Petugas/OB mengikuti nilai yang ditetapkan PPK yaitu :
● Operator Rp 6.500.000,-
● Supervisor Rp 7.000.000,-
● Koseti Rp 7.500.000,-
Harga
No Uraian Barang Satuan Vol Jumlah Harga Ket
Satuan
Implementation & Paket

1. 1 Lumsum
Application Call Center OTC
2. Telephony Cost
a. Abodemen Access Monthl

2 Lumsum
Number y
b. Abodemen for
Paket 1 Lumsum
Concurrent Call
10.00 Harga
c. Inbound Call *) Menit
0 Satuan
469.0 Harga
d. Outbound Call*) Menit
00 Satuan
3. System Telephony Paket 1 Lumsum
4. Perangkat Paket 1 Lumsum
5. Honor Petugas
a. Operator OB 60 Rp 6.500.000 Rp390.000.000

Lumsum,
Tidak
b. Supervisor OB 20 Rp 7.000.000 Rp140.000.000 Dikompetisik
an
c. Koseti OB 3 Rp7.500.000 Rp22.500.000
6. Pelatihan
Lumsum
a. Fullboard OH 452
Lumsum,
b. Uang Harian dan Tidak
OP 113 Rp870.000 Rp98.310.000
Transport Lokal Dikompetisik
an
Integration to other
7. API 1 Lumsum
application
Development Fee (For

Harga
8. additional Major Event 2
Satuan
Development/If Any)
On Site IT/Management Harga

9. Kali 4
Support Satuan
10. Antigen Test Kali 166 Lumsum
Voice server (system

11. application, storage, Unit 1 Lumsum
backup)
PPN (11%)
E. PENETAPAN CALON PEMENANG

● Metode evaluasi penawaran: Sistem Nilai
● Bobot Teknis : 60%
● Bobot Harga : 40%
● Penetapan peringkat calon pemenang disusun berdasarkan Nilai Kombinasi tertinggi
dengan formula :
NKi = (NTi x 60%) + (NHi x 40%)
Keterangan:
NT = Nilai Teknis
NH = Nilai Harga
Jakarta, 14 April 2022

Ttd
Pokja Pemilihan 30 Pengadaan Barang/Jasa

Berita Acara Pemberian Penjelasan
PENCETAKAN KUESIONER PENCACAHAN SENSUS SAMPEL SP2020 T.A 2021
Nomor : 21.06.02/KK.XXX/BA/2021
Pada hari ini, 21 Juni 2021, telah dibuat Berita Acara Pemberian Penjelasan untuk paket pekerjaan:
Nama Tender : Pencetakan Kuesioner Pencacahan Sensus Sampel SP2020 T.A

2021
Metode Evaluasi : Harga Terendah Sistem Gugur
A. Daftar Pertanyaan Peserta Berikut Jawabannya
Pembukaan
Penjelasan terkait Pencetakan Kuesioner Pencacahan Sensus Sampel SP2020 T.A 2021 dapat diakses ke :
https://drive.google.com/file/d/1fQaa8GFTf1aYTXEsYYcIB4Z3fAoVNHQE/view?usp=sharinghttps://drive.google.
com/file/d/1fQaa8GFTf1aYTXEsYYcIB4Z3fAoVNHQE/view?usp=sharing
- Bab
Pertanyaan Peserta 27812275 21 Juni 2021 09:05
Selamat pagi....untuk bukti kepemilikan mesin apakah di perbolehkan dengan sewa keberadaan mesin
sesuai dengan IUI lokasi pabrik kami
Jawaban Pokja Pemilihan XXX 21 Juni 2021 09:09
Mesin plano dan CTP sebagaimana yang disyaratkan pada Dokumen Pemilihan yaitu disyaratkan milik
sendiri (tidak sewa)
- Bab
kalau kita abca spesifikasi tertulis cetakana dalah 2 warna tetapi kalau kita lihat gamabr pada halaman 8
spesifikasi (Gambar Kuesioner SP 2020-C2) lambang garuda tercetak full color yang artinya berarti cetak
4 warna, mohon penjelasannya?apakah gamabr burung agruda tersebut cetak full color atau hitam putih?
Dihasilkan oleh server pada: 21 Juni 2021 14:43 WIB - LPSE Badan Pusat Statistik 1
tks
Lambang garuda dicetak hitam putih (BW), dokumen spesifikasi teknis akan disesuaikan
- Bab
untuk kepemilikan mesinc etak sheet, kami memiliki mesin cetak sheet 1 warna jumlah 4 unit ukuran
setangah plano, apakah peralatan tersebut bisa menggantikan persyaratan mesin yanga da dalam
dokumen tender?karena menurut kami mesin kami bisa untuk menyelesaikan pekerjaan sesuai
spesifikasi dan waktu yang telah ditentukan dalam dokumen pengadaan. tks
Mesin cetak yang disyarakan sebagaima Dokumen Pemilihan yaitu minimal 2 warna.
- Bab
Dalam Tabel Spesifikasi untuk item No. 2 SP2020-RC2 di kolom 4 Lembar/hal tertulis 1/1 (tidak bolak
balik). Ini 1/1 dalam percetakan artinya cetak 2 sisi (bolak balik) 1 warna pak, bagaimana yg benar
speknya?
yang betul 2/0, akan kami perbaiki dalam addendum spesifikasi teknis
- Bab
Jenis Finishing untuk Item no. 2 SP2020-RC di lem binding juga atau hanya cukup di potong saja sesuai
ukuran 21 x 29,7?
Kuesioner SP2020-RC hanya terdiri dari 1 lembar dengan ukuran sebagimana pada Dokumen Pemilihan,
sehingga tidak perlu finishing lem
- Bab
Memiliki status valid keterangan wajib pajak berdasarkan hasil konfirmasi status wajib pajak
mohon arahannya pak bu panitia, dalam hal ini apakah yg perlu kami persiapkan? surat pernyataan
ataukah dokumen lainnya, terima kasih
Yang perlu dilampirkan adalah Surat dari Kantor Pelayanan Pajak atau screenshoot dari website resmi
perpajakan yang menyatakan status valid Wajib Pajak. Dokumen dapat diunggah pada fasilitas
pengunggahan lain.
Contoh bukti valid KSWP terlampir
- Bab
dalam "LEMBAR KRITERIA EVALUASI" untuk format dukungan apakah diperblehkan mengikuti format
dari masing-masing pemberi dukungan?sebab kabanyakan pemberi dukungan sudah memiliki format
baku sendiri2.
Boleh menggunakan format sendiri dengan catatan untuk Surduk Pengiriman wajib mencantumkan
alamat website untuk tracking dan klausul “Web tersebut dapat diuci coba pada saat evaluasi”
- Bab
apakah file desain sudah siap cetak atau belum?
File desain sudah siap cetak
- Bab
Item no. 3 SP2020-V kolong keterangan poin D lembar 2 s/d 9 (3-14) HVS 80 gr...
ini apakah tidak seharusnya lembar 2 s/d 9 (3-18) HVS 80 gr...?
Seharusnya Lembar 2 s/d Lembar 9 (Halaman 3 – 18), akan kami perbaiki
- Bab
mohon sertakan gambar disetiap item
File desain final akan disampaikan pada saat peserta ditunjuk menjadi pemenang
- Bab
pertanyaan kami sebagai berikut :
1. kami mempunyai mesin atas nama pemegang saham apakah bisa disebut milik sendiri?
2. mesin kami 4 warna dengan kapasitas kecepatan maks. 15.000 lembar/jam sebanyak 2 unit, apkah
memenuhi
persyaratan?
Terima kasih
1. Ketentuan terkait hal ini tidak diatur. Kepemilikan mesin dinyatakan dengan surat pernyataan
kepemilikan dan lokasi mesin berada pada bangunan/alamat sesuai dengan IUI yang disampaikan.
2. persyaratan mesin tetap mengacu pada dokumen pemilihan, apabila hanya menyampaikan 2 unit
mesin 4 warna dengan ukuran minimal 1/2 plano maka tidak memenuhi persyaratan tsb
- Bab
selamat pagi yth. panitia,
perihal Kemitraan/KSO
1. Jika perusahaan ber-KSO apakah semua persyaratan administrasi harus setara & semua anggota KSO
memiliki nya, atau cukup salah satu yang lengkap, atau cukup leadernya yang lengkap?
2. Apakah perusahaan kecil dapat berKSO dengan perusahaan nonkecil? kemudian untuk menjadi leader
KSO apakah ditentukan dari besarnya modal atau berdasarkan presentase pekerjaan?
terima kasih.
1. Syarat kualifiaksi administrasi dan kualifikasi teknis wajib dipenuhi oleh setiap anggota kemitraan dan
Evaluasi persyaratan kualifikasi administrasi dilakukan untuk setiap Badan Usaha yang menjadi bagian
dari kerja sama operasi/kemitraan/bentuk kerjasama lain.
2. Tidak diperbolehkan KSO dengan usaha non kecil, ketentuan KSO tetap sebagaimana Dokumen
Pemilihan pada Bab LDP Poin 3
Tidak ada ketentuan spesifik (persentase permodalan atau persentase pekerjaan) yang mengatur
mengenai leader KSO
- Bab
selamat pagi panitia,

untuk KSO apakah diperbolehkan melakukan KSO dengan perusahaan besar?
Tidak diperbolehkan KSO dengan usaha non kecil, ketentuan KSO tetap sebagaimana Dokumen
Pemilihan pada Bab LDP Poin 3
- Bab
Lelang ini diperuntukkan untuk Kualifikasi usaha : kecil (mikro atau kecil), tapi kenapa persyaratan di Doku
men penawaran teknis, terutama untuk mesin dll adalah persyaratan untuk KUALIFIKASI NON KECIL,
bagaimana perusahaan kecil yg punya keterbatasan modal dan peralatan bisa memenuhi persyaratan
tersebut jika tidak diperkenankan dengan Menyewa? Mohon penjelasannya
Tetap sesuai Dokumen Pemilihan
- Bab
untuk lelang ini apakah di persyaratkan untuk mengirimkan sample fisik? kalo iya dialamatkan kemana
dan jumlah berapa?
Dalam proses tender tidak ada syarat untuk menyampaikan sampel cetakan.
Sample cetakan disampaikan ketika approval setelah ditetapkan menjadi pemenang
- Bab
Surat dari Kantor Pelayanan Pajak atau screenshoot dari website resmi perpajakan yang menyatakan
status valid Wajib Pajak. Apakah yg dimaksud SKT dan SPPKP?
Bukan SKT dan SPPKP, contoh sebagaimana terlampir
- Bab
Surat pernytaaan daftar fasilitas dan disertai surat perjanjian sewa ruangan untuk penjilidan /
pengeleman, apakah bisa melampirkan surat pernyataan memiliki tempat usaha/workshop, jika memiliki
workshop/tempat usaha (bukan sewa tempat) ?
Surat perjanjian sewa ruangan untuk penjilidan/pengeleman dipersyaratkan bagi peserta yang tidak
memiliki ruangan tersebut, kepemilikan daftar fasilitas disampaikan dalam tabel pada surat pernyataan
daftar fasilitas
- Bab
Selamat siang. Mohon ijin bertanya.
Apakah perusahaan non kecil dapat mengikuti tender ini?
Peserta tender dan KSO tidak diperkenankan kualifikasi usaha non kecil. Sementara untuk badan usaha
yang mengerjakan pekerjaan subkontrak (pengiriman dan pembutan box) tidak diatur kualifikasi usahanya.
- Bab
Bagaimana ketentuan isi per box untuk dokumen SP2020-RC2 & SP2020-V? Apakah terserah penyedia?
Apakah ada ketentuan spesifikasi untuk box yang digunakan untuk packing dokuman SP2020-RC2 &
SP2020-V?
Ketentuan isi per box untuk dokumen SP2020-RC2 & SP2020-V akan dituangkan dalam addendum
- Bab
Barcode untuk dokumen SP2020-C2 & SP2020-RC2 berisi data apa?
Untuk dokumenSP2020-V apakah memang tidak ada barcodenya seperti dokumen yang lain?
Barcode berisi identitas untuk keperluan scanning dokumen, barcode tidak berubah jika jenis
dokumennya sama.
SP2020-V memang tidak ada barcodenya
ttd,
Pokja Pemilihan XXX
Pemberian Penjelasan
Pencetakan Kuesioner
Pencacahan Sensus Sampel
SP2020 T.A 2021
Jakarta, 21 Juni 2021

Persyaratan Kualifikasi Administrasi/Legalitas (1)
❑ Ijin Usaha Lihat Bab V. LEMBAR DATA

Izin Usaha Industri yang sudah berlaku efektif KUALIFIKASI (LDK)
Bidang pekerjaan: Industri Pencetakan
Kualifikasi usaha : kecil (mikro atau kecil)
❑ Memiliki Nomor Induk Berusaha atau Tanda Daftar Perusahaan atau TDP
❑ Memiliki status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi
Status Wajib Pajak
❑ Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat yangbenar,
tetap dan jelas berupa milik sendiri atau sewa
Lihat Bab V. LEMBAR DATA

KUALIFIKASI (LDK)
▰ Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan

diri pada Kontrak yang dibuktikan dengan:
a)Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya;
b)Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
c)Bukti bahwa yang diberikan kuasa merupakan
pegawai tetap (apabila dikuasakan); dan
d)KTP.

KUALIFIKASI (LDK)
▰ Menyetujui Pernyataan Pakta Integritas yang berisi :
b. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya
praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini.
c. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan; dan
d. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b, dan c
maka bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

KUALIFIKASI (LDK)
▰ Menyetujui Pernyataan Peserta yang berisi:
a. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
c. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi daftar hitam lain;
e. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
f. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan
dan pengurus badan usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti
diluar tanggungan Negara;
g. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan; dan
h. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka peserta
bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan

KUALIFIKASI (LDK)
▰ dalam hal Peserta melakukan Kemitraan harus mempunyai

perjanjian Kemitraan.
▰ Syarat kualifikasi administrasi atau legalitas dan kualifikasi teknis
untuk perusahaan yang bermitra atau KSO : berlaku untuk setiap
anggota kemitraan dan Penyampaian kualifikasi dilakukan oleh
badan usaha yang ditunjuk mewakili Kemitraan.
Persyaratan Kualifikasi Teknis

▰ Memiliki Pengalaman Pekerjaan : KUALIFIKASI (LDK)
a) Penyediaan barang pada divisi 32 : Pulp, kertas dan produk kertas;

barang cetakan dan barang-barang terkait paling kurang 1 (satu)
pekerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman
subkontrak;
b) Penyediaan barang sekurang-kurangnya dalam kelompok/grup ) 322:

Buku, cetakan paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 3
(tiga) tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta,
termasuk pengalaman subkontrak.;
Pengisian Data Kualifikasi

KUALIFIKASI (LDK)
▰ Data kualifikasi yang diunggah (upload) pada fasilitas pengunggahan lain :
a) Surat dari Kantor Pelayanan Pajak atau screenshoot dari website resmi perpajakan
yang menyatakan status valid Wajib Pajak. tidak upload gugur
b) Surat Perjanjian Kemitraan (jika bermitra).
c) Form Isian Kualifikasi setiap Anggota Kemitraan (Jika Bermitra).
▰ terbuka untuk kemitraan, dibatasi paling banyak 3 (tiga) perusahaan, dan semua harus
memenuhi syarat kualifikasi
Dokumen Penawaran Teknis(1&2)
Lihat Bab XV. Bentuk Dokumen

MOHON DIPERHATIKAN 🡪 Penawaran Poin B. Bentuk Dokumen
Dokumen Penawaran Teknis meliputi: Penawaran Teknis
1. Spesifikasi teknis sebagaimana tercantum dalam Bab XIV Yang
memuat :
A. Daftar Kuantitas
B. Spesifikasi Teknis Dan Gambar
C. Spesifikasi Pengepakan Oleh Pelaksana Pekerjaan Pengadaan
F. Spesifikasi Bongkar
E. Spesifikasi Pemenuhan Kekurangan
2. Jadwal dan jangka waktu pengiriman Sesuai dengan tabel batas
waktu pengiriman pada spesifikasi teknis Bab XIV poin D Spesifikasi
Pendistribusian Oleh Pelaksana Pekerjaan Pengadaan
Dokumen Penawaran Teknis(3)

MOHON DIPERHATIKAN 🡪
Penawaran Poin D. Surat Pernyataan
Kepemilikan Mesin
3. Surat pernyataan kepemilikan mesin berupa :

• Memiliki Mesin Cetak Sheet ukuran minimal ½ Plano minimal 2 warna, jumlah minimal
3 unit dengan kecepatan minimal 7.500 lembar per jam
• 2. Memiliki Mesin Computer to Plate 1 Unit

MOHON DIPERHATIKAN 🡪
Penawaran Poin D. Surat Pernyataan
Kepemilikan Mesin
Seluruh mesin adalah milik sendiri (atau anggota kemitraan yang terdaftar), dan berada pada
bangunan permanen berupa pabrik/workshop yang tercantum dalam IUI.
jika ditemukan kondisi berupa
mesin tidak dapat digunakan/dioperasikan atau kondisi mesin tidak baik/tidak layak, atau
mesin tidak berada pada lokasi/bangunan sesuai dengan IUI yang telah disampaikan
maka akan digugurkan
MOHON DIPERHATIKAN 🡪 Lihat Bab XV. Bentuk Dokumen Penawaran

Poin E. Surat Pernyataan Kesanggupan
Menyediakan SDM/Teknisi/Operator
4. Surat pernyataan kesanggupan menyediakan SDM/Teknisi/Operator meliputi:
• operator mesin cetak sheet plano minimal 2 orang per mesin
• tenaga grafika minimal 1 orang lulusan SMK Grafika
• tenaga pengeleman dan pelipatan kertas untuk dokumen SP2020-C2 sebanyak minimal 53
orang.
• Tenaga jilid kawat dan pelipatan untuk dokumen SP2020-V minimal 1 orang

Tenaga pengeleman, pelipatan kertas dan penjilidan yang disediakan dapat dibuktikan
kebenarannya pada saat rapat persiapan penandatanganan kontrak. Jika tidak memenuhi
ketentuan dalam rapat persiapan penandatangan kontrak, maka SPPBJ dibatalkan dan Pejabat
Penandatangan Kontrak menunjuk pemenang cadangan.

Poin F. Bentuk Surat Pernyataan Daftar
Fasilitas
5. Surat Dukungan dari Distributor/Pabrik Kertas

6. Surat pernyataan daftar fasilitas yang memadai meliputi: :
• Ruang kantor, area produksi, gudang bahan baku dan hasil produksi berupa bangunan
permanen;
• Area bongkar muat untuk truk pengangkut bahan baku maupun hasil produksi didalam
area lokasi produksi;

Poin G. Bentuk Surat Perjanjian Sewa
Ruangan Untuk Penjilidan/Pengeleman
6. Surat pernyataan daftar fasilitas disertai Surat perjanjian sewa ruangan untuk
penjilidan/pengeleman (jika statusnya sewa)
MOHON DIPERHATIKAN 🡪 Lihat Bab XV. Bentuk Dokumen

Penawaran Poin H. Bentuk Surat
Dukungan Pengiriman
7. Menyampaikan surat dukungan:
a. Surat Dukungan pengiriman dari jasa pengiriman yang memiliki fasilitas web tracking
yang bisa berfungsi; (Apabila pada saat ujicoba web tracking tidak berfungsi maka
peserta akan digugurkan dalam proses tender ini.) dan
b. Surat Dukungan dari Produsen box/kardus.
Dokumen Penawaran Harga

Penawaran Poin C. Bentuk
▰Daftar Kuantitas dan Harga Dokumen Penawaran Harga
No. Uraian Barang Satuan Volume Harga Satuan Jumlah
Harga

PPN (10%)
Bentuk Surat Pernyataan Kepemilikan Mesin
Bab XV. Bentuk Dokumen Penawaran

Poin D. Surat Pernyataan Kepemilikan
Mesin
Bab XV. Bentuk Dokumen Penawaran
Poin D. Lampiran Surat Pernyataan
Kepemilikan Mesin
Bentuk Surat Pernyataan Kesanggupan Menyediakan SDM
Lihat Bab XV. Bentuk Dokumen Penawaran

Bentuk Surat Pernyataan Fasilitas

Poin F. Bentuk Surat Pernyataan Daftar
Fasilitas
Poin F. Bentuk Lampiran Surat Pernyataan
Daftar Fasilitas
Bentuk Surat Perjanjian Sewa

Penawaran Poin G. Bentuk Surat
Perjanjian Sewa Ruangan Untuk
Penjilidan/Pengeleman
Bentuk Surat Dukungan Pengiriman

Penawaran Poin H. Bentuk Surat
Dukungan Pengiriman
Bentuk Perjanjian Kemitraan
Lihat Bab XVII. Bentuk Dokumen LAin

Lihat Bab XVII. Bentuk Dokumen LAin
Rancangan Kontrak
• Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 30 (tiga puluh)

hari kalender.
• Jenis Kontrak: lumsum
• Apabila salah satu dokumen dalam satu provinsi ada yang tidak lengkap maka tidak akan
dibayar untuk pekerjaan satu provinsi
• Cara pembayaran: sekaligus
• Mohon di cek kembali batas kirim masing masing provinsi sesuai spesifikasi teknis
• Batas waktu penundaan pelaksanaan pekerjaan paling lama 2 (dua) hari kalende
• Penanggungan dan Risiko apabila ada dokumen rusak selama 45 (empat puluh lima) hari
kalender.
• Denda Keterlambatan: 1‰ (satu permil) per hari dari nilai Kontrak yang tercantum dalam
Kontrak sebelum dipotong PPN sesuai dengan Pasal 79 Ayat 5 Peraturan Presiden No 16
Tahun 2018.
TERIMA KASIH
Berita Acara Evaluasi Administrasi Dan Teknis
Nomor : 25.04.57/KK.30/BA/2022
Pada hari ini, 25 April 2022, telah dibuat Berita Acara Evaluasi Administrasi Dan Teknis untuk paket pekerjaan:
A. Evaluasi Dokumen
1. Evaluasi Kualifikasi
No. Nama Peserta Hasil Evaluasi Keterangan
2. Evaluasi Administrasi
1 PT SMART MILENIUM EFFSIENSI LULUS
2 PT Jasnita Telekomindo LULUS
3 PT Ivonesia Solusi Data LULUS
3. Evaluasi Teknis
ttd,
Pokja Pemilihan 30
Berita Acara Evaluasi Harga
Nomor : 26.04.78/KK.30/BA/2022
Pada hari ini, 26 April 2022, telah dibuat Berita Acara Evaluasi Harga untuk paket pekerjaan:
A. Evaluasi Dokumen
1. Evaluasi Harga/Biaya
No. Nama Peserta Penawaran Penawaran Hasil Keterangan

Terkoreksi Evaluasi
1 PT SMART MILENIUM Rp. 2.214.902.811,40 Rp. 2.214.902.811,40 LULUS

EFFSIENSI
2 PT Jasnita Rp. 1.972.037.100,00 Rp. 1.972.037.100,00 LULUS

Telekomindo
3 PT Ivonesia Solusi Rp. 2.201.995.800,00 Rp. 1.863.334.800,00 LULUS

Data
2. Keterangan Tambahan Lain
Penawaran PT Ivonesia Solusi Data pada item yang tidak dikompetisikan (Honor Petugas : Operator,
Supervisor, Koseti) tidak mengikuti harga yang ditentukan sehingga berdasarkan ketentuan koreksi aritmatik
pada Dokumen Pemilihan harga penawaran untuk item tersebut disesuaikan
ttd,
Pokja Pemilihan 30
Berita Acara Evaluasi Penawaran
Nomor : 03.07.02/KK.XXX/BA/2021
Pada hari ini, 3 Juli 2021, telah dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran untuk paket pekerjaan:
Nama Tender : Pencetakan Kuesioner Pencacahan Sensus Sampel SP2020 T.A 2021
Metode Pengadaan : Tender
Metode Evaluasi : Harga Terendah Sistem Gugur
A. Pembukaan Penawaran dari 77 Peserta yang mendaftar terdapat 7 Peserta yang memasukan Dokumen
Penawaran, yaitu:
No Nama Peserta Harga Penawaran

1 CV Graha Media Raya Rp. 101.145,00
2 CV. DWICITRA GRAFINDO Rp. 4.105.235.915,00
3 PT. MULTI MAJU SEJAHTERA Rp. 4.295.580.269,20
4 PT. Megaprint Citra Mandiri Rp. 4.654.159.186,60
5 KOPKAR PT. PANCA PUJI BANGUN Rp. 4.830.365.719,30
6 CV. Delina Rp. 4.947.244.236,00
7 CV. MURNI MULIA ABADI Rp. 5.124.222.151,40
8 TRI PUTRA ARAY AXELA
9 CV. Surya Perdana
10 PT PURA BARUTAMA
11 CV. ARIDAS KARYA
12 CV. Panca Buana Kreasitama
13 CV.TAMAN AKSARA JAYA
14 CV. GLOBAL TERBIT SUKSES
15 cv.percetakan
16 PT. PRATASEJATI MANDIRI
17 CV. RHEMA MAKMUR
18 CV. ADITIA UTAMA MANDIRI
19 CV. PADI MERUNDUK GRAFIKA
20 CV. ARYA DUTA
21 CV. Mukti Warna Grafika
22 PT. TEMPRINA MEDIA GRAFIKA
23 CV. DUTA BRILIAN CORPORATION
24 CV. ANGGREK JINGGA
25 Intrade Cita Eka
26 CV BANDUNG PRINTER
27 pt muara cipta kreasi
28 Cv enggal jaya promotion
29 CV. Saoraja Glamping
30 CV.MERDEKA SAMA
31 PT Duta Jelita Larasindo
Dihasilkan oleh server pada: 3 Juli 15:48 - LPSE Badan Pusat Statistik 1
No Nama Peserta Harga Penawaran
32 CV. BERDIKARI JAYA OFFSET
33 PT Poin Plus Digital
34 CV. RABBANI
35 CV Magna Raharja Tama (MAHATA)
36 CV. SINAR ILMU
37 CATUR DRIYA REKATAMA
38 CV. MATIINU BERDIKARI
39 DUTA SELAT SUNDA
40 CV. BIMASAKTI
41 PT. RANKA MEDIA SARANA
42 CV. ANGUDI MULYANING GESANG
43 PT. LANCAR ABADI JAYA
44 PT. PINBOO PRATAMA JAYA
45 CV.PRIMA MITRA
46 CV. BINA PUSTAKA
47 PT. MANDIRI SARANA TERPADU
48 PT. ANTAR SURYA JAYA
49 Techno Utama
50 CV. MUS KARYA
51 PT. AMTEK SOLUSINDO
52 PT. SOBUTAMA PUTRA
53 PT. PANGLIMA SAKTI UTAMA
54 PT. Solo Murni
55 PERUM PERCETAKAN NEGARA RI
56 PT. Dinasti Artha Makmur
57 DINAMIKA CAHAYA PUSTAKA
58 CV. GERINA PRIMA
59 CV. SINDANG JAYA
60 CV ARTHA MAS KAYANA
61 Intigrafika Kreasitama Jaya
62 PT. MItra Dua Empat
63 CV. INDOCITRA MANDIRI
64 CV. Sadulur Maju
65 PT. BAGUS KREATIF INDONESIA
66 PT. INDONESIA PRINTER
67 PT. SAKA MITRA KOMPETENSI
68 PT. GRAMEDIA
69 CV. WITRADUO
70 CV. SEJAHTERA BERSAMA
71 PT ABYUDAYAKREASI MANDIRI SAKTI
72 PT. USAHA SWADAYA BERSAMA
73 CV. ALFA PRATAMA MANDIRI
74 PT. DUNIA CETAK
75 PT. PADJADJARAN SAPTA GEMILANG
76 CV. Arsindo Sejahtera Mandiri
77 CV. CIPTA WARNA GRAFIKA
No Nama Peserta Hasil Evaluasi Keterangan
Tidak menyampaikan bukti status valid wajib pajak
sesuai dengan contoh yang telah disampaikan saat
1 CV Graha Media Raya TIDAK LULUS aanwijzing
Tidak memiliki pengalaman pada divisi yang sama
selama 1 tahun terakhir
2 CV. DWICITRA GRAFINDO LULUS

PT. MULTI MAJU
3 TIDAK LULUS sesuai dengan contoh yang telah disampaikan saat
SEJAHTERA
aanwijzing

4 PT. Megaprint Citra Mandiri TIDAK LULUS sesuai dengan contoh yang telah disampaikan saat
aanwijzing
KOPKAR PT. PANCA PUJI IUI yang disampaikan sudah habis masa berlakunya
5 TIDAK LULUS
BANGUN (expired 27 Januari 2021)
6 CV. Delina LULUS
7 CV. MURNI MULIA ABADI LULUS
2. Evaluasi Teknis
1 CV. DWICITRA GRAFINDO TIDAK LULUS Surat Dukungan dari pabrik kertas dan dukungan
pengiriman tidak dapat diyakini kebenarannya
Tidak melampirkan bukti foto area produksi, gudang
bahan baku, dan area bongkar muat
2 CV. Delina TIDAK LULUS Berdasarkan hasil klarifikasi dan kunjungan lapangan
Mesin Cetak Oliver 466ED 1 plano yang disampaikan
dalam dokumen penawaran tidak terdapat pada lokasi
IUI yang didaftarkan
3 CV. MURNI MULIA ABADI TIDAK LULUS 1. Tidak menyampaikan spesifikasi teknis sesuai
dokumen pemilihan BAB XIV (point A. Daftar
Kuantitas, E. Spesifikasi Bongkar dan F Spesifikasi
Pemenuhan kekurangan tidak disampaikan)
2. Jadwal yang disampaikan tidak memuat tabel
waktu pengiriman per provinsi
3. Surat pernyataan menyediakan SDM tidak
memuat pernyataan menyadiakan tenaga
pengeleman dan pelipatan kertas untuk dokumen
SP2020-C2 sebanyak minimal 53 orang dan
Tenaga jilid kawat dan pelipatan untuk dokumen
SP2020-V minimal 1 orang
3. Evaluasi Harga
Tidak terdapat peserta yang lulus evaluasi teknis sehingga tidak dilakukan evaluasi harga.
Badan Pusat
Statistik
ttd,
POKJA Pemilihan
XXX
KOP SURAT
Nomor : (nomor surat) (kota satker), (tanggal surat)

Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Undangan Negosiasi Pengadaan
…………………………………………….
Kepada Yth :
(nama penyedia)
di
Tempat
Sehubungan dengan dilaksanakannya negosiasi tender pengadaan (nama

pengadaan) Kelompok Kerja Pemilihan ….. Pengadaan Barang/Jasa Badan Pusat Statistik
mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri undangan negosiasi yang akan dilakukan pada :
Hari, Tanggal : ….., ……………………..2022

Waktu : ……………………….
Tempat :
Pihak yang menghadiri : Direktur atau yang dikuasakan (dengan Surat Kuasa)
dari Peserta Tender
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya

diucapkan terima kasih.
Kelompok Kerja Pemilihan ……. Pengadaan

Barang/Jasa Badan Pusat Statistik
Alamat satker
Berita Acara Negosiasi Teknis dan Harga/Biaya
OBAT POLIKLINIK UMUM DAN GIGI
Nomor : 05.08.08/KK.XXI/BA/2021
Pada hari ini Kamis tanggal 5 Agustus 2021, telah dibuat Berita Acara Negosiasi Teknis dan Harga/Biaya bertempat
di Jakarta, terhadap PT. Zalfa Mandiri untuk paket pekerjaan :

Nama Tender : Obat poliklinik umum dan gigi
1. Hasil dari Negosiasi Teknis sebagai berikut:

Tidak ada negosiasi teknis
2. Hasil Negosiasi Biaya sebagai berikut:

PT. Zalfa Mandiri
1. Nilai Total HPS: Rp. 799.966.113,00
2. Nilai Penawaran: Rp. 435.728.150,00 (54.47 %)
3. Nilai Penawaran Terkoreksi: Rp. 435.728.150,00 (54.47 %)
4. Nilai Negosiasi Biaya : Rp. 435.528.170,00 (54.44 %)
Badan Pusat
Statistik
ttd,
Pokja Pemilihan XXI
Dihasilkan oleh server pada: 6 Agustus 2021 14:16 WIB - LPSE Badan Pusat Statistik 1
Berita Acara Hasil Pemilihan
Nomor : 28.04.08/KK.30/BA/2022
Pada hari ini, 28 April 2022, telah dibuat Berita Acara Hasil Pemilihan untuk paket pekerjaan:
A. Pembukaan Penawaran dari 11 Peserta yang mendaftar terdapat 3 Peserta yang memasukan Dokumen
Penawaran, yaitu:
No. Nama Peserta Nilai Penawaran
1 PT Jasnita Telekomindo Rp. 1.972.037.100,00
2 PT Ivonesia Solusi Data Rp. 2.201.995.800,00
3 PT SMART MILENIUM EFFSIENSI Rp. 2.214.902.811,40
4 masda skay
5 PT DINAMIKA JAYA MANUNGGAL
6 PT. INFOMEDIA NUSANTARA
7 PT SWAKARYA INSAN MANDIRI
8 Macroreksa Kreasi Lestari
9 PT. KEYGEN PROFESIONAL INDONESIA
10 PT.PESONNA OPTIMA JASA
11 PT. DAYA KARYA HUTAMA
B. Evaluasi Dokumen
3. Evaluasi Teknis
No. Nama Peserta Penawaran Penawaran Hasil Keterangan

Terkoreksi Evaluasi
1 PT SMART MILENIUM Rp. 2.214.902.811,40 Rp. 2.214.902.811,40 LULUS

EFFSIENSI
2 PT Jasnita Rp. 1.972.037.100,00 Rp. 1.972.037.100,00 LULUS

Telekomindo
3 PT Ivonesia Solusi Rp. 2.201.995.800,00 Rp. 1.863.334.800,00 LULUS

Data
5. Pembuktian Kualifikasi
No. Nama Peserta Hasil Pembuktian Keterangan
3 PT Ivonesia Solusi Data TIDAK LULUS
6. Keterangan Tambahan Lain
Penawaran PT Ivonesia Solusi Data pada item yang tidak dikompetisikan (Honor Petugas : Operator,
Supervisor, Koseti) tidak mengikuti harga yang ditentukan sehingga berdasarkan ketentuan koreksi aritmatik
pada Dokumen Pemilihan harga penawaran untuk item tersebut disesuaikan
Berdasarkan hasil klarifikasi, PT Ivonesia Solusi Data tidak bersedia menyanggupi pekerjaan dengan harga
penawaran terkoreksi
ttd,
Pokja Pemilihan 30
Nomor : ……………………………………………. Jakarta,
………………………
Kepada Yang Terhormat :

Pejabat Pembuat Komitmen Unit Kerja Biro Umum
……………………………….
di-
Pada hari ini, …………… tanggal ….. bulan ……. tahun dua ribu dua puluh dua, kami Kelompok Kerja
Pemilihan …… Pengadaan Barang/Jasa Badan Pusat Statistik menyatakan telah selesai melakukan
pemilihan untuk paket pekerjaan:
Kode Paket : …………………………………………….

Nama Paket : …………………………………………….
Nilai Total HPS : …………………………………………….
Metode Pengadaan : …………………………………………….
Metode Evaluasi : …………………………………………….

A. Dasar-Dasar Pelaksanaan Pemilihan
1. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2022 tentang Perubahan Perpres 16 Tahun 2018
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
3. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 12 Tahun 2022
tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
B. Jadwal Pelaksanaan
No Tahap Mulai Sampai
1 Pengumuman Pascakualifikasi 20 Mei 2022 10:00 27 Mei 2022 08:00
2 Download Dokumen Pemilihan 20 Mei 2022 16:00 27 Mei 2022 12:00

Jl. Dr.Sutomo No. 6-8 Jakarta 10710, KotakPos 1003 Jakarta 10010, Telp: (021) 3841195, 3842508, 3810291-4
Homepage :http://www.bps.go.id Email: bpshq@bps.go.id
No Tahap Mulai Sampai
3 Pemberian Penjelasan 23 Mei 2022 10:00 23 Mei 2022 11:00
4 Upload Dokumen Penawaran 23 Mei 2022 14:00 27 Mei 2022 12:00
5 Pembukaan Dokumen Penawaran 27 Mei 2022 12:01 5 Juni 2022 16:00
6 Evaluasi Administrasi, Kualifikasi, 27 Mei 2022 12:01 5 Juni 2022 16:00

Teknis, dan Harga
7 Pembuktian Kualifikasi 28 Mei 2022 08:00 5 Juni 2022 16:00
8 Penetapan Pemenang 6 Juni 2022 08:00 6 Juni 2022 10:00
9 Pengumuman Pemenang 6 Juni 2022 10:01 6 Juni 2022 12:00
10 Masa Sanggah 6 Juni 2022 12:01 13 Juni 2022 08:00
11 Surat Penunjukan Penyedia 13 Juni 2022 08:01 16 Juni 2022 12:00

Barang/Jasa
12 Penandatanganan Kontrak 16 Juni 2022 12:01 17 Juni 2022 16:00
C. Pembukaan Penawaran
Dari 32 peserta yang mendaftar terdapat 4 peserta yang memasukkan dokumen penawaran,
yaitu:
No. Nama Peserta Nilai Penawaran
1 CV CITRA KARYA MANDIRI 689.311.848,12

2 PT. TRIKREASINDO MANDIRI SENTOSA 727.794.810,00
3 CV.Bersaudara 734.792.250,00
4 PT ABADI SEJAHTERA MIHARDJA 737.040.000,00
Kelompok Kerja Pemilihan melakukan evaluasi administrasi meliputi pemeriksaan
kelengkapan dokumen penawaran administrasi. Penawaran dinyatakan memenuhi
persyaratan administrasi, apabila :
1) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu yang ditetapkan; dan
2) bertanggal.

.
1 CV CITRA KARYA MANDIRI LULUS
2 PT. TRIKREASINDO MANDIRI LULUS

SENTOSA
3 CV.Bersaudara LULUS
4 PT ABADI SEJAHTERA MIHARDJA LULUS
Pokja Pemilihan melakukan evaluasi kualifikasi dengan menggunakan metode penilaian
sistem gugur yang meliputi:
1) Evaluasi kualifikasi administrasi/legalitas;
2) Evaluasi kualifikasi teknis.
Dari 4 Peserta yang memasukan Dokumen kualifikasi dan ada 1 peserta yang lulus evaluasi
kualifikasi, yaitu:

.
1 CV CITRA KARYA MANDIRI TIDAK LULUS Ijin Usaha yang di

sampaikan tidak
sesuai dengan yang
disyaratkan
2 PT. TRIKREASINDO MANDIRI TIDAK LULUS Ijin Usaha yang di

SENTOSA sampaikan tidak
sesuai dengan yang
disyaratkan
3 CV.Bersaudara TIDAK LULUS Ijin Usaha yang di
sampaikan tidak
sesuai dengan yang
disyaratkan (setelah
diklarifikasi tidak
dapat menunjukan
Izin Usaha OSS yang
sudah berlaku efektif)
3. EvaluasiTeknis
Dari 1 Peserta yang lulus evaluasikualifikasi dan ada 1 peserta yang lulus evaluasi Teknis,
yaitu:

.
No Nama Peserta Penawaran Penawaran Hasil Keteranga

. Terkoreksi Evaluasi n
1 PT ABADI Rp. 737.040.000,00 Rp. 737.040.000,00 LULUS
SEJAHTERA
MIHARDJA
E. PembuktianKualifikasi
No. Nama Peserta Hasil Pembuktian Keterangan
F. PenetapanPemenang
Kelompok Kerja Pemilihan ….. Pengadaan Barang/Jasa Badan Pusat Statistik menetapkan pemenang
untuk paket pengadaan ini yaitu sebagai berikut:
PEMENANG
Nama Perusahaan : …………………………………………….
NPWP : …………………………………………….
Alamat Perusahaan : …………………………………………….
G. Masa Sanggah
Selama masa sanggah yang disampaikan dalam waktu minimal 5 (lima) hari kalender setelah
pengumuman pemenang yaitu pada tanggal 6 sampai dengan 13 Juni 2022, hingga masa
sanggah berakhir ada sanggahan yang masuk sebanyak 2 (dua) sanggahan sebagai berikut :
…………………………………………….…………………………………………….…………………………………………….…………………………
………………….…………………………………………….…………………………………………….…………………………………………….……
……………………………………….…………………………………………….…………………………………………….………………………………
…………….…………………………………………….…………………………………………….…………………………………………….…………
………………………………….…………………………………………….
Jawaban sanggah kami lampirkan dalam surat ini.
Demikian laporan hasil pemilihan dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal dan bulan
sebagaimana tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kelompok Kerja Pemilihan …. Pengadaan Barang/Jasa

1 ……………………………………………. TTD
2 ……………………………………………. TTD
3 ……………………………………………. TTD
Tembusan :
Yth. Kepala Bagian Pengadaan Barang/Jasa Badan Pusat Statistik
KOP Satuan Kerja
SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ)
Nomor : (no_SPPBJ) (kota satker), (tanggal surat)

Lampiran : -
Kepada Yth.
(nama penyedia)
di-
(alamat penyedia)
Perihal : Penunjukan Penyedia untuk Pelaksanaan (nama paket pengadaan)
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara melalui aplikasi SPSE pada :
Kode Tender :
Nama Paket :
Nilai Penawaran : Rp
Nilai Terkoreksi : Rp
: Rp
Nilai Negosiasi
: Rp
Nilai Final
Nilai Jaminan Pelaksanaan : Rp.
Kami nyatakan diterima/disetujui.
diharuskan untuk menyerahkan Jaminan Pelaksanaan dengan masa berlaku jaminan
hingga ………. yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
(nama satker) dan menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14 (empat belas) hari
kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.
Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini, akan dikenakan sanksi sesuai
ketentuan dalam Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 dan Peraturan Presiden No.

(nama satker)
(Nama PPK)
NIP. (nip PPK)
Nomor
Targgal
Lampiran
R08.Br.STI\'.r29Bl20 I 9
3l Okober 2019
l Lembar
mandtn
PT Bank Mandiri lPersero) fbk
KCP Surabaya Tetkom Ketintans
Sursbaya 60231, indon*ia

Tdp. (031) 8292659
Kepada Yth.
BPS Provinsi Sumatera Barat
Jl. Khatib Sulaiman No.48
Padang
Perihal : Jawaban Konlirmasi Bank Garansi
Menunjuk surat Saudam No. 55PPK-BPSPROV/SUMBAR fAI,r2Olg perihal

Klarifikasi Bank
Pelaksanaan, dengan ini kami sarnpaikan bahwa gJk c-;;i
9:l-.l,r"T'r.""
seDagar benklrt:
dengan data
No M8G772526052919N
Tanggal 29 Oktober 2019
Nominal Rp. 177.064.805,-
Applicant PT Temprina Media Crrafika
Adalah benar Bank garansi tersebut diatas tercatat dalam system

kami.
Demikian kami sampaikan, agar dapat diteima dengan baik
PT BANK MANDIRI (PERSERO) TbK

Ca Sura baya Telkom Ketirtang
r r :,iiiiniRi
1PERSER0) Ihf,,
llr lff:l.I]\rl{]rc
firlia Kurniati
Branch Operational Manager
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
__________
Nomor: __________
__________ [alamat PA/KPA/PPK], berdasarkan Surat Keputusan _______________
[pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai PA/KPA/PPK] No _________________
[No. SK penetapan sebagai PA/KPA/PPK], selanjutnya disebut “Pejabat Penandatangan
Kontrak” dan
2. [__________ [nama penyedia], yang berkedudukan di __________ [alamat penyedia],

berdasarkan kartu identitas No. __________ [No. KTP/SIM/Paspor Penyedia], selanjutnya
disebut ”Penyedia”]
Lainnya”.
Pasal 1
Pasal 2

1. _______
2. _______
3. _______dst
Pasal 3

(_______________ rupiah).
Pasal 4
Dokumen Kontrak
Kontrak ini:
b. Kontrak;
Pasal 5
Hak dan Kewajiban
Pasal 6

__________ __________

[nama lengkap]
[jabatan]
Catatan:
A. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PENYEDIA BERBENTUK BADAN USAHA
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
__________
Nomor: __________
Kontrak” dan
2. __________ [nama wakil Penyedia], __________ [jabatan wakil Penyedia], yang bertindak
untuk dan atas nama __________ [nama Badan Usaha], yang berkedudukan di __________
Pendirian/Anggaran Dasar] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta
Pendirian/Anggaran Dasar], selanjutnya disebut ”Penyedia”.
Lainnya”.
Pasal 1
Pasal 2

1. _______
2. _______
3. _______dst
Pasal 3

(_______________ rupiah);
Pasal 4
Dokumen Kontrak
Kontrak ini:
b. Kontrak;
Pasal 5
Hak dan Kewajiban
Pasal 6

__________ __________

[jabatan] [jabatan]
Catatan:
B. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PENYEDIA BERBENTUK KEMITRAAN
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
__________
Nomor: __________
Kontrak” dan

1. _________________ [nama Penyedia 1];
2. _________________ [nama Penyedia 2];
................................................ dst.
menunjuk __________ [nama anggota Kemitraan yang ditunjuk sebagai wakil Kemitraan] untuk
bertindak atas nama Kemitraan yang berkedudukan di __________ [alamat Penyedia wakil
Kemitraan], berdasarkan surat Perjanjian Kemitraan No. ___________ tanggal ___________,
selanjutnya disebut “Penyedia”.
Lainnya”.
menyetujui untuk menyediakan Jasa Lainnya sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
dalam Kontrak ini.
Pasal 1
Pasal 2

1. _______
2. _______
3. _______dst
Pasal 3

(_______________ rupiah);
Pasal 4
Dokumen Kontrak
Kontrak ini:
b. Kontrak;
Pasal 5
Hak dan Kewajiban
Pasal 6

__________
__________

[jabatan] [jabatan]
Catatan:
SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)
A. KETENTUAN UMUM

berikut:




Perangkat Daerah.


PPK.





Indonesia.


kontrak tersebut tidak tergantung satu sama lain dan memiliki
fungsi yang berbeda, dimana fungsi masing-masing bagian
kontrak tersebut tidak terkait satu sama lain.

Kontrak.

sebagai hari kerja.


menunjang terwujudnya dan berfungsinya hasil pekerjaan
yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan.







Hukum Indonesia.

Indonesia.

sanksi a. menawarkan, menerima atau menjanjikan untuk
memberi atau menerima hadiah atau imbalan berupa apa
saja atau melakukan tindakan lainnya untuk
mempengaruhi siapapun yang diketahui atau patut dapat
diduga berkaitan dengan pengadaan ini; dan/atau

4.1.

c. Sisa uang muka harus dilunasi oleh Penyedia atau





SSKK.





Pelaksanaan


Kontrak.

dianggap telah menunda pelaksanaan pekerjaan tertentu yang
terkait dengan bagian lokasi kerja tersebut, dan kondisi ini
ditetapkan sebagai Peristiwa Kompensasi serta dibuat Berita
Acara.

berlaku.

Kontrak.
pada rapat persiapan pelaksanaan kontrak untuk disetujui oleh

f. pelaksana kerja.


Kontrak.


a. reviu kontrak, dan pembagian tugas dan tanggung jawab
dari kedua belah pihak;
kontrak;
pekerjaan;
mendiskusikan prosedur untuk manajemen perubahan;
dan


pekerjaan.




(Apabila
usulan hasil pekerjaan sementara tersebut untuk disetujui oleh
Pengawas Pekerjaan. Terlepas dari ada tidaknya persetujuan
Pengawas Pekerjaan, Penyedia bertanggung jawab secara
penuh atas rancangan hasil pekerjaan sementara.

personel (Apabila
diperlukan) 20.2 Mobilisasi dilakukan sesuai dengan lingkup pekerjaan, yaitu:
a. mendatangkan bahan/material dan peralatan terkait yang

detail kondisi lokasi pekerjaan untuk setiap tahapan pekerjaan
dan rencana mata pembayaran.


adendum Kontrak.

peralatan ternyata belum memenuhi persyaratan Kontrak
maka Penyedia tetap dapat melanjutkan pekerjaan dengan
syarat personel dan/atau peralatan yang belum memenuhi
syarat harus segera diganti dalam jangka waktu yang
disepakati bersama.


dalam SSKK.

diatur dalam SSKK.

nilai Kontrak.

Kontrak.

pekerjaan tersebut dan Penyedia atas biaya sendiri
berkewajiban untuk memperbaiki atau mengganti hasil
pekerjaan tersebut.



dibutuhkan;
kontrak;



Kompensasi.




dapat:
b. melakukan pemutusan Kontrak dalamhal Penyedia dinilai
tidak akan sanggup meneyelesaikan pekerjaannya.

klausul 26.2, dimuat dalam Adendum Kontrak yang
didalamnya mengatur waktu penyelesaian pekerjaan,
ada).


Teknis.

dalam Kontrak.

Kontrak.

dengan Kontrak.


pekerjaan.


dengan Kontrak.



purnajual.


Hitam.


Kontrak.

Kontrak Kontrak.

pihak, meliputi:
dalam Kontrak;
lapangan; dan/atau



tambah.

dalam Kontrak awal.

Kontrak.

b. Keadaan Kahar.

Kahar.




dipenuhi.
a. Bencana alam;
c. Bencana sosial;
d. Pemogokan;
e. Kebakaran;



dengan ketentuan:
yang telah dicapai setelah dilakukan pemeriksaan
bersama atau berdasarkan audit.

Keadaan Kahar, dengan menyertakan salinan pernyataan
terjadinya peristiwa yang menyebabkan

dikenakan sanksi.



anggaran.



Kontrak oleh Undang-Undang Hukum Perdata, Pejabat Penandatangan
Pejabat Kontrak dapat memutuskan Kontrak ini melalui
Penandatangan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia setelah terjadinya hal-
Kontrak hal sebagai berikut:
pengadaan yang diputuskan oleh Instansi yang
berwenang;
yang berwenang;
Pelaksanaan;
pekerjaan;
pekerjaan;


Penandatangan Kontrak dan selanjutnya menjadi milik Pejabat
Kontrak oleh Undang-Undang Hukum Perdata, Penyedia dapat memutuskan
secara tertulis untuk menunda pelaksanaan pekerjaan
atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak
ditarik selama waktu yang disepakati sebagaimana
tercantum dalam SSKK; atau

terpenuhi.


oleh Penyedia;
jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan
dalam Kontrak.
h. menerima jaminan uang muka, jaminan pelaksanaan,
dan jaminan pemeliharaan (apabila ada); dan/atau

G. PENYEDIA

Kontrak.
Kontrak;
dalam Kontrak;
Kontrak;
interest).
40. Tanggung Jawab Penyedia bertanggungjawab/berkewajiban untuk melaksanakan

dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan kualitas, ketepatan


timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak tanggal SPMK
terima:



bahan yang menyatu dengan hasil pekerjaan yang terjadi sejak
tanggal SPMK diterbitkan sampai batas akhir Masa

undangan.

memadai.


46. Asuransi Khusus 46.1 Apabila dipersyaratkan dalam SSKK, Penyedia wajib
dan Pihak Ketiga menyediakan asuransi sejak SPMK sampai dengan tanggal
selesainya pekerjaan untuk:


Penyedia yang tertulis Pejabat Penandatangan Kontrak sebelum melakukan
Penandatangan
Kontrak
Penyedia dengan mensubkontrakkan sebagian pekerjaan yang bukan pekerjaan
Usaha Kecil utama.
sebagai


subkontrak.





terima pekerjaan.

dalam kontrak.




Pemilihan.
hasil pekerjaan.


Kontrak paling lambat pada saat serah terima pekerjaan atau

dokumen tersebut di atas dengan batasan penggunaan diatur
dalam SSKK.
Peralatan


dibutuhkan.

dengan baik;

Kontrak.

pekerjaannya.

tenaga kerja;

ketentuan:
diterima;
b) pembayaran bahan/material dan/atau
peralatan yang menjadi bagian dari hasil
pekerjaan yang akan diserahterimakan yang
telah berada dilokasi pekerjaan dan
dicantumkan dalam kontrak namun belum
terpasang; atau
c) pembayaran pekerjaan yang belum selesai
pada saat batas akhir pengajuan pembayaran
(akhir tahun anggaran) dengan menyerahkan
jaminan atas pembayaran.
hasil uji coba.
d. Pembayaran dengan L/C mengikuti ketentuan umum

keterlambatan;
a. Ganti Rugi
dalam SSKK.
Satuan, perhitungan akhir nilai pekerjaan berdasarkan volume
pekerjaan yang telah diselesaikan sesuai dengan ketentuan
yang tertuang dalam kontrak dan dituangkan dalam Adendum
Kontrak (apabila ada)












harga terendah antara jadwal kontrak dan realisasi
pekerjaan.

berikut:
𝐻𝑛 = 𝐻0 (𝑎 + 𝑏. + 𝑐. + 𝑑. +⋯)
𝐵0 𝐶0 𝐷0

overhead;
maka
a = 0,15.
dilaksanakan.


BPS.
teknis.

berikut:
𝑃𝑛 = (𝐻𝑛1 𝑥 𝑉1 ) + (𝐻𝑛2 𝑥 𝑉2 ) + (𝐻𝑛3 𝑥 𝑉3 ) + ⋯

Satuan;
dilaksanakan.

I. PENGAWASAN MUTU
61. Pengawasan Pejabat Penandatangan Kontrak berhak melakukan pengawasan

dan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
Pemeriksaan dilaksanakan oleh Penyedia. Apabila diperlukan, Pejabat

Sementara oleh yang dilakukan oleh Penyedia.
Pejabat
Pemeliharaan.
65. Perbaikan Cacat 65.1 Pejabat Penandatangan Kontrak atau unsur pengawas


a. Pejabat Penandatangan Kontrak dapat memutus
memotong pembayaran atas tagihan Penyedia yang
jatuh tempo (apabila ada) atau biaya penggantian
diperhitungkan sebagai hutang penyedia kepada
Pejabat Penandatangan Kontrak yang telah jatuh tempo.
Mutu.

keadaan tersebut.





SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

SSUK

dilarang dan __________________ [diisi dengan kas negara atau kas
sanksi daerah]

Nama :____________________
Alamat :____________________
Telepon :____________________
Website :____________________
Faksimili :____________________
e-mail :____________________
Penyedia:
Nama :____________________
Alamat :____________________
Telepon :____________________
Website :____________________
Faksimili :____________________
e-mail :____________________

Pihak


dan/atau
Subkontrak 1. ____________________
2. ____________________
3. _________ dst

penawaran Penyedia]

dikenakan:
b. membayar 2 (dua) kali lipat selisih harga didalam
kontrak dengan harga yang dibayarkan kepada
subkontraktor.]

personel (Apabila [diisi dengan jumlah hari mobilisasi yang ditentukan oleh
diperlukan ) Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan
pertimbangan masa pelaksanaan kontrak]

Pengujian dalam hal pemeriksaan dan/atau pengujian dilakukan
oleh penyedia, atau penyedia dan Pejabat
Penandatangan Kontrak dalam hal pemeriksaan
dan/atau pengujian diwakilkan kepada pihak ketiga]

meliputi: _______________

_______________

Kompensasi _______________________________________

perpanjangan.

Pejabat kalender]
Penandatangan
Kontrak



Kontrak
43. Penanggungan 43.4 _________ hari kalender.
dan Risiko [diisi dengan masa Pemeliharaan apabila ada]


________
Persetujuan _________________________________________
Pejabat
Penandatangan
Kontrak

Sebagai 2. __________

57.1.b [jika ”YA”]
Nilai Kontrak.


____________.

____________.

____________.
dst...]

57.3.a Ganti rugi

ditimbulkan]


1. _________________
2. _________________
3. _________________
4. ___dst

Harga [Ya/Tidak]

_________________________________ .

Pengadilan Negeri]
Pada hari ini, (Hari BAPP) tanggal (Tanggal Terbilang BAPP) bulan (Nama Bulan BAPP) tahun (Tahun terbilang BAPP), saya
Nama : (Nama PPK)

1 Nama Pekerjaan : Pengadaan (Nama Barang/Jasa Lainnya) Dalam
Pekerjaan tersebut di atas dinyatakan telah selesai dilaksanakan dan sesuai dengan spesifikasi pada rincian sebagaimana
terlampir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk

(Nama Penyedia)

1
2
3
Jumlah

(Nama Penyedia)


Pada hari ini, (Hari BAST) tanggal (Tanggal Terbilang BAST) bulan (Nama Bulan BAST) tahun (Tahun terbilang BAST),
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. (Nama PPK) selaku Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik (Nama Satker) Tahun Anggaran
(Tahun Anggaran) sesuai tugas dan wewenang yang tertuang dalam Keputusan Kuasa Pengguna
Anggaran Badan Pusat Statistik (Nama Satker) Nomor (No SK PPK) tanggal (Tanggal SK PPK)
berkedudukan di (Alamat Satker) yang selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
II. (Nama Pimpinan Penyedia) selaku (Jabatan Pimpinan Penyedia) (Nama Penyedia) yang berkedudukan di
(Alamat Penyedia) yang selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan dalam keadaan lengkap kepada PIHAK KESATU
berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: (NOMOR BAPP) tanggal (Tanggal BAPP), maka pelaksanaan
pekerjaan/penyerahan pekerjaan oleh PIHAK KEDUA telah mencapai tahap prestasi 100% dengan baik, sehingga PIHAK
KEDUA dapat menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar Rp.(Nilai Pembelian),- ((Nilai Pembelian Terbilang)
rupiah).
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan

1
2
3
Jumlah

Nomor : (No Permintaan Pembayaran) (Nama Kota),(Tanggal Permintaan)

(Nama Satker)
di-
(kota satker)
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dilaksanakan paket pekerjaan Pengadaan (Nama barang/jasa lainnya) dalam
rangka registrasi sosial ekonomi sesuai dengan Surat Pesanan Nomor: (Nomor Surat Pesanan) Tanggal: (Tanggal
Surat Pesanan), maka dengan ini kami mengajukan Permintaan Pembayaran sebesar Rp(Nilai Pembelian),- ((Nilai
Demikian surat permohonan pembayaran ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama Bapak
disampaikan ucapan terimakasih.
Hormat kami
(Nama Penyedia)

(KOP PENYEDIA)

Untuk Pembayaran Pengadaan (Nama Barang/Jasa Lainnya) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
: Ekonomi dengan invoice terlampir.

(Nama Penyedia)
Materai



(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
(KOP PENYEDIA)
INVOICE

(Rp) (Rp)
Sub Total
PPN 11%
Total

atas nama (Nama)
Hormat Kami,

SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak
NPWP :
NAMA WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………...…………………..…………………………………………………….
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
Masa Pajak
Tahun Pajak

Terbilang : ………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal …………………………………………… ……………………………….. , Tanggal ……………...………….
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
(SSP) Untuk KPPN
NPWP :
NAMA WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………...…………………..…………………………………………………….
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
Masa Pajak
Tahun Pajak

Terbilang : ………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal …………………………………………… ……………………………….. , Tanggal ……………...………….
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
(SSP) Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak ke KPP
NPWP :
NAMA WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………...…………………..…………………………………………………….
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
Masa Pajak
Tahun Pajak

Terbilang : ………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal …………………………………………… ……………………………….. , Tanggal ……………...………….
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
(SSP) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro
NPWP :
NAMA WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………...…………………..…………………………………………………….
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
Masa Pajak
Tahun Pajak

Terbilang : ………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal …………………………………………… ……………………………….. , Tanggal ……………...………….
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut
atau Pihak Lain
NPWP :
NAMA WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………...…………………..…………………………………………………….
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
Masa Pajak
Tahun Pajak

Terbilang : ………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal …………………………………………… ……………………………….. , Tanggal ……………...………….
F.2.0.32.01
FAKTUR PAJAK

Nama :
Alamat :
NPWP :

Alamat : Jl. ....................
NPWP : ..................... NPPKP : .....................
(Rp)

1 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0


…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ……………… _____________________
Direktur

Nomor: (Nomor BAP)
Pada hari ini, (Hari BAP) tanggal (Tanggal Terbilang BAP) bulan (Nama Bulan BAP) tahun (Tahun
terbilang BAP) yang bertanda tangan di bawah ini:



a. Pekerjaan : Pengadaan (Nama Barang/Jasa
Lainnya) Dalam Rangka Kegiatan
d. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran : (Nomor DIPA)
(DIPA)


(KPPN Satker) atas beban DIPA Tahun Anggaran (Tahun Anggaran) Satuan Kerja (Nama
Satker).

Daftar Isi
No Uraian Pelaku Keterangan

Pengadaan
1 SK PPK KPA
2 Identifikasi Kebutuhan PPK Mengacu pada SE Sestama
4 Surat Penetapan Perencanaan KPA 2
5 KAK PPK
7 Kertas Kerja Tabel Bantu PPK
SIRUP
8 RAB PPK
Persiapan Pengadaan
13 Penetapan Rancangan PPK
Kontrak
14 RUP KPA
Pejabat Pengadaan
16 Dokumen Pemilihan Pejabat
Pengadaan
17 Undangan Pengadaan Pejabat
Langsung Pengadaan
18 Surat Penawaran Penyedia
19 Pakta Integritas Penyedia
20 Form Isian Kualifikasi Penyedia
21 Berita Acara Evaluasi, Pejabat
Klarifikasi dan Negosiasi Pengadaan
Teknis dan Harga
22 Berita Acara Hasil Pemilihan Pejabat
Penyedia Pengadaan
Pekerjaan
24 Berita Acara Serah Terima PPK
Hasil Pekerjaan
No Uraian Pelaku Keterangan
Pengadaan
27 Invoice Penyedia
Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan
Jasa Lainnya
Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi

Jenis Kebutuhan : Paket Meeting

dipelihara
1 Nama Pekerjaan (sesuai POK DIPA) Pengadaan (Nama Jasa Lainnya) Dalam Rangka
tersebut
4 Jelaskan rincian ruang lingkup
kegiatan pekerjaan/pemeliharaan
tersebut
5 Jelaskan kapan
3. …..
pekerjaan. Bila perlu mohon 2. Sedang
dijelaskan pada pilihan lainnya 3. Rendah
10 Perkiraan biaya.
PPK)
Manajemen PPK
13 Jelaskan lokasi
dibutuhkan
14 Apabila kegiatan pemeliharaan
2
barang, Jelaskan status barang (rusak
Catatan penting:



Perubahan ke :
Tanggal perubahan :


1 Nama Paket Pengadaan Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam
Pengadaan ini
2. Impor
3. Pabrikan
4. Kerajinan
5. …..
2. Non kecil
3. ….
5 Uraian pekerjaan
6 Lokasi pekerjaan
2. Jasa lainnya
8 Kodefikasi barang/jasa. Jelaskan Klasifikasi Baku Komoditas Indonesia
perkiraan kode KBKI (Klasifikasi Baku (KBKI)
Komoditas Indonesia Tahun 2012) untuk
mengidentifikasi jenis izin usaha yang Kode KBKI Deskripsi KBKI
akan dipersyaratkan

2. Swakelola
10 Spesifikasi kinerja/mutu/kualitas.
Jelaskan indikator kinerja yang ditetapkan
pada paket pengadaan ini

4. Tender cepat
Peringatan: Perpres No 16 Tahun 2018, Ps 5. Tender/seleksi
38 ayat 7

tertentu tersebut

pelaksanaan
Catatan penting:




TAHUN ANGGARAN 2022


(Nama Paket Meeting) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi

MENETAPKAN

Tahun Anggaran 2022

pengadaan.
(Tanggal Penetapan)
(Nama Satker)
(Nama PA/KPA)
NIP. (NIP PA/KPA)
Di Badan Pusat Statistik (Nama Satker)
Unit Organisasi :
Program :
Kegiatan :
Output :
Komponen :
Item Kegiatan :
Lokasi Kegiatan :
TAHUN ANGGARAN 2022

PENGADAAN (NAMA PAKET MEETING) DALAM RANGKA KEGIATAN REGISTRASI
SOSIAL EKONOMI
A. Dasar Hukum
Dasar hukum yang digunakan dalam Kegiatan Pendataan Regsosek Tahun 2022
adalah:
1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang Statistik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3683);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan
Statistik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 96,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3854);
4. Peraturan Presiden Nomor 39 Tahun 2019 tentang Satu Data Indonesia
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 112);
5. Instruksi Presiden No 4 Tahun 2022 tentang Percepatan Penghapusan
Kemiskinan Ekstrem;
6. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 51/ PMK. 02/ 2014
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 71/ PMK. 02/
2013 tentang Pedoman Standar Biaya, Standar Struktur Biaya, dan Indeksasi
dalam Penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian Negara/
Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 342);
7. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 83/PMK.02/2022
tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2023;
8. Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 31 Tahun 2013 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Rapat, Konsinyasi, dan Kegiatan Sejenis di
Lingkungan Badan Pusat Statistik; Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997
tentang Statistik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor
39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3683);
B. Gambaran Umum
Perubahan dunia secara dinamis akibat dari pengaruh politik, ekonomi dan
sosial serta pengaruh selama dua tahun lebih mengalami pandemi Covid-19 juga dialami
oleh Indonesia. Pengaruh perubahan-perubahan tersebut berdampak terhadap aspek
sosial dan ekonomi masyarakat Indonesia secara luas. Untuk itu perlu dikembangkan
sebuah sistem perlindungan sosial ekonomi yang terintegrasi dalam menghadapi
berbagai dampak krisis. Sistem perlindungan sosial diperlukan sebagai perbaikan
mekanisme pelaksanaan program perlindungan sosial bagi seluruh warga negara
berdasarkan kerentanan agar memenuhi prinsip tepat sasaran, tepat waktu, mudah,
akuntabel, dan responsif terhadap kondisi krisis.
Indonesia memiliki Program perlindungan sosial yang bervariasi, mulai dari

bidang pendidikan, kesehatan, pekerjaan, pangan, usaha dsb. Namun demikian,
meskipun memiliki banyak program perlindungan sosial, target dan akurasi, serta
cakupannya masih sangat rendah terutama di sektor informal dan berpotensi tumpang
tindih.

penduduk dilakukan dengan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi (Regsosek) 2022.
Untuk itu, perlu adanya koordinasi antara Kementerian/Lembaga terkait untuk
pelaksanaan tersebut. Pendataan data secara menyeluruh harus dilakukan dan secara
bersamaan Kementerian/Lembaga, sehingga hasilnya menjadi kepemilikan bersama
dan salah satu capaiannya akan percepatan penurunan tingkat kemiskinan [ekstrim]
dengan penajaman ketepatan sasaran dari program-program bantuan social dan
jaminan sosial.
C. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dilaksanakannya …..
D. KELUARAN/OUTPUT
Keluaran atau Output …..

E. Peserta kegiatan
Rancangan peserta kegiatan adalah …. orang dengan rincian sebagai berikut:
F. JADWAL DAN LOKASI KEGIATAN

Kegiatan (Nama Paket Meeting) dijadwalkan akan dilaksanakan secara offline di
……………, Provinsi …………. selama …. hari efektif.
Rancangan kegiatan secara rinci adalah sebagai berikut (CONTOH)
Waktu Kegiatan
Hari Pertama
14.00 - … Check-In Peserta
Hari Kedua
08.00 – 08.45 Pembukaan
08.45 – 09.00 Coffee Break
09.00– 10.00 Penjelasan Umum
10.00– 12.00 Metodologi dan Tata Kelola Pendataan

12.00 – 13.30 Ishoma
13.30 – 15.30 Regsosek2022.K Blok I - III
16.00 – 18.00 Regsosek2022.K Blok IV
Hari Ketiga
08.00 – 10.00 Regsosek.2022 Blok IV (Lanjutan) – Blok V
10.15 – 12.15 Pengawasan dan Pemeriksaan
12.15 - 13.30 Ishoma
13.30 – 15.30 Evaluasi Pelatihan (Pendalaman)
16.00 – 17.30 Diskusi dan RTL (panel)
17.30 – 18.00 Penutupan
Hari Keempat
- 12.00 Check-Out
G. KEBUTUHAN DAN SARANA
(CONTOH)
No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Keterangan
1 Room Only 1 malam: Check-In

Tanggal
... peserta dari luar kota dan .... panitia BPS ………….. Room
…………….
Provinsi
2 Fullboard Meeting Check-Out

Tanggal
…………….
Eselon II
2 hari, single room, 1 orang
(Tanggal ………………) ……………. Room
Peserta: pejabat fungsional, Innas,

panitia, dan Inda Daerah
Room
2 hari, twin share room, ..... orang …………….
(tanggal……..)
Spesifikasi:
a) Konsumsi: Makan 3 x
Coffee Break 2 x
b) Ruang Pertemuan:
… ruang meeting kapasitas ….

orang setup u shape
1 ruang sekretariat kapasitas ….
orang
Ballroom untuk pembukaan,
penutupan, atau panel
1 Screen dan 1 LCD projector
di masing-masing meeting
room
Fasilitas Tambahan:
1. Meja registrasi di depan
ruang secretariat
2. Podium di ballroom
3. Sound system standard dan
2 wireless microphone
4. LED
5. Flipchart dan whiteboard
serta spidol
6. Notepad dan pulpen
7. Mineral water (free flow)
8. Candy (free flow)
9. Wifi/jaringan internet
10. Roll kabel
H. SUMBER PEMBIAYAAN
Biaya yang dibutuhkan dalam kegiatan Pelatihan Inda Pendataan adalah sebesar Rp.
………………………….. (………………………………………) yang akan dibebankan pada DIPA
………………. dengan rincian anggaran biaya sebagai berikut:
PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/ BPS Provinsi
KOMPONEN/AKUN/DETIL
……….. O-H ……….. ………………
…………… O-P ………… ……………………

..
Total …………………….
I. PENUTUP
1. Apabila terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan, peraturan, pedoman,
dan kebijaksanaan pemerintah yang berlaku, maka segala yang termaktub di dalam
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) akan diteliti kembali.
(Nama Kota) , (Tanggal KAK)

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Paket Pengadaan Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam Rangka Kegiatan

PPK
ID RUP
SPESIFIKASI FUNGSI
UMUM
Dapat diambil dari
dokumen anggaran
SPESIFIKASI JUMLAH
1
2
3
Jumlah
SPESIFIKASI WAKTU

pengadaan barang)
ditentukan)
Tingkat pelayanan
barang/jasa
Pemeliharaan
Informasi lainnya
terkait spesifikasi
(Aanwijzing).

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
BERITA ACARA PENETAPAN RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Pada hari ini (Hari RAB), tanggal (Tanggal Terbilang RAB) bulan (Nama Bulan RAB) tahun
(Tahun terbilang RAB), saya Pejabat Pembuat Komitmen telah melaksanakan Penetapan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) berdasarkan usulan subject matter. Penetapan Rencana
Anggaran Biaya (RAB) ditetapkan untuk digunakan dalam Pengadaan (Nama Paket Meeting)

1. Nilai total Penetapan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang disusun ini sebesar Rp.(Nilai
RAB),- ((Nilai RAB Terbilang) rupiah).
2. RAB agar digunakan sebagai dasar untuk menilai kewajaran penawaran.
3. Rincian RAB bersifat rahasia tetapi nilai total RAB terbuka dan tidak rahasia.
Demikian Berita Acara Penetapan Rencana Anggaran Biaya (RAB) ini dibuat dalam

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
PENETAPAN RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Pengadaan (Nama Paket Meeting) dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
Nomor : (Nomor Penetapan RAB)
Volum Harga Keteranga

No Uraian Pekerjaan Satuan Jumlah (Rp)
e Satuan (Rp) n
(Fullboard/Fullday/Halfday)
Meeting
………………..
………………..
1
Spesifikasi:
………………..
………………..
2
3
Jumlah
Terbilang : (Nilai RAB Terbilang) rupiah

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Kepada Yth
Di
Bersama ini disampaikan formulir permintaan belanja Pengadaan (Nama Paket Meeting)
Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi sebagai berikut.
1. Unit Eselon I :
2. Unit Eselon II :
3. Program :
4. Kegiatan :
5. Output :
6. Sub Output :
7. Komponen :
8. Sub Komponen :
9. Akun :

dapat
digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Menyetujui,
(Nama PPK) (Nama)

Spesifikasi Teknis untuk pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam Rangka Kegiatan
Demikian Berita Acara Penetapan Spesifikasi Teknis ini dibuat dalam rangkap
cukup untuk digunakan sebagaimana mestinya.

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
SPESIFIKASI FUNGSI
UMUM
Dapat diambil dari
dokumen anggaran
SPESIFIKASI JUMLAH
1
2
3
Jumlah
SPESIFIKASI WAKTU

pengadaan barang)
(jika ditentukan)
Tingkat pelayanan
barang/jasa
Pemeliharaan
Informasi lainnya
terkait spesifikasi

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Nama Kegiatan : Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
Sumber Dana : ……………………………..
MAK : ……………………………..

(Rp.) (Rp.)
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Total HPS
Terbilang:

(Nama Satker)
ttd.
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
Ekonomi
(Nomor SK PPK) tanggal (Tanggal SK PPK) telah menetapkan Harga Perkiraan Sendiri
(HPS) berdasarkan usulan subject matter/survei harga pasar/HPS Tahun Lalu. Harga
Perkiraan Sendiri (HPS) ditetapkan untuk digunakan dalam pengadaan (Nama Paket
Meeting) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi.


(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Harga
No Spesifikasi Volume Satuan Jumlah (Rp) Keterangan
Satuan (Rp)
1
2
3
Sub Total
PPN 11%
Jumlah

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
Ekonomi

Resume Kontrak

Uang Muka : Tidak
Penyesuaian Harga : Tidak diberikan
Denda : 1/1000 per hari dari total kontrak
Inspeksi pabrikasi : Tidak
Bagian kontrak : -

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Detil Paket
Kode RUP 31263880
Tahun Anggaran 2022
Lokasi Pekerjaan
Pengadaan
Aspek Ekonomi Tidak
Berkelanjutan atau
Sustainable Public
Aspek Sosial Tidak
Procurement (SPP)
Sumber Dana
Jenis Pengadaan
1. Barang 23000000
Pemanfaatan
Mulai Akhir
Barang/Jasa
Juni 2022 Juni 2022
Jadwal Pelaksanaan
Mulai Akhir
Kontrak
Juni 2022 Juni 2022
Jadwal Pemilihan
Mulai Akhir
Penyedia
Juni 2022 Juni 2022

Paket
Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan
di
(Nama Satker)
Menindaklanjuti permintaan pengadaan dari Koordinator Fungsi (Nama Subject

Matter) Nomor (Nomor Form Permintaan Belanja di Back Office) tanggal (Tanggal Form
Permintaan Belanja di Back Office), diminta untuk diproses pengadaannya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Bersama ini dilampirkan Spesifikasi Teknis, Rencana Anggaran Biaya (RAB), Form
Permintaan Belanja untuk paket pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam Rangka Kegiatan
Registrasi Sosial Ekonomi.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
(NIP PPK)
Tembusan :
Dokumen Pemilihan
Pengadaan
Jasa Lainnya

(Nama Satker)
DOKUMEN PEMILIHAN
Nomor: (Nomor Dokumen Pemilihan)
Tanggal: (Tanggal Dokumen Pemilihan)
untuk

BAB I. UNDANGAN
CONTOH
Nomor : (No Undangan) (Nama Kota), (Tanggal Undangan)
Kepada Yth.
(Jabatan Pimpinan )
(Nama Perusahaan )
(Nama Hotel )
di
(Nama Kota)
Perihal : Pengadaan untuk Paket pekerjaan Pengadaan (Nama Paket Meeting)

Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan paket
Pekerjaan Jasa Lainnya sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam
Lingkup pekerjaan : Penyediaan Jasa Akomodasi dan Paket Meeting
Nilai total HPS : Rp(Nilai HPS ),- ((Terbilang HPS ) rupiah)
Sumber pendanaan : (DIPA )
Tempat dan alamat : (Nama Satker), (Alamat Satker)
Telepon/Fax : (Nomor Telepon/Fax Satker)
Website : (Website Satker)
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga,

secara langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No Kegiatan Hari/Tanggal
(Tanggal Undangan) s.d.
a. Pemasukan Dokumen Penawaran (Tanggal Batas Akhir
Penawaran )
Pembukaan Dokumen Penawaran (Tanggal Undangan ) s.d.
b. serta Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan (Tanggal Batas Akhir
Negosiasi Harga Penawaran )
menghubungi Kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir
pemasukan Dokumen Penawaran.

(NAMA SATKER)
Pejabat Pengadaan

BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)
A.UMUM
1. Lingkup 1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket

Pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya sebagaimana tercantum
dalam LDP.
1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan

2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

3. Larangan Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini

Korupsi, berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan
Kolusi, dan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
Nepotisme a. Berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam
(KKN) serta bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
Penipuan penyedia yang bertentangan dengan Dokumen
Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. Membuat dan/atau menyampaikan dokumen
dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk
memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan
ini.
4. Larangan 4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan

Pertentangan perannya, menghindari dan mencegah
Kepentingan pertentangan kepentingan baik secara langsung
maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud

pada angka 4.1 antara lain meliputi:
a. Pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I
atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang
mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai
Pejabat Pengadaan atau PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau
menjalankan perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali

cuti diluar tanggungan K/L/D/I.
B. DOKUMEN PENGADAAN
5. Isi Dokumen 5.1 Dokumen Pengadaan, meliputi :
Pengadaan a. Undangan Pengadaan
b. Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
c. Lembar Data Pengadaan;
d. Spesifikasi Teknis;
e. Daftar Kuantitas dan Harga;
f. Bentuk Dokumen Penawaran:
h. Formulir Isian Kualifikasi;
i. Bentuk Perjanjian (Kwitansi);

6. Dokumen 6.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran
Penawaran Administrasi dan Penawaran Teknis, Penawaran
Harga, Pakta Integritas, dan Formulir Isian Kualifikasi
sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.
6.2 Dokumen Penawaran Administrasi

a. Surat Penawaran, yang didalamnya
mencantumkan :
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran;
3) harga penawaran (dalam angka dan huruf);
dan
a) direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi;
b) penerima kuasa dari direktur
utama/pimpinan perusahaan/pengurus
koperasi yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akta pendirian/anggaran
dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/
pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi
yang namanya tidak tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar, sepanjang pihak
lain tersebut adalah pengurus/ karyawan
perusahaan/ karyawan koperasi yang
berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan
mendapat kuasa atau pendelegasian
wewenang yang sah dari direktur
utama/pimpinan perusahaan/ pengurus
koperasi berdasarkan akta
pendirian/anggaran dasar; atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat

oleh kantor pusat.
b. Surat Kuasa dari direktur utama/ pimpinan

perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima
kuasa (apabila dikuasakan);
6.3 Dokumen Penawaran Teknis:

a. Spesifikasi teknis jasa lainnya yang ditawarkan,
b. jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan;
6.4 Dokumen Penawaran Harga harus terdiri dari:

a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan
Harga);
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak,
bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah serta
biaya asuransi (apabila diperlukan) yang harus
dibayar oleh penyedia untuk pelaksanaan
pengadaan jasa lainnya ini diperhitungkan dalam
total harga penawaran;
6.5 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus

diisi lengkap dan ditandatangani sesuai ketentuan 6.2.
D. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
7. Penyampaian Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran

Dokumen kepada Pejabat Pengadaan sesuai jadwal dalam Undangan.
Penawaran
E. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

8. Pembukaan 8.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dan tempat
Penawaran sesuai jadwal dalam Undangan.
8.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan Dokumen

Penawaran, yang meliputi:
a. Surat penawaran
f. Formulir Isian Kualifikasi
9. Evaluasi 9.1. Evaluasi penawaran dilakukan dengan metoda evaluasi

Penawaran gugur.
dan
Kualifikasi 9.2. Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran yang
meliputi:
a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis;
c. evaluasi harga; dan
d. evaluasi kualifikasi.
9.3. Evaluasi Administrasi :

a. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan
administrasi, apabila:
1) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai
berikut :
a) ditandatangani oleh pihak sebagaimana
ketentuan 6.2;
b) mencantumkan penawaran harga;
c) jangka waktu berlakunya surat penawaran
tidak kurang dari waktu sebagaimana
tercantum dalam LDP;
d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan tidak melebihi jangka waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP;
e) bertanggal.
2) Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi
terhadap hal-hal yang kurang jelas dan
meragukan.
b. Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan
administrasi, Pejabat Pengadaan menyatakan gagal,
dan mengundang penyedia lain.
9.4. Evaluasi Teknis :

a. evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia yang
memenuhi persyaratan administrasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan
yang ditetapkan sebagaimana yang tercantum di
spesifikasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur;
d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis
minimal yang harus dipenuhi sebagaimana
tercantum di spesifikasi;
e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan
terhadap:
1) Spesifikasi teknis jasa lainnya yang ditawarkan,
2) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan;
f. Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan
teknis, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
gagal, dan mengundang penyedia lain.
9.5. Evaluasi Harga :

a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal
yang pokok atau penting, dengan ketentuan harga
satuan penawaran yang nilainya lebih besar dari
110% (seratus sepuluh perseratus) dari harga
satuan yang tercantum dalam HPS, dilakukan
klarifikasi. Apabila setelah dilakukan klarifikasi,
ternyata harga satuan penawaran tersebut
dinyatakan timpang maka harga satuan timpang
hanya berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar
Kuantitas dan Harga. Jika terjadi penambahan
volume, harga satuan yang berlaku sesuai dengan
harga satuan dalam HPS;
b. harga penawaran terkoreksi yang melebihi nilai

total HPS, dinyatakan gugur. Pejabat Pengadaan
menyatakan gagal, dan mengundang penyedia
lain.
9.6. Evaluasi Kualifikasi

a. Evaluasi formulir kualifikasi dilakukan dengan
sistem gugur;
b. Evaluasi kelengkapan dan keabsahan Pakta
Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi, meliputi :
1) memiliki surat izin usaha sesuai LDP;
2) menyampaikan pernyataan/pengakuan
tertulis bahwa badan usaha yang
bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau
direksi yang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana;
3) salah satu dan/atau semua pengurus dan
badan usahanya tidak masuk dalam daftar
hitam;
4) Memiliki NPWP dan telah memenuhi
kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir
(SPT tahunan). Peserta dapat mengganti
persyaratan ini dengan menyampaikan Surat
Keterangan Fiskal (SKF);
5) memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan
yang sesuai;
c. Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan
kualifikasi, Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan gagal, dan mengundang penyedia lain.
10. Klarifikasi dan 10.1 Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi
Negosiasi teknis dan harga untuk mendapatkan harga yang
wajar dan dapat dipertanggungjawabkan;
10.2 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil

Klarifikasi dan Negosiasi;
10.3 Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai

kesepakatan, maka Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan dinyatakan gagal, dan mengundang
penyedia lain.
11. Pembuatan 11.1 BAHP merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi
Berita Acara penawaran serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan
Hasil harga yang dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat
Pemilihan Pengadaan.
(BAHP)
11.2 BAHP harus memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Nama dan alamat penyedia;
b. harga penawaran terkoreksi dan harga hasil
negosiasi;
c. unsur-unsur yang dievaluasi;
d. hasil negosiasi harga;
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu
mengenai hal ikhwal pelaksanaan Pengadaan; dan
tanggal dibuatnya Berita Acara.
A. LINGKUP PEKERJAAN
Nama Pejabat : Pejabat Pengadaan
(Nama Satker)
Alamat Pejabat : (Alamat Satker)
Nama Paket : Pengadaan (Nama

Pekerjaan Paket Meeting)
Dalam Rangka
Kegiatan Registrasi
Sosial Ekonomi
B. SUMBER DANA Pengadaan ini dibiayai dari sumber

pendanaan: (DIPA )
C. MASA BERLAKUNYA Masa berlaku penawaran selama 60 (enam

PENAWARAN puluh) hari kalender sejak batas akhir waktu
pemasukan penawaran.
D. MATA UANG PENAWARAN 1. Mata uang yang digunakan Rupiah

DAN CARA PEMBAYARAN
2. Pembayaran dilakukan dengan cara
Pembayaran Langsung (LS) melalui KPPN
(Lokasi KPPN Satker)
E. SYARAT PENYEDIA 1. Formulir Isian Kualifikasi harus

ditandatangani oleh:
a) direktur utama/pimpinan
perusahaan;
b) penerima kuasa dari direktur
utama/pimpinan perusahaan yang
nama penerima kuasanya tercantum
dalam akta pendirian atau
perubahannya;
c) pihak lain yang bukan direktur
utama/pimpinan perusahaan yang
namanya tidak tercantum dalam Akta
Pendirian/Anggaran Dasar,
sepanjang pihak tersebut adalah
pengurus/karyawan perusahaan
yang berstatus sebagai tenaga kerja
tetap dan mendapat kuasa atau
pendelegasian wewenang yang sah
dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pihak yang sah
berdasarkan Akta
Pendirian/Anggaran Dasar;
d) kepala cabang perusahaan yang
diangkat oleh kantor pusat yang
dibuktikan dengan dokumen otentik
pada saat pembuktian kualifikasi.
2. Peserta Kualifikasi yang berbadan usaha

harus memiliki Surat Izin Usaha
Pariwisata atau Tanda Daftar Usaha
Pariwisata;
3. Badan usaha yang bersangkutan dan

manajemennya, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan tidak
sedang dihentikan kegiatan usahanya,
dinyatakan dalam surat pernyataan;
4. Salah satu dan/atau semua pengurus dan

badan usahanya tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
5. Memiliki NPWP dan telah memenuhi

kewajiban perpajakan tahun pajak
terakhir (SPT tahunan). Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan
menyampaikan Surat Keterangan Fiskal
(SKF);
6. Peserta yang berbadan usaha harus

memiliki Surat Keterangan Domisili
Perusahaan;
7. Peserta yang berbadan usaha harus

memiliki Akta Pendirian Perusahaan dan
Perubahannya;
BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS
Meeting
………………..
………………..
1
Spesifikasi:
………………..
………………..
2
3
A. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA
CONTOH
Nomor : (Nomor Surat) (Nama Kota) , (Tanggal

Surat)
Lampiran : (Jumlah Lampiran)
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada (Nama Satker)
Di
(Nama Kota)
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam Rangka

Sehubungan dengan undangan Pengadaan nomor: (Nomor Undangan) tanggal

(Tanggal Undangan) dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan,
dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan (Nama Paket
Meeting) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi sebesar Rp (Nilai Penawaran),-
((Nilai Penawaran Terbilang) Rupiah).

dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

pekerjaan selama (Jumlah Hari) ((Jumlah Hari Terbilang)) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama (Jumlah Hari) ((Jumlah Hari Terbilang))hari kalender
sejak tanggal surat penawaran ini.

dokumen asli.
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
(Nama Penyedia)

BAB VI. BENTUK PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS

No. Identitas : (nomor KTP/SIM/Paspor)
Jabatan : (Jabatan wakil sah badan usaha)
Bertindak untuk : (Nama Penyedia)

dan atas nama
dalam rangka Pengadaan (Nama Paket Meeting) Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi pada
(Nama Satker) dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP Badan Pusat Statistik dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
(Nama Kota), (Tanggal Pakta

Integritas)
(Nama Penyedia)

BAB VII. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

dan atas nama
Telepon/Fax : (Nomor Telepon Penyedia)
Email : (email Penyedia)
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta

Notaris (sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan
tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa);
2. saya bukan sebagai pegawai Badan Pusat Statistik [bagi pegawai Badan Pusat Statistik
yang sedang cuti diluar tanggungan Badan Pusat Statistik ditulis sebagai berikut : “Saya
merupakan pegawai Badan Pusat Statistik yang sedang cuti diluar tanggungan Badan Pusat
Statistik”];
Daftar Hitam;
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) :
Alamat Kantor Pusat :
3. No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
Alamat Kantor Cabang :
4. No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha : Tanggal

2. Masa berlaku izin usaha :
3. Instansi pemberi izin usaha :
1. No. Surat Izin : Tanggal

2. Masa berlaku izin :
3. Instansi pemberi izin :

a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
E. Pengurus
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
F. Data Keuangan
No. Nama No. KTP Persentase
2. Pajak

b. Bukti Laporan Pajak Tahun
: No. Tanggal
terakhir
c. Surat Keterangan Fiskal (sebagai : No. Tanggal
pengganti huruf b )
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
(Nama Penyedia)
(materai)

Nomor : (No Undangan) (Nama Kota), (Tanggal Undangan)
Kepada Yth.
(Jabatan Pimpinan )
(Nama Perusahaan )
(Nama Hotel )
di
(Nama Kota)
Perihal : Pengadaan untuk Paket pekerjaan Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan paket Pekerjaan
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam Rangka
Lingkup pekerjaan : Penyediaan Jasa Akomodasi dan Paket Meeting
Nilai total HPS : Rp(Nilai HPS ),- ((Terbilang HPS ) rupiah)
Sumber pendanaan : (DIPA )
Tempat dan alamat : (Nama Satker), (Alamat Satker)
Telepon/Fax : (Nomor Telepon/Fax Satker)
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara
langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No Kegiatan Hari/Tanggal
(Tanggal Undangan) s.d.
a. Pemasukan Dokumen Penawaran (Tanggal Batas Akhir
Penawaran )
Pembukaan Dokumen Penawaran (Tanggal Undangan ) s.d.
b. serta Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan (Tanggal Batas Akhir
Negosiasi Harga Penawaran )


(NAMA SATKER)
Pejabat Pengadaan

[KOP PENYEDIA]
Nomor : (No SPH Perusahaan Pemenang) (Nama Kota), (Tanggal SPH)

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan
(Nama Satker)
di
(Nama Kota)
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam Rangka Kegiatan
Sehubungan dengan undangan Pengadaan nomor: (No Undangan) tanggal (Tanggal

Undangan) dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam Rangka Kegiatan
Registrasi Sosial Ekonomi sebesar Rp (Harga Penawaran Perusahaan Pemenang),- ( (Harga
Penawaran Terbilang Perusahaan Pemenang) rupiah).
Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
pekerjaan selama (Jangka Waktu Pekerjaan dalam Hari Terbilang) dan diselesaikan pada
tanggal (Tanggal check out).
Penawaran ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.
1. Daftar Kuantitas dan Harga;
2. Surat Kuasa, apabila ada;
3. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Jadwal Waktu Pelaksanaan;
b. Spesifikasi teknis;
[KOP PENYEDIA]

dokumen asli.
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Hormat kami,
(Nama Pimpinan)
(Jabatan Pimpinan )
[KOP PENYEDIA]
Lampiran : Surat Penawaran

Nomor : (No SPH Perusahaan Pemenang)
Tanggal : (Tanggal SPH)
Harga Per Total Nilai

Volum
No Jenis Pekerjaan/Spesifikasi Satuan Satuan Pekerjaan Keterangan
e
(Rp) (Rp)
Meeting
………………..
………………..
1
Spesifikasi:
………………..
………………..
2
3
Total:
Terbilang : (Nilai Penawaran Terbilang) rupiah
(Nama Perusahaan)
(Nama Pimpinan)
(Jabatan Pimpinan )
[KOP PENYEDIA]
PAKTA INTEGRITAS


dan atas nama
dalam rangka Pengadaan (Nama Paket Meeting) Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi pada
(Nama Satker) dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP Badan Pusat Statistik dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
(Nama Kota), (Tanggal Pakta

Integritas)
(Nama Penyedia)

[KOP PENYEDIA]

UNTUK BADAN USAHA

dan atas nama
Telepon/Fax : (Nomor Telepon Penyedia)
Email : (email Penyedia)
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta

Notaris (sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan
tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa);
2. saya bukan sebagai pegawai Badan Pusat Statistik [bagi pegawai Badan Pusat Statistik
yang sedang cuti diluar tanggungan Badan Pusat Statistik ditulis sebagai berikut : “Saya
merupakan pegawai Badan Pusat Statistik yang sedang cuti diluar tanggungan Badan Pusat
Statistik”];
Daftar Hitam;
[KOP PENYEDIA]
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) :
Alamat Kantor Pusat :
3. No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
Alamat Kantor Cabang :
4. No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha : Tanggal

2. Masa berlaku izin usaha :
3. Instansi pemberi izin usaha :
1. No. Surat Izin : Tanggal

2. Masa berlaku izin :
3. Instansi pemberi izin :

a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
[KOP PENYEDIA]
E. Pengurus
F. Data Keuangan
No. Nama No. KTP Persentase
2. Pajak

b. Bukti Laporan Pajak Tahun
: No. Tanggal
terakhir
c. Surat Keterangan Fiskal (sebagai : No. Tanggal
pengganti huruf b )
[KOP PENYEDIA]
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
(Nama Penyedia)
(materai)

BERITA ACARA EVALUASI, KLARIFIKASI, DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA
Nomor : (No BAN)
Pada hari ini, (Hari BAN) tanggal (Tanggal Terbilang BAN) , Pejabat Pengadaan telah
melakukan pembukaan dokumen penawaran sekaligus dilanjutkan dengan Evaluasi,
Klarifikasi, dan Negosiasi Teknis dan Harga untuk paket pekerjaan:
Nama Paket : Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi
Sosial Ekonomi
Metode Pengadaan : Non Kompetisi
Dengan hasil sebagai berikut :

A. Pembukaan Penawaran dari :
Nama Perusahaan : (Nama Perusahaan)
Nama Usaha : (Nama Hotel)
Nilai Penawaran : Rp (Harga Penawaran Perusahaan Pemenang),-
1. Evaluasi Administrasi : LULUS
3. Evaluasi Harga : LULUS
4. Evaluasi Kualifikasi :
No. Uraian Kualifikasi Hasil Evaluasi
Memenuhi
1. Pakta Integritas Ada
Syarat
Memenuhi
2. Formulir Isian Kualifikasi Ada
Syarat
Surat Keterangan Domisili Memenuhi
3. Ada
Perusahaan Syarat
Surat Izin Usaha Pariwisata / TDUP Memenuhi
4. Ada
(Tanda Daftar Usaha Pariwisata) Syarat
Memenuhi
5. Akta Pendirian dan Perubahannya Ada
Syarat
Memenuhi
6. NPWP Ada
Syarat
Memenuhi
7. Bukti Setor Pajak Tahun Terakhir Ada
Syarat
C. Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga
Hasil negosiasi terhadap harga penawaran yang disepakati kedua belah pihak adalah
sebesar Rp (Harga Nego),- ( (Harga Nego Terbilang) rupiah). Rincian hasil negosiasi harga
seperti terlampir.
Calon Penyedia Barang/Jasa sanggup menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan volume,

jenis/spesifikasi pekerjaan sebagaimana tersebut dalam Surat Penawaran Harga Nomor :
(No SPH Perusahaan Pemenang) tanggal (Tgl SPH).
Demikian berita acara dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal dan bulan sebagaimana
tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Setuju Melaksanakan BADAN PUSAT STATISTIK

(Nama Perusahaan) - Pejabat Pengadaan
(Nama Hotel) (Nama Satker)
(Nama Pimpinan) (Nama PP)

(Jabatan Pimpinan ) NIP. (NIP PP)
Lampiran : Berita Acara Klarifikasi, Evaluasi, dan Negosiasi Harga
Nomor : (Nomor BAN)
Tanggal : (Tanggal BAN)
Harga Penawaran Harga Hasil Negosiasi

No Jenis Pekerjaan/Spesifikasi Volume Satuan Harga Per Total Nilai Harga Per Total Nilai Keterangan
Satuan Pekerjaan Satuan Pekerjaan
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
(Fullboard/Fullday/Halfday) Meeting
………………..
………………..
1
Spesifikasi:
………………..
………………..
2
3
Total Nilai Pekerjaan …………. ………….
Setuju Melaksanakan BADAN PUSAT STATISTIK

(Nama Perusahaan) Pejabat Pengadaan
(Nama Hotel) (Nama Satker)
(Nama Pimpinan) (Nama PP)

(Jabatan Pimpinan) NIP. (NIP PP)
BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN PENYEDIA
Nomor : (No BAHPP)
Pada hari ini (Hari BAHPP) tanggal (Tgl Terbilang BAHPP) , saya Pejabat Pengadaan , yang
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik
Nomor: (SK PP) Tanggal (Tanggal SK PP), telah melaksanakan proses pengadaan untuk paket
pekerjaan:
Nama Paket : Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi
Sosial Ekonomi
Metode Pengadaan : Non Kompetisi
Dengan hasil sebagai berikut:
A. Pembukaan Penawaran dari :
Nilai Penawaran : Rp (Harga Penawaran Perusahaan Pemenang),-
1. Evaluasi Administrasi : LULUS
3. Evaluasi Harga : LULUS
4. Evaluasi Kualifikasi : LULUS
C. Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga
sebesar Rp (Harga Nego),- ( (Harga Nego Terbilang) rupiah).
Dengan ini disampaikan pemenang hasil pemilihan penyedia dalam rangka pelaksanaan
pekerjaan Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi:

Harga Penawaran : Rp (Harga Penawaran Perusahaan Pemenang),-
((Harga Penawaran Terbilang Perusahaan Pemenang)
rupiah)
Harga Negosiasi : Rp (Harga Nego),- ( (Harga Nego Terbilang) rupiah)
Nomor NPWP : (NPWP Perusahaan Pemenang)
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

(NAMA SATKER)
Pejabat Pengadaan

Nama : (Nama PPK)

1. Nama Pekerjaan : Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam Rangka
2. Tanggal Pelaksanaan : (Tanggal check in)
3. Tempat : (Nama Hotel)

(Nama Perusahaan)
(Nama Hotel)
(Nama PPK) (Nama Pimpinan)

NIP. (NIP PPK) (Jabatan Pimpinan)
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
Meeting
………………..
………………..
1
Spesifikasi:
………………..
………………..
2
3

(Nama Perusahaan)
(Nama Hotel)


Nama : (Nama PPK)

1. Nama Pekerjaan : Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam Rangka
2. Tanggal Pelaksanaan : (Tanggal check in)
3. Tempat : (Nama Hotel)

(Nama Perusahaan)
(Nama Hotel)
(Nama Penandatangan BAPP) (Nama Pimpinan)

NIP. (NIP Penandatangan BAPP) (Jabatan Pimpinan)
Menyetujui,
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Nomor : (Nomer BAST)
Pada hari ini (Hari BAST) tanggal (tanggal BAST terbilang), kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
I. (Nama PPK) selaku Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik (Nama Satker) Tahun
Anggaran 2022 sesuai tugas dan wewenang yang tertuang dalam Keputusan Kuasa Pengguna
Anggaran Badan Pusat Statistik Nomor : (No SK PPK) berkedudukan di (Alamat Satker) yang
selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
II. (Nama Pimpinan) selaku (Jabatan Pimpinan ) (Nama Perusahaan) / (Nama Hotel) yang
berkedudukan di (Alamat) (Kota) (Provinsi) yang selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK
KEDUA.
Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KESATU. Berdasarkan
Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: (No BAPP) tanggal (tanggal BAPP) , maka
pelaksanaan pekerjaan/ penyerahan pekerjaan oleh PIHAK KEDUA telah mencapai tahap prestasi
100% dengan baik, sehingga PIHAK KEDUA dapat menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar
Rp. (Harga Nego) ,- ( (Harga Nego Terbilang) rupiah).

NIP. (NIP PPK) (Jabatan Pimpinan )
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
………………..
………………..
1
Spesifikasi:
………………..
………………..
2
3

[KOP PENYEDIA]
Nomor : (No Permintaan Pembayaran) (Nama Kota), (Tanggal Permintaan)


(Nama Satker)
di-
(Kota Satker)
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah dilaksanakan paket pekerjaan Pengadaan (Nama Paket Meeting)
Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi yang dilaksanakan pada tanggal (Tanggal
cek in), maka dengan ini kami mengajukan Permintaan Pembayaran sebesar Rp (Harga Nego),- (
(Harga Nego Terbilang) rupiah).
Untuk itu kami mohon agar Pembayaran tersebut dapat ditransfer ke:
No. Rekening : (No Rek)
Hormat kami
(Nama Perusahaan) -
(Nama Hotel)
(Nama Pimpinan)
(Jabatan Pimpinan )
[KOP PENYEDIA]
No Bukti : (Nomor Kuitansi)

Jumlah Uang : Rp (Harga Nego),-
Terbilang : (Harga Nego Terbilang) rupiah
Untuk Pembayaran Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
: Ekonomi dengan invoice terlampir.
(Nama Perusahaan) -
(Nama Hotel)
Materai
(Nama Pimpinan)
(Jabatan Pimpinan )


(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
(KOP PERUSAHAAN)
INVOICE
Jumlah
Ref Deskripsi
(Rp)
Pengadaan (Nama Paket Meeting) dalam Rangka
………………..
………………..
Meeting : (Tanggal Kegiatan)
Spesifikasi:
………………..
………………..
Total
Terbilang : (Nilai Terbilang) rupiah
Pembayaran mohon ditransfer melalui:
Nama bank : (Nama Bank Perusahaan)
Nomor rekening : (Nomor Rekening Perusahaan) atas nama (Nama)
Hormat Kami,
(Nama Perusahaan)
(Nama Hotel)
(Nama Pimpinan)
(Jabatan Pimpinan)
SURAT SETORAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak
NPWP :
NAMA WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………...…………………..…………………………………………………….
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
Masa Pajak
Tahun Pajak

Terbilang : ………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal …………………………………………… ……………………………….. , Tanggal ……………...………….
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
(SSP) Untuk KPPN
NPWP :
NAMA WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………...…………………..…………………………………………………….
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
Masa Pajak
Tahun Pajak

Terbilang : ………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal …………………………………………… ……………………………….. , Tanggal ……………...………….
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
(SSP) Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak ke KPP
NPWP :
NAMA WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………...…………………..…………………………………………………….
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
Masa Pajak
Tahun Pajak

Terbilang : ………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal …………………………………………… ……………………………….. , Tanggal ……………...………….
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
(SSP) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro
NPWP :
NAMA WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………...…………………..…………………………………………………….
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
Masa Pajak
Tahun Pajak

Terbilang : ………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal …………………………………………… ……………………………….. , Tanggal ……………...………….
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut
atau Pihak Lain
NPWP :
NAMA WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT WP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………...…………………..…………………………………………………….
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
……………………………………………...…………………..……………………………………………………
Masa Pajak
Tahun Pajak

Terbilang : ………………………………….……………………………………………...…………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal …………………………………………… ……………………………….. , Tanggal ……………...………….
F.2.0.32.01
FAKTUR PAJAK

Nama :
Alamat :
NPWP :

Alamat : Jl. ....................
NPWP : ..................... NPPKP : .....................
(Rp)

1 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0


…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
…….. % Rp. ……………… Rp. ………………
Jumlah Rp. ……………… _____________________
Direktur

Nomor: (No BAP)
Pada hari ini, (Hari BAP), tanggal (Hari tertanggal BAP) yang bertanda tangan di bawah ini:

2. Nama : (Nama Pimpinan)

Jabatan : (Jabatan Pimpinan ) (Nama Perusahaan) - (Nama Hotel)
Alamat : (Alamat) (Kota) (Provinsi)

a. Pekerjaan : Pengadaan (Nama Paket Meeting) Dalam
2. Berdasarka Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
n butir b. Lokasi : (Kota)
tersebut, c. Departemen/Lembaga : Badan Pusat Statistik
PIHAK KE d. Daftar Isian Pelaksanaan : (DIPA)
DUA Anggaran (DIPA)
berhak e. Berita Acara Serah : Nomor: (Nomor BAST)
menerima Terima Hasil Tanggal: (Tanggal BAST)
pembayara
n pekerjaan tersebut di atas dalam kuitansi resmi/syarat yang diyakinkan PIHAK KE DUA
sebesar Rp (Harga Nego),- ( (Harga Nego Terbilang) rupiah)
3. Pelaksanaan pembayaran dilakukan melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (Nama

KPPN Satker) atas beban DIPA Tahun Anggaran (Tahun Anggaran) (Nama Satker)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap cukup dan menjadi sah berlaku
setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak.
(Nama Pimpinan) (Nama PPK)

(Jabatan Pimpinan ) NIP. (NIP PPK)
Lampiran : -
Perihal : Surat Jaminan
Kepada Yth.
(Nama Perusahaan)
(Nama Hotel)
(Alamat)
di-
(Nama Kota)
Sehubungan dengan akan diadakannya Pengadaan (Nama Paket Meeting)
Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi, (Nama Satker) pada tanggal
(Tanggal cek in) sampai dengan tanggal (Tanggal cek out) bertempat di (Nama
Hotel), bersama ini kami beritahukan Bahwa pihak (Nama Satker) akan
menanggung biaya kamar dan paket meeting sesuai periode di atas yang akan kami
bayarkan melalui proses LS setelah ada Invoice atau tagihan dari pihak hotel.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan Kerjasama Saudara diucapkan
terima kasih.
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Pengadaan (Nama Pekerjaan) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
Kepada Yth
Di
Bersama ini disampaikan formulir permintaan belanja Pengadaan (Nama Pekerjaan) Dalam
Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi sebagai berikut.
1. Unit Eselon I :
2. Unit Eselon II :
3. Program :
4. Kegiatan :
5. Output :
6. Sub Output :
7. Komponen :
8. Sub Komponen :
9. Akun :
No Item Kegiatan Pagu Realisasi Sisa Anggaran Sisa
POK Anggaran Anggaran yang akan Anggaran
dapat
digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Menyetujui,
(Nama PPK) (Nama)

Pengadaan (Nama Pekerjaan) Dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
Spesifikasi Teknis untuk pengadaan (Nama Pekerjaan) Dalam Rangka Kegiatan
Demikian Berita Acara Penetapan Spesifikasi Teknis ini dibuat dalam rangkap

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)

Ekonomi
SPESIFIKASI FUNGSI
UMUM
Dapat diambil dari
dokumen anggaran
1. Menyerahkan sertifikat jasa untuk item jasa yang terdapat sertifikat garansi
memenuhi SNI
SPESIFIKASI JUMLAH
1
2
3
Jumlah
SPESIFIKASI WAKTU

pengadaan barang)
(jika ditentukan)
Tingkat pelayanan 1. Setiap jasa yang ditawarkan harus dicantumkan untuk

barang/jasa setiap itemnya
Pemeliharaan Nihil
Informasi lainnya -
terkait spesifikasi

(NAMA SATKER)
(Nama PPK)
NIP. (NIP PPK)
Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan Barang/Jasa
Kementerian/Lembaga : Badan Pusat Statistik (BPS)

Satuan Kerja :
Pejabat Pembuat Komitmen :
Program :
Kegiatan :
Output :
Jenis Kebutuhan :
Identifikasi Kebutuhan Barang/Jasa
Nama barang/Jasa Uraian

Nama Pekerjaan Fullboard Meeting
Spesifikasi
Target yang diharapkan
Jelaskan kapan jasa ini

direncanakan akan
dimanfaatkan
Jelaskan Pihak yang akan
jasa
Jelaskan Total perkiraan … hari kalender
waktu pelaksanaan
kegiatan.
Jelaskan Tingkat prioritas 1. Tinggi

kebutuhan Barang. Bila 2. Sedang
perlu mohon dijelaskan 3. Rendah
pada pilihan lainnya
Perkiraan biaya. Rp. …… (Nilai HPS)
Atas perkiraan biaya di
atas, jelaskan rincian
perhitungannya
Nama barang/Jasa Uraian
Identifikasi Manajemen Penunjang Tugas dan Fungsi PPK
Jumlah pegawai dalam orang

unit kerja.
Apakah PPK dibantu oleh 1. Ya
Tim atau Tenaga Ahli. 2. Tidak
Jelaskan pada kotak 3. ….
"Lainnya"

tanggung jawab pegawai 2. Sedang
dalam melaksanakan 3. Rendah
tugas dan fungsi Tim
Pengelolaan Manajemen
PPK
Identifikasi Pasokan / supply barang
Kemudahan memperoleh 1. Ya
Jasa di pasaran Indonesia 2. Tidak
sesuai dengan jumlah 3. …..
yang dibutuhkan
Terdapat produsen/pelaku 1. Banyak
usaha yang dinilai mampu 2. Terbatas
dan memenuhi syarat 3. …..
Identifikasi Konsolidasi Pengadaan Barang
Terdapat pengadaan barang 1. Ya

sejenis pada kegiatan lain 2. Tidak
Indikasi konsolidasi atas 1. Direkomendasikan
pengadaan Barang/Jasa 2. Tidak direkomendasikan
Apabila direkomendasikan, 1. Direkomendasikan
jelaskan lebih lanjut rencana 2. Tidak direkomendasikan
konsolidasi pengadaan
Barang/Jasa tersebut
Catatan penting:
Pengadaan yang lain berbeda program kegiatan dan jenis isian sehingga
tidak bisa dikonsolidasikan
Tempat, Tanggal Bulan 2022

BPS Satker
ttd
Nama
Form Bukti Survei Harga/Analisis Pasar Oleh PPK
Nama Penyedia :
Alamat penyedia :
Jumlah
No. Uraian Banyaknya Total harga
Satuan
1.
2
…
Total
(Nama Penyedia)
(Penanggung Jawab)
Contoh Form Bukti Pengadaan Print SIRUP
BERITA ACARA PENETAPAN RENCANA ANGGARAN BIAYA(RAB)

Pengadaan Paket Meeting (Nama_Pekerjaan)
dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
Nomor : (Nomor_Penetapan_RAB)
Pada hari ini (Hari_RAB), tanggal (Tanggal_Terbilang_ RAB), saya Pejabat Pembuat Komitmen
untuk unit kerja (nama_satker) telah menetapkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) berdasarkan usulan
subject matter. Rencana Anggaran Biaya (RAB) ditetapkan untuk digunakan dalam Pengadaan Paket
Meeting (Nama_Pekerjaan).
1. Nilai total Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang disusun ini sebesar Rp.(Nilai_ RAB),- ((Nilai_
RAB _Terbilang) rupiah).
4. RAB tidak dapat digunakan sebagai dasar perhitungan kerugian negara.
Demikian Berita Acara Penetapan Rencana Anggaran Biaya (RAB) ini dibuat dalam rangkap

(nama_satker)
(Nama_PPK)
NIP. (NIP_PPK)
Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Pengadaan Paket Meeting (Nama_Pekerjaan) dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
Ekonomi
Harga
No Jenis Jumlah
Volume Satuan Satuan Ket
. Pekerjaan/Spesifikasi (Rp)
(Rp)
1
2
(kota_satker), (Tanggal_penetapan_RAB),

(nama_satker)
(Nama_PPK)
NIP. (NIP_PPK)
PENETAPAN SPESIFIKASI TEKNIS
Pengadaan Paket Meeting (Nama_Pekerjaan) dalam Rangka Kegiatan Registrasi Sosial
Ekonomi
No. Jenis Pekerjaan/Spesifikasi Volume Satuan Keterangan
1
2
3
Jumlah
(kota_satker), (Tanggal_penetapan_RAB),

(nama_satker)
(Nama_PPK)
NIP. (NIP_PPK)
Nama Kegiatan :
Satuan Kerja :
Sumber Dana :
MAK :
Penyedia 1 Penyedia 2
Harga Satuan
Harga Harga Jumlah
No. Uraian Spesifikasi Keterangan Vol. Satuan Jumlah Jumlah Terendah
satuan satuan (Rp.)
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Total HPS
Terbilang:

ttd.
Nama
Nip.
Pengadaan «Nama_pengadaan»
«Nama_satker»
Tahun Anggaran 2022

Resume Kontrak
Jenis Kontrak : «Jenis_Kontrak»
Jenis Pembayaran : «Cara_Pembayaran»
Uang Muka : Tidak
Denda : 1/1000 perhari dari «Denda»
Bagian kontrak : -
Bentuk SPK
[kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]
SATUAN KERJA : ________________

NOMOR DAN TANGGAL SPK :
(SPK)
__________________________
_____________
Nama PPK:
_____________
Nama Penyedia:
PAKET PENGADAAN :
__________________________
:____________________
__________________________
__________________________
__________________________ :_________________
NOMOR BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG
:____________________
:_________________
DIPA: «DIPA»
Program: «Program»
Kode Kegiatan: «Kode_Kegiatan»
Output: «Output»
Komponen: «Komponen»
Grup Akun: «Akun»
Nama Penyedia:
NPWP:
Nomor Rekening:
(_______________________ rupiah).
Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu
per seribu) dari «Denda» untuk setiap hari keterlambatan.
Untuk dan atas nama Penyedia
__________
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli

[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk
ini untuk Penyedia maka rekatkan
proyek/satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen
meterai Rp 10.000,- )]
maka rekatkan meterai Rp 10.000,- )]
[nama lengkap] [jabatan]

[nama lengkap] [jabatan]
SYARAT UMUM

SPK.
3. HARGA SPK
Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga.
4. HAK KEPEMILIKAN
dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau
jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam
kondisi yang sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan
akibat pemakaian yang wajar.
5. CACAT MUTU
6. PERPAJAKAN
8. JADWAL

9. ASURANSI

kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan
biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari
tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim
yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal
penandatanganan berita acara penyerahan akhir:
penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian
PPK.
penyedia.
PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia. PPK dapat memerintahkan kepada pihak lain untuk melakukan
pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh
penyedia.
12. PENGUJIAN
Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan
adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut.
Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa
Kompensasi.
a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan Kontrak terhadap kemajuan pekerjaan
dalam rangka pengawasan kualitas dan waktu pelaksanaan pekerjaan.

pekerjaan.
d. Tanggal penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua
pekerjaan.
ketentuan SPK.


memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi Barang dalam jangka waktu sesuai dengan
syarat dan ketentuan dalam Sertifikat Garansi.
17. PERUBAHAN SPK
Kontrak.
pekerjaan;

d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan SPK
melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
berwenang;

hari; dan/atau
1) Sisa uang muka harus dilunasi oleh Penyedia atau Jaminan Uang Muka dicairkan (apabila
diberikan);
2) penyedia membayar denda keterlambatan (apabila ada); dan/atau 3) penyedia dikenakan
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan
KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK
dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundangundangan.
21. PEMBAYARAN
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem termin/pembayaran secara sekaligus];

22. DENDA
kepada PPK sebesar 1/1000 (satu permil) dari «Denda» (tidak termasuk PPN) untuk setiap hari
keterlambatan.
PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya
selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui Layanan Penyelesaian Sengketa,
arbitrase atau Pengadilan Negeri.
terhadap SPK ini.
«Nama Kota», «Tanggal_Rancangan Kontrak»
«nama_satker»
«Nama_PPK»
NIP. «NIP_PPK»
Nomor : (………………………….) (Tempat, Tanggal surat)
Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan
(Nama Satker)
di
Tempat
Menindaklanjuti permintaan pengadaan dari Kepala (Nama Satker) Nomor (………..) tanggal
(………..), diminta untuk diproses pengadaannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bersama ini dilampirkan Spesifikasi Teknis dan Form Permintaan Belanja untuk paket
pekerjaan (Nama Kegiatan Pengadaan).

(Nama Satker)
(Nama PPK)
(NIP)
Tembusan :
2. Yth. Kepala (Nama_Satker)
KOP SATUAN KERJA
BERITA ACARA REVIU DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN DAN

KERTAS KERJA PERSIAPAN PENGADAAN LANGSUNG
TAHUN ANGGARAN 2021
(format ini dilengkapi dengan contoh hasil pembahasan pada kolom sebelah
kanan setiap pertanyaan reviu)

bertandatangan di dalam dokumen Berita Acara ini, telah melakukan Reviu
Dokumen Persiapan Pengadaan dan sekaligus menetapkan kertas kerja
persiapan pemilihan oleh Pejabat Pengadaan untuk :

Nilai HPS : ……
BAGIAN KESATU

dituangkan secara lengkap agar peserta pemilihan dapat memahami
spesifikasi teknis dan merespon untuk menyusun penawaran dengan baik.
Spesifikasi teknis harus didefinisikan dengan jelas dan tidak mengarah
kepada produk atau merek tertentu kecuali dimungkinkan sebagaimana
diatur dalam Pasal 19 ayat (2) Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
sebagaimana dirubah sebagian pasalnya pada Peraturan Presiden Nomor
Mohon dipastikan bahwa spesifikasi teknis sudah memenuhi struktur
berikut ini Kepdep LKPP Bidang Monev dan Pengembangan Sistem
Informasi Nomor 10 Tahun 2019 Tentang Petunjuk Teknis Perencanaan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah:
Spesifikasi teknis
Spesifikasi
Spesifikasi
pelayanan
opsi:
Uraian
barang/pekerjaan
Pelatihan jika
Merek Satuan Lokasi
perlu

Standarisasi Volume
dan pengepakan
Sampel
Spesifikasi teknik
Spesifikasi
komposisi

1 Apakah spesifikasi teknis Spesifikasi teknis sudah
sudah disinkronkan dengan disinkronkan dengan dokumen
dokumen Perencanaan Perencanaan Pengadaan dan
Pengadaan dan Anggaran? Anggaran, dan sudah sesuai.
2 Apa sumber informasi yang Penyusunan spesifikasi
dipergunakan dalam menggunakan sumber
menetapkan spesifikasi? informasi pada analisis pasar
yaitu (dapat pilih lebih dari 1)
1. Request for Information
(RFI)
3. Kunjungan penyedia
secara luring
4. Undangan penyedia
minimal 2 brand
Yang dipastikan
mengutamakan prinsip-prinsip
pengadaan dan seluruh
sumber informasi sudah
3 Apakah menggunakan Penyusunan spesifikasi teknis
Ahli/Tim Teknis atau pihak melibatkan / tidak melibatkan
lain dalam menyusun (pilih salah satu):
spesifikasi? Sudahkan a. Tim ahli dari ............
dilakukan pembahasan b. Tenaga ahli perorangan
dengan penyusun? Apakah dari ...................
melibatkan pejabat c. Fungsional Pengelola
fungsional Pengelola Pengadaan, dengan
Pengadaan Barang/Jasa? identitas .................. NIP
............................
4 Apakah spesifikasi yang Untuk pemenuhan elemen
ditetapkan sudah spesifikasi dari aspek kualitas
menjelaskan pemenuhan / mutu yang harus dipenuhi,
elemen spesifikasi dari aspek PPK menggunakan pendekatan
kualitas / mutu yang harus (dapat pilih lebih dari satu)
dipenuhi penyedia? a. Spesifikasi kinerja
c. Merek
d. Standarisasi
e. Sampel
5 Apakah spesifikasi yang Elemen spesifikasi dari aspek
ditetapkan sudah kuantitas / jumlah yang harus
menjelaskan pemenuhan dipenuhi penyedia telah
elemen spesifikasi dari aspek dinyatakan dengan jelas
kuantitas / jumlah yang berupa:
harus dipenuhi penyedia? a. Uraian barang/pekerjaan
b. Satuan
c. Volume
Apabila diperlukan diperjelas

dengan rincian komponen
ruang lingkup
barang/pekerjaan yang sudah
harus diperhitungkan dalam
penawaran barang/jasa
6 Apakah spesifikasi yang Pemenuhan elemen spesifikasi
ditetapkan sudah dari aspek waktu yang harus
menjelaskan pemenuhan dipenuhi penyedia sudah
elemen spesifikasi dari aspek ditentukan, yaitu harus bisa
waktu yang harus dipenuhi disediakan selama ....... setelah
penyedia? penandatanganan kontrak.
7 Apakah spesifikasi yang Elemen spesifikasi dari aspek
ditetapkan sudah tempat yang harus dipenuhi
menjelaskan pemenuhan penyedia sudah ditentukan
elemen spesifikasi dari aspek dengan berlokasi di :
penyedia? ...............................................
8 Apakah spesifikasi yang Pemenuhan elemen spesifikasi
ditetapkan sudah dari aspek tingkat pelayanan
menjelaskan pemenuhan yang harus dipenuhi penyedia
elemen spesifikasi dari aspek sudah terdefinisikan dengan
tingkat pelayanan yang harus jelas yang terdiri dari (silahkan
dipenuhi penyedia? dipilih) :
b. Pelatiahan dan bantuan
teknis dari penyedia (jika
diperlukan)
c. Pemeliharaan
9 Apakah sudah dilakukan PPK sudah menelaah dan
penelaahan hal-hal yang meyakini bahwa spesifikasi
berpotensi diskriminatif teknis tidak mengarah kepada
dalam spesifikasi teknis? merek tertentu atau penyedia
tertentu
dengan persyaratan ISO /
dan telah dilakukan
pembahasan?
(bila diperlukan)
11 Penyajian Spesifikasi Teknis Sudah sesuai dengan
berdasarkan Kepdep LKPP No ketentuan pada Kepdep LKPP
10 tahun 2019 tentang No 10 tahun 2019 tentang
Petunjuk Teknis Perencanaan Petunjuk Teknis Perencanaan
Pengadaan Pengadaan
Pokja merekomendasikan
struktur spesifikasi teknis
setidaknya memuat :
1. Spesifikasi
mutu/kualitas :
12 Dokumen perencanaan PPK sudah melengkapi paket
pengadaan pengadaan ini dengan
dokumen perencanaan
Apakah saudara sudah pengadaan sesuai ketentuan
melengkapi DPP ini dengan LKPP
berbagai dokumen
perencanaan pengadaan
seperti:
kebutuhan
pengadaan
Sesuai dengan KepDep LKPP
No 10 Tahun 2019 tentang
Petunjuk Teknis Perencanaan
Pengadaan?
13 Apakah barang ini Terdapat 1. Ya
di e-Katalog LKPP 2. Tidak
…..
14 Apakah terdapat Tidak ada rencana konsolidasi
kemungkinan paket paket pengadaan ini
pengadaan ini dapat menimbang fungsi dan tujuan
dikonsolidasikan dengan
pemaketan serta tidak ada
paket pengadaan lainnya
yang sejenis relevansi kemiripan dengan
paket pengadaan lainnya
Reviu klarifikasi tambahan dari Pejabat Pengadaan terkait Spesifikasi

Teknis
terkait Spesifikasi teknis dan/atau memberikan masukan di luar
pertanyaan sebelumnya, silahkan dituangkan pada tabel di bawah ini)

1
2
3
4
5

1. Spesifikasi teknis wajib disusun berdasarkan identifikasi
kebutuhan yang telah disusun sebelumnya pada tahap
perencanaan pengadaan oleh PPK
2. Mohon dipastikan struktur spesifikasi teknis sudah memenuhi
struktur minimal sesuai Kepdep LKPP Bidang Monev dan
Pengembangan Sistem Informasi Nomor 10 Tahun 2019 Tentang
Petunjuk Teknis Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
3. Dokumen spesifikasi teknis ini sedapat mungkin memuat
Spesifikasi Kinerja yang merupakan parameter uji mutu/kinerja
terhadap suatu barang, baik berupa dokumen garansi dan bentuk
pengujian mutu tertentu yang dibuktikan pada saat serah terima
hasil pekerjaan dan menjadi persyaratan utama serah terima hasil
4. Spesifikasi jumlah pada dokumen spesifikasi teknis sekaligus
berfungsi sebagai daftar kuantitas/daftar keluaran
5.
Reviu HPS untuk memastikan bahwa nilai HPS telah cukup dan sesuai
dengan spesifikasi teknis/KAK dan ruang lingkup pekerjaan. Reviu HPS
dapat dilakukan menggunakan perkiraan biaya/RAB yang telah disusun
pada tahap perencanaan pengadaan, data/informasi pasar terkini, dan
dengan cara membandingkan pekerjaan yang sama pada paket yang
berbeda atau memeriksa apakah komponen/unsur pembayaran pada
uraian pekerjaan telah sesuai dengan spesifikasi teknis/KAK dan ruang
lingkup pekerjaan. Pejabat Pengadaan juga dapat mereviu apakah HPS
sudah memperhitungkan kewajiban perpajakan atau biaya lain yang
dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan.
No. Uraian Catatan

1 Apakah HPS sinkron HPS sudah sinkron dengan
terhadap Pagu Anggaran? Pagu Anggaran
2 Apakah sumber informasi Sumber informasi:
yang dipergunakan dalam 1. Daring (internet)
menetapkan HPS? 2. Luring (survei langsung
ke penyedia)
3 Apakah HPS sudah PPK sudah menambahkan nilai

memperhitungkan PPN dan PPh dalam kalkulasi
perpajakan? HPS, karena berdasarkan hasil
survey, harga belum termasuk
PPN dan pembayaran PPh.
4 Apakah masa penetapan Sesuai, kurang 28 hari dari
HPS telah memenuhi perkiraan batas akhir
ketentuan pengadaan? pemasukan penawaran
5 Apakah terdapat Penyusunan HPS sudah
dokumentasi penyusunan terdokumentasi dengan baik
HPS?
Reviu klarifikasi tambahan dari Pejabat Pengadaan terkait Harga

Perkiraan Sendiri

1
2
3
4
5

1. Mohon sekiranya dapat dibedakan dalam penetapan HPS yang
dikompetisikan dan dinegosiasikan
2. HPS yang dikompetisikan harus bersifat membuka kompetisi dan
tidak langsung ditekan sejak dari HPS, biarkan pelaku usaha yang
berkompetisi memberikan harga terbaik
3. HPS yang di negosiasikan dapat langsung dilakukan penekanan
harga sesuai harga pasar penyedia yang akan ditunjuk
5. HPS yang akan dilakuan pemilihan penyedia tidak dapat dijadikan
sumber perhitungan besaran kerugian negara
6. ....
....

memperhatikan:
No. Uraian Catatan

1 Apa standar dokumen Mengacu standar dokumen
rancangan kontrak / pemilihan sesuai Peraturan
perjanjian yang LKPP No. 12 Tahun 2021
dipergunakan? tentang Pedoman Pelaksanaan
Pemerintah Melalui Penyedia.
2 Apakah jenis kontrak yang Jenis kontrak adalah (pilih
dipergunakan sinkron salah satu):
1. Lumsum
No. Uraian Catatan
dengan karakteristik 2. Harga satuan
pengadaan? 3. Gabungan lumsum dan
Mohon dijelaskan latar harga satuan
belakang pemilihan jenis 4. Kontrak payung
kontrak
adalah:
pekerjaan dilakukan
berdasarkan pemenuhan
output/suboutput yang sudah
ditetapkan pada spesifikasi
teknis
3 Apakah bukti kontrak yang Bukti kontrak yang

dipergunakan sinkron dipergunakan adalah ( pilih
dengan nilai pengadaan? salah satu)
1. Kuitansi
3. Surat perjanjian
Hal ini sesuai dengan nilai
pengadaan
4 Apakah klausul yang harus PPK sudah mengisi klausul-

diisi dalam rancangan klausul tersebut
kontrak / perjanjian telah
a. jenis kontrak
pemeliharaan
c. sanksi dan denda
e. uang muka
5 Apakah klausul kontrak Klausul kontrak sudah sinkron
sinkron dengan spesifikasi dengan spesifikasi teknis,
teknis, antara lain antara lain sinkronisasi Syarat-
sinkronisasi Syarat-syarat syarat Khusus Kontrak
Khusus Kontrak terhadap terhadap spesifikasi
spesifikasi ?
6 Apakah rancangan kontrak Rancangan kontrak sudah
sudah representatif dan rapi representatif dan rapi menjadi
menjadi bagian dokumen bagian dokumen pemilihan dan
pemilihan? diupload oleh user PPK pada
SPSE
Reviu klarifikasi tambahan dari Pejabat Pengadaan terkait Rancangan

Kontrak

1
2
3
4
5

1. rancangan kontrak harus sesuai dengan redaksi pada Peraturan
LKPP Nomor 12 Tahun 2021
2. rancangan kontrak merupakan bagian yang dikompetisikan
sehingga tidak diperkenankan untuk dilakukan perubahan
sampai dengan penandatangan kontrak

telah ditetapkan) untuk memastikan bahwa anggaran untuk pekerjaan
yang akan dilaksanakan telah tersedia dan jumlahnya cukup.
No. Uraian Catatan

1 Bagaimana kepastian Tersedia pada DIPA BPSDM
ketersediaan anggaran? Kementerian B, pada 8 Kode
MAK yang digabungkan

1. Mohon dipastikan anggaran sudah tersedia untuk paket
pengadaan ini
2. Apabila belum tersedia maka proses pemilihan penyedia akan
diberikan keterangan “tidak mengikat”
Reviu ID paket RUP untuk memastikan bahwa paket yang akan

dilaksanakan telah terdaftar dan diumumkan dalam SiRUP.
No. Uraian Catatan
1 Apakah paket telah terdaftar Sudah. ID Paket 91802xxx
di RUP?
2 Apakah pengisian sudah Sudah sesuai
benar?

1. Mohon dipastikan paket pengadaan ini sudah diumumkan
pada SIRUP LKPP
2. Mohon dipastikan metode pemilihan yang direncanakan pada
SIRUP sesuai dengan rencana metode pemilihan pada saat
reviu ini

No. Uraian Catatan

1 Apakah waktu mencukupi Dengan memperhitungkan
untuk penyelesaian? perkiraan waktu pemilihan
penyedia maka jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama
...... (.....................) hari
2 Mohon dijelaskan rincian 1. Persiapan: .............. s/d
perkiraan waktu dari .............
persiapan, pemilihan, dan 2. Pemilihan: ................... s/d
pelaksanaan kontrak .....................
3. Pelaksanaan kontrak:
........................ s/d
...............................

1. Berdasarkan penjelasan perkiraan waktu di atas, dapat
disimpulkan bahwa paket pengadaan ini cukup waktu untuk
dapat diselesaikan
2. Apabila proses pemilihan dinyatakan gagal akan dilakukan reviu
ulang kembali apakah dilakukan proses pemilihan ulang dengan
melakuan perhitungan waktu kembali dan memastikan waktu
penyelesaikan pekerjaan masih diperkirakan cukup dan tidak
memaksakan pemilihan ulang apabila dari perhitungan nantinya
tidak cukup waktunya

Pejabat Pengadaan melakukan analisis pasar untuk mengetahui
kemungkinan ketersediaan barang/jasa dan Pelaku Usaha dalam negeri
yang mampu dan memenuhi persyaratan untuk melaksanakan pekerjaan.
Hasil analisis pasar digunakan untuk menentukan metode kualifikasi
dan/atau metode pemilihanPenyedia.
No. Uraian Catatan

3. Kunjungan penyedia
secara luring
4. Undangan penyedia
minimal 2 brand
2 Apabila dilakukan dengan 1. Official website of brand
Search by Internet, mohon 2. Online shop
dijelaskan lebih detail a. Official online shop
b. Non official online
shop

1. Apabila metode pemilihan yang direncanakan bersifat
kompetitif (tender/seleksi), hasil analisis pasar dipastikan
harus dapat dipenuhi oleh lebih dari 1 penyedia
2. Apabila survei ketersediaan penyedia dilakukan melalui
internet, wajib didokumentasikan dengan print
screen/screenshot dengan mencantumkan tanggal cuplikasi
data survei tersebut
H. Masukan/Usulan Pejabat Pembuat Komitmen terkait persyaratan

penyedia
Usulan persyaratan Alasan PPK Tanggapan Pokja
Setuju/tidak
setuju
Kualifikasi teknis
Setuju/tidak
setuju

Setuju/tidak
setuju
Setuju/tidak
setuju
BAGIAN KEDUA
pemahaman)

1. Hari / Tanggal : Senin, 13 Januari 2020
2. Tempat : Ruang Pertemuan Unit ……
3. Waktu (Jam) : 09.30 s.d 11.50 WIB
Dengan hasil penetapan sebagai berikut (Menggunakan kertas kerja format

yang distandarkan, mencoret bagian yang tidak dipilih) :
Pejabat Pengadaan menetapkan metode pemilihan Penyedia dengan

memperhatikan jenis barang/jasa, Spesifikasi Teknis/KAK dan
kompleksitas pekerjaan, Pagu Anggaran/HPS, rancangan kontrak, hasil
analisis pasar dan/atau hasil konsolidasi.

1 Metode pemilihan penyedia Pengadaan langsung
yang dipergunakan
2 Pertimbangan teknis Nilai paket dibawah Rp
pemilihan metode 200.000.000
Dasar :


1 Metode kualifikasi yang a. Pascakualifikasi
dipergunakan
2 Pertimbangan pemilihan Pascakualifikasi
Barang/Pekerjaan
Perorangan.
3 Metode evaluasi kualifikasi sistem gugur

yang dipergunakan
4 Pertimbangan pemilihan Sistem gugur
metode evaluasi kualifikasi Metode evaluasi yang
yang dipergunakan digunakan untuk metode
pemilihan pengadaan
langsung
Dasar :

undangan dan bidang
Status Wajib Pajak
atau sewa
kapasitas untuk
Kontrak.
Dokumen Pemilihan
PENYEDIA PERORANGAN
Bila diperbolehkan:
undangan untuk
menjalankan
kegiatan/usaha
kewarganegaraan
Domisili Tinggal
berdasarkan hasil
Pajak
tertuang pada SPSE
tertuang pada SPSE

i. berdasarkan analisis pasar,
tidak ada penyedia
perorangan yang sanggup
mengerjakan seluruh ruang
lingkup paket pengadaan ini
1) Penyediaan jasa pada
dalam kurun waktu 1
maupun swasta,
termasuk pengalaman
subkontrak
Dengan kode KBKI
Uraian …………………….
; dan
2) Penyediaan jasa
sekurang-kurangnya
dalam kelompok/grup
maupun swasta,
termasuk pengalaman
subkontrak
Dengan kode KBKI
Uraian ……………………..
HPS/Pagu Anggaran;
Anggaran.
paling banyak
Rp2.500.000.000,00 (dua
rupiah).
penyediaan termasuk
diperlukan).
f. Untuk Pelaku Usaha

berbentuk Perorangan,
memiliki kemampuan untuk
memenuhi kebutuhan
barang dan memiliki
Dasar :


1 Persyaratan 1. Spesifikasi teknis
dituangkan pada 3. Jadwal pelaksanaan pekerjaan
Lembar Data
Pemilihan dan
Lembar Kriteria
Evaluasi
Pejabat Pengadaan menetapkan Metode Evaluasi Penawaran dengan

memperhatikan jenis Barang/Jasa, ruang lingkup/kompleksitas
pekerjaan, dan metode pemilihan Penyedia.

1 Metode evaluasi penawaran Harga Terendah
yang dipergunakan
2 Pertimbangan Metode Harga Terendah
evaluasi penawaran yang Untuk Pengadaan Barang/
dipergunakan Pekerjaan Konstruksi/Jasa
jelas dan standar,
utama.
3 Pembobotan nilai dalam Tidak ada

metode evaluasi
evaluasi
Dasar :
Pejabat Pengadaan menetapkan Metode Penyampaian Dokumen

Penawaran dengan memperhatikan jenis pengadaan barang/jasa, metode
pemilihan Penyedia, metode evaluasi penawaran, dan ruang
lingkup/kompleksitas pekerjaan.

Pertimbangan
1 Metode penyampaian 1 File
penawaran yang
dipergunakan
Langsung.
Dasar :

1 Pertimbangan teknis dalam Pejabat Pengadaan menyusun
pengadaan.
Dasar :

Dasar :

Jabatan
1 Pejabat Pengadaan
3 PPK …..
4 Tim ahli.....
5 Fungsional
Pengelola Pengadaan
Barang/Jasa
6
1
DOKUMEN PEMILIHAN
Pengadaan Langsung
untuk
Pengadaan
__________
Pejabat Pengadaan pada: _____________
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah: __________________

2
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM 5
BAB II. UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG 6
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) 7
A. 7
1. 7
2. 7
3. 7
4. 8
B. 8
5. 8
6 10
C. 11
7 11
D. 11
8 11
E. 12
9 12
F. 12
10 13
11 13
12 14
G. 14
13 14
14 15
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) 14
1. 16
2. 16
5. 16
8. 17
BAB V. DAFTAR KUANTITAS, SPESIFIKASI TEKNIS DAN/ATAU GAMBAR 15
BAB VI. FORMULIR DOKUMEN PENAWARAN 16
A. 20
B. 21
C. 21
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS 18
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI 20
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PESERTA BERBENTUK BADAN USAHA 20
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN 25
BAB IX. RANCANGAN SURAT PERINTAH KERJA (SPK) 28
BAB X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK) 35
A. 43
B. 47
C. 53
D. 55
E. 58
F. 60
G. 60
H. 65
I. 70
J. 71
BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK) 61
KLAUSUL DALAM SSUK 61
4. 73
5. KORESPONDENSI 61

3
6. WAKIL SAH PARA PIHAK 61

8. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK 61
12. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN 61
20. 74
22. PEMERIKSAAN DAN/ATAU PENGUJIAN 62
24. PERISTIWA KOMPENSASI 62
25. 74
26 . PEMBERIAN KESEMPATAN 62
27. SERAH TERIMA PEKERJAAN 62
34. 74
35. PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PENYEDIA 62
38. HAK DAN KEWAJIBAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK 63
43. 75
46. ASURANSI KHUSUS DAN PIHAK KETIGA 63
47. 75
48. 75
54. 75
57. PEMBAYARAN 63
60. 77
67. PENYELESAIAN PERSELISIHAN 64
BAB XII. RANCANGAN SURAT PERJANJIAN 65
A. 78
B. 82
C. 85
BAB XIII. BENTUK DOKUMEN LAIN 74
A. 89
B. 91
C. 93
D. 95
E. 97
F. 98
G. 100
H. 101
I. 102

4
BAB I. UMUM
A. Dokumen Pengadaan Langsung ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 16 Tahun
2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan dan aturan turunannya.
B. Dalam Dokumen Penunjukan Langsung ini dipergunakan pengertian, istilah, dan singkatan
sebagai berikut:
Jasa Lainnya : Jasa non-konsultansi atau jasa yang membutuhkan peralatan,

metodologi khusus, dan/atau keterampilan dalam suatu sistem tata
kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha untuk menyelesaikan
suatu pekerjaan
HPS : Harga Perkiraan Sendiri.
KAK : Kerangka Acuan Kerja
Komitmen keputusan dan/atau melakukan tindakan yang dapat mengakibatkan
(PPK) pengeluaran anggaran belanja negara/anggaran belanja daerah.

berwenang pejabat yang memiliki kewenangan untuk mengikat perjanjian atau
untuk menandatangani Kontrak dengan Penyedia, dapat berasal dari PA,
menandatangani KPA, atau PPK.
Kontrak
Pelaku Usaha : yang selanjutnya disebut pelaku usaha Papua adalah calon penyedia
Orang Asli yang merupakan/dimiliki orang asli Papua dan
Papua berdomisili/berkedudukan di Provinsi Papua dan Provinsi Papua
Barat
SPK : Surat Perintah Kerja.

Pengadaan pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa secara elektronik.
Secara
Elektronik
(LPSE)

5

(SPSE) berbasis web yang terpasang di server LPSE yang dapat
diakses melalui website LPSE.
BAB II. UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG
[kop surat K/L/PD]
Nomor : _____ __________, __ _________ 20__

Kepada Yth.
____________
di __________
Perihal : Pengadaan Langsung untuk Paket pekerjaan ______________ pada

________[Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah] Tahun Anggaran _________________
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung secara
elektronik pada paket Pengadaan Jasa Lainnya sebagai berikut:
1. Paket Pengadaan
Nama paket pengadaan : __________
Lingkup pekerjaan : __________
Nilai HPS : Rp________(__________)
Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____
Tempat dan alamat : ____________ [Ruang, Gedung, Lantai, Jalan, dst]
Telepon/Fax : ____________
Website LPSE : ____________
No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu
a. Pemasukan dan Pembukaan __/____s.d.__/__ ____s.d.__

Dokumen Penawaran
b. Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan ____/_________ ___________

Negosiasi Harga

6
c. Penandatanganan SPK ____/_________
Jadwal sebagaimana dimaksud tercantum pada SPSE. Apabila Saudara membutuhkan

keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas
sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Pejabat Pengadaan pada _____________[Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah]

[tanda tangan]
...........................
[nama lengkap]

7
A. UMUM

Pekerjaan Lainnya dengan kode Rencana Umum Pengadan (RUP)

LDP.

terdapat dalam kontrak dengan mutu sesuai spesifikasi teknis dan
harga sesuai kontrak.

dalam LDP.
1.8 Alamat Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.9 Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah

2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum
dalam LDP.
3. Pelanggaran Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban
Terhadap untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan
Aturan sebagai berikut:
Pengadaan a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam bentuk dan
cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang
bertentangan dengan Dokumen Pengadaan Langsung, dan/atau
peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan
lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam
Dokumen Pengadaan Langsung ini.

8
4. Larangan 4.1 Semua pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya,
Pertentangan menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik secara
Kepentingan langsung maupun tidak langsung yang berakibat persaingan usaha
tidak sehat.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada klausul 4.1

antara lain meliputi:
Penandatangan Kontrak/Pejabat Pengadaan pada pelaksanaan
pengadaan di Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah.
b. Pejabat Penandatangan Kontrak/Pejabat Pengadaan baik

usaha dan/atau tenaga kerja kecuali cuti di luar tanggungan
Negara.
5. Persyaratan 5.1 Untuk peserta yang berbentuk badan usaha, persyaratan kualifikasi
Kualifikasi administrasi/legalitas meliputi:
Administrasi/ a. memiliki izin usaha sebagaimana tercantum dalam LDP;
Legalitas b. memiliki bidang pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDP;
Peserta c. memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) atau Tanda Daftar
Perusahaan (TDP);
d. memiliki status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil
Konfirmasi Status Wajib Pajak;
e. mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat
yang benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri atau sewa;
f. secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri
2) Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
3) Bukti bahwa yang diberikan kuasa merupakan pegawai tetap
(apabila dikuasakan); dan
1) tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau
nepotisme;
2) akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui
terjadinya praktik korupsi, kolusi dan/atau nepotisme dalam
proses pengadaan ini.
3) akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan,
dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai

9
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

4) apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1),
2) dan/atau 3) maka bersedia menerima sanksi sesuai dengan
h. Surat pernyataan yang ditandatangani/disetujui Peserta yang
berisi:
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan;
2) badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
4) keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan
6) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan
dan pengurus badan usaha sebagai pegawai
mengambil cuti di luar tanggungan Negara; dan
7) Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan
dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang
disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka Peserta
bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
5.2 Untuk peserta perseorangan, persyaratan kualifikasi administrasi/
legalitas meliputi:
a. Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk
menjalankan kegiatan/usaha.
b. Memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti Kartu
Tanda Penduduk (KTP/Paspor/Surat Keterangan Domisili
Tinggal);
c. Memiliki status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil
konfirmasi status Wajib Pajak;
d. Surat Pernyataan Pakta Integritas.
e. Surat pernyataan yang ditandatangani Peserta yang berisi:
1) Tidak dikenakan Sanksi Daftar Hitam;
2) Keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan
kepentingan pihak yang terkait;
3) Tidak dalam pengawasan pengadilan dan/atau sedang
4) Tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang
bersangkutan mengambil cuti di luar tanggungan Negara.
5.3 Untuk pengadaan langsung yang menggunakan bukti pembayaran
atau kuitansi hanya dipersyaratkan memenuhi kualifikasi

10
administrasi memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia

seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Surat Keterangan
Domisili Tinggal.
6 Persyaratan 6.1 Untuk peserta yang berbentuk badan usaha, persyaratan kualifikasi
Kualifikasi teknis meliputi:
Teknis Peserta
a. Memiliki pengalaman dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Penyediaan jasa pada divisi yang sama paling kurang 1
(satu) pekerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir
baik di lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk
2) Penyediaan jasa sekurang-kurangnya dalam kelompok/grup
yang sama paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun
waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah
maupun swasta, termasuk pengalaman subkontrak;
b. Penyedia dengan kualifikasi usaha kecil yang baru berdiri

kurang dari 3 (tiga) tahun dan belum memiliki pengalaman
dikecualikan dari ketentuan pengalaman sebagaimana
dimaksud pada huruf a angka 1) dan 2) untuk paket pengadaan
dengan nilai sampai dengan paling banyak
Rp.2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah)
c. Memiliki kemampuan untuk menyediakan sumber daya

6.2 Untuk peserta perorangan, persyaratan kualifikasi teknis meliputi:

a) Memiliki kemampuan untuk memenuhi kebutuhan jasa lainnya;
dan
b) Memiliki tempat/lokasi usaha
6.3 Untuk Pengadaan Langsung yang menggunakan bukti pembayaran

atau kuitansi hanya dipersyaratkan memenuhi kualifikasi teknis
sebagaimana tercantum dalam angka 6.2

11
7 Isi Dokumen Dokumen Pengadaan Langsung terdiri dari :

e. Formulir Dokumen Penawaran:
h. Rancangan Surat Perintah Kerja (SPK) atau Rancangan Surat
Perjanjian pada Pengadaan Langsung untuk percepatan
pembangunan kesejahteraan di Provinsi Papua dan Provinsi Papua
Barat
8 Dokumen 8.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran Administrasi,

Penawaran Penawaran Teknis, Penawaran Harga, Pakta Integritas, dan
dan Kualifikasi Formulir Isian Kualifikasi dan disampaikan melalui SPSE.
8.2 Dokumen Penawaran Administrasi yang terdiri dari:
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran sebagaimana tercantum dalam
LDP;
koperasi;
perusahaan/pengurus koperasi yang nama penerima
kuasanya tercantum dalam akta pendirian/anggaran
dasar;
karyawan perusahaan/karyawan koperasi yang
direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus
koperasi berdasarkan akta pendirian/anggaran dasar;
atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor
pusat.

12

perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima kuasa (apabila
dikuasakan);

a. Spesifikasi teknis barang (karakteristik fisik, detail desain,
toleransi, material yang digunakan, persyaratan pemeliharaan
dan persyaratan operasi), dilengkapi dengan contoh, brosur,
dan gambar-gambar;
b. Metode pelaksanaan pekerjaan;
c. Jenis, kapasitas, dan komposisi dan jumlah peralatan yang
disediakan;
d. Standar produk yang digunakan;
e. Garansi;
f. Asuransi;
g. Sertifikat/izin/hasil uji mutu/teknis;
h. Layanan purna jual;
i. Tenaga teknis/terampil;
j. Jangka waktu pelaksanaan sebagaimana tercantum dalam
LDP;
k. Identitas (merek, jenis, tipe).

(apabila diperlukan) yang harus dibayar oleh penyedia untuk
pelaksanaan Pengadaan Jasa Lainnya ini diperhitungkan
dalam total harga penawaran.
8.5 Dokumen kualifikasi terdiri dari Pakta Integritas dan Formulir

Isian Kualifikasi harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh
9 Penyampaian Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran kepada Pejabat

Dokumen Pengadaan sesuai jadwal sebagaimana tercantum dalam SPSE
Penawaran

13
10 Pembukaan 10.1 Dokumen Penawaran dibuka sesuai jadwal sebagaimana tercantum

Penawaran dalam SPSE.
10.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan Dokumen Penawaran,

yang meliputi:
a. Surat penawaran;
11 Evaluasi dan 11.1 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran yang meliputi:

butir 4);
3) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari
waktu sebagaimana tercantum dalam LDP; dan
4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak
melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum dalam LDP.
dan mengundang Pelaku Usaha lain.

c. evaluasi teknis dilakukan dengan evaluasi kualifikasi teknis
dengan menilai pemenuhan kriteria evaluasi memenuhi atau
tidak memenuhi (pass and fail);

14

11.4 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga:

a. Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi teknis
dan harga.
maka Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung
gagal, dan dilakukan Pengadaan Langsung ulang mengundang
Pelaku Usaha lain.
12 Pembuatan 12.1 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil Pengadaan

Berita Acara Langsung.
Hasil
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu (apabila ada).
G. PENERBITAN SPPBJ DAN PENANDATANGANAN KONTRAK
13 Penerbitan 13.1 Pejabat Pengadaan menyampaikan laporan hasil Pengadaan

SPPBJ Langsung kepada Pejabat Penandatangan Kontrak dengan
melampirkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung.
13.2 Pejabat Penandatangan Kontrak sebelum menerbitkan SPPBJ

melakukan review atas laporan hasil Pengadaan Langsung untuk
memastikan:
a. bahwa proses Pengadaan Langsung sudah dilaksanakan sesuai
prosedur; dan
13.3 Dalam hal Pejabat Penandatangan Kontrak menyetujui hasil

menerbitkan SPPBJ.

15
13.4 Pejabat Penandatangan Kontrak mengirimkan SPPBJ kepada

calon Penyedia dan memasukkan data SPPBJ pada SPSE.
13.5 Dalam hal Pejabat Penandatangan Kontrak tidak menyetujui hasil

menyampaikan penolakan kepada Pejabat Pengadaan dengan
disertai alasan dan bukti. Selanjutnya Pejabat Penandatangan
Kontrak dan Pejabat Pengadaan melakukan pembahasan bersama
terkait perbedaan pendapat atas hasil Pengadaan Langsung.

keputusan atas hasil pemilihan diserahkan kepada PA/KPA paling
lambat 6 (enam) hari kerja setelah tidak tercapai kesepakatan.
14 Penandatanga 14.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dan penyedia wajib memeriksa

n-an Kontrak rancangan kontrak yang meliputi substansi, bahasa, redaksional,
angka dan huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar
kontrak.
14.2 Banyaknya rangkap kontrak dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:

a. sekurang-kurangnya 2 (dua) kontrak asli, terdiri dari:
1) Kontrak asli pertama untuk Pejabat Penandatangan Kontrak
dibubuhi meterai pada bagian yang ditandatangani oleh
penyedia; dan
2) Kontrak asli kedua untuk penyedia dibubuhi meterai pada
bagian yang ditandatangani oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak;
b. rangkap kontrak lainnya tanpa dibubuhi meterai, apabila
diperlukan.
14.3 Pihak yang berwenang menandatangani kontrak atas nama

Penyedia adalah sebagaimana dimaksud pada klausul 8.2 huruf a
butir 4).

16

IKP
1. LINGKUP 1.1 Kode RUP: __________

PEKERJAAN
1.2 Nama paket pengadaan: __________

[diisi dengan uraian secara singkat dan jelas
pekerjaan yang akan dilaksanakan]
1.4 Jenis Kontrak yang digunakan: __________________

[diisi dengan Kontrak Lumsum/Harga Satuan/Gabungan
Lumsum dan Harga Satuan]
1.6 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah: _______________
1.7 Nama Pejabat Pengadaan: __________

[diisi nama Pejabat Pengadaan, contoh: Pejabat Pengadaan
Sekretariat Utama LKPP]
1.8 Alamat Pejabat Pengadaan: __________

1.10 Website SPSE _______________

2. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: DIPA/DPA

_____ [Satuan Kerja] Tahun Anggaran ____
dokumen anggaran]
5. PERSYARATAN 5.1.a Surat Izin Usaha: __________

KUALIFIKASI [contoh. SIUP, IUI, IUMK, dll]

17
ADMINSISTRASI
/ 5.1.b bidang pekerjaan: __________
LEGALITAS [isi sesuai dengan bidang usaha yang dipersyaratkan
PESERTA berdasarkan KBLI atau kode usaha lainnya. contoh:
peternakan, pertanian, perdagangan, dll]

PENAWARAN _____(________) hari kalender
DAN [diisi waktu yang diperlukan untuk proses Pengadaan
KUALIFIKASI Langsung sampai dengan penandatanganan SPK]
8.3.j Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan: ______ (______) hari

kalender

18
BAB V. DAFTAR KUANTITAS, SPESIFIKASI TEKNIS DAN/ATAU GAMBAR

Keterangan
Spesifikasi teknis minimal terdiri atas:

Spesifikasi kinerja/teknis
Spesifikasi jumlah
Spesifikasi waktu
Spesifikasi pelayanan
Spesifikasi dapat diuraikan berupa antara lain:

Karakteristik: ukuran, dimensi, bentuk, bahan, warna, komposisi,
dan lain-lain;
Kinerja: ketahanan, efisiensi, batas pemakaian, dan lain-lain;
Standar yang digunakan: SNI, JIS, ASTM, ISO dan lain-lain;
Pengepakan;
Cara pengiriman;
dan lain-lain
Spesifikasi teknis
Spesifikasi
Spesifikasi
pelayanan
opsi:
Uraian
barang/pekerjaan
Pelatihan jika
Merek Satuan Lokasi
perlu

Standarisasi Volume
dan pengepakan
Sampel
Spesifikasi teknik
Spesifikasi
komposisi

19

Teknis
dan/atau
Gambar

pekerjaan]

20
BAB VI. FORMULIR DOKUMEN PENAWARAN
A. FORMULIR SURAT PENAWARAN
[Kop Surat]
Nomor : _______[tempat], ___[tanggal] ______[bulan]

___[tahun]
Lampiran :
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada __________ [Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah]
di
______________________________
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: _________________ tanggal

______________, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pengadaan
(___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama
____ (________________) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.
Penyedia,
..........................
Nama Lengkap

21
B. FORMULIR PENAWARAN TEKNIS
N Uraian Spesifikasi Satuan Volume Identitas

o. Pekerjaan Teknis yang
dan/atau ditawarkan
Gambar
1. [Diisi [diisi [diisi

uraian jenis satuan volume
Pekerjaan] unit unit
Pekerjaa Pekerjaan
n] ]
C. FORMULIR PENAWARAN HARGA
spesifikasi.
No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Jumlah Harga

22
PPN (10%)

23
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS
Jabatan : __________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang sesuai dan

dan atas nama cantumkan nama]
menyatakan bahwa:

[Nama Peserta]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
____________
[jabatan]

24
PAKTA INTEGRITAS
Nama : __________
Alamat : __________

[Nama Peserta]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]

25
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

untuk
dan atas nama
Alamat : __________
Email : __________
__________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan
tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa];

Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah”];

26


No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
5. Bukti kepemilikan/penguasaan tempat
: __________
usaha/kantor

a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
Kementerian Hukum dan HAM untuk
yang berbentuk PT]
Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________

(KTP)/

27
Paspor/Surat
Keterangan
Domisili Tinggal

(KTP)/
Paspor/Surat
Keterangan
Domisili Tinggal
D. Nomor Izin Berusaha (NIB), Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
1. Nomor Induk Berusaha : No______Tanggal ______

7. No. TDP : ___________

F. Data Keuangan
Nomor Kartu
Tanda Penduduk Alamat
(KTP)/
No. Nama Persentase
Paspor/Surat
Keterangan
Domisili Tinggal

28
2. Pajak

: No.______tanggal _______
terakhir (SPT tahunan)
Jabatan Tahun
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
Kapasitas
Jenis
atau Merk Tahun Lokasi Bukti Status
Fasilitas/Peralat Kondisi
No. Jumlah output dan pembuat Sekara Kepemilika
an/ (%)
pada saat tipe an ng n
Perlengkapan
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
No Nama Loka Tanggal

Kontrak
. Paket si Selesai

29
Pekerjaa Pemberi Status Pekerjaan

n kelompo Ringkasa Pekerjaan Penyedi Berdasarkan
k (grup) n a dalam
Lingkup Alamat pelaksan BA
No/ aan
Pekerjaa Nam / Nila Kontra Serah
Tang Pekerjaa
n a Telepo i k Terim
gal n
n a
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
dst
Pemberi Status
Nama dalam
Ringkasan
N Paket Loka pelaksana
Lingkup
o. Pekerjaa si an
Pekerjaan Alama
t/
Nama Tangga Nilai (Rencana) Kerja
Telep
l (%) (%)
on
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, Sanksi Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[rekatkan meterai Rp10.000,-

tanda tangan]

30


31
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN
Nama : __________
Alamat : __________
Email : __________

Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara ditulis
sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang
sedang cuti diluar tanggungan Negara”];
5. saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
1. Nama : __________
2. Pekerjaan : __________
3. No. Telepon : __________
No. Fax : __________
Alamat Kantor : __________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
E-Mail : __________

32
1. Izin ____________ : No_______Tanggal ______


33
C. Data Keuangan
Pajak
__________
b. Bukti laporan Pajak Tahun Tahun_________ tanggal
:
terakhir _______
Kapasita
Mer Bukti
Jenis s atau Tahun Lokasi
Jumla k Kondisi Status
No. Fasilitas/Peralatan output pembuata Sekaran
h dan (%) Kepemilika
/ Perlengkapan pada saat n g
tipe n
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tanggal Selesai
Status
Kontrak Pekerjaan
Pemberi Penyedia
Nama Berdasarkan
Pekerjaan dalam
No Paket kelompo Ringkasa Loka pelaksan
. Pekerjaa k (grup) n si aan
n Lingkup BA
No/ Pekerjaa
Pekerjaan Nam Alamat/ Nila Serah
Tang n Kontrak
a Telepon i Terim
gal
a
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
dst

34
Pemberi Status
Nama dalam
Ringkasa
Paket pelaksanaa
No. n Lokasi
Pekerjaa n
Lingkup Alama
Pekerjaa Nam t/
Tangg Nilai (Rencana) Kerja
n a Telep
al (%) (%)
on
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
undangan.
Penyedia
____________________
[rekatkan meterai Rp 10.000
tanda tangan]
(nama lengkap)

35
BAB IX. RANCANGAN SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

SATUAN KERJA : ________________

(SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK :
__________________________
Nama Pejabat Penandatangan

_____________
Kontrak:
Nama Penyedia: _____________
NOMOR SURAT UNDANGAN PENGADAAN

LANGSUNG: ____________________
TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADAAN

PAKET PENGADAAN : LANGSUNG: _________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________ NOMOR BERITA ACARA HASIL PENGADAAN
LANGSUNG: ____________________
TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENGADAAN

LANGSUNG: _________________
SUMBER DANA: [sebagai contoh, cantumkan ”dibebankan atas DIPA/DPA __________

Tahun Anggaran ____ untuk mata anggaran kegiatan __________
(_______________________ rupiah).
Jenis Kontrak ________________
Pejabat Penandatangan Kontrak __________

36
[tanda tangan dan cap (jika salinan

asli ini untuk Penyedia maka rekatkan
meterai Rp10.000,- )] [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk
proyek/satuan kerja Pejabat Penandatangan Kontrak
maka rekatkan meterai Rp10.000,)]
[nama lengkap]
[jabatan]
[nama lengkap]
[jabatan]
SYARAT UMUM
SPK.

Indonesia.
3. HARGA SPK
a. Pejabat Penandatangan Kontrak membayar kepada penyedia sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
4. HAK KEPEMILIKAN
a. Pejabat Penandatangan Kontrak berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang
terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia
kepada Pejabat Penandatangan Kontrak. Jika diminta oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak maka penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak
kepemilikan tersebut kepada Pejabat Penandatangan Kontrak sesuai dengan hukum yang
berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak tetap pada Pejabat Penandatangan Kontrak, dan semua
peralatan tersebut harus dikembalikan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak pada saat
SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut
harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada penyedia
dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.

37
5. CACAT MUTU
Pejabat Penandatangan Kontrak akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan
memberitahukan secara tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. Pejabat
Penandatangan Kontrak dapat memerintahkan penyedia untuk menguji pekerjaan yang
dianggap oleh Pejabat Penandatangan Kontrak mengandung cacat mutu. Penyedia
6. PERPAJAKAN

8. JADWAL
Perintah Mulai Kerja.
diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak, maka Pejabat Penandatangan Kontrak dapat melakukan
9. ASURANSI
Mulai Kerja sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
SPK.

Pejabat Penandatangan Kontrak beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan,
tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum,
proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap Pejabat Penandatangan
Kontrak beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut
disebabkan kesalahan atau kelalaian berat Pejabat Penandatangan Kontrak) sehubungan

38
merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh
kesalahan atau kelalaian Pejabat Penandatangan Kontrak.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap hasil pekerjaan sejak tanggal mulai kerja sampai
batas akhir garansi, harus diperbaiki, diganti atau dilengkapi oleh penyedia atas
tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan
atau kelalaian penyedia.

Pejabat Penandatangan Kontrak berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan
terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. Pejabat Penandatangan
Kontrak dapat memerintahkan kepada pihak lain untuk melakukan pengawasan dan
12. PENGUJIAN
Jika Pejabat Penandatangan Kontrak atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia
untuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan
Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban
untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu
maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.

pekerjaan dalam rangka pengawasan kualitas dan waktu pelaksanaan pekerjaan. Hasil
pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk merekam pelaksanaan pekerjaan, Pejabat Penandatangan Kontrak dapat
menugaskan Pengawas Pekerjaan dan/atau tim teknis membuat foto-foto dokumentasi
pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.

mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada tanggal penyelesaian
c. Jika keterlambatan tersebut disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka Pejabat
Penandatangan Kontrak memberikan tambahan perpanjangan waktu penyelesaian
pekerjaan.
semua pekerjaan.

39

secara tertulis kepada Pejabat Penandatangan Kontrak untuk penyerahan pekerjaan.
b. Sebelum dilakukan serah terima, Pejabat Penandatangan Kontrak melakukan
pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan.
c. Pejabat Penandatangan Kontrak dalam melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dapat
dibantu oleh pengawas pekerjaan dan/atau tim teknis.
memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah Pejabat Penandatangan Kontrak.
e. Pejabat Penandatangan Kontrak menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil
pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK.

menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar, Barang tidak mengandung cacat
mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat
desain, bahan, dan cara kerja.
c. Pejabat Penandatangan Kontrak akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada
Penyedia segera setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama masa garansi berlaku.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh Pejabat Penandatangan Kontrak, Penyedia
berkewajiban untuk memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi Barang dalam
jangka waktu sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat Garansi.
dalam jangka waktu sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat Garansi,
Pejabat Penandatangan Kontrak akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan
Pejabat Penandatangan Kontrak secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk
oleh Pejabat Penandatangan Kontrak akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia
klaim yang diajukan secara tertulis oleh Pejabat Penandatangan Kontrak.
17. PERUBAHAN SPK

c. Untuk kepentingan perubahan SPK, Pejabat Penandatangan Kontrak dapat dibantu
Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak.

1) Pejabat Penandatangan Kontrak mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi

40
3) Pejabat Penandatangan Kontrak tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi

dan/atau instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan;
5) Pejabat Penandatangan Kontrak menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk
melakukan pengujian tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak
ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang
tidak dapat diduga sebelumnya dan disebabkan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak;
keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka Pejabat Penandatangan Kontrak
berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu
kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada Pejabat Penandatangan Kontrak, dapat
dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa
Kompensasi.

tanggal penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan tanggal
penyelesaian berdasarkan data penunjang. Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan
pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang tanggal penyelesaian pekerjaan
secara tertulis. Perpanjangan tanggal penyelesaian harus dilakukan melalui adendum
SPK.
b. Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan
setelah melakukan penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.

b. Dalam hal SPK dihentikan, Pejabat Penandatangan Kontrak wajib membayar kepada
penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan
perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada Pejabat Penandatangan
Kontrak, dan selanjutnya menjadi hak milik Pejabat Penandatangan Kontrak;
2) biaya langsung demobilisasi personel.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak Pejabat Penandatangan Kontrak atau pihak
penyedia.

41

berwenang;
4) penyedia tanpa persetujuan Pejabat Penandatangan Kontrak, tidak memulai
program mutu serta tanpa persetujuan Pejabat Penandatangan Kontrak;
(tiga) kali;
yang ditetapkan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak;
9) Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan penyedia untuk menunda
pelaksanaan atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28
(dua puluh delapan) hari; dan/atau
10) Pejabat Penandatangan Kontrak tidak menerbitkan surat perintah pembayaran untuk
pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati sebagaimana
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena Pejabat Penandatangan Kontrak terlibat
penyimpangan prosedur, melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam
pelaksanaan pengadaan, maka Pejabat Penandatangan Kontrak dikenakan sanksi
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
21. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak, dengan ketentuan:
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara
sekaligus];
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen)
dan Berita Acara Serah Terima ditandatangani.
c. Pejabat Penandatangan Kontrak dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah
pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat
permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar
(PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan
untuk menunda pembayaran. Pejabat Penandatangan Kontrak dapat meminta penyedia
untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal
yang sedang menjadi perselisihan.
22. DENDA

42
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar
denda kepada Pejabat Penandatangan Kontrak sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai
SPK (tidak termasuk PPN) untuk setiap hari keterlambatan atau 1/1000 (satu permil)
dari nilai bagian SPK yang tercantum dalam SPK (tidak termasuk PPN).
b. Pejabat Penandatangan Kontrak mengenakan Denda dengan memotong pembayaran
prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab
kontraktual penyedia.

Pejabat Penandatangan Kontrak dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-
sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau
berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan
pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan
akan diselesaikan melalui Layanan Penyelesaian Sengketa, arbitrase atau Pengadilan
Negeri.

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personel satuan kerja Pejabat Penandatangan
Kontrak telah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung
maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini
merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.

43
BAB X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)

TIDAK DIPERGUNAKAN
A. KETENTUAN UMUM

berikut:




untuk melaksanakan sebagian kewenangan pengguna anggaran
dalam melaksanakan sebagian tugas dan fungsi Perangkat
Daerah.

mengambil keputusan dan/atau melakukan tindakan yang dapat
belanja daerah.

PPK.

kegiatan pengawasan lain terhadap penyelenggaraan tugas dan
fungsi Pemerintah.


44



jaminan tertulis yang dikeluarkan oleh Bank Umum/ Perusahaan
Penjaminan/Perusahaan Asuransi/lembaga keuangan khusus
yang menjalankan usaha di bidang pembiayaan, penjaminan, dan
asuransi untuk mendorong ekspor Indonesia sesuai dengan
ketentuan dalam peraturan perundang-undangan di bidang
lembaga pembiayaan ekspor Indonesia.

kontrak adalah perjanjian tertulis antara Pejabat Penandatangan
Kontrak dengan Penyedia.

masing-masing pekerjaan yang tercantum pada bagian kontrak
tersebut tidak tergantung satu sama lain dan memiliki fungsi
yang berbeda, dimana fungsi masing-masing bagian kontrak
tersebut tidak terkait satu sama lain.

Kontrak.

sebagai hari kerja.

yang telah memperhitungkan biaya tidak langsung, keuntungan
dan Pajak Pertambahan Nilai.

menunjang terwujudnya dan berfungsinya hasil pekerjaan yang
ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan.



45




terhitung sejak tanggal penandatanganan kontrak sampai dengan
selesainya pekerjaan dan terpenuhinya seluruh hak dan
kewajiban Para Pihak.


pekerjaan, yang dinyatakan dalam berita acara serah terima hasil
pekerjaan yang yang ditandatangani oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak.


ketentuan dalam Dokumen Kontrak lain yang lebih tinggi berdasarkan
urutan hierarki dalam Kontrak.
Hukum Indonesia.

Indonesia.

sanksi a. menawarkan, menerima atau menjanjikan untuk memberi

46
siapapun yang diketahui atau patut dapat diduga berkaitan

dengan pengadaan ini; dan/atau
dokumen dan/atau keterangan lain yang disyaratkan untuk
penyusunan dan pelaksanaan Kontrak ini.

tidak akan melakukan tindakan yang dilarang pada klausul 4.1.

Uang Muka dicairkann (apabila diberikan); dan






47
SSKK.
8.3 Penyedia hanya boleh mensubkontrakan sebagian pekerjaan dan

dilarang mensubkontrakkan seluruh pekerjaan.

pekerjaan tersebut sejak awal di dalam Dokumen Pemilihan dan
dalam Kontrak diijinkan untuk disubkontrakan.


9. Pengabaian Jika terjadi pengabaian oleh satu Pihak terhadap pelanggaran ketentuan
tertentu Kontrak oleh Pihak yang lain maka pengabaian tersebut tidak
menjadi pengabaian yang terus-menerus selama Masa Kontrak atau
seketika menjadi pengabaian terhadap pelanggaran ketentuan yang
lain. Pengabaian hanya dapat mengikat jika dapat dibuktikan secara
tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak atau Wakil Sah Pihak yang
melakukan pengabaian.
10. Penyedia Penyedia berdasarkan kontrak ini bertanggung jawab penuh terhadap
Mandiri personel dan subpenyedianya (jika ada) serta pekerjaan yang dilakukan
oleh personel dan subpenyedianya.
dalam Surat Perjanjian Kemitraan untuk bertindak untuk dan atas nama
Kemitraan dalam pelaksanaan hak dan kewajiban terhadap Pejabat
Pelaksanaan


48

perubahan tersebut harus dituangkan dalam adendum Kontrak.
13.3 Jika penyerahan hanya dilakukan pada bagian tertentu dari lokasi
kerja maka Pejabat Penandatangan Kontrak dapat dianggap telah
menunda pelaksanaan pekerjaan tertentu yang terkait dengan
bagian lokasi kerja tersebut, dan kondisi ini ditetapkan sebagai
Peristiwa Kompensasi serta dibuat Berita Acara.

berlaku.

Kontrak.
15. Program Mutu 15.1 Penyedia berkewajiban untuk menyerahkan program mutu pada
rapat persiapan pelaksanaan kontrak untuk disetujui oleh Pejabat

f. pelaksana kerja.

15.5 Pemutakhiran program mutu harus menunjukkan perkembangan

kemajuan setiap pekerjaan dan dampaknya terhadap
penjadwalan sisa pekerjaan. Pemutakhiran program mutu harus
mendapatkan persetujuan Pejabat Penandatangan Kontrak.

Pelaksanaan unsur perencanaan, dan unsur pengawasan menyelenggarakan
Kontrak rapat persiapan pelaksanaan Kontrak.

49

kedua belah pihak;
kontrak;
pekerjaan;


Pengendalian Penandatangan Kontrak jika dipandang perlu dapat mengangkat
Pelaksanan Pengawas Pekerjaan dan Tim Teknis yang berasal dari personel
Pekerjaan Pejabat Penandatangan Kontrak. Pengawas Pekerjaan
berkewajiban untuk mengawasi pelaksanaan pekerjaan.
17.2 Tim Teknis berasal dari unit kerja instansi yang terkait dan/atau
tenaga professional.


17.5 Dalam melaksanakan kewajibannya, Pengawas Pekerjaan selalu

bertindak untuk kepentingan Pejabat Penandatangan Kontrak.
Pengawas Pekerjaan dapat bertindak sebagai Wakil Sah Pejabat

Pengawas Pekerjaan yang sesuai dengan kewenangan Pengawas
Pekerjaan dalam Kontrak inidan saran atau rekomendasi dari
Tim Teknis.

50
(Apabila 18.2 Jika dalam pelaksanaan pekerjaan ini diperlukan terlebih dahulu
diperlukan) adanya hasil pekerjaan sementara maka Penyedia berkewajiban
untuk menyerahkan spesifikasi dan gambar usulan hasil
pekerjaan sementara tersebut untuk disetujui oleh Pengawas
Pekerjaan. Terlepas dari ada tidaknya persetujuan Pengawas
Pekerjaan, Penyedia bertanggung jawab secara penuh atas
rancangan hasil pekerjaan sementara.
19. Akses ke Lokasi Penyedia berkewajiban untuk menjamin akses Pejabat Penandatangan
Kerja Kontrak, Wakil Sah Pejabat Penandatangan Kontrak, Tim Teknis,
dan/atau Pengawas Pekerjaan ke lokasi kerja dan lokasi lainnya dimana
pekerjaan ini sedang atau akan dilaksanakan.
personel
(Apabila 20.2 Mobilisasi dilakukan sesuai dengan lingkup pekerjaan, yaitu:

21. Pemeriksaan 21.1 Apabila diperlukan, pada tahap awal pelaksanaan Kontrak, para
Bersama pihak bersama-sama melakukan pemeriksaan lokasi pekerjaan
dengan melakukan pengukuran dan pemeriksaan detail kondisi
lokasi pekerjaan untuk setiap tahapan pekerjaan dan rencana
mata pembayaran.
21.2 Untuk pemeriksaan bersama ini, Pejabat Penandatangan Kontrak

dapat dibantu Tim Teknis.

Apabila dalam pemeriksaan bersama mengakibatkan perubahan
isi Kontrak, maka harus dituangkan dalam adendum Kontrak.

peralatan ternyata belum memenuhi persyaratan Kontrak maka
Penyedia tetap dapat melanjutkan pekerjaan dengan syarat
personel dan/atau peralatan yang belum memenuhi syarat harus
segera diganti dalam jangka waktu yang disepakati bersama.


51

atau diwakilkan kepada pihak ketiga sebagaimana diatur dalam
SSKK.

diatur dalam SSKK.
22.4 Biaya pemeriksaan dan/atau pengujian telah termasuk pada nilai

Kontrak.

Penyedia berkewajiban untuk memberikan akses kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak dan/atau pihak lain yang terkait tanpa
biaya. Jika pemeriksaan dan/atau pengujian dilakukan di luar
Tempat Tujuan Akhir maka semua biaya kehadiran Pejabat
merupakan tanggungan Pejabat Penandatangan Kontrak.

pekerjaan tersebut dan Penyedia atas biaya sendiri berkewajiban
untuk memperbaiki atau mengganti hasil pekerjaan tersebut.
22.7 Atas pelaksanaan pemeriksaan dan/atau pengujian yang terpisah

dari serah terima hasil pekerjaan, Pejabat Penandatangan
Kontrak dan/atau pihak lain yang terkait membuat berita acara
pemeriksaan yang ditandatangani oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak dan/atau pihak lain yang terkait dan Penyedia.



52

dibutuhkan;
kontrak;

Waktu pekerjaan akan melampaui tanggal Penyelesaian maka Penyedia
berhak untuk meminta perpanjangan tanggal Penyelesaian
berdasarkan data penunjang. Pejabat Penandatangan Kontrak
dapat meminta pertimbangan Pengawas Pekerjaan/Tim Teknis
(apabila ada) dalam memutuskan perpanjangan Tanggal
Penyelesaian Pekerjaan.

25.3 Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan dapat diberikan jika

berdasarkan data penunjang dapat dibuktikan dibutuhkan

Kompensasi.

perpanjangan waktu dan untuk berapa lama, paling lambat dalam
jangka waktu sebagaimana diatur dalam SSKK setelah Penyedia
meminta perpanjangan.

menyelesaikan pekerjaan, Pejabat Penandatangan Kontrak dapat
memberikan kesempatan kepada Penyedia untuk menyelesaikan
pekerjaan.

53

26.3 Dalam hal setelah diberikan kesempatan sebagimana dimaksud

pada klausul 26.2 Penyedia masih belum dapat menyelesaikan
pekerjaan, Pejabat Penandatangan Kontrak dapat:
b. melakukan pemutusan Kontrak dalamhal Penyedia dinilai
tidak akan sanggup menyelesaikan pekerjaannya.

pekerjaan sebagaimana dimaksud pada klausul 26.1 dan klausul
26.2, dimuat dalam Adendum Kontrak yang didalamnya
denda keterlambatan kepada Penyedia, dan perpanjangan masa
berlaku Jaminan Pelaksanaan (apabila ada).
27.2 Serah terima hasil pekerjaan di tempat sebagaimana ditetapkan

dalam SSKK.

Teknis.

dalam Kontrak.

Kontrak.

pekerjaan jika hasil pemeriksaan pekerjaan tidak sesuai dengan
Kontrak.



54

pekerjaan.

dicantumkan dalam kontrak). Biaya pelatihan termasuk dalam
Nilai Kontrak.

dengan Kontrak.
27.11 Jika hasil pekerjaan yang diserahterimakan terlambat melewati

batas waktu akhir kontrak karena kesalahan atau kelalaian
Penyedia atau bukan akibat Keadaan Kahar maka Penyedia
Cacat Mutu/ penggunaan secara wajar oleh Pejabat Penandatangan Kontrak,
Garansi hasil pekerjaan tidak mengandung cacat mutu yang disebabkan
oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat
desain, bahan, dan cara kerja.

28.3 Pejabat Penandatangan Kontrak menyampaikan pemberitahuan

cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan cacat
mutu tersebut selama masa layanan purnajual.

memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi hasil pekerjaan
dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan
tersebut.

akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan Pejabat
Penandatangan Kontrak secara langsung atau melalui pihak lain
yang ditunjuk oleh Pejabat Penandatangan Kontrak akan
melakukan perbaikan, penggantian, dan/atau melengkapi hasil
pekerjaan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar
biaya untuk memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi
hasil pekerjaan tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan
secara tertulis oleh Pejabat Penandatangan Kontrak. Biaya
tersebut dapat dipotong oleh Pejabat Penandatangan Kontrak
dari nilai tagihan atau jaminan pelaksanaan Penyedia.

55
28.6 Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, Penyedia yang lalai

dalam memperbaiki cacat mutu dikenakan sanksi Daftar Hitam.


dan perawatan, Pejabat Penandatangan Kontrak berhak menahan
pembayaran sebesar 5% (lima persen) dari nilai Kontrak.

Kontrak Kontrak.

pihak, meliputi:
dalam Kontrak;
lapangan; dan/atau



tambah.



56

Kontrak awal.

Kontrak.

Kontrak atas pertimbangan yang layak dan wajar untuk hal-hal
sebagai berikut:
b. Keadaan Kahar.


pekerjaan dapat diperpanjang paling lama sama dengan waktu
kompensasi.


pekerjaan atau tim teknis untuk meneliti kelayakan/kewajaran
perpanjangan waktu pelaksanaan.

yang ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi.

a. Bencana alam;
c. Bencana sosial;
d. Pemogokan;
e. Kebakaran;
g. Gangguan industri lainnya sebagaimana dinyatakan melalui
keputusan bersama Menteri Keuangan dan Menteri teknis
terkait.

57



ketentuan:
dengan prestasi atau kemajuan pelaksanaan pekerjaan yang
telah dicapai setelah dilakukan pemeriksaan bersama atau
berdasarkan audit.

atau wanprestasi, jika kegagalan tersebut diakibatkan oleh
keadaan kahar, dan Pihak yang ditimpa Keadaan Kahar:
kalender sejak menyadari atau seharusnya menyadari atas
kejadian atau keadaan yang merupakan Keadaan Kahar,
dengan menyertakan salinan pernyataan terjadinya

dikenakan sanksi.



58

33. Pemutusan 33.1 Pemutusan kontrak dapat dilakukan oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak Kontrak atau Penyedia.



Kontrak oleh Undang Hukum Perdata, Pejabat Penandatangan Kontrak dapat
Pejabat memutuskan Kontrak ini melalui pemberitahuan tertulis kepada
Penandatangan Penyedia setelah terjadinya hal-hal sebagai berikut:
Kontrak a. Penyedia terbukti melakukan korupsi, kolusi, dan/atau
pengadaan yang diputuskan oleh Instansi yang berwenang;
korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme, dan/atau pelanggaran
persaingan sehat dalam pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa dinyatakan benar oleh Instansi yang
berwenang;
Pelaksanaan;

59
selama jangka waktu yang diatur dalam klausul 26.3 SSKK,

Penyedia Barang/Jasa tidak dapat menyelesaikan pekerjaan;
Penyedia Barang/Jasa tidak dapat menyelesaikan pekerjaan;

b. sisa Uang Muka harus dilunasi oleh penyedia atau Jaminan

sesuai dengan pencapaian prestasi pekerjaan yang telah diterima
oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sampai dengan tanggal
berlakunya pemutusan Kontrak dikurangi denda yang harus
semua hasil pekerjaan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak
dan selanjutnya menjadi milik Pejabat Penandatangan Kontrak.
Kontrak apabila:
kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik
selama waktu yang disepakati sebagaimana tercantum
dalam SSKK; atau
perintah pembayaran untuk pembayaran tagihan angsuran
sesuai dengan jangka waktu yang disepakati sebagaimana

Kontrak sampai dengan tanggal berlakunya pemutusan Kontrak
(apabila ada), serta Penyedia menyerahkan semua hasil
pekerjaan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak dan

60
terpenuhi.

dimaksud pada klausul 36.1 adalah terkait dengan pembayaran
yang seharusnya dilakukan akibat dari pelaksanaan kontrak.

Pengambilan kembali semua peninggalan tersebut oleh penyedia hanya
dapat dilakukan setelah mempertimbangkan kepentingan Pejabat

Penandatangan b. meminta laporan-laporan yang tercantum di dalam kontrak
Kontrak mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh
Penyedia;
jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam
Kontrak.

G. PENYEDIA

61

Kontrak.

Kontrak;
dalam Kontrak;
d. memberikan keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
pelaksanaan yang dilakukan Pejabat Penandatangan Kontrak;
Kontrak;
g. menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest).
40. Tanggung Penyedia bertanggungjawab/berkewajiban untuk melaksanakan dan

Jawab menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan kualitas, ketepatan volume,
ketepatan waktu pelaksanaan/penyerahan dan ketepatan tempat
pengiriman/penyerahan hasil pekerjaan.

Kontrak dan kontrak untuk kepentingan pihak lain, misalnya spesifikasi teknis


dan Risiko menanggung tanpa batas Pejabat Penandatangan Kontrak beserta
instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab,
kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan
hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan
terhadap Pejabat Penandatangan Kontrak beserta instansinya
(kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan
kesalahan atau kelalaian berat Pejabat Penandatangan Kontrak)
sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut

62
terhitung sejak tanggal SPMK sampai dengan tanggal

penandatanganan berita acara serah terima:

perlengkapan merupakan risiko Penyedia, kecuali kerugian atau
kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian

43.4 Kehilangan atau kerusakan terhadap hasil pekerjaan atau bahan

yang menyatu dengan hasil pekerjaan yang terjadi sejak tanggal
SPMK diterbitkan sampai batas akhir Masa Pemeliharaan
(apabila ada) sebagaimana di atur dalam SSKK harus diperbaiki,
diganti, dan/atau dilengkapi oleh Penyedia atas tanggungannya
sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat
tindakan atau kelalaian Penyedia.


kepada setiap personelnya (termasuk personel SubPenyedia, jika
ada), perlengkapan keselamatan kerja yang sesuai dan memadai.

setiap kecelakaan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan
Kontrak ini dalam waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah
kejadian.


63

Khusus dan menyediakan asuransi sejak SPMK sampai dengan tanggal
a. semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi
terjadinya kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan, serta
46.2 Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan

termasuk dalam nilai Kontrak.

Penandatangan
Kontrak
dengan Usaha utama.
Kecil sebagai

48.4 Penyedia membuat laporan mengenai pelaksanaan subkontrak.

51.2 Sanksi ganti rugi bagi Penyedia dikenakan apabila jaminan tidak
dapat dicairkan, terjadi kesalahan dalam perhitungan volume
yang ditimbulkan.

64


setelah berakhirnya masa pelaksanaan pekerjaan atau dilakukan
pemutusan kontrak.


terima pekerjaan.

dinyatakan selesai sesuai dengan ketentuan yang tertuang dalam
kontrak.

Kontrak apabila Penyedia menerima uang muka dan diserahkan
sebelum pengambilan Uang Muka.



Pemilihan.
hasil pekerjaan.


65

dilakukan oleh unsur pengawas (apabila ada) dan disetujui oleh

beserta daftar rinciannya kepada Pejabat Penandatangan Kontrak
paling lambat pada saat serah terima pekerjaan atau waktu
pemutusan Kontrak.

tersebut di atas dengan batasan penggunaan diatur dalam SSKK.
Peralatan


dibutuhkan.

a. tidak mampu atau tidak dapat melakukan pekerjaan dengan
baik;

berkewajiban untuk menyediakan pengganti dengan kualifikasi
yang setara atau lebih baik dari Personel yang digantikan tanpa
biaya tambahan apapun dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak diminta

pekerjaannya.

66
atas pelaksanaan pekerjaan dalam Kontrak sebesar nilai kontrak
atau berdasarkan hasil perhitungan akhir.
56.2 Untuk Kontrak Harga Satuan atau item pekerjaan dengan harga
satuan pada Kontrak Gabungan Lumsum dan Harga Satuan,
rincian nilai kontrak sesuai dengan rincian yang tercantum dalam
daftar kuantitas dan harga.

tenaga kerja;
uang muka maka Penyedia harus mengajukan permohonan
pengambilan uang muka secara tertulis kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak disertai dengan rencana
penggunaan uang muka untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai Kontrak dan rencana pengembaliannya;
diperhitungkan berangsur-angsur secara proporsional pada
setiap pembayaran prestasi pekerjaan atau sesuai
saat pekerjaan selesai sesuai dengan ketentuan yang tertuang
dalam Kontrak.

ketentuan:

67
diterima;
b) pembayaran bahan/material dan/atau peralatan
yang menjadi bagian dari hasil pekerjaan yang
akan diserahterimakan yang telah berada dilokasi
pekerjaan dan dicantumkan dalam kontrak namun
belum terpasang; atau
(seratus persen) pada saat batas akhir pengajuan
pembayaran (akhir tahun anggaran) dengan
menyerahkan jaminan atas pembayaran.
kepada seluruh subpenyedia sesuai dengan prestasi
pekerjaan.
setelah hasil pekerjaan dinyatakan diterima sesuai dengan
berita acara serah terima hasil pekerjaan dan bilamana
dipersyaratkan dilengkapi dengan berita acara hasil uji
coba.
d. Pembayaran dengan L/C mengikuti ketentuan umum yang
berlaku di bidang perdagangan.

keterlambatan;
a. Ganti Rugi
dalam SSKK.
58. Perhitungan 58.1 Untuk Kontrak Harga Satuan atau item pekerjaan dengan harga
Akhir satuan pada Kontrak Gabungan Lumsum dan Harga Satuan,
perhitungan akhir nilai pekerjaan berdasarkan volume pekerjaan
yang telah diselesaikan sesuai dengan ketentuan yang tertuang

68
dalam kontrak dan dituangkan dalam Adendum Kontrak

(apabila ada)

setelah pekerjaan selesai sesuai dengan ketentuan yang tertuang
dalam kontrak dan Berita Acara Serah Terima telah

59.2 Pejabat Penandatangan Kontrak secara tertulis memberitahukan

kepada Penyedia tentang penangguhan hak pembayaran, disertai
alasan-alasan yang jelas mengenai penangguhan tersebut.
Penyedia diberi kesempatan untuk memperbaiki dalam jangka
waktu tertentu.


pekerjaan dapat dilakukan bersamaan dengan pengenaan denda
kepada Penyedia.




langsung (overhead cost), dan harga satuan timpang

Kontrak.


69
mulai bulan ke-13 (tiga belas) sejak Adendum Kontrak
tersebut ditandatangani.


berikut:
𝐻𝑛 = 𝐻0 (𝑎 + 𝑏. + 𝑐. + 𝑑. +⋯)
𝐵0 𝐶0 𝐷0

overhead;
a = 0,15.
B0, C0, D0 = Indeks harga komponen pada bulan penyampaian
penawaran.
dilaksanakan.


berikut:
𝑃𝑛 = (𝐻𝑛1 𝑥 𝑉1 ) + (𝐻𝑛2 𝑥 𝑉2 ) + (𝐻𝑛3 𝑥 𝑉3 ) + ⋯

Satuan;

70

dilaksanakan.

I. PENGAWASAN MUTU
61. Pengawasan dan Pejabat Penandatangan Kontrak berhak melakukan pengawasan dan
Pemeriksaan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh
Penyedia. Apabila diperlukan, Pejabat Penandatangan Kontrak dapat
oleh Penyedia.

Pekerjaan pekerjaan dapat melakukan penilaian atas hasil pekerjaan yang
Pejabat
Kontrak dan Masa Pemeliharaan.
65. Perbaikan Cacat 65.1 Pejabat Penandatangan Kontrak atau unsur pengawas (apabila
Mutu ada) menyampaikan pemberitahuan Cacat Mutu kepada
Kontrak dan Masa Pemeliharaan.

71


secara sepihak dan Penyedia dikenakan sanksi
memotong pembayaran atas tagihan Penyedia yang jatuh
tempo (apabila ada) atau biaya penggantian
diperhitungkan sebagai hutang penyedia kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak yang telah jatuh tempo.

Mutu.


keadaan tersebut.

hak Pihak lain, dan mengambil semua langkah yang diperlukan
untuk memastikan terpenuhinya tujuan Kontrak.


72




73
BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

TIDAK DIPERGUNAKAN

SSUK
4. Perbuatan 4.3.b Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan di setor ke

yang dilarang __________________ [diisi dengan kas negara atau kas
dan sanksi daerah]

Nama :____________________
Alamat :____________________
Telepon :____________________
Website :____________________
Faksimili :____________________
e-mail :____________________
Penyedia:
Nama :____________________
Alamat :____________________
Telepon :____________________
Website :____________________
Faksimili :____________________
e-mail :____________________

Pihak


dan/atau
Subkontra 1. ____________________
k 2. ____________________
3. _________ dst

penawaran Penyedia]

dikenakan:

74
b. membayar 2 (dua) kali lipat selisih harga didalam

kontrak dengan harga yang dibayarkan kepada
subkontraktor.]

personel [diisi dengan jumlah hari mobilisasi yang ditentukan oleh
(Apabila Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan
diperlukan ) pertimbangan masa pelaksanaan kontrak]

Pengujian dalam hal pemeriksaan dan/atau pengujian dilakukan oleh
penyedia, atau penyedia dan Pejabat Penandatangan
Kontrak dalam hal pemeriksaan dan/atau pengujian
diwakilkan kepada pihak ketiga]

meliputi: _______________

_______________

Kompensasi _______________________________________

menetapkan ada tidaknya perpanjangan waktu dan untuk
berapa lama, paling lambat ___________[diisi jumlah
hari kerja] setelah Penyedia meminta perpanjangan.

Pejabat kalender]

75
Penandatangan
Kontrak

35.1.b Batas waktu untuk penerbitan surat perintah pembayaran

paling lama _______________[diisi dengan jumlah hari
kalender]
Kewajiban berupa:_____[diisi dengan rincian sarana dan prasarana
Pejabat atau kemudahan lainnya yang akan diberikan kepada
Penandatangan Penyedia]
Kontrak
43. 43.4 _________ hari kalender.

Penanggunga [diisi dengan masa Pemeliharaan apabila ada]
n dan Risiko
46. Asuransi 46.1 Penyedia berkewajiban menyediakan asuransi untuk
Khusus dan pekerja, barang atau peralatan yang berisiko tinggi
Pihak Ketiga terjadinya kecelakaan terkait dengan pelaksanaan

dengan pelaksanaan pekerjaan [Ya/Tidak]: ________
Persetujuan _________________________________________
Pejabat
Penandatangan
Kontrak

Sebagai 2. __________


76
57. Pembayaran 57.1.a Pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya ini dapat diberikan uang
muka ____________[Ya/Tidak]
57.1.b [jika ”YA”]

Nilai Kontrak.


____________.

____________.

____________.
dst...]

57.3.a Ganti rugi

ditimbulkan]


1. _________________
2. _________________
3. _________________
4. ___dst

77
60. Penyesuaian 60.1 Kontrak diberlakukan penyesuaian harga:____ [Ya/Tidak]

Harga
67. Penyelesaian 67.4 Dalam hal terdapat sengketa antara Pejabat Penandatangan
dilakukan melalui
_________________________________ .

Pengadilan Negeri]

78
BAB XII. RANCANGAN SURAT PERJANJIAN

TIDAK DIPERGUNAKAN
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
__________
Nomor: __________
[pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai PA/KPA/PPK] No
_________________ [No. SK penetapan sebagai PA/KPA/PPK], selanjutnya disebut
“Pejabat Penandatangan Kontrak” dan
2. [__________ [nama penyedia], yang berkedudukan di __________ [alamat penyedia],

berdasarkan kartu identitas No. __________ [No. KTP/SIM/Paspor Penyedia], selanjutnya
disebut ”Penyedia”]
Lainnya”.
Kontrak ini.
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi
yang terkait.

79

80
Pasal 1
Pasal 2

1. _______
2. _______
3. _______dst
Pasal 3

(_______________ rupiah).
Pasal 4
Dokumen Kontrak
Kontrak ini:
b. Kontrak;
lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan
urutan hierarki pada ayat (1) di atas.
Pasal 5
Hak dan Kewajiban
Pasal 6

81
menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia dan dibuat dalam 2 (dua) rangkap,
masing-masing dibubuhi dengan meterai, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat
bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak sesuai kebutuhan tanpa dibubuhi meterai.

__________ __________

[nama lengkap]
[jabatan]
Catatan:

82
B. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PENYEDIA BERBENTUK BADAN

USAHA
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
__________
Nomor: __________
2. __________ [nama wakil Penyedia], __________ [jabatan wakil Penyedia], yang bertindak
untuk dan atas nama __________ [nama Badan Usaha], yang berkedudukan di __________
Pendirian/Anggaran Dasar] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta
Pendirian/Anggaran Dasar], selanjutnya disebut ”Penyedia”.
Lainnya”.
Kontrak ini.
yang terkait.

83
Pasal 1
Pasal 2

1. _______
2. _______
3. _______dst
Pasal 3

(_______________ rupiah);
Pasal 4
Dokumen Kontrak
Kontrak ini:
b. Kontrak;
lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan
hierarki pada ayat (1) di atas.
Pasal 5
Hak dan Kewajiban

84
Pasal 6
ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia dan dibuat dalam 2 (dua) rangkap,
masing-masing dibubuhi dengan meterai, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat
bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak sesuai kebutuhan tanpa dibubuhi meterai.

__________ __________

[jabatan] [jabatan]
Catatan:

85
C. BENTUK SURAT PERJANJIAN DENGAN PENYEDIA BERBENTUK

KEMITRAAN
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
__________
Nomor: __________

1. _________________ [nama Penyedia 1];
2. _________________ [nama Penyedia 2];
................................................ dst.
menunjuk __________ [nama anggota Kemitraan yang ditunjuk sebagai wakil Kemitraan] untuk
bertindak atas nama Kemitraan yang berkedudukan di __________ [alamat Penyedia wakil
Kemitraan], berdasarkan surat Perjanjian Kemitraan No. ___________ tanggal ___________,
selanjutnya disebut “Penyedia”.
Kontrak ini.

86

yang terkait.

87
Pasal 1
Pasal 2

1. _______
2. _______
3. _______dst
Pasal 3

(_______________ rupiah);
Pasal 4
Dokumen Kontrak
Kontrak ini:
b. Kontrak;
lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan
hierarki pada ayat (1) di atas.
Pasal 5
Hak dan Kewajiban
Pasal 6

88
ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia dan dibuat dalam
2 (dua) rangkap, masing-masing dibubuhi dengan meterai, mempunyai kekuatan hukum yang sama
dan mengikat bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak sesuai kebutuhan tanpa
dibubuhi meterai.

__________
__________

[jabatan] [jabatan]
Catatan:

89
BAB XIII. BENTUK DOKUMEN LAIN

Tahun Anggaran ________ [diisi Tahun Anggaran] maka kami:
______________________________________ [nama peserta 1];
______________________________________ [nama peserta 2];
______________________________________ [nama peserta 3];
______________________________________ [dan seterusnya].
bermaksud untuk mengikuti Tender dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk
Kemitraan.
b. Menunjuk ____________________________[nama peserta 1] sebagai Perusahaan Utama
(leading firm) Kemitraan untuk Kemitraan dan mewakili serta bertindak untuk dan atas
nama Kemitraan.
kontrak.

__________________________________________________dst
3. Masing-masing anggota Kemitraan, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir
2 dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari Kemitraan.
4. Pembagian hak, kewajiban dan tanggung jawab dalam Kemitraan ini tidak akan diubah selama
masa penawaran. Perubahan pembagian hak, kewajiban dan tanggung jawab dapat dilakukan
setelah Kontrak ditandatangani dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pejabat
Penandatangan Kontrak dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota
Kemitraan.
5. Masing-masing anggota Kemitraan akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek
pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian,
tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, dan lain-
lain.

90
menerima sanksi administratif, dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
utama/direktur pelaksana/pengurus koperasi _________________________ [nama peserta 1]
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (_______________________) yang masing-masing

mempunyai kekuatan hukum yang sama.

(_______________) (________________) (________________)
[dst
(_________________)
Catatan:.

91
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PELAKSANAAN
No. ____________________

___________________________ [alamat]

Alamat : _______________________________________________
sejumlah uang Rp _____________________________________

(terbilang _____________________________________________________) dalam bentuk
garansi bank sebagai Jaminan Pelaksanaan atas pekerjaan _______________ berdasarkan Surat
Alamat : _______________________________________________
a. Yang Dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan benar
sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak; atau

_____________________ s.d.____________________
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas
dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima
tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari
Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak

92
sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin

_____[bank]
Meterai Rp10.000,00
________________
[Nama dan Jabatan]

93
C. BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI ASURANSI/ PERUSAHAAN

PENJAMINAN/ PERUSAHAAN ASURANSI DI BIDANG LEMBAGA
PEMBIAYAAN EKSPOR INDONESIA

JAMINAN PELAKSANAAN

1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _________________[nama], ____________ [alamat]
sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan _____________ [nama penerbit
jaminan], ________________ [alamat], sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai
PENJAMIN, bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada ____________________
[nama Pejabat Penandatangan Kontrak], _______________________[alamat] sebagai
Pemilik Pekerjaan, selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah
Rp___________________(terbilang____________________)
memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan______________ sebagaimana
ditetapkan berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) No.
_______________ tanggal ________________untuk pelaksanaan pekerjaan
______________ yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN.
a. TERJAMIN tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan benar
sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak; atau
5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut
di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima
PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera
janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.
melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahulu
disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831
KUH Perdata.
Jaminan disarankan untuk Pada tanggal _________________
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai Rp10.000,00
___________ _____________

94

95
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN UANG MUKA
No. ____________________

[alamat]

Alamat : _______________________________________________
sejumlah uang Rp _____________________________________

Alamat : _______________________________________________

_____________________ s.d.____________________
atau sisa Uang Muka yang belum dikembalikan oleh YANG DIJAMIN dalam waktu paling
lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari
Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai
pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.
4. PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang
diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang YANG
DIJAMIN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

96
Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing pihak

_____[bank]
[Bank]
Meterai Rp10.000,00
____________
[Nama dan Jabatan]

97
E. BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI ASURANSI/PERUSAHAAN

JAMINAN UANG MUKA

1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________[nama], _____________
[alamat] sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan
_____________________[nama penebit jaminan], _____________ [alamat] sebagai
Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN, bertanggung jawab dan dengan tegas
terikat pada _______________ [nama Pejabat Penandatangan
Kontrak],__________[alamat] sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya disebut PENERIMA
JAMINAN atas uang sejumlah Rp________________(terbilang_______________________)
memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan________________sebagaimana
ditetapkan dalam Kontrak No. _______________ tanggal _____________________ dari
PENERIMA JAMINAN.
TERJAMIN tidak memenuhi kewajibannya melakukan pembayaran kembali kepada
di atas atau sisa Uang Muka yang belum dikembalikan TERJAMIN dalam waktu paling lambat
14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan secara tertulis
dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai
pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.
KUH Perdata.
Jaminan disarankan untuk Dikeluarkan di ________________
_________[penerbit jaminan] pada tanggal ________________
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai Rp10.000,00
__________________ _________________

98
F. BENTUK JAMINAN PEMELIHARAAN DARI BANK
GARANSI BANK
sebagai
No. ____________________

[alamat]

Alamat : _______________________________________________
sejumlah uang Rp __________________________________________________

(terbilang ________________________________________________________)
Alamat : _______________________________________________
Jaminan berupa:
Yang Dijamin tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan sebagaimana ditentukan
dalam Kontrak.

_____________________ s.d.____________________
dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima
tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari
Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak

99
sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin
memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ________.

_____[bank]
[Bank]
Meterai Rp10.000,00
_________________
[Nama dan Jabatan]

100
G. BENTUK JAMINAN PEMELIHARAAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN

1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________[nama], _____________

[alamat] sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan
_____________________[nama penebit jaminan], _____________ [alamat], sebagai
Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN, bertanggung jawab dan dengan tegas
terikat pada _______________ [nama Pejabat Penandatangan Kontrak],
__________[alamat] sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN
memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan _________________sebagaimana
ditetapkan berdasarkan Kontrak No. _______________ tanggal _____________________
dari PENERIMA JAMINAN.
TERJAMIN tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan sebagaimana ditentukan
dalam Dokumen Kontrak.
di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima
PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera
janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.
KUH Perdata.
Dikeluarkan di _____________
_____[Penerbit Jaminan] pada tanggal _______________
TERJAMIN PENJAMIN
______________ __________________

101
H. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA
[kop surat K/L/PD]
Nomor : __________ __________, __ __________ 20__

Lampiran : __________
Kepada Yth.
__________
di __________
Perihal : Penunjukan Penyedia Jasa Lainnya untuk Pelaksanaan Paket Pengadaan

_______________________
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor __________ tanggal __________
tentang __________ dengan hasil negosiasi harga sebesar Rp__________ (______________) kami
nyatakan diterima/disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan
menandatangani SPK paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.
Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap
penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden No. 16
Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa beserta perubahannya.

[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP : __________
Tembusan Yth. :
1. ____________ [PA/KPA K/L/PD]
2. ____________ [APIP K/L/PD]
3. ____________ [Pejabat Pengadaan]
......... dst

102
I. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA
[kop surat satuan kerja K/L/PD]
Nomor: __________
Paket Pekerjaan: __________
_______________ [nama Pejabat Penandatangan Kontrak]

_______________ [jabatan Pejabat Penandatangan Kontrak]
_______________ [alamat satuan kerja Pejabat Penandatangan Kontrak]
berdasarkan SPK __________ nomor __________ tanggal __________, bersama ini

memerintahkan:
_______________ [nama Penyedia Jasa Lainnya]

_______________ [alamat Penyedia Jasa Lainnya]
yang dalam hal ini diwakili oleh: __________
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai

berikut:
1. Paket pengadaan: __________;
2. Tanggal mulai kerja: __________;
3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
4. Waktu penyelesaian: selama ___ (__________) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
pada tanggal __________
5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan Penyedia akan

dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK atau dari nilai
bagian SPK (tidak termasuk PPN) sesuai ketentuan dalam SPK.
__________ [tempat], __[tanggal] __________[bulan] __[tahun]


103
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]

Nomor : ………………………….. Tempat, Tanggal
Lampiran : …………………………..
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan
BPS (Nama_Satker)
di
Lokasi satker
Perihal : Pencetakan dokumen ............................................................................................
Sehubungan dengan undangan Pengadaan nomor: …………………………………….

tanggal ……………………….. dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pemilihan,
dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pencetakan dokumen
................................................. sebesar Rp. ................................,- (angka terbilang).


pekerjaan selama ..... (angka terbilang) hari kalender dengan rincian
...............................................................................................................
Penawaran ini berlaku selama ..... (angka terbilang) hari kalender sejak tanggal

dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup

dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
Hormat kami,
Nama Penanggung Jawab

Jabatan
PAKTA INTEGRITAS

Nama : (…………………………)
Jabatan : (…………………………)
Bertindak untuk : (…………………………)
dan atas nama
dalam rangka pengadaan PPK pada Badan Pusat Statistik dengan ini menyatakan bahwa:
2. Akan melaporkan kepada APIP Badan Pusat Statistik yang bersangkutan dan/atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
(Tempat, Tanggal)
(Jabatan)
(Nama)
UNTUK BADAN USAHA
Nama : (.......................)
Jabatan : (.......................)
Bertindak untuk : (.......................)

dan atas nama
Alamat : (.......................)
Telepon/Fax : (.......................)
Email : (.......................)
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

kuasa dari Direktur/Direktur Utama .
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
Daftar Hitam;
Nama
1. :
2. Status : X Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat :

No. Telepon : ..........................
No. Fax : ..........................

E-Mail : .........................
4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
B. Izin Usaha
1. No. SIUP : ..............



a. Nomor Akta : ................
b. Tanggal : .................
c. Nama Notaris : ...............
b. Tanggal : ......................
c. Nama Notaris : .......................
E. Pengurus
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha
1
2
3
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha
1
2
3
4
5
F. Data Keuangan
1.
2.
2. Pajak

terakhir
G. Pengalaman
Instansi
Tanggal Selesai
Kontrak Kontrak
Tugas
Instansi
Tanggal Selesai
Kontrak Kontrak
Tugas
I. Peralatan

Tipe
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
(Tempat, Tanggal)
(Jabatan)
(Nama)
SURAT KUASA
Nomor : (…………………………)

Nama : (…………………………)
Alamat Perusahaan : (…………………………)
Jabatan : (…………………………) [Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No.
(…………………………) tanggal [tanggal penerbitan Akta] Notaris [nama Notaris penerbit
Akta] beserta perubahannya, yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,

Nama : (…………………………)
Alamat : (…………………………)
Jabatan : (…………………………)

Tempat, Tanggal
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
(Nama) (Nama)
(Jabatan)
Nomor: «Nomor_BA_Evaluasi»
Pada hari ini, «Hari_BA_Evaluasi» tanggal «Tanggal_terbilang_BA_Evaluasi», telah dibuat

berita acara pembukaan, evaluasi, klarifikasi dan negosiasi penawaran untuk paket pekerjaan:
Pengadaan «Nama_pengadaan» dalam rangka kegiatan registrasi
Nama Paket :
sosial ekonomi
A. Hasil pembukaan penawaran dari «Nama_Penyedia» yang meliputi :
Keterangan
No. Dokumen Unsur
Surat Kuasa
2 -
Ada Memenuhi Syarat
penawaran
Surat Izin Usaha Perdagangan Ada Memenuhi Syarat
Surat Izin Usaha Pariwisata atau

Ada Memenuhi Syarat
Tanda Daftar Usaha Pariwisata
atau Tanda Daftar Perusahaan
atau NIB
Akta Pendirian dan
Ada Memenuhi Syarat
Perubahannya
Bukti Setor Pajak Tahun Terakhir Ada Memenuhi Syarat
KESIMPULAN LULUS

3. Evaluasi Harga :

2 Kewajaran harga
lakukan klarifikasi
KESIMPULAN LULUS
1. Kedua belah pihak menyepakati harga hasil negosiasi adalah sebesar Rp.«Nilai_Nego»,-
(«Nilai_Terbilang_Nego» rupiah). Rincian hasil negosiasi harga seperti terlampir.

: «Nomor_Surat_Penawaran» tanggal «Tanggal_Surat_Penawaran».
«nama_satker» «Nama_Penyedia»
Pejabat Pengadaan
«Nama_Pejabat_Pengadaan» «Nama_Pimpinan_Penyedia»
NIP. «NIP_Pejabat_Pengadaan» «jabatan_Pimpinan_Penyedia»
Nomor : «Nomor_BA_Evaluasi»
Tanggal : «tanggal_BA_Evaluasi»

No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga Harga Satuan Jumlah Harga Ket
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
Sub total
Jumlah
Badan Pusat Statistik «Nama_satker» Wakil Penyedia

Pejabat Pengadaan «Nama_Penyedia»
«Nama_Pejabat_pengadaan» «Nama_Pimpinan_Penyedia»
NIP. «NIP_Pejabat_pengadaan» «_Pimpinan_Penyedia»
Kepada Yth.
(nama_satker)
di
(kota_satker),
Kode RUP : ………………..

Nama Pengadaan : Pencetakan ………………...
Metode Pengadaan : Jasa Lainnya -Pascakualifikasi Satu File – Harga Terendah
Sistem Gugur
1. Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2021 tentang perubahan atas Peraturan

Presiden RI Nomor 16 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 12 Tahun
2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Melalui
Penyedia.
B. Jadwal Pemilihan
berikut:
N Tahap Mulai Sampai Perubaha
o n
Dihasilkan oleh server pada: 15 April 2019 09:54 - LPSE Badan Pusat Statistik 1
1 Pengiriman 19 November 25 November Tidak Ada
Undangan ke 2021 21:00 2021 16:00
Penyedia
2 Evaluasi 19 November 25 November Tidak Ada
Administrasi, 2021 21:00 2021 16:00
Kualifikasi,
Teknis dan Harga
3 Negosiasi 22 November 22 November Tidak Ada
2021 11:00 2021 11:00
4 Pengumuman 22 November 25 November Tidak Ada
Hasil Pemilihan 2021 15:00 2021 16:00
11 Surat 9 Desember 2021 10 Desember Tidak Ada
Penunjukan 08:00 2021 16:30
Penyedia
Barang/Jasa
12 Penandatangana 13 Desember 13 Desember Tidak Ada
n Kontrak 2021 08:00 2021 16:00

teknis, harga dan kualifikasi. Undangan dilampiri spesifikasi teknis dan/atau gambar
serta dokumen-dokumen lain yang menggambarkan jenis pekerjaan
yang dibutuhkan. Pada pengadaan pencetakan (nama_pekerjaan) dalam rangka
kegiatan registrasi sosial ekonomi, pejabat pengadaan mengundang

Keterangan
No
Dokumen Unsur (Lengkap / Tidak
.
Lengkap)
Penawaran
1 Surat Penawaran Lengkap
teknis
Penawaran
Lengkap
harga
Surat Kuasa
2 -
No
Unsur Kriteria Hasil Evaluasi
.
Evaluasi
Ditandatangani oleh Memenuhi
1 Administras Ada
pihak berwenang Syarat
i
Memenuhi
Mencantumkan harga Ada
Syarat
Jangka waktu
Memenuhi
berlakunya Ada
Syarat
penawaran
Jangka waktu
pelaksanaan
Memenuhi
pekerjaan yang Ada
Syarat
ditawarkan tidak
Evaluasi Surat Keterangan Memenuhi
2 Ada
Kualifikasi Domisili Perusahaan Syarat
Memenuhi
Izin Usaha Ada
Syarat
Akta Pendirian dan Memenuhi
Ada
Perubahannya Syarat
Memenuhi
NPWP Ada
Syarat
Keterangan Status Vali Memenuhi
Wajib Pajak d Syarat
KESIMPULAN LULUS
1 Memenuhi syarat
ditawarkan
Jangka waktu
2 penyerahan/pengirima Memenuhi syarat
n barang
KESIMPULAN LULUS
3. Evaluasi Harga :

2 Kewajaran harga
lakukan klarifikasi
KESIMPULAN LULUS
✔ Kedua belah pihak menyepakati harga hasil negosiasi adalah sebesar Rp.(Nilai_Nego),-
✔ Calon Penyedia Barang/Jasa sanggup menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan volume,
jenis/spesifikasi pekerjaan sebagaimana tersebut dalam Surat Penawaran Harga
Nomor : (Nomor_Surat_Penawaran) tanggal (Tanggal_Surat_Penawaran).
Pemenang paket pekerjaan Pengadaan Pencetakan (nama_pekerjaan) yaitu:

(tanggal_terbilang_laporan) sebagaimana tersebut di atas untuk dipergunakan
(nama_satker)
Pejabat Pengadaan
Tembusan:
Nomor: «Nomor_BA_Hasil_Pengadaan»
Pada hari ini, «Hari_BA_Hasil_Pengadaan» tanggal «Tanggal_Terbilang_BA_Hasil_Pengadaan»,

saya selaku Pejabat Pengadaan «nama_satker», telah melaksanakan proses pengadaan
langsung untuk paket pekerjaan:
Pengadaan «Nama_pengadaan» dalam rangka kegiatan registrasi

Nama Paket :
sosial ekonomi
«Nomor_BA_Evaluasi» tanggal «Tanggal_BA_Evaluasi». Dengan ini disampaikan pemenang
hasil pemilihan penyedia dalam rangka pelaksanaan pekerjaan pengadaan
«Nama_Kegiatan_Pengadaan»:
Nama Penyedia : «Nama_Penyedia»
Nama Usaha : «Nama_Usaha»
Nomor NPWP : «No_NPWP»
Alamat Penyedia : «Alamat_Penyedia» Kommentar [1]: Ditambahkan sesuai
DP
Harga Penawaran : Rp.«Nilai_Penawaran»,- («Nilai_Penawaran_Terbilang»
rupiah)
Harga Negosiasi : Rp.«Nilai_Nego»,- («Nilai_Terbilang_Nego» rupiah)

«nama_satker»
Pejabat Pengadaan
«Nama_Pejabat_Pengadaan»
NIP. «NIP_Pejabat»
Menggunakan kop dan logo satker
Nomor : «Nomor_SPPBJ» «kota_satker» , «Tanggal_SPPBJ»
Lampiran : -
Kepada Yth.
Pimpinan
«Nama_Penyedia»
di «kota_penyedia»
Perihal : Penunjukan Penyedia untuk Pelaksanaan Paket Pengadaan

«Nama_pengadaan» dalam Rangka Registrasi Sosial Ekonomi
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor

«Nomor_Surat_Penawaran» tanggal «Tanggal_Surat_Penawaran» tentang Pengadaan
«Nama_pengadaan» dalam Rangka Registrasi Sosial Ekonomi dengan hasil negosiasi
harga sebesar Rp.«Nilai_Nego»,- («Nilai_Terbilang_Nego» rupiah) kami nyatakan
diterima/disetujui.
berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai
ketentuan dalam Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa.
Satuan Kerja Badan Pusat Statistik

«Nama_satker»
«Nama_PPK»
NIP : «NIP_PPK»
Tembusan Yth. :
1. Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik «Nama_satker»
3. Pejabat Pengadaan Badan Pusat Statistik «Nama_satker»
MENGGUNAKAN KOP dan logo satker
SATUAN KERJA :
«nama_satker»
NOMOR DAN TANGGAL SPK : «Nomor_SPK» tanggal
«Tanggal_SPK»
Nama PPK : «Nama_PPK»
Nama Penyedia : «Nama_Penyedia»
Nomor NPWP : «No_NPWP_penyedia»
Alamat : «Alamat_Penyedia»
NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADAAN
LANGSUNG : «Nomor_Surat_Undangan_Pengadaan»
PAKET PENGADAAN :
tanggal «Tanggal_Surat_Undangan_Pengadaan»
Pengadaan «nama_pengadaan» dalam
rangka kegiatan registrasi sosial
PENGADAAN LANGSUNG :
ekonomi
«Nomor_BA_Hasil_Pengadaan» tanggal
«Tanggal_BA_Hasil_Pengadaan»
SUMBER DANA:
DIPA : «no_DIPA» tanggal «tanggal_dipa»
Program : «kode_nama_Program»
Kode Kegiatan : «Kode_nama_Kegiatan»
Output : «kode_nama_Output»
Komponen : «kode_nama_Komponen»
Grup Akun : «kode_nama_Akun»
Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp.«Nilai_Nego» ,-
(«Nilai_Terbilang_Nego» rupiah).
Jenis Kontrak Lumsum
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: «Jangka_waktu_pelaksanaan_pekerjaan_dalam» hari

kalender, yaitu mulai tanggal «Tanggal_SPK» s.d. «Tanggal_Batas_Akhir_Pekerjaan»
yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika
pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan
atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK
sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari «Denda» untuk setiap hari keterlambatan.
«Nama_satker»
Pejabat Penandatangan Kontrak «Nama_Penyedia»
«Nama_PPK» «Nama_Pimpinan_Penyedia»
NIP. «NIP_PPK» «_Pimpinan_Penyedia»
SYARAT UMUM
yang ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum
dalam SPK.

Indonesia.
3. HARGA SPK
d. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau
disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika
diminta oleh PPK maka penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal
pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK
berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus
dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan
pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
5. CACAT MUTU
penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia
untuk menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia
6. PERPAJAKAN

8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada
tanggal yang ditetapkan dalam Surat Perintah Pengiriman.
adendum SPK.
9. ASURANSI
pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala
risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat
diduga;
SPK.

PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban,
mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK)
sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak tanggal
mulai kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir:
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, cidera tubuh, sakit atau kematian pihak
lain.
merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh
kesalahan atau kelalaian PPK.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap hasil pekerjaan sejak tanggal mulai kerja sampai
batas akhir garansi, harus diperbaiki, diganti atau dilengkapi oleh penyedia atas
tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan
atau kelalaian penyedia.

12. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian
Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba
pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut

c. Untuk merekam pelaksanaan pekerjaan, PPK dapat menugaskan Pengawas Pekerjaan
pekerjaan.

pekerjaan pada tanggal mulai kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada tanggal
penyelesaian yang ditetapkan dalam surat perintah pengiriman.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada tanggal penyelesaian disebabkan karena kesalahan
atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan sanksi berupa denda keterlambatan.
c. Jika keterlambatan tersebut disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK
memberikan tambahan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
semua pekerjaan.

secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
e. PPK menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan SPK.

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban
untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar, Barang tidak mengandung
cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu
akibat desain, bahan, dan cara kerja.
akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara langsung atau
melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut.
Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut
sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK.
17. PERUBAHAN SPK

3) mengubah spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi lapangan; dan/atau 4)
mengubah jadwal pelaksanaan pekerjaan.
Kontrak.

3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai
jadwal yang dibutuhkan;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian
tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti
rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan
data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK,
dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.

Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal
Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas
Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan
Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut
mengubah Masa SPK.

b. Dalam hal SPK dihentikan, PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan
prestasi pekerjaan yang telah dicapai.
persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi
yang berwenang;
program mutu serta tanpa persetujuan PPK;
7) Penyedia gagal memperbaiki kinerja setelah mendapat Surat Peringatan sebanyak
3 (tiga) kali;
yang ditetapkan oleh PPK;
9) PPK memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan
pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
dan/atau
21. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan
ketentuan:
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
perseratus) dan Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran
dari penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan
untuk menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan
perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang
menjadi perselisihan.
22. DENDA
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar
denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK (tidak termasuk PPN)
untuk setiap hari keterlambatan.


Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personel satuan kerja PPK telah atau akan
menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung
dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran
yang mendasar terhadap SPK ini.
Nomor : «Nomor_SPK»
Tanggal : «Tanggal_SPK»
Harga Jumlah
Satuan (Rp.) Harga (Rp.)
Sub total
Jumlah

«Nama_satker»
KOP dan Logo Instansi
Nomor : «Nomor_SPMK»
Paket Pekerjaan : Paket Meeting ……………………..

Nama : (Nama_PPK)
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen «Nama_satker»
Alamat : «alamat_satker»
berdasarkan SPK nomor «Nomor_SPK» tanggal «Tanggal_SPK», bersama ini

memerintahkan:
Nama Penyedia: «Nama_Penyedia»
Alamat : «Alamat_Penyedia»,
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-

ketentuan sebagai berikut :
1. Paket Pengadaan: sebagaimana terlampir;
2. Tanggal mulai kerja «Tanggal_awal_Pekerjaan»:;
4. Waktu penyelesaian : selama «Jangka_waktu_pelaksanaan_pekerjaan_dalam»
hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
«Tanggal_Batas_Akhir_Pekerjaan»;
5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa
akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK
(tidak termasuk PPN).
«kota_satker»,«Tanggal_SPP»
Penandatangan Kontrak Untuk dan atas nama «Nama_Penyedia»
NIP: «NIP_PPK» «jabatan_Pimpinan_Penyedia»
Lampiran Surat Perintah Mulai Kerja
Nomor : «Nomor_SPMK»
Tanggal : «Tanggal_SPMK»

(Rp.) (Rp.)
Sub total
PPN (11%)
Jumlah
Untuk dan atas nama

Badan Pusat Statistik «Nama_satker»
Nomor : «Nomor_BAPP»
Pada hari ini, «Hari_BAPP» tanggal «Tanggal_BAPP_Terbilang», saya yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : «Nama_PPK»
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik «Nama_satker»

1 Nama Pekerjaan : Pengadaan «Nama_pengadaan» dalam rangka
kegiatan registrasi sosial ekonomi
2 Nomor SPK : «Nomor_SPK»
3 Tanggal SPK : «Tanggal_SPK»

«Nama_Penyedia»
NIP. «NIP_PPK» «jabatan_Pimpinan_Penyedia»
Nomor : «Nomor_BAPP»
Tanggal : «Tanggal_BAPP»
Jumlah

«Nama_Penyedia»
Nomor : «Nomor_BAST»
Pada hari ini, «Hari_BAST» tanggal «Tanggal_Terbilang_BAST», kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
I. «Nama_PPK» selaku Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik
«nama_satker» tugas dan wewenang yang tertuang dalam Keputusan Kuasa Pengguna
Anggaran Badan Pusat Statistik «nama_satker» Nomor : «No_SK_PPK» tanggal
«Tgl_SK_PPK» berkedudukan di «alamat_satker» yang selanjutnya dalam hal ini
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
II. «Nama_Pimpinan_Penyedia» selaku «Jabatan_Pimpinan_Penyedia»

«Nama_Penyedia» yang berkedudukan di «Alamat_Penyedia» yang selanjutnya dalam
hal ini disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: «NOMOR_BAPP»
tanggal «Tanggal_BAPP», maka pelaksanaan pekerjaan/penyerahan pekerjaan oleh PIHAK
menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar Rp.«Nilai_Nego»,-
(«Nilai_Terbilang_Nego» rupiah).
Nomor : «Nomor_BAST»
Tanggal : «Tanggal_BAST»
Jumlah
Menggunakan Kop Penyedia
Nomor : «No_Permintaan_Pembayaran»
«Kota_Penyedia»,«Tggl_Permintaan_Pembayaran»

«Nama_satker»
di-
«kota_satker»
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dilaksanakan paket pekerjaan Pengadaan

«Nama_pengadaan» dalam rangka registrasi sosial ekonomi sesuai dengan Surat Perintah Kerja
Nomor: «Nomor_SPK» Tanggal: «Tanggal_SPK», maka dengan ini kami mengajukan Permintaan
Pembayaran sebesar Rp«Nilai_Nego»,- («Nilai_Terbilang_Nego» rupiah).
Nama Perusahaan : «Nama_Penyedia»
Nama Bank : «Bank_dan_Cabang_Pembayaran»
No. Rekening : «No_Rek»
Hormat kami
«Nama_Penyedia» -
«Nama_Pimpinan_Penyedia»
«jabatan_Pimpinan_Penyedia»
Menggunakan kop penyedia
TA : 2022
No Bukti : «Nomor_Kuitansi»
Mata Anggaran : «Mata_Anggaran»
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Badan Pusat Statistik «Nama_satker»
Jumlah Uang : Rp.«Nilai_Nego»,-
Terbilang : «Nilai_Terbilang_Nego» rupiah
Untuk Pembayaran Pengadaan «Nama_pengadaan» dalam rangka kegiatan registrasi sosisal ekonomi
: sesuai SPK nomor: «Nomor_SPK» tanggal: «Tanggal_SPK».
«Kota_Penyedia», «Tgl_kwtansi»
«Nama_Penyedia»
materai
«jabatan_Pimpinan_Penyedia»

Badan Pusat Statistik «nama_satker»
«Nama_PPK» «nama_bendahara»
NIP. «NIP_PPK» NIP. «NIP_bendahara»
«Nama_PPK»
NIP. «NIP_PPK»
Menggunakan kop penyedia
INVOICE
To : Pejabat Pembuat Komitmen Satker Date : Nama_Penyedia «tanggal_invoice»
Badan Pusat Statistik «Nama_satker»
Invoice : Nama_Penyedia «no_invoice »

(Rp.) (Rp.)
Sub total
PPN (11%)
Jumlah
Nama Bank : «nama_bank_penyedia»
Nomor Rekening : «nomor_rekening_penyedia»
«Nama_Penyedia»
«_Pimpinan_Penyedia»
Nomor: «Nomor_BAP»
Pada hari ini, «Hari_BAP», tanggal «Tanggal_BAP_Terbilang» yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : «Nama_PPK»
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik «nama_satker»
Alamat : «alamat_satker»
Nama : «Nama_Pimpinan_Penyedia»
Jabatan : «jabatan_Pimpinan_Penyedia» «Nama_Penyedia»
Alamat : «Alamat_Penyedia»

a. Pekerjaan : Pengadaan «Nama_pengadaan» dalam rangka
kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi
b. Lokasi : «kota_satker»
c. Departemen/Lembaga : Badan Pusat Statistik «nama_satker»
d. Daftar Isian Pelaksanaan : «DIPA»
Anggaran (DIPA)
e. Surat Perintah Kerja : Nomor : «Nomor_SPK»
Tanggal : «Tanggal_SPK»
f. Berita Acara Serah Terima : Nomor : «Nomor_BAST»
Hasil Pekerjaan Tanggal : «Tanggal_BAST»
Rp.«Nilai_Nego»,- («Nilai_Terbilang_Nego» rupiah).

«nama_KPPN» atas beban DIPA Tahun Anggaran 2022 Satuan Kerja Badan Pusat Statistik
«nama_satker».
BERITA ACARA PENETAPAN SPESIFIKASI TEKNIS DAN RENCANA ANGGARAN BIAYA
(RAB)
Pengadaan
Tahun Anggaran:
Nomor:
Pada hari ini, tanggal , kami telah melaksanakan Penetapan Spesifikasi Teknis
dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) untuk digunakan dalam proses persiapan dan
pelaksanaan pengadaan kegiatan .

1. Nilai total Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang disusun ini sebesar
Rp. ,- ( rupiah).
4. RAB tidak dapat digunakan sebagai dasar perhitungan kerugian negara.
Demikian Berita Acara Penetapan Spesifikasi Teknis dan Rencana Anggaran Biaya
(RAB) ini dibuat dalam rangkap cukup untuk digunakan sebagaimana mestinya.
NIP.
PENETAPAN RANCANGAN KONTRAK
Pada hari ini, tanggal , saya selaku telah melaksanakan Penetapan rancangan kontrak untuk
digunakan dalam proses persiapan dan pelaksanaan pengadaan kegiatan sebagai berikut:
A. Paket Pekerjaan
Nama Paket :
Metode Pemilihan : Pengadaan Dikecualikan - Non Kompetisi
B. Resume Kontrak
Bentuk Kontrak : Surat Perjanjian

Uang Muka : Tidak diberikan
Denda Keterlambatan : 1/1000 untuk setiap hari keterlambatan dari seluruh nilai
pekerjaan
C. Bentuk Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
Paket Pekerjaan Jasa Lainnya:
Nomor: xxxxxx
SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut "Kontrak") dibuat
dan ditandatangani pada hari …. Tanggal…… antara :
selaku , yang bertindak untuk dan atas , yang berkedudukan di , berdasarkan Surat
Keputusan Nomor tanggal selanjutnya disebut “Pejabat Penandatangan Kontrak”, dan
(nama direktur) selaku (jabatan), yang bertindak untuk dan atas nama (nama Perusahaan),
yang berkedudukan di (alamat), selanjutnya disebut "Penyedia".
PARA PIHAK MENERANGKAN TERLEBIH DAHULU BAHWA:
(a) Telah diadakan proses pemilihan penyedia yang telah sesuai dengan Dokumen
Pemilihan;
(b) Penyedia telah menyatakan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak, memenuhi
persyaratan kualifikasi, memiliki keahlian profesional, personil, dan sumber daya
teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang sesuai dengan persyaratan
dan ketentuan dalam Kontrak ini;
(c) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan
untuk menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili:
(d) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa
sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak
Pasal 1
Ruang lingkup pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya terdiri atas: menyediakan fasilitas paket
meeting dengan rincian sebagaimana tertuang dalam lampiran kontrak ini.
Pasal 2
(1) Pengadaan ini menggunakan Jenis Kontrak lumsum

(2) Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar
Rp_____________ (_______________ rupiah);
Pasal 3
Dokumen Kontrak
(1) dokumen-dokumen berikut merupakan kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan
dari Kontrak ini:
b. Kontrak;
g. daftar kuantitas dan harga (apabila ada); dan
h. dokumen lainnya seperti: BAHP.
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam
dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih
tinggi berdasarkan urutan hierarki pada ayat (1) di atas.
Pasal 4
Hak dan Kewajiban
dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) dan Syarat-Syarat (SSKK).
Pasal 5
diatur dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) dan Syarat-Syarat (SSKK).
2 (dua) rangkap, masing-masing dibubuhi dengan materai, mempunyai kekuatan hukum
yang sama dan mengikat bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak sesuai
kebutuhan tanpa dibubuhi materai.

Pejabat Penandatangan Kontrak Penyedia,
Badan Pusat Statistik, PT/CV ______ - ______[nama hotel],
NIP. (nama direktur/pihak yang dikuasakan)

(jabatan)
Catatan:
− Kontrak dengan meterai Rp10000 pada bagian tanda tangan Pejabat Penandatangan Kontrak
− Kontrak dengan meterai Rp10000 pada bagian tanda tangan Penyedia diserahkan untuk Pejabat
A. KETENTUAN UMUM
1. Penerapan SSUK diterapkan secara luas dalam pelaksanaan pekerjaan Jasa Lainnya
ini tetapi tidak dapat bertentangan dengan ketentuan-ketentuan dalam
Dokumen Kontrak lain yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki
dalam Kontrak.
Hukum Indonesia.
Indonesia.
3. Perbuatan yang Berdasarkan etika pengadaan barang/jasa pemerintah, para pihak

dilarang dan dilarang untuk:
Sanksi a. menawarkan, menerima atau menjanjikan untuk memberi atau
menerima hadiah atau imbalan berupa apa saja atau melakukan
tindakan lainnya untuk mempengaruhi siapapun yang diketahui
atau patut dapat diduga berkaitan dengan pengadaan ini; dan/atau
b. membuat dan/atau menyampaikan secara tidak benar dokumen
dan/atau keterangan lain yang disyaratkan untuk penyusunan dan
pelaksanaan Kontrak ini.
4. Korespondensi Semua korespondensi dapat berbentuk surat,

e-mail dan/atau faksimili dengan alamat tujuan para pihak yang
pihak dilakukan, dan setiap dokumen yang dipersyaratkan atau diperbolehkan
untuk dibuat berdasarkan Kontrak ini oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak atau Penyedia hanya dapat dilakukan atau dibuat oleh pejabat
yang disebutkan dalam SSKK. Khusus untuk Penyedia perorangan,
Penyedia tidak boleh diwakilkan.

pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh peraturan perpajakan atas
pelaksanaan Kontrak ini. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap
telah termasuk dalam Nilai Kontrak.

7.2 Penyedia dapat bekerjasama dengan pelaku usaha lain antara lain
dengan mensubkontrakkan sebagian pekerjaan, kecuali
pekerjaan utama dalam kontrak ini.
7.4 Jika ketentuan di atas dilanggar maka Penyedia dikenakan sanksi
yang diatur dalam SSKK.
8. Kemitraan Kemitraan memberi kuasa kepada salah satu anggota yang disebut dalam
Surat Perjanjian Kemitraan untuk bertindak untuk dan atas nama
Penandatangan Kontrak berdasarkan Kontrak.

Pelaksanaan 9.2 Waktu pelaksanaan pekerjaan adalah jangka waktu yang
Pekerjaan ditentukan dalam SSKK.
berlaku.
Kontrak ditetapkan sebagai tanggal mulai berlaku efektif Kontrak.
dan Pengujian pemeriksaan dan pengujian atas hasil pekerjaan untuk
memastikan kecocokannya dengan spesifikasi dan persyaratan
yang telah ditentukan dalam kontrak.
11.2 Jika hasil pemeriksaan dan pengujian tidak sesuai dengan jenis dan
mutu hasil pekerjaan yang ditetapkan dalam Kontrak, Pejabat
Penandatangan Kontrak berhak untuk menolak hasil pekerjaan
memperbaiki atau mengganti hasil pekerjaan tersebut.
12.2 Jika terdapat Peristiwa Kompensasi, maka jangka waktu untuk
menyelesaikan pekerjaan diperpanjang.
b. Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan penundaaan
14. Perpanjangan 14.1 Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan
Waktu akan melampaui Tanggal Penyelesaian maka Penyedia berhak
untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan
data penunjang.
15. Serah Terima 15.1 Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), Pejabat
Pekerjaan Penandatangan Kontrak berkewajiban untuk memeriksa
kebenaran ruang lingkup, spesifikasi, dan/atau hasil pekerjaan
15.2 Pejabat Penandatangan Kontrak menolak serah terima pekerjaan
16. Perubahan 16.1 Kontrak hanya dapat diubah melalui addendum/perubahan

Kontrak kontrak.
pelaksanaan dengan spesifikasi teknis/KAK yang ditentukan
dalam dokumen Kontrak dan disetujui oleh para pihak, meliputi:
a. menambah atau mengurangi volume yang tercantum dalam
Kontrak;
c. mengubah spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi lapangan;
dan/atau
16.2, addendum/perubahan Kontrak dapat dilakukan untuk hal-
hal yang disebabkan masalah administrasi, antara lain pergantian
Pejabat Penandatangan Kontrak, perubahan rekening Penyedia,
dan sebagainya.
16.4 Pekerjaan tambah paling tinggi 10% (sepuluh persen) dari nilai
Kontrak awal dan harus mempertimbangkan tersedianya
anggaran.
16.5 Perintah perubahan pekerjaan dibuat oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak secara tertulis kepada Penyedia kemudian dilanjutkan
dengan negosiasi teknis dan harga dengan tetap mengacu pada
ketentuan yang tercantum dalam Kontrak awal.
16.6 Hasil negosiasi teknis dan harga tersebut dituangkan dalam Berita
Acara sebagai dasar penyusunan adendum/perubahan Kontrak.
pelaksanaan dapat diberikan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak
atas pertimbangan yang layak dan wajar untuk hal-hal sebagai
berikut:
b. Keadaan Kahar
kompensasi.
keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak dapat
diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan
dalam Kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi.
17.2 Yang temasuk Keadaan Kahar tidak terbatas pada:
a. Bencana alam;
c. Bencana sosial;
d. Pemogokan;
e. Kebakaran;
g. Gangguan industri lainnya.
17.3 Apabila terjadi Keadaan Kahar, maka Penyedia memberitahukan
kepada Pejabat Penandatangan Kontrak paling lambat 14 (empat
belas) hari kalender sejak menyadari atau seharusnya menyadari
atas kejadian atau Keadaan Kahar, dengan menyertakan bukti.
17.5 Pada saat terjadinya Keadaan Kahar, Kontrak ini akan dihentikan
sementara hingga Keadaan Kahar berakhir dengan ketentuan:
prestasi atau kemajuan pelaksanaan pekerjaan yang telah
dicapai setelah dilakukan pemeriksaan bersama atau
berdasarkan audit.
Penyedia berhak untuk menerima pembayaran sebagaimana
ditentukan dalam Kontrak dan mendapat penggantian biaya
yang wajar sesuai dengan yang telah dikeluarkan untuk
bekerja dalam situasi demikian. Penggantian biaya ini harus
diatur dalam adendum/perubahan Kontrak.
17.6 Kegagalan salah satu Pihak untuk memenuhi kewajibannya yang
ditentukan dalam Kontrak bukan merupakan cidera janji atau
wanprestasi, dan Pihak yang ditimpa Keadaan Kahar, dan Pihak
yang ditimpa Keadaan Kahar:
sejak menyadari atas kejadian atau Keadaan Kahar, dengan
menyertakan salinan pernyataan terjadinya peristiwa yang
menyebabkan terhentinya/terlambatnya pelaksanaan
kontrak.
17.7 Keterlambatan pengadaan akibat Keadaan Kahar tidak dikenakan
sanksi.
17.9 Penghentian Kontrak karena Kedaan Kahar dapat bersifat:
19. Pemutusan 19.1 Pemutusan kontrak dapat dilakukan oleh pihak Pejabat
Kontrak Penandatangan Kontrak atau pihak Penyedia.
secara tertulis kepada Penyedia/Pejabat Penandatangan Kontrak.
20. Pemutusan 20.1 Dengan mengesampingkan dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab
Kontrak oleh Undang-Undang Hukum Perdata, Pejabat Penandatangan Kontrak
Pejabat dapat memutuskan Kontrak ini melalui pemberitahuan tertulis
Penandatangan kepada Penyedia setelah terjadinya hal-hal sebagai berikut:
berwenang;
20.2 Dalam hal terjadi pemutusan Kontrak dilakukan sebagaimana
dimaksud pada klausul 20.1, maka Penyedia dikenakan Sanksi
Daftar Hitam.
dengan pencapaian prestasi pekerjaan yang telah diterima oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak sampai dengan tanggal
semua hasil pekerjaan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak dan
21. Pemutusan Mengesampingkan dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang
Kontrak oleh Hukum Perdata, Penyedia dapat memutuskan Kontrak melalui
Penyedia pemberitahuan tertulis kepada Pejabat Penandatangan Kontrak apabila
Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan Penyedia secara tertulis
untuk menunda pelaksanaan pekerjaan atau kelanjutan pekerjaan, dan
perintah tersebut tidak ditarik selama waktu yang disepakati
F. Pejabat Penandatangan Kontrak
22. Hak dan 22.1 Pejabat Penandatangan Kontrakmempunyai hak:

Pejabat Penyedia;
Penandatangan b. menerima hasil pekerjaan sesuai dengan spesifikasi dan
Kontrak jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam
Kontrak.
c. mengenakan sanksi kepada Penyedia;
d. memberikan instruksi;
e. mengusulkan pengenaan sanksi daftar hitam;
f. menyetujui adendum/perubahan kontrak; dan/atau
g. menilai kinerja Penyedia.
22.2 Pejabat Penandatangan Kontrak mempunyai kewajiban membayar
pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam kontrak dan
sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan kepada Penyedia;
G. PENYEDIA
Kewajiban a. menerima pembayaran untuk pelaksanaan Pengadaan Jasa
Penyedia Lainnya sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam
kontrak; dan
untuk kelancaran pelaksanaan Pengadaan Jasa Lainnya sesuai
ketentuan Kontrak.
a. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan
Kontrak;
b. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat,
dalam Kontrak;
c. memberikan keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
d. menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal dan tempat
penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
dan
e. menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest).
jawab menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan kualitas, ketepatan volume,
pelaksanaan.

Persetujuan a. mensubkontrakkan sebagian pekerjaan; dan
Penandatangan
Kontrak
dengan Usaha utama.
Kecil sebagai 27.2 Dalam kerjasama di atas, Penyedia bertanggung jawab penuh atas
SubPenyedia keseluruhan pekerjaan tersebut.
28.2 Sanksi ganti rugi bagi Penyedia dikenakan apabila, kesalahan
dalam perhitungan volume pekerjaan berdasarkan hasil audit,
menyerahkan barang/jasa yang kualitasnya tidak sesuai dengan
Kontrak berdasarkan hasil audit. Besarnya sanksi ganti rugi adalah
memotong pembayaran prestasi pekerjaan Penyedia. Pembayaran
Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual Penyedia.
29. Kepemilikan 29.1 Semua dokumen yang dipersiapkan oleh Penyedia berdasarkan
Dokumen Kontrak ini sepenuhnya merupakan hak milik Pejabat
29.2 Penyedia dapat menyimpan 1 (satu) buah Salinan tiap dokumen
tersebut di atas dengan Batasan penggunaan diatur dalam SSKK.
30. Nilai Kontrak Pejabat Penandatangan Kontrak membayar kepada Penyedia atas
pelaksanaan pekerjaan dalam Kontrak sebesar nilai kontrak atau
berdasarkan hasil perhitungan akhir.
31. Pembayaran 31.1 Prestasi pekerjaan

a. pembayaran dilakukan sesuai yang ditetapkan dalam SSKK.
ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan;
2) pembayaran dipotong denda (apabila ada) dan pajak; dan
3) untuk kontrak yang mempunyai subkontrak, permintaan
pembayaran dilengkapi bukti pembayaran kepada seluruh
subpenyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan.
c. Penyelesaian pembayaran hanya dapat dilaksanakan setelah
hasil pekerjaan dinyatakan diterima sesuai dengan berita
acara serah terima hasil pekerjaan.
Sanksi finansial dapat berupa sanksi ganti rugi dan/atau denda
keterlambatan;
a. Ganti Rugi
Sanksi ganti rugi bagi Penyedia apabila terbukti kesalahan
dalam perhitungan volume pekerjaan berdasarkan hasil
audit, menyerahkan barang/jasa yang kualitasnya tidak
sesuai dengan Kontrak berdasarkan hasil audit. Besarnya
sanksi ganti rugi adalah sebesar nilai kerugian yang
ditimbulkan.
b. Denda Keterlambatan
SSKK.
I. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
32. Penyelesaian 32.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia berkewajiban untuk
Perselisihan berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan semua perselisihan
yang timbul dari atau berhubungan dengan Kontrak ini atau
interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini
secara musyawarah dan damai.
sengketa yang diselenggarakan oleh LKPP, Lembaga Arbitrase atau
Pengadilan Negeri Republik Indonesia.

Satuan Kerja PPK:
Nama :
Alamat :
Telepon :
Website : www. lpse.bps.go.id
Penyedia:
Nama :____________________
Alamat :____________________
5. Wakil Sah Para Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:

Pihak
Untuk PPK:
Untuk Penyedia Jasa: __________
7. Pengalihan 7.4 Pelanggaran terhadap ketentuan Pengalihan dan/atau

dan/atau Subkontrak dikenakan sanksi membayar 2 (dua) kali lipat
Subkontrak selisih harga didalam kontrak dengan harga yang dibayarkan
kepada subkontraktor.

Pelaksanaan hari kalender, atau Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan
Pekerjaan sejak tanggal SPMK diterbitkan sampai dengan tanggal .

Waktu menetapkan ada tidaknya perpanjangan waktu dan untuk
berapa lama, paling lambat 1 (satu) hari kerja setelah Penyedia
21. Pemutusan Batas waktu penundaan pelaksanaan pekerjaan paling lama 3 (tiga)
Kontrak oleh hari kalender.
Penyedia
26. Tindakan b. Tindakan lain Penyedia yang harus terlebih dahulu mendapatkan
Penyedia yang persetujuan tertulis Pejabat Penandatangan Kontrak antara lain:
mensyaratkan Penggantian meeting room, dan perubahan alokasi waktu
Persetujuan penggunaan meeting room.
Pejabat
Penandatangan
Kontrak
31. Pembayaran 31.2.a Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara:

Sekaligus
Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan
tagihan pembayaran prestasi pekerjaan:
• BAST
• Surat Permohonan Pembayaran
• Kuitansi
• Invoice
Pembayaran dilakukan dengan cara di transfer ke _____[nama
pemilik rekening] dengan nomer rekening _________ atas
nama ___________.

Denda keterlambatan apabila terjadi keterlambatan
penyelesaian pekerjaan. Besarnya denda keterlambatan
adalah: 1‰ (satu permil) per hari dari harga kontrak.
32. Penyelesaian 32.4 Dalam hal terdapat sengketa antara PPK dengan Penyedia,
Perselisihan penyelesaian sengketa akan dilakukan melalui layanan
penyelesaian sengketa yang diselenggarakan oleh LKPP
Menetapkan,
NIP.
Republik Indonesia
Dokumen Pemilihan
Pengadaan
Jasa Lainnya
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

DOKUMEN PEMILIHAN
Nomor:
Tanggal:
untuk
Pengadaan
BADAN PUSAT STATISIK
Tahun Anggaran:
BAB I. UNDANGAN
CONTOH
Nomor : ,
Kepada Yth.
-
di
Perihal : Pengadaan untuk Paket pekerjaan
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan paket Pekerjaan
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan :
Lingkup pekerjaan : Penyediaan Jasa Akomodasi dan/atau Paket Meeting
Nilai total RAB : Rp,- ( rupiah)
Sumber pendanaan : DIPA Satuan Kerja Tahun Anggaran
Tempat dan alamat :
Telepon/Fax :
Website : www.lpse.bps.go.id
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara
langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No Kegiatan Tanggal
a. Pemasukan Dokumen Penawaran
b. Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi,
Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga
c. Penandatanganan surat perjanjian

1. (____________)
2. (____________)
3. (____________)
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A.UMUM

Pekerjaan Lainnya dengan kode Rencana Umum Pengadaan (RUP)
1.2 Nama paket sebagaimana tercantum dalam LDP.

LDP.

terdapat dalam kontrak dengan mutu sesuai spesifikasi teknis dan
harga sesuai kontrak.

dalam LDP.
1.7 Nama Pokja Pemilihan sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.8 Alamat Pokja Pemilihan sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.9 Website Satuan Kerja / Kementerian / Lembaga / Perangkat

1.10 Website Aplikasi SPSE sebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum
dalam LDP.
3. Perbuatan yang Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban
Dilarang dan untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan
Sanksi sebagai berikut:
a. Berusaha mempengaruhi Pokja Pemilihan dalam bentuk dan cara
apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang bertentangan
dengan Dokumen pemilihan, dan/atau peraturan perundang-
undangan;
b. Membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan
lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen
pemilihan ini.
4. Larangan 4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya,
Pertentangan menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik
Kepentingan secara langsung maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada angka 4.1
antara lain meliputi:
Penandatangan Kontrak/PPK/Poka Pemilihan pada
pelaksanaan pengadaan di Kementerian/Lembaga/ Perangkat
Daerah.
b. Pejabat Penandatangan Kontrak/PPK/Pejabat Pengadaan baik
usaha dan/atau tenaga kerja kecuali cuti diluar tanggungan
Negara.
5. Persyaratan Untuk peserta yang berbentuk badan usaha, persyaratan

Administrasi/ a. Memiliki izin usaha sebagaimana tercantum dalam LDP.
Legalitas Peserta b. Memiliki bidang pekerjaan sebagaimana tercantum dalam
LDP.
c. Memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / Nomor Induk
Berusaha (NIB).
d. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir (SPT tahunan).
e. Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan
alamat yang benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri atau
sewa.
f. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri
2) Surat Kuasa (apabila dikuasakan); dan
g. Surat Pernyataan Pakta Integritas.
h. Surat pernyataan yang ditandatangani Peserta yang berisi:
2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak
sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai
mengambil cuti diluar tanggungan Negara.
C. DOKUMEN PEMILIHAN
6. Isi Dokumen Dokumen pemilihan, meliputi :
pemilihan a. Undangan Pemilihan
b. Instruksi Kepada Peserta (IKP);
e. Bentuk Dokumen Penawaran:
f. Bentuk Pakta Integritas;
g. Bentuk Formulir Isian Kualifikasi; dan
h. Bentuk Surat Perjanjian;

7. Dokumen 7.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran Administrasi
Penawaran dan Penawaran Teknis, Penawaran Harga, Pakta Integritas, dan
Kualifikasi Formulir Isian Kualifikasi sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen
asli.
7.2 Dokumen Penawaran Administrasi
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran sebagaimana yang tercantum
dalam LDP;
a) direktur utama/ pimpinan perusahaan/ pengurus
koperasi;
perusahaan/pengurus koperasi yang nama penerima
kuasanya tercantum dalam akta pendirian/anggaran
dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/ pimpinan
karyawan perusahaan/ karyawan koperasi yang
direktur utama/pimpinan perusahaan/ pengurus
koperasi berdasarkan akta pendirian/anggaran dasar;
atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor
pusat.
b. Surat Kuasa dari direktur utama/ pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi/manager kepada penerima
kuasa (apabila dikuasakan);
7.3 Dokumen Penawaran Teknis:
b. jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditetapkan dalam
Dokumen pemilihan;
7.4 Dokumen Penawaran Harga harus terdiri dari:
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak (termasuk
PPh Pasal 23 sebesar 2%), bea, retribusi, dan pungutan lain
yang sah serta biaya asuransi (apabila diperlukan) yang harus
dibayar oleh penyedia untuk pelaksanaan pengadaan jasa
lainnya ini diperhitungkan dalam total harga penawaran
7.5 Dokumen kualifikasi terdiri dari Pakta Integritas dan Formulir Isian
Kualifikasi harus diisi lengkap dan ditandatangani sesuai oleh
8. Penyampaian Penyedia menyampaikan Dokumen Penawaran kepada Pokja Pemilihan

Dokumen sesuai jadwal dalam Undangan.
Penawaran

9. Pembukaan 9.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu sesuai jadwal dalam
Penawaran Undangan.
9.2 Pokja Pemilihan memeriksa kelengkapan Dokumen Penawaran, yang
meliputi:
a. Surat penawaran
c. Dokumen penawaran teknis dan harga;
d. Pakta Integritas;dan
e. Formulir Isian Kualifikasi
10. Evaluasi dan 10.1. Pokja Pemilihan melakukan evaluasi penawaran yang meliputi:
10.2. Evaluasi Administrasi dan kualifikasi:
1) ditandatangani oleh pihak sebagaimana klausul 7.2 huruf
a butir 4);
3) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang
dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP; dan
4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan
tidak melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum
dalam LDP;
b. Jika peserta tidak memenuhi persyaratan administrasi, Pokja
Pemilihan menyatakan pemilihan gagal, dan mengundang
pelaku usaha lain.
1) Evaluasi Kualifiaksi dilakukan dengan sistem gugur;
Pokja Pemilihan menyatakan Pemilihan gagal, dan
10.3. Evaluasi Teknis :
c. evaluasi teknis dilakukan dengan menggunakan sistem gugur
(pass and fail);
d. Pokja pemilihan menilai persyaratan teknis minimal yang harus
dipenuhi sebagaimana tercantum di spesifikasi;
f. Jika peserta tidak memenuhi persyaratan teknis, Pokja Pemilihan
menyatakan pemilihan gagal, dan mengundang Pelaku Usaha
lain.
10.4. Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga
a. Pokja Pemilihan melakukan klarifikasi dan negosiasi teknis dan
harga.
b. Pokja Pemilihan bersama dengan peserta membuat Berita Acara
Hasil Klarifikasi dan Negosiasi.
maka Pokja Pemilihan menyatakan Pemilihan gagal, dan
dilakukan mengundang Pelaku Usaha lain.
11. Pembuatan 11.1 Pokja Pemilihan membuat Berita Aara Hasil Pemilihan (BAHP).
Berita Acara 11.2 BAHP harus memuat hal-hal sebagai berikut:
Hasil Pemilihan a. tanggal dibuatnya Berita Acara
(BAHP) b. Nama dan alamat peserta;
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu (apabila ada).
G. PENANDATANGANAN SURAT PERJANJIAN

12. Penandatangan- 12.1 Pokja Pemilihan menyampaikan Berita Acara Hasil Pemilihan
an Surat (BAHP) kepada PPK sebagai dasar untuk menerbitkan Surat
Perjanjian Perjanjian.;
12.2 PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep Surat Perjanjian yang
meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf serta
membubuhkan paraf pada setiap lembar Surat Perjanjian.
12.3 Banyaknya rangkap Surat Perjanjian dibuat sesuai kebutuhan,
yaitu:
a. sekurang-kurangnya 2 (dua) Surat Perjanjian asli, terdiri dari:
1) Surat Perjanjian asli pertama untuk PPK dibubuhi materai
pada bagian yang ditandatangani oleh penyedia jasa
lainnya; dan
2) Surat Perjanjian asli kedua untuk penyedia jasa lainnya
dibubuhi materai pada bagian yang ditandatangani oleh
PPK;
b. rangkap Surat Perjanjian lainnya tanpa dibubuhi materai,
apabila diperlukan.
13.4 Pihak yang berwenang menandatangani Surat Perjanjian atas nama
Penyedia adalah sebagaimana dimaksud pada klausul 7.2.

IKP
A. LINGKUP 1.1 Kode RUP:

PEKERJAAN
1.2 Nama paket pengadaan:
1.3 Uraian singkat paket pengadaan: menyediakan akomodasi (jika

paket fullboard), konsumsi, serta fasilitas meeting sebagaimana
tertulis dalam spesifikasi teknis.
1.4 Jenis Kontrak yang digunakan: Lumsum
1.6 Nama Satuan Kerja:
1.7 Nama Pokja Pemilihan:
1.8 Alamat Pokja Pemilihan: Badan Pusat Statistik

Perangkat Daerah: www.bps.go.id
1.10 Website Aplikasi SPSE: www.lpse.bps.go.id
B. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: DIPA Tahun
Anggaran
5. PERSYARATAN 5.1.a Surat Izin Usaha: Surat Izin Usaha Pariwisata atau Tanda Daftar
KUALIFIKASI Usaha Pariwisata
ADMINSISTRASI/
LEGALITAS 5.1.b bidang pekerjaan: Penyediaan Jasa Akomodasi
PESERTA
8. DOKUMEN 8.2.a Masa berlaku surat penawaran: 30 (tiga puluh) hari kalender
PENAWARAN
DAN 8.3.j Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan: hari kalender
KUALIFIKASI
BAB IV. DAFTAR KUANTITAS DAN SPESIFIKASI TEKNIS
PRINT DARI EXCEL

CONTOH
Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :
Kepada Yth.:
Pokja Pemilihan pada __________ [K/L/D/I]
[diisi oleh Pokja Pemilihan]
di
___________________________
Perihal : Penawaran Pekerjaan Kegiatan _______________ [nama pekerjaan diisi oleh

Pokja Pemilihan]
Sehubungan dengan undangan Pengadaan nomor: _________________ tanggal

______________ dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen pemilihan, dengan ini
kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan _____________________ sebesar
Rp_______________ (___________________).

dalam Dokumen pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender dengan rincian ____________
dan diselesaikan pada tanggal _________.
Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak

tanggal surat penawaran ini.


dokumen asli.
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen pemilihan.
PT/CV/Firma/Koperasi _________________ [pilih yang
sesuai dan cantumkan nama]
__________[Nama Hotel]
[nama lengkap]
Jabatan

Disampaikan pada tabel daftar kuantitas harga, dimana pada kolom uraian pekerjaan
disebutkan secara rinci spesifikasi pekerjaan disertai waktu sebagaimana yang
tercantum dalam Bab IV. Daftar Kuantitas dan Spesifikasi Teknis.
b. jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditetapkan dalam LDP.

Total jangka waktu pelaksanaan pekerjaan disampaikan pada surat penawaran.

Daftar Kuantitas dan Harga diisi untuk Kontrak harga satuan atau item pekerjaan dengan
harga satuan pada Kontrak Gabungan Lumsum dan Harga Satuan.
Dokumen ini merupakan lampiran dari surat penawaran yang menjadi bagian yang tidak
terpisahkan atas penawaran dan disampaikan dengan format sebagai berikut:
Tabel Daftar Kuantitas, Harga dan Spesifikasi Teknis
No Uraian Volume Satuan Harga Jumlah Keterangan

Pekerjaan Satuan Harga
Jumlah
Terbilang: ……………..rupiah
BAB VI. BENTUK PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS

Jabatan : __________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang sesuai

dan atas nama dan cantumkan nama] - _________[nama hotel]
dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi sesuai dengan
K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:

dan
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
BAB VII. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Nama : ______________________ [nama wakil sah badan
usaha]
Jabatan : _____________ [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]
Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi_________________________
untuk [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha] -
dan atas nama ________[nama hotel]
Alamat : ___________________________________
Telepon/Fax : ___________________________________
Email : ___________________________________
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

__________________________ [sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa,
disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) - : _____________________

Nama Hotel
3. Alamat Kantor Pusat : _____________________

_____________________
No. Telepon : _____________________
E-Mail : _____________________
4. Alamat Kantor Cabang : _____________________
_____________________
No. Telepon : _____________________
E-Mail : _____________________
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

1. Komisaris (untuk PT)
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1.
2.
3.
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1.
2.
D. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / Nomor Induk Berusaha (NIB)
1. Izin Usaha Pariwisata / Tanda : No._______Tanggal ______
Daftar Usaha Pariwisata
4. No. TDP / NIB : ___________
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1.
2. Pajak
b. Bukti laporan Pajak tahun : Nomor Tanda Terima Elektronik:

terakhir SPT Tahun ______ ___________________________
Tanggal Penyampaian:
__________________
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
__________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
- ____________ [nama hotel]

dan tanda tangan]

[jabatan pada badan usaha]
Nomor : ,
Kepada Yth.:
di
Perihal : Penawaran Pekerjaan Kegiatan
Sehubungan dengan undangan Pengadaan nomor: tanggal dan setelah kami

pelajari dengan saksama Dokumen Pemilihan, dengan ini kami mengajukan penawaran
untuk sebesar Rp ( rupiah).


pekerjaan selama hari kalender dengan rincian dan diselesaikan pada tanggal .
Penawaran ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.


dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup

dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
Hormat kami,
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN
HARGA
Pengadaan
Nomor :
Pada hari ini, tanggal , kami , telah melakukan pembukaan dokumen penawaran sekaligus
dilanjutkan dengan Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga untuk paket
pekerjaan:
Nama Paket :

1. Pembukaan Penawaran dari:
Nama Perusahaan :
Nama Usaha :
Nilai Penawaran : Rp,- ( rupiah)
2. Evaluasi Penawaran
a. Evaluasi Administrasi dan Kualifikasi : LULUS

b. Hasil evaluasi administrasi sebagai berikut:
No. Kriteria Evaluasi Hasil Evaluasi
1 Surat penawaran ditandatangani oleh pihak sebagaimana Memenuhi
klausul 7.2 huruf a butir 4) pada Dokumen Pemilihan.
2 Mencantumkan penawaran harga. Memenuhi
3 Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak Memenuhi
kurang dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP.
4 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan Memenuhi
tidak melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum
dalam LDP.
Hasil evaluasi kualifikasi sebagai berikut:

1. Pakta Integritas Ada Memenuhi Syarat
2. Formulir Isian Kualifikasi Ada Memenuhi Syarat
3. Surat Izin Usaha Pariwisata / Tanda Daftar Ada Memenuhi Syarat
Usaha Pariwisata (TDUP)
4. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / Nomor Ada Memenuhi Syarat
Induk Berusaha (NIB)
5. Akta Pendirian dan Perubahannya (apabila Ada Memenuhi Syarat
ada)
6. NPWP Ada Memenuhi Syarat
7. Bukti Setor Pajak Tahun Terakhir (SPT Ada Memenuhi Syarat
Tahunan)
c. Evaluasi Teknis : LULUS
Hasil evaluasi teknis sebagai berikut:
No. Kriteria Evaluasi Hasil Evaluasi
1 Spesifikasi teknis jasa lainnya yang ditawarkan sesuai Memenuhi
dengan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam
dokumen pemilihan.
2 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditetapkan Memenuhi
dalam Dokumen pemilihan.
d. Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga

Hasil negosiasi terhadap harga penawaran yang disepakati kedua belah pihak
adalah sebesar Rp,- ( rupiah). Rincian hasil negosiasi seperti terlampir.
Calon Penyedia Barang/Jasa sanggup menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan
volume, jenis/spesifikasi pekerjaan sebagaimana tersebut dalam lampiran berita
acara ini.
seperlunya.
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Pokja 1. ………………………..
2 Pokja 2. ……………………..
3 Pokja 3. ………………………..
II. Wakil Penyedia Barang / Jasa

No. Nama Nama Perusahaan Tanda Tangan
1 –
….………………..
BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN

Pengadaan
Nomor:
Pada hari ini tanggal , kami , yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Unit
Layanan Pengadaan Barang/Jasa Badan Pusat Statistik Nomor : Tanggal , telah melaksanakan
proses pemilihan untuk :
Nama Paket :

1. Pembukaan Penawaran dari :
Nama Perusahaan :
Nama Usaha :
Nilai Penawaran : Rp,- ( rupiah)
2. Evaluasi Penawaran
a. Evaluasi Administrasi dan Kualifikasi : LULUS
Rincian hasil evaluasi sebagaimana pada Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran,
Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga.
b. Evaluasi Teknis : LULUS

Rincian hasil evaluasi sebagaimana pada Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran,
Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga.
c. Klarifikasi dan Negosiasi Harga

sebesar Rp,- ( rupiah) dengan rincian sebagaimana pada lampiran Berita Acara Hasil
Evaluasi Penawaran, Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga.
Dengan ini disampaikan pemenang hasil pemilihan penyedia adalah sebagai berikut:
Nama Perusahaan :
Nama Usaha :
Nomor NPWP :
Alamat :
Harga Penawaran : Rp,- ( rupiah)
Harga Negosiasi : Rp,- ( rupiah)

No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Pokja 1. ………………………..
2 Pokja 2. ……………………..
3 Pokja 3. ………………………..
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
Paket Pekerjaan Jasa Lainnya:
Nomor:
SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut "Kontrak") dibuat
dan ditandatangani pada hari tanggal antara:
selaku , yang bertindak untuk dan atas nama Sekretariat Utama Badan Pusat Statistik, yang
berkedudukan di Jakarta, berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Badan
Pusat Statistik Nomor: tanggal selanjutnya disebut “Pejabat Penandatangan Kontrak”, dan
selaku , yang bertindak untuk dan atas nama - , yang berkedudukan di , , selanjutnya disebut
"Penyedia".
PARA PIHAK MENERANGKAN TERLEBIH DAHULU BAHWA:

(a) Telah diadakan proses pemilihan penyedia yang telah sesuai dengan Dokumen
Pemilihan;
(b) Penyedia telah menyatakan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak, memenuhi
persyaratan kualifikasi, memiliki keahlian profesional, personil, dan sumber daya
teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang sesuai dengan persyaratan
dan ketentuan dalam Kontrak ini;
(c) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan
untuk menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
(d) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa
dan kondisi yang terkait.
MAKA OLEH KARENA ITU, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia dengan ini
bersepakat dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:
Pasal 1
Ruang lingkup pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya terdiri atas: menyediakan fasilitas paket
meeting dengan rincian sebagaimana tertuang dalam lampiran kontrak ini.
Pasal 2
(1) Pengadaan ini menggunakan Jenis Kontrak lumsum
(2) Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp ( rupiah);
Pasal 3
Dokumen Kontrak
(1) Dokumen-dokumen berikut merupakan kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan
dari Kontrak ini:
b. Kontrak;
g. daftar kuantitas dan harga (apabila ada); dan
h. dokumen lainnya seperti: BAHP.
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam
dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih
tinggi berdasarkan urutan hierarki pada ayat (1) di atas.
Pasal 4
Hak dan Kewajiban
dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) dan Syarat-Syarat (SSKK).
Pasal 5
diatur dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) dan Syarat-Syarat (SSKK).
2 (dua) rangkap, masing-masing dibubuhi dengan materai, mempunyai kekuatan hukum
yang sama dan mengikat bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak sesuai
kebutuhan tanpa dibubuhi materai.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia,

Pejabat Penandatangan Kontrak -,
Badan Pusat Statistik,
NIP.
A. KETENTUAN UMUM
1. Penerapan SSUK diterapkan secara luas dalam pelaksanaan pekerjaan Jasa Lainnya
ini tetapi tidak dapat bertentangan dengan ketentuan-ketentuan dalam
Dokumen Kontrak lain yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki
dalam Kontrak.
Hukum Indonesia.
Indonesia.
3. Perbuatan yang Berdasarkan etika pengadaan barang/jasa pemerintah, para pihak

dilarang dan dilarang untuk:
Sanksi a. menawarkan, menerima atau menjanjikan untuk memberi atau
menerima hadiah atau imbalan berupa apa saja atau melakukan
tindakan lainnya untuk mempengaruhi siapapun yang diketahui
atau patut dapat diduga berkaitan dengan pengadaan ini; dan/atau
b. membuat dan/atau menyampaikan secara tidak benar dokumen
dan/atau keterangan lain yang disyaratkan untuk penyusunan dan
pelaksanaan Kontrak ini.
4. Korespondensi Semua korespondensi dapat berbentuk surat,

e-mail dan/atau faksimili dengan alamat tujuan para pihak yang
pihak dilakukan, dan setiap dokumen yang dipersyaratkan atau diperbolehkan
untuk dibuat berdasarkan Kontrak ini oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak atau Penyedia hanya dapat dilakukan atau dibuat oleh pejabat
yang disebutkan dalam SSKK. Khusus untuk Penyedia perorangan,
Penyedia tidak boleh diwakilkan.

pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh peraturan perpajakan atas
pelaksanaan Kontrak ini. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap
telah termasuk dalam Nilai Kontrak.

7.2 Penyedia dapat bekerjasama dengan pelaku usaha lain antara lain
dengan mensubkontrakkan sebagian pekerjaan, kecuali
pekerjaan utama dalam kontrak ini.
7.4 Jika ketentuan di atas dilanggar maka Penyedia dikenakan sanksi
yang diatur dalam SSKK.
8. Kemitraan Kemitraan memberi kuasa kepada salah satu anggota yang disebut dalam
Surat Perjanjian Kemitraan untuk bertindak untuk dan atas nama
Penandatangan Kontrak berdasarkan Kontrak.

Pelaksanaan 9.2 Waktu pelaksanaan pekerjaan adalah jangka waktu yang
Pekerjaan ditentukan dalam SSKK.
berlaku.
Kontrak ditetapkan sebagai tanggal mulai berlaku efektif Kontrak.
dan Pengujian pemeriksaan dan pengujian atas hasil pekerjaan untuk
memastikan kecocokannya dengan spesifikasi dan persyaratan
yang telah ditentukan dalam kontrak.
11.2 Jika hasil pemeriksaan dan pengujian tidak sesuai dengan jenis dan
mutu hasil pekerjaan yang ditetapkan dalam Kontrak, Pejabat
Penandatangan Kontrak berhak untuk menolak hasil pekerjaan
memperbaiki atau mengganti hasil pekerjaan tersebut.
12.4 Jika terdapat Peristiwa Kompensasi, maka jangka waktu untuk
menyelesaikan pekerjaan diperpanjang.
b. Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan penundaaan
14. Perpanjangan 14.1 Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan
Waktu akan melampaui Tanggal Penyelesaian maka Penyedia berhak
untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan
data penunjang.
15. Serah Terima 15.1 Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), Pejabat
Pekerjaan Penandatangan Kontrak berkewajiban untuk memeriksa
kebenaran ruang lingkup, spesifikasi, dan/atau hasil pekerjaan
15.2 Pejabat Penandatangan Kontrak menolak serah terima pekerjaan
16. Perubahan 16.1 Kontrak hanya dapat diubah melalui addendum/perubahan

Kontrak kontrak.
pelaksanaan dengan spesifikasi teknis/KAK yang ditentukan
dalam dokumen Kontrak dan disetujui oleh para pihak, meliputi:
a. menambah atau mengurangi volume yang tercantum dalam
Kontrak;
c. mengubah spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi lapangan;
dan/atau
16.2, addendum/perubahan Kontrak dapat dilakukan untuk hal-
hal yang disebabkan masalah administrasi, antara lain pergantian
Pejabat Penandatangan Kontrak, perubahan rekening Penyedia,
dan sebagainya.
16.4 Pekerjaan tambah paling tinggi 10% (sepuluh persen) dari nilai
Kontrak awal dan harus mempertimbangkan tersedianya
anggaran.
16.5 Perintah perubahan pekerjaan dibuat oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak secara tertulis kepada Penyedia kemudian dilanjutkan
dengan negosiasi teknis dan harga dengan tetap mengacu pada
ketentuan yang tercantum dalam Kontrak awal.
16.6 Hasil negosiasi teknis dan harga tersebut dituangkan dalam Berita
Acara sebagai dasar penyusunan adendum/perubahan Kontrak.
pelaksanaan dapat diberikan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak
atas pertimbangan yang layak dan wajar untuk hal-hal sebagai
berikut:
b. Keadaan Kahar
kompensasi.
keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak dapat
diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan
dalam Kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi.
17.2 Yang temasuk Keadaan Kahar tidak terbatas pada:
a. Bencana alam;
c. Bencana sosial;
d. Pemogokan;
e. Kebakaran;
g. Gangguan industri lainnya.
17.3 Apabila terjadi Keadaan Kahar, maka Penyedia memberitahukan
kepada Pejabat Penandatangan Kontrak paling lambat 14 (empat
belas) hari kalender sejak menyadari atau seharusnya menyadari
atas kejadian atau Keadaan Kahar, dengan menyertakan bukti.

17.5 Pada saat terjadinya Keadaan Kahar, Kontrak ini akan dihentikan
sementara hingga Keadaan Kahar berakhir dengan ketentuan:
dengan prestasi atau kemajuan pelaksanaan pekerjaan yang
telah dicapai setelah dilakukan pemeriksaan bersama atau
berdasarkan audit.
Penyedia berhak untuk menerima pembayaran sebagaimana
ditentukan dalam Kontrak dan mendapat penggantian biaya
yang wajar sesuai dengan yang telah dikeluarkan untuk
bekerja dalam situasi demikian. Penggantian biaya ini harus
diatur dalam adendum/perubahan Kontrak.
17.6 Kegagalan salah satu Pihak untuk memenuhi kewajibannya yang
ditentukan dalam Kontrak bukan merupakan cidera janji atau
wanprestasi, dan Pihak yang ditimpa Keadaan Kahar, dan Pihak
yang ditimpa Keadaan Kahar:
sejak menyadari atas kejadian atau Keadaan Kahar, dengan
menyertakan salinan pernyataan terjadinya peristiwa yang
menyebabkan terhentinya/terlambatnya pelaksanaan
kontrak.
17.7 Keterlambatan pengadaan akibat Keadaan Kahar tidak dikenakan
sanksi.
17.9 Penghentian Kontrak karena Kedaan Kahar dapat bersifat:
19. Pemutusan 19.1 Pemutusan kontrak dapat dilakukan oleh pihak Pejabat
Kontrak Penandatangan Kontrak atau pihak Penyedia.
secara tertulis kepada Penyedia/Pejabat Penandatangan Kontrak.
20. Pemutusan 20.1 Dengan mengesampingkan dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab
Kontrak oleh Undang-Undang Hukum Perdata, Pejabat Penandatangan Kontrak
Pejabat dapat memutuskan Kontrak ini melalui pemberitahuan tertulis
Penandatangan kepada Penyedia setelah terjadinya hal-hal sebagai berikut:
berwenang;
20.2 Dalam hal terjadi pemutusan Kontrak dilakukan sebagaimana
dimaksud pada klausul 20.1, maka Penyedia dikenakan Sanksi
Daftar Hitam.
dengan pencapaian prestasi pekerjaan yang telah diterima oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak sampai dengan tanggal
semua hasil pekerjaan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak dan
21. Pemutusan Mengesampingkan dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang
Kontrak oleh Hukum Perdata, Penyedia dapat memutuskan Kontrak melalui
Penyedia pemberitahuan tertulis kepada Pejabat Penandatangan Kontrak apabila
Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan Penyedia secara tertulis
untuk menunda pelaksanaan pekerjaan atau kelanjutan pekerjaan, dan
perintah tersebut tidak ditarik selama waktu yang disepakati
F. Pejabat Penandatangan Kontrak
22. Hak dan 22.1 Pejabat Penandatangan Kontrakmempunyai hak:

Pejabat Penyedia;
Penandatangan b. menerima hasil pekerjaan sesuai dengan spesifikasi dan
Kontrak jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam
Kontrak.
c. mengenakan sanksi kepada Penyedia;
d. memberikan instruksi;
e. mengusulkan pengenaan sanksi daftar hitam;
f. menyetujui adendum/perubahan kontrak; dan/atau
g. menilai kinerja Penyedia.
22.2 Pejabat Penandatangan Kontrak mempunyai kewajiban membayar
pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam kontrak dan
sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan kepada Penyedia;
G. PENYEDIA
Kewajiban a. menerima pembayaran untuk pelaksanaan Pengadaan Jasa
Penyedia Lainnya sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam
kontrak; dan
untuk kelancaran pelaksanaan Pengadaan Jasa Lainnya sesuai
ketentuan Kontrak.
a. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan
Kontrak;
b. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat,
dalam Kontrak;
c. memberikan keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
d. menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal dan
Kontrak; dan
e. menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest).
jawab menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan kualitas, ketepatan volume,
pelaksanaan.

Persetujuan a. mensubkontrakkan sebagian pekerjaan; dan
Penandatangan
Kontrak
dengan Usaha utama.
Kecil sebagai 27.2 Dalam kerjasama di atas, Penyedia bertanggung jawab penuh atas
SubPenyedia keseluruhan pekerjaan tersebut.
28.2 Sanksi ganti rugi bagi Penyedia dikenakan apabila, kesalahan
dalam perhitungan volume pekerjaan berdasarkan hasil audit,
menyerahkan barang/jasa yang kualitasnya tidak sesuai dengan
Kontrak berdasarkan hasil audit. Besarnya sanksi ganti rugi adalah
memotong pembayaran prestasi pekerjaan Penyedia. Pembayaran
Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual Penyedia.
29. Kepemilikan 29.1 Semua dokumen yang dipersiapkan oleh Penyedia berdasarkan
Dokumen Kontrak ini sepenuhnya merupakan hak milik Pejabat
29.2 Penyedia dapat menyimpan 1 (satu) buah Salinan tiap dokumen
tersebut di atas dengan Batasan penggunaan diatur dalam SSKK.
30. Nilai Kontrak Pejabat Penandatangan Kontrak membayar kepada Penyedia atas
pelaksanaan pekerjaan dalam Kontrak sebesar nilai kontrak atau
berdasarkan hasil perhitungan akhir.
31. Pembayaran 31.1 Prestasi pekerjaan

a. pembayaran dilakukan sesuai yang ditetapkan dalam SSKK.
ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan;
2) pembayaran dipotong denda (apabila ada) dan pajak; dan
3) untuk kontrak yang mempunyai subkontrak, permintaan
pembayaran dilengkapi bukti pembayaran kepada seluruh
subpenyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan.
c. Penyelesaian pembayaran hanya dapat dilaksanakan setelah
hasil pekerjaan dinyatakan diterima sesuai dengan berita
acara serah terima hasil pekerjaan.
Sanksi finansial dapat berupa sanksi ganti rugi dan/atau denda
keterlambatan;
a. Ganti Rugi
Sanksi ganti rugi bagi Penyedia apabila terbukti kesalahan
dalam perhitungan volume pekerjaan berdasarkan hasil
audit, menyerahkan barang/jasa yang kualitasnya tidak
sesuai dengan Kontrak berdasarkan hasil audit. Besarnya
sanksi ganti rugi adalah sebesar nilai kerugian yang
ditimbulkan.
b. Denda Keterlambatan
SSKK.
I. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
32. Penyelesaian 32.1 Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia berkewajiban untuk
Perselisihan berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan semua perselisihan
yang timbul dari atau berhubungan dengan Kontrak ini atau
interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini
secara musyawarah dan damai.
sengketa yang diselenggarakan oleh LKPP, Lembaga Arbitrase atau
Pengadilan Negeri Republik Indonesia.

Satuan Kerja PPK:
Nama :
Alamat :
Telepon :
Website : www. lpse.bps.go.id
Penyedia:
Nama : -
Alamat : , Jakarta Pusat, DKI Jakarta
5. Wakil Sah Para Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:

Pihak
Untuk PPK:
Untuk Penyedia Jasa: -
7. Pengalihan 7.4 Pelanggaran terhadap ketentuan Pengalihan dan/atau

dan/atau Subkontrak dikenakan sanksi membayar 2 (dua) kali lipat selisih
Subkontrak harga didalam kontrak dengan harga yang dibayarkan kepada
subkontraktor.

Pelaksanaan hari kalender yaitu dari tanggal s.d. .
Pekerjaan

Waktu menetapkan ada tidaknya perpanjangan waktu dan untuk
berapa lama, paling lambat 1 (satu) hari kerja setelah Penyedia
21. Pemutusan Batas waktu penundaan pelaksanaan pekerjaan paling lama 3 (tiga)
Kontrak oleh hari kalender.
Penyedia
26. Tindakan b. Tindakan lain Penyedia yang harus terlebih dahulu mendapatkan
Penyedia yang persetujuan tertulis Pejabat Penandatangan Kontrak antara lain:
mensyaratkan Penggantian meeting room, dan perubahan alokasi waktu
Persetujuan penggunaan meeting room.
Pejabat
Penandatangan
Kontrak
31. Pembayaran 31.2.a Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara:

Sekaligus
Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan
tagihan pembayaran prestasi pekerjaan:
• BAST
• Surat Permohonan Pembayaran
• Kuitansi
• Invoice
Pembayaran dilakukan dengan cara di transfer ke dengan
nomer rekening : atas nama

Denda keterlambatan apabila terjadi keterlambatan
penyelesaian pekerjaan. Besarnya denda keterlambatan
adalah: 1‰ (satu permil) per hari dari harga kontrak.
32. Penyelesaian 32.4 Dalam hal terdapat sengketa antara PPK dengan Penyedia,
Perselisihan penyelesaian sengketa akan dilakukan melalui layanan
penyelesaian sengketa yang diselenggarakan oleh LKPP
Nomor:
Paket Pekerjaan:
Nama :
Jabatan :
Alamat : Badan Pusat Statistik, Jl. dr. Sutomo No. 6-8, Jakarta
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak ;
berdasarkan Surat Perjanjian paket pekerjaan jasa lainnya: nomor tanggal , bersama
ini memerintahkan:
Nama Penyedia : -
Alamat :
yang dalam hal ini diwakili oleh:

untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-

ketentuan sebagai berikut:
1. Nama Paket Pengadaan :
2. Tanggal mulai kerja :
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan

Kontrak ;
4. Waktu Penyelesaian : selama hari kalender dan pekerjaan harus

selesai pada tanggal ;
5. Denda : Denda ganti rugi dan denda keterlambatan

terhadap sebesar 1/1000 (satu per seribu)
dari seluruh Nilai Kontrak untuk setiap hari
keterlambatan sesuai dengan ketentuan pada
syarat-syarat umum kontrak dan syarat-syarat
khusus kontrak.
Untuk dan atas nama Badan Pusat Untuk dan atas nama
Statistik
Pejabat Penandatangan Kontrak,
NIP.

Nomor :
Pada hari ini tanggal , saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :
bertindak sebagai wakil dari Pejabat Penandatangan Kontrak untuk pekerjaan , telah
melakukan pemeriksaan barang/jasa sebagai berikut :
1. Nama Pekerjaan :
2. No Surat Perjanjian :
3. Tanggal Surat Perjanjian :
4. Waktu pelaksanaan : -
dengan rincian pekerjaan sebagaimana terlampir.
Pelaksana Pekerjaan
NIP.
Menyetujui
NIP.
Nomor :
Pada hari ini tanggal , saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :
Alamat : Badan Pusat Statistik RI, Jl. dr. Sutomo No. 6-8, Jakarta
telah melakukan pemeriksaan pekerjaan sebagai berikut :
1. Nama Pekerjaan :
2. No Surat Perjanjian :
3. Tanggal Surat Perjanjian :
4. Waktu pelaksanaan : -
Pekerjaan tersebut di atas dinyatakan telah selesai dilaksanakan dan sesuai dengan
spesifikasi pada rincian sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pelaksana Pekerjaan
-
NIP.
Nomor :
Pada hari ini tanggal , kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. selaku Badan Pusat Statistik Tahun Anggaran sesuai tugas dan wewenang yang
tertuang dalam Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik Nomor
: tanggal berkedudukan di Jl. Dr. Sutomo No. 6-8, Jakarta yang selanjutnya dalam
hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
II. selaku - yang berkedudukan di , , yang selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai
PIHAK KEDUA.
Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai Surat Perjanjian
Nomor : tanggal kepada PIHAK PERTAMA. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan
Pekerjaan Nomor: tanggal , maka pelaksanaan pekerjaan/ penyerahan
pekerjaan oleh PIHAK KEDUA telah mencapai tahap prestasi 100% dengan baik,
sehingga PIHAK KEDUA dapat menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebesar
Rp.,- ( rupiah).
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
NIP.
Nomor:
Pada hari ini, , tanggal yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
Jabatan :
Alamat : Badan Pusat Statistik Jalan dr. Sutomo No. 6-8, Jakarta Pusat
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :

a. Pekerjaan :
b. Lokasi :
c. Departemen/Lembaga : Badan Pusat Statistik
d. Daftar Isian Pelaksanaan : Satuan Kerja Sekretariat Utama BPS
Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran Nomor :
e. Surat Perjanjian : Nomor:
Tanggal:
f. Berita Acara Serah Terima Hasil : Nomor:
Pekerjaan Tanggal:
2. Berdasarkan butir tersebut, PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran

pekerjaan tersebut di atas dalam kwitansi resmi/syarat yang diyakinkan PIHAK
KEDUA sebesar Rp. ,- ( rupiah).
3. Pelaksanaan pembayaran dilakukan melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan

Negara Jakarta II atas beban DIPA Tahun Anggaran Satuan Kerja Sekretariat Utama
Badan Pusat Statistik.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap cukup dan
menjadi sah berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak.
PIHAK KE DUA, PIHAK PERTAMA,
NIP.
Nomor : ,
Lampiran : 1 (satu)

di-
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah dilaksanakan paket pekerjaan sesuai dengan Surat
Perjanjian Nomor : Tanggal , maka dengan ini kami mengajukan Permintaan Pembayaran
sebesar Rp.,- ( rupiah).
Untuk itu kami mohon agar pembayaran tersebut dapat ditransfer ke rekening
sebagai berikut:
Nama Perusahaan :
Nama Bank :
No. Rekening :
kerjasama Bapak/Ibu disampaikan ucapan terimakasih.
Hormat kami
KWITANSI
No :
No. Rekening :
NPWP :
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik
Banyaknya Uang : rupiah
Untuk Pembayaran : , sesuai Surat Perjanjian No: tanggal
Total : Rp ,- :
-
Setuju dibayar
materai 10.000
NIP.
Badan Pusat Statistik Nomor
Sekretaris Utama Tanggal Pembuatan
Biro Umum Tanggal Revisi
Tanggal Efektif
Disahkan oleh :
Kepala Biro Umum Agus Gede Hendrayana Hermawan
Standar Operasional Prosedur (SOP)
Penatausahaan Persediaan Masuk dengan Cara Perolehan Pengadaan
Dasar Hukum : Kualifikasi Pelaksanaan :
1. Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2007 tentang Badan Pusat Statistik 1. Pemahaman pelaksana terhadap dasar hukum
2. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan 2. Kualifikasi akademis minimal SMA
3. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah 3. Barang yang diterima sesuai dengan pesanan/perjanjian
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 181/PMK.06/2016 tentang Penatausahaan Barang Milik Negara 4. Barang yang diterima telah dicatat sesuai dengan ketentuan
5. Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-40/PB/2006 tentang Pedoman Akuntansi
Persediaan
6. Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 7 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan
Pusat Statistik, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 116
Tahun 2014 tentang Perubahan atas Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 7 Tahun 2008
Keterkaitan Peralatan/Perlengkapan
1. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan 1. Komputer
2. Penyedia Barang 2. ATK
3. Unit Keuangan 3. Kartu Kendali Barang
Peringatan Pencatatan dan Pendataan
Sub Mutu Baku

PPK BPS Penyedia
No Aktivitas Penyimpanan/ Unit Keuangan
Kab./Kota Barang
Sub Umum Output Waktu Ket.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Menerima barang persediaan yang diperoleh dengan cara pengadaan
sesuai Surat Jalan
Kriteria aset yang termasuk barang persediaan:
a. Masa manfaat atas barang tersebut tidak lebih dari satu tahun atau 12 (dua
belas) bulan dan/atau barang/benda tersebut merupakan perlengkapan, bahan, Surat Jalan,
barang dalam proses dan barang untuk dijual/diserahkan kepada masyarakat.; Barang 1 jam
Persediaan
b. Perencanaan pengadaan barang tersebut bersifat kontinu atau berkelanjutan,
tidak hanya untuk satu kali kegiatan saja
(Publikasi dan perlengkapan kegiatan/sosialisasi untuk satu kali kegiatan tidak
masuk kriteria sebagai barang persediaan)
Sub Mutu Baku
PPK BPS Penyedia
Kab./Kota Barang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Berita Acara
2 Memeriksa barang persediaan berdasarkan pesanan Pemeriksaan 1 jam
Hasil Pekerjaan
Barang
3 Mengganti/melengkapi barang persediaan yang tidak sesuai pesanan 1 jam
Persediaan
BAST Hasil
4 Menandatangani BAST Hasil Pekerjaan 1 jam
Pekerjaan
BAST Hasil
5 Menyerahkan BAST Hasil Pekerjaan 1 jam
Pekerjaan
Kuantitas
Barang
Mencatat barang persediaan masuk di kartu kendali barang sesuai BAST Persediaan
6 1 jam
Hasil Pekerjaan Bertambah di
Kartu Kendali
Barang
Data Barang
Mencatat barang persediaan masuk di transaksi pembelian Aplikasi Persediaan
7 Persediaan sesuai BAST Hasil Pekerjaan. Untuk nilai perolehan mengacu Bertambah di 1 jam
pada Faktur/Kwitansi/Surat Permintaan/Surat Perintah Kerja. Aplikasi
Persediaan
Tabel
Perbandingan
Nilai SPM Akun
Merekap dan membandingkan nilai di transaksi pembelian Aplikasi
8 Belanja Barang 1 jam
Persediaan dengan nilai SPM dari akun belanja barang persediaan
Persediaan dan
Transaksi
Pembelian
Sub Pejabat Mutu Baku
Penyedia
No Aktivitas Penyimpanan/ Penerima Hasil Unit Keuangan
Barang
Sub Umum Pekerjaan Output Waktu Ket.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

9 Menyampaikan data pembelian barang persediaan yang tidak Tabel
menggunakan akun belanja barang persediaan atau sebaliknya untuk Perbandingan
dilakukan revisi dokumen belanja Nilai SPM Akun
Belanja Barang
Persediaan dan 1 jam
Transaksi
Pembelian
10 Koreksi penginputan di transaksi pembelian Aplikasi Persediaan bila selisih Data Barang
dikarenakan kesalahan input di Aplikasi Persediaan Persediaan di
Aplikasi 1 jam
Persediaan
sesuai
11 Mengkoreksi Tabel Perbandingan Nilai SPM Akun Belanja Barang
Persediaan dan Transaksi Pembelian untuk bahan rekonsiliasi akun Tabel
persediaan belum diregister Perbandingan
Nilai SPM Akun
Belanja Barang 1 jam
Persediaan dan
Transaksi
Pembelian
Sub Mutu Baku
PPK BPS Penyedia
Kab./Kota Barang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Arsip Dokumen
Pengadaan
Barang
BAST Hasil Pekerjaan, dokumen pengadaan barang persediaan lainnya
Persediaan dan
12 (Faktur/Kwitansi/Surat Permintaan/Surat Perintah Kerja) dan SPM dengan 1 jam
SPM dengan
akun belanja barang persediaan disimpan
Akun Belanja
Barang
Persediaan
Disahkan oleh :
Kepala Biro Umum
Agus Gede Hendrayana Hermawan

Tanggal Efektif
Disahkan oleh :
Agus Gede Hendrayana
Kepala Biro Umum Hermawan
Penatausahaan Persediaan Keluar dengan Cara Pemakaian
1. Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2007 tentang Badan Pusat Statistik; 1. Pemahaman pelaksana terhadap dasar hukum
2. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan; 2. Kualifikasi akademis minimal SMA
3. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah 3. Permintaan barang terpenuhi
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 181/PMK.06/2016 tentang Penatausahaan Barang Milik Negara 4. Barang yang dikeluarkan telah dicatat sesuai dengan ketentuan
5. Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-40/PB/2006 tentang Pedoman Akuntansi Persediaan
6. Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 7 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Pusat
Statistik, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 116 Tahun 2014 tentang
Perubahan atas Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 7 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja
1. Subject Matter di lingkungan Satuan Kerja BPS 1. Komputer
2. ATK
3. Kartu Kendali Barang
Sub Penyimpanan/ Mutu Baku

No Aktivitas Subject Matter
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Menerima bon permintaan barang persediaan dari Subject Matter
Kriteria aset yang termasuk barang persediaan:

a. Masa manfaat atas barang tersebut tidak lebih dari satu tahun atau 12
(dua belas) bulan dan/atau barang/benda tersebut merupakan
perlengkapan, bahan, barang dalam proses dan barang untuk Bon Permintaan Barang
dijual/diserahkan kepada masyarakat.; 1 jam
Persediaan
b. Perencanaan pengadaan barang tersebut bersifat kontinu atau

berkelanjutan, tidak hanya untuk satu kali kegiatan saja
(Publikasi dan perlengkapan kegiatan/sosialisasi untuk satu kali kegiatan
tidak masuk kriteria sebagai barang persediaan)
Sub Penyimpanan/ Mutu Baku
No Aktivitas Subject Matter
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Ketersediaan Barang
2 Memeriksa ketersediaan barang persediaan di gudang 1 jam
Persediaan
Bon Permintaan Barang

Persediaan
3 Menyetujui permintaan barang persediaan sesuai ketersediaan di gudang 1 jam
ditandatangani Kepala
Sub
Barang Persediaan Siap

4 Melayani permintaan/pengeluaran barang persediaan 1 jam
Diserahkan
Barang Persediaan
Diserahkan, Bon
Menyerahkan barang persediaan dan bon permintaan untuk Permintaan Barang
5 1 jam
ditandatangani Persediaan
ditandatangani Penerima
Barang
Kuantitas Barang
Mencatat barang persediaan keluar di kartu kendali barang sesuai Bon
6 Persediaan Berkurang di 1 jam
Permintaan Barang Persediaan
Kartu Kendali Barang
Data Barang Persediaan

Mencatat barang persediaan keluar di transaksi pemakaian Aplikasi
7 Berkurang di Aplikasi 1 jam
Persediaan sesuai Bon Permintaan Barang Persediaan
Persediaan
Arsip Bon Permintaan

8 Bon Permintaan Barang Persediaan disimpan 1 jam
Barang Persediaan
Disahkan oleh :
Kepala Biro Umum

Tanggal Efektif
Disahkan oleh :
Kepala Biro Umum Agus Gede Hendrayana Hermawan
Penatausahaan Persediaan Keluar dengan Cara Perolehan Pengadaan
5. Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-40/PB/2006 tentang Pedoman Akuntansi
Persediaan
1. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan 1. Komputer
2. Penyedia Barang 2. ATK
3. Unit Keuangan 3. Kartu Kendali Barang
Kepala
Koordinator Petugas Petugas Mutu Baku
Subbagian
No Aktivitas Sensus Pemeriksa Pendataan
Umum BPS
Kecamatan Lapangan Lapangan Output Waktu Ket.
Kab./Kota
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Melakukan serah terima instrumen sesuai alokasi subject matter BAST Instrumen,
Barang
Persediaan
2 Menerima Instrumen dan mengalokasikan BAST Instrumen,
Barang
Persediaan
Barang
Persediaan
Barang
Persediaan
5 Pendataan telah selesai dilaksanakan, Dokumen Kuesioner diserahkan
BAST Dokumen,
kembali
Dokumen
6 Menerima Dokumen Kuesioner dan menyerahkan kembali Dokumen
BAST Dokumen,
Kuesioner
Dokumen
7 Menerima Dokumen Kuesioner dan menyerahkan kembali Dokumen
BAST Dokumen,
Kuesioner
Dokumen
8 Menerima Dokumen Kuesioner, melakukan rekap penerimaan dokumen BAST Dokumen,
kuesioner Rekap
Pernyataan, dan
Dokumen
Disahkan oleh :
Kepala Biro Umum

Nomor SOP - 001/02500/2022
Tanggal Pembuatan 18 Juli 2022
Tanggal Revisi 26 Juli 2022
Tanggal Efektif 28 Juli 2022
Kepala Biro Umum

Disahkan oleh
SEKRETARIS UTAMA Agus Gede Hendrayana H., SE., M.Si.

NIP. 197806121999121001
BIRO UMUM
Alur Distribusi dan Penerimaan Kembali Instrumen Registrasi
Nama SOP
Sosial Ekonomi
5. Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-40/PB/2006 tentang Pedoman Akuntansi Persediaan
Keterkaitan : Peralatan/Perlengkapan :
1. SOP Penatausahaan Persediaan Masuk dengan Cara Perolehan Pengadaan 1. Komputer
2. SOP Penatausahaan Persediaan Keluar dengan Cara Pemakaian 2. ATK
3. Kartu Kendali Barang
Peringatan : Pencatatan dan Pendataan :
Apabila alur distribusi dan penerimaan kembali instrumen tidak dilakukan sesuai prosedur maka kegiatan
Disimpan sebagai data elektronik dan manual
Registrasi Sosial dan Ekonomi tidak akan akuntabel
Pelaksana Mutu Baku
Kepala
No Aktivitas Pejabat Koordinator Petugas Petugas Ket.
Subbagian
Pembuat Sensus Pemeriksa Pendataan Kelengkapan Waktu Output
Umum BPS
Komitmen Kecamatan Lapangan Lapangan
Kab./Kota
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Menerima barang yang diperoleh dengan cara pengadaan sesuai Surat
Barang tersimpan
1 Jalan/BAST Hasil Pekerjaan yag sudah di tandatangani oleh PPK dan BAST Hasil Pekerjaan 1 hari -
di gudang
Penyedia Barang
BAST Hasil
Kartu Kendali
2 Melakukan pencatatan penerimaan barang Pekerjaan/ Dokumen 1 hari -
Barang
Kontrak/ Invoice
Bon/memo Barang yg
3 Mengeluarkan instrumen sesuai alokasi dari subject matter Permintaan Subject 1 hari dialokasikan -
Matter sesuai memo
-2-
Pelaksana Mutu Baku
Kepala
Subbagian
Umum BPS
Kab./Kota
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1. BAST
Distribusi
Alokasi dari Instrumen dari
4 Menyerahkan instrumen dan mengalokasikan Subbagian umum ke 3 jam Subbaian Umum -
Koseka ke Koseka,
2. kartu Kendali
Barang
BAST Distribusi
Alokasi dari Koseka
5 Menerima Instrumen dan mengalokasikan 3 jam Instrumen dari -
ke PML
Koseka ke PML
Alokasi dari PML ke BAST Instrumen

6 Menerima Instrumen dan mengalokasikan 3 jam -
PPL dari PML ke PPL
Dokumen Hasil
Dokumen Hasil
Pendataan telah selesai dilaksanakan, Dokumen Kuesioner diserahkan Pendataan (terisi,
7 Pendataan (terisi, 1 jam -
kembali kosong, rusak)
kosong, rusak)
per PPL
BAST Pengembalian Dokumen Hasil
Menerima Dokumen Kuesioner dan menyerahkan kembali Dokumen Dokumen Hasil Pendataan (terisi,
8 3 jam -
Kuesioner Pendataan dari PPL kosong, rusak)
ke PML per PML
BAST Pengembalian Dokumen Hasil
Menerima Dokumen Kuesioner dan menyerahkan kembali Dokumen Dokumen Hasil Pendataan (terisi,
9 3 jam -
Kuesioner Pendataan dari PML kosong, rusak)
ke Koseka per Koseka
Dokumen Hasil
BAST Pengembalian Pendataan (terisi,
Dokumen Hasil kosong, rusak)
10 Melakukan receiving dan batching kuesioner Pendataan dari 5 hari yang telah di -
Koseka ke BPS receiving dan
Kab/Kota batching oleh
petugas
Berita Acara
Dokumen Hasil
Penyimpanan
Pendataan (terisi,
Barang ;
11 Melakukan penyimpanan dokumen Hasil Pendataan kosong, rusak) yang 3 hari -
kuesioner
telah di receiving dan
disimpan sesuai
batching oleh petugas
batch
-3-
Pelaksana Mutu Baku

Kepala
Subbagian
Umum BPS
Kab./Kota
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1. BAST
Pengembalian
Dokumen Hasil
Rekapitulasi Hasil
12 Membuat rekapitulasi penerimaan kuesioner Pendataan dari PML 3 jam -
Pendataan
ke Koseka
2. BA Penyimpanan
Barang
Seluruh dokumen
Melakukan penyimpanan seluruh dokumen administrasi distribusi dan Arsip BAST dan
13 penerimaan dokumen BAST yang disusun 5 jam -
Rekapitulasi
berdasakan Koseka
KARTU KENDALI INSTRUMENT KEGIATAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI

KAB/KOTA…………………………… Nama Barang : Kuesioner Registrasi Sosial Ekonomi Halaman :1
alamat satker Kode Barang : Program :
alamat satker Satuan Barang : Set Tahun : 2022
No. No. BAST/ Tgl Uraian Pemasukan/ Harga Masuk Keluar Sisa No. No. BAST/ Tgl Uraian Pemasukan/ Harga Masuk Keluar Sisa
Factur M/K Pengeluaran Perolehan (M) (K) Barang Factur M/K Pengeluaran Perolehan (M) (K) Barang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 - Pindahan - -
2 - 26 -
3 - 27 -
4 - 28 -
5 - 29 -
6 - 30 -
7 - 31 -
8 - 32 -
9 - 33 -
10 - 34 -
11 - 35 -
12 - 36 -
13 - 37 -
14 - 38 -
15 - 39 -
16 - 40 -
17 - 41 -
18 - 42 -
19 - 43 -
20 - 44 -
21 - 45 -
22 - 46 -
23 - 47 -
24 - 48 -
25 - 49 -
J U M L A H (dipindahkan) - - - J U M L A H (dipindahkan) - 0 -

KAB/KOTA…………………………… Nama Barang : Pedoman Registrasi Sosial Ekonomi Halaman :1
alamat satker Satuan Barang : Buku Tahun : 2022
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 - Pindahan - -
2 - 26 -
3 - 27 -
4 - 28 -
5 - 29 -
6 - 30 -
7 - 31 -
8 - 32 -
9 - 33 -
10 - 34 -
11 - 35 -
12 - 36 -
13 - 37 -
14 - 38 -
15 - 39 -
16 - 40 -
17 - 41 -
18 - 42 -
19 - 43 -
20 - 44 -
21 - 45 -
22 - 46 -
23 - 47 -
24 - 48 -
25 - 49 -

KAB/KOTA…………………………… Nama Barang : Tas Halaman :1
alamat satker Satuan Barang : Buah Tahun : 2022
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 - Pindahan - -
2 - 26 -
3 - 27 -
4 - 28 -
5 - 29 -
6 - 30 -
7 - 31 -
8 - 32 -
9 - 33 -
10 - 34 -
11 - 35 -
12 - 36 -
13 - 37 -
14 - 38 -
15 - 39 -
16 - 40 -
17 - 41 -
18 - 42 -
19 - 43 -
20 - 44 -
21 - 45 -
22 - 46 -
23 - 47 -
24 - 48 -
25 - 49 -

KAB/KOTA…………………………… Nama Barang : Pulpen 4 Warna Halaman :1
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 - Pindahan - -
2 - 26 -
3 - 27 -
4 - 28 -
5 - 29 -
6 - 30 -
7 - 31 -
8 - 32 -
9 - 33 -
10 - 34 -
11 - 35 -
12 - 36 -
13 - 37 -
14 - 38 -
15 - 39 -
16 - 40 -
17 - 41 -
18 - 42 -
19 - 43 -
20 - 44 -
21 - 45 -
22 - 46 -
23 - 47 -
24 - 48 -
25 - 49 -

KAB/KOTA…………………………… Nama Barang : Pensil Halaman :1
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 - Pindahan - -
2 - 26 -
3 - 27 -
4 - 28 -
5 - 29 -
6 - 30 -
7 - 31 -
8 - 32 -
9 - 33 -
10 - 34 -
11 - 35 -
12 - 36 -
13 - 37 -
14 - 38 -
15 - 39 -
16 - 40 -
17 - 41 -
18 - 42 -
19 - 43 -
20 - 44 -
21 - 45 -
22 - 46 -
23 - 47 -
24 - 48 -
25 - 49 -

KAB/KOTA…………………………… Nama Barang : Penghapus Halaman :1
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 - Pindahan - -
2 - 26 -
3 - 27 -
4 - 28 -
5 - 29 -
6 - 30 -
7 - 31 -
8 - 32 -
9 - 33 -
10 - 34 -
11 - 35 -
12 - 36 -
13 - 37 -
14 - 38 -
15 - 39 -
16 - 40 -
17 - 41 -
18 - 42 -
19 - 43 -
20 - 44 -
21 - 45 -
22 - 46 -
23 - 47 -
24 - 48 -
25 - 49 -

KAB/KOTA…………………………… Nama Barang : Peraut Halaman :1
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 - Pindahan - -
2 - 26 -
3 - 27 -
4 - 28 -
5 - 29 -
6 - 30 -
7 - 31 -
8 - 32 -
9 - 33 -
10 - 34 -
11 - 35 -
12 - 36 -
13 - 37 -
14 - 38 -
15 - 39 -
16 - 40 -
17 - 41 -
18 - 42 -
19 - 43 -
20 - 44 -
21 - 45 -
22 - 46 -
23 - 47 -
24 - 48 -
25 - 49 -

KAB/KOTA…………………………… Nama Barang : Name Tag Halaman :1
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 - Pindahan - -
2 - 26 -
3 - 27 -
4 - 28 -
5 - 29 -
6 - 30 -
7 - 31 -
8 - 32 -
9 - 33 -
10 - 34 -
11 - 35 -
12 - 36 -
13 - 37 -
14 - 38 -
15 - 39 -
16 - 40 -
17 - 41 -
18 - 42 -
19 - 43 -
20 - 44 -
21 - 45 -
22 - 46 -
23 - 47 -
24 - 48 -
25 - 49 -

KAB/KOTA…………………………… Nama Barang : Masker Halaman :1
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 - Pindahan - -
2 - 26 -
3 - 27 -
4 - 28 -
5 - 29 -
6 - 30 -
7 - 31 -
8 - 32 -
9 - 33 -
10 - 34 -
11 - 35 -
12 - 36 -
13 - 37 -
14 - 38 -
15 - 39 -
16 - 40 -
17 - 41 -
18 - 42 -
19 - 43 -
20 - 44 -
21 - 45 -
22 - 46 -
23 - 47 -
24 - 48 -
25 - 49 -

KAB/KOTA…………………………… Nama Barang : Hand Sanitizer Halaman :1
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 - Pindahan - -
2 - 26 -
3 - 27 -
4 - 28 -
5 - 29 -
6 - 30 -
7 - 31 -
8 - 32 -
9 - 33 -
10 - 34 -
11 - 35 -
12 - 36 -
13 - 37 -
14 - 38 -
15 - 39 -
16 - 40 -
17 - 41 -
18 - 42 -
19 - 43 -
20 - 44 -
21 - 45 -
22 - 46 -
23 - 47 -
24 - 48 -
25 - 49 -
[ kop surat satker ]
BERITA ACARA SERAH TERIMA

INSTRUMEN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI BPS KABUPATEN/KOTA____ KE
KOORDINATOR SENSUS KECAMATAN (KOSEKA)
NOMOR : B-___/_____/PL.714/__/2022
Pada hari ini _____, tanggal _____ _____, bulan_____, tahun dua ribu dua puluh dua, kami
I Nama : __________
NIP. : __________
Jabatan : Kepala Subbagian Umum BPS _____, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
II Nama : __________
NIP./NIK. : ____________
Jabatan : Koordinator Sensus Kecamatan _____, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Instrumen Registrasi
Sosial Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini
:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima hak atas Barang
sebagaimana terlampir
No Nama Barang Satuan Volume
1 Kuesioner Registrasi Sosial Ekonomi set

2 Pedoman Registrasi Sosial Ekonomi buku
3 Tas Registrasi Sosial Ekonomi buah
4 Pulpen 4 Warna buah
5 Pensil buah
6 Penghapus buah
7 Peraut buah
8 Name Tag buah
9 Masker buah
10 Hand Sanitizer buah
Pasal 2
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka tanggung jawab atas
pengurusan dan pengelolaan Barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
[ Alamat Satker]
-2-
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai bukti yang sah dalam rangkap 2 (dua)
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Koordinator Sensus Kecamatan _____ Kepala Subbagian Umum
BPS _____
_____________________________ _____________________________
NIP./NIK. _______________________ NIP. _______________________
REKAPITULASI DISTRIBUSI
INSTRUMEN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI
BPS KABUPATEN/KOTA______
NOMOR : B-___/_____/PL.714/__/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Subbagian Umum
Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ini _____, tanggal _____ _____, bulan_____,
tahun dua ribu dua puluh dua, telah menyerahkan Instrumen Registrasi Sosial Ekonomi
kepada Koordinator Sensus Kecamatan dengan rincian sebagai berikut:

5 Pensil buah
6 Penghapus buah
7 Peraut buah
8 Name Tag buah
9 Masker buah
Demikian rekapitulasi distribusi instrumen Registrasi Sosial Ekonomi ini dibuat, untuk
Kepala Subbagian Umum

BPS Kabupaten/Kota______
_____________________________
[ Alamat Satker ]

INSTRUMEN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI KOORDINATOR SENSUS
KECAMATAN (KOSEKA) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)
NOMOR : B-___/_____/PL.714/__/2022
I Nama : __________
NIP. : __________
Jabatan : Koordinator Sensus Kecamatan _____, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
II Nama : __________
NIP./NIK. : ____________
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
:
Pasal 1

5 Pensil buah
6 Penghapus buah
7 Peraut buah
8 Name Tag buah
9 Masker buah
Pasal 2
[ Alamat Satker ]
-2-
Pasal 3

Petugas Pemeriksa Lapangan Koordinator Sensus Kecamatan _____
_____________________________ _____________________________
NIP./NIK. _______________________ NIP./NIK. _______________________

INSTRUMEN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS PEMERIKSA
LAPANGAN (PML) KE PETUGAS PENDATAAN LAPANGAN (PPL)
NOMOR : B-___/_____/PL.714/__/2022
I Nama : __________
NIP. : __________
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
II Nama : __________
NIP./NIK. : ____________
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
:
Pasal 1
N
Nama Barang Satuan Volume
o
5 Pensil buah
6 Penghapus buah
7 Peraut buah
8 Name Tag buah
9 Masker buah
Pasal 2
[ Alamat Satker ]
-2-
Pasal 3

Petugas Pendataan Lapangan Petugas Pemeriksa Lapangan
_____________________________ _____________________________
NIP./NIK. _______________________ NIP./NIK. _______________________

DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PENDATAAN LAPANGAN (PPL) KE PETUGAS PEMERIKSA LAPANGAN (PML)
NOMOR : B-___/_____/PL.714/__/2022
I Nama : __________
NIP. : __________
Jabatan : Petugas Pendataan Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
II Nama : __________
NIP./NIK. : ____________
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak telah melakukan serah terima barang berupa Dokumen Hasil
Pendataan Registrasi Sosial Ekonomi dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam
pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
1 Kuesioner Registrasi Sosial Ekonomi Kondisi Terisi set

2 Kuesioner Registrasi Sosial Ekonomi Kondisi Kosong set
3 Kuesioner Registrasi Sosial Ekonomi Kondisi Rusak set
Pasal 2
Pasal 3

Petugas Pemeriksa Lapangan Petugas Pendataan Lapangan
_____________________________ _____________________________
NIP./NIK. _______________________ NIP./NIK. _______________________
[ Alamat Satker ]

DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI PETUGAS
PEMERIKSA LAPANGAN (PML) KE KOORDINATOR SENSUS KECAMATAN (KOSEKA)
NOMOR : B-___/_____/PL.714/__/2022
I Nama : __________
NIP. : __________
Jabatan : Petugas Pemeriksa Lapangan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
II Nama : __________
NIP./NIK. : ____________
Jabatan : Koordinator Sensus Kecamatan ________, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
Pasal 1

Pasal 2
Pasal 3

Koordinator Sensus Kecamatan_____ Petugas Pemeriksa Lapangan
_____________________________ _____________________________
NIP./NIK. _______________________ NIP./NIK. _______________________
[ Alamat Satker ]

DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI DARI KOORDINATOR
SENSUS KECAMATAN (KOSEKA) KE BPS KABUPATEN/KOTA _______
NOMOR : B-___/_____/PL.714/__/2022
I Nama : __________
NIP. : __________
Jabatan : Koordinator Sensus Kecamatan _______, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
II Nama : __________
NIP./NIK. : ____________
Jabatan : Kepala Subbagian Umum BPS Kabupaten/Kota_____, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1

Pasal 2
Pasal 3

Kepala Subbagian Umum Koordinator Sensus Kecamatan____
_____________________________ _____________________________
NIP./NIK. _______________________ NIP./NIK. _______________________
[ Alamat Satker ]
REKAPITULASI PENERIMAAN
DOKUMEN HASIL PENDATAAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI
NOMOR : B-___/_____/PL.714/__/2022

Nama :
NIP :
tahun dua ribu dua puluh dua, telah menerima semua Dokumen Hasil Pendataan
Registrasi Sosial Ekonomi sebagai berikut

Total
Demikian rekapitulasi penerimaan dokumen hasil pendataan registrasi sosial ekonomi

ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

_____________________________
[ Alamat Satker ]
BERITA ACARA PENYIMPANAN

DOKUMEN HASIL KEGIATAN REGISTRASI SOSIAL EKONOMI
NOMOR : B-___/_____/PL.714/__/2022

Nama :
NIP :
tahun dua ribu dua puluh dua, telah melakukan penyimpanan terhadap dokumen hasil
kegiatan Registrasi Sosial Ekonomi sebagai berikut :
No No Batch Identitas SLS Jumlah Kuesioner
1
2
3
Demikian berita acara penyimpanan dokumen hasil pendataan registrasi sosial

ekonomi ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

_____________________________
[ Alamat Satker ]

Pedoman Administrasi Regsosek 2022

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pedoman Administrasi Regsosek 2022

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

i|PA REGSOSEK 2022

Sebagai prasyarat utama Reformasi Sistem Perlindungan Sosial, transformasi data

Jakarta, 08 Agustus 2022

1|PA REGSOSEK 2022

a. TA 2022 : Koordinasi dan Konsolidasi Teknis, Penyiapan Basis Data, dan

b. TA 2023 : Pengolahan Data, Forum Konsultasi Publik dan Diseminasi

a. Koordinasi dan Konsolidasi Teknis

b. Penyiapan Basis Data

Kegiatan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi membutuhkan dukungan

2|PA REGSOSEK 2022

Pengelolaan administrasi keuangan yang kredibel dan akuntabel sangat dibutuhkan

3|PA REGSOSEK 2022

4|PA REGSOSEK 2022

A. RANCANGAN ANGGARAN BELANJA

5|PA REGSOSEK 2022

6|PA REGSOSEK 2022

7|PA REGSOSEK 2022

(1) (2) (3)

❖ Akun Honor Output Kegiatan (521213):

8|PA REGSOSEK 2022

Kode Akun Uraian Debit Kredit

9|PA REGSOSEK 2022

…………, ……………… 2022

Honor Honor Honor

2 Form Permintaan Honor √ √ √

Jadwal kegiatan mengikuti jadwal pada √ - -

Daftar Hadir Peserta (termasuk panitia, √ - -

Daftar Real Aktivitas Jam Mengajar √ - -

6 SK KPA tentang honor/ Surat Tugas √ √ √

Surat pernyataan kesanggupan - √ √

Bukti Pembayaran Bank/Kantor Pos √ √ √

…………, ……………… 2022

No Kelengkapan Pengadaan Alat Pelindung Diri

❖ Akun Belanja Persediaan Barang Konsumsi (521811):

❖ Akun Belanja Sewa (522141):

No Kelengkapan Sewa Gudang

Kode Akun Uraian Debit Kredit

Kode Akun Uraian Debit Kredit

Kode Akun Uraian Debit Kredit

No Kelengkapan Supervisi BPS Provinsi

❖ Akun Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota (524119):

Kode Akun Uraian Debit Kredit

A. Akun Belanja Bahan (521211)

Rp. ……… Catatan: … … … … … … (2), … … … … ... 2022

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,

Keterangan kode isian:

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran BPS Prov/Kab/Kota

Terbilang : ………………………….. (2)

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan

Keterangan kode isian:

DAFTAR HONOR TIM PELAKSANA KEGIATAN

PENDATAAN AWAL REGISTRASI SOSIAL EKONOMI TAHUN 2022

1 (4) IV Pengarah … … .. 1 (5) (6) (7) 1. … … … … … … … (8)

4 … … … … … … … … … . III Wakil Ketua … … .. 1 4. … … … … … … … … .

(9)… … … ............, … … … … ... 2022

Lunas Pada Tanggal Setuju dibayar,

……………………… ………………………. ……………………………

Keterangan kode isian:

DAFTAR HONOR PETUGAS PNS BPS/NON PNS BPS

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 (4) III ………… 1 (5) (6) (7) 1. … … … … … … … (8)

(9)… … … ............, … … … … ... 2022

Lunas Pada Tanggal Setuju dibayar,